7/28/2019 Studiu Pe Caz
1/21
STUDIU PE CAZ
CAZUL NR. 1
Pacientul D.N. n vrsta de 65 ani ,cu domiciliul nPitesti este internat n data de 19 februarie 2004 n sectiaCardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureriprecordiale, dispnee,dureri n hipocondrul drept.
CULEGEREA DE DATE
Nume:D.
Prenume: N.
Sex: masculin
Nationalitate: romnDomiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 15 ianuarie 1939
Vrsta: 65 ani
Pregatire scolara: Liceul
Data internarii: 19 februarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacientul: 19 februarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica
Date obiective:
7/28/2019 Studiu Pe Caz
2/21
- Facies crispat
- Tegumente si mucoase palide
- Temperatura 36.90C
- TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b
- Respiratie: 29r/min
Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri n hipocondrul drept.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-antecedente patologice:C.I.D.
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama ulcer duodenal-decedata
-Tata -decedat
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-consuma alcool 50g/zi
-bea cafea ocazional
-i plac mncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
7/28/2019 Studiu Pe Caz
3/21
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7ani,cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fostinternat n martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si aurmat tratament cu hipazin si digoxin,cu ntreruperi.Are un
nou puseu hipertensiv n septembrie 2003 pentru care aurmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni seprezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala,vertij. Medicul i recomanda internarea n spital pentruinvestigatii si tratament.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere
esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliuabdominal 2cm
Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee
Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls
perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian cobort n jos si nstnga,hipertrofia ventriculului stng
Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinalprezent, punctul cistic sensibil,splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiunifrecvente
Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cutonicitate si troficitate normala,deformari ale coloaneivertebrale datorate unei spondiloze
S.N.- R.O.T. prezente
7/28/2019 Studiu Pe Caz
4/21
ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a avea o buna circulatie2) Nevoia de a respira
3) Nevoia de a se alimenta si hidrata
4) Nevoia de a elimina
5) Nevoia de a evita pericole
6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura7) Nevoia de a dormi
8) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumentele simucoasele integre
9) Nevoia de a comunica
Probleme:
1) Circulatie inadecvata
2) Dispnee
3) Dificultate de a respecta dieta
4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
5) Anxietate6) Postura inadecvata
7) Insomnie
8) Carente de igiena
7/28/2019 Studiu Pe Caz
5/21
9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
Surse de dificultate :
1) Suprancarcarea patului vascular2) Dureri precordiale
3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic
4) Insuficienta circulatorie
5) Dureri,cefalee
6) Dispnee,durere
7) Crize de angina pectorala,anxietate
8) Tulburari de echilibru,de gndire
9) Tulburari circulatorii cerebrale
Manifestari de dependenta:
1) Valori crescute ale TA.
2) Oboseala la efort
3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate
4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase
5) Neliniste,facies crispat,insomnie
6) Dificultate de schimbare a pozitiei
7) Somn ntrerupt,agitat,superficial
8) Dezinteres fata de masurile de igiena
9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate
Examene de laborator
7/28/2019 Studiu Pe Caz
6/21
Hemoleucograma
-leucocite 8200/mm3
-hematii 4800000/mm3
-trombocite 289000/mm3
VSH 13mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,90g
Trigliceride 17
Creatinina 0,9mg%
Uree sanguina 0,25g/1000ml
TGO - 6,6 U.I.
TGP - 8,6 U.I.
Tymol 4 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute nmomentul n care apar dilatarea si semne de insuficientacardiaca
7/28/2019 Studiu Pe Caz
7/21
EKG-hipertrofia ventriculului stng
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la loculncrucisarii cu arterele
Tratament
Nifedipin 3 tb./zi
Nitropector 3 tb./zi
Furantril 2 tb./zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic
STUDIU PE CAZ
CAZUL NR. 2
Pacienta M.V.n vrsta de 52 ani ,cu domiciliul n Pitestieste internata n data de 9 februarie 2004 n sectiaCardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari deechilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.
CULEGEREA DE DATE
Nume:M.
Prenume:V.
7/28/2019 Studiu Pe Caz
8/21
Sex: feminin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul ArgesData nasterii: 16 ianuarie 1952
Vrsta: 52 ani
Pregatire scolara: Liceul
Data internarii: 9 februarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacienta: 10 februarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.I-II
Date obiective:- Facies crispat
- Tegumente si mucoase sunt palide
- Temperatura 37 0C
- TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 85pulsatii/min,perceptibil
- Respiratie: 29respiratii/min
Date subiective:
Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola;
-menarha la 14 ani,cicluri regulate
-nasteri 2
7/28/2019 Studiu Pe Caz
9/21
-avorturi-0
-menopauza la 46 ani
-antecedente patologice:
-spondiloza cervicala
-ulcer duodenal
-HTA
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama hipertensiva
-Tatal hipertensiv
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza
-i plac mncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ3 ani,cu ascensiune maxima pna la 190 mmHg.A urmattratament ambulatoriu si internare n spital n urma cu un an
de zile.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefaleeintensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari deechilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-aprescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta ousoara scadere de tensiune,si rencepe activitatea nsa,TAse mentine crescuta,pacienta avnd perioade de vertij si
7/28/2019 Studiu Pe Caz
10/21
7/28/2019 Studiu Pe Caz
11/21
4) Nevoia de a se alimenta si hidrata
5) Nevoia de a elimina
6)Nevoia de a dormi si a se odihni
7) Nevoia de a comunica
8) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
9) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumente simucoase integre
Probleme:
1) Dispnee
2) Durere
3) Circulatie inadecvata
4) Alimentatie inadecvata prin deficit
5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ6) Disconfort
7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
8) Postura inadecvata
9) Carente de igiena
Surse de dificultate :
1) Dureri precordiale
2) Insuficienta cardiaca
7/28/2019 Studiu Pe Caz
12/21
3) Cresterea rezistentei periferice
4) Cresterea valorilor TA
5)Insuficienta circulatorie
6) Durere,anxietate
7) Tulburari circulatorii cerebrale
8) Dispnee
9)Anxietate,tulburari de echilibru
Manifestari de dependenta:
1) Tahipnee,oboseala la efort
2) Insomnie,facies crispat
3) Valori crescute ale TA
4) Greturi si varsaturi
5) Oligurie,edeme,urini concentrare
6) Iritabilitate,incomoditate
7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie
8) Dificultate de schimbare a pozitiei
9) Dezinteres fata de masurile de igiena
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8000/mm3
7/28/2019 Studiu Pe Caz
13/21
-hematii 4200000/mm3
-trombocite 210000/mm3
Hg 12,6g%VSH 10mm/1h
Glicemie _ 1,04g
Colesterol 2,70g
Trigliceride 17
Creatinina 0,85mg%
Uree sanguina 0,40g
TGO 12,5 U.I.
