RADIOIMAGISTICA APARATULUI RENOURINAR
RADIOIMAGISTICA APARATULUI URINAR
Elemente de anatomie Metode de examinare Modificari elementare functionale si morfologice Anomalii congenitale Litiaza urinara Infectii Tumorile renale Bolile chistice Patologie traumatica Afectiunile vezicii urinare Afectiunile prostatei
Elemente de anatomie - rinichi
Poziţie – T11-T12 – L2-L3 – mobil în inspir şi
ortostatism
Dimensiuni – 8-12 cm longitudinal (2½-3½ vertebre)
– 6-7 cm transversal
Contururi – netede la adult – uşor
policiclice la copil < 5 ani (lobulaţia fetală)
Orientare – ax longitudinal convergent la T10
hiluri orientate medial
RADIOIMAGISTICA APARATULUI URINAR
T12
T11
Sistem pielocaliceal cupe caliceale – concave de profil
/inelare ortograd tije caliceale – minore şi majore bazinet – triunghiular cu marginea
inferioară concavă marg.sup.convexa – proiectat în patrulaterul
Bazy-Moyrand
Linia Hodson (interpapilară) uneşte toate cupele caliceale situate în acelaşi plan
Indice parenchimatos –distanţa dintre linia interpapilară si conturul ext. (2,5-3,5cm)
RADIOIMAGISTICA APARATULUI URINAR
Elemente de anatomie - rinichi căi excretoriiSistem pielocaliceal, uretere, vezică urinară, uretră (contrast iodat)
3,5
2,5
3,5
2,5
Anatomie normală – căi excretorii
Structura tubulara – bazinet vezica urinara-25-30 cm lombar – paralel cu coloana
vertebrală iliac – proiectat peste osul iliac pelvin – traiect oblic spre vezica
urinară intramural – proiectat în
patrulaterul Robert-Gayet Stramtori anatomice: - jonctiunea pieloureterala; - intersectia vaselor iliace; - intramural;
Ureterul
Anatomie normală – căi excretorii
Vezica urinară limita inf. proiectată suprapubian forma variabilă: începutul umplerii,
semirepleţie, plină volum max. 400-500 ml rapoarte – uter/prostată
Uretră masc. – posterioară (prostatică +
membranoasă) – anterioară (bulbară + peniană)
16-23cm fem – scurtă, 2-3 cm
L3
T12
Metode de explorare
Ecografie Radiografie renovezicală simplă (RRVS) Urografie i.v. (UIV) Tomografie computerizată Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) Scintigrafie renală Angiografie Metode speciale
pielografie anterogradă/retrogradă uretrografie anterogradă/retrogradă
Ecografia reno-urinară
Sonde 3,5 Mhz (adulţi), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal, endouretral)
Rinichi – parenchim omogen cu ecogenitate inferioară parenchimului hepatic/splenic
– sinus hiperecogen Ecografie Doppler – obiectivarea fluxurilor sanguine Vezică urinară – conţinut transsonic (repleţie)
– pereţi sub 2 mm grosime – “fereastră” sonică pt. uter şi
prostată Endorectal – examen prostată Manevre intervenţionale (drenaje, puncţii) – ghidaj în
timp real
Ecografia aparatului urinar
Indicaţii sindr. obstructiv sindr de masă tumorală renală/vezicală hipertrofia de prostată (endorectal) stenoza a. renală (Doppler) tromboza v. renală/VCI (Doppler) ghidare manevre intervenţionale monitorizare rinichiului transplantat
Limite prezenţa de aer/os manipulator dependentă
Pe o radiografie renala simpla, trebuie analizate : Schelet : - ultimele coaste, - coloana vertebrala lombara
- bazinul osos;
Psoas: margini regulate, simetrice
Rinichi: - forma, - pozitie, - dimensiuni
Ficat, Splina - margini inferioare
Gaz intestinal - distributie, daca exista nivele hidro-aerice;Opacitati calcare – proiectate pe aria reno-uretero-vezicala
RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA
RADIOGRAFIA RENALA STANDARD
PATRULATER BAZY-MOIRAND
L-1
L-2
6cm
4cm
RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA
Substanţe de contrast iodate
Utilizare: UIV, tomografie computerizată, angiografie
Ionice (odiston, urografin...) încărcătură ionică negativă hiperosmolare potenţial alergic ridicat
Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro…) fără încărcătură ionică normoosmolare potenţial alergic f. redus
Reacţii adverse ale subs.de contrast minore – greaţă, vărsături, prurit, urticarie moderată,
eritem,cefalee – 5-15% din totalul injectărilor cu s.
