Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă”din Iaşi
Proiect de absolvire
Examenul de absolvire a programului special de revalorizarea formării iniţiale de asistent medical generalist, dobândită anterior datei de 1 ianuarie 2007
Conform Ordinului ministrului educaţiei naţionale, al ministrului delegat pentru învăţământ superior, cercetare ştiinţifică şi dezvoltare tehnologică şi al ministrului sănătăţii nr. 4.317/943/2014 privind aprobarea programului special de revalorizare a formării iniţiale de asistent medical generalist, dobândită anterior datei de 1 ianuarie
2007, pentru absolvenţii învăţământului postliceal şi ai învăţământului superior
Îngrijirea parturientei cu placenta praevia
Îndrumător,
Absolventă,
2015
1
Îngrijirea
parturientei
cu
placenta praevia
2
STRUCTURA PROIECTULUI DE ABSOLVIRE
1. Argument
2. Noțiuni de anatomie și fiziologie
3. Îngrijirea parturientei cu placenta praevia
a. Definiţie
b. Etiologie
c. Clasificare
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Tratament
g. Complicații
h. Evoluție și prognostic
4. Procesul de îngrijire al parturientei cu placenta praevia
a) Culegerea datelor
b) Plan de îngrijire
5. Bibliografie
6. Anexe
3
1. Argument
Placenta praevia reprezintă inserţia totală sau parţială a placentei pe segmentul
inferior al uterului, cu sau fără distracţia orificiului uterin al canalului cervical în mod normal,
placenta se grefează pe fundul şi pereţii corpului uterin.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice unei
paciente cu placenta praevia.
Problemele pe care le poate prezenta o pacientă cu placenta praevia şi de care trebuie
să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: hemoragia, un col
uterin deviat de partea inserţiei placentei; degetul poate întâlni membrane rugoase; în fundul
de sac vaginal se percep bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern (puls vaginal ossinder);
prezentaţie mobilă sus situată, uneori vicioasă.
Proiectul cuprinde:
1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului genital feminine și o prezentare
generală a afecțiunii
2. Descrierea și realizarea planului de îngrijire la pacienta cu placenta praevia
într-o manieră interdisciplinară
Aplicarea procesului de îngrijire s-a finalizat printr-un studiu de caz a unei paciente cu
placenta praevia S-au evidențiat problemele de dependență ale pacientei și s-au formulat
diagnosticele de îngrijire plecând de la acestea.
În final a fost elaborate planul de îngrijire al pacientei plecând de la diagnosticele de
îngrijire identificate la pacienta cu placenta praevia
4
2. Noțiuni de anatomie și fiziologie
Organele cărora le revin sarcina de a asigura reproducerea poartă numele de organe
genitale. Aparatul genital feminin este format din: organe genitale externe (vulva) şi
organele genitale interne: ovar, trompe uterine, uter, vagin, glande mamare.
Ovarul. Este un organ pereche, aşezat de o parte şi de alta a uterului şi fixat de
ligamente largi; este de mărimea unor migdale şi are aspect exterior ca al sâmburelui de
piersică. Ovarul prezintă 3 straturi: stratul epitelial de acoperire, stratul cortical, startul
medular. Ovarele sunt acoperite cu un strat celular. Celulele care vor deveni ovule trec în
stroma ovariană, unde sunt înconjurate de membrana foliculară. În fiecare lună, are loc
maturaţia unui singur folicul şi este eliberat un singur ovul, prin ruperea capsulei ovariene.
Dacă ovulul este fertilizat, corpul galben – care apare în locul foliculului – se dezvoltă şi
secretă hormonii care ajută la menţinerea sarcinii. Estrogenii au rol în creşterea şi
diferenţierea fenotipului femeii, în apariţia şi dezvoltarea caracterelor sexuale, în
impregnarea psihică ce determină comportamentul sexual feminin.
Trompele uterine sunt reprezentate de salpinge, tube, trompa Fallope. Constituie un
organ pereche, cilindric, cu o lungime de 10-15 cm prezentând un epiteliu intern (submucoasă
- mucoasă) cudat şi ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale şi circulare şi un strat
conjunctiv – adventicea la exterior. Ajută migraţia ovulului sau oului către cavitatea uterină.
Uterul (miometru) este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor
turtit anteroposterior şi flectat înainte, greutate de cca. 50 g şi care ajunge la dezvoltarea
normală la vârsta adultă. Are forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică
înglobată în porţiunea superioară a vaginului. În perioada de fertilitate a femeii, mucoasa
uterină suferă, sub influenţa hormonilor ovarieni modificări ciclice care se desfăşoară în
cursul a 28 zile (ciclul menstrual) şi trec prin următoarele trei faze: faza menstruală cu durata
de 2-3 zile, în care stratul superficial al mucoasei uterine distruse se elimină în vagin,
împreună cu o anumită cantitate de sânge, faza proliferativă între a 4-a şi a 14-a zi este
5
caracterizată prin proliferarea şi îngoşarea mucoasei, faza secretorie durează de la a 15-a zi
până la o nouă menstruaţie în cazul în care nu a avut loc fecundarea ovulului.
Anatomia uterului gravid. După aproximativ 6 săptămâni de sarcină, uterul îşi
măreşte volumul, dar rămâne în cavitatea pelvină. Numai în luna a 3-a de sarcină el îşi
măreşte volumul de maniera în care părăseşte cavitatea pelvină, devenind organ abdominal.
La sfârşitul lunii a 3-a fundul uterului se găseşte la jumătatea distanţei dintre ombilic şi pubis.
