Adevrul e mult mai ciudat dect ficiunea.

Citat de Mark Twain

Semiologia aparatului urinar

Nefrologie Curs 1

SIMPTOME

1.DUREREA

2.TULBURRI ALE MICIUNII

3.TULBURRI ALE DIUREZEI

DUREREA LOCALIZAT

-Lombar uni sau bilateral

-Hipogastric

-Perineal

Durerea lombar

Nu este caracteristic bolilor RU putnd aprea i n suferine ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afeciuni ginecologice (uter retroversat).

a) Difuz permanent - perceput sub form de jen, discomfort - are tendina de iradiere spre flancurile abdomenului - se accentueaz n ortostatism i trepidaii - diminu n clinostatism 1) bilateral- caracterizeaz bolile ce afecteaz simultan ambii rinichi =

nefropatii medicale (glomerule, T-I: acute, cronice, rinichi polichistic). 2) unilateral caracterizeaz nefropatii chirurgicale (litiaz, hidronefroz,

pionefroz, tuberculoz, calcul renal, ptoz renal, abces perirenal.

COLICA RENO-URETERAL

b) Colicativ

Este n majoritatea cazurilor unilateral.

Cauze - apare prin migrarea pe ureter :

calculilor (litiaz reno-ureteral)

cheagurilor de snge (hematurii)

fragmente de cazeum (tuberculoz)

fragmente tumorale (cancer renal)

COLICA RENO-URETERAL

Mecanism de producere - complex, particip mai muli factori, cu cot diferit:

spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet

staza urinar distensia bazinetului

iritaie mecanic asupra mucoasei pieloureterale edem scderea calibrului

COLICA RENO-URETERAL

Analiza semiologic Caracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune,

sfiere, de intensitate foarte mare Localizare lombar Iradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica

urinar n hipogastru i organele genitale externe. Durat greu de prevzut, minute-ore-zile. Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori

declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii), cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.

Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, cldur local.

COLICA RENO-URETERAL

Simptome de acompaniament: - tulburri urinare: - diurezei oligurie (anuria calculoas) - miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale - modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi (infecii urinare?) - manifestri generale (extrarenale)

ascensiune febril suprainfecie stare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie antalgic transpiraii, hipotensiune arterial, paloare tahicardie, dispnee manifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic) grea, sughi, vrsturi, balonare

abdominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical

Dispariia durerii brusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar, ntoarcerii n bazinet este marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei mari cantiti de urin

(criz poliuric).

DUREREA HIPOGASTRIC

Simptom al sindromului cistitic alturi de tulburrile de miciune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).

Localizare: suprapubian; nu iradiaz Intensitate: medie Caracter: jen dureroas, arsuri = cistalgia, permanent, cu

exacerbare micional Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiaz vezical -tumori ale vezicii urinare -retenie acut de urin durerea are caracter de presiune,

distensie, se accentueaz la mers sau presiune local, cedeaz dup sondaj vezical.

DUREREA PELVIPERINEAL

tensiune, neptur

iradiaz spre organele genitale externe

nsoit de tulburri micionale

Cauze:

-tuberculoz genital

-afeciuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi)

-litiaz uretral

TULBURRILE MICIUNII

POLAKIURIA (POLAKIS adesea, OURON urin)

Este creterea anormal a numrului de miciuni n decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)

Cauze: scdedea capacitii vezicii urinare procese inflamatorii, tumorale,

scleroz, tulburri de tonus; compresiuni extrinseci tumori pelvine compresive

disectazia colului vezical dificultate n nchiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie, pacienii urineaz greu cnd vezica urinar este plin urinare frecv)

hiperreflexia muchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat n uretra posterioar.

secundar poliuriei

TULBURRILE MICIUNII

Polakiuria:

cu urini clare

cu urini tulburi-infecii urinare

diurn litiaz vezical: polakiurie n perioada de activitate, noaptea dispare

nocturn

la brbaii peste 50 de ani cu adenom de prostat, apare n a doua parte a nopii; dac apare n tot timpul nopii

tuberculoz renourinar, trebuie difereniat de nicturie = volumul micional normal sau crescut (polakiurie: volum micional sczut)

TULBURRILE MICIUNII

MICIUNI IMPERIOASE

Scurtarea timpului de la apariia senzaiei de urinare pn la nevoia de a urina propriu-zis.

Senzaia imperioas de a urina-TENESM apare n:

perturbri ale activitii motorii sfincteriene ale vezicii urinare

tulburri de sensibilitate ale colului vezical afeciuni neurologice

afeciuni uretrale, prostatice

TULBURRILE MICIUNII

DISURIA Dificultate la miciune, caracterizat clinic prin: urinare cu efort mare ntrzierea actului micional (ntrzierea jetului urinar fa de * senzaia de

urinare, prel miciunii miciune lent, modificarea jetului urinar Bolnavul cu disurie urineaz lent, greu, fiind nevoit s fac apel la

musculatura abdominal. Jetul este modificat: presiunea sa scade pn ajunge vertical, filiform

(pacientul urineaz pe vrful pantofului), ntrerupt, pictur cu pictur. Contractura musculaturii abdominale favorizeaz apariia herniilor

(inghinale, ombilicale), eventraiilor sau herniilor interne (N.N.)