Hiperosmolare(ionice) intermediare – anterioarele cu intensitate mare +
bronhospasm, hipotensiune arteriala – 1-2% din totalul injectărilor cu s. hiperosmolare
grave – convulsii, pierderea cunoştinţei, edem laringian, pulmonar, aritmii cardiace, stop cardio-respirator
– 0,2-0,06% din totalul injectărilor cu s. Hiperosmolare
Toate reacţiile au o frecvenţă de aproximativ 10 ori mai mică în cazul
folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joasă(nonionice).
Tratamentul reacţiilor imediate
Profilaxie evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectări cu
debit mare şi la pacienţi cu antecedente alergice corticoizi (prednison 30 mg cu 12h şi 2h înaintea injectării) antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectării)
Curativ perfuzie i.v. ser fiziologic produşi cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de
calciu) 100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariţie a efectului: 6h!) hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraţie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml
concentraţie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG resucitare cardio-respiratorie
Pregătirea bolnavului --functie renala- (uree, creatinina), antecedente
alergice-repaus alimentar(6 ore preexaminare);-evacuare colon.
Substanţe de contrast - non-ionice + ionice
Doză 30-40grame I (1 ml/kg corp
300mgI/kg corp- examinare de
rutina
UROGRAFIA INTRAVENOASA
b) se injectează substanţa de contrast si se executa radiografii/fluorografii:- la 1 minut - arie renală în expir - apare nefrograma- la 3- 5 minute - arie renală în expir - apare pielograma- compresiune ureterala la nivelul promontoriulul sacrat : (excepţii-sugar, postoperator, suspiciunea de obstrucţie, traumatism, ATS, etc),apoi radiografie- la 10 minute - arie renală în expir- la 15 minute - tot abdomenul fără compresiune
- la 30 minute tot abdomenul fără compresiune- post micţiune pentru a evalua drenajul tractului urinar superior + vol.rezidual vezical .
UROGRAFIA INTRAVENOASA
Tehnică
a) Radiografie standard: abdomen + arie renală în expir,pre-injectare;
UIV
Timp parenchimatos – nefrograma sub 1 min. de la terminarea injectării nefrotomografie
Timp excretor – urograma ~ 3 min. de la terminarea injectării opacifierea căilor excretorii uzual clişee la 5, 15 şi 30 min.
