TUMORI VERTEBRALETUMORI VERTEBRALE:: DE LA CHIRURGIA SPINALDE LA CHIRURGIA SPINAL

MINIM INVAZIVMINIM INVAZIV

Dr. Dan Dr. Dan RazvanRazvanDr. Dan Dr. Dan RazvanRazvan

Stud. Andrei MarinescuStud. Andrei Marinescu11Departamentul de Departamentul de NeurochirurgieNeurochirurgie -- SpitalulSpitalul

33Facultatea de MedicFacultatea de Medic

INTR0DUCEREINTR0DUCERE

Tumorile vertebrale (TV), o patologie încontinuă extindere, cu variate forme și semneclinice, sunt primare sau secundare, benigne saumaligne.

TV primare benigne (~2,5 - 8,5/100000 depersoane/an) includ: osteomul osteoid,osteoblastomul, tumora cu celule gigante,hemangiomul, osteocondromul, granulomuleozinofil, fibromul osos, condroblastomul,fibromul condromixoid, iar TV primare maligneinclud: plasmocitomul, mielomul muliplu,

MATERIALEMATERIALE

Abordările chirurgicale clasice deschise, bază până în aniiminim invazive. Tumorile vertebrale sunt investigate imagistic,vertebral cu reconstrucţie 3D, RMN vertebral.

Chirurgia clasică spinală (CH.S.C.) se utilizează în:● Biopsii osoase şi de TV;● Decompresia spinală;● Ablaţia totală a TV, în funcţie de caracteristicile acesteia şi de● Stabilizarea rahidiană: imediată, cu implanturi de materialecu fragmente de os (autolog, heterolog, os sintetic);

Avantaje ale CH.S.C. sunt: vizualizare directă a procesului patologicinclud: plasmocitomul, mielomul muliplu,cordomul, osteosarcomul, condrosarcomul,sarcomul Ewing, limfomul osos, angiosarcomul,fibrosarcomul, hemangiopericitomul,liposarcomul, histiocitomul fibros malign.

TV secundare, sunt, majoritar, metastazeosoase ale diverselor tipuri de cancere precumcele mamare, pulmonare, de prostată, genitale,digestive, tiroidiene, şi ale hemopatiilor maligne.Prevalenţa tumorilor vertebrale este insuficientcunoscută la nivel naţional şi mondial, dateleepidemiologice şi statistice fiind relativ puţine.

Avantaje ale CH.S.C. sunt: vizualizare directă a procesului patologicsupravieţuirea globală a pacientului; instrumentele pentru rahisintezînaltă calitate a echipelor de chirurgi din centrele de chirurgie spinal

Dezvantaje ale CH.S.C. sunt: incizii, sângerări, detaşări de aparatde vindecare chirurgicală postoperator - crescute. În CH.S.C. căileşi de localizarea TV, sunt:- abord cervical anterior/posterior → regiunea cervicală;- abord toracic lateral extrapleural /intrapleural/anterior; toracic- abord anterior extraperitoneal/ intraperitoneal cu laparotomie; lateral trans - abord sacral anterior, intraperitoneal cu laparotomie/sacral posterior,

Progresul tehnologic, în continuă extindere, coroborat cu abordareamedical uzual, anatomo - patologie, imunohistochimie, biologiespecialitate, au avut o contribuție esenţială în dezvoltarea chirurgiei

Studiul selectiv al literaturii de specialitate a relevat următoarelecondiționate de patologia vertebrală locală și eventualele boli asociate

Tratamentul chirurgical este vital, în specialpentru pacienții cu simptome datoratecompresiei măduvei spinării sau instabilitățiimecanice a coloanei vertebrale.

