242
Numai constatarea precisă a unui grup de simptome poate să stabilească un diagnostic
de sărcină. În prezenţa hemoragiilor la o femeie gravidă, trebuie precizat dacă sângele vine
din uter şi este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din
hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de sânge dintr-un uter gravid, fără că oul a suferit
vreo atingere, prin simpla insuficienţă de secreţie a corpului galben. Se mai poate produce
pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea a uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravidă pot fi datorate unei colici
intestinale apendiculare, nefrite sau hepatice.
În primele două luni ale sarcinii, un diagnostic diferenţial greu de lămurit îi oferă
sarcină extrauterină care după ce determină de la început o amenoree, se manifestă apoi
prin dureri abdominale, pierderi de sânge persistente, mărirea uterului şi eliminarea de
caduca. Prezenţa sau diferenţa unei tumori anexiale fixează de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort în curs de efectuare, nu se poate stabili decât prin examen local
constatându-se că vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fătul coborât în
cavitatea cervicală, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micşorat faţă de vârsta
sarcinii.
Examinarea micilor bucăţi ovulare se va face în apă, spre a descoperi bucăţi de caduca
şi vilozităţi coriale; acest examen cere multă experienţă.
Nu este întotdeauna uşor de precizat dacă expulsia oului a fost completă sau
incompetă.Chiar atunci când oul pare eliminat ăn întregime, este posibil ca bucăţi mari de
caduca sau cotiledoane să fie reţinute în uter. Pierderile de sânge în zilele care urmează avortul
constituie semnul cel mai sigur al retenţiei de resturi. Se adăuga semne locale ca: un col
moale, întredeschis, care permite pătrunderea pulpei indexului sau chiar o exploraţie
intrauterină: corpul uterin mărit de consistenţă păstoasă, este dureros la presiune şi de mai
multe ori deviat.
E x a m e nu l g i n e c o l o g i c : lămureşte precis diagnosticul de retenţie. Diagnosticul de
infecţie post-avortum se stabileşte prin constatarea febrei, a fetidităţii şi a purulenţei lohiiloi, a
frisoanelor repetate şi a modificărilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un
252
prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea şi morbidilitatea au
un procent mai ridicat.
Avortul cu retenţie este în proporţie de 40 - 50%.
Intervenţia medicală raţională asigură vindecarea.În cazurile cu retenţie, în care s-a
aşteptat eliminarea spontană a resturilor şi vindecarea în timp, complicaţiile trec de 40-60%,
cele mai multe se complică cu hemoragii, iar 5-10% se complică cu infecţii. Un număr
foarte
262
redus se vindecă prin eliminarea sponatană a resturilor, iar în cele mai multe dau naştere la
complicaţii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburări menstruale, sterilitate secundară.
E v o l u ţie
Durata de timp în care se efectuează un avort este variabilă. Unele se efectuează rapid în
mai puţin de o oră, altele durează 5-6 ore şi chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contracţiilor uterine insuficiente,
rezistenţei colului sau a aderenţei membranelor. În avorturile incomplete, resturile ovulare
elimină treptat în curs de mai multe zile, sau se organizează şi se formează polipi
placentari sau produc complicaţii hemoragice şi septice.
După avorturile complete urmează o scurgere de lohii, scurgere puţin abundentă, a
cărei durată este în raport cu vârsta sarcinii. Uterul involuează rapid şi poate fi considerat
vindecat după 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni şi după 14-15 zile pentru
avorturile de 5-6
luni.
Menstruaţia revine după 4 până la 6 săptămâni. La avorturile trecute de 3 luni
se observă o mărire a sânilor cu o secreţie lactată redusă, care dispare după 5-10 zile.
C o m p li c a ţii
Retenţia totală sau parţială de resturi ovulare poate să determine complicaţii imediate
sau tardive. Complicaţiile imediate sunt hemoragiile şi infecţiile.
He m o r a g iil e : pot să fie abundente (care persistă zile şi săptămâni), alteori ele sunt
dintr- o dată masive şi abundente, cu sânge rosu-viu, cu fenomene de anemie acută, stări
mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generală se alterează, iar
272
nummarul de globule roşii scade mult. Mai frecvent se observă o alternanţă a pierderilor mici
cu pierderi abundente.
I n f e c ţiile
Sunt complicaţiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infectează
resturile şi produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rău mirositoare, abundente, febră
şi pulsul se ridică, uterul devine dureros, involuţia se opreşte. Forma clinică cea mai
frecventă este endometrita post-avortum, datorită infecţiei resturilor de caduca.
Infecţia se poate propaga la muşchiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine.
Printre complicaţiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu hemoragiile secundare;
282
- metrita cronică, manifestată prin tulburări menstruale, scurgeri mucoase,
uter subinvoluat, cervicită, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundară.
1 .1 0 S IMP TO MA TO LO GIE
În majoritatea cazurilor, simptomele se succed în două perioade:
1. Perioada prodromică, numită ameninţare de avort;
2. Perioada de stadiu sau de efectuare;
În prima perioadă se întâlnesc 3 simptome importante:
- dispariţia semnelor obiective de sarcină;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezintă semne subiective de sărcina ca: greţuri, vărsături, tulburări
senzoriale, sâni măriţi şi dureroşi, observă dispariţia tuturor semnelor. Când avortul începe
prin dezlipirea oului, apar pierderi de sânge - de la pierderea unei cantităţi neînsemnate
repetată zilnic şi prelungită în curs de zile şi săptămâni, până la hemoragia subită şi foarte
abundentă cu alterarea gravă a stării generale, se pot întâlni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea începe printr-o serozitate sanghinolentă, care se colorează în
rosu-viu puţin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brună
asemănătoare cu drojdia de cafea. După ce dezlipirea oului continuă, hemoragia reîncepe
292
sânge roşu în cantitate mai abundentă. De mai multe ori pierderile de sânge se produc brusc şi
sunt foarte abundente la început, însoţite de cheaguri mari cât oul sau portocală şi deternină o
stare de anemie pronunţată.
În perioada prodromică se produc şi dureri care sunt datorate contracţiilor uterine, ele
au caracter deosebit de cele ale travaliului de naştere, întrucât intensitatea lor este mod sediul
variabil în abdomenul inferior, în lombe sau perineu, se repetă la intervale neregulate.
De multe ori contracţiile dau o stare de indispoziţii care sunt însoţite de alte tulburări:
greţuri, vărsături, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.
Perioada prodromică se conturează cu perioada de stadiu în care hemoragiile şi durerile se
accentuează şi apar simptome obiective şi locale.
303
Astfel, în avortul de două luni, pierderile de sânge sunt aproape continue şi oul
este eliminat de multe ori în întregime după mai multe ore de dureri lombare sau
abdominale însoţite de tenesme vezicale şi terminate prin colici expulsive.
La această vârsta se găsesc semne obiective manifestate: corpul uterului mărit de volum
este coborât, colul moale şi întredeschis, fundurile de sac sunt întinse şi dureroase, colul poate
fi alternativ, dur său moale, după cum se află în timpul sau între contracţii.
Orificiul extern deschis permite simţirea oului când tinde să fie eliminat; uneori oul se
află în parte în vagin, în parte în cavitatea cervicală.
În lunile a treia şi a patra, oul este de mărimea unui pumn chiar şi mai mare. Evoluţia
avortului se face mai lent. Contracţiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar piererile de
sânge şi cheagurile durează mai multe ore. Oul se dezlipeşte complet, forţează canalul cervical,
care va lua o formă de pâlnie, orificiul extern se deschide şi conţinutul uterului este expulzat în
întregime într-un timp.
Când oul se rupe în cursul travaliului abortiv, eliminarea se face în doi timpi. Se poate
că placenta şi membranele să nu se elimine, fie total sau parţial, în care caz rezultă retenăia de
resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste vârste de sarcini sunt foarte lente; degetul pătrunde în
canalul cervical şi simte fie membranele, fie cheagurile, fie părţi fetale.
Dacă examenul este făcut la sfârşitul travaliului sau imediat după expulsia oului, colul
este scurtat, iar orificiul dilatat permite uşor pătrunderea a două degete.
Avorturile în cursurile lunilor a cincea şi a şasea, reproduc o naştere în proporţii
reduse, contracţiile sunt foarte dureroase; pierderile de sânge sunt foarte mici, iar expulsia se
face în doi timpi.În primul timp este expulzat fătul, iar în la doilea timp este expulzată
placenta.
313
1 . 11C ONDU IT A ÎN A VOR TU L SP ON TA N
C o nd u ita p r o f il ac ti c ă
La consultaţiile preconcepţionale şi prenatale se vor depista şi îndepărta factorii cace ar
putea cauza avortul. În ceea ce priveşte incompetenţa cervico-istmică se va face cerclajul
colului uterin în cursul lunii a treia, deci înaintea producerii accidentului respectiv.
În incompetenţele traumatice se poate încerca un tratament chirurgical înainte de
apariţia unei sărcini.
C o nd u ita c u r a t i v ă
323
Conduita curativă este în funcţie de faza de evoluţie a avortului.
În iminenţa de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se adminisează
medicaţie sedativă cu acţiune calmantă pentru contracţiile uterine; scobutil, papaverină,
derivaţi fenotiazonici, mialgin.
După depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai
deosebite punând avortul hormonal şi cel prin incompetenţa cervico-istmică.
În incompetenţa istmo-cervicală se va aplica o metodă de încercuire a colului uterin şi
strângerea lui.
C o n d u ita în a v o r t u l î n ev o l u ţ i e .
Este o urgenţă obstetrică, fiindcă în majoritatea cazurilor hemoragia este mare şi poate
determina stări grave de anemie şi şoc.În mediu nespitalicesc conduita constă în masarea
strânsă a vaginului; administrarea unei medicaţii hemostatice (dacă hemoragia impune acest
lucru) şi expedierea cât mai urgentă a cazului spre o maternitate. În mediul spitalicesc
conduita diferă după vârsta sarcinii.
- În avortul ovular (luna a l-a şi a Il-a) se face chiuretajul cavităţii uterine.
- În avortul embrionar (luna a IlI-a şi IV-a) dacă hemoragia este importantă, evacuează
sarcina, mai întâi cu pensă şi apoi cu chiureta. Dacă hemoragia este redusă se aşteaptă până
când s-a produs expulsia embrionului, după care se extrage placenta cu chiureta.
- În avortul fetal (luna a V-a şi a Vl-a) se urmăreşte expulsia mai întâi a fătului, apoi
a placentei, după care se face un control al cavităţii uterine cu chiureta.
C o nd u ita în a v o r t u l i n c o m p l e t
- În mediul nespitalicesc se face masarea vaginului şi expedierea cazului la spital.
333
- În maternităţi se practică chiuretajul uterin.
1 .12 CON DU ITA OB STE TR IC A LĂ
În situaţia în care în cavitatea uterină există elemente ovulare, iar hemoragia este
redusă se aşteaptă 6-12 ore timp în care se aplică tratamentul medical. După acest interval de
timp se vacuează conţinutul cavităţii uterine indiferent de răspunsul bolnavei la terapeutică
medicală.
În situaţia în care avortul se manifestă prin hemoragii abundente, se efectuează
chiuretajul uterin de la început. Dacă resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente şi
infectate, iar muşchiul uterin compromis, se face histerectomie şi protecţie cu
antibiotice.
343
Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesită acţiuni din partea asistenţei medicale
şi medul în care acestea pot fi influenţate prin condiţiile existente permanent sau ocazional.
Să ajutăm bolnavul în funcţiile sale său să-i asigurăm condiţiile care-i permit:
1. să respire normal şi să aibă o bună circulaţie;
2. să mănânce şi să bea în limitele normale;
3. să elimine pe toate căile;
4.să se mişte şi să menţină o bună postură (mers, aşezat, culcat sau trecere de la o
poziţie la alta);
5. să doarmă şi să se odihnească;
6. să aleagă îmbrăcămintea necesară, să se îmbrace şi să se dezbrace singur;
7. să păstreze temperatura în limitele normale prin îmbrăcăminte adecvată modificând
temperatura mediului înconjurător.
8. să păstreze curăţenia corporală, o aparenţă decentă şi să-şi protejeze tegumentele;
9. să evite riscul de acomodare a bolnavului în mediul său cât şi riscul ca acesta să fie
cauza accidentării altora;
10. să comunice cu alte persoane pentru a-şi exprima emoţiile, nevoile, temerile;
1 1 . să-şi practice religia;
12. să aibă o ocupaţie care să-i dea sentimentul de a fi util;
13. să practice diferite forme de recreare;
353
14. să înveţe, să descopere sau să-şi satisfacă curiozitatea care conduce la dezvoltarea
normală şi sănătate
Am ales aceasta tema deoarece dezvoltarea biologică este neîntreruptă şi se realizează
fără a fi nevoie o intervenţie ulterioară cauzativă, trebuie spus că noua entitate constituie un
nou individ uman care din clipa conceperii îşi urmează ciclul sau mai bine zis curba sa vitală.
Autogeneza embrionului are loc în aşa fel încât faza succesivă nu o elimină pe precedenta, ci
o absoarbe şi o dezvoltă conform unei legi biologice individualizate şi controlate. Chiar dacă
nu poate fi recunoscută figura urnană, există sute de mii de celule musculare care fac să bată o
inimă primitivă; există zeci de milioane de celule nervoase care se adună în circuite şi se
dispun pentru a forma sistemul nervos al unei persoane anume. In acest sens dispare distincţia
dintre fiinţa umană şi fiinţa umanizată, una separată de cealalată de apariţia figurii urnane; sau
cealaltă obiecţie care se afirmă privind distincţia dintre ontogeneză şi filogeneză.
Această teorie, plecând de la o anumită interpretare a evoluţionismului, ar vrea să
susţină faptul că în formarea individului s-ar parcurge şi concentra istoria evoluţiei formelor
de viaţă din lume, în a cărei istorie fiinţa umană apare ultima şi umanizarea este precedată de
forme de viaţă vegetală sau animală. In embrion şi în dezvoltarea lui nu se află nici o clipă un
dinamism biologic de tip vegetal sau de cel al unei fiinţe nediferenţiate, de o specie diferită.
Intregul, care va apărea la sfârşit (dacă prin sfârşit se înţelege naşterea sau viaţa adultă), este
deja prezent cauzal şi genetic, la început chiar în sens individual.
NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI
REPRODUCĂTOR FEMININ
36 Îngrijirea pacientei cu avort.
Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se realizează prin participarea a orga două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească şi să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naşterii.
Diferenţierea sexuală este prezentă incă din momentul fecundării oului, dar diferenţierea intersexuală somatopsihică are loc lent în timpul copilariei şi se realizează după pubertate ca urmare a activităţilor gonadelor. În copilarie, hormonii sexuali secretaţi în cantităţi reduse contribuie, impreuna cu ceilalţi hormoni, la creşterea şi dezvoltarea armonioasă a organismului, iar după pubertate, aceşti hormoni secretati în cantităţi crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, întreţin functia sexuală.Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem de complexă, gonadele având atat functia de a produce gameti (ovule şi spermatozoizi) cât şi pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activităti asupra organelor genitale şi asupra întregului organism, asigură condiţii optime pentru reproducere.
Aparatul reproducător feminin este format dintr-o parte externă-vulva - şi un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) şi ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului reproducător feminin.
37 Îngrijirea pacientei cu avort.
Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strînsa interdependenţa cu starea hormonala, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA – reprezintă deschiderea în afara organelor genitale .
Este constituită din: - muntele lui Venus
- labiile mari- labiile mici - clitorisul - himenul - glandele Bertholin- glandele Skene- bulbii vestibulari - glandele anexe regionale- perineul
La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei pubiene, acoperită, de la pubertate cu păr. Este bogat în ţesut grăsos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uşor proeminent şi o consistenţă moale de „perniţă”.
Labiile mari : sunt pliuri cutano-mucoase constituite din fibre musculare şi ţesut grăsos şi conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faţa externă de piele, iar pe partea internă de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebatici pe faţa externă şi glande sudoripare a căror funcţie debutează la pubertate.
Anatomic se unesc şi formează comisura anterioara, extremităţile posterioare se unesc, la fel intre ele şi formează comisura posterioară . Contine un bogat plex venos care în cazuri de traumatisme produce hemoragie profundă şi hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din ţesut conjunctiv şi fibre musculare, printre care se găsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă glande sebacee şi eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoşi, separati printr-un sept incomplet. Se termină cu o extremitate proeminentă denumită „gland”, prevazută cu un fren.
Himenul: Obturează partial orificiul vaginal şi este format din ţesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
38 Îngrijirea pacientei cu avort.
Forma orificiului himenal poate fi:
-semilunară-circulară -cribiformă-septată-fibriată
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele două laturi ale extremităţii inferioare a vaginului în grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formaţi la randul lor din acini glandulari cu funcţie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt aşezate parauretral şi se deschid pe părţile laterale ale orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali şi profunzi şi de ganglionii femurali superficiali şi profunzi.
Perineul : Este o formaţiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavaţia osoasă a bazinului.
Organele genitale externe :
-vaginul-uterul - corp
- istm
- col (cervixul)
-trompe - portiunea intersţionala - portiunea istmica
- portiune ampulara
-ovarele Organele genitale interne :
- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului şi anexele sale în timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul nasterii, cand peretii sai pot veni în contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea să revina la dimensiunile obisnuite.
39 Îngrijirea pacientei cu avort.
La femeile în varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus în jos şi dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm şi diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul în partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului şi în buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte şi de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important în marirea suprafetei de contact în timpul actului sexual şi în mentinerea lichidului spermatic depus în vagin. Mucoasa vaginala se modifica în raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, în special cu secretia de estrogeni.
Vaginul în partea de sus se continua cu colul uterin iar în partea de jos se deschide în vulva. In partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în parte dinainte în raport cu vezica şi uretra.
UTERUL
Este organul în care nideaza şi se dezvolta produsul de conceptie şi care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat în regiunea pelviana, pe linia mediana şi reprezinta raporturi anatomice:
- anterior – cu vezica urinara- posterior – cu rectul- inferior – se continua cu vaginul- superior – cu organele intestinale şi colonul- lateral – cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza şi 3 cm în portiunea medie a colului şi un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul şi colul.
Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete şi doua margini.
40 Îngrijirea pacientei cu avort.
- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm şi pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale şi colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite şi în raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine şi se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata şi rotunjita, concava sau rectilinie la fetite şi net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este în contact cu ansele intestinale şi colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar şi sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde şi utero-tubare.
ISTMUL - continua corpul uterin şi reprezinta o zona retractila a acestuia.
COLUL UTERIN - este mai ingust şi mai putin voluminos decat corpul şi are forma unui butoias cu doua fete convexe şi doua margini groase şi rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia să divizand colul în portiune supra şi subvaginala.
- Portiunea supravaginala vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt în raport cu baza ligamentelor largi şi spatiul pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm şi este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina în vagin ca un con cu varful rotunjit şi centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau în fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta şi rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.
41 Îngrijirea pacientei cu avort.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate în partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii şi constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, în partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata în grosimea peretelui uterin.- Istmul care continua partea interna şi are o lungime de 3 – 4 cm.- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate
10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum şi mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene şi arterele uterine.
Ovarele
42 Îngrijirea pacientei cu avort.
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina şi în acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate în cavitatea în cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm şi grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian şi lombo-ovarian, precum şi prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine şi din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund în ovar la nivelul hilului.
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea şi sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg şi se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin şi endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar şi ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata în doua straturi cu caracteristici anatomice şi evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari şi a corionului.
- Stratul superficial, numit şi functional, care prezinta importante modificari în cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti în 3 faze: proliferativa, secretorie şi menstruala.
43 Îngrijirea pacientei cu avort.
Faza proliferativaSpre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat
hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
In cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza în zilele 25 – 27, tot acum stroma se micsoreaza în grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.
Faza menstrualaDureaza în medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 – 10 cm în grosime şi se
elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.
Ciclul vaginuluiIn mod normal mucoasa vaginala, la femei în plina activitate sexuala are patru
zone de celule care se modifica în cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt: - zona superficiala- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste şi atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea şi cele din zona intermediara, care se stratifica şi cresc în volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor şi proliferarea lor.
Continutul celular în glicogen creste în aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
44 Îngrijirea pacientei cu avort.
Ciclul vaginuluiIn mod normal mucoasa vaginala, la femei în plina activitate sexuala are patru
zone de celule care se modifica în cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt: - zona superficiala- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
Celulele se turtesc şi sunt eliminate în placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor şi o crestere a acidofilei şi aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se
plicaturizeaza şi se elimina în cantitate foarte mare. Ov o g e n e z a - constă într-o serie de
transformări pe care le suferă celula germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de
ovul matur. Celula germinativă primordială are un număr complet (diploid) de cromozomi
(44 somatici şi 2 sexuali XX). Ea se divide formând ovogonii, iar prin diviziune mitotică a
acestora rezultă ovocitele de ordinul I.
În momentul ovulaţiei se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o celulă mare - ovocitul II şi primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, în trompa uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care nu se divide şi devine oul fecundabil cu numărul de cromozomi redus la jumătate (22 + x) şi al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter şi dacă nu a fost fecundat este eliminat cu secreţiile uterine. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben în aproximativ a douăzeci şi patra zi a ciclului începe să degenereze, se cicatrizează. Dacă ovulul a fost fecundat, corpul galben persistă, are o activitate endocrină intensă în primul trimestru al sarcinii
NOȚIUNI DESPRE CONCEPȚIE
45 Îngrijirea pacientei cu avort.
Definiție Fecundaţia sau fertilizarea reprezintǎ fenomenul prin care spermatozoidul fuzioneazǎ cu
ovocitul matur, producând oul sau zigotul, începutul unui nou individ;
Fecundația şi nidațiaFenomenele care preced fecundaţia :
a. maturaţia celulei sexuale feminine – ovulul - care devine apt pentru a fi
fecundat : are loc reducerea num00ǎrului de cromozomi la jumǎtate, de la 46 ( cât are
ovocitul de gradul I), la 23 formându-se ovocitul de gradul II – secundar. Acest proces
are loc deja din viaţa intrauterinǎ, se opreşte la naştere şi în copilǎrie şi se reia la
pubertate, cu fiecare ciclu menstrual. Ovulul matur este o celulǎ de 150-200 de
microni ( cea mai mare celulǎ din organism),
b. maturaţia celulei sexuale masculine – spermatozoidul – care devine apt
pentru a fecunda ovulul . Evoluţia spermatogenicǎ, de la spermatogonie la
spermatozoid apreciatǎ în timp de 74 de zile ( Heller şi Clermont, 1963), se face în
tubii seminiferi în valuri ceea ce îi asigurǎ continuitatea. Spermatogonia devine
spermatidǎ sau spermatocit primar cu 46 de cromozomi care se vor reduce la jumǎtate
printr-o mitozǎ reducţionalǎ şi se vor forma doi spermatociţi secundari, fiecare cu câte
23 de cromozomi. În stadiul final spermatozoidul este o celulǎ de 60 microni, având
un cap (cea mai voluminoasǎ care conţine nucleul cu cromozomii, deci materialul
genetic), gâtul sau colul (partea flexibilǎ între cap şi piesă intermediarǎ) , piesă
intermediarǎ (reprezentând centrala energeticǎ a spermatozoidului) şi coada (o piesǎ
lungǎ şi subţire care conferǎ mobilitate spermatozoidului). Un lichid spermatic normal
are o cantitate de 2-5,5 ml / ejaculat, de culoare opalescentǎ, lactescentǎ, neomogen,
cu un miros specific datoritǎ sperminei şi un pH alcalin. Existǎ un numǎr de 40-250
milioane spermatozoizi/ cm cub, dintre care forme normale peste 80%, forme
degenerate sub 20%. La temperatura camerei 60-90% sunt mobili cu mobilitate
maximǎ la 1-4 ore. Se poate congela lichidul spermatic la – 79 º C şi se pǎstreazǎ activ
indefinit ( pentru fertilizare în vitro mai ales).
c. Ovulaţia şi captarea ovulului - punerea în libertate a ovulului matur de
cǎtre un folicul ovarian se face sub influenţa secreţiei hormonale ( când hormonul LH
ajunge la un vârf maxim), el este apoi captat de pavilionul trompei uterine prin 3
fenomene importante : motilitatea specificǎ a trompei, dependentǎ de un echilibru
46 Îngrijirea pacientei cu avort.
hormonal estrogeno-progestativ ( estrogenii mǎresc peristaltismul tubar, adicǎ
contracţiile musculare, iar progesteronul îl diminuǎ) ; curentul lichidian în direcţia
peritoneu - trompǎ rezultat din absorbţia lichidului existent în mod normal aici de cǎtre
trompa uterinǎ, ceea ce explicǎ de ce trompa poate culege un ovul chiar din ovarul
contralateral ; procese biologice umoral-hormonale necesare supravieţuirii şi
transportului ovular. Estrogenii şi progesteronul creazǎ mediul favorabil de dezvoltare
al oului. Sursele de energie variazǎ pe mǎsurǎ ce dezvoltarea progreseazǎ. La început,
oul utilizeazǎ doar piruvatul sau oxal acetatul, apoi glucoza şi proteinele ( aminoacizi),
toate furnizate de secreţiile tubare reglate de hormonii menţionaţi. În aceste secreţii se
gǎsesc inclusiv enzimele necesare digestiei proteinelor şi lipidelor ;
d. Acuplarea sau copulaţia: act prin care lichidul seminal ce conţine
milioane de spermatozoizi, este depus în organele genitale feminine, respectiv în vagin
şi un numǎr destul de neînsemnat pe regiunea cervicalǎ ;
e. un complex de fenomene biologice care condiţioneazǎ ascensiunea
spermatozoizilor spre treimea externǎ a trompei - locul fecundaţiei unde întâlnesc
ovulul apt fecundaţiei.
Ascensiunea spermatozoizilor este favorizatǎ de secreţia unor hormoni ( vasopresinǎ şi
ocitocinǎ), motilitatea nervoasǎ a tractului genital declanşatǎ de orgasm, prostaglandinele
( hormoni) resorbite din lichidul spermatic, etc. În vagin viabilitatea spermaticǎ ( mai ales la
mijlocul ciclului când pH-ul este cel mai scǎzut), este limitatǎ la câteva ore. Primele momente
ale ascensiunii sunt legate de calitatea spermatozoizilor dar şi de o serie de componente ale
lichidului spermatic cu rol în activarea spermatozoizilor .
Pǎtrunderea în cǎile superioare se face rapid : astfel în maxim 3 minute ei ajung deja în
uter iar la 5 minute se aflǎ deja în trompele uterine dacǎ existǎ mediu prielnic şi tubele nu sunt
înfundate. Spermatozoizii ascensioneazǎ în orice fazǎ a ciclului menstrual dar mijlocul
ciclului, în perioada ovulaţiei, este mult favorizatǎ ascensiunea lor de cǎtre vâscozitatea
redusǎ a glerei cervicale.
În aceastǎ fazǎ existǎ o concentraţie maximǎ a estrogenilor, un pH alcalin maxim. În
schimb progesteronul produce obstacole în ascensiunea spermatozoizilor : creşte vâscozitatea
glerei cervicale care devine impermeabilǎ, acesta fiind de fapt unul din efectele contraceptive
ale progesteronului ! Motilitatea spermatozoidului este necesărǎ pentru ascensiunea lui dar
47 Îngrijirea pacientei cu avort.
mai ales pentru fecundaţie. În timpul orgasmului uterul are mişcǎri de coborâre şi aspiraţie a
lichidului spermatic.
Foarte importantǎ este însǎ motilitatea trompelor uterine în ascensiunea
spermatozoizilor, motilitate condiţionatǎ hormonal aşa cum am arǎtat mai sus. În glera
cervicalǎ spermatozoizii au supravieţuit şi 7 zile iar în tuba uterinǎ s-au gǎsit spermatozoizi
viabili dupǎ 85 de ore de la însǎmânţare, dar motilitatea nu se suprapune fecunditǎţii, aceasta
din urmǎ scade în 24-48 de ore. O mare parte din spermatozoizi sunt fagocitaţi (« înghiţiţi »)
de cǎtre leucocite, astfel dupǎ 10-12 ore de le contactul sexual apare un numǎr mare de
leucocite în canalul cervical. Astfel, spermatozoizii pot constitui un material antigenic
( femeia creazǎ anticorpi împotriva spermatozoizilor şi îi distruge) - cauza sterilitǎţii în
infertilitǎţi imunologice !
