1
INTRODUCERE
Cancerul se înscrie, în majoritatea ţărilor din lume, printre principalele cauze de
morbiditate şi deces. Pe plan mondial, cancerul reprezintă în prezent, după bolile cardio-
vasculare, a doua cauză de morbiditate, realizând 16,36% din totalul acestor cauze. Importanţa
afecţiunii în morbiditatea şi mortalitatea populaţiei, caracterul său cronic şi de cele mai multe
ori ireversibil determină o luptă acerba pentru depistarea în timp util a modificărilor pe care le
determină şi găsirea de noi căi în cercetarea etipoatogenică şi a tratamentului.
Tumorile care afectează aparatul locomotor urmează, ca frecvenţă, localizărilor
genitale, digestive, respiratorii şi afecţiunilor de sistem.
Tumorile osoase reprezintă un subiect de interes pentru mai multe discipline
(chirurgie, imagistica medicala, recuperare medicala) ale căror arii de interes se întrepătrundă
de multe ori şi se intercondiţionează în reuşita unui diagnostic pozitiv.
Caracterul complex al tumorilor osoase, multitudinea ţesuturilor care concură la
alcătuirea lor, dublate de o cunoaştere limitată şi mai ales unilaterală, clinică şi radiologică sau
morfologică, au generat numeroase clasificări şi opinii privind încadrarea şi zonele de
interferenţă cu leziunile osoase pseudotumorale.
Apariţia CT a produs o mare deschidere pentru diagnosticul imagistic medical precum
şi pentru cercetările biomedicale.
Lucrarea de faţă încearcă să contureze posibilităţile de diagnostic ale radiologiei
convenţionale, tomodensitometriei şi IRM, datele teoretice şi cele reieşite din studiul personal
fiind exemplificate printr-o iconografie reprezentativă.
Înmănunchind cele mai importante date de morfopatologie, radio-imagistică şi terapie
radio-intervenţională, prezenta lucrare are intenţia de a a stabili un algoritm de diagnostic
radioimagistic corect în patologia tumorala vertebrală pentru a obţine maximul de informaţii
în condiţiile evitării exceselor de examinare şi să răspundă necesităţilor actuale de informare a
medicilor.
2
PARTEA I : PARTEA GENERALĂ
3
1. Date din literatură
Examinarea coloanei vertebrale consta doar din radiografii până in 1922, când Sicard şi
Forestier au demonstrat posibilitatea injectării de lipiodol în canalul spinal pentru a depista,
iniţial, doar prezenţa sau nivelul blocului spinal. Două decade mai târziu, lipiodolul a fost
înlocuit cu iodophenylundecanoate.
Mielografia gazoasă a fost descoperită în anul 1921 şi a fost utilizată mai ales în
Scandinavia, pentru 4 decade, până la descoperirea substanţelor de contrast hidrosolubile
pentru mielografie. Mielografia gazoasă a fost realizată pentru prima oară de Jacobaeus în
Stockholm.
Angiografia vertebrala a fost introdusă de Şcoala Franceză de Neuroradiologie la
începutul anilor '60, când a fost posibilă demonstrarea malformaţiilor arterio-venoase
medulare. Până atunci diagnosticul era pus prin mielografie, iar evidenţierea lor prin
angiografie a permis abordarea leziunilor şi a revolutionat managementul malformatiilor
vasculare in canalul spinal.
In 1972, tomografia computerizata a fost utilizata pentru examinarea cranio-cerebrala ;
cativa ani mai tarziu se comercializa primul scanner. În urma introducerii TC , examinarea
măduvei spinale s-a îmbunatatit considerabil. În acelasi timp s-au dezvoltat substanţele de
contrast hidrosolubile, dşsi efectele lor adverse le fac să nu fie acceptate universal .
Investigaţia prin rezonanţa magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluţionar în
diagnosticul afecţiunilor coloanei vertebrale şi măduvei spinale. Pentru prima dată a devenit
posibilă examinarea canalului spinal, fără folosirea substanţelor de contrast organoiodate şi cu
detalii considerabile .
Introducerea substanţelor de contrast în RM (Gadolnium –DTPA) a fost un pas
important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor şi de asemenea studiul
mai aprofundat al modificărilor postoperatorii după intervenţii chirurgicale pentru suferinţe
discale.
În prezent IRM-ul este principala examinare pentru studierea corectă a măduvei
spinarii şi este preferată pentru urmărirea examinării coloanei vertebrale când căutăm
patologie tumorală sau discală.
Deşi scintigrafia rămâne încă principalul examen de screening, aceasta este un
examen nespecific şi în plus generează un număr important de rezultate fals negative.
Scintigrafia depistează o activitate osteoblastică primitivă sau reacţională, dar nu vizualizează
leziunile medulare mici sau pe cele osteoclastice pure. De aceea IRM începe să se impună, cu
atât mai mult cu cât permite depistarea tocmai a acestui stadiu precoce, în care leziunile nu au
încă o expresie scintigrafică, cu atât mai puţin radiologică.
Totuşi, preferinţa actuală este pentru CT, uneori CT + mielografie, combinaţie ce
permite o mai bună definire a patologiei discale, particular în postoperator precum şi în
patologia tumorală intracanalară, fără să depăşească însă acurateţea diagnosticului prin IRM.
4
2. Noţiuni de anatomie vertebro-medulară
2.1.ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE
Este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: vertebre adevărate - 7 cervicale,
12 toracale, 5 lombare şi vertebre false - 5 sacrate şi 4-5 coccigiene. Studiată în totalitate
coloana nu apare rectilinie, ci prezintă curburi.
- În plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea înainte: lordozele cervicală şi
lombară şi două curburi cu convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată.
- În plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. Se descriu astfel 3 scolioze fiziologice:
cervicală – cu convexitate la stânga , toracală – cu convexitate la dreapta şi lombară - cu
convexitate la stânga.
Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând de la C4 la L4.
- Această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.
- Corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi e mai lat decât L4.
Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în regiunea cervicală, înălţime ce
scade apoi până la T4 şi creşte apoi până la discul L4. Între L5 şi S1, în mod normal,
înălţimea spaţiului intervertebral este mai mică decât între L4 si L5.
- Discul prezintă două părţi: o parte periferică (inelul fibros) şi o parte centrală (nucleul
pulpos).
Aparatul ligamentar prin care corpurile vertebrale sunt unite între ele joacă un rol
important atât în stările fiziologice cât şi în stările patologice. Ligamentele sunt de două
tipuri: lungi, comune şi scurte, pentru două piese.
Caracterele generale ale vertebrelor
- O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc vertebral.
Corpul vertebral
este un segment de cilindru cu două feţe şi o circumferinţă;
este format din spongioasă în care trabeculele sunt dispuse după liniile de
rezistenţă create de presiunile exercitate la nivelul corpului vertebral;
are două suprafeţe discale şi o faţă exterioară, circumferinţa;
suprafeţele discale, una cranială şi una caudală, sunt orizontale, excavate către
partea centrală şi bordate de ţesut compact.
Arcul vertebral
este situat posterior de corpul vertebral şi formează peretele posterior al canalului
rahidian;
este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice, scurte numite pediculi
vertebrali, aplatizaţi transversal şi scobiţi inferior şi superior, incizura inferioară
fiind mai adâncă;
apofiza spinoasă închide arcul posterior;
între apofiza spinoasă şi pediculii vertebrali se găsesc două porţiuni osoase,
simetrice, lamele vertebrale, limitând posterior gaura vertebrală şi reprezentând
baza de inserţie a ligamentelor galbene;
arcului îi sunt ataşate apofizele articulare, 2 apofize articulare superioare
ascendente şi două apofize articulare inferioare descendente; apofiza superioară se
articulează cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o articulaţie
intervertebrală. Între cele două apofize articulare se găseşte o porţiune intermediară
numită istm interarticular. Acolo unde pediculul se întâlneşte cu istmul pleacă de
pe porţiunea anterolaterală a arcului vertebral, orizontal înafară, apofiză transversă.
5
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale
- corpul vertebral este mic şi alungit transversal;
- procesul spinos este scurt şi are vârful bifid;
- procesele transverse au câteva caractere diferenţiale :
baza lor este străbătută de gaura transversară prin care trec artera şi vena
vertebrală;
vârful este împărţit într-un tubercul anterior care este un rudiment de coastă şi
un tubercul posterior ce reprezintă procesul transversar propriu-zis;
pe faţa superioară a procesului se găseşte şanţul nervului spinal.
Vertebrele toracale
- corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior; prezintă două scobituri
superioare şi două inferioare, câte una de fiecare parte a vertebrei. Pe coloană în
totalitate, scobitura superioară a unei vertebre delimitează cu cea inferioară a
vertebrei supraiacente un unghi diedru, în care pătrunde capul coastei;
- procesul spinos este prismatic triunghiular; el descinde oblic înapoi şi în jos;
- procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară o feţişoară transverso-costală
care se articulează cu tuberculul coastei corespunzătoare.
Vertebrele lombare - corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transvers depăşind pe cel antero-
posterior;
- procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat; are o direcţie orizontală,
fiind orientat dinainte înapoi;
- procesele costiforme sunt resturi de coastă, sunt mari şi turtite dinainte înapoi; pot
fi confundate cu procesele transversare. Adevăratele procese transversare sunt de
fapt mici proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costiforme, lângă
rădăcina acestora din urmă şi poartă denumirea de procese accesorii.
Sacrul
- este un os median şi nepereche, situat în continuarea coloanei lombare, oblic de
sus în jos şi dinainte înapoi, astfel că formează cu L5 un unghi numit promontoriu;
- pe linia mediană se află o coloană osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri
vertebrale componente. Faţa pelvină prezintă patru linii transversale care indică
locurile de sudură ale celor cinci vertebre. La extremitatea fiecărei linii
transversale există câte o gaura sacrală pelvină prin care trec ramurile ventrale ale
nervilor spinali sacrali.
Coccigele
- este un os median şi nepereche, format din unirea celor 4 sau 5 vertebre coccigiene
atrofiate.
b. CANALUL SPINAL
Canalul vertebral are mai multe componente "concentrice":
1. cel mai extern compartiment, situat între structurile osoase şi dura mater este
spaţiul epidural (extradural) ce conţine ligamente vertebrale, ţesut conjunctiv,
plexuri venoase epidurale, canale limfatice, grăsime epidurală;
2. între dura mater şi arahnoidă se găseşte un spaţiu virtual numit spaţiul subdural;
3. arahnoida – formează teci în jurul nervilor spinali; uneori prezintă dilataţii
chistice;
4. spaţiul subarahnoidian - conţine LCR;
5. pia mater
6. măduva spinării
6
- formează cilindrul central; este extinsă la adult de la foramen magnum până la
nivelul vertebrelor L1-L2, continuându-se cu conul terminal, a cărui prelungire
(fillum terminale) se fixează pe vertebra coccigiană II; fillum terminale e
înconjurat de ultimii nervi rahidieni, alcătuind coada de cal;
- este formată din 31 de segmente (neuromere), care corespund celor 31 perechi de
nervi spinali.