În luna a 5-a de sarcină fundul uterin se găseşte la nivelul ombilicului.La 7 luni de sarcină
fundul uterin se găseşte la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic.La 8 luni şi
½ fundul uterin se găseşte la apendicele xifoid, iar în luna a 9-a de sarcină fundul uterin
coboară sub coastele false.Greutatea fătului şi volumul lichidului amniotic cresc în ritm liniar
în a doua jumătate a gravidităţii, iar greutatea placentară urmează un ritm mai lent.
Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul – glandă sexuală feminină, are funcţie
dublă exocrină şi endocrină. Trompa uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa
ovarului până în uter şi a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea reprezintă,
de asemenea, locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul să primească ovulul fecundat
(oul), să-l hrănească şi să-l expulzeze la sfârşitul sarcinii. Hormonii ovarieni influenţează o
serie de funcţii ale organismului. Determină caracterele sexuale primare la femeie,
maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului şi caracterele sexuale secundare la femeie -
forma corpului, dezvoltarea glandelor mamare, păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în
stadiul de dezvoltare infantilă a laringelui), psihicul, comportamentul specific.
Fecundaţia este procesul de fuziune a elementelor nucleare şi citoplasmatice a celor
doi gameţi din care rezultă un ou diploid – zigotul.
Segmentaţia şi migraţia sunt două procese ce se desfăşoară concomitent. În timp ce
oul este transportat din trompă în cavitatea uterină, în aproximativ 4 zile, el îşi continuă
segmentarea şi trece prin faza de 4, 8, 16 blastomere, pentru a ajunge în cavitatea uterină sub
formă de blastocist.
Nidaţia sau implantarea este procesul prin care oul se fixează în peretele corpului
uterin, stabilind legături vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Oul sub formă de
blastocist ajuns în cavitatea uterină în ziua a 4-a de la fecundaţie, rămâne liber încă 3 zile.
6
Implantarea oului în alte zone constituie accidente ce vor influenţa dezvoltarea
acestuia. Astfel, implantarea la nivelul istmului determină placenta jos inserată, la nivelul
colului – sarcină cervicală, la nivel tubar – sarcină extrauterină.
Placenta se formează atunci când o parte specializată a oului, denumită trofoblast,
nidează în peretele uterului matern. Până în săptămâna a 12-a placenta devine un organ
separat;în momentul naşterii, cântăreşte aproximativ 500g şi este de culoare roşie închis,
spongioasă şi de formă discoidală.Două straturi de celule menţin separată circulaţia sângelui
fetal de a celui matern din interiorul placentei, dar multe substanţe pot trece de la mamă la făt.
Funcţia placentei. Toată hrana şi oxigenul de care fătul are nevoie sunt primite de la mamă şi
el este capabil să elimine orice produşi de degradare înapoi în corpul matern. Această funcţie
vitală de schimb este îndeplinită de placentă, de care fătul este ataşat prin cordonul
ombilical.Dioxidul de carbon, produşi de degradare şi hormonii trec de la făt la mamă;
oxigenul, nutrimentele (hidraţi de carbon simpli, grăsimile, aminoacizii) şi hormonii – de la
mamă la făt. Placenta, acţionează de asemenea, ca o barieră ce protejează fătul de substanţele
potenţial nocive, deşi multe medicamente pot, totuşi, travesrsa placenta dăunând fătului.Unii
anticorpi materni pot, de asemenea traversa placenta. În sfârşit, placenta produce o serie de
hormoni, care împiedică noi ovulaţii sau apariţia de noi cicluri în timpul sarcinii. Ei
stimulează, de asemenea, dezvoltarea sânilor în vederea hrănirii nou-născutului şi depozitarea
grăsimilor pe coapse, abdomen şi fese, ca o viitoare sursă de energie. Alţi hormoni stimulează
mărirea dimensiunilor uterului şi, probabil, inhibă contracţiile înainte de începerea travaliului.
7
3. Îngrijirea parturientei cu placenta praevia
a. Definiţie
Placenta praevia este o afecţiune obstetricală gravă, este inserţia placentei în totalitate
sau în parte în segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserată ce se
găseşte în segmentul superior al uterului. Inserţia placentei pe segmentul inferior, placenta
praevia, constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului
trimestru de sarcină şi în cursul travaliului, cu complicaţii hemoragice neprevăzute în toate
etapele gravido-puerperalităţii, care împreună cu disgravidiile şi ruptura uterină dau cel mai
sever tribut în etiologia mortalităţii materne. Termenul de placenta praevia se foloseşte
pentru ultimele 12 săpt. de sarcină când se formează segmentul inferior, înainte de această
vârstă folosindu-se denumirea de placenta jos înserată pentru placenta cu inserţia în treimea
inferioară a uterului.
b. Clasificare
Placenta praevia în raport cu orificiul intern al colului uterin este:
- LATERALĂ – când marginea inferioară a placentei se află la cel mult 5 cm de
orificiul intern al colului uterin;
- MARGINALĂ – când marginea placentei atinge orificiul intern al colului uterin;
- PARŢIAL CENTRALĂ – când placenta acoperă aproape în întregime orificiul
intern al colului uterin;
- TOTAL-CENTRALĂ – când placenta acoperă complet orificiul intern al colului
uterin.
8
c. Etiologie
Dintre factorii incriminaţi în etiologia placentei praevia pe primul loc se situează
multiparitatea 80-90% din cazuri (modificări ci ca triciale ale endometrului după inserţia
placentei la sarcinile succesive).