UIV
Indicaţii sindrom obstructiv sindr. de masă tumorală renală/urotelială traumatisme aparat urinar
Limite insuficienţe viscerale severe- insuficienta
renala-contraindicatie colica renală tumori de dimensiuni mici pneumatizare intestinală Intoleranta la substante iodate
RRVS Nefrograma normală
UIV, 5 min, vizualizarea sistemului pielo-caliceal
UIV, 10 min, compresiune
compresiune
UROGRAFIE I.V. NORMALA
Tomografia computerizată (TC)
Secţiuni axiale, eventual reconstrucţii Densităţi specifice (fluid, grăsime, aer,
calciu) Vizualizarea structurilor vasculare
postcontrast i.v. (achiziţie spirală) - angioscan
Utilă în insuficienţa renală Indicaţii
sindr. de masă tumorală renală sindr. obstructiv absenţa de vizualizare a rinichilor
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
Secţiuni în orice plan Diferenţiere cortico-medulară fără
contrast i.v. Explorare vasculară fără substanţă de
contrast Randament şi indicaţii similare cu TC Costuri mai mari
T1SE+CONTRAST(GD.DTPA)
Angiografie
Arteriografie – aortografie – renală selectivă
Timp de opacifiere – vascular –
parenchimatos Indicaţii – ischemie renală
– sindromul tumoral renal – explorarea
pedicolului renal (transplant)
Cavografie – aprecierea extensiei tu in VCI
AORTOGRAFIE ABDOMINALA
Hipoplazie renala dreapta, Hiperplazie compensatorie controlaterala
a.renala hipoplazic
a
Pielografia percutană (anterogradă)
Reperaj (eco,CT) şi puncţie SPC dilatat
Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic)
Manevre terapeutice sondă ureterală extragere/dizolvare calcului stent ureteral nefrostomă
Indicaţii – sindr. obstructiv superior
Ureteropielografia retrogradă
Cateterizare endoscopică a ureterului Sondă obstructivă Chevassu/sondă ureterală Opacifierea tractului urinar sup. (control
fluoroscopic) Manevre terapeutice
sondă/stent ureteral extragere/dizolvare calculi
Indicaţii similare manevrei anterograde, cu risc de infecţie superior
CistografiaPost-urografica: ultim timp al UIVRetrogradă
- umplerea vezicii cu contrast printr-un cateter;- detalii de anatomie;- evidentiaza un reflux vezico-ureteral pasiv- extravazarea urinii post-traumatic sau postoperator
Micţională: evidentiaza un reflux vezico-ureteral activ, reziduu vezical, vizualizarea colului vezical
Cistografia
Uretrografie retrogradă
Injectare retrogradă a substanţei de contrast, pe sondă uretrală – control fluoroscopic
Indicaţii sindromul obstructiv inferior uretrografia bipolară
La barbati: ascendenta(detalii de anatomie)+descendenta(detalii despre colul vezical si uretra posterioara, srticturi, diverticuli,tumori)
La femei: necesita un cateter special cu doua balonase- unul plasat in colul vezical, celalat produce ocluzia meatului extern. Se face pentru a exclude diverticulul uretral.
Uretrografie
- modificări elementare funcţionale
Secreţie (perfuzie) – nefrogramă întârziată, asimetrică – nefrogramă persistentă
Excreţie – urogramă întârziată – contrast absent în căile excretorii la 5 min. asimetrică – opacifiere mai redusă a unui SPC (excreţie
tardivă) rinichi mut urografic – contrast absent în căile
excretorii a unui SPC după eliminarea substanţei de contrast prin rinichiul normal (30min.)
Cauze prerenale: ischemie funcţională/organică renale: inflamaţii acute/cronice postrenale: sindrom obstructiv
UROGRAFIA INTRAVENOASA
-modificări elementare morfologice
Cauze congenitale – ectopii
– fuzionări – distopii (rotaţie
anterioară/posterioară) ptoza – uni/bilateral
– deplasări prin hipertrofia organelor vecine
Rinichi- modificari de pozitie
UROGRAFIA INTRAVENOASA
Modificări elementare morfologice
ancoşa: depresiune ascuţită, (incizură)Cauze – lobulaţia fetală
– cicatriceale – inflamaţii cronice – post infarct renal
atrofia: depresiune largăCauze – cicatriceale
boselura – depăşirea conturului rinichiului pe o zonă limitată
Cauze – sindromul masă tumorală renală
Rinichi- modificari de contur
Modificări elementare morfologice
Crescute unilateral global (fără modificări
de contur) - cauze compensator sindr. obstructiv inflamaţie acută ischemie acută infiltraţie renală
Crescute unilateral focal (asociază boselura)
– cauze sindromul de masă tumorală renală
Rinichi- modificari dimensionale
Hipertrofie compensatorie RSTG.