7
1. Tehnici radio-imagistice de investigare vertebro-medulară
5.1. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ CLASICĂ (5,18,61)
Anatomia radio-imagistică vertebrală 3.2.1. Examinarea radiologică clasică fără substanţă de contrast
Cunoaşterea simptomatologiei clinice este un element esenţial pentru alegerea
tehnicii radiografice adecvate regiunii incriminate. Randamentul investigaţiei radiologice
este în strânsă dependenţă cu aplicarea unei tehnici corespunzătoare, de aceea efectuarea
oricărei radiografii osoase trebuie să fie precedată de obţinerea de către medicul radiolog a
principalelor elemente privind anamneza, tabloul clinic al suferinţei actuale, precum şi
diagnosticul clinic prezumtiv.
Tabel nr.2: Principalele tipuri de radiografii pentru coloana vertebrală
INCIDENŢA ELEMENTE ANATOMICE VIZIBILE
A. RADIOGRAFIA
CERVICALĂ DE FAŢĂ
(fig. 1)
corpurile vertebrale (C3 – T1)
arcurile vertebrale
spaţiile intervertebrale
B. RADIOGRAFIA
CERVICALĂ DE PROFIL
(fig. 1):
atlasul
axisul
corpul
apofizele transverse
spaţiul intervertebral
apofizele articulare
lamele vertebrale
canalul vertebral
apofizele spinoase
pediculii vertebrali
C. RADIOGRAFIA
CERVICALĂ
SEMIPROFIL (3/4) – fig.1
corpurile vertebrale
spaţiile intervertebrale
pediculii de aceeaşi parte
găurile de conjugare (28)
apofizele transverse şi spinoase
D. RADIOGRAFIA
CERVICALĂ C1-C2
TRANSBUCALĂ DE
FAŢĂ
condilii occipitalului
articulaţia atlanto-axoidiana şi occipito-atloidiana
C1-apofizele transverse şi masele laterale;
C2- procesul odontoid şi corpul.
E. RADIOGRAFIA
CERVICALĂ
OAD/OAS (OPS/OPD)
găurile de conjugare
- de aceeaşi parte în OAD/OAS şi de partea opusă în OPD/OPS.
pediculii de aceeaşi parte a găurilor vizualizate
corpurile vertebrale
feţele articulare
8
F. RADIOGRAFIA
TORACALĂ DE FAŢĂ
(fig.2)
corpurile vertebrale toracale
spaţiile intervertebrale
pediculii vertebrali
apofizele spinoase
apofizele articulare
spaţiile interarticulare
- nu apar bine reprezentate de faţă deoarece sunt proiectate în
plan frontal, iar raza nu ajunge tangenţial la suprafaţa lor de
proiecţie.
spaţiile articulare costo-vertebrale
apofizele transverse
G. RADIOGRAFIA
TORACALĂ DE
PROFIL (fig. 2)
corpurile vertebrale
spaţiile intervertebrale - cresc de sus în jos
pediculii vertebrali
apofizele articulare
găurile de conjugare
- sunt formate de faţa posterioară a corpurilor vertebrale împreună
cu marginea superioară şi inferioară a pediculului vertebral şi
marginea anterioară a apofizelor articulare;
- sunt comparate adesea cu o virgulă întoarsă.
H. RADIOGRAFIA
LOMBARĂ DE FAŢĂ
(fig. 3)
corpurile vertebrale
spaţiile intervertebrale pediculii vertebrali - situaţi lateral, alcătuind aşa numiţi
"ochişori" ai vertebrei;
apofizele articulare
apofizele spinoase
apofizele transverse - cresc în dimensiuni de la L1 la L3;
- la L4 sunt mai mici, uşor orientate cranial.
sacrul
I.RADIOGRAFIA
LOMBARĂ DE PROFIL
(fig. 3)
corpurile vertebrale - corpurile au aspect cuneiform, mai vizibil
la nivelul vertebrei L5;
spaţiile intervertebrale- L5 – S1 este mai deschis ventral.
pediculii vertebrali
apofizele spinoase
articulaţiile interapofizare
apofizele articulare
J.RADIOGRAFIA
LOMBARĂ –
SEMIPROFIL(3/4)
(stânga, dreapta) – fig. 3
pediculii
procesele articulare superioare şi inferioare, feţele articulare
gaura de conjugare „ scottie dog ” – „ căţeluşul ”
- botul: procesul transvers;
- ochiul: pediculul;
- urechea: procesul articular superior;
- gâtul: partea interarticulară;
- piciorul anterior: procesul articular inferior;
- corpul: lama + procesul spinos;
-coada: procesul articular contralateral superior;
- piciorul posterior: procesul articular contralateral inferior;
istmul: aspect de „zgardă” în caz de spondiloliză/ fractură.
9
Fig. 1: Radiografii cervicale : faţă (a), profil (b), OAS (c)
a. FAŢĂ
1. apofiză uncinată
2. corp vertebral
3. masiv transversar
4. gaura transversară
5. pedicul
6. masiv articular
7. lamă
8. apofiză spinoasă
2
1
3
4
5
6
8
7
10
b. PROFIL
1. corp vertebral
2. pedicul
3. apofiză transversă
4. apofiză articulară
superioară
5. apofiză articulară
inferioară
6. lama (spaţiul de
securitate)
7. linia spino-lamară
8. apofiză spinoasă C2
8
1
2
3
4
5
6
7
11
c. TREI SFERTURI
1. corp vertebral
2. pedicul văzut de faţă
3. pedicul văzut de
profil
4. masiv articular
5. proiecţia lamei
6. apofiza uncinată
7. gaura de conjugare
3
6
7
7
4
5
2
7
1
12
Fig. 2 : Radiografii de coloana toracală de faţă şi de profil
1. pedicul
2. corp vertebral
3. apofiza transversă
4. apofiza articulară superioară
5. apofiza articulară inferioară
6. lama
7. apofiza spinoasă
1
2
7
4
5
3
6
13
Fig. 3 : Radiografii de coloană lombară de faţă, de profil şi de 3/4
1. pedicul
2. corp vertebral
3. apofiza transversă
4. apofiza articulară superioară
5. apofiza articulară inferioară
6. lama
7. apofiza spinoasă
5
1 3
6
4
2
5
4
7
7
3
14
¾ imaginea de căţeluş
a. apofiza transversă = botul
b. pedicul = ochiul
c. apofiza articulară superioară=
urechea
d. apofiza articulară inferioară =
piciorul
e. istmul = gâtul
3.2.2. Tomografia computerizată(fig.12)
1. Gaura intervertebrală:
- se întinde de la pediculul superior la cel inferior;
- poate fi împărţită arbitrar în 3 zone:
A. superioară:
conţine rădăcina nervului ;
delimitare:
o anterior: corpul vertebral;
o superior: pediculul;
o posterior: lama;
apofizele articulare nu sunt vizibile la acest nivel.
B. mijlocie
corespunde spaţiului discal;
se află sub nervul respectiv;
apofizele articulare superioare se pot vizualiza şi devin din ce în ce mai mari pe
măsură ce secţiunile sunt mai jos.
C. inferioară:
e foarte mică;
e situată deasupra pediculului inferior;
delimitare:
o inferior: apofizele articulare superioare;
o anterior: corpul vertebral.
2. Discul intervertebral
e mai dens decât LCR;
se pot observa modificări de structură (vacuum discal), formă, dimensiuni,
localizare.
e
e
d
b
a
c
15
3. Rădăcinile nervoase
4. Grăsimea epidurală
înconjoară şi delimitează structurile din interiorul canalului medular şi a găurilor
intervertebrale.
5. Ligamentele galbene
6. Apofizele articulare
7. Venele vertebrale anterioare
sunt de multe ori vizibile şi nu trebuie confundate cu rădăcinile nervoase.
Fig. 4 : Cupe axiale CT coloană lombară, trecând la nivelul corpului vertebral şi pediculilor
(a), găurii de conjugare (b) şi discului intervertebral (c).
a. b. c.
1. corpul vertebral
2. pediculul vertebral drept
3. gaura de conjugare + rădăcina nervoasa intraforaminală
4. apofiza spinoasă
5. lama vertebrală
6. articulaţia interapofizară (posterioară)
7. disc intervertebral
8. rădăcina nervoasă intracanalară
9. sacul dural
3.2.3. Investigaţia prin rezonanţă magnetică – tabelul nr.3, fig. 5
ELEMENT
ANATOMIC
SEMNAL
T1 SE
SEMNAL T2 SE
GRĂSIMEA s.c.,
epidurală,
foraminală
Hiper (H) Hipo (h)
VERTEBRE
-os spongios
-os cortical
-hilul venos
H omogen
h marcat
h
H
h
H
CORDONUL
MEDULAR Izo
omogen de obicei h
RĂDĂCINILE
NERVOASE h H
1
2 3 4 8
7
6 5 9
16
PLEXURI VENOASE
epidurale şi foraminale
H / h
DISCURILE
intervertebrale
Izo, omogen H: central
h:periferic
COLOANELE LCR h marcat H
LIGAMENTE
paravertebrale
h marcat H
MUSCHII Izo/ h h relativ
Tabel nr.3 : Semnalul elementelor anatomice ale coloanei vertebrale
Fig. 5: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - secţiuni sagitale T1 (a) şi T2(b)
1. corp vertebral
2. sinus venos
3. disc intervertebral
4. LCR
5. măduva spinală
6. grăsimea epidurală
7. ligament vertebral longitudinal comun posterior
a. b.
1
.
2 5
3
4
3 1 5
4
6
6
7
17
După administrare de contrast i.v. : - există un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale şi
basivertebrale) şi al ganglionilor rădăcinilor dorsale datori ta l ipsei unei bariere
hemato-nervoase la acest nivel);
- în mod constant cordonul medular şi rădăcinile nervoase nu se modifică;
- enhancement-ul patologic al unei structuri spinale sau paraspinale indică
fie o vascularizaţie abundentă a acesteia,
fie o întrerupere a barierei hemato-spinale, deci o caracterizare tisulară superioară;
- vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase permite diferenţierea acestora
de ţesutul normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic.
Aspectul normal IRM al osului spongios vertebral
Aspectul normal al măduvei osoase este în general condiţionat de compoziţia histologică
a acesteia, variabilă cu vârsta ca şi cu diferitele localizări.
Măduva "roşie " conţine grăsime în proporţie de 40%, apă 40% şi proteine 20%:
semnalul va fi :
- intermediar în secvenţele SE T1 şi STIR;
- hipointens în secvenţele SE T2 şi T2*.
caracterul vascularizat al măduvei la copil determină accentuarea semnalului în
secvenţele SE T1 după injectare de gadolinium, fapt care nu mai este atât de evident la adult.
Măduva "galbenă " conţine grăsime în proporţie de 80%, 15% apă şi 5% proteine
semnalul sau va fi predominant grăsos:
- hiperintens în secvenţele SE T1;
- semnal intermediar SE T2 şi T2*;
- semnal nul în secvenţele STIR.
Trabeculele de os spongios învecinate spaţiilor medulare apar în hiposemnal în toate
secvenţele SE şi GE; acestea alternează cu semnalul medular descris anterior.