Alţi factori care favorizează inserţia joasă a placentei sunt: primipare în vârstă;
malformaţii uterine; uterele cicatriciale; deformarea cavităţii uterine datorită existenţei unui
fibromiom; un trecut genital încărcat: avorturi; chiuretaje repetate; metropatii hemoragice;
metroragii; endometritele. Explicaţia fiind irigaţia tubulară într-o caducă bolnavă:
izoimunizare Rh.; ddiabet; sarcină gemelară (placentele de dimensiuni mari se întind şi pot
cuprinde şi istmul).
Fecundarea tardivă a ovulului sau transportul rapid al oului fecundat care coboară
prea jos înainte de a ajunge în faza de maturaţie corespunzătoare nidaţiei a fost considerată de
unii drept o cauză a placentei praevia.
Hipertiroidismul pare a favoriza inserţia joasă prin modificările survenite în tonusul
vegetativ şi în peristaltismul corpului uterin, menţinând segmentul inferior deschis şi deci mai
accesibil oului. Unele stări de discrinie ca, de exemplu, scăderea secreţiei luteinice ar
influenţa defavorabil dezvoltarea deciducii în faza pregravidică, fapt care ar antrena şi o
inserţie vicioasă a placentei.
După unele teorii implantarea oului s-ar face iniţial pe mucoasa corpului uterin şi
placentaţia s-ar extinde secundar pe mucoasa segmentului inferior modificată decidual
(placenta istmică secundară). După alte teorii, grefarea ar avea loc direct pe istm (placenta
istmică primitivă care dă varietatea de placentă prarevia totală). Ultima eventualitate este
posibilă în cazul unui istm larg cu o mucoasă transformată decidual. O reacţie deciduală slabă
face ca placenta să fie subţiere şi întinsă mult în lateral.
9
După Hofmer, vilozităţile coriale care se dezvoltă în caduca reflectată în loc să se
atrofieze ca de obicei, persistă în momentul unirii caducii reflectate (capsulară) cu cea uterină;
ele trec prin caduca reflectată şi se fixează în caduca uterină la nivelul istmului (placenta
capsulară). Aceste vilozităţi vor constitui porţiunea de placentă inserată pe segmentul inferior,
în timp ce vilozităţile din caduca uteroplacentară se menţin sau se atrofiază.
d. Frecvență
Reprezintă 2-3% din totalul sarcinilor. Determinarea echografică a sediului placentei
creşte în această cifră, deoarece multe din cazurile de placentă praevia sunt asimptomatice.
Varietatea de placentă praevia laterală este mai frecventă decât varietatea centrală,
reprezentând 80% din totalul cazurilor.
e. Mecanismul sângerării
În timpul sarcinii – hemoragia în placenta praevia se datorează decolării placentei.
Decolarea şi hemoragia s-ar putea produce în cursul sarcinii din cauza distensiei segmentului
inferior, placenta neputând urma expansiunea rapidă a segmentului în acelaşi ritm. În timpul
travaliului – decolarea şi hemoragia se produc prin alte mecanisme.
Sângerarea din varietăţile laterale – este explicată prin două teorii:
Teoria alunecării – după Schroeder, în timpul dilatării orificiului, contracţia uterină
trage în sus pereţii segmentului inferior, în timp ce împinge în jos conţinutul. În acest
joc de forţe rezultă o alunecare – teoria alunecării – care nu este posibilă printr-un
clivaj ce se produce la nivelul caducei interuteroplacentare, urmărind decolarea
placentei consecutiv, hemoragia.
Teoria tracţiunii membranelor – Pinard susţine că placentele laterale sângerează,
deoarece se decolează sub efectul tracţiunii exercitate de membrane în contracţii. De
10
aici şi indicaţia de rupere artificială a membranelor, care au ca rezultat oprirea
hemoragiei.
Placentele centrale şi numeroase placente marginale sângerează când deschiderea
progresivă a colului va descoperi o suprafaţă mai mult sau mai puţin importantă a placentei;
lacurile şi vasele sangvine vor sângera direct în vagin. Hemoragia ţine de deschiderea vaselor
uterine, este deci o hemoragie maternă. Hemoragia mai poate fi întreţinută şi de fisurile care
se produc în peretele segmentului inferior prin disociaţia fibrelor musculare de către
vilozităţile coriale, care străbat o mucoasă insuficient irigată şi pătrund în partea musculară,
unde găsesc un regim mai bogat în vase. Hemoragia în placenta praevia nu este numai de
origine maternă, ci şi de origine fetală. Unii autori susţin că este posibil totuşi, ca ruptura
vilozităţilor prin deschiderea circulaţiei placentare să fie o sursă de hemoragie fetală, pe lângă
cea maternă. În sfârşit, lipsa de retracţie musculară la nivelul segmentului inferior şi inserţia
uterină datorată sărăciei în fibre musculare a segmentului inferior împiedică ligatura
fiziologică a sinusurilor materne, de unde hemoragii foarte serioase în perioada a III-a şi a IV-
a a naşterii.
f. Anatomia patologică a placentei praevia
Macroscopic - Placenta praevia are de obicei o formă modificată, fiind în general
întinsă, subţiere cu contur neregulat, cotiledoanele din apropierea colului uterin sunt de obicei
groase, congestionate şi acoperite cu cheaguri sanguine. Membranele, mai ales în vecinătatea
placentei, sunt groase, neregulate, rugoase şi friabile, rupându-se deseori prematur; vilozităţile
coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continuă cu membranele
fără o limită netă de demarcaţie.