TGP - 17 U.I.
Tymol 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semnede insuficienta cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudiniicomplexului QRS
7/28/2019 Studiu Pe Caz
14/21
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele
Tratament
Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi
Tertensif (5mg) 1tb/zi
Nefrix 1tb/zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic
CAZUL NR.3
Pacientul M.G.n vrsta de 64 ani ,cu domiciliul nPitesti este internat n data de 16 ianuarie 2004 n sectiaCardiologie a Spitalului Militar Pitesti.
La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi,
varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere,dispnee la efort ,epistaxis.
CULEGEREA DE DATE
Nume:M.
Prenume:G.
Sex: masculin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
7/28/2019 Studiu Pe Caz
15/21
Data nasterii: 3 februarie 1940
Vrsta: 64 ani
Pregatire scolara: 10 claseData internarii: 16 ianuarie 2004
Data intrarii n legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004
Diagnostic clinic: HTA std.II n puseu
Date obiective:- Facies crispat
- Tegumente si mucoase palide
- Temperatura 37 0C
- TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie
- Puls: 80/min,perceptibil
- Respiratie: 30r/min
Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari deechilibru,palpitatii.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei:rujeola,varicela
-antecedente patologice:
-hepatita
-apendicectomie
-hiperglicemie
Antecedente heredo-colaterale:
7/28/2019 Studiu Pe Caz
16/21
-Mama decedata
-Tata I.M.
Conditii de mediu : locuinta salubraGusturi personale:
-nu a buzat de bauturi alcoolice
-bea cafea ocazional,nu fumeaza
-i plac mncarurile condimentate,grase
Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6ani,prezentnd pusee repetate de HTA a urmat tratamentambulatoriu.n urma cu doua saptamni a prezentat ocefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari deechilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care irecomanda internarea.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere
esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliuabdominal 2cm
Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili
Aparat respirator:fose nazale libere,torace normalconformat,la palpare si percutie nimic deosebit desemnalat,usoara tuse fara expectoratie
Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere perifericedure si sinuase, tahicardie,soc apexian cobort n jos si n
7/28/2019 Studiu Pe Caz
17/21
stnga,hipertrofia ventriculului stng,ntarirea zgomotului 2la aorta
Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la
palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat sisplina n limite normale
Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiunifrecvente, nicturie
Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cutonicitate si troficitate normala
S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietateANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de elimina
2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura
3) Nevoia de a dormi si a se odihni
4) Nevoia de a avea o buna circulatie
5) Nevoia de a respira
6) Nevoia de a se alimenta si hidrata
7) Nevoia de a evita pericolele
8) Nevoia de a comunica
9) Nevoia de a se recrea
Probleme:
7/28/2019 Studiu Pe Caz
18/21
1) Epistaxis
2) Edeme ale membrelor
3) Insomnie4) Circulatie inadecvata
5) Dispnee
6) Dificultate de a urma dieta
7) Vulnerabilitatea fata de pericole
8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor
9) Dificultate de a ndeplini actiuni recreative
Surse de dificultate :
1) Cresterea presiunii n vase
2) Circulatie inadecvata
3) Durere,dispnee
4) Cunostinte insuficiente despre alimentatiaechilibrata
5) Dureri precordiale,anxietate
6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa decunoastere
7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru
8) Tulburari circulatorii cerebrale
9) Cefalee,vertij
7/28/2019 Studiu Pe Caz
19/21
Manifestari de dependenta:
1) Hemoragie nazala
2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme aletesuturilor
3) Neliniste,oboseala,somn superficial
4) Cresterea valorilor TA
5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat
6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise
7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta
8) Tulburari de vedere,pareze,afazie
9) Dependentde repausul la pat
Examene de laborator
Hemoleucograma-leucocite 7900/mm3
-hematii 4900000/mm3
-trombocite 310000/mm3
Hg 12,6g%
VSH 15mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,10g
7/28/2019 Studiu Pe Caz
20/21
Trigliceride 16
Creatinina 0,85mg%
Uree sanguina 0,35gTGO 8 U.I.
TGP - 9,6 U.I.
Tymol 2 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare
Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute
EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudiniicomplexului QRS
Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva
Tratament
Plendil (10mg) - 1tb/zi
Tertensif (5mg) - 1tb/zi
Diazepam 1tb/zi (seara)
-limitarea eforturilor fizice
7/28/2019 Studiu Pe Caz
21/21
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat,hipolipidic