1 Boala Glomerulara Sau Vasculita an 4 nefrologie

Pacientul cu BoalPacientul cu Boalăă GlomerulaGlomerulară sau Vasculitără sau Vasculită

9 Octombrie 2015

Prof. Univ. Dr. Eugen MotaProf. Univ. Dr. Eugen Mota

Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Departmentul de NefrologieDepartmentul de Nefrologie

Prezentare generalăBolile glomerulare sunt definite prin tabloul

clinic şi aspectele histologice asociate cu aceste boli

Bolile glomerulare pot fi divizate înPrimare – boala afectează doar rinichiulSecundare – o bpală sistemică afectează rinichiul

Afectarea renală poate fi determinată deDepunerea complexelor imune la nivelul glomerulilorAutoanticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor

prezente la nivelul rinichiului

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Prezentarea schematică a mecanismelor imunităţii specifice şi nespecifice care mediază afectarea renală în GN

Anumite circumstanţe etiologice expun pttern-urile moleculare asociate patogenului (PAMPS) sau leziunii (DAMPS) care activează sistemele imunitare specifice şi nespecifice, care interacţionează între ele. Activarea sistemului imunitar nespecific apare imediat şi implică receptorii Toll-like (TLRs) sau nod-like (NLRs). Activarea TLR determină eliberarea mediatorilor inflamatori care determină afectarea glomerulară

http://www.medscape.com/viewarticle/835188Couser WG.. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 381–399

Prezentarea schematică a mecanismelor ce leagă expunerea iniţială la un agent infecţios etiologic la un individ susceptibil genetic cu un răspuns autoimun şi injurie glomerulară

(1) Factori de risc moşteniţi predispun anumiţi indivizi să răspundă la factori de mediu într-un mod care determină răspuns autoimun nefritogen (2) Apare expunerea la factori infecţioşi

http://www.medscape.com/viewarticle/835188

Prezentarea Clinică a Bolii GlomerulareA. Sindromul NefriticPacienţii prezintă frecvent:

hematurie hematii dismorfice cilindrii hematici Proteinurie

Proteinuria poate varia de la 200mg/zi la peste 10g/zi

Clinic, este însoţită de hipertensiune şi edeme

Insuficienţa renală este frecventă şi, de obicei, progresivă


Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare

B. Sindromul Nefrotic Pacienţii prezinta:

proteinurie hipoalbuminemie (albumină serică mai mică de 3.0

mg/dl) edeme

Proteinuria de rang nefrotic (frecvent definită ca proteinurie peste 3,5 g/zi) este, de obicei, anomalia renală cea mai răsunătoare

Hematiile dismorfice sau cilindrii hematici sunt frecvent absenţi dar pot exista exceptţii

Alte complicaţii ale sindromului nefrotic includ hipercolesterolemia, tromboza şi infecţiile


Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare

C. Corelaţii clinico-patologiceDiagnosticul patologic al bolilor glomerulare

înglobează aspectele histologice definite prin:microscopie optică immunofluoresceţăexaminarea ultrastructurii glomerulare prin

microscopie electronicăExistă o corelaţie înte aspectul histologic şi

prezentarea clinicăAstfel, prezentarea clinică poate sugera

procesul patologic subiacent, deşi diagnosticul cert necesită biopsie

Clinicianul trebuie să evalueze existenţa unei afecţiuni sistemice care determină proteinurie


Bolile Glomerulare Primare

Definite prin aspectul histologic


Prezentare generalăSindromul nefritic

este frecvent determinat de inflamaţia glomerululuise prezintă cu sediment urinar “activ” (ex. hematurie

şi/sau cilindrurie) Complexele imune, care se depun în

mezangiu sau în spaţiul subendotelial, generează mediatori inflamatori care determină un influx de celule inflamatorii

Injuria endotelială glomerulară poate fi determinată de autoanitcorpi anti-membrană bazală glomerulară (anti-MBG) cu necrozarea capilarelor glomerulare, cum apare în vasculitele mediate ANCA


Clasificarea Histologică a Glomerulonefritei Rapid Progresive


Evaluarea clinică a bolii glomerulareA. Sindromul NefriticDacă sindromul nefritic este

manifestarea predominantă, trebuie căutată o boală sistemică

Anamneza şi examenul obiectiv trebuie să se concentreze pe evaluarea

rashului afectării pulmonare afectarea neurologică semne ale unei infecţii virale sau bacteriene anomalii musculoscheletale sau hematologice