Microscopic - Se constată transformări conjunctive ale ţesuturilor şi degenerescenţa
grăsoasă a elementelor vilozitare. În această placentă cu localizare anormală nu se întâlnesc
modificări caracteristice. Se pot remarca colagenizări ale stomei unor vilozităţi, leziuni
11
distrofice-degenerative ale trofoblastului, hematoame deciduale marginale sau adevărate
focare apoplectice.
g. Simptomatologie
În timpul sarcinii. Întreaga simptomatologie a placentei praevia este dominată de
hemoragie. Aceasta apare de obicei în ultimul trimestru de sarcină datorită dezvoltării
maxime a reţelei vasculare anormale a miometrolui, modificărilor structurale ale segmentului
inferior şi contracţiilor uterine care au devenit mai frecvente şi mai ample. Prima hemoragie
este bruscă, spontană, nedureroasă, puţin abundentă, durează câtva timp şi încetează spontan;
poate apărea în orice moment, uneori aparent provocată sau chiar noaptea în somn; după
câteva zile sau săptămâni hemoragia se repetă şi este mai abundentă. În cazul reţinerii
sângelui extravazat sub forma unui hematom mic utero-placentar, acesta devine un focar de
excitaţie care stimulează contracţia uterului şi agravează hemoragia. În procedura
hemoragiilor intervin modificările de tonus uterin şi contracţiile indolore tip Braxton-Hicks.
Cu repetarea hemoragiei, starea generală a gravidei se alterează progresiv, instalându-se o
anemie secundară de intensitate variabilă. Hemoragiile pot lipsi în cazul inserţiei placentare
laterale, când membranele sunt rupte sau fătul este mort de mai mult timp. Hemoragiile
moderate sau grave aparent neprovocate se întâlnesc în 22,6% din cazuri; hemoragiile brutale
şi violente se produc în circa 5% din cazuri; uneori chiar în timpul internării gravidei în spital.
În timpul travaliului. Tot hemoragia rămâne principalul simptom care poate deveni
din ce în ce mai abundentă pe măsură ce travaliul şi dilataţia înaintează, după ruptura
membranelor hemoragia scade în intensitate, deoarece prezentaţia se aplică pe partea de
placentă dezlipită exercitând un anumit grad de compresiune.
La tactul vaginal se constată:
Un col uterin deviat de partea inserţiei placentei;
Degetul poate întâlni membrane rugoase;
12
În fundul de sac vaginal se percep bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern (puls
vaginal ossinder);
Prezentaţie mobilă sus situată, uneori vicioasă.
Hemoragia poate reapărea în cursul delivrenţei sau în periodul IV al naşterii, datorită
slabei retractilităţi a segmentului inferior.
h. Diagnostic
Apoplexia utero-placentara
- Sângele este închis la culoare iar cantitatea este redusă;
- Tonusul uterin este crescut;
- Fătul nu se poate palpa;
- Ritmul cordului fetal este anormal sau nu se poate percepe;
- Există semne de disgravidie tardivă
Ruptura uterină asimptomatică pe uter cicatricial
- Prin vagin se exteriorizează leucoree saghinolentă;
- Diagnostic prin anamneză;
- Tonus uterin normal;
- Starea fătului este bună;
- Durerea este localizată la nivelul cicatricii.
Altă patologie decât cea obstetricală
- Varice vulvo-vaginală;
- Traumatism post-coital;
- Polip cervical;
- Cervicită sângerândă a colului uterin.
13
i. Evoluție
Fără tratament, hemoragia mică. dar repetată, poate duce la instalarea suferinţei
materno-fetală datorită anemiei cronice. În cazul unei hemoragii masive intră în discuţie
prognosticul vital, atât fetal cât şi matern. Ruperea prematură a membrelor poate determina
în absenţa declanşării naşterii-infecţia aminiotică.
Evoluţia tipului de placentă jos inserată diferă în funcţie de moment, travaliu sau sarcină în
evoluţie. Astfel o placentă praevia marginală în afara travaliului poate deveni parţial centrală
în travaliu la dilataţie mare sau completă. De asemenea o placentă praevia parţial centrală
înainte de travaliu poate deveni marginală la o dilataţie a orificiului uterin sub 5 cm. În timpul
sarcinii evoluţia este bună în condiţiile spitalizării şi conduitei corecte.
j. Prognostic
Prognosticul matern – este dependent de intensitatea hemoragiei, de infecţia
supraadăugată şi starea de şoc. Mortalitatea maternă se menţine încă în jur de 0,8% şi chiar 1-
2% din cazuri în multe unităţi sanitare organizate, iar în mediul nespitalicesc poate ajunge
până la 10-15% din cazuri. Hemoragia reprezintă principala cauză a morţii. Repetarea
hemoragiei, cantitatea de sânge pierdut, variaţiile tensiunii arteriale şi alterarea stării generale
permit stabilirea unui prognostic. Hemoragia este periculoasă mai ales în timpul travaliului şi
al expulziei placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acută mortală. Hemoragia
întunecă şi mai mult prognosticul dacă se complică cu o infecţie sau cu stare de şoc. Infecţia
puerperală în placenta praevia este favorizată de prezenţa cheagurilor, a plăgii placentare, de
tacturile vaginale repetate, eventuale traumatisme obstetricale etc. Infecţia puerperală se poate
manifesta prin septicemie mortală, pelviperitonită, peritonită generalizată, sau tromboflebită.
Prognosticul fetal – este şi mai grav decât cel matern. Copilul suferă şi mai mult decât
mama, placenta praevia acţionând ca un factor feticid, îl hrăneşte insuficient şi „îl naşte
14
prematur”. În cursul travaliului fătul poate muri prin asfixie, din cauza decolării placentei sau
a procidenţei cordonului. La decolare de 1/4-1/5 din suprafaţa sa, feţii pot supravieţui.
