MIOCARDITELE ACUTE Definiţie:
Proces inflamator -afectează miocitele, interstiţiul, vasele.
Incidenţa o 4,3% din internări, o incidenţa maximă în perioada 3 luni – 2 ani.
Debut brutal, semne clinice severe de la început. Etiologie
Virusuri o Coxsackie A şi B, o CMV, o HIV, o adenovirusuri, o virus urlian, o V. varicelo-zosterian, o v.hepatitice (VHC)
Bacterii o bacil difteric, o streptococ grup A, o mycoplasma, o spirochete, o Borelia,
parazitare,
toxoplasma
B.Kawasachi –proces inflamator vascular- miocard mai puţin afectat
Fiziopatologie
Invazia directă a miocardului
Mecanism imun mediat celular HIV, b. Difteric
Fenomen de mimetism- reacţii incrucisate între Ac virali şi Ac. impotriva proteinelor miocardice - similitudini structurale intre fracţiuni proteice virale şi proteinele miocardului. Tablou clinic
- Asimptomatica – des la copii - Simptomatologie zgomotoasă
- tablou clinic dominat de fenomene de insuficienţă cardiacă brusc instalată - anxietate - dispnee - dureri pericostale/precordiale - anorexie, - transpiraţii - paloare
Debut
Nou-nascut – forme deosebit de grave; infectie cu Coxackie B
Sugar – forme severe; virus rubeolic, herpetic, toxoplasma
Copil mare – simptomatologie mai puţin severă Insuficienta cardiaca dreapta
Hepatomegalie dureroasa
Reflux hepatojugular (greu de depistat la sugar)
Edeme periferice
Insuficienta cardiaca stanga
Staza pulmonară, tuse
Raluri bronşice, alveolare
Tahipnee
Edem pulmonar
Semne de colaps periferic:
Puls periferic slab, alungire TRC
Extremităţi reci, marmorate
Diagnostic Examen Fizic - Cardiomegalie - Raluri subcrepitante - Tahicardie - Tulburări de ritm - Hepatomegalie - Sufluri - Sincopă, moarte subită Laborator - hemogramă - Reactanti de faza acută - CPK, CPK MM pozitiva - Transaminaze crescute - Etiologie – greu de stabilit Radiografie cardio-pulmonara - cardiomegalie marcată - stază pulmonară – scăderea forţei de
contracţie VS
EKG: - microvoltaj în toate derivatiile - QT alungit - STsupradenivelat - T aplatizat/ inversat – interesarea pericardului sau
ischemia miocardului - Tulburări de ritm - Extrasistole Ecografie cardiaca - Dimensiuni miocard, VS
- Grosimea şi motilitatea peretelui ventricular - Scăderea fractiei de ejecţie
Biopsie- Criterii Dalas -miocitoliza -Infiltrat interstiţial cu mononucleare -PCR viral- pe fragment de biopsie antigene specifice virusurilor
TRATAMENT
Suportiv - Boala autolimitata - Evoluţie foarte lungă - 1an – 1 ½ ani - Remiterea cardiomegaliei - Parametri hemodinamici normali
Tonicardiac: Digoxin – doze scazute,
Captopril
Medicaţie antiaritmică: Corticoizi - 1mg/kg/zi, 2-3 luni, controversată – ar inhiba creşterea titrului Ac antivirali
Gamaglobulină i.v. 500mg/kgc Comentarii Relaţia miocardită/CMP dilatativa
CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ?
Miocardita – cauza a CMP dilatative ?
genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a fost găsit în miocarditele şi in CMP dilatativa
Biopsia- diagnostic certitudine Tratament: I.C. si CMP dilatativa
- Tratament cu imunoglobuline important - Terapia imunosupresoare controversată
PERICARDITELE ACUTE
Definitie : proces inflamator acut la nivelul pericardului si/sau miocardului subiacent.