Fenomenele care preced nidaţia :
48 Îngrijirea pacientei cu avort.
a) Transportul oului : acesta rǎmâne în 1/3 externǎ a trompei uterine
(ampulǎ) aproximativ 72 de ore, dupǎ care începe sǎ migreze spre uter. La sfarşitul
zilei a 3-a este în fazǎ de morulǎ, având 8-16 celule, când ajunge la cavitatea uterinǎ.
Trecerea oului prin trompǎ ( 3-4 zile ) este favorizatǎ de cǎtre secreţia hormonilor
estrogeni care cresc peristaltismul, adicǎ contracţiile trompelor uterine şi grǎbesc
transportul oului spre uter ; la transportul oului contribuie mult nişte cili ai mucoasei
trompelor precum şi lichidul secretat la acest nivel, unele prostaglandine( hormoni),
etc.În timpul trecerii prin trompǎ oul se hrǎneşte prin schimburi nutritive de la acest
nivel ( glicogen care se descompune în aminoacizi şi glucide ).
b) Oprirea oului: în condiţii necorespunzǎtoare, respectiv concentraţie
mare de estrogeni , sterilet , etc. oul poate fi expulzat.
c) Orientarea oului : la femeie se pǎstreazǎ filogenetic situarea oului pe
linia medianǎ a uterului ;
d) Adeziunea : oprit la un anumit nivel al tubului uterin, oul nu se
implanteazǎ imediat, el stǎ lipit de endometru, înconjurat de lichidul secretat de cǎtre
glandele mucoasei uterine ( endometriale), timp de 3-4 zile, timp în care evoluţia lui
continuǎ de la stadiul de morulǎ la blastocist – în a 6-a, -7-a zi de la fecundaţie.
Aceastǎ ataşare la mucoasǎ înainte de implantare, este un fenomen fizico-chimic
realizat prin alcalinizarea mediului local. Prin alcalinizare, respectiv creşterea pH-ului
local învelişul oului devine lipicios, aderent, fenomen demonstrat şi « în vitro ».
În orice loc al traseului pe care îl urmeazǎ oul spre uter pot apare « condiţii
neprielnice », adicǎ abortive, care sǎ ducǎ la expulzia lui, de fapt la avort ! Acest lucru se
poate întâmpla când este o concentraţie mare de hormoni estrogeni şi asta se întâmplǎ în
urma consumului de contraceptive hormonale combinate sau doar cu estrogen(când îl numim
avort hormonal) sau dacǎ în uter existǎ un sterilet care atât d. p. d. v. mecanic va împiedica
nidaţia cât şi datoritǎ hormonilor ataşaţi de el (avort hormonal şi mecanic) ! Cum acţioneazǎ
cele douǎ metode contraceptive şi mai ales abortive asupra oului şi îl avorteazǎ este descris
mai jos.
49 Îngrijirea pacientei cu avort.
Etapele nidației :
Penetraţia : oul pǎtrunde printr-o zonǎ redusǎ a endometrului unde va cǎpǎta legǎturile
vasculare necesare hrǎnirii « hemotrofe », adicǎ prin intermediul sângelui , pânǎ la acest
moment el hrǎnindu-se « histiotrof », adicǎ prin intermediul secreţiilor. Zona de penetrare se
vindecǎ şi embrionul încorporat în mucoasă uterinǎ determinǎ o modificare a aspectului
mucoasei la acest nivel care devine o parte din viitoarea placentǎ.
Rǎspândirea : se referǎ de fapt la invazia endometrului ;
Fuziunea trofoblastului (placentei) cu mucoasă uterinǎ : nucleii a douǎ ţesuturi diferite,
respectiv a copilului şi al mamei, împart aceeaşi citoplasmǎ fǎrǎ a produce un rejet cum se
întâmplǎ la un transplant al unui ţesut strǎin. Existǎ în mod paradoxal o toleranţǎ imunologicǎ
a mamei faţa de un ţesut strǎin !
Migraţia : Blastocistul migreazǎ prin mucoasă uterinǎ, vor fi erodate vasele sanguine
materne iar primele conexiuni cu vasele sanguine se petrec la aproximativ 10-14 zile de la
fecundaţie.
Oprirea invaziei : Stabilirea unui echilibru între şi mediul matern opresc invazia
endometrului, pH-ul mediul se normalizeazǎ, etc.
În condiţii prielnice are loc nidaţia, realizându-se un echilibru perfect între copil şi
mamǎ care nu îl va respinge, deşi este un ţesut « strǎin » d.p.d.v.histologic.
Tot în acest timp se avorteazǎ majoritatea embrionilor implantaţi prin metoda
fertilizǎrii în vitro.
50 Îngrijirea pacientei cu avort.
Avortul hormonal produs de către pilula contraceptivă, cu estrogen sau combinată
(estrogen şi progesteron), este provocat de reacţiile pe care le produc aceşti hormoni la
nuvelul trompelor uterine şi a uterului :
distrofia, respectiv uscarea mucoasei uterine (în special pilulele minidozate),
prin atrofia glandelor şi al arterelor spiralate care hrǎnesc embrionul dupǎ nidaţie ;
distrofia mucoasei trompelor uterine: nu se mai secretă substanţele necesare
hrănirii oului în cele 3 zile de migrare prin trompe;
încetinirea transportului oului prin inhibarea mişcǎrilor peristalticii trompelor
uterine ; oul nu va ajunge la timp şi se va usca , deci va fi avortat.
Antihormonul RU 486 acţioneazǎ în acest interval de timp dupǎ concepţie dar el îşi
prelungeşte acţiunea abortivǎ pânǎ la 49 de zile ! Acest RU 486 de fapt blocheazǎ hormonul
progesteron de care are nevoie copilul şi placenta care îl hrǎneşte şi astfel se va « usca »
placenta, se va desprinde de pereţii uterini iar copilul timp de 48 de ore moare . Modificǎrile
pe care le produce sunt urmǎtoarele :
la mucoasă uterinǎ : separǎ placenta de embrion ( corionul de trofoblast), rupe
practic copilul de sursă lui de hranǎ ;
la nivelul musculaturii uterine : provoacǎ contracţii uterine, favorizând
eliminarea embrionului ;
la nivelul colului uterin : îl înmoaie şi îl dilatǎ , asemenea unei pregǎtiri pentru
un avort ( sau naştere) ;
Trebuie menţionat faptul cǎ este posibilǎ distrugerea embrionului pânǎ la vârsta de 49
de zile, deci o lunǎ şi jumǎtate.
Steriletul de asemenea acţioneazǎ în acest interval de timp, deci dupǎ concepţie,
eliminând copilul, adicǎ produce un avort mecanic şi hormonal. Steriletul acţioneazǎ în felul
urmǎtor :
modificǎrile produse sunt biochimice ( inflamatorii, vasculare, de sângerare ) ,
traumatice ( atrofia, adicǎ uscarea mucoasei uterine), mecanice ( ocupǎ cavitatea uterinǎ şi nu
are loc oul pentru nidaţie), imunologice ( scade toleranţa uterului la prezenţa ovulului
fecundat, a blastocistului), hormonale ( produse de progesteron);Toate aceste modificǎri fac
endometrul impropriu nidǎrii, blastocistul, negǎsind un mediu propice implantǎrii şi astfel
este eliminat.
51 Îngrijirea pacientei cu avort.
Efectul contraceptiv al D.I.U. este minor, astfel mediul nefavorabil acţioneazǎ şi
asupra :
a.) spermatozoizilor, constatându-se modificǎri calitative, ei fiind “captaţi” de cǎtre
endometrul inflamat şi ajung doar într-o cantitate redusǎ în trompe; de asemenea cuprul are un
efect toxic asupra spermatozoizilor,
b.) a mucusului cervical care este îngroşat decǎtre progesteron, împiedicând astfel
înaintarea spermatozoizilor ;
c.) a trompelor uterine, perturbând şi încetinind migrarea spermatozoizilor spre
treompe;
Efectul abortiv este realizat şi prin
a.) modificǎrile ovulului fecundat de cǎtre mediul hormonal şi inflamator de la nivelul
mucoasei uterine, eliminându-l ;de asemenea cuprul are un efect toxic şi asupra oului,
b.) modificǎrile de la nivelul trompelor uterine prin scǎderea contracţiilor acestora şi
astfel se încetineşte drumul oului cǎtre uter, oul murind, practic se usucǎ, neavând suficientǎ
hranǎ şi în cele din urmǎ este avortat.
c.) modificǎrile hormonale şi inflamatorii de la nivelul mucoasei uterine, descris mai
sus.
sarcină extrauterinǎ :minim 3/100 femei/an!
Pregătirea mucoasei uterine
Pregǎtirea mucoasei uterine pentru implantarea embrionului se face începând din
momentul ciclului menstrual astfel :
- dupǎ fecundare, mucoasă uterinǎ se pregǎteşte acum de implantare .Astfel au
loc mai multe modificǎri la nivelul endometrului : creşte secreţia unor hormoni
necesare implantǎrii ( gonadotrofine coriale), hormoni care vor forma aşa zisul « corp
galben de sarcinǎ » care va secreta hormoni estrogeni şi progesteron absolut necesari
implantǎrii ;
- în continuare mucoasă uterinǎ sub influenţa hormonilor estrogen şi progesteron
(secretaţi de corpul galben de sarcinǎ), secretǎ şi proteine, enzime, prolactinǎ, etc.
toate indispensăbile protecţiei, nutriţiei şi implantǎrii embrionului ;
52 Îngrijirea pacientei cu avort.
- în timpul implantǎrii au loc şi procese imunologice : toleranţa copilului de
cǎtre mamǎ, embrionul fiind considerat ca o « grefǎ », dar secretul acestei toleranţe
imunologice încǎ nu a putut fi elucidat ; se crede cǎ existǎ o relativǎ supresie a
rǎspunsului imun din partea mamei.
Modificǎrile descrise de la nivelul endometrului în vederea implantǎrii embrionului
dupǎ fecundare NU mai au loc în cazul utilizǎrii contraceptivelor, a pilulei de a doua z, a
antihormonului RU 486 sau dacǎ în uter este un sterilet ! Acţiunea lor a fost descrisǎ anterior.
Endometrul devine sub acţiunea lor un mediu impropriu implantǎrii, motiv pentru care
embrionul va fi eliminat.
OBSTETRICĂ
Sarcina poate fi considerată ca o stare fiziologică dezvoltată pe baza integrării unor
procese care au drept rezultat dezvoltarea şi naşterea unui copil sănătos.
Mecanismele homeostatice materne funcţionează la cote noi adaptându-se necesităţilor
dezvoltării produsului de concepţie. Modificări adaptative se înregistrează şi în timpul naşterii
şi lehuziei.
Adaptarea organismului matern se realizează prin modificări generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) şi locale (uter, ovare, trompe, glandă mamară
Modificări cardio-circulatorii
Fiziologia cardio-circulatorie în sarcină
În ansamblul modificărilor morfofuncţionale adaptative impuse de puerperalitate funcţia
circulatorie este cel mai intens solicitată. Modificările circulatorii din sarcină normală apar ca
răspuns anticipativ al necesităţilor creşterii fetale şi ca adaptare la procesele metabolice şi
nutriţionale ale produsului de concepţie.
53 Îngrijirea pacientei cu avort.
Volumul sanguin creşte pe baza creşterii volumelor plasmatic şi eritrocitar. Este una din
modificările majore.
Volumul plasmatic creşte din săptămâna a 6-a până în săptămânile 34-36 când atinge un
maxim; rămâne în platou până la termen. Creşterea medie este de 45% (1200 ml la primipare,
1500 ml la multipare, până la 2000 ml în sarcină gemelară). După naştere scade rapid cu 600-
800 ml. La 6-8 săptămâni revine la valorile din afară sarcinii. În mecanismul hipervolemiei au
fost incriminaţi mai mulţi factori:
hormonii steroizi caracteristici sarcinii
scăderea tonusului vascular periferic
efectul postural (în trimestrul III)
factori individuali.
Volumul eritrocitar creşte mai lent şi mai puţin (circa 30%) şi se realizează prin
creşterea producţiei de eritropoietină. Eritropoietina este o glicoproteină produsă de rinichi şi
care are drept acţiune stimularea producerii eritrocitelor prin creşterea şi diferenţierea
celulelor precursoare. Este un factor major de creştere eritropoietică. În serul matern creşte
începând cu săptămâna a 8-a, ating un maxim la 20 săptămâni şi o scădere în ultimele
săptămâni.
Creşterea volumului sanguin este interpretată ca fenomen adaptativ:
necesităţi metabolice
protecţia fătului faţă de eventualitatea scăderii întoarceri venoase şi diminuarea
debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitată de uter
mecanism compensator faţă de pierderea sanguină de livrare.
modificări sanguine:
globulele roşii scad (creşterea volumului eritrocitar este mai lentă)
hemoglobina scade (10 g% la 20 săptămâni; 11g % sau mai puţin în trimestrul
III, traduc anemia)
hematocritul scade
globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm3, trimestrul II 10-11.000/mm3,
trimestrul III 10.000/mm3)
eritropoieza este crescută
54 Îngrijirea pacientei cu avort.
apa totală este crescută
Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, scăzute
proteinele scăzute, lipidele crescute
glucidele scad, glicozuria este relativ frecventă
Modificări locale
Uter
Din primul trimestru, uterul prezintă contracţii neregulate, nedureroase.
În trimestrul II, aceste contracţii pot fi detectate. Ele se numesc contracţii Braxton
Hicks, sunt neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele săptămâni.
După săptămâna a 28-a istmul începe să se transforme în segment inferior. La nivelul
feţei anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. Înălţimea segmentului
este de 10-15 cm (limita inferioară este orificiul intern al colului, cea superioară este limita
decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului muscular, evident mai bine
reprezentat la nivelul corpului).
Importanţa segmentului inferior rezidă în faptul că această zonă reprezintă un
„amortizor" între corp şi col condiţionând efectele contractile ale corpului asupra colului.
Segmentul inferior participă la buna acomodare a prezentaţiei.
Colul uterin este supus unor modificări structurale şi funcţionale cunoscute sub
denumirea de maturaţie (dispersia tramei colagenice, edem, prezenţa infiltratelor celulare
55 Îngrijirea pacientei cu avort.
eozinofile şi neutrofile). Acest proces face posibilă dilataţia normală a colului în timpul naş-
terii, în procesul maturaţiei intervin mai mulţi factori: E, P, PG, RLX.