TULBURRILE MICIUNII

Mecanism: - perturbarea activitii funcionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale.

Clasificare disurie: -iniial (dificultate n iniierea actului miciunii) adenom de prostat; apare

dup polakiurie -total (complet) disurie pre- i postmicional -terminal : efortul este ndreptat spre eliminarea ultimelor picturi de urin Cauze: patologia prostatic (inflamatorie, tumoral) litiaza uretral disectazia colului uretral patologia genital feminin

DISURIA LA FEMEI

History Possible diagnosis

Postmenopausal status and

not receiving hormone

replacement

Vaginitis secondary to hypoestrogenism

Cyclic pain,

premenopausal status

Endometriosis

External pain Vaginitis

Vaginal discharge (e.g.,

amount, color,

consistency)

STD: with Chlamydia trachomatis infection, watery, mucoid,

scant discharge; with Neisseria gonorrhoeae infection, yellow

or gray, thick discharge

With fungal infection (usually candidiasis), thick, curd-like,

white, pruritic discharge

Abnormal vaginal

bleeding

Cervicitis secondary to STD

Postcoital vaginal bleeding Atrophic vaginitis

Pain during intercourse Cystitis, cervicitis secondary to STD, vaginitis secondary to

candidiasis

DISURIA LA BRBAI

Simptome Boli

Obstructive symptoms (e.g., weak stream, dribbling,

hesitancy, intermittent stream, nocturia)

Benign prostatic

hyperplasia

Rectal pain Prostatitis

Pain during intercourse or ejaculation Cystitis, urethritis

secondary to STD

DISURIA FEMEI I BRBAI

Recent or unprotected sex with new partners STD, cystitis, urethritis

Irritative symptoms (e.g., urgency, frequency, nocturia) Cystitis, pyelonephritis,

urethritis

Internal pain Cystitis, urethritis

Obstructive symptoms Urethral stricture, bladder

dysfunction

Urethral discharge STD

Systemic symptoms (e.g., sudden fever, shaking chills,

severe fatigue, back or flank pain, deep right or upper left

quadrant pain, nausea, vomiting)

Pyelonephritis

Other systemic symptoms (e.g., arthralgias, oral, mucosal,

or ocular symptoms)

Spondyloarthropathy (e.g.,

Reiter's syndrome, systemic

lupus erythematosus)

TULBURRILE MICIUNII

DUREREA LA MICIUNE (ALGURIA)

Pe parcursul actului micional durerea poate surveni:

iniial sugereaz afeciunile uretrei posterioare sau prostatei

pe tot parcursul miciunii miciuni dureroase total uretrita gonocic, polipi uretrali

terminal tensiune dureroas la sfritul miciunii (boli vezicale) tenesme vezicale, deoarece se acompaniaz de miciune imperioas, polakiurie i senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.

TULBURRILE MICIUNII

RETENIA URINAR Diminuarea incomplet a coninutului vezical cu apariia reziduului vezical. n raport cu cantitatea de urin eliminat: complet incomplet corelate cu 2 noiuni: miciunea incomplet i miciunea imposibil. n funcie de modul de instalare: acut cronic Retenia incomplet de urin evolueaz n dou etape: fr distensie vezical (reziduu < 300 ml) cu distensie vezical (reziduu > 300 ml) Imposibilitatea de urinare se acompaniaz de nelinite, jen dureroas sau durere

hipogastric intern cu iradiere de-a lungul uretrei i apariia globului vezical.

TULBURRILE MICIUNII

Globul vezical vezic urinar destins ce apare ca o tumor situat median, suprapubian,

de consisten remitent; la percuie matitate rotund-ovalar cu convexitatea superioar

(difereniere: sarcin, chist ovarian, fibrom uterin, peritonit cloavazonat).

Cauze: Retenia acut de urin cauze obstructive (intrinseci, extrinseci) obtrucie uretral (adenom de prostat, stricturi i calculi uretrali, tumori

de vecintate, cistorectocel) tulburrile reflexului sau actului micional vezica neurogen (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni

medulare)

TULBURRILE MICIUNII

INCONTINENA URINAR (ENUREZIS) Eliminarea, pierderea involuntar a urinii datorit pierderii controlului, al

content vezicale dup vrsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urin n timpul somnului).

n raport cu cantitatea de urin restant n vezica urinar: adevrat situaie n care vezica urinar este n permanen goal fals, paradoxal sau parial dup miciunea involuntar mai rmne

urin n vezica urinar. incontient pierderea de urin se face fr ca bolnavul s aib senzaia

nevoii de miciune (pictur cu pictur prin prea plin, sau n jet la intervale mari); este miciunea automat la pacienii cu suferin medular

involuntar pacientul percepe ca prin vis senzaia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierznd urina.

TULBURRILE MICIUNII

Incontinena urinar poate fi: ortostatic de efort (tuse, strnut, sughi, ridicare de greuti) Cauze: vezicale: insuficiena sistemului sfincterian (sarcin,

dup natere, intervenii pe micul bazin) neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni

medulare psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURRI ALE DIUREZEI

Volumul urinar normal variaz n condiii fiziologice ntre 800-2000 ml/24h, n funcie de aportul i pierderile lichidiene.