Pe măsura creşterii şi dezvoltării osoase are loc un proces de conversie grăsoasă
medulară. În mod fiziologic, conversia medulară axială începe la nivel pelvin ( î n centrul
aripilor iliace şi în regiunea aripioarelor sacrate), extinzându-se ulterior vertebral (în regiunea
venelor centrale basivertebrale). Există însă variaţii individuale numeroase la fel ca şi variaţii
zonale, ceea ce fac destul de dificilă interpretarea examenului IRM, mai ales în prezenţa unor
modificări patologice suprapuse. În plus, ne putem ghida după aspectul asemănător ca
heterogenitate al diferitelor vertebre la un acelaşi individ.
Modificări patologice ale măduvei osoase (139):
1. conversia măduvei grăsoase în măduvă hematopoetică – reconversie – apare şi în
condiţii ce produc:
a. înlocuirea importantă a măduvei roşii prin metastaze vertebrale difuze,
leucemii, limfoame, mielom;
b. transformare importantă a măduvei în grăsime în radio- şi chimioterapie;
c. înlocuirea prin fibroză a măduvei roşii – mielofibroză;
2. infiltrarea măduvei cu celule medulare obişnuite sau canceroase;
18
3. depleţia măduvei hematogene cu înlocuirea acesteia cu măduvă grăsoasă;
4. depleţia elementelor mieloide cu fibroză;
5. depozite de metaboliţi.
În general deci, la adult, aspectul măduvei este:
- heterogen în secvenţele SE T1, cu plaje mai numeroase în hipersemnal pe măsură ce
se produce conversia grăsoasă; semnal intermediar în secvenţele T2 şi T2*;
- administrarea de gadolinium nu modifică acest aspect în mod evident.
19
Fig. 13: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - secţiuni sagitale T1 (a) şi T2(b)
a. b.
După administrare de contrast i.v. :
- există un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale şi
basivertebrale) şi al ganglionilor rădăcinilor dorsale datorita l ipsei unei bariere
hemato-nervoase la acest nivel)
vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase permite diferenţierea
acestora de ţesutul normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic.
6.6. SCINTIGRAFIA
Cuvântul de ordine în scintigrafie rămâne simetria.
În absenţa anomaliilor de arhitectură osoasă sau a variantelor anatomice particulare,
repartiţia trasorului se face simetric pe schelet.
20
Aspectul scintigrafic este influenţat de:
- vârsta şi constituţia pacientului ( atenuarea ţesuturilor moi este mai mult sau mai puţin
importantă)
- existenţa unei osteoporoze evoluate.
6.7.ALTE METODE
a. ARTERIOGRAFIA MEDULARA
Vizualizarea axului longitudinal median anterior şi a celor două axe posterioare
longitudinale paramediane.
b. VENOGRAFIA SPINALĂ
Evidenţiază plexul venos vertebral BATSON
-format din două porţiuni :
1. externă – în jurul vertebrei anterior şi posterior
2. internă – situat în spaţiul epidural al canalului spinal
-este variabil ca mărime constituţional / în funcţie de condiţii fiziologice
c. DISCOGRAFIA
Nucleul pulpos :
- apare ca un spatiu oval, bine delimitat de substanta de contrast
- forma e variata
- nu atinge marginile discului ( altfel se presupune o ruptura a inelului
fibros
21
PARTEA II: CERCETAREA PERSONALĂ
22
1. Materiale şi metode de cercetare: indicaţii, specificitate, sensibilitate
Condiţiile de includere în lot au fost:
1. pacient cu diagnostic de internare
,,Proces expansiv vertebral” cu sau fără extensie paravertebrală;
„Metastaze vertebrale” cu punct de plecare cunoscut sau necunoscut;
„Tumoră primară de sân, prostată, plămân, rinichi etc” în curs de evaluare pentru
determinări secundare osoase (inclusiv vertebrale);
„Dureri vertebrale, radiculopatii sau mielopatii” care s-au dovedit în cursul internării a
avea drept cauză tumoră vertebrală.
2. examen radiologic la internare, completat ulterior cu examene imagistice în funcţie de caz
3. confirmare histo-patologică obţinută prin:
intervenţie chirurgicală;
biopsie în cursul vertebroplastiei;
biopsie osoasă (uneori ghidată CT) pentru stabilirea punctului de plecare în cazul
metastazelor vertebrale.
Examenul radiologic s-a efectuat cu un aparat radiologic digital iar examenele au fost
arhivate pe suport magnetic.
Examenele imagistice au fost realizate pe mai multe aparate.
1. Pentru CT au fost utilizate doua aparate CT Siemens: Somatom Plus (mod secvenţial) şi
Volum Zoom (mod secvenţial şi spiral).
2. Pentru rezonanţa magnetică a fost utilizat un aparat General Electric Signa de 1,5T.
3. În anumite situaţii s-a efectuat şi explorare angiografică pe un aparat General Electric.
Studiul imaginilor obţinute (asociat cu corelarea rezultatelor radio-scinti-CT-rezonanţă
magnetică iar acolo unde a fost posibilă şi anatomo-patologică) a fost urmat de prelucrarea
statistică a datelor, încercându-se o suprapunere cu datele existente în literatura de
specialitate.
Un important obiectiv al lucrarii a fost de a stabili un algoritm corect de investigaţie
imagistică pentru diagnosticul tumorilor spinale, în ideea utilizării celor mai informative
mijloace şi în cea mai eficientă ordine, cu evitarea exceselor în examinare
radioimagistică.
Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etapă preliminară în diagnosticul
metastazelor.
Examenul CT cel mai indicat este cel realizat în mod spiral, care determină o scurtare
apreciabilă a timpului de examen şi aduce maximul de informaţii ce pot fi obţinute din
prelucrarea prin post-procesare a volumului scanat. CT a cunoscut o revigorare după
introducerea tehnicii spirale multislice. Pentru tumori, el vine pe locul doi, după RM
cuplat cu Rx, dar pentru os are o rezoluţie spaţială (3D) superioară rezonanţei magnetice.
În plus ajută la ghidareîn radiologie intevenţională.
23
IRM este de departe cea mai bună investigaţie imagistică ce poate face un bilanţ al
extensiei tumorale în lungul coloanei vertebrale.Vizualizează direct măduva osoasă, având
sensibilitate înaltă si în detectarea metastazelor din măduva osoasă. De asemenea poate
arata mai multe leziuni nesuspectate clinic. (31) RM diferenţiază leziunile benigne de cele
maligne mai bine decât CT, în timp ce CT e mai sensibil la modificările de la nivelul
arcului.(111)
24
1.1.RADIOLOGIA CLASICĂ
INDICAŢII
- durere inflamatorie, nocturnă, predominant în a doua jumătate a nopţii, asociată unei
stări generale alterate + sindrom inflamator biologic ± hipercalcemie
- simptomatologie neurologică deficitară ce apare în două circumstanţe :
2. cancer cunoscut
3. fără tumoră primară în antecedente, atingerea vertebro-medulară fiind revelatoare
- supravegherea metastazelor cunoscute
SPECIFICITATE
- poate arăta un aspect normal sau benign
- nespecifică în leziunile suspecte intraspinale
SENSIBILITATE
- semnele radiologice pot apare cu întîrziere de mai multe săptămâni faţă de cele clinice,
când 40-50% din structura osoasă a fost interesată.
- dificultăţile de explorare radiografică a arcurilor posterioare vertebrale fac ca
frecvenţa localizărilor la aceste elemente să fie subapreciată
- numarul real al metastazelor osoase este mai mare decât al celor consemnate
radiologic; se apreciază ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase metastatice
existente în realitate ( L. Barzu )
- imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie decât dacă aceasta a trecut de
0,5 cm; apariţia radiografica a unei leziuni cere un timp de evoluţie.
- rol limitat în depistarea tumorilor spinale: lărgirea canalului spinal este un semn
important, dar nu foarte sensibil; măsurarea canalului trebuie făcută strict în plan
perpendicular pe axul coloanei.
1.2. TOMOGRAFIA CONVENŢIONALĂ
INDICAŢIE
După radiografiile clasice incerte pentru că:
- precizează existenţa şi contururile modificărilor de structură osoasă
- poate localiza modificări osoase limitate ( la un pedicul, la o faţă a unui corp vertebral
etc.)
- poate evidenţia prezenţa de calcificari (element de diferenţiere cu meningiomul)
SENSIBILITATE
- evidenţiază frecvent modificări osoase, dar de obicei în stadii avansate.
SPECIFICITATE
- vezi radiologia clasică
25
1.3.MIELOGRAFIA
INDICAŢII
- când RM nu este disponibilă
- determină localizarea leziunii la nivelul canalului spinal
- depistează epidurita metastatică ce poate comprima nevraxul
- poate fi mai sensibilă decât IRM în detectarea metastazelor în „picătur㔺i trebuie
introdusă în algoritmul de investigare al meduloblastoamelor intracerebrale sau în
evaluarea simptomelor neurologice la pacienţi cu neoplasm primitiv cunoscut, inclusiv
intracerebral.
SENSIBILITATE
- pentru depistarea compartimentul afectat de tumoră
SPECIFICITATE
- pentru depistarea compartimentul afectat de tumoră
- se poate preciza deseori tipul tumorii
1.4. SCINTIGRAFIA
INDICAŢII
- examen de elecţie pentru screeningul metastazelor osoase, investigând tot scheletul,
fiind „cost effective” (48)
- investigaţia întregului schelet în cursul unui singur examen
- poate evidenţia metastaze chiar de dimensiuni mici, situate în regiuni greu explorabile
radiologic.
- PET este util şi în a urmări răspunsul la terapie în cancerul metastatic. (48)
SENSIBILITATE
- Există autori care o recomandă ca primă investigaţie, având sensibilitate crescută, fiind
ieftină, investigând tot scheletul (107)
- Dacă se limitează la pacienţii simptomatici, cu risc mare să aibă metastaze, scintigrafia
osoasă are valoare indiscutabilă, în plus este foarte utilă în urmărirea posttratament.(31)
- Scintigrafia pare a fi superioară altor tehnici radiologice convenţionale
asocierea scintigrafiei cu radiologia clasică permite a da un răspuns într-un număr
mare de cazuri
Jacobson a realizat un studiu retrospectiv comparând valoarea diagnostică a
scintigrafiei şi a radiografiei standard în cazul în care scintigrafia arată 1 sau 2 leziuni
noi la un pacient cu neoplasm cunoscut. În caz de anomalii radiologice evocatoare de
leziuni benigne, doar o leziune rahidiană s-a dovedit a fi metastatică. Din contră, în
absenţa anomaliilor radiologice asociate, în special la nivelul pelvisului şi rahisului,
explorările complementare sunt necesare pentru că aceste leziuni erau metastatice în
22% din cazuri (12% din cancerele de sân).
- comparativ cu IRM în detectarea metastazelor osoase există numeroase studii:
26
Haubold-Reuter raporteaza ca scintigrafia în detectarea metastazelor osoase ale
scheletului periferic, craniului şi coastelor are o sensibilitate de 100% , dar pentru
coloana vertebrală şi bazin are o sensibilitate de 75% (faţă de IRM care are 100%).