Incidenta 2-3% din internari
Tipuri de pericardita: - pericardita acuta fibrinoasa - revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore - tamponada cardiaca - pericardita constrictiva
Etiologie: - infectii
virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc.
bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ, Haemophilus Influenzae, N.meningitidis
mycoplasme: tuberculosis, pneumonie
fungice: histoplasma, blastomyces
rickettsii: rickettsia burnetti
protozoare - Inflamatia tesutului colagen
ARJ,LES, RAA
sarcoidoza, sclerodermie
sdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcet
b. Kawasaki - asociere cu boli cronice: sdr nefrotic, ciroza hepatica, talasemie - reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida, ciclosporina - Tumori
- primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipom - secundare: limfom
- Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CR - dupa chirurgie cardiaca Fiziopatologie: - acumularea lichidului intrapericardic→ pres.in cavitatea pericardica→↓ umplerii ventriculare (diastolei)→↓ Q - consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate:
cantitatea de lichid timpul in care s-a acumulat
! lichid > + timp< → tamponada cardiaca Mecanisme compensatorii: - cronotropismul (AV) → tahicardie sinusala (EKG) - inotropismul cordului → creste consum O2 In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare bradicardia paradoxala Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si nu datorita congestiei pulmonare , care nu apare in pericardita! Aspecte clinice majore: - durerea toracica
- frecatura pericardica: patognomonica pt pericardita acuta
se asculta in sp III parasternal stg. si la apex
se aude si in apnee Simptome asociate: - cianoza - dispnee+/-ortopnee INVESTIGATII Rx pulmonara: → ICT cand exista cantitate moderata de lichid(>200ml) EKG: microvoltaj
• supradenivelare ST in toate derivatiile • exceptie AVR si V1 • ↓ segm. PR
Ecocardiografia: metoda standard de diagnostic
evidentiaza lichidul pericardic, care in cazul tamponadei cardiace este dispus circumferential existenta colapsului la nivelul cavitatilor functia VS
CT si RMN torace – valoare superioara Tipuri de pericardita Pericardita virala: cea mai frecventa Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un proces pneumonic adiacent - poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare - clinic: frison solemn+ febra inalta forma fulminanta→ tamponada cardiaca Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC pulmonara
- forma subacuta sau cronica : febra , stare generala alterata
Pericardita constrictiva - stadiul final al inflamatiei pericardului.
- cele mai frecvente cauze o idiopatica o postchirurgie o Postiradiere
- FP: fibroza densa, calcificari, aderente→↓ compliantei cavitatilor cordului→ PVC si la niv. Vv pulmonare→ semne de ICC - clinic: predomina semnele de IC dr. - RMN>CT – pt. examinarea pericardului,dar - CT>RMN – pt evidentierea calcificarilor
Pericardita acuta recurenta: - Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand cu
perioade de acalmie. - Nu se asociaza cu disfunctie miocardica. - Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu constrctie - Orice tip de pericardita poate recidiva. TRATAMENT AINS Ibuprofen– in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore zile/sapt - poate reduce frecv. recurentelor Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA COLCHICINA
poate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau virale doza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 luni r.adv – rare: supresie medulara, hepatotoxicitate, miotoxicitate controversata – nu exista studii suficiente
CORTICOTERAPIA: - Doze mari: 1-2 mg/kg/zi
- numai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicina - Este cel mai des asociata cu aparitia recurentelor - avantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este preferata - Reactii adverse importante pe termen lung.