condiționate de patologia vertebrală locală și eventualele boli asociate● În biopsii osoase vertebrale şi de TV;● Abord transperitoneal prin minilaparatomie - în patologiavertebrală;● Mini abord retroperitoneal - în patologia degenerativă şi tumorală● Mini abord al joncţiunii toraco - lombare, un mic dublu accesincizia pilierului stâng diafragmatic pentru acces în regiunea T11-● Minitoracotomia, acces endoscopic al regiunii anterioare spinaletumorală vertebrală;● Minidiscectomia lombară, asistată endoscopic sau cu sistem● Proceduri de fuziune lombară posterioară tip P.L.I.F.asociază şi fixare percutană de şuruburi şi tije metalice - în spondilolistezis● Rahisinteza percutană cu şuruburi transpediculare şi tije● Vertebroplastia (PVP), injectare percutană de ciment acriliccare restabileşte rezistenţa unui corp vertebral fracturat - tasatfracturi pe os normal şi patologic (ex: osteoporoza vertebrală, patologie● Kiphoplastia (BKP) (~ PVP), utilizează injectarea cimentului

http://knowhowmd.com/spine/disorders/

spinal-tumor

mecanice a coloanei vertebrale. ● Kiphoplastia (BKP) (~ PVP), utilizează injectarea cimentuluibalonaşe, sau asociază introducerea unui stent în corpul vertebralcorpului vertebral - în fracturi pe os normal şi patologic (ex: osteoporozavertebrale).

TV primare benigne, în funcţie de poziţionarea tumorii, beneficiază de exereză chirurgicală totală ca tratament de primă intenţipreoperatorie. În TV maligne, chirurgia este paliativă, focusată pe reducerea durerilor, prezervarea funcţiilor neurologice şi restaurarea mobilitradiorezistente, instabilitate mecanică a coloanei vertebrale, fracturiTV cu radiorezistenţă crescândă; chirurgia secundară, postchimoterapiprogresie tumorală cu grad înalt de compresie neurologică.

CH.S.M.I. implică: → tehnologii necesare accesului minim invaziv: 1. Proceduri endoscopice spinale - utilizate în special în cavităţilehttp://www.ciosortho.com/tumors-of-the- 1. Proceduri endoscopice spinale - utilizate în special în cavităţileretroperitoneal trebuie creată); necesită sistem optic specific; 2. Navigaţie spinală - necesită aparat de navigaţie, computer asistatcompatibile cu aparatul de neuronavigaţie; aparatul asigură un gradspinale (ex: şuruburi transpediculare, dispozitive tip cage - uri); 3. Instrumente de dilatare a inciziilor chirurgicale minime aborduri anterioare lombare, toracice, cevicale, dar şi în toate procedurile4. CH.S. asistată robotic;5. Tehnici hibride (1. - 4.).→ noi tipuri de implante (ex: tipuri de şuruburi, cârlige, bare metalice1. cu utilizare în proceduri anterioare; 2. cu utilizare în proceduri posterioare.→ noi soluţii pentru fuziune vertebrală: dispozitive tip cage

Avantajele CH.S.M.I. sunt:- durată mică, maxim 2 ore, cu protocoale de lucru standardizate- uzual, anestezie locală şi intravenoasă, rar sau la cerere anestezie

http://www.ciosortho.com/tumors-of-the-spine/

- uzual, anestezie locală şi intravenoasă, rar sau la cerere anestezie- incizii foarte mici, maxim 3 cm, pierderi de maxim 50 ml sângepostoperatorii de dimensiuni reduse;- dureri postoperatorii minime, mobilitate total recuperată în aproximativ- risc minim de complicaţii postoperatorii, recuperare postoperatorie mult mai rapidă

Dezavantajele CH.S.M.I sunt: la nivel local, tehnică relativ noutermen lung.