Boli sistemice care determină afectare glomerulară şi sindrom nefritic


Evaluarea clinică a bolii glomerulare

A. Sindromul Nefritic– Examene de laborator

Examenele de laborator ar trebui efectuate în funcţie de aspectele evidenţiate de anamneză şi examenul fizic

Iniţial, trebuie evaluate Hemoleucogramă completă Ionograma serică Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei Funcţia hepatică

Nivelul Complementului seric (C3) este util în stabilirea diagnosticului de certitudine al bolii renale


Abordarea clinică a Glomerulonefritelor

În funcţie de Complementul seric

Adapted from MP Madaio, JT Harrington. Current concepts. The diagnosis of acute glomerulonephritis. N Engl J Med 309:1299. 1983


A. Sindromul Nefritic– Examene de laborator

Examenele de laborator pot include, ulterior:

Titrul ASLO Anticorpi antinucleari (ANA) ANCA Crioglobuline Anticorpi anti-MBG

Managementul adecvat al bolilor glomerulare necesită biospie renală pentru a confirma datele clinice şi a asigura informaţii privind acutizarea sau cronicitatea bolii R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health.

2015


B. Sindromul Nefrotic

Adapted from R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Identificarea unei proteinuri

semnificative(cu sau fără alte

trăsături ale sindromului nefrotic)

Evaluaţi posibile cauze secundare ale proteinuriei

Anamneza şi examenul fizic evaluează prezenţa

Bolilor cronice (ex. diabetul)

Infecţii virale sau bacteriene

Neoplazii (în special pulmonar, mamar şi limfoame)

Medicamente care pot determina proteinurie


B. Sindromul Nefrotic– Examene de laborator

Evaluarea iniţială include Hemoleucogramă completă Ionograma serică Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei Funcţia hepatică Colesterolemia

Evaluarea ulterioară poate include serologia hepatitică/HIV, ANA, electroforeza serică şi urinară

Biopsia renală ar trebui efectuată Când nu există o cauză aparentă Pentru a evalua extinderea bolii renale, pentru a ghida

terapia sau prognosticul R. Schrier. Manual of Nephro logy. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Terapia Bolii Glomerulare

Tratamentul afecţiunilor glomerulare poate fi abordat prinManagementul sindromului nefroticTerapii imunomodulatoare pentru anumite boli

glomerulare şi vasculite Managementul bolilor sistemice care

determină afectare glomerulară secundară se modifică rapidnoi terapii antivirale pentru HIV şi hepatitele B sau C trialuri clinice care folosesc noi regimuri terapeutice pentru

neoplazii şi vasculite


Managementul general al bolii glomerulare cu proteinurieSindromul nefrotic netratat se asociază cu

o morbiditate crescută datorităatherosclerozei accelerate dislipidemieievenimentelor tromboembolice infecţiilor

Pentru atingerea remisiunii şi reducerea morbidităţii, tratamentul necesitămanagement general tratament specific bolii respective


Managementul general al bolii glomerulare cu proteinurieTratamentul general care trebuie

aplicat pacientului cu sindrom nefrotic include managementul1. proteinuriei2. hipertensiunii arteriale3. edemelor4. dislipidemiei5. hipercoagulabilităţii6. infecţiilor


1. ProteinuriaTratamentul care are ca scop reducerea

proteinuriei la un nivel non-nefrotic, va duce la normalizarea proteinelor serice (albumină)

Importantă în managementul proteinuriei este inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron folosind inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei (BRA)

IECA şi BRA sunt cele mai eficiente în reducerea proteinuriei comparativ cu alţi agenţi hipertensivi

Tratamentul ci IECA sau BRA reduce proteinuria cu 30-50% într-un mod dependent de doză


Sistemul renină-angiotensină

Adapted from: S. Silbernagl, A. Despopoulos. Color Atlas of Physiology, 6th edition

IECA

BRA-

-

1. Proteinuria: IECA în DiabetBeneficiul IECA în nefropatia diabetică este

bineconuscutIECA şi BRA încetinesc dezvoltarea nefropatiei

diabetice şi reduc incidenţa BCR stadiul final şi mortalitatea generală la pacienţii cu DZ tip 1 şi tip 2

Efectele renoprotective ale IECA sau BRA apar şi la pacienţii cu Boală cronică de rinichi şi proteinurie non-diabetică