Studiul a arătat că, totuşi, nici un pacient cu schelet axial scintigrafic normal nu a fost
clasat în stadiul M1 prin IRM.
Gosfield compară IRM cu scintigrafia în detectarea metastazelor rahisului şi stabileste
sensibilitatea scintigrafiei de 65%, iar pentru IRM de 71%.
Kosuda stabileşte o sensibilitate a scintigrafiei planare de 70%, a SPECT de 92%, iar a
IRM de 97,7%.
Peters găseşte SPECT egal cu RM ca sensibilitate (107)
SPECT vizualizează mai multe leziuni decât studiile planare sau descoperă metastaze
unde studiul planar era normal (76)
- frecvenţa rezultatelor fals negative în scintigrafie depinde de tipul tumorii şi de examenul
de referinţă ales.
Sunt mai puţin frecvente în caz de anomalii radiologice asociate.
Sunt mai frecvente la nivelul rahisului datorită, probabil, imposibilitătii detectării
metastazelor în stadiul intramedular.
De asemenea, sunt mai frecvente în regiunea lombară, în particular pentru cancerul de
prostată.
Unele metastaze litice şi suflante (cancer de tiroida şi rinichi) şi leziunile de talie mică,
în special litice, pot scăpa scintigrafiei, dar aceasta e mai sensibilă în detecţia
metastazelor de la cancere vezicale, de tract digestiv, sarcom Ewing, melanom.
În caz de antecedente de radioterapie, o recidiva pe o localizare anterioara iradiata
poate sa nu aiba o expresie scintigrafica datorita hipofixatiei trasorului sechelara şi
secundara atingerii microcirculatiei.
în cancerul tiroidian scintigrafia dă rezultate fals negative (cu excepţia unor tipuri de
cancere sau dacă e tiroidectomizat)(112)
SPECIFICITATE
- mecanismul de fixare a trasorului nu e specific (apare şi în infecţii osoase,
pseudoartroze hipervascularizate, calus în formare etc.). În practică, problema de
specificitate se pune în cazul focarelor unice sau în număr mic. Dacă numărul
focarelor este mai mic de 5, probabilitatea atingerii osoase secundare este ca şi sigura.
În studiul lui Jacobson, un focar unic la pacientele cu cancer mamar era metastază la
20% din cazuri.
- se poate estima că aproximativ 1/3 din focarele vizualizate în scintigrafie corespund
unor leziuni benigne
- cunoaşterea topografiei leziunii ameliorează valoarea diagnostică; o hiperfixaţie la
nivelul mai multor platouri vertebrale, contigue, a masivelor articulare posterioare, a
unei apofize transverse sau spinoase este în favoarea unui proces benign. În schimb, o
hiperfixaţie corporeală eventual întinsă spre pedicul pledează pentru o leziune
metastatică. (107)
- Bushnell găseşte la 52 pacienţi afectare corporeală asociată cu afectare pediculară,
care corespunde în 71% din cazuri unor metastaze. În schimb, atingerea izolată a
apofizei articulare a fost benignă în 93% din cazuri. În cancerul de sân o localizare
posterioară, atât timp cât există mai mult de 4 anomalii scintigrafice, este cel mai
frecvent metastază.
- specificitatea tehnicii s-a ameliorat sensibil prin folosirea detectorilor „ multi-tete”
permiţând completarea achiziţiilor planare cu cele tomografice.
27
- Astfel SPECT (single positron emission computed tomography) cu rezoluţia crescută
a multi-detectorilor poate localiza situl leziunii vertebrale ce ajută la diagnosticul
diferenţial între leziuni benigne şi maligne (afectare pedicul: cel mai probabil
metastază, în timp ce afectarea apofizelor articulare posterioare s-a dovedit benignă).
Intensitatea captării nu ajută la acest diagnostic diferenţial. (25)
- SPECT vizualizează mai multe leziuni decât studiile planare sau descoperă metastaze
unde studiul planar era normal (107)
- Se pare că eficienţa diagnosticului diferenţial (malign – benign) creşte dacă se
utilizează combinaţia de SPECT cu CT decât utilizarea separată a scintigrafiei şi
tomografiei computerizate (138)
- Alt studiu a încercat să stabilească capacitatea metodei fuzate PET-CT în detecţia
leziunii primare la pacienţi depistaţi cu metastaze ganglionare; astfel au fost depistate
mai multe tumori primare decît prin fiecare metodă imagistică în parte, dar nu a fost
un rezultat semnificativ statistic (Gutzeit 2005 ) (59)
1.5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
A fost utilizată, aproape constant, pentru a completa şi a confirma caracteristicile
metastazelor vertebrale, precum şi pentru a aprecia extensia în partile moi.
1.Examinarea vertebro-medulară prin CT a devenit o rutină în orice caz în care există procese
localizate vertebrale sau leziuni neurologice de focar.
de obicei se începe cu examenul radiologic clasic.
uneori în suspiciunea patologiei discale se începe direct cu CT
în cazul compresiilor radiculare CT-ul aduce mai multe informaţii faţă de IRM
prin evidenţierea modificărilor osteoarticulare.
nu evidenţiază bine conţinutul canalului rahidian.
CT nu evidenţiază suficient de bine părţile moi ale canalului spinal, măduva
spinării şi rădăcinile, cu excepţia mielo-CT.
mielopatiile – nu sunt o indicaţie pentru CT ci pentru IRM.
2. CT-ul nu trebuie folosit ca un examen de « debrouillage » – se determină regiunea de
examinat în funcţie de clinică/radiografie standard/mielografie.
3. Tehnica examinării a. Fără injectarea substanţei de contrast ( nativ ):
- grosimea sectiunii 3mm, pas 3mm ptr. coloana toracala şi lombara
- grosimea sectiunii 2mm, pas 2mm ptr. coloana cervicala
- evaluarea osului :
- traumatisme
- malformaţii
- canal îngust
- tumori strict vertebrale
- patologie discală ca primă intenţie
b. Cu injectarea substanţei de contrast triiodat nonionic i.v.
- pentru procese inflamatorii/infecţioase/tumorale/cicatriciale în părţile moi
- în hernii discale cervicale, nu şi lombare
c. Injectarea substanţei de contrast hidrosolubilă intratecală – Mielo-CT.
28
Se efectuează la 2-3 ore de la injectare
Se apreciază:
Forma măduvei
- măduvă mărită în dimensiuni/mică
- deformată de compresie extrinsecă
Mărimea spaţiului subarahnoidian
Morfologia grosieră a rădăcinilor
Detectarea cavităţilor siringomielice şi a comunicaţiilor
d. În anumite situaţii – bilanţ traumatisme severe vertebrale / tumori cu punct de
plecare vertebral şi extensia intracanalara se poate utiliza achiziţia în mod spiral
cuplată cu injectarea intratecală de substanţă de contrast iodată, centrată la nivel
lezional. Prin această tehnică se pot realiza reconstrucţii multiplanare sau 3D de
suprafaţă ce aduc informatii suplimentare necesare interpretării.
Elemente de tehnică a examenului tomodensitometric
Planul de secţiune utilizat în CT de coloană vertebrală este orizontal (transversal).
Filtrul utilizat depinde de tipul leziunilor studiate. În patologia tumorala metastatică vertebrală
putem folosi datele brute pentru reconstrucţia imaginilor osoase cu filtru dur (B70 la Siemens
Volume Zoom) şi imaginea ţesuturilor moi cu filtru intermediar (B30), care sunt de cele mai
multe ori suficiente în studiul tumorilor maligne. Suplimentar se pot reconstrui secţiunile
folosind un filtru foarte „moale” (B10), pentru a utiliza imaginile la reconstrucţii MPR şi mai
ales SSD de foarte bună calitate (fig. 16, 18)
Este necesară analiza imaginilor în mai multe ferestre:
în fereastră osoasă, cu lărgime de aproximativ 2500 UH (W) şi nivelul mediu in jur de
400 UH (Center sau Level)
în fereastră de părţi moi: W200 – C50 UH
Injectarea de produs de contrast i.v. nu a fost sistematică, ci s-a efectuat:
în cazul suspiciunii invadării părţilor moi;
pentru stabilirea gradului de vascularizaţie a matricei tumorale (de exemplu în
metastazele cancerului renal, foarte vascularizate);
Mielo-CT a fost efectuat fie imediat după injectarea a 3-4 ml contrast intratecal, fie la 4-6 ore
după mielografie clasică pentru a avea imagini lipsite de artefacte .
Poziţionare
Pacientul este aşezat în supinatie cu capul înainte. În mielo-CT se preferă poziţia de decubit
ventral, pentru a preveni localizarea posterioară a contrastului intratecal sau răsucirea
pacientului înainte de scanare.
Pentru studiul coloanei lombare se plasează o pernă sub picioarele pacientului pentru a reduce
lordoza lombară şi a face mai confortabilă poziţia pacientului.
S-au utilizat urmatoarele protocoale :
ThinSliceSpi
Topograma în incidenţă laterală 512 mm;
29
Scanare în mod spiral, cu rezoluţie înalta, pentru studiul de fineţe al structurii
osoase;
120KV, 330 mAs;
colimare 4 (rânduri de detectori) × 1 mm;
grosimea reală a secţiunii reconstruite 2 mm;
pas/rotaţie 2,5 mm;
timp de rotaţie 0,75 s;
increment 2 mm;
lărgimea volumului scanat 60 mm ; FOV 25 cm maxim;
doza de iradiere efectivă 0,01 mSv;
în plus reconstrucţii :
A. ETAPE:
1. mod de reconstructie cu rezoluţie înalta şi filtru de os U90u (se poate utiliza şi
B50 sau B70);
2. grosimea secţiunii de 1,25 mm şi increment de 0,6 mm;
3. se încarcă acest set de imagini în „3D” şi cu ajutorul funcţiei MPR
(multiplanar reconstruction) se realizează alte imagini ăn alte planuri (sagital,
coronal, oblic) – (fig. 14)
4. se încarcă seria în „3D” şi se activează funcţia MIP „gros” (reproducerea
tuturor densităţilor cu valoare maximală din tot volumul scanat) ceea ce oferă
tot o imagine tridimensională a segmentului osos scanat, cu particularitatea
aspectului transparent al acestuia, permiţând vizualizarea unor detalii, cum ar fi
linii de fractură complexe cu fragmente multiple;
5. se încarcă seria în staţia grafică „3D Virtuoso” în modalitatea „3D RealTime”,
obţinându-se o imagine tridimensională ce poate fi rotată, secţionată, stocată.
În această variantă se poate păstra şi imaginea părţilor moi sau a vaselor
încărcate cu contrast., sub forma unei imagini de culoare diferită faţă de os (la
alegere). Din păcate lipsa posibilităţii de stocare a acestor imagini de la staţia
grafică fac imposibilă afişarea lor în această lucrare.
B. ETAPE :
1. chiar dacă este denumit UHR Spi se poate realiza, pe baza aceleiaşi achiziţii, şi
o reconstrucţie pentru studiul părţilor moi;
2. se foloseşte un filtru de reconstrucţie pentru ţesuturi moi U30 (sau B10 pentru
o imagine SSD şi MPR cât mai bună - fig.15);
3. grosimea secţiunii de 1,25 mm şi incrementul de 0,6 mm sunt necesare pentru
ca imaginile să fie utilizate în continuare la reconstrucţii 3D;
4. se încarcă această serie de imagini în „3D” şi cu ajutorul funcţiei SSD
(reconstrucţie volumică de suprafaţă); se obţine o imagine tridimensională a
osului scanat, putându-se vizualiza în ansamblu modificările de formă sau
dimensiuni, traiectele de fractură etc. ale acestui segment osos; imaginea astfel
obţinută poate fi rotată în orice sens, căutându-se incidenţele sugestive care pot
fi stocate - (fig.16).
5. în locul funcţiei SSD se poate utiliza seria pentru reconstrucţii în alte planuri,
MPR simple sau tip MIP thin / thick (fig. 17)
6. doar pentru studiul părţilor moi, se poate reconstrui cu grosimea secţiunii de 4-
5 mm.
CombiSpi
combină din start protocolul de la UHRSpi cu reconstrucţie specială pentru părţile
moi
30
120KV, 90 mAs
colimare 4× 1 mm
pas 4 mm
timp de rotaţie 0,75 mm
mod de reconstrucţie B60s (pentru os) şi B30s (pentru părţi moi)
grosimea minimă a secţiunii reconstruite 1,25 mm utilizată dacă se fac
reconstrucţii 3D
pentru studiul pe secţiunile axiale se poate reconstrui cu grosimea secţiunii de 3-4
mm
increment 1 mm (0,6 mm) respectiv 5 mm
doza efectivă de iradiere 0,06 mSv
FOV poate fi şi mai mare de 25 cm
se poate utiliza, pe baza seriilor astfel obţinute, orice modalitate de reconstrucţie
tridimensională sau bidimensională (MPR, SSD, MIP, 3D RT)
SpineSpi
scanare de tip spiral specială pentru examinarile coloanei vertebrale
120 KV, 300 mAs
colimare 4×2,5 mm
pas 0,75 mm
timp de rotatie 0,75 s
increment 3 mm
grosime minimă a secţiunii reconstruite 3 mm
FOV 30 cm
doza de iradiere ~ 2 mSv
mod de reconstrucţie B20s şi B60s
reconstrucţie multiplanară
RoutineSeq
scanare de tip secvenţial specială pentru examinarea coloanei vertebrale (în special
lombară)
120 KV, 360 mAs
colimare 4×2,5 mm (4 secţiuni odată, de 2,5 mm grosime)
pas 10mm
timp de rotaţie 1 s
FOV 20 cm
doza de iradiere max 3 mSv
mod de reconstrucţie B20s şi B60s
reconstrucţie multiplanară
Fig. 14 : Reconstrucţie CT MPR în plan sagital (a.) şi coronal (b.)
31
a. b.
32
Fig. 15: Reconstrucţii MPR comparativ filtru de părţi moi – filtru high resolution
a. coronal; b. sagital
a. b.
Fig . 16 : Reconsrucţie CT 3D SSD
Fig. 17: 3D MIP thin (a.) respectiv thick (b.)
33
a. b.
Fig. 18: Diferenţa de imagine între reconstrucţiile având la bază cupe cu filtru de părţi moi şi
cele cu filtru UHR, primele fiind mult mai reuşite (mai nete, mai puţin zgomotoase)
a. b.
34
SENSIBILITATE
- mult superioară radiologiei clasice în depistarea şi caracterizarea tumorilor vertebrale,
identificarea calcificărilor
- depistează afectarea atât a corpului vertebral, cât şi a pediculilor, în timp ce pe radiografii
erau evidente doar leziunile pediculare; aceasta este important pentru diagnosticul
diferenţial, deoarece distrucţia metastatică a pediculului apare doar în combinaţie cu
afectarea corpului vertebral, cunoscându-se că localizarea iniţială a metastazelor este la
nivelul corpului. (Algra)
- aproape toate tumorile intraspinale au aceeaşi atenuare ca şi măduva spinală (UH nu au
valoare), astfel încât CT, fără contrast i.v. şi intratecal, nu este sensibil pentru depistarea
acestora.
35
1.6.INVESTIGAŢIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ
DISCUŢII ASUPRA SENSIBILITĂŢII EXAMENULUI
Imagistica prin rezonanţă magnetică ( IRM ) este o tehnică de investigaţie deosebit de
valoroasă la pacienţii care prezintă tumori spinale mai ales datorită contrastului foarte bun
pe care poate să-l realizeze între ţesut tumoral şi ţesut sănătos. Structurile calcificate sunt
uşor explorabile prin metodele utilizând razele X, de aceea RM a fost utilizat relativ târziu
în patologia osteo-articulară spre deosebire de utilizarea sa în explorarea craniului. În ceea
ce priveşte explorarea prin RM a coloanei vertebrale, la explorarea ideală a conţinutului
canalului vertebral se adaugă şi explorarea măduvei osoase vertebrale, rezonanţa oferind
studiul leziunilor incipiente de la acest nivel.
Deşi razele X sunt foarte performante în studiul osului, chiar şi CT de ultima generatie
rămâne în urma rezonanţei magnetice în ceea ce priveşte rezoluţia în contrast al părţilor
moi şi analiza măduvei osoase, fără a mai discuta superioritatea netă a RM în explorarea
conţinutului canalului vertebral. S-a dovedit că RM e mai sensibilă în detecţia anomaliilor
medulare osoase faţă de CT (leziuni active detectate în RM nevizualizate în CT).(130)
În general, IRM nu poate distinge cu exactitate diferenţa dintre tumorile benigne şi cele
maligne, dar este de mare utilitate în determinarea agresivităţii unei leziuni. Prezenţa unei
imagini clare, bine conturate pledează pentru o metastază puţin agresivă, deşi unele pot fi
la rândul lor bine incapsulate. Astfel, semnale de intensitate uniformă, omogene, mai ales
pe imaginile în T2, arată o leziune de agresivitate scazută, pe când o lipsă a omogenităţii
semnalelor nu indică neaparat malignitatea.
Cea mai mare parte a tumorilor au semnal diferit ca aspect de ţesuturile înconjuratoare. În
general, multe neoplasme musculoscheletale se caracterizează prin timpi lungi de relaxare
T1 şi T2, ducând la semnale de intensitate scăzută spre moderată pe imaginile în T1 şi
semnale de intensitate mare pe imaginile în T2.
Aduce următoarele beneficii :
- extensie cranio-caudala şi la arcul posterior al metastazelor, plus detectarea
compresiei medulare;
- sensibilitatea detectării tumorilor intraspinale este mult crescută
- depistează leziuni infracentimetrice intravertebrale, nevizibile scintigrafic;
- detectează modificări ale măduvei osoase în condiţiile în care scintigrafia şi
radiografia, chiar şi CT sunt normale
Încă din 1992, s-a considerat utilă RM ca studiu neinvaziv complementar la pacienţii cu
tumori maligne primare cunoscute, suspectaţi de metastaze osoase conform scintigrafiei,
dar la care radiografiile găseau un aspect normal sau benign.
36
SENSIBILITATEA SECVENŢELOR ÎN DETECŢIA ANOMALIILOR VERTEBRALE
Secvenţele SE T1 sunt deci utile pentru vizualizarea celor două tipuri de măduvă, pentru
studiul conversiilor şi reconversiilor medulare şi al aplaziilor medulare. Semnal patologic
de tip grăsos este caracteristic aplaziilor medulare, modificărilor post-radioterapie, post-
chimioterapie, sau post imobilizare. Procesele tumorale au în general un hiposemnal SE T1,
mai redus în mod caracteristic decât cel muscular sau discal.
Secvenţa Se T1 fatsat s-a dovedit utilă în diferenţierea leziunilor benigne de cele maligne: în
secvenţa SE T1 nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte semnalul, fie al leziunilor
benigne, fie al celor maligne, în schimb în secvenţa T1 FatSat leziunile benigne au hiposemnal,
iar cele maligne hipersemnal sau semnal mixt.
Secvenţele SE T2 oferă un contrast spontan măduvă normală - măduvă patologică,
majoritatea proceselor înlocuitoare de spaţiu având un hipersemnal T2, dat fie de proliferarea
celulară (celule hematopoetice, celule tumorale), fie de necroza sau edem
(inflamator, ischemic, post traumatic, post terapeutic). Acelaşi efect este obţinut prin
efectuare de secvenţe rapide GE, secvenţele T2* fiind foarte sensibile la procesele
osteolitice care distrug trabeculaţia normală (nu permit însă studiul proceselor
condensante).
Secvenţele rapide FSE T1, T2 sau STIR sunt acum preferate, timpul de achiziţie fiind mai
scurt la aceeaşi eficienţă diagnostică.
Secvenţele STIR sau SPIR care anulează semnalul grăsimii fac ca procesele patologice să
apară în hipersemnal nativ. Unii autori au ajuns la concluzia că secvenţa STIR nu are o
sensibilitate de detecţie a metastazelor mai mare faţă de FSE T2 fatsat (diferenţa nu este
statistic semnificativă) deşi are un raport contrast / zgomot mai bun.
Secvenţele STIR sunt superioare în detecţia leziunilor metastatice (atât în ceea ce priveşte
contrastul, cât şi raportul semnal / zgomot şi vizibilitate). Secvenţele FSE T1 şi T2 cu saturare
de grăsime, sunt mai sensibile decât secvenţa STIR în detecţia metastazelor epidurale.
O tehnică de apariţie recentă este “whole body MRI”. Conform studiilor recente
(Lauenstein 2004) această tehnică are sensibilitate şi specificitate de 100%, fiind în special
în detecţia metastazelor osoase mai sensibilă decât tehnicile imagistice clasice (RM clasic,
scintigrafia şi CT).
Secvenţa fast STIR whole body se poate utiliza în detecţia metastazelor la copii, având
următoarele avantaje: lipsa iradierii, timp rezonabil de investigare a întregii coloane,
superioară ca sensibilitate faţă de scintigrafie, dar nespecifică (nu diferenţază benign –
malign)
Modificările de la nivelul măduvei osoase vertebrale au comportament diferit în secvenţa
chemical shift RM: scăderea semnalului leziunii în secvenţa out of phase cu peste 20%
comparativ cu semnalul în secvenţa in-phase este specifică patologiei benigne (noduli
Schmorl cu edem, hemangioame, fracturi benigne, modificări degenerative ale platourilor
vertebrale), în timp ce procesele maligne au o scădere minimă sau chiar creştere a
semnalului în secvenţa out-of-phase comparativ cu in-phase.
37
Fig. 4: Secţiuni sagitale ponderate T1 (a), T2 (b) şi secvenţă de saturare a grăsimii STIR
(c) la acelaşi pacient ce nu prezintă patologie tumorală
a. b. c.