Ovarul
ovulaţia este blocată; maturarea unor noi foliculi este exclusă
corpul progestativ, devenit gestativ, secretă E şi P până când această funcţie este
preluată de placentă
la sfârşitul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dublează şi reprezintă 1/3 din
volumul ovarian total; ulterior, regresează
procesele de luteinizare pot fi observate şi în cursul sarcinii; ele interesează teaca
internă a foliculilor opriţi în diferite stadii evolutive, formând aşa numita glandă
interstiţială.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
Sarcină reprezintă o stare fiziologică dar poate fi marcată de riscuri atât pentru
mamă cât şi pentru făt.
Stabilirea diagnosticului de sarcină este un act medical important ce implică
responsabilitate şi competenţă. Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru
evitarea expunerii ocazionale a fătului la acţiunea agenţilor fizici sau chimici
teratogeni, rezolvarea la timp a situaţiilor anormale (sarcină ectopică de exemplu),
asigurarea unei evoluţii favorabile a gestaţiei sub supraveghere.
Evaluarea iniţială cât mai precoce constituie elementul de bază al consultaţiei
prenatale de calitate.
Interogatoriul, examenul clinic atent şi sinteza datelor obţinute furnizează
diagnosticul corect şi orientează conduita. Examenele paraclinice completează
imaginea clinică.
56 Îngrijirea pacientei cu avort.
Durata normală a gestaţiei la specia umană este cuprinsă între 259 şi 294 zile
(37-42 săptămâni, calculat din prima zi a ultimei menstruaţii, deoarece momentul
concepţiei nu poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 săptămâni).
Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. În prima
jumătate a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. În
a 2-a jumătate a sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.
Diagnosticul clinic de sarcină în primul trimestru
(primele 16 săptămâni)
Interogatoriul constituie debutul oricărui examen obstetrical, indiferent de
vârsta sarcinii. În primul trimestru furnizează:
informaţii generale - date personale, antecedente personale fiziologice şi
patologice, antecedente obstetricale şi heredo-colaterale semnificative, date despre
partener, istoric contraceptiv
informaţii importante pentru diagnostic :
amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vârstă reproductivă.
Este un semn clinic valoros numai în condiţiile unei paciente cu
menstruaţii regulate şi care poate preciza cu exactitate data ultimei
menstruaţii. La femeile cu cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe
care se poate conta.
Absenţa menstruaţiilor este determinată de secreţia crescută de E şi P,
produşi de corpul luteal.
Alţi factori ce pot determina amenoree şi pot crea confuzii de diagnostic:
stări emoţionale, boli cronice, opioizi, medicaţie dopaminergică, afecţiuni
endocrine.
Există autori care susţin că în sarcină, pe fondul de amenoree, pot apărea
mici hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consideră că
sângerările în timpul sarcinii trebuie privite ca anormale şi necesită examen de
specialitate.
modificări la nivelul sânilor - discretă creştere în volum, senzaţie de tensiune
mamară, mastodinie sub forme diferite (înţepături, durere francă), determinate de
răspunsul ductelor şi acinilor la tabloul hormonal de sarcină;
57 Îngrijirea pacientei cu avort.
tulburări neuro-vegetative
- digestive: sialoree, pirozis, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără
legătură cu ingestia de alimente, modificări de apetit , de gust şi miros, preferinţe
alimentare deosebite; stările emetice sunt un simptom comun în sarcină (prezente la
peste 50% din cazuri), apar în săptămânile 6-8 şi sunt mai intense în intervalul 8-12
săptămâni, sunt mai severe dimineaţa dar pot apărea oricând, eventual precipitate de
mirosuri netolerate; în mod normal dispar spontan după 12-14 săptămâni, persistenţa
lor după primul trimestru are semnificaţie patologică; exagerarea acestor simptome
poate fi un semn sugestiv pentru sarcină molară sau multiplă;
- urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de presiunea uterului în
creştere asupra vezicii urinare);
- nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă sau insomnie nocturnă,
iritabilitate sau oboseală excesivă.
Inspecţia
faciesului poate constata discretă pigmentare la nivelul pomeţilor şi periorbitar
(debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puţin relevantă în primul trimestru
de sarcină
sânilor: intensificarea locală a circulaţiei sanguine induce angorjarea mamară
şi evidenţierea venelor (reţeaua venoasă Haller); după săptămânile 8-10 se remarcă
apariţia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca răspuns la stimulul
hormonal), hiperpigmentare discretă a areolelor mamare
abdomenului: pigmentare mai accentuată a liniei mediene, discretă deformare
deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidentă doar spre sfârşitul primului
trimestru (după săptămâna 12), la persoanele cu perete abdominal subţire.
Palparea obstetricală
58 Îngrijirea pacientei cu avort.
sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea
mameloanelor
uterul gravid identificabil din săptămâna 12 ca o formaţiune globuloasă pe
linia mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin
măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene (uterul
creşte în sarcină cu cea 4 cm pe lună, încât la sfârşitul primului trimestru limita să
superioară este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).
Examenul vaginal cu valvele
pigmentarea perineului determinată de excesul melanic, constatată la inspecţia
vulvară înainte de plasarea valvelor
coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală (semnul
Jacquemier-Chadwick)
colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern
al colului circular la nulipare sau în fantă transversală la multipare.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală (efectuat după
golirea prealabilă a vezicii urinare) furnizează cele mai importante semne utile
pentru diagnostic:
colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale (asemănată cu cea a
buzelor, comparativ cu cea a cartilajului nazal în afară sarcinii, semnul Tarnier)
istmul ramolit, mai moale decât colul, permite balansul corpu lui uterin în
raport cu colul (semnul Hegar sau „semnul balamalei'):
corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil în raport cu vârsta
sarcinii), cu modificări de formă, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o
formaţiune globuloasă (semnul Noble), de consistenţă păstoasă-elastică (presiunea în
peretele uterin este asemănată cu cea într-un bloc de unt, semnul Bonnaire),
contractilă (de la 6 săptămâni, semnul Palmer); până în săptămâna a 10-a se mai
poate constata
alitatea coarnelor uterine determinată de grefarea sarcinii la nivelul unuia din
ele (semnul Piscaceck), interval după care creşterea uterină devine simetrică; uterul
59 Îngrijirea pacientei cu avort.
gravid poate fi prins la compresiunea uşoară între degetele examinatorului, spre
deosebire de situaţiile din afară sarcinii când uterul are tendinţa să alunece dintre
degetele examinatorului „ca un sâmbure de cireaşă" (semnul Holtzapfel).
Amenoreea şi semnele obiective, constatate prin examenul vaginal digital
combinat cu palparea abdominală, sunt cele mai importante date pentru prezumţia de
diagnostic de sarcină în primul trimestru.
Dificultăţile de diagnostic sunt posibile în primele săptămâni, explicabile de
faptul că uterul este încă un organ pelvin . Repetarea examenului la interval de 1-2
săptămâni poate aduce informaţii mai sigure. Erorile pot fi şi rezultatul unui examen
incomplet, rapid sau fară experienţă.
Diagnosticul de sarcină în primul trimestru este doar de proba bilitate,
diagnosticul diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Amenoreea de sarcină va fi diferenţiată de situaţii traduse prin acelaşi simptom:
amenoreea din prepubertate sau premenopauză (clasic numită „amenoree
hormonală"), explicată de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vârstă fertilă;
lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, uterul este de volum, formă şi
consistenţă normale
amenoreea de lactaţie
amenoreea din stările de anorexie severă
amenoreea-galactoree iatrogenă indusă de tratamente prelungite cu
fenotiazine, rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive
orale
amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene,
uterovaginale.
60 Îngrijirea pacientei cu avort.
Palparea uterului gravid ca o formaţiune suprasimfizară trebuie diferenţiată de:
fibromiomul uterin - amenoreea lipseşte, simptomul caracte ristic este
metroragia, lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, corpul uterin este mărit de
volum dar are contur boselat, neregulat şi consistenţă dură. Confuziile sunt posibile
în cazul fibromului de volum redus, fără simptomatologie clinică, sau cu
degenerescenţă edematoasă care îi determină scăderea consistenţei
tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creşterea în volum, se
plasează pe linia mediană şi împing uterul lateral. Corpul uterin este de volum, formă
şi consistenţă normale, lipsesc semnele subiective şi obiective de sarcină
anexita - formaţiune palpabilă laterouterin, sensibilă, cu tablou paraclinic
inflamator; lipsesc semnele de sarcină
sarcină ectopică necomplicată - formaţiune palpabilă laterouterin, cu contur
imprecis, oblongă, sensibilă; poate preta la confuzii cu atât mai mult cu cât pot exista
semne de sarcină, amenoree de scurtă durată sau neregularităţi menstruale recente,
uterul este uşor mărit de volum şi moale datorită contextului hormonal al stării de
gestaţie; testele paraclinice de laborator şi ultrasonografia (absenţa conţinutului
uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului
sarcină molară şi forma malignă a bolii, corioepiteliomul - există fondul de
amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcină pot fi exacerbate,
uterul este mărit de volum discordant faţă de durata amenoreei şi exagerat de moale;
datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) şi examenul ecografic (imagini
veziculare în cavitatea uterină) se impun pentru diagnostic
hematocolpos (acumularea sângelui menstrual în vagin datorită imperforaţiei
himeneale) - interogatoriul relevă date utile (pacientă la vârsta adolescenţei, fară
menstruaţii prezente, cu simptomatologie dureroasă abdominală ciclică exacerbată
progresiv în ultimele 2-3 luni, eventual retenţie urinară prin compresiune);
suprasimfizar se palpează uterul mărit de volum, dureros; la inspecţia vulvară se con -
stată imperforaţia himeneală
hematometria (acumularea sângelui menstrual în uter, explicată prin obstrucţie
la nivelul colului); semnele subiective de sarcină lipsesc, uterul este mărit de volum
şi dureros; la examenul vaginal cu valvele se constată stenoza cervicală (col
cicatricial după diatermo-coagulare profundă, conizaţie sau biopsie cervicală)
61 Îngrijirea pacientei cu avort.
metrita - inflamaţie severă a corpului uterin manifestată prin dureri,
metroragie, tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret
mărit, foarte sensibil la palpare
globul vezical - vezica urinară palpabilă suprasimfizar poate preta la confuzii
de diagnostic, de aceea evacuarea vezicii înainte de examenul genital este
obligatorie.
Simptomele generale trebuie diferenţiate de cele din boli digestive, sindrom
premenstrual, sarcină „închipuită" (pseudocyesis); lipsesc semnele uterine de sarcină.
Diagnosticul paraclinic. Explorarea paraclinică poate facilita diagnosticul
corect de sarcină în primul trimestru şi poate elimina elementele de diagnostic
diferenţial.
Se utilizează - testele de sarcină:
biologice
imunologice
radioimunologice
ultrasonografia
radiografia conţinutului uterin
TESTELE DE SARCINĂ
Reacţiile biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor reacţii are la
bază demonstrarea prezenţei unei cantităţi crescute de gonadotrofină corionică umană
(HCG) în serul sau în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările induse
tractului genital al animalelor de laborator la care s-au injectat aceste produse; în
ultimul timp au fost înlocuite cu reacţii imunologice, mult mai sensibile, rapide şi cu
costuri reduse.
Reacţiile calitative au fost utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au
constatat proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la animalele
de laborator). Şi-au pierdut din interes datorită dificultăţilor legate de procurarea 62 Îngrijirea pacientei cu avort.
animalelor pentru testare şi a intervalului mare de timp în care se obţin rezul tatele, în
prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric enumerăm:
reacţia Ascheim-Zondeck (foloseşte şoricelul femelă impuber la care se
urmăreşte, la 4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariţia de folicului ovarieni
maturi)
reacţia Galli-Mainini (utilizează broscoiul Rana esculenta: în cazul prezenţei
HCG la concentraţii de 2.000-15.000 UI/1 în urina injectată în sacul limfatic dorsal
se pozitivează după 2-3 ore, obiectivat prin apariţia de spermatozoizi)
reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais (testează şoricelul mascul la care
veziculele seminale devin de 5-6 ori mai mari după injectarea urinii cu HCG)
reacţia Friedman-Broucha (foloseşte iepuroaica impuberă, apreciază apariţia
foliculilor ovarieni la 48 ore după injectare)
reacţia Reiprich (urmăreşte apariţia congestiei ovariene la şobolan femelă).
Testele cantitative se bazează pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG
utilizând animalele de laborator.
Rezultatele folosesc ca măsură unitatea-animal (cantitatea minimă de
gonadotrofină umană ce determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt puţin
precise şi dificil de obţinut. Ca şi testele calitative, şi cele cantitative sunt desuete.
Reacţiile imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale proteinei
polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizează aglutina rea directă sau indirectă a
hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.
Timpul de reacţie variază între 2 minute şi 2 ore iar sensibilita tea între 250-
3500 mU HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai multe teste
imunologice se pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data aşteptată.
Acurateţea rezultatelor poate fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli
imunologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi crescute (stimularea
lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).
Dozarea radioimunologică a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce
prezenţa sarcinii în organismul femeii, are mare sensibilitate şi specificitate.
Determină fracţiunea HCG, evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din
această cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe pentru
63 Îngrijirea pacientei cu avort.
diagnosticul precoce de sarcină. Este o analiză importantă în cazul sarcinii ectopice
necomplicate (permite diagnosticul şi eventual tratamentul medical, conservator).
Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scăzute, de numai 2-4
mU HCG/ml. Analiza este precisă iar studiul în dinamică al rezultatelor poate fi util
pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.
În primele săptămâni de sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai
importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la 60-65 zile după
concepţie, când nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rămân
crescute „în platou" până în ziua 80, după care încep să scadă lent. Nivelul HCG
continuă să se reducă progresiv în trimestrele II şi III iar după 21-24 zile de la termi -
narea sarcinii revin la valorile din afară stării de gestaţie (5 mU/ml).
S-a încercat standardizarea unor curbe de regresie până la dispariţie a valorilor
HCG, după sarcină normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii particulare
(sarcină molară, avort în trimestrul II).
Determinarea radiologică a receptorilor HCG este altă analiză imunologică ce
testează radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare
competitivă. Este posibilă determinarea unor nivele foarte scăzute de HCG (200 mU)
dar pot exista erori prin reacţie încrucişată cu LH.
Testele personale de sarcină (home pregnancy tests) se bazează tot pe reacţii
imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleaşi dezavantaje ale reacţiilor
încrucişate; în plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detectează HCG în proba
biologică (prima urină de dimineaţă). Testul pozitiv (sarcină prezentă) este indicat
printr-o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare .
Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul
precoce, determinarea vârstei gestaţionale şi monitorizarea sarcinii.
Tehnica este simplă şi relativ puţin costisitoare, oferă rezultate uşor de
interpretat de profesionişti, este inofensivă pentru mamă şi pentru făt. Din aceste
motive examinarea ultrasonografică este larg folosită.
În primul trimestru de sarcină ecografia are o valoare deosebită deoarece poate
pune în evidenţă elementele ovulare din săptămânile 45 de gestaţie, atunci când
examenul clinic nu aduce informaţii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7-8
săptămâni, activitatea cardiacă poate fi detectată; la 9-11 săptămâni, în conturul
64 Îngrijirea pacientei cu avort.
sacului ovular devine evident butonul embrionar; în săptămânile 12-13, poate fi
vizualizată extremitatea cefalică a embrionului. La 13-14 săptămâni, ultrasonografia
poate identifica malformaţii letale grave (anencefalia).
Studiul morfologiei sacului ovular şi structurilor embrionare precum şi
urmărirea activităţii cardiace pot furniza precoce date în legătură cu viabilitatea
sarcinii şi normalitatea evoluţiei în timp.
Situaţii particulare precum sarcină gemelară, sarcină ectopică. Sarcină oprită în
evoluţie, sarcină molară, anomaliile de creştere sau de morfologie fetală, beneficiază
în mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.
Radiografia conţinutului uterin
Este extrem de rar utilizată în timpul sarcinii datorită riscului teratogen al
razelor X asupra produsului de concepţie.
65 Îngrijirea pacientei cu avort.
AVORTUL - DEFINIŢIE
Avortul este întreruperea sarcinii înainte de viabilitatea produsului de concepție. În țara
noastră avortul este considerat întreruperea sarcinii înainte de 28 de săptămâni sau expulsia
unui produs de concepție cu o greutate mai mică de 1000 de grame. În SUA avortul este
definit ca terminarea nașterii înainte de 20 de săptămâni de gestație calculate după prima zi a
ultimei menstruații.
Studiul avortului spontan s-a extins în ultimii ani de la fenomenele gestației incipiente și
de la studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile de genetică cromatiniană, de
morfobiologie a placentei, la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor imunologice
ale sarcinii și grefei de ou, pană la factorii de peristază. Cele mai multe statistici stabilesc o
proporție de 18 - 20 % de avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se
produc în primele 2 – 3 luni de sarcină.
Fazele avortului spontan în funcție de modul în care se desfășoară întreruperea sarcinii
sau cum se face evacuarea produsului de concepție, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi:
iminent, incipient, incomplet, complet.
Clasificare :Avortul spontan constă în întreruperea spontana, fără o intervenție voluntara.
Avortul provocat este produs în urma unor manevre voluntare de întrerupere a
sarcinii.
Avortul terapeutic este avortul provocat în scopul prevenirii unor consecințe
materne, eventual salvarea vieții, determinate de o boală care s-ar agrava sub influența
sarcinii.
Avortul precoce este avortul ce survine înainte de 12 săptămâni de gestație.
Avortul tardiv este avortul ce survine între 13 şi 28 de săptămâni de gestație.
În funcție de elementele clinice și ecografice care se găsesc, avortul spontan precoce
poate fii împărțit în doua categorii :
- oul clar - țesutul fetal nu este prezent atât la examenul ecografic, cât și la
examenul histologic ;
66 Îngrijirea pacientei cu avort.
- moartea fetală precoce - țesutul fetal este prezent atât la examenul ecografic,
cât și la examenul histopatologic.
Diferențierea între aceste două tipuri de avort precoce este fundamentală, pentru că în
cazul absenței structurilor fetale cauza este mai mult ca sigur genetică, în timp ce prezența
țesutului fetal implică o varietate de cauze posibile.
Trebuie subliniat faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezintă
antecedente este de 15%. Riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort
spontan în antecedente este de 20%, iar dacă a prezentat doua avorturi consecutive, acest risc
ajunge la 35%.
Frecvență
Frecvența avortului spontan variază în limite foarte largi. Mai mulți autori susțin că o
treime din sarcini sunt avortate. Cert este faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care
nu prezintă antecedente este de 15%. Incidența avortului spontan crește odată cu repetarea
acestuia, dar depinde și de alți factori. Astfel, riscul unui avort spontan la o femeie care a
prezentat un avort spontan în antecedente este de 20%, daca a prezentat două avorturi
consecutive acest risc ajunge la 35%, el fiind de 24% la primipare. Este însă greu de stabilit
corectitudinea acestor date, statisticile variind foarte mult.
ETIOLOGIE
Cauzele care duc la apariția avortului spontan pot fii împărțite în :
1 cauze ovulare
2 cauze materne
3 cauze externe.
67 Îngrijirea pacientei cu avort.
Cauze ovulare
Dintre cauzele ovulare cele mai importante sunt : anomaliile genetice, anomaliile
gameților, tulburările endocrine, anomaliile de placentație.
Anomaliile genetice
Anomaliile genetice sunt cele mai frecvente cauze ale avortului spontan. Zigotul
anormal apare ca urmare a unei anomalii în procesul de meioză, secundar superfecundatiei de
către doi spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale în absența diviziunii
citoplasmaticii.
Anomaliile cromozomiale cele mai frecvent întâlnite sunt : trisomnia autosomala,
triploidia, monosomnia X, teraploidia, rearanjarea structurală a cromozomilor.
Anomaliile gameților
Anomaliile morfofiziologice ale gameților determinate de diverși factori(fizici,
chimici,
infecțioși, metabolici) determină apariția unui produs de concepție neviabil care mai
apoi este expulzat.
Tulburările endocrine
O serie de interacțiuni hormonale asigură suportul necesar dezvoltării sarcinii.
Tulburările endocrine care pot fi acute responsabile de apariția avortului sunt :
deficiența progesteronică, deficiența tiroidiană, diabetul zaharat, hipersecreția androgenica.
Deficiența progesteronică reprezintă un actor etiologic responsabil pentru apariția
avortului spontan precoce, cunoscut fiind rolul progesteronului în menținerea deciduei, deci și
în nutriția produsului de concepție.
Diagnosticul deficitului de corp galben în timpul sarcinii se poate face numai în urma
dozării progesteronului seric (sau a 17-hidroxiprogesteronului, substanță produsă în
exclusivitate de corpul galben). Dacă secreția de progesteron a corpului galben este
insuficientă, endometrul este deficitar pregătit pentru nidație.
Dezvoltarea deficitară a trofoblastului produce o mica cantitate de HCG care
determina dezvoltarea insuficientă a corpului galben, iar producția de estrogeni și progesteron
va fi insuficientă în vederea menținerii unei decidue normale.
Anomaliile de placentație
În timpul formării placentei normale arteriolele spiralate suferă modificări adaptive
caracterizate prin pierderea structurii musculoelastice normale a peretelui arterial și înlocuirea
68 Îngrijirea pacientei cu avort.
cu un material fibrinoid ce conține celule trofoblastice. Absența acestor modificări fiziologice
sunt frecvent asociate cu avortul spontan cu embrion cu cariotip normal sau anormal.
Cauze materne
O tulburare locală sau generală în organismul femeii poate determina tulburări în nidația
oului sau în evoluția lui. Cauzele materne responsabile de apariția avortului spontan pot fii
împărțite în cauze locale și cauze generale.
Cauze locale
Cauzele locale sunt reprezentate de afecțiuni uterine și afecțiuni anexiale.
Afecțiunile uterine responsabile de apariția avortului spontan sunt: anomaliile
anatomice ale uterului, endometritele, incontinența cervicoistmică, modificări anatomice ale
miometrului.
Anomaliile uterine congenitale, cum ar fii uterul septat, uterul bicorn, sunt asociate cu
avorturile spontane precoce, datorita vascularizației deficitare către produsul de concepție
când nidația se face la nivelul septului sau datorită incontinenței cervicoistmice frecvent
asociate cu aceste anomalii.
Anomaliile uterine dobândite, cum ar fi sinechia uterina, se caracterizează prin
obliterarea cavității uterine secundare țesutului de fibroză care se formează, dezvoltarea
embrionului fiind imposibilă datorită endometrului atrofic care înconjoară aceste aderențe.
Endometritele împiedica nidarea și dezvoltarea oului grefat.
Incontinența cervicoistmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nașteri
anterioare determină deschiderea cavitații uterine, ruperea membranelor și expulsia
produsului de concepție.
Modificările anatomice ale miometrului (fibromul, insuficienta dezvoltare a
miometrului) pot determina fie anomalii în dezvoltarea oului prin compresiune și lipsă
extensibilității, fie o excitabilitate crescută prin distensie.
Afecțiunile anexiale care pot determina apariția avortului sunt: inflamațiile anexiale sau
tumorile anexiale.
Cauze generale
Cauzele generale materne responsabile de apariția avortului sunt :
Bolile infecțioase determină întreruperea sarcinii prin : moartea produsului de concepție,
leziuni placentare sau ale mucoasei uterine, hipertermie.
69 Îngrijirea pacientei cu avort.
Infecțiile duc la apariția avortului, fie prin cale ascendenta(mycoplasma
hominis,ureoplasma urealyticum, streptococi grup B, escherichia coli)fie pe cale
hematogena(parvovirus, virusul varicelo-zosterian virusul rubeolei, toxoplasma gondii,
virusul herpetic, treponema palidum, listeria monocytogenes, chlamydia trachomatis,
mycoplasma hominis).
Bolile endocrine materne responsabile de apariția avortului sunt: disfuncții tiroidiene,
diabetul, hiperandrogenismul, disfuncții ale glandelor suprarenale.
Deficiența tiroidiana (hipotiroidia) sau excesul hormonilor tiroidieni (hipertiroidia) pot
fi responsabile în anumită cazuri de avorturile repetate.
În ceea ce privește diabetul exista încă controverse cu privire la rolul diabetului
insulino-dependent în apariția avortului spontan. Unele cercetări evidențiază faptul că diabetul
nu este cauză de avort spontan precoce. Alți autori sunt de părere ca diabetul crește riscul de
avort spontan.
Hiperandrogenismul matern este o cauză rară de avort. Hipersecreția androgenică
produce o disfuncție de corp galben.
Sindromul ovarelor polichistice caracterizat printr-o hipersecreție de LH are un efect
negativ asupra corpului galben, avorturile spontane apărând mult mai frecvent la pacientele cu
această afecțiune.
Factori imunologici. Posibilitatea unei respingeri imunologice a produsului de concepție
este o explicație din ce în ce mai frecvent utilizată în special în cazul avorturilor spontane
recurente.
Sunt doua mecanisme care pot explica avortul imunologic:
Mecanismul autoimun este mecanismul prin care un răspuns celular sau umoral este
direcționat împotriva unei ținte de la nivelul gazdei. Anticorpii antifosfolipidici (anticorpi
lupici anticoagulanți, anticorpi anticardiolipinici, anticorpii ce determina rezulte fals pozitive
la testele pentru sifilis) acționează asupra trombocitelor și endoteliului vascular determinând
distrugere vasculara, tromboza, distrucție placentară urmata de avort și moarte fetală.
Mecanismul alogenic consideră că embrionul uman este un transplant alogenic care este
tolerat de mama datorita unor mecanisme care împiedică respingerea fetală. Aceste
mecanisme sunt : factorii de histocompatibilitate, factori blocanți circulanți, factori supresori
locali, anticorpii antileucocitotoxici materni sau anti paterni. În avortul spontan recurent este
70 Îngrijirea pacientei cu avort.
posibil ca aceste mecanisme să fie dezorganizate astfel încât mecanismul de rejet de grefa să
rămână activ.
Cauze externe
Factorii de mediu extern pot determina o serie de modificări în organismul gravidei, ce
pot determina moartea fetală sau care pot declanșa contracții uterine. Dintre acești factori
enumeram:
Carențele alimentare ;
Intoxicațiile exogene: saturnanismul, alcoolismul, tabagismul, consumul de
droguri;
Traumatismele.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul următoarelor examene:
- examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune în evidentă dilatația colului
uterin sau a unor sângerări la nivelul vaginului
- măsurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umană) care pune
71 Îngrijirea pacientei cu avort.
Avortul spontan
Anomalii anatomice
Tulburări endocrineAnomalii
genetice
Factori imunologici
Infecția materna
Defecte ale placentei
diagnosticul de sarcină; nivelul HCG va fi măsurat în decursul mai multor zile pentru a se
determina dacă sarcină mai este în evoluție
- ecografia abdominală inferioară, poate da o imagine clară despre bunul mers al sarcinii: daca
sacul amniotic este intact, daca fătul prezintă activitate cardiaca (daca sunt detectate bătăile
cardiace) sau se estimează vârsta fetală.
In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista cauzele și
de pune în evidentă agentul patogen responsabil de producerea avortului:
- detectarea serologică a anticorpilor antifosfolipidici
- efectuarea cariotipului pentru evidențierea anomaliilor cromozomiale ale genitorilor
- măsurarea nivelelor de hormoni
- histeroscopie sau ecografie vaginala prin care sunt depistate anomaliile anatomice uterine.
ETAPELE AVORTULUI SPONTAN
Etapele avortului spontan sunt : amenințarea de avort, iminența de avort, avort în curs,
avort incomplet, avort reținut.
Amenințarea de avort
Se caracterizează prin:
- Pierderi mici de sânge roșu, care uneori pot persista zile sau săptămâni.
- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare,
asemănătoare celor de la menstruație sau dureri suprasimfizare.
- Prima data apare sângerarea şi apoi durerile abdominale.
72 Îngrijirea pacientei cu avort.
- Colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile
amenoreei.
- Vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestațional
şi a ecoului embrionar.
- Valori ale HCG-ului seric mai mari de 1000m U.I./ml şi ale progesteronului
seric mai mare de 10 ng/ml demonstrează o sarcină în evoluție.
Iminenta de avort
Se caracterizează prin :
- Sângerare abundenta cu sânge roșu, uneori cheaguri.
- Contracții uterine dureroase, frecvente şi intense.
- Colul este lung, cu orificiul extern deschis, iar uterul are dimensiunile
amenoreei.
Avortul în curs
Se caracterizează prin :
- Sângerare abundenta sau moderata.
- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative.
- ștergerea colului şi dilatarea acestuia, uneori apariția în aria colului a unor parți
ovulare sau chiar expulsia produsului de concepție.