Crescute unilateral global
Crescute unilateral focal -boselura
Modificări elementare morfologice
Crescute bilateral, fără modificări de contur - cauze obstructie bilaterală sindr.nefrotic inflamatie acută amiloidoza renală limfoame
Crescute bilateral focal (asociază boseluri) – cauze boala polichistică a adultului tumori renale bilaterale
Rinichi- modificari dimensionale
Modificări elementare morfologice
Reduse unilateral (< 8 cm) – cauze congenitale – hipoplazie
– agenezie dobândite – ischemie cronică
– inflamaţie cronică (tuberculoza reno-urinară)
Reduse bilateral – cauze rinichi senil (fiziologic) ischemie cronică inflamaţie cronică
-
Rinichi- modificari dimensionale
Modificări elementare morfologice
Stenoza – reducerea calibrului, inextensibilă la compresie – asociază dilataţie supraiacentă – localizare:
tije caliceale, uretere - uretrăCauze
inflamaţii compresie extrinsecă traumatisme
Căi excretorii modificari dimensionale
Modificări elementare morfologice
Dilataţia – creştere de diametru/volum SPC – dilataţie globală = hidronefroză
calice: contur extern drept/convex tije caliceale: diametru crescut bazinet: contur inferior convex
Ureter – asociază dilataţiei SPC = ureterohidronefoză
Vezică urinară – apreciată prin rezidiul postmicţional obstrucţie acută – contururi neregulate (“vezica de
luptă”) obstrucţie cronică – volum > 500 ml
Cauze – sindromul obstructiv
Căi excretorii modificari dimensionale
imagini aditionale: cavităţi comunicante cu căile excretorii, opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere )
1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal
- ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci) - dobândite - necroza papilara
- caverna (tuberculoză) - chiste fistulizate 2. vezica urinara - diverticuli
- fistule3. varia - extravazări posttraumatice sau iatrogene
Modificări elementare morfologice
Căi excretorii modificari de contur
Modificări elementare morfologice – căi excretorii
Lacuna – transparenţă în interiorul căii excretorii opacifiate
contur – regulat, net ~ benign - neregulat- şters ~ malign
Cauze litiaza radiotransparentă tumori uroteliale maligne/benigne cheaguri sanguine
Modificări elementare morfologice – căi excretorii
Dezorganizarea – modificarea configuraţiei normale a SPC Cauze – tumori benigne (boala polichistică
renală, chiste parapielice) – tumori maligne
Amputaţia – absenţa opacifierii unui segment periferic al SPC Cauze – tumori maligne renale
– tuberculoza
ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE
DE NUMĂR1. Agenezia renală - poate fi:
- bilaterală - incompatibilă cu viaţa.- unilaterală - rinichiul controlateral este hipertrofic, eventual malrotat sau chiar ectopic . Dg.pozitiv: echo, CT+ angiografie.
2. Rinichiul supranumerar :- exista un al treilea rinichi (sau chiar al patrulea in caz de bilateralitate), mic, rudimentar, situat in loja renala sau ectopic.- rinichiul are parenchim si capsula proprie, sistem excretor si vascularizatie separata.
_
ANOMALII CONGENITALE
ANOMALII CONGENITALE
DE MĂRIME1.Rinichiul hiperplazic – rinichi marit de volum, la care se
exclude orice cauza dobandita de hipertrofie talia renala si cavitatilor excretorii sunt marite, cu forma,
topografie si functie normala hiperplazia congenitala trebuie diferentiata de hiperplazia
compensatorie ce insoteste agenezia sau hipoplazia renala.
2.Rinichiul hipoplazic: - scădere a masei parenchimatoase dar cu arbore pielo-
calicial si functie renala normale artera renală este mică, ureterul este normal.
Diagnostic diferential:- rinichiul atrofic secundar - de cauza vasculara sau inflamatorie (post-nefritic).
Rinichi stg. hipoplazic
. CT,- RS hipoplazic, RD marit compensator( moderat). Ateromatoza.