Modificri cantitative urinare:

poliuria,

oliguria,

anuria,

nicturia (nocturia)

POLIURIA

Creterea diurezei peste 2000 ml.

Mecanism FP

creterea FG

scderea resorbiei tubulare a apei

Poliuria poate fi:

-trectoare (pasager),

-permanent (durabil)

Poliuria pasager, ocazional

Cauze: - fiziologice ingestie crescut de lichide ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea) dup emoii (eliberare de catecolamine) dup expunere la frig (vasoconstricii exagerate) - patologice perioadele de defervescen (criz poliuric pneumonii) dup evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criz

epileptic, colic reno-uretral, angin pectoral) dup administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze

xantice

Poliuria permanent

Se clasific n funcie de densitatea urinar: hipotone, izotone. Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7) Poliuriile hipotone se mpart n dou categorii: 1.sensibile la vasopresin se datoreaz unui deficit congenital sau dobndit

al vasopresinei -ADH diabet insipid diencefalo-hipofizar tulburri psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhib eliberarea de

vasopresin 2.rezistente la vasopresin diabet insipid renal i sindroamele asociate acestora rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoz renal, MM tubulopatii tulburri metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie intoxicaii medicamentoase: aminoglicozide, sruri Li Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei pn la 10-15

l/24h, densitatea urinar scade.

Poliuriile izotone

Apar atunci cnd trebuie eliminat o sarcin osmotic mare :

glucoza n diabetul zaharat

ureea n dietele hiperprotidice sau n faza poliuric a IRC

sodiu n faze de reluare a diurezei n IR acut

Diurez - osmotic, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat.

Osm urinar = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienii elimin cantiti mari, dar nu masive de urin (4-5 l/24h) aproximativ izostenuric.

Poliuria permanent

OLIGURIA

Reducerea volumului urinar 800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraii profuze - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal,

hepatic -hipo/izotone - - faza iniial a IRA, - - faza terminal a IRC

ANURIA

Scderea diurezei < 100 ml

secretorie (adevrat)

excretorie (fals)

Anuria secretorie

Apare atunci cnd se produce ncetarea formrii urinii

Anuria excretorie

Are drept cauz imposibilitatea drenrii urinii formate.

n ambele cazuri avem o vezic urinar goal!

Anuria secretorie

prerenale scderea FPR hipovolemie sever (hemoragii, deshidratri, arsuri, etc.) stri de oc (scderea tensiunii arteriale) sindrom de hipoperf. renal (ICC) renale apare n IRA (n per de stare), IRC stadiu terminal CAUZE glomerulii (GNA, nefrita n focare din EI, sindrom Googpasture) vasele renale mari obstrucia arterelor (embolii, tromboze), obstrucia venelor

(tromboze de ven renal) interstiiul R pielonefrite tubii renali nefropatiile acute tubulare (intoxicaii, stri septice, nefrita tubular

acut), precipitarea unor substane (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistic nocturn, sindrom Marchiafovo-Michelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare

Anuria excretorie

Postrenal

apare prin obstrucia simultan a ambelor uretere (tumori, fibroz retroperitoneal, obstacole endogene anuria calculoas)

NICTURIA (NOCTURIA)

Egalizarea sau inversarea raportului ntre diureza nocturn i cea diurn.

Nu trebuie confundat cu polakiuria nocturn care este o tulburare micional.

Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficien cardiac, hepatic,renal.

SIMPTOME EXTRARENALE

Sunt variate i reflect rsunetul general asupra tuturor aparatelor i sistemelor.

Alterarea strii generale: indispoziie, astenie, fatigabilitate, GNC, IRC frisoane, febr, transpiraii: GNA, PNA Tegmente i mucoase prurit uneori sever manifestri hemoragipare cutaneo-mucoase Sistemul osteo-articular dureri osoase oseopatia renal din tubulopatii, insificien

renal cronic fracturi patologice

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul cardio-vascular

dispnee

HTA

IC stng (EPA n GNA, SN, IRA)

tulburri de ritm palpitaii,tahicardie, aritmii (tulburri HE i AB),bradicardie n SN

- dureri precordiate:

- pericardit anemic stadiul final al IRC

- cardiopatii ischemice, cardiomiopatii

- sincopa micional (hipervagotonie nocturn)

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul respirator

epistaxis

dispnee (uremie-dispnee Kussmaul )

pneumopatii repetate tuse, expectoraie

hidrotorax drept, bilateral SN

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Aparatul digestiv

halen amoniacal: IR

anorexie, greuri, vrsturi

hematemez i melen

diaree sau ileus dinamic (colic RU)

Simptome datorate afectrii diferitelor aparate i sisteme

Sistem nervos central

cefalee, vertij, fosfene, acufene

obnubilare, somnolen, com

convulsii (encefalopatie uremic, eclampsie gravidic)

tremor ( flapping tremor sindrom extrapiramidal)

astenie muscular, scderea forei musculare segmentare (AVC cu hemiparez)