Decolările mai intense duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină. Feţii pot prezenta şi
grade diferite de anemie în cazul pe lângă deschiderea spaţiilor intervilozitare se rup rezultând
astfel hemoragie fetală. Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară se cifrează la 30-
40%.
Placenta praevia – rămâne o complicaţie foarte gravă a puerperalităţii, încât se impune
ca o necesitate imperioasă spitalizarea spre sfârşitul sarcinii a oricărei femei care pierde
sânge.
k. Tratament
În placenta praevia tratamentul este: etiologic – care se adresează cauzei; funcţional –
urmăreşte restabilirea funcţiilor deficitare; simptomatic – urmăreşte combaterea simptomelor.
Tratamentul igieno-dietetic presupune: alimentaţie corespunzătoare; consum de
lichide; repaus fizic – urmăreşte cruţarea organismului eliminând orice efect inutil.
Tratamentul medicamentos preventiv este: hormonal – gravibinon este un progesteron
retard, se administrează strict intramuscular, o fiolă la 3-4 zile. Utrogestan – se administrează
oral 2-drj/zi. Alinestrenol – se administrează oral 4-6 cp/zi. Antispastic – papaverină – se
administrează oral 100 mg de 3-5 ori /zi. În injecţii-s.c.; i.m. Sau în perfuzie se administrează
câte 40 mg (repetând la nevoie). Scobutil – se administrează i.m. şi i.v. Uterorelaxante: -
sulfat de magneziu – se administrează i.m. şi i.v. în perfuzie. Gynipral – se administrează oral
şi în perfuzie. Vitaminoterapie - prenatal administrare oral o cp/zi. Feroterapie - glubifer
– administrare 3-6 drj./zi.
Tratamentul în hemoragii de mică importanţă se face prin internarea şi
imobilizarea gravidei la pat. Se efectuează de urgenţă Hg, Ht, grup de sânge şi Rh.
Monitorizarea tensiunii arteriale, puls, sângerare minimum o oră. Se instalează perfuzie cu
15
seruri glucozate sau clorurate pentru prevenirea tulburărilor hidroelectolitice. În soluţie
perfuzabilă se pot administra: spasmolitice – papaverină, scobutil, uterorelaxante – sulfat de
magneziu, gynipral, hemostatice – hemosistan, venostat, adrenostazin, vit. K. Se pot
administra şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor. Corectarea anemiei se face cu
antianemice sau cu sânge integral, masa eritrocitară în funcţie de gradul anemiei. La oprirea
sângerării se va efectua examen echografic care va stabili precis situaţia placentei în raport cu
orificiul intern al colului uterin. A doua zi se repetă Hb şi Ht. Dacă s-a oprit hemoragia
încercăm a prelungi starea de gestaţie, scopul creşterii în greutate şi a maturizare fătului.
Tratamentul în hemoragii masive este chirurgical. Starea generală este alterată iar
sângerarea nu are tendinţa de a înceta. Fătul are suferinţă fetală cronică datorită insuficienţei
placentare şi anemiei maternă. Concomitent cu măsurile de reanimare se indică evacuarea
sarcinii indiferent de vârsta ei prin operaţie cezariană.
Cezariana (naşterea pe cale chirurgicală). Din punct de vedere al istoriei medicinei,
cezariana reprezintă în mod evident un progres important, ea fiind în mai multe situaţii
salvatoare atât pentru mamă cât şi pentru nou-născut. Există situaţii care pot arăta necesitatea
intervenţiei chirurgicale: placenta praevia; decolarea prematură a placentei; prolabare de
cordon – căderea în vagin a cordonului ombilical punând astfel în pericol hrănirea copilului;
prezentaţiile anormale; disproporţia cefalo-pelvică; uter cicatricial; boli ale mamei: -
hipertensiune arterială, diabet, boli renale şi infecţia cu virusul hepatic. Complicaţiile care
pot apărea sunt: complicaţii legate de anestezie (mai mult cea generală decât cea regională –
rahidiană sau peridurală), sângerări mai mari în timpul operaţiei sau după aceasta, infecţii mai
frecvente (ale uterului – endometrite, ale tăieturii operatorii, infecţii urinare).
Contraindicaţiile relative ale operaţiei cezariană: leziuni supurative ale peretelui
abdominal, prezentaţie angajată, distocie osoasă ce poate să crească mult riscul manevrelor
obstetricale, atât pentru mamă cât şi pentru făt, pentru care se recurge la operaţia cezariană,
făt mort sau cu malformaţii, infecţie intraamniotică gravă, anasarcă feto-placentară. Dacă
viaţa mamei este în pericol şi este imposibil de a rezolva cazul obstetrical, în interesul mamei
16
se practică cezariana (iminenţă de ruptură, placenta praevia centrală). De asemenea operaţia
cezariană este contraindicată ori de câte ori ea prejudiciază mai mult viitorul femeii în raport
cu naşterea pe căi naturale şi ori de câte ori fătul nu reprezintă calităţi care să impună
terminarea naşterii prin cezariană. Condiţiile clasice ale cezarienei – făt viu, viabil,
prezentaţie neangajată, segment inferior format, lipsa infecţiei amniotice nu-şi mai păstrează
rigurozitatea iniţială.
l. Complicații
Complicaţii materne sunt legate în special de şocul hemoragie (mortalitate maternă
ridicată), insuficienţa renală acută, anemie. Infecţiile sînt favorizate de prezenţa locală a
cheagurilor, de rezistenţa generală scăzută, de ruperea prematură de membrane. Câteva
complicaţii sînt mai particulare placentei praevia: Placenta acreta (l 7,5-34% din placentele
acreta sînt asociate cu placenta praevia Knight-Arias,1984). Abrupţio placentae. Hemoragii
în postpartum, după naştere naturală sau operaţie de cezariană, prin atonie uterină sau
sângerare din patul placentar. Embolia amniotică (favorizată de pătrunderea lichidului
amniotic în vasele deschise de decolarea placentară). Coagulare intravasculară pe cicatrice
de cezariană şi dehiscenţa acestora cu hemoragii grave. Infecţia puerperală. Tromboflebite.