Malformaţii renale
UIV, 5 min. RS – rinichi mic, cu secretie si excretie normalaRD – hipertrofie compensatorie
HIPOPLAZIE RENALA STANGA
ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALEDE POZIŢIE1.Ectopia renala
- ectopia caudala (lombara,iliaca,sacrata), cea mai frecventa. Artera renală emergenta din art. iliace, ureterul este scurt.
Dg.diferential: ptoza renală,in care ureterul are lungime normala .
- rinichiul intratoracic mai frecvent pe stânga şi trebuie diferenţiat de o eventuală poziţie anormală cauzată de o hernie diafragmatică.
- ectopia încrucişată - unul din rinichi migrează în partea controlaterală şi de obicei se uneşte cu polul inferior al celuilalt rinichi;ureterul se varsă normal în vezica urinară.
2. Malrotatia- relaţia anatomică bazinet - parenchim renal este anormală: bazinetul este rotat anterior,sau lateral.
Dg. dif. cu formatiuni expansive ce produc deplasarea si rotatia rinichiului.
O. M, sex M, 1958 (47 ani)Dg trimitere Colică renală, hematurieCT: Rinichi dr. etopic
Malformaţii renale
Rinichi ectopic
UIV:ECTOPIE
INCRUCISATA CU
FUZIUNE POLARA
Ren stg
Ren dr.
ureter dr
ureter stg
MALROTATIE RENALA
UIV – rinichi stang malrotat, orientare anterioara a bazinetului
ANOMALII CONGENITALE
ANOMALII CONGENITALE
ANOMALII DE FUZIUNE Rinichiul in potcoava:
- rinichii sunt uniţi la polul inferior prin istm parenchimatos sau fibros.- UIV - rinichii au poziţie verticală cu axul divergent,
- bazinetul este rotat anterior ( hidronefroză moderată)
- caliciile sunt orientate postero-intern - ureterele au emergenta atipica
- CT - apreciază istmul: fibroză sau parenchim (capteaza contrast iodat daca este functional;
- evidentiaza complicatiile - litiaza, infectii, tumori
Vascularizatia provine din ramuri arteriale multiple; istmul este supleat de ramuri din a. iliaca comuna;harta vasculara preoperatorie este obligatorie-prin Angio-IRM,angio-CT sau aortografie prin cateterismSeldinger
RINICHI IN POTCOAVA
UIV, axele renale converg caudal, bazinetele sunt orientate anteriorcaliciile sunt orientale posterior
Dilatatie pielo-caliceala bilaterala
Istm functional
Istm fibros nefunctional
CT cu contrast: RINICHI “IN POTCOAVA”
Istm functional, situat anterior de aorta, cava
VCI Ao
T
Tumora pe rinichi “ in potcoava”
ANOMALII CONGENITALE
ANOMALII CONGENITALE
RINICHIUL POLICHISTIC
TIP INFANTIL – boala autosomal recesiva ce determina dilatatii chistice ale tubilor colectori;
afecteaza si ficatul – fibroza periportala si dilatatii ale cailor biliare intrahepatice;boala este agresiva, se manifesta de la nastere si determina o supravietuire de doar 4-8 ani fara dializa/transplant renal. - UIV - rinichi măriţi de volum cu nefrogramă intarziata, densă, cu aspect striat şi vizualizare slabă a arborelui pielo-calicial; uretere cu aspect normal.
- US - rinichi măriţi de volum, simetric, bilateral, forma nemodificată, echogenitatea crescută. Vizualizarea afectarii hepatice.
ANOMALII CONGENITALE
ANOMALII CONGENITALE
RINICHIUL POLICHISTIC
TIP ADULT :boala autosomal dominanta; clinic apare la 30-50 ani prin HTA, hematurie, durere – nefromegalie;
1/3 cazuri prezinta chisturi hepatice, rar pancreatice, splenice, pulmonare. 10% pacienti au si anevrisme cerebrale.
- UIV - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, calicii dilatate, alungite şi curbate după dimensiunile chisturilor. Imagini radiotransparente la nefrotomografie - chisturile nu comunică cu caliciile.