- Ruptura membranelor.
73 Îngrijirea pacientei cu avort.
Avortul în curs se poate desfășura într-un timp (în primele doua luni, eliminându-se oul
în întregime) sau în doi timpi (în luna a treia sau a patra, realizându-se avortul incomplet).
Avortul incomplet :
Consta doar în eliminarea embrionului, placenta şi resturile placentare rămânând în uter.
Se caracterizează prin :
- Sângerare abundenta cu cheaguri.
- Dureri colicative de intensitate redusă
- Colul cu orificiul extern deschis
- Uterul cu dimensiuni mai mici decât pe durata amenoreei.
În general, întotdeauna după avort spontan sunt reținute în uter fragmente placentare sau
membranare.
Avortul reținut :
Consta în retenția produsului de concepție mort în uter pentru o perioada de câteva
săptămâni (4-8 săptămâni sau mai mult). Se caracterizează prin :
- Dispariția semnelor subiective caracteristice sarcinii normale.
- Stoparea creșterii în dimensiuni a uterului sau este mai mic decât vârsta
amenoreei
- Sângerarea vaginala poate să fie prezenta sau nu.
- Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi reținut timp îndelungat cu macerație
embriofetala sau calcifiere.
Avortul spontan recurent (habitual) consta în trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu :
Sarcină extrauterina
Fibrom uterin
Mola hidatiforma sau cariocarcinom
Distrofie chistica ovariana
Metroragii disfuncționale
Cancer de corp sau de col.
74 Îngrijirea pacientei cu avort.
COMPLICAȚIILE AVORTULUI
Hemoragia poate să fie severa ducând la anemie și soc hemoragic. Dacă expulsia
oului este incompletă pot să apare complicații septice :
Endometrie
Endomiometrie
Troboflebita pelviana
Pelviperitonita
Soc septic.
Complicațiile tardive:
Inflamațiile cronice,
Sterilitatea,
Sinechia uterina.
TRATAMENT
Profilaxia avortului constă în :
Depistarea precoce a gravidității
Dispensarizarea corecta a gravidelor
Asanarea diverselor focare morbide (tuberculoza, inflamații)
Tratarea deficientelor hormonale
Corectarea condițiilor de viață și muncă, de mediu extern
Activitate intensă de educație sanitară.
Măsuri imediate în faza de amenințare de avort.
75 Îngrijirea pacientei cu avort.
Tratamentul trebuie să se adreseze cauzei. Dificultatea constă tocmai în depistarea
cauzei care sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde și de forma clinică.
La amenințarea de avort și iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmărind să
diminuam contracțiile uterine, care pot duce la dezlipirea oului, și să asiguram un suport trofic
dezvoltării și funcției trofoblastului. Pentru anularea condițiilor uterine se recomanda repaos
la pat pentru administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil, Lizadon, B-mimetice de tipul
Duvalidan), inițial administrate injectabil în amestec litic (trei fiole de Papaverina, trei fiole de
Scobutil și o fiola de Diazepam administrate câte 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat
injectabil în perfuzie endovenoasă. Ulterior, administrarea tocoliticelor se poate face oral.
Tratamentul hormonal are la baza administrarea de derivate progesteronice de sinteză cum ar
fi: caproat de 17 alfa hidroxioprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxioprogesteron,
medroaxiprogesteron, alilestrenol. Acești derivați au rolul de a menține sarcină prin inhibarea
activității miometrului și simularea dezvoltării placentare. Medroaxiprogesteronul se poate
administra 2-4 comprimate pe zi în 2-3 prize. Gravibinonul (derivat de hidroxioprogesteron
caproat) se administrează fiole de 2 ml, de doua ori pe săptămâna, până la oprirea sângerării
iar în continuare câte una pe săptămâna. Se mai pot administra gonadotrofine coriale care sunt
esențiale în dezvoltarea şi funcția corpului galben scăzând şi tonusul uterin, administrându-se
5000 U.I. HCG la 4-5 zile din momentul în care s-a diagnosticat sarcină. Gonadotrofinele se
pot administra asociate cu progesteron.
Acest tratament se face după stabilirea cu certitudine a unei sarcini normale intrauterine.
Ecografia transabdominală vizualizează sacul gestațional intrauterin la 5,5 săptămâni iar
ecografia transvaginală la 4,5 săptămâni. Nivelul seric de B HCG sub 1000 m U.I./ml este
caracteristic unei sarcini neviabile. Totodată nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este
asociat unei sarcini uterine neviabile, deci vizualizarea ecografica a unui sac gestațional
intrauterin dar cu B HCG mai mic de 1000m U.I. /ml şi cu progesteronul seric mai mic de 10
ng/ml semnifica o sarcină neviabila. Daca nu sunt posibile dozările hormonale atunci
ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmări aspectul sacului gestațional şi apariția
oului embrionar.
În cazul avortului în curs şi al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte
rar într-un timp. De cele mai multe ori, după expulsia produsului de concepție, rămân resturi
ovulare sau de membrane placentare care vor necesita golirea cavitații uterine prin chiuretaj.
76 Îngrijirea pacientei cu avort.
În cazul avortului reținut se impune golirea cavității uterine prin chiuretaj, în cazul
sarcinilor mici (de prim trimestru), sau prin metode de inducție a avortului.
În cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, înainte de apariția
simptomelor de amenințare de avort sau chiar în afară sarcinii. Se vor corecta intoxicațiile
voluntare sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical malformațiile uterine
sau alte elemente de patologie uterina, se vor trata infecțiile cronice (sifilis, texoplasmoza,
listeroza, chlamidiaza). Se va corecta insuficienta cervicoistmica prin efectuarea cerclajului,
care restabilește un echilibru anatomic şi funcțional. Cerclajul se face în trimestrul doi, iar
uneori se practica în momentul în care sunt depistate modificări cervicale (cerclaj la cald).
Avortul terapeutic
Realizarea avortului se ace prin trei metode : evacuarea directa prin aspirație/chiuretaj,
evacuarea prin expulsia produsului de concepție ca urmare a contracțiilor uterine declanșate
medical, mica cezariană. Alegerea metodei se face în funcție de : vârsta sarcinii, de afecțiunea
care determina întreruperea sarcinii, de starea generala a femeii.
Evacuarea prin aspirație/chiuretaj
- impune dilatarea canalului cervical și se practică înainte de 12 săptămâni.
77 Îngrijirea pacientei cu avort.
78 Îngrijirea pacientei cu avort.
Inducerea medicală a avortului
Are la bază administrarea de substanțe ocitocice sau antiprogesteronice. Produsul de
concepție urmează să se expulzeze pe cale naturală. Se pot folosi următoarele metode :
administrarea de substanțe ocitocice de tipul ocitocinei sau prostaglandinelor, crearea unui
hidramnios artificial, stimularea zonei cervicoistmice prin inducerea de laminării concomitent
cu administrarea de substanțe ocitocice, administrarea de substanțe antiprogesteronice.
- Administrarea ocitocinei se face în perfuzie endovenoasă sau oral. În perfuzie
endovenoasă se realizează o soluție de 5UI în 500 ml glucoza 5% sau Ringer.
Preparatul oral se numește Sandopart și se administrează 1 comprimat ținut în spațiul
gingivolabil, repetându-se dupa 30 de minute, doza maxima fiind de 10 comprimate.
- Administrarea de prostaglandine de tipul PG E²α se poate face fie în perfuzie,
fie sub formă de ovule vaginale, fie sub formă de gel administrat printr-un cateter în
canalul cervical, fie injectat în cavitatea amniotică.
- Realizarea unui hidramnios se poate face prin injectarea intrauterină de ser
hipertonic clorurat, glucozat sau uree, aceasta determinând distensia uterului dar și
alterarea membranelor fetale, rezultând eliberarea de fosfolipaze care scindeaza acidul
arahidonic din membrane producându-se astfel prostaglandine.
- Introducerea de laminării sau sonde la nivelul zonei cervicoistmice determina
secreția de oxitocină.
- Administrarea de substanțe antiprogesteronice acționează blocând receptorii
progesteronici (Mifepristom sau RU 486) sau prin blocarea sintezei endogene de
progesteron (Epostan); se administrează înainte de 6 săptămâni (Mifepriston) sau
înainte de 4 săptămâni de la ultima menstruație(Epostan).
79 Îngrijirea pacientei cu avort.
Mica cezariană
Este o metoda la care se recurge numai în anumite circumstanțe.
Pentru sarcină de vârstă gestațională mică se preferă evacuarea directă prin
aspirație/chiuretaj sau antiprogesteronice. Pentru vârsta gestațională avansată se preferă
celelalte metode.
După fiecare metodă pot apărea complicații. Evacuarea mecanică poate fi urmată de :
perforații, hemoragii, infecții. Oxitocina poate determina intoxicație cu apă, ruptura uterina,
decolare prematura de placentă.
Prostaglandinele pot determina : vărsături, diaree, bronhospasm, rupturi uterine,
hipotensiune. Injectarea intrauterină poate determina : hipernatremie, intoxicație cu apă,
tulburări de coagulare, necroze ale peretelui uterin, infecții, embolia amniotică.
AVORTUL PROVOCAT
Definiție
Avortul provocat este avortul care s-a produs ca urmare a unor manopere voluntare de
întrerupere a sarcinii, putând fi legal sau ilegal.
EtiologieAvortul provocat ilegal (delictual) determină moartea fătului în uter, folosindu-se o serie
de mijloace abortive. Procedeele abortive folosite sunt:
- Manevre indirecte: băi calde, reci, traumatismele, masajele, eforturile.
80 Îngrijirea pacientei cu avort.
- Introducerea de substanțe în uter: alcool, apă cu săpun, etc
- Ingestia de substanțe cu efect ocitocic;
- Manevre abortive directe prin introducerea de: sonde, croșete,fusuri, etc.
Diagnostic
În urma acestor manevre se produce avortul septic. Acesta cuprinde trei stadii:
- Stadiul 1, în care infecția este limitată la conținutul uterin și endometru. Din
punct de vedere clinic se caracterizează prin : stare febrilă, frisoane, sângerare cu
sânge modificat fetid, uterul este dureros, mobil, consistența inegală anexele sunt
nepalpabile.
- Stadiul 2, în care infecția depășește endometrul și se difuzează către anexe,
parametre, ligamente largi. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin : stare
febrilă, frisoane, uterul este sensibil la palpare, zonele anexiale sunt împăstate,
sensibile.
- Stadiul 3, în care infecția s-a extins la mica excavație pelvină, sau la întreaga
cavitate peritoneală. În această fază se instalează socul septic.
Complicațiile
Avortul provocat poate determina apariția unor complicații severe. Acestea sunt :
complicații comune complicații comune avorturilor și complicațiilor secundare manevrelor
abortive.
Complicațiile comune avorturilor provocate sunt : hemoragia, infecția (salpingite,
abcese pelvine, abcesul uterin, cangrenă uterină, flebite pelviene, tromboflelebite ale
membrelor inferioare sau superioare, pelviperitonite, peritonite generalizate, septicemia, șocul
endotoxic)
Complicațiile secundare manevrelor abortive sunt : moartea subită, embolia gazoasă și
embolia amniotică, infarctul uterin, perforația, intoxicațiile cu unele substanțe ca sublimatul
sau chinina, leziuni vaginale.
Complicațiile acute nespecifice sunt : insuficiența renală acuta, coagularea
intravasculară diseminată, insuficiența hepatică acută, insuficiența respiratorie acută.
Complicațiile tardive secundare avortului provocat sunt : sterilitate, tulburări
menstruale, sarcină extrauterină, avorturi habituale, izoimunizare Rh, etc.
81 Îngrijirea pacientei cu avort.
AtitudineAtitudinea terapeutică este în funcție de stadialitatea avortului septic. Spitalizarea este
obligatorie.
În stadiul 1 antibioterapia va fi în funcție de rezultatul culturilor și antibiogramei,
asociindu-se două sau trei antibiotice. După tratamentul antibiotic, în primele 12-24 de ore se
poate efectua golirea cavității uterine cu condiția ca bolnava să nu prezinte febră, frisoane,
sângerare. Dacă apare sângerare abundentă chiuretajul cavității uterine se practică sub
protecția antibioterapiei intravenoase.
În stadiul 2 chiuretajul cavității uterine se face la 48-72 de ore de la introducerea
antibioterapiei, bolnava fiind afebrilă.
În stadiul 3 alături de intervenția chirurgicală (histerectomia totală) se urmărește și
tratamentul susținut al socului septic.
PARTICULARITĂŢILE SINDROMULUI POST-AVORT
Sindromul post-avort este determinat de incapacitatea femeii de a-şi exprima propriile
sentimente faţă de sarcină respectivă şi avort. De asemenea, femeia nu este capabilă să se
împace cu pierderea suferită şi să ajungă la o stare de linişte interioară. Sindromul post-avort
(Post Abortion Syndrome) reprezintă un ansamblu de reacţii comportamentale şi emoţionale
care apar la unele femei după ce acestea au avut experienţa unui avort. Respectivele reacţii
pot să apară fie imediat după intervenţie, fie după câţiva ani. Incapacitatea victimelor
sindromului post-avort de a-şi clarifica gândurile este susţinută de mai mulţi factori:
a) criza declanşată de sarcină respectivă
b) urgenţa cu care a trebuit să ia o decizie
c) absenţa unui sistem viabil pe care să se bazeze
d) secretele pe care le-a păstrat
e) absenţa recunoaşterii şi rezolvării pierderii suferite.
82 Îngrijirea pacientei cu avort.
Simptome specifice sindromului post-avort:
Vinovăţia – pentru femeia care a ajuns să creadă, după avort, că a consimţit la uciderea
copilului ei nenăscut. Povara vinovăţiei este foarte mare. Multe femei consideră că toate
evenimentele nefericite pe care le-au trăit după avort au fost inevitabile pentru că "le meritau".
Neliniştea – femeile care au suferit un avort pot avea următoarele reacţii: încordare
(incapacitatea de a se relaxa, irascibilitate etc.), dezechilibre fizice (ameţeli, palpitaţii, dureri
de cap, tulburări stomacale, etc.), îngrijorare cu privire la viitor, dificultăţi de concentrare şi
somn agitat. Această nelinişte este generată, în mare parte, de conflictul dintre standardele
morale ale femeii şi decizia ei de a avorta.
Aplatizare afectivă – datorită tendinţei de a evita situaţiile în care pot fi vulnerabile, în
mod inconştient, vor depune eforturi pentru menţinerea emoţiilor la acelaşi nivel (fără suişuri
şi fără coborâşuri). Acest fapt ajunge să le afecteze percepţia de sine şi comportamentul în
raport cu ceilalţi.
