7/28/2019 Studiu Pe Caz

1/21

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 1

Pacientul D.N. n vrsta de 65 ani ,cu domiciliul nPitesti este internat n data de 19 februarie 2004 n sectiaCardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureriprecordiale, dispnee,dureri n hipocondrul drept.

CULEGEREA DE DATE

Nume:D.

Prenume: N.

Sex: masculin

Nationalitate: romnDomiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 15 ianuarie 1939

Vrsta: 65 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 19 februarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacientul: 19 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica

Date obiective:

7/28/2019 Studiu Pe Caz

2/21

- Facies crispat

- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 36.90C

- TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie

- Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

- Respiratie: 29r/min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri n hipocondrul drept.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-antecedente patologice:C.I.D.

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama ulcer duodenal-decedata

-Tata -decedat

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-consuma alcool 50g/zi

-bea cafea ocazional

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

7/28/2019 Studiu Pe Caz

3/21

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7ani,cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fostinternat n martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si aurmat tratament cu hipazin si digoxin,cu ntreruperi.Are un

nou puseu hipertensiv n septembrie 2003 pentru care aurmat tratament ambulatoriu.n urma cu doua saptamni seprezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala,vertij. Medicul i recomanda internarea n spital pentruinvestigatii si tratament.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliuabdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls

perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian cobort n jos si nstnga,hipertrofia ventriculului stng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinalprezent, punctul cistic sensibil,splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiunifrecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cutonicitate si troficitate normala,deformari ale coloaneivertebrale datorate unei spondiloze

S.N.- R.O.T. prezente

7/28/2019 Studiu Pe Caz

4/21

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a avea o buna circulatie2) Nevoia de a respira

3) Nevoia de a se alimenta si hidrata

4) Nevoia de a elimina

5) Nevoia de a evita pericole

6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumentele simucoasele integre

9) Nevoia de a comunica

Probleme:

1) Circulatie inadecvata

2) Dispnee

3) Dificultate de a respecta dieta

4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

5) Anxietate6) Postura inadecvata

7) Insomnie

8) Carente de igiena

7/28/2019 Studiu Pe Caz

5/21

9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

Surse de dificultate :

1) Suprancarcarea patului vascular2) Dureri precordiale

3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic

4) Insuficienta circulatorie

5) Dureri,cefalee

6) Dispnee,durere

7) Crize de angina pectorala,anxietate

8) Tulburari de echilibru,de gndire

9) Tulburari circulatorii cerebrale

Manifestari de dependenta:

1) Valori crescute ale TA.

2) Oboseala la efort

3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate

4) Edeme,oligurie,tegumente stravezii,lucioase

5) Neliniste,facies crispat,insomnie

6) Dificultate de schimbare a pozitiei

7) Somn ntrerupt,agitat,superficial

8) Dezinteres fata de masurile de igiena

9) Tulburari de vedere,pareze,afazie,anxietate

Examene de laborator

7/28/2019 Studiu Pe Caz

6/21

Hemoleucograma

-leucocite 8200/mm3

-hematii 4800000/mm3

-trombocite 289000/mm3

VSH 13mm/1h

Glicemie _ 1,20g

Colesterol 2,90g

Trigliceride 17

Creatinina 0,9mg%

Uree sanguina 0,25g/1000ml

TGO - 6,6 U.I.

TGP - 8,6 U.I.

Tymol 4 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute nmomentul n care apar dilatarea si semne de insuficientacardiaca

7/28/2019 Studiu Pe Caz

7/21

EKG-hipertrofia ventriculului stng

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la loculncrucisarii cu arterele

Tratament

Nifedipin 3 tb./zi

Nitropector 3 tb./zi

Furantril 2 tb./zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 2

Pacienta M.V.n vrsta de 52 ani ,cu domiciliul n Pitestieste internata n data de 9 februarie 2004 n sectiaCardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari deechilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:V.

7/28/2019 Studiu Pe Caz

8/21

Sex: feminin

Nationalitate: romn

Domiciliul: Pitesti, Judetul ArgesData nasterii: 16 ianuarie 1952

Vrsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 9 februarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacienta: 10 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.I-II

Date obiective:- Facies crispat

- Tegumente si mucoase sunt palide

- Temperatura 37 0C

- TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie

- Puls: 85pulsatii/min,perceptibil

- Respiratie: 29respiratii/min

Date subiective:

Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri 2

7/28/2019 Studiu Pe Caz

9/21

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondiloza cervicala

-ulcer duodenal

-HTA

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama hipertensiva

-Tatal hipertensiv

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ3 ani,cu ascensiune maxima pna la 190 mmHg.A urmattratament ambulatoriu si internare n spital n urma cu un an

de zile.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefaleeintensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari deechilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-aprescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta ousoara scadere de tensiune,si rencepe activitatea nsa,TAse mentine crescuta,pacienta avnd perioade de vertij si