Ruptura uterină. Complicaţiile cezariene.
Complicaţiile postoperatorii sînt reprezentate de complicaţiile imediate – în primele
10 zile de la operaţie: infecţia ţesutului celular subcutanat, peritonita localizată şi
generalizată, celulita pelvină şi tromboflebita. Complicaţiile tardive sînt reprezentate de:
ruptura uterină. Complicaţii fetale - fătul poate muri intrauterin (readucerea câmpului de
hematoză, asfixie), poate suferi o întârziere de creştere (hipotrofie), grad de imaturitate în
30% din cazurile de placenta praevia). Detresa respiratorie la naştere este frecventă (anoxie,
aspiraţie de sânge şi meconiu, prematuritate). Fătul este anemic prin pierderea sanguină din
placenta fetală şi prezintă frecvent anomalii congenitale.
17
4.Procesul de îngrijire al parturientei cu placenta
praevia
Studiu de caz
c) Culegerea datelor
1. Informaţii generale:
a) Numele şi prenumele: H. A.
b) Vârsta 35 ani.
c) Starea civilă: căsătorită.
d) Religia ortodoxă.
e) Salariată la o societate comercială
f) Adresa Craiova.
g) Data internării: 21.05.2015
h) Diagnosticul: Sarcină 39 săptămâni. Hemoragie vaginală – placentă praevia.
2. Obişnuinţe de viaţă:
a) Alcool – consum ocazional.
b) Cafea – nu consumă.
c) Tutun – nu fumează.
d) Drog – neagă consumul.
e) Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în lichide. 3-4 mese
pe zi.
f) Alergii cunoscute – nu se cunosc
18
3. Probleme de sănătate:
a) Antecedente medicale personale:
Menarha la 14 ani.
Ciclu regulat – 30 zile / 4 zile cu flux moderat.
Chist ovarian drept, operat.
2 sarcini fiziologice. 2 naşteri normale.
b) Motivele internării actuale
Hemoragii vaginale. Placentă praevia.
Dureri abdominale difuze.
Stare generală influenţată.
c) Istoricul stării actuale:
Pacienta afirmă că în cursul sarcinii au avut loc sângerări repetate, urmate
de internări repetate.
Începând cu luna a II-a de sarcină a efectuat control obstetrical periodic.
De câteva zile prezintă sângerări vaginale şi o stare generală alterată
progresiv.
4. Examenul clinic general:
a) Greutatea 73 kg. Înălţimea 170 cm.
b) Tegumente şi mucoase: palide.
c) Ţesut subcutanat normal inserat.
d) Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.
e) Sistem osteoarticular: aparent integru.
f) Sistem musculat: normomotor, normokinetic.
g) Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic, torace normal conformat,
sonoritate pulmonară normală.
19
h) Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stg. TA – 110/60 mmHg,
puls 76 bătăi pe minut, artere periferice pulsatile
i) Aparat digestiv: abdomen mărit de volum, ocupat de uterul gravid, tranzit
intestinal fiziologic, uneori uşoară constipaţie.
j) Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice, polakiurie.
5. Investigaţii:
a) Examen obstetrical:
Inspecţie:hiperpigmentarea liniei mediene şi areolelor mamare.
Palparea – în hipogastru se palpează polul cefalic, iar în epigastru polul pelvin;
se mai palpează spatele fetal.
b) Examenul sânilor:
Măriţi de volum, de consistenţă glandulară.
La exprimare se exteriorizează colostru.
c) Tactul vaginal:
EVV (examen vaginal cu valve): În vagin se observă sânge în cantitate
redusă, de culoare roşu aprins. Col în poziţie intermediară cu orificiul extern
întredeschis, prin care se prelinge sânge.
EVD (examen vaginal digital): Prezentaţie craniană înaltă, mobilă. Între
prezentaţie şi degetul palpator se interpune o masă moale, cărnoasă numit şi
semnul saltelei. Col cu orificiu întredeschis.
d) Explorări: Hematocrit – 38%. Hemoglobină – 10,1 g%. GR – 3.700.000 / mmc.
GA – 7600 / mmc. PN=69%, E=1%, L=24%, M=6%. Grup sanguin A II, Rh
negativ. VSH – 10 mm /1h. TS – 4 minute. TC – 8 minute, 30 secunde. Sumarul de
urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate. Echografie – placenta praevia
marginală, se observă sarcina 39 săptămâni, prezentaţie craniană. TA – 110/70
mmHg. Puls 78 bătăi pe minut.
20
Epicriza şi recomandări la externare: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii,
evitarea alcoolului şi tutunului, repaus sexual 40 zile.
Anamneza asistentei medicale
Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira
TA= 90/50 MM Hg;
P= 100 p/min;
T= 38,7°C;
R= 20 r/min.
Manifestări de dependență: nu sunt.
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata
nu prezintă dezgust: - îi plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile
naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;
nu fumează, nu bea cafea, iar alcool consumă ocazional;
nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni.