Tratament etiologic: - Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru larg, asociere a 2-3 antibiotice
cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid - Pericardita TBC: tuberculostatice - Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive Tratament chirurgical: Pericardiocenteza – in scop diagnostic nu se face de rutina - se impune in tamponada cardiaca - drenaj continuu pt 3-4 zile in pericardita purulenta Pericardectomie – in pericardita constrictiva - tamponada cardiaca recidivanta - absenta raspunsului la tratamentul medicamentos Prognostic:
- Excelent la majoritatea pacientilor cu pericardita recurenta idiopatica. - Rezervat in tamponada cardiaca
Complicatii: - Insuficienta cardiaca acuta hipodiastolica–tamponada cardiaca - Tulburari hemodinamice
INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
= Incapacitatea sistemului cardio-circulator de a asigura un debit sanguin adecvat nevoilor metabolice tisulare. Scaderea debitului sistolic al VS (obiectivat prin FE) cu intoarcere venoasa N sau crescuta Etiologie Fetale: • Anemie severa (hemoliza, anemie hipoplastica) • Tahicardie ventriculara, supraventriculara • Bloc complet AV Nou nascut • Maladii cardiace congenitale:
• Persistenta de canal arterial cu debit mare la prematuri cu sindrom de detresa respiratorie acuta
• Coarctatie de aorta preductala • Stenoza pulmonara cu sept intact • Transpozitia de vase mari • Ventricul stang hipoplazic (acidoza in
primele 24 ore) • Canal atrioventricular • Defect septal ventricular cu sunt larg • Trunchi arterial comun • Anomalia totala de intoarcere venoasa • Anomalia de origine a arterelor coronare • Malfomatii arteriovenoase
• Boala membranelor hialine • Sdr. asfixic grav • Anemie severa, poliglobulia • Sepsis • Tahiaritmii prelungite, • bloc atrioventricular gr. III • Hipoglicemia, hipocalcemia • Miocardita virala
Prematur • Supraincarcare volum-persistenta circulatie fetala • Canal arterial comun • Cord pulmonar • DSV
Sugar • Maladii cardiace congenitale:
• Canal atrioventricular • Defect septal ventricular cu sunt larg • Coarctatie de aorta • Trunchi arterial comun • Ventricul unic • Anomalia totala de intoarcere venoasa • Anomalia de origine a arterelor coronare • Transpozitie de mari vase • Stenoza aortica
• Sindrom de debit cardiac scazut postoperator • Boli primitive ale miocardului: miocardite,
cardiomiopatii, fibroelastoza, b. metabolice • Tahiaritmii prelungite • Boli pulmonare: bronhopneumonia, atelectazii • Intoxicatii: digitala , antracicline • B Kawasaki • HTA acuta (Sdr. hemolitic uremic)
Copil > 1 an: • Boli cardiace
• Miocardite • Maladii congenitale cardiace neoperate • Cardita RAA • Endocardite • Pericardite cu tamponada • HTA din glomerulonefrite • Aritmii • Cord pulmonar (F/C) • Cardiomiopatii
• Tirotoxicoza • Colagenoze • Hemocromatoza • Intoxicatii: digitala, antidepresive triciclice, beta-blocante, antracicline • SIDA
Fiziopatologie • Supraincarcare hemodinamica
• defect intrinsec: pierdere miocite, restrictie • incarcare sistolica (obstacol)- de presiune • incarcare diastolica (creste intoarcerea venoasa) - de volum
• scadere debit cardiac
• prin scaderea fortei de contractie cu depasirea mecanismelor compensatorii DC= FE x FC Mecanisme compensatorii Tahicardia • creste debitul sistolic • scade diastola (scade umplerea) - eficient pana la 180b/min • creste consum O2 • interventia SN vegetativ + catecolamine- creste contractilitatea