-US - imagini transsonice cu pereţi subţiri şi întărire de ecou posterioară.
- CT - multiple formaţiuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu îşi cresc densitatea post-contrast;depisteaza complicatiile :litiaza, suprainfectii, hemoragii intrachistice şi degenerare malignă
- IRM:diagnostic de maxima fidelitate,fara contrast;meetoda se aplica si cazurilor cu uremie secundara,fara riscuri
RINICHI POLICHISTIC
UIV, 10 min. Rinichi mariti de volum, cu suprafata boselata, amprente arciforme asupra caliciilor si bazinetului, dilatatii caliceale.
RINICHI POLICHISTIC
US: multiple imagini transsonice la nivelul rinichiului drept
CT cu contrast: multiple imagini hipodense, chistice,
ce nu-si cresc densitatea postcontrast
Polichistoză hepato-renală
J R, sex F, CT-: Polichistoză hepato-renală.
Chiste renale
ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE
MALFORMAŢII ALE CAILOR URINAREDuplicitatea pielo-caliceala:cea mai frecventa
malformatie a aparatului urinar. - UIV: vizualizarea a două bazinete şi două grupuri caliciale în cadrul aceleiaşi mase parenchimatoase. ;ureterele se pot uni înainte de a ajunge la vezică ( ureter bifid ) sau pot avea orificii separate
- duplicitate completa -ureterul care drenează partea superioară a rinichiului se va insera distal şi medial la nivelul abusarii vezicale de cel ce drenează partea inferioara;pielonul superior este de regula hipoplazic,malformat.
DUPLICITATE PIELO-URETERALA
Duplicitate pielo-ureterala incompleta bilaterala
UIV : Ureterele se unesc in dreptul articulatiilor sacro-
iliace
Duplicitate pielo-ureterala incompleta
dreapta UIV : Ureterele se unesc
in dreptul apofizei transverse L4
ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE
MALFORMAŢII ALE CAILOR URINARE Viciu de jonctiune pielo-ureterala - cauze:
- funcţionale (50%) - diferenţă de calibru între bazinet şi ureter fără obstacol vizibil.- organice (50%) - stenoză fibroasă, inserţie înaltă a ureterului, plicatură, polip fibros
Diagnostic – US (si la fat,in utero) si UIVUS antenatală evidenţiază dilataţia pielo-
calicială.UIV - aspect variabil în funcţie de gradul
obstrucţiei - excreţie tardivă, calicii dilatate şi chiar absenţa excreţiei în obstrucţiile severe;
dimensiunile rinichiului sunt dependente de gradul obstrucţiei.
VICIU DE JONCTIUNE PIELO-URETERALA
UIV :hidronefroza dreapta:dilatarea caliciilor si bazinetului; ureterul drept cudat la nivelul jonctiunii pielo-ureterale.
ANOMALII CONGENITALEANOMALII CONGENITALE
MALFORMAŢII URETERALE1.Ureterul dublu2.Ureterul bifid
3.Ureterocelul : prolaps al ureterului distal dilatat în lumenul vezicii urinare la locul obişnuit de inserţie a ureterului în trigon
UIV - defect de umplere bine delimitat cu aspect de “cap de şarpe” şi halou radioopac în jur.
4.Ureterul retrocav : ureterul drept trece posterior de VCI în dreptul vertebrelor L3-L4.
5.Megaureter congenital : segment fără peristaltică a ureterului distal cu apariţia obstrucţiei funcţionale şi dilataţie a ureterului proximal.
Ureter retrocav
URETER “ORB” SUPLIMENTAR URETEROCEL
Drept
Stang
UIV: leziunea este circumscrisa de un perete radiotransparent, vizibil in
contrast cu ureterul distal dilatat si vezica urinara pline cu contrast.
MEGABASINET & MEGAURETER
UIV :dilatare enorma a bazinetului si ureterului drept, cudura ureterala in dreptul articulatiei sacro-iliace drepte