CCONCLUZIIONCLUZII

● Chirurgia spinală minim invazivă (CH.S.M.I.) reprezintă o opţiune majoră în neurochirurgie, atât în TVprimare cât şi în cele secundare, procedurile variind de la cele paliative (biopsii, injectare de cimentintravertebral) la cele cu viza curativă ablativă;intravertebral) la cele cu viza curativă ablativă;

● Avantajele majore ale CH.S.M.I. şi noile tehnici în curs de evaluare permit aplicabilitate din ce în ce maiextinsă, aspecte foarte importante, mai ales, pentru pacienții cu speranță de viață limitată;

● Personalizarea CH.S.M.I este condiţionată de o serie de factori, esenţiali fiind patologia vertebrală locală şistatus - ul sanătăţii pacientului alături de, în momentul actual, dotarea şi costurile în departamentul deneurochirurgie unde se aplică aplică intervenţia;

● Unele cazuri de TV necesită ca terapie de primă intenţie/secundară atât chirurgie clasica spinală cât şiuna/unele din tehnicile CH.S.M.I.;

● Selecția pacienților rămâne, totuși, cel mai important factor atunci când se recomandă o tehnică chirurgicalăminim invazivă pentru tratamentul unor tumori ale coloanei vertebrale.

DE LA CHIRURGIA SPINALDE LA CHIRURGIA SPINALĂĂ CLASICCLASICĂĂ LA CEA LA CEA

MINIM INVAZIVMINIM INVAZIVĂĂ

RazvanRazvan BențiaBenția11, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. Gabriel Iacob22, , RazvanRazvan BențiaBenția11, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. Gabriel Iacob22, ,

Stud. Andrei MarinescuStud. Andrei Marinescu33, Prof. Dr., Prof. Dr. Msc.Msc. Alexandru Alexandru VladVlad CiureaCiurea1,21,2,,SpitalulSpitalul SANADOR, SANADOR, 22Catedra de Catedra de NeurochirurgieNeurochirurgie -- UMFUMF ”Carol Davila”,”Carol Davila”,

Facultatea de MedicFacultatea de Mediciinnăă GeneralGeneralăă -- UMFUMF ”Carol Davila”, ”Carol Davila”, BucureștiBucurești

MATERIALEMATERIALE

′90 pentru tratamentul chirurgical al TV, au cedat locul tehnicilorimagistic, pre şi postoperator, cu ajutorul examenelor CT vertebral, CT

de starea generală de sănătate a pacientului;materiale de rahisinteză (uzual metalice)/tardivă, prin fuziune spinală locală,

patologic; ablaţie totală a TV, în unele cazuri cu impact major în patologic; ablaţie totală a TV, în unele cazuri cu impact major în rahisinteză şi fuziune vertebrală sunt facil de achiziţionat; experienţă de

spinală.aparat musculo-ligamentar – mari; timp operator, spitalizare, timp

căile de abord chirurgical clasic, în funcţie de regiunea spinală afectată

posterior → regiunea toracică; ; lateral trans - psoas; abord posterior → regiunea lombară;

/sacral posterior, mediospinal → regiunea sacrală.

abordarea multidisciplinară a patologiei tumorale vertebrale (laboratorbiologie moleculară), aspecte relevate de multiple şi recente studii dechirurgiei minim invazive spinale (CH.S.M.I.).

următoarele tipuri de proceduri minim invazive spinale şi aplicaţiile lor,asociate:

http://www.houstonmethodist.org/orthopedics/wh

ere-does-it-hurt/back/spinal-tumors/

asociate:

patologia regiunilor L4 - L5, L5 - S1, şi, frecvent, în proceduri de fuziune

tumorală a regiunii L1/L2- L5/S1;acces (retroperitoneal pentru L1, L2, combinat cu minitoracotomie cu-T12) - în patologia tumorală şi degenerativă;

spinale toracale - în chirurgia scoliozei toracice, în patologia discală şi

sistem de tuburi - în hernii de disc intervertebral;. şi T.L.I.F, derivate din procedura de minidiscectomie, dar care

spondilolistezis;tije metalice - în patologie degenerativă şi tumorală lombară;