• efectul SN simpatic pe cord mai redus la boala cardiaca • secretie crescuta AG II Mecanismul diastolic- dilatatia tonogena • legea Frank Starling
• alungirea fibrelor musculare creste forta de contractie • in supraincarcarile acute cu ventriculi distensibili
• valoare optima sarcomer 2,2-2,3 m • IC cronica
• adaugare unitati sarcomerice in serie • supraelongare sarcomere (eficient pana la 2 x val N max) • FE ramane ct, dar inima devine rigida
Hipertrofia • rezerva sistolica • limitata de
• disproportia nr vase/nr. fibre • compresiunea vaselor intramurale • creste distanta vase/fibre
• creste presiunea - hipertrofie concentrica • creste volumul - hipertrofie excentrica Mecanisme periferice 1. redistribuirea debitului VS - creste postsarcina
• vasoconstrictie vase cutanate+splahnice • redistributie flux sanguin intrarenal spre medulara
2. cresterea presiunii de umplere ventriculara • retentie Na + apa • scaderea debitului cardiac
• scaderea filtrarii glomerulare - retentie prerenala • creste secretia renina+ AG-aldosteron
• ADH - comportament anormal receptori mecanici • secretie hormon natriuretic la distensia atriilor
3. Desaturarea oxihemoglobinei-metabolism anaerob Depasirea mecanismelor compensatorii = insuficienta cardiaca
• scade debitul cardiac • creste volumul telesistolic- stagnare sange in atrii • creste volumul telediastolic
Manifestari clinice sugar • Insuficienta ventriculara stanga • Insuficienta cardiaca dreapta
INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA Insuficienta cardiaca dreapta • hepatomegalie (semn diagnostic, evaluare terapie) • turgescenta jugulare • reflux hepatojugular (Cord mare) • edeme periferice + revarsate (pleural, peritoneal,
creste G) • hipotensiune • oligurie • oboseala • +/- cianoza de tip periferic • cardiomegalie dreapta
• semn Hartzer • galop, sufluri • dedublare zg II in pulmonara
Insuficienta ventriculara stanga • Semne/simptome respiratorii (fara afectare resp)
• dispnee de efort sau la supt, tahipnee Pres capilara pulm crescuta, transudare lichide in spatiul interstitial, alveolar.
• tuse, wheezing • raluri bronsice, subcrepitante bilat.
• Semne simptome cardiace • tahicardie, ritm galop • cardiomegalie (soc apexian pe spatiu mai
mare) • sufluri, asurzirea zgomotelor cardiace • cianoza (debit cardiac scazut, congestie
venoasa pulm) • extremitati reci, puls slab batut,
• oligoanurie • crestere brusca in greutate (I card acuta) • Insuf cresterii in greutate (I card cr.)
Semne de soc cardiogen • Hipotensiune • Puls slab, • Extremitati reci, cianotice, marmorate • Oligurie • Timp de recolorare capilara prelungit
INVESTIGATII
• HLG: poliglobulie, anemie (dilutie), leucocitoza, • ionograma: hipo Na, Calcemie • creatinina crescuta, uree • transaminaze crescute +/- • Astrup • Glicemie • sumar urina: oligurie, albuminemie, • SaO2, • ↑↑ B-type natriuretic peptide (BNP) • ↑↑ N-terminal pro-B-type (NT-proBNP) natriuretic peptide - Corelat cu clasa NYHA • TA la brate si mbr. inferioare • Investigarea infectiei (hemocultura!)
EKG • HVD - R > 25 mm in V1, V2 • HVS - R > 20 mm in V5, V6 • traseu microvoltat
Radiografie pulmonara: • cardiomegalie+/-
• ICT > 0,55 la sugar • ICT > 0,5 la copilul peste 1 an
• Congestia vaselor pulmonare • Aspect de edem pulmonar acut (EPA)
• Hiperinflatie+/- • HVD- varful cordului ridicat de pe diafragm • reactie pleurala +/-