Se pare că beneficiile IECA şi BRA sunt mediate de reducerea presiunii glomerulare prin vasodilataţia arteriolei eferente, astfel rezultând reducerea cantitativă a filtrării proteice


2. Hipertensiunea arterialăConform ghidului International Kidney Disease

Improving Global Outcomes (KDIGO) din 2012, presiunea arterială ţintă la pacienţii cu BCR şi proteinurie non-diabetică este sub 130/80 mmHg

Terapia antihipertensivă de primă linie ar trebui să se efectueze cu un IECA sau BRA

Tratamentul pentru obţinerea presiunii arteriale ţintite ar trebui să includă modificarea stilului deviaţăRestricţie de sare (sub 2g Na+/zi)Normalizarea greutăţii corporaleExerciţiu fizic regulatÎntreruperea fumatuluiEvitarea consumului de alcool


3. EdemeleEdemele asociate cu sindromul nefrotic ar trebui să

fie tratate cuRestricţie de sodiu (1,5- 2g Na+/zi)Diuretice

Tiazidele reprezintă un posibil tratament pentru pacienţii cu edeme moderate şi funcţie renală normală

Totuşi, mulţi pacienţi, în special cei pierderea funcţiei renale, vor necesita un diuretic de ansă precum furosemidul pentru menţinerea echilibrului electrolitic

Pacienţii nefrotici sunt frecvent diuretic-rezistenţi chiar dacă au RFG normal

Uneori, ultrafiltrarea mecanică este necesară în cazul edemului rezistent şi afectării severe a funcţiei renale


4. DislipidemiaPentru tratamentul dislipidemiei, statinele

[inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductazei] sau agenţi precum gemfibrozilul sunt bine tolerate şi eficiente în corectarea profilului lipidic

Totuşi, nu s-a dovedit că tratamentul cu aceşti agenţi pot reduce evenimentele cardiovasculare la pacienţii cu sindrom nefrotic

La pacienţii aflaţi în tratament pentrul sindromul nefrotic, există un risc crescut de miozită şi rabdomioliză atunci când statinele sunt asociate cu inhibitorii de calcineurină


5. HipercoagulabilitateaPacienţii cu sindrom nefrotic prezintă o incidenţă

crescută a trombozei arteriale şi venoaseFrecvent apar tromboze venoase profunde sau

tromboze de venă renalăApariţia statusului hipercoagulant în sindromul

nefrotic nu este pe deplin înţelesO explicaţie parţială este legată de pierderea

proteinelor anticoagulantePierderea proteinelor urinare cuprinde şi

pierderea factorilor antitrombotici precumantitrombina III plasminogenul


5. HipercoagulabilitateaUnele studii au demonstrat creşterea

Activităţii trombocitelor Nivelurilor fibrinogenului

Riscul de evenimente trombotice creşte cu scădere albuminei serice sub 2,5 g/dl (25 g/l)

Anticoagularea cu heparină cu greutate moleculară mică sau warfarină este necesară la pacienţii cu tromboză arterială sau venoasă sau tromboembolism pulmonar

Date privind anticoagularea profilactică în sindromul nefrotic nu sunt bine stabilite


6. InfecţiileD.p.d.v. Istoric, infecţia a reprezentat o cauză

majoră de morbiditate şi mortalitate la copii cu sindrom nefrotic înaintea erei antibioticelor

Creşterea riscului de infecţie poate fi atribuită creşterii pierderilor urinare de Ig

Studiile au arătat că pacienţii cu GN şi sindrom nefrotic sunt la risc crescut de infecţii pneumococice invazive

Aceşti pacienţi ar trebui să fie vacinaţi antipneumococic şi anual anti influenza

Se recomandă ca pacienţii aflaţi în tratament imunosupresor pentru sindromul nefrotic să primească antibiotice profilactic pentru a minimiza riscul de infecţii


Tratamentul Specific al Bolilor GlomerulareManagementul specific al bolilor

glomerulare necesită date obţinute prin biopsie renală

Acesta este inflenţat şi de tabloul clinic al pacientului

Un tratament mai agresiv poate fi efectuat la pacienţii cu un declin rapid al funcţiei renale sau cu un nivel crescut al proteinuriei