Depresia şi gândurile de sinucidere – depresia se manifestă prin sentimente de tristeţe,
vinovăţie şi prin lipsă speranţei. O depresie mai gravă şi mai îndelungată se caracterizează
printr-un sentiment de inutilitate şi incapacitatea de a te bucura de ceva. Aceasta poate duce la
gânduri de sinucidere, dar puţine femei care au trecut printr-un avort ajung la stadiul de
depresie clinică.
Sindromul aniversării – simptomele sindromului post-avort se înmulţesc în preajma
"aniversării" datei avortului şi/sau a datei în care ar fi trebuit să se nască copilul avortat.
Retrăirea avortului – rememorarea unor secvenţe dureroase ale experienţei avortului,
fapt ce se produce în situaţii care seamănă, într-un fel sau altul, cu avortul (ex: examenul
ginecologic de rutină, zgomotul produs de un aspirator, etc.).
Preocuparea pentru a rămâne din nou însărcinată – încercarea de a înlocui copilul
avortat.
Anxietate în privinţa fecundităţii şi procreaţiei – temerea de a nu mai putea avea alţi
copii.
Comportament de evitare – apare, în special, în situaţiile ce implică prezenţa unor
femei însărcinate, a nou-născuţilor.
83 Îngrijirea pacientei cu avort.
Incapacitatea de relaţionare adecvată cu proprii copii – fie o diminuare a
ataşamentului faţă de copii, fie o tendinţă de exagerare a implicării personale în viaţa copiilor.
Vinovăţia supravieţuirii – "Ori eu, ori bebeluşul, şi mă aleg pe mine."
Tulburări psihosexuale – actul sexual este resimţit ca fiind dureros şi/sau este evitat.
Tulburări de alimentaţie – îngrăşarea sau scăderea în greutate este o modalitate de
auto-protejare împotriva unei eventuale sarcini.
Crize bruşte, incontrolabile de plâns.
Comportamente autodegradante – provocarea în mod deliberat a suferinţei fizice sau
emoţionale, neglijarea propriei persoane din punct de vedere medical.
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
La fel ca sanatatea emotionala, mentala sau fizica, sanatatea sexuala contribuie si ea
intr-o proportie semnificativa la bunastarea sanatatii generale a organismului si la echilibrul
psihologic individual. Oamenii au dreptul sa se bucure de o sanatate sexuala desavarsita, ce
implica functionalitatea optima a aparatului reproducator.
Asadar, orice adult activ sexual trebuie sa cunoasca o serie de aspecte de baza care tin
de propria sanatate sexuala
84 Îngrijirea pacientei cu avort.
- procesul fiziologic al contactului sexual, functionarea corecta a organelor genitale,
rolul si aspectul normal al secretiilor corporale, rezultatul copulatiei si declansarea
orgasmului.
- problemele legate de reproducere scopul principal al functiilor sexuale este acela de
reproducere, contactul sexual neprotejat conducand cel mai probabil la obtinerea unei sarcini;
este importanta cunoasterea metodelor de contraceptie si prevenirea necesitatii unei
intreruperi de sarcina, cu consecinte psihologice si fiziologice majore (in special la varste
fragede).
Tot la capitolul reproducerii intra si informatiile necesare despre conceptie, sarcina si
implicatiile ei, travaliu si nastere.
Este dificilă o evaluare a numărului de avorturi spontane care au loc în fazele precoce
pre-clinice: din unele studii se deduce că cel puţin 60% din zigoţii concepuţi nu urmează
evoluţia normală şi se pierd.
Avortul spontan se poate datora mai multor factori: cromozomici, endocrini, boli
infecţioase, afecţiuni dismetabolice, malformaţii ale traiectului genital, factori imunitari,
cauze psihologice. In majoritatea cazurilor acest avort constituie un episod izolat şi deseori nu
se cunoaşte etiologia.
In 3-5% din cazuri aceast eveniment se poate întâmpla de trei sau patru ori consecutiv,
configurând cadrul semiologic al avortului repetat spontan (ARS). ARS-ul poate interveni în
prima sau a doua etapă, dacă într-un cuplu în care partea feminină nu a avut naşteri la termen
sau înainte de termen, din care să rezulte copii în viaţă, sau a avut deja unul sau doi copii şi
apoi avorturi repetate.
Printre cauzele ARS-ului - care nu pot fi identificate întotdeauna cu multă uşurinţă -
putem aminti:
factori de mediu ( mediu de viaţă şi /sau de muncă);
factori cromozomici;
factori hormonali;
malformaţii, fibroame sau sinechii uterine (aderenţa anormală între ele a două
membrane seroase) endometrite;
85 Îngrijirea pacientei cu avort.
infecţii (Ureaplasma Urealyticum; Mycoplasma Hominis; Chlamydia Trachomatis);
factori autoimunitari;
cauze psihice (de exemplu în mod conştient femeia poate dori un copil, dar în acelaşi
timp, în mod inconştient, îl refuză).
După identificarea cauzei este posibil să se intervină ori îndepărtând-o, ori oferind
sprijin pentru înlăturarea ei: în urma unor tratamente specifice a fost posibilă asistarea naşterii
unor fetuşi vii într-un procent superior celui existent în grupuri de pacienţi netrataţi.
Se naşte întrebarea legitimă dacă există o obligaţie morală în a evita sau nu avortul
spontan. Cine nu recunoaşte o astfel de obligaţie, susţine că dacă natura recurge la avort
pentru a menţine stabilitatea genetică eliminând embrionii cu malformaţii, nu se poate
înţelege de ce trebuie să se intervină pentru a împiedica acest lucru. Deci dacă este adevărat -
după cum s-a arătat deja - că erorile naturii nu trebuie repetate, este la fel de adevărat faptul că
dacă în natură există boli, aceasta nu înseamnă că fătul, expus ARS-ului, nu trebuie îngrijit la
fel ca cel care este deja născut : din acest motiv orice femeie şi cuplu, în momentul în care
bănuieşte că ar exista începutul unei sarcini, trebuie să apeleze la toate observaţiile care pot
reduce riscul unui avort spontan.
In cazul în care factorii de risc ţin de mediu, obligaţia de a inteveni priveşte nu numai
individul, ci întreaga societate. După constatarea necesităţii unei intervenţii trebuie precizat că
ea se va face cu mijloacele adecvate, evitând exagerarea terapeutică: ARS-ul se poate
prezenta atunci ca o consecinţă a unei incapacităţi patologice de continuarea a sarcinii şi deci
a insista cu terapii eroice poate avea semnificaţia unei exagerări terapeutice faţă de fetus,
pentru care momentul morţii - în acest caz - ar fi amânat doar cu câteva ore sau zile
86 Îngrijirea pacientei cu avort.
PARTEA PRACTICĂ
87 Îngrijirea pacientei cu avort.
Cazul 1I. Informații generale:
Nume:G
Prenume:A
Domiciliu:Galați
Sex: feminin
Vârsta: 23 ani
Mediul: rural
Religie: creștin-ortodox
Identificare socială: casnică
Grup sanguin:0I, RH(+)
Stare civilă: căsătorită, 2 copii
Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 4 camere salubre, bine încălzite
- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;
- dispune de venituri materiale bune.
Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prajiți, sosurile,
băuturile acidulate;
- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale
de 2 ori pe zi;
Mod de a petrece timpul liber: vizionează programele TV, iese în oraș cu familia.
Relația cu familia, prietenii : foarte bune.
Data internării: 18.04.2013
Data externării: 25.04.2013
Numărul de spitalizare: 7 zile
Spitalul de Urgență” Sf. Apostol Andrei”Galați
Secția: Ginecologie
Motivele internării:
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;
- dureri pelvi-abdominale;
- amețeli, lipotimie, febră (T=38,70C);
- Cefalee;
II. Informații medicale:
88 Îngrijirea pacientei cu avort.
Antecedente hetero-colaterale: fără importanță
Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 14 ani
- menarha: la 13 ani
- nașteri:2
- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile,
fără dureri.
Situație clinică la internare: T.A-90/50mmHg; AV-100 pulsații/min; R-21resp/min; T-
38,7; Talia-1.65m; Greutatea:70kg.
III. Informații fizice:
Stare generală: alterată
Stare de nutriție: normoponderală
Stare conștiență: păstrată
Facies: normal simetric
Tegumente: tegumente palide
Mucoase: mucoase palide
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: neglijabil
Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.
- Murmur vezicular, prezent, bilateral
- Respirații:21 resp/min
Aparat cardio-vascular:
- matitate cardiacă în limitele normale;
- zgomote cardiace ritmice;
-T.A-90/50mmHg;AV-100 pulsații/min.
- artere periferice-pulsatile;
- rețea venoasă periferică normală.
Aparat digestiv și anexe:
- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;
- tranzit intestinal normal;
- ficat și splina în limite fiziologice;
89 Îngrijirea pacientei cu avort.
Aparat uro-genital:
- loje renale, libere, nedureroase;
- urini normocrome;
- organele genitale externe normal conformate
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri
Limite senzoriale:
- pacienta poartă ochelari;
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;
- acuitate gustativă normală.
Mobilitate: amețeli, lipotimie
Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi
Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.
- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;
- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.
Examene de laborator:
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
Ex. biochimice:
- Uree - 40 mg/100 ml;
- Amilazemie-150U/l;
- TGO-38U/L;
- TGP-30U/L;
- Na - 285 mg/100 ml;
- K- 2,5 mEq/l.
Ex. hematologice:
VSH 1h= 17 mm
2h= 24mm
Hemoglobină= 10,25 mg/l
Hematocrit= 34,5%
Grupa sanguină= 0I
Leucocite= 9500/mm3
Examen sumar de urină + sediment
90 Îngrijirea pacientei cu avort.
- albumină – negativ
- puroi – negativ
Examen ecografic: uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare
importante în perimetru. Conținut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngroșate,
ecoreflectogene. Mica lama lichidiana în Douglas (exudat inflamator).
Istoricul bolii:
Pacienta în vârsta de 23 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare
abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie,
febra(T=38,70C), Cefalee;
Antibiograma din secreția vaginala: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclina,
Cloramfenicol, Ampicilina, Eritromicina.
Diagnostic de internare: Avort luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie
abundentă.
GRAD DE DEPENDENŢĂ :
Din culegerea de date rezultă că bolnavul are probleme în satisfacerea următoarelor
nevoi :
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina
Nevoia de a a bea şi a mânca
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
Nevoia de a menţine o temperatură constantă a corpului în limitenormale
Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şimucoasele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a învăţa
91 Îngrijirea pacientei cu avort.
Nevoia
afectată
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenții Evaluare
1. A
respira și a avea o
bună circulație
P - Circulație
inadecvată
E – boala manifestată
S - P= 100/min. şi
TA= 90/50 mm Hg
Ca G.A. să prezinte
o circulație adecvată în
decurs de 2 zile
a) Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg.
Asigur un microclimat favorabil:
Umiditate 40%
Căldură 18-200C
Luminozitate
Cameră aerisita
b) Monitorizez și notez în foaia de observație de
3х1/zi. Tensiunea arterială, temperatura, pulsul și respirația.
Ora 12:
TA=95/60 mm Hg
P= 95/min.
Ora 16:
TA=95/65 mm Hg
P= 93/min.
G.A. prezintă o
circulație adecvată,
tegumente normal
colorate.
92 Îngrijirea pacientei cu avort.
Ora 20:
TA=100/70 mm Hg
P= 85/min.
Ora 12:
TA=110/75 mm Hg
P= 80/min.
Ora 16:
TA=115/80 mm Hg
P= 74/min.
Ora 20:
TA=120/80 mm Hg
P= 65/min.
c) La indicația medicului recoltez analizele de
urgență (Gr sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie).
d) Efectuez proba de compatibilitate Oelecker.
e) La indicația medicului montez perfuzie cu
sânge izogrup izoRh și perfuzie cu Glucoză 5% flacoane II și
vitaminele B1 și C.
93 Îngrijirea pacientei cu avort.
f)După o oră se efectuează chiuretajul uterin.
2. A evia
pericolele
P - metroragie
abundentă
E - din cauza bolii și a
procesului inflamator
manifestat.
S - Eliminarea
vaginală inadecvată
Ca G.A. să-și
diminueze sângerarea în
decurs de o oră.
1.La indicația medicului montez perfuzia .
2.Pregătesc fizic și psihic pacienta pentru chiuretajul
uterin în scop hemostatic.
3.Efectuez toaleta locală cu apă și săpun.
4.Poziționez pacienta pe masă ginecologică
5.Pregătesc trusă pentru chiuretaj.
6.Testez pacienta daca nu este alergica la Xilina 1%
(anestezicul local utilizat).
7.Explic pacientei pe scurt tehnica și necesitatea efectuării
chiuretajului pentru redobândirea sănătății sale.
8.După chiuretaj urmăresc și notez în foaia de observație
scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros
9.Administrez tratamentul prescris de medic:
ser fiziologic 500ml
Glucoză 5% 1000 ml
Vit. C 5 ml f I
Vit. B1 f I
Vit. B12 f I
Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22
Pacienta și-a
redus sângerarea
94 Îngrijirea pacientei cu avort.
Penicilina 2х1.000.000
Ergomet fiole 2х1 6-18
Paracetamol tablete 3х1 6-14-22
Sânge izogrup izoRh 500 ml
10. Urmăresc cu atenție și alte eventuale
eliminări:vărsături, transpirații, tranzit intestinal
11. Urmăresc și notez diureza pacientei: cantitatea
urinei= 1500 ml; aspect= tulbure; miros= specific.
12. Scurgerile vaginale:
Cantitate= moderată
Aspect= cremos
Miros= specific
Alte eliminări:
Vărsături= 0
Transpirații=difuze
Tranzit intestinal= prezent
3. A se
recreea
P - durere acută.
E - proces inflamator
S - exacerbarea
verbală a durerii
Ca pacienta să-și
exprime diminuarea durerii
în decurs de 2 ore.
Explic pacientei cauzele durerii.
Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate,
durată, frecventă, factori care cresc intensitatea:
- intensitate medie
- localizare abdominală
- factori care cresc intensitatea: ortostatismul, râsul,
stresul, efortul
- factori care scad intensitatea: poziția antialgică DD și
interzicerea efectuării oricărei mișcări.
Pacienta afirmă
că durerea este acum
mai mult ca o jenă.