Echografie cardiac: • Dimensiuni cavitati cardiace • Defecte cardiace structurale • Grosime pereti • Motilitate • Lichid pericardic • FE • Presiuni/gradiente de presiune • angiografie
Diagnostic +
• Criteriile NYHA nu se aplica pentru stadializarea insuficientei cardiace la copil Clasificarea severitatii insuficientei cardiace la copil - modificata de Ross
Clasa I Asimptomatic
Clasa II Tahipnee usoara sau diaforeza in timpul alimentatiei la sugar
Dispnee la exercitii la copii mari
Clasa III Tahipnee marcata sau diaforeza in timpul alimentatiei la sugar
Dispnee marcata la exercitiu
Cresterea duratei mesei cu retard de crestere
Clasa IV Tahipnee, geamat, tiraj, diaforeza in repaus
Tratament
• Scopul terapiei • pe termen scurt- indepartarea simptomelor bolnavului • pe termen lung- cresterea sperantei de viata si ameliorarea calitatii
• Componentele tratamentului • masuri farmacologice • altele
• identificarea si terapia etiologiilor specifice (HTA, malformatii) • identificarea factorilor precipitanti • chirurgicale (malformatii, by-pass, transplant)
Tratament – obiective 1. Cresterea contractilitatii miocardului
• glicozizi digitalici • amine simpatomimetice • agenti neglicozidici, nesimpatomimetici
2. Scaderea congestiei- a presarcinii 3. Scaderea postsarcinii si cresterea DC 4. Ameliorarea fazei de umplere- a functiei diastolice 5. Masuri nonfarmacologice 1. Cresterea contractilitatii miocardului DIGITALA- actiuni
• inotrop +
• dromotrop - ( per refractara nod AV, conducerea AV)
• cronotrop - (stim activit parasimpatica, AV)
• batmotrop + ( excitabilitatea si frecventa aritmiilor)
• tonotrop + • vasoconstrictie arterio-venoasa
Indicatie • I cardiaca cronica
• corduri dilatate • scadere performante sistolice VS
• in insuficienta cardiaca acuta nu are efect la fel de prompt • Doza totala de digitalizare (DTD)- doza de atac
• I doza 50% din DTD • a-II a si a III a doza 25 % din DTD la interval de 8 ore
• la prematur 0,02-0,025 mg/kg/zi • la sugar 0,04-0,05 mg/kg/zi • la copil < 2 ani 0,04-0,05 mg/kg/zi • la copil > 2 ani 0,025-0,03 mg/kg/zi
Doza de intretinere
• prematuri 0,005 mg/kg/zi (1/4 din D atac) • copil < 2 ani 0,01-0,015 mg/kg/zi (1/3-1/4 din D atac) • copil > 2ani 0,005-0,01 mg/kg/zi (1/3-1/4 din D atac)
• Copilul tolereaza doze mai mari de digoxin decat adultul • sugarul tolereaza doze mai mari decat copilul mare • exista variatii individuale ale raspunsului la digitala • in bolile inflamatorii miocardice efectele adverse apar mai rapid
Eficienta digitalizarii
• frecventa sinusala
• PR (conducere AV)
• QT • segment ST concav superior • aplatizare T
Supradozare • s. digestive (varsaturi, diaree,
anorexie, durere abd) • s. neurologice (cefalee, oboseala,
somnolenta halucinatii, apatie) • tulb vedere (scotoame,xantocromie) • tulb ritm (bradicardie sinusala, BAV,
tahicardie atriala+/- bloc, ESV bigeminate, QRS larg)
Factori ce cresc toxicitatea digitalica
• susceptibilitate individuala • b. inflamatorii miocard • prematuritatea • tulburari electrolitice • folosire concomitenta alti agenti
farmacologici • hipotiroidia • ischemia • hipoxia
• acidoza Monitorizare nivel seric digoxin
• terapeutic: • sugar 2,8 +/- 1,9 ng/ml • copil 1,3 +/- 0,4 ng/ml
• util in • I cardiaca severa • disritmii severe • intoxicatii accidentale • anomalii electrolitice • I renala asociata
Aminele simpatomimetice • indicate pe durata limitata in: I cardiaca acuta- soc cardiogen, dupa chirurgia cardiaca