3. Nevoia de a elimina
tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;
- 2-3 micțiuni normale/zi.
4. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură
dificultate de a se mișca din cauza asteniei sau potențiale complicații
tromboembolii, atrofii.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
doarme puțin noaptea, are remușscări, regrete, se autoacuză.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
pacienta se îmbracă şi dezbracă singură.
21
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
pacienta prezintă febră moderată manifestată prin hipertermie (38,7 oC).
8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele
tegumente și mucoase palide;
cunoaște și aplică regulile de igienă personală, dar acum se descurcă mai greu,
deoarece se simte slabită;
pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet, cu haine moderne, dar după
chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă. Obișnuiește să facă zilnic duș
dimineața și baie de două ori pe săptămână.
9. Nevoia de a evita pericolele
riscul de infecţie.
10. Nevoia de a comunica
limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română;
pacienta este căsătorită şi are 2 copii;
nu se știe alergică la medicamente.
11. Nevoia de a acţiona dupa credinţele sale şi valorile sale
pacienta este ortodoxă.
12. Nevoia de a se realiza
pacienta îşi acceptă starea nouă în care se află;
pacienta poate depaşi anumite momente critice legate de investigaţiile şi
tratamentul care urmează a fi efectuat;
pacienta vrea sa revină în mijlocul familiei sănătosa,să fie împreună cu
soţul şi copiii pe care-i iubeşte.
13. Nevoia de a se recreea
în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească o carte. Este
mare amatoare de filme și romane polițiste.
14. Nevoia de a învăţa
este cooperantă cu echipa de îngrijire, dorește vindecarea, acceptă toate
manevrele de tratament.
22
b) Plan de îngrijire
DataProblema de
îngrijire
Obiectivele de
îngrijireIntervenţiile aplicate
Evaluarea
îngrijirilor
21-05 - Gravida este
internată de
urgenţă, cu
iminenţă de
avort şi
hemoragie.
- Oprirea
hemoragiei.
- Combaterea
anemiei.
- Se încearcă
menţinerea
sarcinii cât mai
mult posibil.
- Combaterea
spasmelor.
- Se efectuează tehnicile de
hemostază şi se administrează
medicaţia indicată:
- Vitamina K 1 f i.m. x 2 pe zi
- Venostat 1f i.m. x 2 pe zi
- Calciu gluconic 10% 1f i.v.
- Papaverină 1f i.m.
- Atropină 1 f i.m.
- Mialgin 1 f i.m.
- Lizadon sup 1 al 12 ore
- Diazepam
- Scobutil compus
- Plegomazin 1 f i.m.
- Vit. A+D2 3 cp x 2 pe zi
- Vit. C200, 3 cp x 2 pe zi
- Vit. B1 1f la 12 ore
- Vit. B2 2 cp x 2 pe zi
- Viplex 3 cp x 2 pe zi.
- Electovit 2 dj x 3 pe zi
- Se meşează fundul de sac
vaginal cu meşe sterile ce vor
fi schimbate regulat
- Hemoragia s-a
oprit.
- După toate
intervenţiile
aplicate gravida se
simte mai bine,
este liniştită.
23
- Abordarea unei vene pentru
recoltarea probelor de
laborator urmată de instalarea
unei perfuzii cu Ser Glucozat
500 ml.
- Repaus obligatoriu la pat.
22.05 - Hemoragia
devine
abundentă
- Există
suferinţă fetală
- Anemie
moderată
- Pacienta este
agitată,
neliniştită din
cauza fătului.
- Pregătirea
pentru
intervenţie
chirurgicală
- Oprirea
chirurgicală a
hemoragiei
- Extragerea
fătului şi a
anexelor fetale
- Corectarea
dezechilibrelor
mamei
- Se pregăteşte pacienta pentru
intervenţie chirurgicală
- Se face spălătura vaginală şi
meşarea sterilă.
- Se evacuează vezica urinară.
- Se pregăteşte câmpul operator
– se curăţă tegumentele
insistând la nivelul pliurilor şi
a ombilicului.
- Se îndepărtează pilozitatea
evitând producerea de leziuni.
- Se degresează pielea şi se
dezinfectează cu tinctură de
iod.
- Se acoperă cu câmp steril.
- Se îndepărtează bijuteriile,
lacul de unghii, părul strâns
- Cu 30 de minute înainte de
introducerea în sala de operaţie
se administrează pacientei
medicaţia preanestezică:
Mialgin, Atropină, Diazepam,
Fentanyl, Nesdonal.
- În sala de operaţie, intervenţia
- TA=110?
70mmHg
- Puls=86b/minut
- Pacientă afebrilă.
- Nu sunt semne de
infecţie genitală.
24
chirurgicală se face sub
protecţia oxigenoterapiei şi
perfuziei cu ser fiziologic 5%
1000 ml la care se adaugă
HSHC 100mg.
- În timpul intervenţiei
chirurgicale asistenta va
pregăti salonul, patul, ca vrea
condiţii de odihnă.
- După intervenţia chirurgicală,
la indicaţia medicului se va
administra perfuzie cu ser
fiziologic 1000ml
Vit.B1 1 f la 12 ore
Vit.B2 2 cp la 12 ore.
Vit.A+D2 3 cp x 2 pe zi
Vit.C200 3 cp x 2 pe zi
Calciu gluconic 1 f la 12 ore
Ergomet 1f i.m.
Oxitocin 3f i.m.
Ampicilină 500mg la 6 ore
Vitamina K 1 f i.m. x 2 pe zi
Venostat 1f i.m. x 2 pe zi
Diazepam 1f i.m.