DISCUŢII ASUPRA PROTOCOALELOR FOLOSITE
Secvenţele standard (fig.24 ) au fost :
1. Spin echo ponderat T1 – sagital în principal
2. Spin Echo ponderat T2 – sagital şi axial – pentru extensia în părţile moi.
Facultativ s-au folosit :
1. secvenţe cu supresie de grăsime;
2. injectare de Gadolinium - în două planuri ale spaţiului (minim sagital pentru
aprecierea extensiei medulare + axial)
S-a urmărit în funcţie de caz şi:
studiul mai complet şi mai fidel al regiunii articulare şi al afectării părţilor moi
(fig.25)
mai bună definiţie a raporturilor vasculare, fără injectare;
analiza coloanei în toată lungimea sa pentru depistarea skip-metastazelor.
38
Fig. 5: Studiul părţilor moi şi a conţinutului canalului vertebral în RM – metastază corporeo-
pediculară extinsă în spaţiul epidural şi în părţile moi paravetebrale drepte.
Numărul de secvenţe achiziţionate variază cu gradul de suportabilitate al pacientului.
Examenul va cuprinde cel puţin o secvenţa ponderată în T2 cu TR lung (2000ms), TE
lung (mai mare sau egal cu 80 ms).
UTILITATEA INJECTĂRII DE GADOLINIUM
o gadolinium este un agent paramagnetic care scade T1, deci creşte semnalul
leziunilor în care difuzează în secvenţa ponderată T1. Metastazele prezintă variate
tipuri de încărcare postcontrast:
minimă leziunile rămânând în hiposemnal faţă de măduva osoasă normală
medie, devenind izointense cu măduva osoasă normală (deci examinarea cu
contrast i.v. maschează în acest caz leziunile). Sunt astfel recomandate
secvenţe postcontrast cu saturare de grăsime sau secvenţe native cu TR
lung sau echo de gradient. (131,132)
intensă, leziunile apărând în hipersemnal postcontrast
În concluzie examinarea postcontrast nu e obligatorie pentru decelarea
metastazelor vertebrale.
o pune în evidenţă mai clar extensia epidurală (mai ales la distanţă)
o stabileşte nivelul compresiei medulare la nivel cervical şi toracal unde absenţa
bogăţiei de ţesut grăsos epidural îngreunează interpretarea.
o Evidenţiază metastazele subarahnoidiene şi intramedulare
39
Fig. 6: Secvenţe T1, T2 şi STIR la acelaşi pacient, acelaşi nivel pentru comparaţie: se
evidenţiaza anularea omogena a semnalului grăsos de la nivelul măduvei osoase vertebrale
prin secvenţa STIR
T1 T2 STIR
Fig. 7: Secvenţe T1, T2 şi T2 FatSat , comparativ: conversie grăsoasă postiradiere a măduvei
osoase de la nivelul vertebrei L5 şi sacrului – hipersemnal T1 şi T2, care se anulează în
secvenţa T2 FatSat
T1 T2 FatSat
40
Fig. 8: Comparativ, secvenţă ponderată T2 şi secvenţă ponderată T2 cu FatSat la acelaşi
pacient, la acelaşi nivel – se remarcă faptul că leziunile vertebrale lombare apar în
hipersemnal T2 marcat (cea din vertebra L3 – hemangiom) sau discret (cea din vertebra L5 –
metastază), în schimb, prin saturarea semnalului grăsimii din măduva osoasă, leziunea
malignă are un semnal crescut faţă de cel din secvenţa T2 fără saturare de grăsime. De
asemenea se remarcă semnalul discret scăzut faţă de cel din secvenţa fără saturare de
grăsime de la nivelul hemangiomului vertebral L3, relevând compoziţia sa tisulară, parţial
degenerată grăsos, deci caracterul benign. De aici utilitatea examinării coloanei cu saturare
de grăsime pentru detectarea anomaliilor de semnal, mai ales de tip malign.
T2 T2 FatSat
41
1.6.3. INDICAŢII
Această investigaţie s-a dovedit extrem de utilă în:
stabilirea diagnosticului de tumora primara sau secundara (depistează metastaze
peste 3 mm conform studiului corelativ RM – histopatologic realizat de Petren în
1992.) (108)
stabilirea gradului de extensie cranio-caudală, intracanalară şi la arcul neural.
stabilirea sediul şi naturii sindromului de compresie medulară (înlocuind
mielografia şi în urgenţă- (134))
aprecierea eficienţei tratamentului
detectarea eventualelor recidive.
descoperă leziuni debutante, deoarece exploreaza modificările spaţiilor medulare care
preced pe cele ale traveelor osoase ( pe care le precizeaza şi CT)
- primul examen în caz de
rahialgie / sciatică inflamatorie la un pacient cunoscut cu cancer
pacient cunoscut cu metastaze vertebrale la care reapare durere vertebrală (107)
mielopatie
radiculopatii, cu dureri progresive şi persistente
- de fiecare data când realizarea ei este practic posibilă
- de urgenţă pentru vizualizarea nivelului şi cauzei de compresie medulară determinată de
metastazele vertebrale extinse în spaţiul epidural; radioterapia trebuie urgent începută,
altfel leziunea se permanentizează.
- pacienţi alergici, deoarece nu foloseşte contrast organoiodat (nu necesită nici contrast
intratecal)
- aceeaşi indicaţie ca şi pentru CT, când există discordanţa între rezultatul scintigrafiei şi cel
al radiografiei
- aceleaşi indicaţii cu ale mielografiei, având avantajul că este neinvazivă
- supraveghere postoperatorie
42
2. Cap.5. Aspecte radio-imagistice în tumorile vertebrale
І. Tumori vertebrale primitive
A. Tumori cu origine osoasă
benigne
1. osteomul osteoid
Rx: - lacună intracorticală (nidus – 80%); tumora şi nidusul au sub 2cm;
- cu sau fără calcificare centrală;
- osteoscleroză periferică corticală intensă, fusiformă, regulată;
- hipertrofia hemiarcului posterior în concavitatea scoliotică;
CT: - detecteaza nidusul;
IRM: - nidusul apare în izo/h semnal T1, hipersemnal T2;
- osteoscleroza periferică – hiposemnal T1/T2;
- reacţia inflamatorie periferică – hiposemnal T2.
2. osteoblastomul
Rx: - proliferare osoasă compactă, fusiformă, expansivă ( >2cm);
- fără reacţie periostală, nu interesează părţile moi;
CT: - liză şi apoziţii periostale;
IRM: - semnal nespecific, leziunea în hipo T1, edemul perilezional în hiper T2.
maligne → osteosarcomul (fig.6)
Rx: - leziune mare ( >6 cm), de tip osteocondensant, litic sau mixt;
- părţi moi cu calcificări sau osificări;
- reacţie periostală spiculiformă sau de tip Codman;
CT: -evaluează limitele tumorale, zonele de liză osoasă şi apoziţiile periostale;
- permite vizualizarea calcificărilor matricei;
IRM: - tumoră cu limite nete ( hiposemnal T1, hipersemnal T2);
- edemul perilezional în hipersemnal T2.
43
Fig.9 : Osteosarcom vertebral operat, recidivat
a. cupe axiale: distrucţie vertebrală prin masă cu densitate tisulară extinsă paravetebral şi
în aria de laminectomie, asociată cu osteogeneză intralezională
b. reconstrucţii multiplanare
c.
a.
b.
44
B. Tumori cu origine cartilaginoasă
benigne → osteocondromul (exostoza solitară)
Rx: - tumoră pediculată sau sesilă;
- corticala continuă;
- fără reacţie periostală.
CT, IRM: - utile în forme atipice, complicate, suspecte de degenerare malignă.
maligne → osteocondrosarcomul (fig.7)
Rx: - osteoliză relativ omogenă, uneori burată prin microcalcificări;
- fără scleroză marginală;
- datorită creşterii lente, reacţia periostală poate lipsi;
CT: - aspect exostozant;
- matricea cu calcificări de tip cartilaginos, inelare, în “ popcorn “;
- maladie displazică cunoscută – boala Ombredanne;
IRM: - hiposemnal T1, semnal mixt T2;
- coafă cartilaginoasă groasă ( peste 1 cm) în malignizarea osteocondromului.
Fig. 10 : Osteocondrosarcom
a. CT cupe axiale fereastra osoasa
b. Reconstructie sagitala
c. Reconstructii 3D
a
.
b.
c.
.
C. Tumori cu origine fibroasă
benigne → displazia fibroasă
Rx: - aspect polimorf – litic, condensant;
- +/- calcificări;
- suflarea corticalei, fără reacţie periostală;
45
CT: - extensia locală;
IRM: - hiposemnal T1/T2, hipersemnal T2.
D. Tumori cu celule rotunde
benigne granulomul eozinofilic
Rx: - forma tipică → la debut, tasare vertebrală anterioară cu condensare lineară
orizontală centrală;
→ vertebra plană – vertebra are 2-3 mm înălţime, e
condensată;
→ partea posterioară a corpului vertebral, arcul posterior vertebral şi
discurile sunt respectate; → nu invadează părţile moi, poate afecta vertebrele
adiacente;
- forma atipică → tasare incompletă, cu deformarea asimetrică a corpului
vertebral;
→ afectează arcul;
→ leziuni litice ale corpului +/-arcurilor (vezi CT);
CT: - idem + invadarea părţilor moi cu fuzeu perivertebral minim
IRM:- hiposemnal T1, hipersemnal T2, prost delimitat (edem), priză de contrast.
maligne
1. sarcomul Ewing
Rx: - aspect particular în localizarea vertebrală – osteocondensare;
- reacţie periostală de tip plurilamelar ( “ în bulb de ceapă”);
- mase în părţile moi, necalcificate;
CT:- limitele tumorale, zona de osteocondensare, reacţia periostală;
IRM: - bilanţul extensiei loco- regionale.
2. limfoame
limfomul non-Hodgkin → 80% aspect osteolitic, cu lacune/microlacune
neregulate, prost delimitate, care pot conflua;
→ +/- infiltrare de părţi moi;
→ risc de deformare a peretelui posterior vertebral
(tasare) şi infiltrare epidurală;
limfomul Hodgkin → aspect condensant ( “vertebra de fildeş”);
→ tasare vertebrală;
→ discul intervertebral e respectat.
3. mielomul multiplu (fig.8)
Rx: - lacune slab vizibile, multiple;
- tasări vertebrale multiple + demineralizare difuză mielomatoasă;
- există forme atipice cu leziuni de aspect condensant sau mixt;
CT: - 2 aspecte tipice:
1. mielom acut : multiple arii de osteoliză cu aspect de “schweitzer “;
2. mielom cronic : densificare a trabeculelor verticale mimând boală
Paget sau hemangiom;
- arcul este respectat;
- tasările au aspect benign!
IRM: - aspecte în formele acute :
46
1. forme nodulare: hiposemnal T1, hipersemnal T2 (mai redus ca al
grăsimii), hiper STIR, cu priză de Gd
2. forme difuze: hiposemnal T1, hipersemnal T2 ;
3. forme heterogene – “ sare şi piper “ : anomalii punctiforme; (fig. 73)
4. normal: 70% din pacienţii netrataţi, 20% din pacienţii cu forme grave
tratate. (37)
- aspecte în formele cronice:
5. mielofibroză – hiposemnal T1, hipo-izosemnal T2 (semnalul în
secvenţa T2 scade datorită diminuării celularităţii);
6. degenerare grăsoasă a cicatriciilor de mielofibroză : hipersemnal T1
şi T2, hiposemnal STIR.