• isoproterenol- inotro+ cronotrop + ( + agonist) - 0,05-0,4 µg/kg/min
• dopamina - agonist
• doze mici 5-10 µg/kg/min - vasodilatator • doze peste 20 µg/kg/min- vasoconstrictor
• dobutamina - agonist • inotrop + • vasodilatator • nu influenteaza ritmul cardiac • doza 2-20 µg/kg/min
Dopamina/Dobutamina
• doza renala 2-8 g/kg/min
• doza tonicardiaca 5-10 g/kg/min
• vasoconstrictor renal >20g/kg/min (doar Dopamina) • f: 5ml/50 mg (Dopamina), 250mg/20 ml (Dobutamina) • regula lui “6”
• mg Dopa = G x 6 • in 100 ml SF
• ritm 10 ml/ora= 10 g/kg/min • nu se combina cu bicarbonatul • in recipient acoperit (se inactiveaza in timp la lumina) Agenti neglicozidici, necatecolaminici
• Amrinona: atac 0,5 µg/kg/min iv intretinere 5-20 µg/kg/min
• Milrinona 2. Scaderea presarcinii- diureticele
• reducerea incarcarii excesive cord • reducere volume diastolice • scop: cresterea perfuziei renale, eliminarea excesului de Na in tubul contort distal • tipuri
• de ansa: Furosemid 1-2 mg/kg/zi 1-3 sapt • tiazidice: Nefrix 2-4 mg/kg/zi • care economisesc K+: Aldactona 3 mg/kg/zi
• evaluare eficienta clinic (G, TA, edeme, diureza) + paraclinic (ionograma) 3. Scaderea postsarcinii- vasodilatatoare
• Venodilatatoare - nitroglicerina • Arteriolodilatatoare - hidralazina • Veno+ arteriolodilatatoare - IEC, prazosin, nitroprusiat 5 µg/kg/min
Inhibitorii enzimei de conversie
• Scad presarcina si postsarcina • Reduc Angiotensina II si hormon natriuretic • Reduc dilatarea cordului • Imbunatatesc DC simptomatic
Captopril • Indicatii de prima intentie
• CMP dilatativa refractara la digitalice+ furosemid • MCC cu sunt mare stg-dr • debit cardiac scazut postchirurgie cardiaca pentru MCC • coarctatia de aorta tip infantil
• HTA paradoxala (inexplicabila) dupa chirurgie cardiaca • Doze: se folosesc dozele cele mai mari tolerate
• copil< 6 luni 0,3-1mg/kg/zi in 2-3 prize • copil > 6 luni 1-6 mg/kg/zi in 2-3 prize • adolescent 6,25-50 mg/zi
Enalapril- Doza 0,08 mg/kg/zi Delapril 4. Ameliorarea functiei de umplere Blocantii canalelor de calciu
• Nifedipin • vasodilatator • inotrop - scade conducerea a-v nodala • indicatii: CMP hipertrofica, HT pulmonara primitiva • doza 1-2 mg/kg/zi in 4 doze
• Verapamil (Isoptin) • indicat CMP hipertrofica + restrictiva • doza 3-6 mg/kg/zi
5. Alte metode • Dieta
• restrictia de Na (nu sub130mEq/l) • restrictie lichide i.v. 50ml/kg/24h
• lichide oral: sugar: 100-120ml/kg/zi, >1 an: 50-70ml/kg/zi • repausul la pat- program flexibil • Corectarea anemiei • O2- masca, canule nazale <40%, • pozitie cu torace ridicat • IOT + ventilatie mecanica • ECMO (extracorporeal membrane oxigenation)- tranzitor
• indicatii • I cardiaca severa dupa chirurgie cardiaca • I cardiaca severa pana la transplant • suport temporar in miocardita acuta
Noi medicamente Epoprostenol
• vasodilatatia patului arterial pulmonar • scade rezistenta vasculara sistemica • indicat in
• I cardiaca dupa chirurgia cardiaca • HT pulmonara primara
Oxidul nitric- dilatarea patului vascular pulmonar Betablocante
• Carvedilol 0,08mg/kg • Digitala + diuretic(inhibitor enzima conversie) + carvedilol in IC severa FR 40%
Administrarea medicatiei inotrope si vasodilatatoare se face
• individualizat, • strict monitorizat, • in functie de conditiile hemodinamice din fiecare caz, in fiecare moment, • ghidat de semnele clinice: AV, FR, sat.O2, PVC, TA, diureza, puls, extremitati.