1. Sindrom NefriticA. Boli Renale Primare

1. Nefropatia cu IgA2. GN Membranoproliferativă

B. Sindrom Nefritic cu manifestări sistmice1. Boala anti-MBG şi Sindromul Goodpasture2. Vasculita renală puci-imună3. Nefrita lupică4. Crioglobulinemia5. GN postinfecţioasă

2. Sindromul NefroticA. Boli Renale Primare

1. NM primară2. GSFS primară3. GN cu leziuni minime

B. Sindrom Nefrotic secundar unor boli sistemice1. NM secundară2. GSFS secundară3. GN cu leziuni minime secundară4. Nefropatia diabetică5. Amiloidoza


Microangiopatiile TromboticeBolile sistemice care pot avea un tablou clinic

nefritic includ o serie de boli care nu sunt boli inflamatorii clasice sau vasculitePurpura trombotică trombocitopenică (TTP)Sindromul Hemolitic uremic (SHU)SclerodermiaHipertensiunea malignăSindromul antifosfolipidic

Acestea se pot manifesta prinHematurieHipertensiuneProteinurie (frecvent sub 1-1,.5 g/24h)


Aspectele histologice frecvent întâlnite în aceste boli suntTrombi capilari glomerulari Arteriole aferente cu necroză fibrinoidă

Imunofluorescenţa este frecvent negativă cu excepţia prezenţei fibrinogenului

Microscopia electronică este necaracteristică, fără prezenţa depozitelor

Hipertensiunea malignă şi sclerodermia pot determina proliferare subintimală la nivelul vaselor sanguine


Microangiopatiile Trombotice

Managementul specific al microangiopatiilor trombotice diferă semnificativ de cel al altor boli manifestate prin sindrom nefritic

Astfel, este necesar un diagnostic corect şi nu empiric

Foarte important în tratamentul hipertensiunii maligne sau a sclerodermiei este controlul presiunii arteriale

IECA reprezintă prima linie de tratament în sclerodermieDeoarece datele au arătat îmbunătăţirea supravieţuirii

folosind această terapie R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Microangiopatiile Trombotice

Sindromul Hemolitic Uremic

In SHU, verotoxina (din infecţiile gastrointestinale cu Escherichia coli 0157:H7) determină aspectul clinic alInjuriei renale acutetrombocitopenieihemolizei

Terapia este în general suportivă90% din cazurile care asociază diareea se vor

recupera complet 5% mor în faza acută5% pot prezenta BCR sau complicaţii extrarenale


Sindromul Hemolitic UremicPacienţii care prezintă SHU în absenţa

verotoxinei, sunt etichetaţi ca SHU atipic, boală determinată de activarea deficitară a căii alterne a complementului

Aceşti pacienţi au un prognostic maisever faţă de cei care prezintă diaree

Plasmafereza este benefică la unii pacienţi cu SHU atipic

Eculizumab (un inhibitor terapeutic al complementului) a fost aprobat pentru tratamentul bolii


PurpuraTrombotică Trombocitopenică

“Pentada clasică ” a PTT include trombocitopeniaanemia hemoliticăanomalii neurologice febrăInsuficienţă renală

Majoritatea pacienţilor nu au toate cele cinci semne

Formele secundare inclu PTT asociatăsarciniiNeopleziilorinfecţiei cu HIV


PTT primară este determinată de injuria endotelială la pacienţii cu numaăr crescut de multimeri ai factorului von Willebrand

Aceasta duce la agregarea trombocitelor şi formarea de trombi

Lipsa clivajului multimerilor vW este cauzată de o deficienţă a metaloproteinazelor ADAMTS13

Plasmafereza reprezintă cea mai eficientă terapiePoate elimina autoanticorpii şi înlocui AMDATS13 când

aceasta este deficitarăAlte terapii cuprind prednison în doză mare,

rituximab, vincristină şi alţi agenţi chimioterapici


PurpuraTrombotică Trombocitopenică

Take Home MessagesBolile glomerulare sunt definite

prin tabloul clinic şi aspectele histologice asociate bolii

Bolile glomerulare pot fi împărţite în primaresecundare

Prezentarea clinică a bolii glomerulare estesindrom nefritic sindrom nefrotic

Dacă sindromul nefritic este predominant, trebuie evaluată prezenţaunei boli sistemice

Date post:	23-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	ipate-robert
View:	241 times
Download:	0 times

1 Boala Glomerulara Sau Vasculita an 4 nefrologie

Documents