Fig.11 : Femeie, 54 ani : Tasări multiple pe leziuni mielomatoase - cea mai accentuată la T6.
a. reconstrucţii în plan axial – aspectul de “ schweitzer “ la un corp vertebral discret tasat
b. reconstrucţii în plan sagital
c. reconstrucţii în plan coronal
d. reconstrucţii 3D SSD
e. reconstrucţii MIP« subţire »
a.
b. c.
47
d. e.
4. hemopatii
leucemii acute Rx: - osteopenie difuză, tasări vertebrale;
CT: - osteocondensare;
IRM: - hiposemnal T1, eventual hipersemnal T2;
leucemii cronice Rx: - demineralizare difuza omogena, leziuni litice;
CT: - complicaţii radiculare/medulare;
- aspect microgeodic;
IRM: - infiltrare medulară nespecifică;
mielofibroze – condensare a platourilor vertebrale => “vertebra sandwich”;
- condensare difuză.
E. Tumori vasculare
benigne
1. hemangiomul
a. asimptomatic – afectează parţial corpul vertebral; respectă arcul, spaţiul
epidural şi părţile moi;
- Rx: trabecule regulate, corticala nesuflată;
- CT: densitate omogenă, +/- calcificări;
- IRM: hipersemnal T1/T2;
b. agresiv (fig.9,10 )– afectează tot corpul vertebral + arcul, spaţiul epidural,
părţile moi;
- Rx: trabecule neregulate, suflă corticala;
- CT: - masă de densitate tisulară;
- IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2.
48
Fig.9 : Hemangiom agresiv – ruperea corticalei peretelui posterior al vertebrei, trabeculaţie
neregulată, extensie pediculară
a. cupe CT axiale
b. reconstrucţii sagitale şi coronale
a.
b.
49
2. angiomatoza chistică
Rx: - leziuni chistice multiple, difuze + lizereu scleros;
- caracteristică este asocierea leziunilor litice şi sclerotice!
- fără reacţie periostală, nu invadează părţile moi;
CT: vezi hemangiomul solitar;
IRM: semnal intermediar T1, T2.
maligne → hemangioendoteliomul
Rx: osteoliză bine circumscrisă cu aspect de bulă de săpun, cu extensie
intraosoasă şi intratisulară;
CT: nespecific;
IRM: moderat hipersemnal T2, aspect de structură vasculară.
F. Leziuni diverse
1. tumora cu mieloplaxe (fig.11)
Rx: - plajă de osteoliză de obicei poliseptată, policiclică;
- fără condensare periferică, fără reacţie periostală;
- poate determina ruperea corticalei;
50
Fig.13 : Tumoră cu mieloplaxe L1- mielografie joncţiune toraco-lombară faţă şi radiografie
joncţiune toraco-lombară faţă profil
CT: - porneşte de la corp spre arc;
- iniţial aspect suflant, multilocular;
- 10% sunt maligne: distrug corticala şi invadează părţile moi;
IRM: - semnal nespecific (hiposemnal T1, hipersemnal T2);
- uneori cu nivele lichidiene.
2. chistul osos anevrismal
Rx: - zonă de osteoliză, rotund-ovalară, uneori septată;
- fără reacţie periostală;
- când ritmul de creştere este rapid poate apărea o minimă reacţie
periostală lamelară;
CT: - leziune lobulară, cu septuri în interior şi nivele lichid/lichid;
IRM: - semnal variabil în T1(stadii diferite de degradare ale Hb);
- lizereu periferic de hiposemnal;
- nivele lichid/lichid.
3. cordomul (fig.12)
Rx: - sacru – osteoliză geografică limitată +/- scleroză periferică;
- calcificări intralezionale;
- clivus – osteoliză erodantă, bine delimitată, cu calcificări;
CT: - masă polilobată, hipodensă, cu calcificări;
IRM: - localizarea tipică (clivus sau sacro-coccigian);
- hiposemnal T1, hipesemnal T2, aspect lobat;
- nu respectă discul.
51
II. Metastaze vertebrale
Esenţială din punct de vedere histologic este hiperplazia interstiţială a întregii măduve
osoase. Fibroza sau scleroza structurii medulare domină, în cele mai multe cazuri,
fenomenele osoase distructive. Infiltraţia metastatică duce la apariţia unei „ mielite cronice
interstiţiale ”, aspect obligatoriu dar nespecific, în cursul instalării acestor leziuni. Alterarea
structurii osoase este secundară ca apariţie şi valoare. Invazia tumorală determină, din
partea ţesutului osos, reacţii diferite, ceea ce explică constituirea aspectelor osteolitice,
condensante sau mixte evidenţiate radiografic. Nu se cunosc exact factorii care răspund de
instalarea unor aspecte de structură osoasă atât de variate.
Schmitzer arată că în cazul modificărilor osteolitice, embolusul tumoral produce o necroză
medulo-trabeculară, care atrage după sine fagocitoza. Fenomenul de osteoclazie determină ca
leziune anatomică distrucţia ţesutului osos. În locul ţesutului distrus se constituie ţesutul
tumoral proliferat.
În formele osteoplastice există mai multe teorii prin care acestea s-ar putea forma:
a.embolusurile tumorale cu celule mici, se grefează greu şi produc o circulaţie defectuoasă, cu
stază locală, care generează osteogeneză crescută, cu consecinţa ei, osteoscleroza.
b. în embolusurile tumorale există celule care produc fosfatază (cum se întâlneşte în cancerul
de prostată sau de intestin). Astfel, Willis consideră că proliferarea osteoblastică este
consecinţa unor produse enzimatice difuzabile din materialul neoplazic. Creşterea fosfatazelor
ar pleda în favoarea acestei păreri.
c. obliterarea vaselor, prin embolusuri de celule neoplazice, atrage formarea de necroze
osoase şi devitalizarea ţesutului tumoral, având ca efect modificările de condensare ale osului.
Aspectul radiologic determinat de existenţa metastazelor este deci diferit, în funcţie de
tipul de tumoră primitivă care le-a produs. Din practică s-a observat că un anumit tip de
tumoră nu produce numai metastaze osteolitice sau numai osteosclerotice, ci deseori acestea
pot avea un aspect mixt.
52
1. Metastaze osteolitice
Aspect Rx: - la nivelul corpului vertebral (56) :
în cazuri incipiente, intensitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari şi travee
mai subţiri decât în mod obişnuit; alteori, corpul vertebral apare „ciuruit” sau prezintă
contur şters;
în faze mai avansate, se observă tasarea patologică a corpului vertebral sau chiar a mai
multor corpuri vertebrale (fig.13,14)
- la nivelul arcului:
distrucţia unui pedicul ( „ vertebra chioară ” )
distrucţia ambilor pediculi ai unei vertebre ( „vertebra oarbă ”)
- spaţiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât cartilajul este rezistent la invazia
tumorală, ceea ce constituie un element patognomonic pentru diferenţierea metastazelor
de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale.
Fig.14 : Metastază osteolitică L3 afectând corpul şi pediculii vertebrali cu colaps vertebral
(vertebră L3 oarbă), precum şi metastază osteolitică L4 afectând parţial corpul şi pediculul
vertebral stâng (vertebră L4 chioară). Radiografii ţintite la nivelul coloanei lombare, faţă şi
profil.
53
Aspect CT:
Fig.15 : Zone de osteoliză rotunde ce interesează spongioasa, cu afectare a corticalei,
evidenţiată pe secţiunile fine în fereastră osoasă.
Fig. 16 : Bărbat, 75 ani. Metastaze descoperite prin CT - Pacient cu antecedente
chirurgicale pe coloana vertebrală, care se prezintă pentru un examen CT abdominal;
pacientul relatează existenţa unor rahialgii de mult timp, considerate ca fiind datorate
operaţiei pe coloană; examen CT - metastaze multiple osteolitice, toraco-lombo-sacrate, cu
extensie pediculară şi în părţile moi.
a. cupe axiale b. reconstrucţii sagitale
a.
54
b.
Aspect IRM:
apar în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 (fig.17 );
au aspect nodular sau difuz;
limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional) - fig.17;
în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări (excepţii – vezi fig.18);
afectează corpul şi secundar se extind la arc (existând excepţii cu afectare directă a
arcului);
Fig. 17 : Pacient cu multiple metastaze vertebrale cu dimensiuni variate, interesând corpurile
vertebrale dar şi arcurile. Metastazele apar în hiposemnal T1, hipersemnal T2 şi STIR. La nivel
T6, L2 există extensie intracanalară (de la nivelul arcului respectiv corpului) determinând
compresie medulară. Sediu primar: cancer pulmonar.
a. b. c. sagital T1, T2 respectiv STIR la nivel cervico-toracal şi lombar
d. axial T2 la nivelul vertebrei T6
a.
55
b. c. d.
2. Metastaze osteoblastice
Aspect Rx (fig.19):
- se prezintă sub formă de zone de osteosleroză, difuz conturate, iar structura trabeculară
lipseşte sau nu se poate individualiza aceste zone se pot uni între ele vertebra de
fildeş / ivoriu (mai ales în cancerul gastric şi pancreatic )(112);
- dimensiunile şi forma vertebrei sunt în general păstrate;
- metastazele osteolitice după tratament pot căpăta aspect sclerotic;
- fracturi – tasare pe os patologic;
- apar în cancerul de sân (70%), prostată (60%) vezică urinară, stomac, tumori carcinoide,
meduloblastom, cancer bronşic cu celule mici, carcinom nazo-faringian, carcinom
tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom malign, hipernefrom, meduloblastom,
neuroblastom (48);
- în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză pronunţată, considerată ca o reacţie
vertebrală la metastaze cu creştere lentă .(34)
56
Fig.18 : Femeie cu cancer de sân şi metastaze multiple osteocondensante; examenul RM
evidenţiază metastazele în hiposemnal T1 şi T2 afectând corpurile şi arcurile vertebrale, cu
tasări consecutive
a. sagital T2
a.
3. Metastaze mixte
Aspect Rx:
- asocierea de modificări osteolitice şi osteocondensante în aceeaşi localizare sau în
localizări diferite;
- apar în special în cancerul de sân, plămân, prostată, vezică urinară şi neuroblastom, dar şi
vezica biliară, colon, stomac (112) ;
- mixte de la început: sân, plămân , vezică urinară, pancreas, testicul, ovar, col uterin (48).
Aspect CT:
Fig.24 : Bărbat, 62ani metastaze mixte toracale,
a. cupe axiale – se remarcă şi distrucţia corticalei+ afectarea arcului vertebral şi coastelor
b. reconstrucţii sagitale hernii intraspongioase etajate
c. reconstrucţii coronale
57
a.
b. c.
58
Rezultate şi discuţii
Au fost luaţi în studiu 500 de pacienţi internaţi, cu diagnostic de:
- proces expansiv vertebral sau spinal;
- suspiciune de metastaze vertebrale în cadrul unor afecţiuni maligne cunoscute;
- metastaze osoase fără cunoaşterea neoplasmului primar;
- sindrom clinic de compresie medulară/radiculară, tasări vertebrale, rahialgii, etc.