7/28/2019 Studiu Pe Caz

10/21

7/28/2019 Studiu Pe Caz

11/21

4) Nevoia de a se alimenta si hidrata

5) Nevoia de a elimina

6)Nevoia de a dormi si a se odihni

7) Nevoia de a comunica

8) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

9) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumente simucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere

3) Circulatie inadecvata

4) Alimentatie inadecvata prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ6) Disconfort

7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

8) Postura inadecvata

9) Carente de igiena

Surse de dificultate :

1) Dureri precordiale

2) Insuficienta cardiaca

7/28/2019 Studiu Pe Caz

12/21

3) Cresterea rezistentei periferice

4) Cresterea valorilor TA

5)Insuficienta circulatorie

6) Durere,anxietate

7) Tulburari circulatorii cerebrale

8) Dispnee

9)Anxietate,tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta:

1) Tahipnee,oboseala la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Greturi si varsaturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres fata de masurile de igiena

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm3

7/28/2019 Studiu Pe Caz

13/21

-hematii 4200000/mm3

-trombocite 210000/mm3

Hg 12,6g%VSH 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g

Colesterol 2,70g

Trigliceride 17

Creatinina 0,85mg%

Uree sanguina 0,40g

TGO 12,5 U.I.

TGP - 17 U.I.

Tymol 2 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semnede insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudiniicomplexului QRS

7/28/2019 Studiu Pe Caz

14/21

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele

Tratament

Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix 1tb/zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

CAZUL NR.3

Pacientul M.G.n vrsta de 64 ani ,cu domiciliul nPitesti este internat n data de 16 ianuarie 2004 n sectiaCardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi,

varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere,dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin

Nationalitate: romn

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

7/28/2019 Studiu Pe Caz

15/21

Data nasterii: 3 februarie 1940

Vrsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 claseData internarii: 16 ianuarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II n puseu

Date obiective:- Facies crispat

- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 37 0C

- TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

- Puls: 80/min,perceptibil

- Respiratie: 30r/min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari deechilibru,palpitatii.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:

7/28/2019 Studiu Pe Caz

16/21

-Mama decedata

-Tata I.M.

Conditii de mediu : locuinta salubraGusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6ani,prezentnd pusee repetate de HTA a urmat tratamentambulatoriu.n urma cu doua saptamni a prezentat ocefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari deechilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care irecomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliuabdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normalconformat,la palpare si percutie nimic deosebit desemnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere perifericedure si sinuase, tahicardie,soc apexian cobort n jos si n

7/28/2019 Studiu Pe Caz

17/21

stnga,hipertrofia ventriculului stng,ntarirea zgomotului 2la aorta

Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la

palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat sisplina n limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiunifrecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cutonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietateANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de elimina

2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

3) Nevoia de a dormi si a se odihni

4) Nevoia de a avea o buna circulatie

5) Nevoia de a respira

6) Nevoia de a se alimenta si hidrata

7) Nevoia de a evita pericolele

8) Nevoia de a comunica

9) Nevoia de a se recrea

Probleme:

7/28/2019 Studiu Pe Caz

18/21

1) Epistaxis

2) Edeme ale membrelor

3) Insomnie4) Circulatie inadecvata

5) Dispnee

6) Dificultate de a urma dieta

7) Vulnerabilitatea fata de pericole

8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor

9) Dificultate de a ndeplini actiuni recreative

Surse de dificultate :

1) Cresterea presiunii n vase

2) Circulatie inadecvata

3) Durere,dispnee

4) Cunostinte insuficiente despre alimentatiaechilibrata

5) Dureri precordiale,anxietate

6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa decunoastere

7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru

8) Tulburari circulatorii cerebrale

9) Cefalee,vertij

7/28/2019 Studiu Pe Caz

19/21

Manifestari de dependenta:

1) Hemoragie nazala

2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme aletesuturilor

3) Neliniste,oboseala,somn superficial

4) Cresterea valorilor TA

5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat

6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise

7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta

8) Tulburari de vedere,pareze,afazie

9) Dependentde repausul la pat

Examene de laborator

Hemoleucograma-leucocite 7900/mm3

-hematii 4900000/mm3

-trombocite 310000/mm3

Hg 12,6g%

VSH 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g

Colesterol 2,10g

7/28/2019 Studiu Pe Caz

20/21

Trigliceride 16

Creatinina 0,85mg%

Uree sanguina 0,35gTGO 8 U.I.

TGP - 9,6 U.I.

Tymol 2 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudiniicomplexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg) - 1tb/zi

Diazepam 1tb/zi (seara)

-limitarea eforturilor fizice

7/28/2019 Studiu Pe Caz

21/21

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic