Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă”din Iaşi

Proiect de absolvire

Examenul de absolvire a programului special de revalorizarea formării iniţiale de asistent medical generalist, dobândită anterior datei de 1 ianuarie 2007

Conform Ordinului ministrului educaţiei naţionale, al ministrului delegat pentru învăţământ superior, cercetare ştiinţifică şi dezvoltare tehnologică şi al ministrului sănătăţii nr. 4.317/943/2014 privind aprobarea programului special de revalorizare a formării iniţiale de asistent medical generalist, dobândită anterior datei de 1 ianuarie

2007, pentru absolvenţii învăţământului postliceal şi ai învăţământului superior

Îngrijirea parturientei cu placenta praevia

Îndrumător,

Absolventă,

2015

1

Îngrijirea

parturientei

cu

placenta praevia

2

STRUCTURA PROIECTULUI DE ABSOLVIRE

1. Argument

2. Noțiuni de anatomie și fiziologie

3. Îngrijirea parturientei cu placenta praevia

a. Definiţie

b. Etiologie

c. Clasificare

d. Simptomatologie

e. Diagnostic

f. Tratament

g. Complicații

h. Evoluție și prognostic

4. Procesul de îngrijire al parturientei cu placenta praevia

a) Culegerea datelor

b) Plan de îngrijire

5. Bibliografie

6. Anexe

3

1. Argument

Placenta praevia reprezintă inserţia totală sau parţială a placentei pe segmentul

inferior al uterului, cu sau fără distracţia orificiului uterin al canalului cervical în mod normal,

placenta se grefează pe fundul şi pereţii corpului uterin.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice unei

paciente cu placenta praevia.

Problemele pe care le poate prezenta o pacientă cu placenta praevia şi de care trebuie

să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: hemoragia, un col

uterin deviat de partea inserţiei placentei; degetul poate întâlni membrane rugoase; în fundul

de sac vaginal se percep bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern (puls vaginal ossinder);

prezentaţie mobilă sus situată, uneori vicioasă.

Proiectul cuprinde:

1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului genital feminine și o prezentare

generală a afecțiunii

2. Descrierea și realizarea planului de îngrijire la pacienta cu placenta praevia

într-o manieră interdisciplinară

Aplicarea procesului de îngrijire s-a finalizat printr-un studiu de caz a unei paciente cu

placenta praevia S-au evidențiat problemele de dependență ale pacientei și s-au formulat

diagnosticele de îngrijire plecând de la acestea.

În final a fost elaborate planul de îngrijire al pacientei plecând de la diagnosticele de

îngrijire identificate la pacienta cu placenta praevia

4

2. Noțiuni de anatomie și fiziologie

Organele cărora le revin sarcina de a asigura reproducerea poartă numele de organe

genitale. Aparatul genital feminin este format din: organe genitale externe (vulva) şi

organele genitale interne: ovar, trompe uterine, uter, vagin, glande mamare.

Ovarul. Este un organ pereche, aşezat de o parte şi de alta a uterului şi fixat de

ligamente largi; este de mărimea unor migdale şi are aspect exterior ca al sâmburelui de

piersică. Ovarul prezintă 3 straturi: stratul epitelial de acoperire, stratul cortical, startul

medular. Ovarele sunt acoperite cu un strat celular. Celulele care vor deveni ovule trec în

stroma ovariană, unde sunt înconjurate de membrana foliculară. În fiecare lună, are loc

maturaţia unui singur folicul şi este eliberat un singur ovul, prin ruperea capsulei ovariene.

Dacă ovulul este fertilizat, corpul galben – care apare în locul foliculului – se dezvoltă şi

secretă hormonii care ajută la menţinerea sarcinii. Estrogenii au rol în creşterea şi

diferenţierea fenotipului femeii, în apariţia şi dezvoltarea caracterelor sexuale, în

impregnarea psihică ce determină comportamentul sexual feminin.

Trompele uterine sunt reprezentate de salpinge, tube, trompa Fallope. Constituie un

organ pereche, cilindric, cu o lungime de 10-15 cm prezentând un epiteliu intern (submucoasă

- mucoasă) cudat şi ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale şi circulare şi un strat

conjunctiv – adventicea la exterior. Ajută migraţia ovulului sau oului către cavitatea uterină.

Uterul (miometru) este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor

turtit anteroposterior şi flectat înainte, greutate de cca. 50 g şi care ajunge la dezvoltarea

normală la vârsta adultă. Are forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică

înglobată în porţiunea superioară a vaginului. În perioada de fertilitate a femeii, mucoasa

uterină suferă, sub influenţa hormonilor ovarieni modificări ciclice care se desfăşoară în

cursul a 28 zile (ciclul menstrual) şi trec prin următoarele trei faze: faza menstruală cu durata

de 2-3 zile, în care stratul superficial al mucoasei uterine distruse se elimină în vagin,

împreună cu o anumită cantitate de sânge, faza proliferativă între a 4-a şi a 14-a zi este

5

caracterizată prin proliferarea şi îngoşarea mucoasei, faza secretorie durează de la a 15-a zi

până la o nouă menstruaţie în cazul în care nu a avut loc fecundarea ovulului.

Anatomia uterului gravid. După aproximativ 6 săptămâni de sarcină, uterul îşi

măreşte volumul, dar rămâne în cavitatea pelvină. Numai în luna a 3-a de sarcină el îşi

măreşte volumul de maniera în care părăseşte cavitatea pelvină, devenind organ abdominal.

La sfârşitul lunii a 3-a fundul uterului se găseşte la jumătatea distanţei dintre ombilic şi pubis.

În luna a 5-a de sarcină fundul uterin se găseşte la nivelul ombilicului.La 7 luni de sarcină

fundul uterin se găseşte la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic.La 8 luni şi

½ fundul uterin se găseşte la apendicele xifoid, iar în luna a 9-a de sarcină fundul uterin

coboară sub coastele false.Greutatea fătului şi volumul lichidului amniotic cresc în ritm liniar

în a doua jumătate a gravidităţii, iar greutatea placentară urmează un ritm mai lent.

Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul – glandă sexuală feminină, are funcţie

dublă exocrină şi endocrină. Trompa uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa

ovarului până în uter şi a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea reprezintă,

de asemenea, locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul să primească ovulul fecundat

(oul), să-l hrănească şi să-l expulzeze la sfârşitul sarcinii. Hormonii ovarieni influenţează o

serie de funcţii ale organismului. Determină caracterele sexuale primare la femeie,

maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului şi caracterele sexuale secundare la femeie -

forma corpului, dezvoltarea glandelor mamare, păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în

stadiul de dezvoltare infantilă a laringelui), psihicul, comportamentul specific.

Fecundaţia este procesul de fuziune a elementelor nucleare şi citoplasmatice a celor

doi gameţi din care rezultă un ou diploid – zigotul.

Segmentaţia şi migraţia sunt două procese ce se desfăşoară concomitent. În timp ce

oul este transportat din trompă în cavitatea uterină, în aproximativ 4 zile, el îşi continuă

segmentarea şi trece prin faza de 4, 8, 16 blastomere, pentru a ajunge în cavitatea uterină sub

formă de blastocist.

Nidaţia sau implantarea este procesul prin care oul se fixează în peretele corpului

uterin, stabilind legături vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Oul sub formă de

blastocist ajuns în cavitatea uterină în ziua a 4-a de la fecundaţie, rămâne liber încă 3 zile.

6

Implantarea oului în alte zone constituie accidente ce vor influenţa dezvoltarea

acestuia. Astfel, implantarea la nivelul istmului determină placenta jos inserată, la nivelul

colului – sarcină cervicală, la nivel tubar – sarcină extrauterină.

Placenta se formează atunci când o parte specializată a oului, denumită trofoblast,

nidează în peretele uterului matern. Până în săptămâna a 12-a placenta devine un organ

separat;în momentul naşterii, cântăreşte aproximativ 500g şi este de culoare roşie închis,

spongioasă şi de formă discoidală.Două straturi de celule menţin separată circulaţia sângelui

fetal de a celui matern din interiorul placentei, dar multe substanţe pot trece de la mamă la făt.

Funcţia placentei. Toată hrana şi oxigenul de care fătul are nevoie sunt primite de la mamă şi

el este capabil să elimine orice produşi de degradare înapoi în corpul matern. Această funcţie

vitală de schimb este îndeplinită de placentă, de care fătul este ataşat prin cordonul

ombilical.Dioxidul de carbon, produşi de degradare şi hormonii trec de la făt la mamă;

oxigenul, nutrimentele (hidraţi de carbon simpli, grăsimile, aminoacizii) şi hormonii – de la

mamă la făt. Placenta, acţionează de asemenea, ca o barieră ce protejează fătul de substanţele

potenţial nocive, deşi multe medicamente pot, totuşi, travesrsa placenta dăunând fătului.Unii

anticorpi materni pot, de asemenea traversa placenta. În sfârşit, placenta produce o serie de

hormoni, care împiedică noi ovulaţii sau apariţia de noi cicluri în timpul sarcinii. Ei

stimulează, de asemenea, dezvoltarea sânilor în vederea hrănirii nou-născutului şi depozitarea

grăsimilor pe coapse, abdomen şi fese, ca o viitoare sursă de energie. Alţi hormoni stimulează

mărirea dimensiunilor uterului şi, probabil, inhibă contracţiile înainte de începerea travaliului.

7

3. Îngrijirea parturientei cu placenta praevia

a. Definiţie

Placenta praevia este o afecţiune obstetricală gravă, este inserţia placentei în totalitate

sau în parte în segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserată ce se

găseşte în segmentul superior al uterului. Inserţia placentei pe segmentul inferior, placenta

praevia, constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului

trimestru de sarcină şi în cursul travaliului, cu complicaţii hemoragice neprevăzute în toate

etapele gravido-puerperalităţii, care împreună cu disgravidiile şi ruptura uterină dau cel mai

sever tribut în etiologia mortalităţii materne. Termenul de placenta praevia se foloseşte

pentru ultimele 12 săpt. de sarcină când se formează segmentul inferior, înainte de această

vârstă folosindu-se denumirea de placenta jos înserată pentru placenta cu inserţia în treimea

inferioară a uterului.

b. Clasificare

Placenta praevia în raport cu orificiul intern al colului uterin este:

- LATERALĂ – când marginea inferioară a placentei se află la cel mult 5 cm de

orificiul intern al colului uterin;

- MARGINALĂ – când marginea placentei atinge orificiul intern al colului uterin;

- PARŢIAL CENTRALĂ – când placenta acoperă aproape în întregime orificiul

intern al colului uterin;

- TOTAL-CENTRALĂ – când placenta acoperă complet orificiul intern al colului

uterin.

8

c. Etiologie

Dintre factorii incriminaţi în etiologia placentei praevia pe primul loc se situează

multiparitatea 80-90% din cazuri (modificări ci ca triciale ale endometrului după inserţia

placentei la sarcinile succesive).

Alţi factori care favorizează inserţia joasă a placentei sunt: primipare în vârstă;

malformaţii uterine; uterele cicatriciale; deformarea cavităţii uterine datorită existenţei unui

fibromiom; un trecut genital încărcat: avorturi; chiuretaje repetate; metropatii hemoragice;

metroragii; endometritele. Explicaţia fiind irigaţia tubulară într-o caducă bolnavă:

izoimunizare Rh.; ddiabet; sarcină gemelară (placentele de dimensiuni mari se întind şi pot

cuprinde şi istmul).

Fecundarea tardivă a ovulului sau transportul rapid al oului fecundat care coboară

prea jos înainte de a ajunge în faza de maturaţie corespunzătoare nidaţiei a fost considerată de

unii drept o cauză a placentei praevia.

Hipertiroidismul pare a favoriza inserţia joasă prin modificările survenite în tonusul

vegetativ şi în peristaltismul corpului uterin, menţinând segmentul inferior deschis şi deci mai

accesibil oului. Unele stări de discrinie ca, de exemplu, scăderea secreţiei luteinice ar

influenţa defavorabil dezvoltarea deciducii în faza pregravidică, fapt care ar antrena şi o

inserţie vicioasă a placentei.

După unele teorii implantarea oului s-ar face iniţial pe mucoasa corpului uterin şi

placentaţia s-ar extinde secundar pe mucoasa segmentului inferior modificată decidual

(placenta istmică secundară). După alte teorii, grefarea ar avea loc direct pe istm (placenta

istmică primitivă care dă varietatea de placentă prarevia totală). Ultima eventualitate este

posibilă în cazul unui istm larg cu o mucoasă transformată decidual. O reacţie deciduală slabă

face ca placenta să fie subţiere şi întinsă mult în lateral.

9

După Hofmer, vilozităţile coriale care se dezvoltă în caduca reflectată în loc să se

atrofieze ca de obicei, persistă în momentul unirii caducii reflectate (capsulară) cu cea uterină;

ele trec prin caduca reflectată şi se fixează în caduca uterină la nivelul istmului (placenta

capsulară). Aceste vilozităţi vor constitui porţiunea de placentă inserată pe segmentul inferior,

în timp ce vilozităţile din caduca uteroplacentară se menţin sau se atrofiază.

d. Frecvență

Reprezintă 2-3% din totalul sarcinilor. Determinarea echografică a sediului placentei

creşte în această cifră, deoarece multe din cazurile de placentă praevia sunt asimptomatice.

Varietatea de placentă praevia laterală este mai frecventă decât varietatea centrală,

reprezentând 80% din totalul cazurilor.

e. Mecanismul sângerării

În timpul sarcinii – hemoragia în placenta praevia se datorează decolării placentei.

Decolarea şi hemoragia s-ar putea produce în cursul sarcinii din cauza distensiei segmentului

inferior, placenta neputând urma expansiunea rapidă a segmentului în acelaşi ritm. În timpul

travaliului – decolarea şi hemoragia se produc prin alte mecanisme.

Sângerarea din varietăţile laterale – este explicată prin două teorii:

Teoria alunecării – după Schroeder, în timpul dilatării orificiului, contracţia uterină

trage în sus pereţii segmentului inferior, în timp ce împinge în jos conţinutul. În acest

joc de forţe rezultă o alunecare – teoria alunecării – care nu este posibilă printr-un

clivaj ce se produce la nivelul caducei interuteroplacentare, urmărind decolarea

placentei consecutiv, hemoragia.

Teoria tracţiunii membranelor – Pinard susţine că placentele laterale sângerează,

deoarece se decolează sub efectul tracţiunii exercitate de membrane în contracţii. De

10

aici şi indicaţia de rupere artificială a membranelor, care au ca rezultat oprirea

hemoragiei.

Placentele centrale şi numeroase placente marginale sângerează când deschiderea

progresivă a colului va descoperi o suprafaţă mai mult sau mai puţin importantă a placentei;

lacurile şi vasele sangvine vor sângera direct în vagin. Hemoragia ţine de deschiderea vaselor

uterine, este deci o hemoragie maternă. Hemoragia mai poate fi întreţinută şi de fisurile care

se produc în peretele segmentului inferior prin disociaţia fibrelor musculare de către

vilozităţile coriale, care străbat o mucoasă insuficient irigată şi pătrund în partea musculară,

unde găsesc un regim mai bogat în vase. Hemoragia în placenta praevia nu este numai de

origine maternă, ci şi de origine fetală. Unii autori susţin că este posibil totuşi, ca ruptura

vilozităţilor prin deschiderea circulaţiei placentare să fie o sursă de hemoragie fetală, pe lângă

cea maternă. În sfârşit, lipsa de retracţie musculară la nivelul segmentului inferior şi inserţia

uterină datorată sărăciei în fibre musculare a segmentului inferior împiedică ligatura

fiziologică a sinusurilor materne, de unde hemoragii foarte serioase în perioada a III-a şi a IV-

a a naşterii.

f. Anatomia patologică a placentei praevia

Macroscopic - Placenta praevia are de obicei o formă modificată, fiind în general

întinsă, subţiere cu contur neregulat, cotiledoanele din apropierea colului uterin sunt de obicei

groase, congestionate şi acoperite cu cheaguri sanguine. Membranele, mai ales în vecinătatea

placentei, sunt groase, neregulate, rugoase şi friabile, rupându-se deseori prematur; vilozităţile

coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continuă cu membranele

fără o limită netă de demarcaţie.

Microscopic - Se constată transformări conjunctive ale ţesuturilor şi degenerescenţa

grăsoasă a elementelor vilozitare. În această placentă cu localizare anormală nu se întâlnesc

modificări caracteristice. Se pot remarca colagenizări ale stomei unor vilozităţi, leziuni

11

distrofice-degenerative ale trofoblastului, hematoame deciduale marginale sau adevărate

focare apoplectice.

g. Simptomatologie

În timpul sarcinii. Întreaga simptomatologie a placentei praevia este dominată de

hemoragie. Aceasta apare de obicei în ultimul trimestru de sarcină datorită dezvoltării

maxime a reţelei vasculare anormale a miometrolui, modificărilor structurale ale segmentului

inferior şi contracţiilor uterine care au devenit mai frecvente şi mai ample. Prima hemoragie

este bruscă, spontană, nedureroasă, puţin abundentă, durează câtva timp şi încetează spontan;

poate apărea în orice moment, uneori aparent provocată sau chiar noaptea în somn; după

câteva zile sau săptămâni hemoragia se repetă şi este mai abundentă. În cazul reţinerii

sângelui extravazat sub forma unui hematom mic utero-placentar, acesta devine un focar de

excitaţie care stimulează contracţia uterului şi agravează hemoragia. În procedura

hemoragiilor intervin modificările de tonus uterin şi contracţiile indolore tip Braxton-Hicks.

Cu repetarea hemoragiei, starea generală a gravidei se alterează progresiv, instalându-se o

anemie secundară de intensitate variabilă. Hemoragiile pot lipsi în cazul inserţiei placentare

laterale, când membranele sunt rupte sau fătul este mort de mai mult timp. Hemoragiile

moderate sau grave aparent neprovocate se întâlnesc în 22,6% din cazuri; hemoragiile brutale

şi violente se produc în circa 5% din cazuri; uneori chiar în timpul internării gravidei în spital.

În timpul travaliului. Tot hemoragia rămâne principalul simptom care poate deveni

din ce în ce mai abundentă pe măsură ce travaliul şi dilataţia înaintează, după ruptura

membranelor hemoragia scade în intensitate, deoarece prezentaţia se aplică pe partea de

placentă dezlipită exercitând un anumit grad de compresiune.

La tactul vaginal se constată:

Un col uterin deviat de partea inserţiei placentei;

Degetul poate întâlni membrane rugoase;

12

În fundul de sac vaginal se percep bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern (puls

vaginal ossinder);

Prezentaţie mobilă sus situată, uneori vicioasă.

Hemoragia poate reapărea în cursul delivrenţei sau în periodul IV al naşterii, datorită

slabei retractilităţi a segmentului inferior.

h. Diagnostic

Apoplexia utero-placentara

- Sângele este închis la culoare iar cantitatea este redusă;

- Tonusul uterin este crescut;

- Fătul nu se poate palpa;

- Ritmul cordului fetal este anormal sau nu se poate percepe;

- Există semne de disgravidie tardivă

Ruptura uterină asimptomatică pe uter cicatricial

- Prin vagin se exteriorizează leucoree saghinolentă;

- Diagnostic prin anamneză;

- Tonus uterin normal;

- Starea fătului este bună;

- Durerea este localizată la nivelul cicatricii.

Altă patologie decât cea obstetricală

- Varice vulvo-vaginală;

- Traumatism post-coital;

- Polip cervical;

- Cervicită sângerândă a colului uterin.

13

i. Evoluție

Fără tratament, hemoragia mică. dar repetată, poate duce la instalarea suferinţei

materno-fetală datorită anemiei cronice. În cazul unei hemoragii masive intră în discuţie

prognosticul vital, atât fetal cât şi matern. Ruperea prematură a membrelor poate determina

în absenţa declanşării naşterii-infecţia aminiotică.

Evoluţia tipului de placentă jos inserată diferă în funcţie de moment, travaliu sau sarcină în

evoluţie. Astfel o placentă praevia marginală în afara travaliului poate deveni parţial centrală

în travaliu la dilataţie mare sau completă. De asemenea o placentă praevia parţial centrală

înainte de travaliu poate deveni marginală la o dilataţie a orificiului uterin sub 5 cm. În timpul

sarcinii evoluţia este bună în condiţiile spitalizării şi conduitei corecte.

j. Prognostic

Prognosticul matern – este dependent de intensitatea hemoragiei, de infecţia

supraadăugată şi starea de şoc. Mortalitatea maternă se menţine încă în jur de 0,8% şi chiar 1-

2% din cazuri în multe unităţi sanitare organizate, iar în mediul nespitalicesc poate ajunge

până la 10-15% din cazuri. Hemoragia reprezintă principala cauză a morţii. Repetarea

hemoragiei, cantitatea de sânge pierdut, variaţiile tensiunii arteriale şi alterarea stării generale

permit stabilirea unui prognostic. Hemoragia este periculoasă mai ales în timpul travaliului şi

al expulziei placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acută mortală. Hemoragia

întunecă şi mai mult prognosticul dacă se complică cu o infecţie sau cu stare de şoc. Infecţia

puerperală în placenta praevia este favorizată de prezenţa cheagurilor, a plăgii placentare, de

tacturile vaginale repetate, eventuale traumatisme obstetricale etc. Infecţia puerperală se poate

manifesta prin septicemie mortală, pelviperitonită, peritonită generalizată, sau tromboflebită.

Prognosticul fetal – este şi mai grav decât cel matern. Copilul suferă şi mai mult decât

mama, placenta praevia acţionând ca un factor feticid, îl hrăneşte insuficient şi „îl naşte

14

prematur”. În cursul travaliului fătul poate muri prin asfixie, din cauza decolării placentei sau

a procidenţei cordonului. La decolare de 1/4-1/5 din suprafaţa sa, feţii pot supravieţui.

Decolările mai intense duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină. Feţii pot prezenta şi

grade diferite de anemie în cazul pe lângă deschiderea spaţiilor intervilozitare se rup rezultând

astfel hemoragie fetală. Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară se cifrează la 30-

40%.

Placenta praevia – rămâne o complicaţie foarte gravă a puerperalităţii, încât se impune

ca o necesitate imperioasă spitalizarea spre sfârşitul sarcinii a oricărei femei care pierde

sânge.

k. Tratament

În placenta praevia tratamentul este: etiologic – care se adresează cauzei; funcţional –

urmăreşte restabilirea funcţiilor deficitare; simptomatic – urmăreşte combaterea simptomelor.

Tratamentul igieno-dietetic presupune: alimentaţie corespunzătoare; consum de

lichide; repaus fizic – urmăreşte cruţarea organismului eliminând orice efect inutil.

Tratamentul medicamentos preventiv este: hormonal – gravibinon este un progesteron

retard, se administrează strict intramuscular, o fiolă la 3-4 zile. Utrogestan – se administrează

oral 2-drj/zi. Alinestrenol – se administrează oral 4-6 cp/zi. Antispastic – papaverină – se

administrează oral 100 mg de 3-5 ori /zi. În injecţii-s.c.; i.m. Sau în perfuzie se administrează

câte 40 mg (repetând la nevoie). Scobutil – se administrează i.m. şi i.v. Uterorelaxante: -

sulfat de magneziu – se administrează i.m. şi i.v. în perfuzie. Gynipral – se administrează oral

şi în perfuzie. Vitaminoterapie - prenatal administrare oral o cp/zi. Feroterapie - glubifer

– administrare 3-6 drj./zi.

Tratamentul în hemoragii de mică importanţă se face prin internarea şi

imobilizarea gravidei la pat. Se efectuează de urgenţă Hg, Ht, grup de sânge şi Rh.

Monitorizarea tensiunii arteriale, puls, sângerare minimum o oră. Se instalează perfuzie cu

15

seruri glucozate sau clorurate pentru prevenirea tulburărilor hidroelectolitice. În soluţie

perfuzabilă se pot administra: spasmolitice – papaverină, scobutil, uterorelaxante – sulfat de

magneziu, gynipral, hemostatice – hemosistan, venostat, adrenostazin, vit. K. Se pot

administra şi antibiotice pentru prevenirea infecţiilor. Corectarea anemiei se face cu

antianemice sau cu sânge integral, masa eritrocitară în funcţie de gradul anemiei. La oprirea

sângerării se va efectua examen echografic care va stabili precis situaţia placentei în raport cu

orificiul intern al colului uterin. A doua zi se repetă Hb şi Ht. Dacă s-a oprit hemoragia

încercăm a prelungi starea de gestaţie, scopul creşterii în greutate şi a maturizare fătului.

Tratamentul în hemoragii masive este chirurgical. Starea generală este alterată iar

sângerarea nu are tendinţa de a înceta. Fătul are suferinţă fetală cronică datorită insuficienţei

placentare şi anemiei maternă. Concomitent cu măsurile de reanimare se indică evacuarea

sarcinii indiferent de vârsta ei prin operaţie cezariană.

Cezariana (naşterea pe cale chirurgicală). Din punct de vedere al istoriei medicinei,

cezariana reprezintă în mod evident un progres important, ea fiind în mai multe situaţii

salvatoare atât pentru mamă cât şi pentru nou-născut. Există situaţii care pot arăta necesitatea

intervenţiei chirurgicale: placenta praevia; decolarea prematură a placentei; prolabare de

cordon – căderea în vagin a cordonului ombilical punând astfel în pericol hrănirea copilului;

prezentaţiile anormale; disproporţia cefalo-pelvică; uter cicatricial; boli ale mamei: -

hipertensiune arterială, diabet, boli renale şi infecţia cu virusul hepatic. Complicaţiile care

pot apărea sunt: complicaţii legate de anestezie (mai mult cea generală decât cea regională –

rahidiană sau peridurală), sângerări mai mari în timpul operaţiei sau după aceasta, infecţii mai

frecvente (ale uterului – endometrite, ale tăieturii operatorii, infecţii urinare).

Contraindicaţiile relative ale operaţiei cezariană: leziuni supurative ale peretelui

abdominal, prezentaţie angajată, distocie osoasă ce poate să crească mult riscul manevrelor

obstetricale, atât pentru mamă cât şi pentru făt, pentru care se recurge la operaţia cezariană,

făt mort sau cu malformaţii, infecţie intraamniotică gravă, anasarcă feto-placentară. Dacă

viaţa mamei este în pericol şi este imposibil de a rezolva cazul obstetrical, în interesul mamei

16

se practică cezariana (iminenţă de ruptură, placenta praevia centrală). De asemenea operaţia

cezariană este contraindicată ori de câte ori ea prejudiciază mai mult viitorul femeii în raport

cu naşterea pe căi naturale şi ori de câte ori fătul nu reprezintă calităţi care să impună

terminarea naşterii prin cezariană. Condiţiile clasice ale cezarienei – făt viu, viabil,

prezentaţie neangajată, segment inferior format, lipsa infecţiei amniotice nu-şi mai păstrează

rigurozitatea iniţială.

l. Complicații

Complicaţii materne sunt legate în special de şocul hemoragie (mortalitate maternă

ridicată), insuficienţa renală acută, anemie. Infecţiile sînt favorizate de prezenţa locală a

cheagurilor, de rezistenţa generală scăzută, de ruperea prematură de membrane. Câteva

complicaţii sînt mai particulare placentei praevia: Placenta acreta (l 7,5-34% din placentele

acreta sînt asociate cu placenta praevia Knight-Arias,1984). Abrupţio placentae. Hemoragii

în postpartum, după naştere naturală sau operaţie de cezariană, prin atonie uterină sau

sângerare din patul placentar. Embolia amniotică (favorizată de pătrunderea lichidului

amniotic în vasele deschise de decolarea placentară). Coagulare intravasculară pe cicatrice

de cezariană şi dehiscenţa acestora cu hemoragii grave. Infecţia puerperală. Tromboflebite.

Ruptura uterină. Complicaţiile cezariene.

Complicaţiile postoperatorii sînt reprezentate de complicaţiile imediate – în primele

10 zile de la operaţie: infecţia ţesutului celular subcutanat, peritonita localizată şi

generalizată, celulita pelvină şi tromboflebita. Complicaţiile tardive sînt reprezentate de:

ruptura uterină. Complicaţii fetale - fătul poate muri intrauterin (readucerea câmpului de

hematoză, asfixie), poate suferi o întârziere de creştere (hipotrofie), grad de imaturitate în

30% din cazurile de placenta praevia). Detresa respiratorie la naştere este frecventă (anoxie,

aspiraţie de sânge şi meconiu, prematuritate). Fătul este anemic prin pierderea sanguină din

placenta fetală şi prezintă frecvent anomalii congenitale.

17

4.Procesul de îngrijire al parturientei cu placenta

praevia

Studiu de caz

c) Culegerea datelor

1. Informaţii generale:

a) Numele şi prenumele: H. A.

b) Vârsta 35 ani.

c) Starea civilă: căsătorită.

d) Religia ortodoxă.

e) Salariată la o societate comercială

f) Adresa Craiova.

g) Data internării: 21.05.2015

h) Diagnosticul: Sarcină 39 săptămâni. Hemoragie vaginală – placentă praevia.

2. Obişnuinţe de viaţă:

a) Alcool – consum ocazional.

b) Cafea – nu consumă.

c) Tutun – nu fumează.

d) Drog – neagă consumul.

e) Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în lichide. 3-4 mese

pe zi.

f) Alergii cunoscute – nu se cunosc

18

3. Probleme de sănătate:

a) Antecedente medicale personale:

Menarha la 14 ani.

Ciclu regulat – 30 zile / 4 zile cu flux moderat.

Chist ovarian drept, operat.

2 sarcini fiziologice. 2 naşteri normale.

b) Motivele internării actuale

Hemoragii vaginale. Placentă praevia.

Dureri abdominale difuze.

Stare generală influenţată.

c) Istoricul stării actuale:

Pacienta afirmă că în cursul sarcinii au avut loc sângerări repetate, urmate

de internări repetate.

Începând cu luna a II-a de sarcină a efectuat control obstetrical periodic.

De câteva zile prezintă sângerări vaginale şi o stare generală alterată

progresiv.

4. Examenul clinic general:

a) Greutatea 73 kg. Înălţimea 170 cm.

b) Tegumente şi mucoase: palide.

c) Ţesut subcutanat normal inserat.

d) Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.

e) Sistem osteoarticular: aparent integru.

f) Sistem musculat: normomotor, normokinetic.

g) Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic, torace normal conformat,

sonoritate pulmonară normală.

19

h) Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stg. TA – 110/60 mmHg,

puls 76 bătăi pe minut, artere periferice pulsatile

i) Aparat digestiv: abdomen mărit de volum, ocupat de uterul gravid, tranzit

intestinal fiziologic, uneori uşoară constipaţie.

j) Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice, polakiurie.

5. Investigaţii:

a) Examen obstetrical:

Inspecţie:hiperpigmentarea liniei mediene şi areolelor mamare.

Palparea – în hipogastru se palpează polul cefalic, iar în epigastru polul pelvin;

se mai palpează spatele fetal.

b) Examenul sânilor:

Măriţi de volum, de consistenţă glandulară.

La exprimare se exteriorizează colostru.

c) Tactul vaginal:

EVV (examen vaginal cu valve): În vagin se observă sânge în cantitate

redusă, de culoare roşu aprins. Col în poziţie intermediară cu orificiul extern

întredeschis, prin care se prelinge sânge.

EVD (examen vaginal digital): Prezentaţie craniană înaltă, mobilă. Între

prezentaţie şi degetul palpator se interpune o masă moale, cărnoasă numit şi

semnul saltelei. Col cu orificiu întredeschis.

d) Explorări: Hematocrit – 38%. Hemoglobină – 10,1 g%. GR – 3.700.000 / mmc.

GA – 7600 / mmc. PN=69%, E=1%, L=24%, M=6%. Grup sanguin A II, Rh

negativ. VSH – 10 mm /1h. TS – 4 minute. TC – 8 minute, 30 secunde. Sumarul de

urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate. Echografie – placenta praevia

marginală, se observă sarcina 39 săptămâni, prezentaţie craniană. TA – 110/70

mmHg. Puls 78 bătăi pe minut.

20

Epicriza şi recomandări la externare: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii,

evitarea alcoolului şi tutunului, repaus sexual 40 zile.

Anamneza asistentei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira

TA= 90/50 MM Hg;

P= 100 p/min;

T= 38,7°C;

R= 20 r/min.

Manifestări de dependență: nu sunt.

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

nu prezintă dezgust: - îi plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile

naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;

nu fumează, nu bea cafea, iar alcool consumă ocazional;

nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni.

3. Nevoia de a elimina

tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;

- 2-3 micțiuni normale/zi.

4. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură

dificultate de a se mișca din cauza asteniei sau potențiale complicații

tromboembolii, atrofii.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

doarme puțin noaptea, are remușscări, regrete, se autoacuză.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

pacienta se îmbracă şi dezbracă singură.

21

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

pacienta prezintă febră moderată manifestată prin hipertermie (38,7 oC).

8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele

tegumente și mucoase palide;

cunoaște și aplică regulile de igienă personală, dar acum se descurcă mai greu,

deoarece se simte slabită;

pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet, cu haine moderne, dar după

chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă. Obișnuiește să facă zilnic duș

dimineața și baie de două ori pe săptămână.

9. Nevoia de a evita pericolele

riscul de infecţie.

10. Nevoia de a comunica

limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română;

pacienta este căsătorită şi are 2 copii;

nu se știe alergică la medicamente.

11. Nevoia de a acţiona dupa credinţele sale şi valorile sale

pacienta este ortodoxă.

12. Nevoia de a se realiza

pacienta îşi acceptă starea nouă în care se află;

pacienta poate depaşi anumite momente critice legate de investigaţiile şi

tratamentul care urmează a fi efectuat;

pacienta vrea sa revină în mijlocul familiei sănătosa,să fie împreună cu

soţul şi copiii pe care-i iubeşte.

13. Nevoia de a se recreea

în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească o carte. Este

mare amatoare de filme și romane polițiste.

14. Nevoia de a învăţa

este cooperantă cu echipa de îngrijire, dorește vindecarea, acceptă toate

manevrele de tratament.

22

b) Plan de îngrijire

DataProblema de

îngrijire

Obiectivele de

îngrijireIntervenţiile aplicate

Evaluarea

îngrijirilor

21-05 - Gravida este

internată de

urgenţă, cu

iminenţă de

avort şi

hemoragie.

- Oprirea

hemoragiei.

- Combaterea

anemiei.

- Se încearcă

menţinerea

sarcinii cât mai

mult posibil.

- Combaterea

spasmelor.

- Se efectuează tehnicile de

hemostază şi se administrează

medicaţia indicată:

- Vitamina K 1 f i.m. x 2 pe zi

- Venostat 1f i.m. x 2 pe zi

- Calciu gluconic 10% 1f i.v.

- Papaverină 1f i.m.

- Atropină 1 f i.m.

- Mialgin 1 f i.m.

- Lizadon sup 1 al 12 ore

- Diazepam

- Scobutil compus

- Plegomazin 1 f i.m.

- Vit. A+D2 3 cp x 2 pe zi

- Vit. C200, 3 cp x 2 pe zi

- Vit. B1 1f la 12 ore

- Vit. B2 2 cp x 2 pe zi

- Viplex 3 cp x 2 pe zi.

- Electovit 2 dj x 3 pe zi

- Se meşează fundul de sac

vaginal cu meşe sterile ce vor

fi schimbate regulat

- Hemoragia s-a

oprit.

- După toate

intervenţiile

aplicate gravida se

simte mai bine,

este liniştită.

23

- Abordarea unei vene pentru

recoltarea probelor de

laborator urmată de instalarea

unei perfuzii cu Ser Glucozat

500 ml.

- Repaus obligatoriu la pat.

22.05 - Hemoragia

devine

abundentă

- Există

suferinţă fetală

- Anemie

moderată

- Pacienta este

agitată,

neliniştită din

cauza fătului.

- Pregătirea

pentru

intervenţie

chirurgicală

- Oprirea

chirurgicală a

hemoragiei

- Extragerea

fătului şi a

anexelor fetale

- Corectarea

dezechilibrelor

mamei

- Se pregăteşte pacienta pentru

intervenţie chirurgicală

- Se face spălătura vaginală şi

meşarea sterilă.

- Se evacuează vezica urinară.

- Se pregăteşte câmpul operator

– se curăţă tegumentele

insistând la nivelul pliurilor şi

a ombilicului.

- Se îndepărtează pilozitatea

evitând producerea de leziuni.

- Se degresează pielea şi se

dezinfectează cu tinctură de

iod.

- Se acoperă cu câmp steril.

- Se îndepărtează bijuteriile,

lacul de unghii, părul strâns

- Cu 30 de minute înainte de

introducerea în sala de operaţie

se administrează pacientei

medicaţia preanestezică:

Mialgin, Atropină, Diazepam,

Fentanyl, Nesdonal.

- În sala de operaţie, intervenţia

- TA=110?

70mmHg

- Puls=86b/minut

- Pacientă afebrilă.

- Nu sunt semne de

infecţie genitală.

24

chirurgicală se face sub

protecţia oxigenoterapiei şi

perfuziei cu ser fiziologic 5%

1000 ml la care se adaugă

HSHC 100mg.

- În timpul intervenţiei

chirurgicale asistenta va

pregăti salonul, patul, ca vrea

condiţii de odihnă.

- După intervenţia chirurgicală,

la indicaţia medicului se va

administra perfuzie cu ser

fiziologic 1000ml

Vit.B1 1 f la 12 ore

Vit.B2 2 cp la 12 ore.

Vit.A+D2 3 cp x 2 pe zi

Vit.C200 3 cp x 2 pe zi

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

Ergomet 1f i.m.

Oxitocin 3f i.m.

Ampicilină 500mg la 6 ore

Vitamina K 1 f i.m. x 2 pe zi

Venostat 1f i.m. x 2 pe zi

Diazepam 1f i.m.