Dintre aceştia, majoritatea covârşitoare s-a dovedit a suferi de hernie de disc. Astfel,
doar 83 de pacienţi s-au încadrat în criteriile e mai sus şi au fost diagnosticaţi cu tumori
vertebrale (primare sau metastaze) sau spinale.
Trebuie precizat că examenul histopatologic a fost efectuat la 21 din cei 83 de
pacienţi, restul dignosticelor fiind stabilite în contextul clinic şi, mai ales, pe baza
investigaţiilor imagistice efectuate. Majoritatea pacienţilor au fost examinaţi prin cel puţin
două metode imagistice, excluzând aici radiografia simplă, care este o investigaţie de rutină şi
s-a efectuat la toţi pacienţii.
Între cei 83 de pacienţi s-au aflat 43 de femei şi 40 de bărbaţi. Diferenţa în procente
(52% faţă de 48%) este foarte mică, ţinând cont că studiul nu a fost unul de mare
avengură. (graficul nr.1)
Grafic nr.1: Repartiţia pe sexe a tumorilor vertebrale
52%
48% Femei
Bărbaţi
Repartiţia pe decade de vârstă a demonstrat un vârf de incidenţă în decadele 6 şi 7 (50-
60 de ani, respectiv 60-70 de ani). Sub vârsta de 30 de ani, cazurile au fost puţine ( 3
cazuri în decada a 2-a şi 3 în decada a 3-a) şi au constat în principal din tumori spinale
(ependimom, schwanom, neurinom) şi un limfom non-Hodgkin.( graficul nr.2)
59
3 3 310
31
21
12
0
5
10
15
20
25
30
35
Decada
2
Decada
3
Decada
4
Decada
5
Decada
6
Decada
7
Decada
8
Grafic nr.2: Numărul de cazuri de tumori vertebrale în
funcţie de decada de vârstă
Din punctul de vedere al frecvenţei cu care apar procesele tumorale vertebrale, se
confirmă şi în acest caz că metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente, urmate de
tumorile vertebrale benigne.(graficul nr.3)
Grafic nr.3: Frecvenţa proceselor tumorale vertebrale
24%
19%
37%
20% Tumori vertebrale benigne
Tumori vertebrale maligne
Metastaze
Tumori vertebrale
extraosoase
În cadrul tumorilor benigne, majoritatea pacienţilor au prezentat hemangioame (20 de
cazuri - 90%), dintre care >70 % au avut localizări multiple, iar > 30 % au fost
hemangioame agresive. (graficul nr.4)
60
Grafic nr.4: Tumori vertebrale benigne
90%
10% Hemangiom
Chist osos
Categoria tumorilor maligne este dominată de boli ale sistemului hemato - formator
(boli cu celule rotunde), respectiv limfomul non-Hodgkin şi mielomul multiplu (fiecare
cu câte 3 cazuri din totalul de 16). Totuşi, în cele mai multe cazuri, tipul tumorii nu este
cunoscut. Trebuie precizat aici, că din cei 83 de pacienţi luaţi în studiu, numai 21 au
beneficiat de examen histo-patologic.(graficul nr.5)
Grafic nr.5: Repartiţia tumorilor vertebrale maligne
44%
19%
6%
6%19%
6%
19% Necunoscut
Limfom non-Hodgkin
Mielom
Plasmocitom
Condrosarcom
Cordom
Şi în acest caz s-a confirmat că cele mai frecvente tumori vertebrale extraosoase sunt
meningiomul şi neurinomul (tumori extramedulare intradurale), cele intramedulare fiind
destul de rare (ependimoame). (graficul nr.6)
61
Grafic nr.6: Numărul de cazuri de tumori vertebrale
extraosoase
7
5
3
1
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Meningiom
Neurofibrom
Schwanom
Cavernom
Ependimom
Cea mai frecventă localizare a tumorilor vertebrale a avut loc la nivelul coloanei
toracice, urmată apoi de localizarea lombară şi de localizarea mixtă toraco-lombară. Cel
mai rar afectat a fost sacrul. (graficul nr.8)
7
30
24
19
3
0 5 10 15 20 25 30
Cervicală
Toracală
Lombară
Toraco-lombară
Sacrată
Grafic nr.8: Numărul de cazuri raportate la zonele topografice
ale CV
Cei 83 de pacienţi au beneficiat în majoritate de examen de rezonanţă magnetică, în
procent mai mic de examen computertomografic, iar la un număr mic de cazuri s-au
utilizat ambele metode imagistice (graficul nr.9). Ca metode complementare de
investigare au fost utilizate scintigrafia ( în 19 cazuri) şi angiografia ( în 5 cazuri).
62
Grafic nr.9: Procentajul investigaţiilor utilizate
CT
16%
RMN
71%
CT+RMN
13%
CT
RMN
CT+RMN
63
3. CONCLUZII
Deşi tumorile care afectează aparatul locomotor urmează, ca frecvenţă, localizărilor
genitale, digestive, respiratorii şi afecţiunilor de sistem, ele ridică probleme deosebite în
ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul.
Tumorile vertebrale primitive constituie aproximativ 5% din tumorile osului.
Metastazele sunt de 4 ori mai frecvente, iar 80% dintre ele se găsesc la nivel vertebral.
Cea mai frecventă tumoră benignă este hemangiomul (în proporţie de 90%). Cele mai
frecvente tumori vertebrale maligne sunt determinate de hemopatii (limfomul nonHodgkin
şi mielomul multiplu).
75% din totalul metastazelor provin din : carcinoame viscerale (bronho-pulmonar, sân,
prostată, renal), dar şi din cancer tiroidian, uterin, neuroblastom (cea mai frecventă
posibilitate la copii sub un an), sarcoame.
Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etapă preliminară în diagnosticul
tumorilor vertebrale, însă numărul real al acestora este mai mare decât al celor
consemnate radiologic; se apreciază ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase
existente în realitate. Imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie decât dacă
aceasta a trecut de 0,5 cm sau a distrus cu peste 40% structura osoasă.; apariţia
radiografică a unei leziuni cere un timp de evoluţie.
În urma introducerii tomografiei computerizate (CT), examinarea coloanei vertebrale
s-a îmbunătăţit considerabil. În acelaşi timp s-au dezvoltat substanţele de contrast
hidrosolubile, deşi efectele lor adverse le fac să nu fie acceptate universal. Examenul CT
cel mai indicat este cel realizat în mod spiral, care determină o scurtare apreciabilă a
timpului de examen şi aduce maximul de informaţii ce pot fi obţinute din prelucrarea prin
post-procesare a volumului scanat.
CT are următoarele avantaje : pentru os are o rezoluţie spaţială (3D) superioară
rezonanţei magnetice (arată: leziuni osoase discrete sau cu localizare dificil de a fi
vizualizate prin radiografiile simple / liza, scleroza sau atrofia osoasă prin compresiune /
efracţia corticală / distrucţia traveelor / invazia tumorală în vecinătate), ajută la ghidarea
biopsiei sau cementoplastiei în radiologia intevenţională.
Investigaţia prin rezonanţa magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluţionar în
diagnosticul afecţiunilor coloanei vertebrale şi măduvei spinale. Pentru prima dată a
devenit posibilă examinarea canalului spinal, fără folosirea substanţelor de contrast
organoiodate şi cu detalii considerabile. Introducerea substanţelor de contrast în RM
(Gadolinium –DTPA) a fost un pas important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al
neoplasmelor.
IRM este de departe cea mai bună investigaţie imagistică ce poate face un bilanţ al
extensiei tumorale în lungul coloanei vertebrale. Vizualizează direct măduva osoasă,
având sensibilitate înaltă în detectarea metastazelor din măduva osoasă (poate arăta mai
multe leziuni decât cele suspectate clinic) şi diferenţiază leziunile benigne de cele maligne
mai bine decât CT.
64
IRM poate diferenţia exact localizarea leziunii în canalul spinal: intramedulară,
intradurală sau extradurală, ceea ce se reuşeşte incomplet prin CT (mai ales mielo-CT
pentru compresia medulară de cauză epidurală), prin semne indirecte.
Imagistica joacă un rol foarte important în diagnosticul diferenţial al
formaţiunilor vertebro-medulare. Studiul atent al caracteristicilor radiologice şi RM
ajută la stabilirea diagnosticului sau cel puţin la diferenţierea benign - malign.
65
BIBLIOGRAFIE
1. ALDESCU CORNELIU– NEURORADIODIAGNOSTIC, vol. II, Editura Junimea
Iaşi 1987
2. BURGENER FRANCIS A. - BONE AND JOINT DISORDERS:
CONVENTIONAL RADIOLOGIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, cap 12 Spine
and pelvis, ed. Thieme 1997, pag. 76, 179
3. CHIŞLEAG GH. – RADIOLOGIE MEDICALĂ VOL I şi II, Ed. Litera, pag. 66-68,
380-383
4. CONSTANTIN DUMITRU, CODOREANU IOAN – EXPLORĂRI PARACLINICE
ŞI RADIOIMAGISTICE ÎN NEUROLOGIE, Editura Fundaţiei "Andrei Şaguna",
Constanţa, 1997, pag. 68 – 78.
5. EISENBERG R. – SPINE PATTERNS- CLINICAL IMAGING :an Atlas of
Differential diagnosis, Lippincot-Raven,1997, p.869-976.
6. GEORGESCU S.A., ZAHARIA C. - RADIOLOGIE IMAGISTICĂ MEDICALĂ,
Editura Universitară “Carol Davila “, Bucureşti, 2001, pag.153-154,166-167.
7. GRANCEA VIRGIL – BAZELE RADIOLOGIEI ŞI IMAGISTICII MEDICALE.
Tumorile malige secundare ale osului, Editura Medicală Almatea, 1996, pag.288-290
8. GRANCEA VIRGIL – BAZELE RADIOLOGIEI ŞI IMAGISTICII MEDICALE.
Aspectul radiologic al coloanei vertebrale normale, Editura Medicală Almatea,
1996, pag.300-304 .
9. GREENSPAN ADAM - ORTHOPEDIC IMAGING – a practical approach, 4th
edition, 2004, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, pag. 740-760
10. KASTLER BRUNO – SĂ ÎNŢELEGEM IRM – MANUAL DE
AUTOINSTRUIRE, Medmun sub egida GREF, 2002, 161- 187
11. LEE, SAGEL, STANLEY, HEIKEN - COMPUTED BODY TOMOGRAPHY
WITH MRI CORRELATION , Vol 2, Cap. 23 The Spine (autorii cap.: CASTILLO
M., SMITH JK., MUKHERJI S.K.), 3rd ed. , LWW 1998 , pag. 1449-1492
12. MIHAITA INDRA, OPRIS LIGIA - I.R.M.VERTEBRO-MEDULAR, Arta Grafica,
pag.34-40, 74-78.
13. POP TIBERIU – REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ ÎN
DIAGNOSTICUL CLINIC, Editura Medicală, Bucureşti, 1995, pag. 15 – 25, 333 –
365.
14. PROKOP MATHIAS, GALANSKI MICHAEL, VAN DER MOLEN AART J -
SPIRAL AND MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE BODY,
Thieme 2003, pag. 992-994