acrilic în corpul vertebral, procedură rapidă, frecvent cu anestezie locală,tasat, urmat de mobilizarea precoce postoperatorie a pacientului - înpatologie tumorală vertebrală);

cimentului acrilic în cavităţi create în corpul vertebral prin dilatarea a 2

http://www.houstonmethodist.org/orthopedics/wh

ere-does-it-hurt/back/spinal-tumors/

cimentului acrilic în cavităţi create în corpul vertebral prin dilatarea a 2vertebral; reface rezistenţa corpului vertebral fracturat - tasat şi a înălţimii

osteoporoza vertebrală, patologie tumorală cu tasări majore de corpuri

REZULTATEREZULTATE

primare benigne, în funcţie de poziţionarea tumorii, beneficiază de exereză chirurgicală totală ca tratament de primă intenţie, rareori după embolizare sau radioterapie maligne, chirurgia este paliativă, focusată pe reducerea durerilor, prezervarea funcţiilor neurologice şi restaurarea mobilităţii. Chirurgia primară este indicată în TV

fracturi patologice cu inclavare de fragmente osoase în canalul medular, TV primare oculte, compresie masiva epidurală a postchimoterapie/radioterapie e indicată în caz de progresie a afectării neurologice, instabilitate mecanică a coloanei vertebrale,

cavităţile preformate (ex: cavitatea toracică), dar se utilizează şi în regiunea lombară (cavitatea de lucru din spaţiulcavităţile preformate (ex: cavitatea toracică), dar se utilizează şi în regiunea lombară (cavitatea de lucru din spaţiul

asistat, cu imagini RMN şi CT fuzionate înaintea începerii procedurii; multiple instrumente chirurgicale de lucrugrad mare de precizie în cadrul reperării diferitelor structuri anatomice spinale pentru introducerea diferitelor implante

); chirurgicale minime (ex: depărtătoare ce folosesc un inel şi care asigură accesul chirurgical din orice punct al inelului; se utilizează în

procedurile posterioare; poate fi adăugat şi un sistem optic pentru o mai bună vizualizare în profunzime;

metalice, dispozitive tip cage - uri):

age - uri, instrumente pentru prelevare de fragmente osoase, substitute de os, proceduri hibride.

standardizate conform normelor în vigoare; anestezie generală;

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

1. Primary Tumors of the Spine - Springer: www.springer.com/.../9783540405115-c2.p.2. Surgical Management of Primary and Metastatic Spinal: https://moffitt.org/File%20Library/.../133.pdf.3. Laura A. Snyder; John O'Toole; Kurt M. Eichholz& all. The Technological Developmentof Minimally Invasive Spine Surgery. BioMed Research International, 01/2014, Volume 2014, pag: 154 -

anestezie generală;nge în timpul operaţiei, dilacerare redusă a masei musculare din jurul coloanei vertebrale la locul intervenției și cicatrici

aproximativ 12 ore de la intervenţie, spitalizare 1 oră - maxim 24 ore;ecuperare postoperatorie mult mai rapidă, şi posibilitate foarte mică de o nouă spitalizare.

nouă cu costuri mari, nedecontate de asigurările medicale; date insuficiente cu privire la evoluţia postoperatorie pe

of Minimally Invasive Spine Surgery. BioMed Research International, 01/2014, Volume 2014, pag: 154 -161.4. Banczerowski, Péter; Czigléczki, Gábor; Papp, Zoltán & al. Minimally invasive spine surgery:systematic review, Neurosurgical Review, 01/2015, Volume 38, Issue 1, pag: 11 - 26.5. http://www.spine-health.com/conditions/spinal-tumor/metastatic-spinal-tumor-surgery.6. http://emedicine.medscape.com/article/1253331-overview.7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26913227.8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21877131.9. http://www.understandspinesurgery.com/Articles/Read/Minimally-Invasive-Surgery-(MIS)-for-Spinal-Problem.10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26371516.