Algocalmin 2f
- Îngrijiri
postoperatorii
- Prevenirea
complicaţiilor
- Asigurarea
îngrijirilor de
bază
- Asistenta va supraveghea
permanent pacienta în primele
ore după operaţie, mai ales cât
este sub influenţa substanţelor
narcotice.
- Se va anunţa
imediat medicul
atunci când apar
modificări în
starea pacientei.
25
- Aplicarea
tratamentelor
recomandate
- Se monitorizează funcţiile
vitale
- Se calmează durerile
- Se îngrijeşte plaga operatorie.
- Se va urmări reluarea funcţiei
renale şi gastrointestinale.
- Asigurarea igienei corporale,
mai ales a organelor genitale
externe.
23.05 - Pacienta acuză
dureri în
regiunea plăgii
ombilicale
- Anemie
- Calmarea
durerii.
- Corectarea
anemiei
- Îngrijirea plăgii
ombilicale
- Asigurarea
igienei
corporale
- Sedarea
pacientului
- La indicaţia medicului se
administrează:
Ampicilină 500mg la 6 ore
Algocalmin 1f la 8 ore
Fenobarbital 1 f pe zi
Diazepam 1 cp pe zi
Calciu gluconic 1f la 12 ore
Vit.B1 1f la 12 ore
Vit.B2 1 cp la 12 ore
Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi
Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit C200 3 cp x 3 pe zi
- Se pansează plaga operatorie
în condiţii aseptice.
- Nu au apărut
complicaţii
postoperatorii
- Pacienta se simte
bine postoperator
- Doreşte să-şi vadă
nou născutul şi să-
l hrănească
24.05 - Pacienta acuză
dureri în
regiunea plăgii
operatorii
- Calmarea
durerii
- Combaterea
anemiei
- Îngrijirea plăgii
operatorii
- Asigurarea
- La indicaţia medicului se
administrează
Ampicilină 500mg la 6 ore
Algocalmin 1 f la 8 ore
Fenobarbital 1 f pe zi
Diazepam 1 cp pe zi
Calciu gluconic 1 f la 12 ore
- Nu au apărut
complicaţii
postoperatorii
- Pacienta se simte
bine
- Lehuzia are
evoluţie
26
igienei
corporale
- Sedarea
pacientului
Vit.B1 1 f la 12 ore
Vit.B2 1 cp la 12 ore
Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi
Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi
- Se îngrijeşte plaga operatorie
şi se aplică antiseptice.
fiziologică
25.05 - Pacienta acuză
dureri la
nivelul plăgii
operatorii
- Calmarea
durerii
- Asigurarea
igienei
- Prevenirea
complicaţiilor
- La indicaţia medicului se
administrează
Ampicilină 500mg la 6 ore
Algocalmin 1 f la 8 ore
Fenobarbital 1 f pe zi
Diazepam 1 cp pe zi
Calciu gluconic 1 f la 12 ore
Vit.B1 1 f la 12 ore
Vit.B2 1 cp la 12 ore
Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi
Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi
- Schimbarea pansamentului.
- Nu au apărut
complicaţii
- Evoluţie
postoperatorie
bună
- Pacienta a început
deplasările scurte.
26.05 - Dureri vagi la
nivelul
operaţiei
- Anemie
- Prevenirea
complicaţiilor
- Calmarea
durerii
- Corectarea
anemiei
- La indicaţia medicului se
administrează
Ampicilină 500mg la 6 ore
Algocalmin 1 f la 8 ore
Fenobarbital 1 f pe zi
Diazepam 1 cp pe zi
Calciu gluconic 1 f la 12 ore
Vit.B1 1 f la 12 ore
Vit.B2 1 cp la 12 ore
Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi
- Evoluţia
postoperatorie este
bună, lehuzia este
fiziologică.
- Se recomandă
externarea cu
recomandările de
rigoare privind
igiena corporală şi
a plăgii operatorii,
27
Viplex 3 cp x 3 pe zi
Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi
- Pansament aseptic
repaus sexual 40
de zile, alimentaţie
raţională
- Prevenirea
infecţiei
- Îndepărtarea
factorilor care
pot genera
infecţii
- Igiena plăgii operatorii
- Asigurarea unui pansament
aseptic
- Igienă genitală zilnică şi după
fiecare eliminare.
- Pacienta se simte
bine.
- Plaga are evoluţie
favorabilă.
- Supravegherea
scurgerilor
- Supravegherea
secreţiilor
- Supravegherea
pansamentului
- Se urmăreşte cantitatea,
aspectul şi mirosul scurgerilor
- Se observă aspectul
pansamentului.
- Evoluţie
postoperatorie
bună.
- După externare va
reveni la control
periodic şi pentru
refacerea
pansamentului.
28
4. Bibliografie
1. Baltă Georgeta - Tehnici generale de îngrijire a bolnavului, Editura Didactică
şi Pedagogică, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265,
304.
2. Dorobanţu I - Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală, Bucureşti, 1985, p89,
p.116-120.
3. Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura de Stat
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, p.207-219.
4. Marin Fl., C. Popescu - Explorări funcţionale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978,
p.79-94.
5. Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1997,
p.867-890.
6. Niţescu V. – Obstetrică şi ginecologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale,
Ed.D.P. Bucureşti, 1996, p.9-20, 565.
7. Rădulescu I., Operaţia cezariană. Bucureşti. 1982. 182 P.
8. Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor de asistenţi
medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001, p.143-145, 174-184..
9. Titircă L. – Urgenţe medico-chirurgicale, sinteze pentru cadre medii, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1993, p.113-116.
29
5. Anexe
30
31
32