Algocalmin 2f

- Îngrijiri

postoperatorii

- Prevenirea

complicaţiilor

- Asigurarea

îngrijirilor de

bază

- Asistenta va supraveghea

permanent pacienta în primele

ore după operaţie, mai ales cât

este sub influenţa substanţelor

narcotice.

- Se va anunţa

imediat medicul

atunci când apar

modificări în

starea pacientei.

25

- Aplicarea

tratamentelor

recomandate

- Se monitorizează funcţiile

vitale

- Se calmează durerile

- Se îngrijeşte plaga operatorie.

- Se va urmări reluarea funcţiei

renale şi gastrointestinale.

- Asigurarea igienei corporale,

mai ales a organelor genitale

externe.

23.05 - Pacienta acuză

dureri în

regiunea plăgii

ombilicale

- Anemie

- Calmarea

durerii.

- Corectarea

anemiei

- Îngrijirea plăgii

ombilicale

- Asigurarea

igienei

corporale

- Sedarea

pacientului

- La indicaţia medicului se

administrează:

Ampicilină 500mg la 6 ore

Algocalmin 1f la 8 ore

Fenobarbital 1 f pe zi

Diazepam 1 cp pe zi

Calciu gluconic 1f la 12 ore

Vit.B1 1f la 12 ore

Vit.B2 1 cp la 12 ore

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi

Viplex 3 cp x 3 pe zi

Vit C200 3 cp x 3 pe zi

- Se pansează plaga operatorie

în condiţii aseptice.

- Nu au apărut

complicaţii

postoperatorii

- Pacienta se simte

bine postoperator

- Doreşte să-şi vadă

nou născutul şi să-

l hrănească

24.05 - Pacienta acuză

dureri în

regiunea plăgii

operatorii

- Calmarea

durerii

- Combaterea

anemiei

- Îngrijirea plăgii

operatorii

- Asigurarea

- La indicaţia medicului se

administrează

Ampicilină 500mg la 6 ore

Algocalmin 1 f la 8 ore

Fenobarbital 1 f pe zi

Diazepam 1 cp pe zi

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

- Nu au apărut

complicaţii

postoperatorii

- Pacienta se simte

bine

- Lehuzia are

evoluţie

26

igienei

corporale

- Sedarea

pacientului

Vit.B1 1 f la 12 ore

Vit.B2 1 cp la 12 ore

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi

Viplex 3 cp x 3 pe zi

Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi

- Se îngrijeşte plaga operatorie

şi se aplică antiseptice.

fiziologică

25.05 - Pacienta acuză

dureri la

nivelul plăgii

operatorii

- Calmarea

durerii

- Asigurarea

igienei

- Prevenirea

complicaţiilor

- La indicaţia medicului se

administrează

Ampicilină 500mg la 6 ore

Algocalmin 1 f la 8 ore

Fenobarbital 1 f pe zi

Diazepam 1 cp pe zi

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

Vit.B1 1 f la 12 ore

Vit.B2 1 cp la 12 ore

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi

Viplex 3 cp x 3 pe zi

Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi

- Schimbarea pansamentului.

- Nu au apărut

complicaţii

- Evoluţie

postoperatorie

bună

- Pacienta a început

deplasările scurte.

26.05 - Dureri vagi la

nivelul

operaţiei

- Anemie

- Prevenirea

complicaţiilor

- Calmarea

durerii

- Corectarea

anemiei

- La indicaţia medicului se

administrează

Ampicilină 500mg la 6 ore

Algocalmin 1 f la 8 ore

Fenobarbital 1 f pe zi

Diazepam 1 cp pe zi

Calciu gluconic 1 f la 12 ore

Vit.B1 1 f la 12 ore

Vit.B2 1 cp la 12 ore

Vit A+D2 3 cp x 2 pe zi

- Evoluţia

postoperatorie este

bună, lehuzia este

fiziologică.

- Se recomandă

externarea cu

recomandările de

rigoare privind

igiena corporală şi

a plăgii operatorii,

27

Viplex 3 cp x 3 pe zi

Vit.C200 3 cp de 3 ori pe zi

- Pansament aseptic

repaus sexual 40

de zile, alimentaţie

raţională

- Prevenirea

infecţiei

- Îndepărtarea

factorilor care

pot genera

infecţii

- Igiena plăgii operatorii

- Asigurarea unui pansament

aseptic

- Igienă genitală zilnică şi după

fiecare eliminare.

- Pacienta se simte

bine.

- Plaga are evoluţie

favorabilă.

- Supravegherea

scurgerilor

- Supravegherea

secreţiilor

- Supravegherea

pansamentului

- Se urmăreşte cantitatea,

aspectul şi mirosul scurgerilor

- Se observă aspectul

pansamentului.

- Evoluţie

postoperatorie

bună.

- După externare va

reveni la control

periodic şi pentru

refacerea

pansamentului.

28

4. Bibliografie

1. Baltă Georgeta - Tehnici generale de îngrijire a bolnavului, Editura Didactică

şi Pedagogică, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265,

304.

2. Dorobanţu I - Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală, Bucureşti, 1985, p89,

p.116-120.

3. Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura de Stat

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, p.207-219.

4. Marin Fl., C. Popescu - Explorări funcţionale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978,

p.79-94.

5. Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1997,

p.867-890.

6. Niţescu V. – Obstetrică şi ginecologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale,

Ed.D.P. Bucureşti, 1996, p.9-20, 565.

7. Rădulescu I., Operaţia cezariană. Bucureşti. 1982. 182 P.

8. Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor de asistenţi

medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001, p.143-145, 174-184..

9. Titircă L. – Urgenţe medico-chirurgicale, sinteze pentru cadre medii, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1993, p.113-116.

29

5. Anexe

30

31

32