TA=110/85
Puls=78/min.
R=17R/min.
95 Îngrijirea pacientei cu avort.
Asigur un climat de înțelegere empatică, liniște, căldură,
umiditate.
Stimulez pacienta să se exprime asupra experienței
dureroase pe care o trăiește.
Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii.
Determin pacienta să practice o respirație abdominală 5-
10 minute după administrarea medicației (Algocalmin la
indicația medicului).
Administrez medicația indicată de medic: Penicilina
2х1.000.000 la ora 6-18.
Informez pe G.A. asupra evoluției durerii, a diminuării
și toleranței și acțiunii medicamentului.
Ajut pe G.A. în activități zilnice la nevoie, pentru ai
permite să-și conserve energia.
Asigur un climat de liniște, salon bine aerisit și încălzit.
Asigur o poziție cât mai confortabila în pat pentru
diminuarea durerii, ajut pacienta în activitatea zilnică:
alimentație, hidratare, igienă, mobilizare și progresiv las
persoana să le îndeplinească singură.
O ajut pe G.A. în deplasările sale la nevoie.
4. A-ți
menține
temperatura în
limite normale.
P - Hipertermie
E - din cauza
Ca pacienta să fie
afebrila în termen de 2 zile.
Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu apă pe
calorifer.
În timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecții,
masaje, învelire cu pătura suplimentară.
G.A. prezintă o
temperatură în limite
normale.
96 Îngrijirea pacientei cu avort.
procesului inflamator
S- manifestată prin
transpirații, frisoane și
T=38,70C
Schimb lenjeria de pat și corp de câte ori este nevoie.
Aerisesc salonul 3х15 minute pe zi.
Feresc pacienta de curenții de aer.
Urmăresc atent îndeplinirea orarului zilnic de hidratare.
Urmăresc regimul alimentar al pacientei.
Realizez raportul ingestia-excreta
Măsor și notez în foaia de observație temperatura
axilara la 3 ore:
- ora 9 38,50C
- ora 12 380C
- ora 19 37,50C
- ora 9 37,70C
- ora 12 37,30C
- ora 19 36,90C
Administrez la indicația medicului, tratamentul
medicamentos antipiretic, antiinflamator.
Explic pacientei importanta măsurării zilnice a
temperaturii și voi stimula pacienta să și-o măsoare notându-și și
astfel implicând-o în procesul de îngrijire.
5. A-ți
practica religia
P - autoacuzare,
exprimare a remușcărilor și a
regretelor.
Ca pacienta să își
exprime dizolvarea
sentimentului de
culpabilitate în 2 zile.
Explorez cu G.A. cauzele sentimentului sau de
culpabilitate.
Identific cu pacienta factorii precipitanți ai
sentimentului de culpabilitate.
Păstrez o atitudine nejudecantă.
Pacienta și-a
exprimat sentimentul
de culpabilitate.
97 Îngrijirea pacientei cu avort.
E - boala
S- Sentiment de
culpabilitate
Asigur pacienta de disponibilitatea noastră toata ziua.
Explic pacientei că starea să poate duce la disperare,
tristețe, dezapreciere personală.
Fac cu G.A. tehnici de relaxare.
Sugerez pacientei să fie realistă cu ea însăși.
Explic lui G.A. că iertarea este foarte importantă
sănătății mentale și implicit asupra celei fizice.
Determin pacienta să se gândească la posibilitățile reale
de rezolvare a problemei.
6. A învăța P – neliniste
E - boala
S - Lipsă cunoștințelor
referitoare la boala să din
cauza neaccesibilității la
informație
Ca G.A. să posede
cunoștințe legate de boala
să într-o zi.
Identific împreună cu G.A. motivul neaccesibilității la
informație (mediul rural).
Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se
aplică, regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitară de
îngrijire, orarul secției, regulamentul de ordine interioară.
Procur și las pacientei informații scrise despre boala să.
Explic lui G.A. consecințele nefaste ale manevrelor
abortive utilizate și voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de
specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se de
păstrarea secretului profesional.
Prezint pacientei posibilități de contracepție utilizate la
noi în tara (sterilet, pilula, prezervativ, abstinentă, metoda
calendarului, metode chirurgicale).
Descriu toate aceste metode enumerând avantajele și
dezavantajele utilizării acestora, precum și procentul lor de
Pacienta poate
să dea explicații
despre boala să.
98 Îngrijirea pacientei cu avort.
eficacitate.
Ajut pacienta să își aleagă un mijloc de contracepție
(contraceptive orale).
7. A
comunica
P - retragere
E - neadaptare la o
situație
S - Comunicarea
ineficace la nivel afectiv
manifestată prin plâns.
Ca G.A. să își
exprime emoțiile,
incertitudinile pe perioada
spitalizării.
Ajut pe G.A. să își definească clar situația care i se pare
că îi dă probleme (pacienta îmi mărturisește ca aceasta sarcină nu
este conceputa cu soțul sau).
Utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se
focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei („cum crezi că
ar reacționa soțul, familia daca ar ști”).
Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l
presupune situația: soțul sau este plecat să lucreze în sudul țării
de 2 luni, și nu știe ce să facă: să-i spună totul și riscă din partea
soțului o reacție violentă; să se comporte ca și cum nu s-ar fi
întâmplat nimic.
Identific împreună cu pacienta o modalitate prin care ea
să se poată gândi la o soluție.
Sugerez lui G.A. să discute cu altă pacientă cu probleme
similare.
Comunic cu G.A. non verbal (atingerea mâinii, privire
în ochi, mimică) în timpul chiuretajului.
Pacienta
comunică eficient cu
echipa de îngrijire.
8. A
dormi, a te odihni
P – Insomnie
E - sentimentului de
Ca G.A. să doarmă
noaptea fără întreruperi în
decurs de 2 zile.
Situez discuțiile cu pacienta într-un climat care să
sugereze ajutorul, pentru a-i câștiga încrederea.
Explorez cu pacienta problema să, semnele stării sale
G.A. are un
somn odihnitor fără
întreruperi.
99 Îngrijirea pacientei cu avort.
culpabilitate
S - oboseală diurnă.
depresive, voi facilita exprimarea emoțiilor.
Sugerez o tehnica de relaxare: relaxare totală și control
mintal a musculaturii într-o liniște perfectă în întuneric.
Asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric,
aerisire, liniște).
Sugerez lui G.A. să folosească obișnuințele habituale de
inducere a somnului (ușor masaj al tâmplelor).
Sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul
(citit, muzică, plimbat, lapte cald).
Sugerez ca înainte de culcare alimentele consumate să
nu fie greu digerabile.
9. A te
alimenta, hidrata
P – inapetenţă
E – slabiciune
S – bolnava este
slabită
Ca G.A. să se
alimenteze, hidrateze
singură într-o zi.
Evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata
și în funcție de aceasta voi planifica intervențiile: pacienta poate
să înghită, știe să se servească singură cu tacâmuri, ia singură
cana de lichid dar obosește, efort ce o determina să renunțe la
mișcare/băutură.
Poziționez pacienta într-o poziție comodă pentru
alimentația pasivă.
Protejez patul și pacienta cu mușama și aleză).
Servesc regimul semisolid.
Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghițituri mici
bine mestecate (pentru a-i ușura stomacului efortul de digestie
mecanică).
Am grija ca pacienta să primească regimul indicat de
G.A. se
alimentează, singură
fără dificultate.
100 Îngrijirea pacientei cu avort.
medic (hipercaloric).
Urmăresc și notez în foaia de observație curba
ponderala (zilnic).
Efectuez bilanțul hidric (zilnic).
Urmăresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.
- Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul
- Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuzie
- Ora 12=200 ml supă de carne strecurată, alimentație
pasivă
- Ora 15=cu 150 ml lapte
- Ora 17=200 ml apă minerală
- Ora 20=200 ml suc de fructe.
10. A te
mișca și avea o
bună postură
Dificultate de a se
mișca din cauza asteniei sau
potențiale complicații -
tromboembolii, atrofii.
Ca pacienta să se
mobilizeze conform stării
de sănătate.
Poziționez bolnava după manevra chirurgicala în poziția
Trendelemburg.
Supraveghez starea zilnică a tegumentelor.
Stimulez pacienta să se mobilizeze activ în pat.
Efectuez masajul membrelor inferioare în sensul
circulației venoase pentru a preveni tromboflebitele și edemele.
Pacienta se
deplasează singură.
11. A fi
curat, îngrijit
P – dezinteres
E – starea depresiva
Ca pacienta să își
execute îngrijirea igienică
personală pe parcursul
internării.
Urmăresc și notez zilnic în foaia de observație culoarea
și aspectul tegumentelor. Apreciez că pacienta prezintă un risc
mediu de a face escare.
Toaleta zilnică completă cu apă și săpun (toaleta parțială
Pacienta își
execută singură
îngrijirile de igienă.
101 Îngrijirea pacientei cu avort.
S – igiena personala. a parților murdare în timpul schimbărilor).
Frecționări cu alcool în momentul schimbărilor sau
schimbărilor în pat; pudrare în pat.
Ajut pacienta în realizarea toaletei organelor genitale.
Schimb lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este
nevoie.
12. A te
îmbrăca,
dezbrăca
P – dezinteres
E – starea depresivă
S – pacienta refuya să
se schimbe
Ca pacienta să își
recapete interesul pentru
ținută, a se îmbrăca și
dezbrăca în termen de o zi.
Sugerez lui G.A. să exprime verbal sau în scris în
fiecare zi sentimentele pozitive despre ea însăși.
Sugerez pacientei să își procure îmbrăcăminte amplă,
ușor de îmbrăcat.
Efectuez cu pacienta zilnic exerciții de stimulare
motrică, care să îi dezvolte abilitatea de a se îmbrăca,
planificarea unui orar zilnic de exerciții active.
Practic zilnic cu G.A. exerciții de refortificare a
mușchilor și de relaxare.
Pacienta își
exprimă interesul
pentru ținută.
13. A fi
util, a te realiza
P - dificultate în a-și
asuma rolul de soție
E - starea depresivă
S – pacienta refuza să-
şi indeplineasca rolul
Ca pacienta să își
accepte implicațiile legate
de rolul sau în decurs de 2
zile.
Utilizez ascultarea activă pentru ca pacienta să își
exprime percepțiile sale asupra responsabilităților impuse de
rolul sau (de soție).
Utilizez un proces de clarificare a nevoilor; voi pune
întrebări pacientei care îi vor permite să reflecteze la
posibilitățile care există, la soluțiile realiste care ar exista.
Discut cu pacienta despre implicațiile rolului sau față de
Pacienta își
acceptă implicațiile
legate de rolul sau.
102 Îngrijirea pacientei cu avort.
soț, copii, familie, societate.
Caut și analizez cu G.A. cauzele dificultății sale de
abordare a rolului de soție în situația dată (sarcină nedorită,
concepută în afară căsătoriei).
Identific cu pacienta forțele sale și potențialul fizic de
care dispune pentru a-și asuma rolul.
Evaluez cu pacienta semnele stării sale depresive: față
tristă, oboseală, dezinteres față de ținuta vestimentară.
Explorez cu G.A. modalitățile de rezolvare a
problemelor care ar putea accentua starea depresivă (prezența
soțului).
Implic tot mai mult pacienta în procesul sau de îngrijire.
103 Îngrijirea pacientei cu avort.
Cazul 2
I. Informații generale:
Nume:C
Prenume:R
Domiciliu: Galați
Sex: feminin
Vârsta: 26 ani
Mediul: urban
Religie: creștin-ortodox
Identificare socială: profesoara
Grup sanguin: AB IV, Rh (-)
Stare civilă: căsătorită, 2 copii
Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 5 camere salubre, bine încălzite
- pacienta fumează 20 de țigarete pe zi, nu consumă alcool;
- dispune de venituri materiale bune.
Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile,
băuturile acidulate, bea 2-3 cafele pe zi;
- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale
de 2 ori pe zi;
Mod de a petrece timpul liber: are o viață foarte activa, îi plac excursiile, îi place să
citească, îi plac foarte mult florile, îi place marea.
Relația cu familia, prietenii : foarte bune.
Data internării: 11.09.2013
Data externării: 18.09.2013
Numărul de spitalizare: 7 zile
Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați
Secția: Ginecologie
Motivele internării:
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;
- dureri pelvi-abdominale;
- amețeli,
- ușoară lipotimie,cefalee;
104
II. Informații medicale:
Antecedente hetero-colaterale: fără importanță
Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 15 ani
- menarha: la 13 ani
- nașteri:1
- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4 zile,
fără dureri.
Situație clinică la internare: T.A-100/60mmHg; AV-80 pulsații/min; R-18resp/min; T-
36,7; Talia-1.60m; Greutatea:60kg.
III. Informații fizice:
Stare generală: ușor alterată
Stare de nutriție: normoponderală
Stare conștiență: păstrată
Facies: normal simetric
Tegumente: tegumente reci şi umede
Mucoase: mucoase palide şi umede
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: neglijabil
Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.
- Murmur vezicular, prezent, bilateral
- Respirații:18 resp/min
Aparat cardio-vascular:
- matitate cardiacă în limitele normale;
- zgomote cardiace ritmice;
-T.A-100/600mmHg;AV-80 pulsații/min.
- artere periferice-pulsatile;
- rețea venoasă periferică normală.
Aparat digestiv și anexe:
- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;
- tranzit intestinal normal;
- ficat și splina în limite fiziologice;
Aparat uro-genital:
105
- loje renale, libere, nedureroase;
- urini normocrome;
- organele genitale externe normal conformate
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri
Limite senzoriale:
- acuitate vizuala normala;
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;
- acuitate gustativă normală.
Mobilitate: amețeli, lipotimie
Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi
Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.
- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;
- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.
Examene de laborator:
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
Ex. biochimice:
- Uree - 40 mg/100 ml;
-Amilazemie-160U/l;
-TGO-37U/L;
- TGP-25U/L;
- Na - 275 mg/100 ml;
- K- 2,65 mEq/L.
Ex. hematologice:
VSH 1 h =16 mm
2 h=22 mm
Grupa sanguină=AB IV, Rh (-)
Hemoglobină=9,75 mmol/l
Hematocrit=33%
Leucocite=8300/mm3
Examen sumar de urină + sediment
- albumină – negativ
- puroi – negativ
Istoricul bolii:
106
Pacienta în vârsta de 26 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare
abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, Cefalee;
Diagnostic de internare: Avort luna a III-a incomplet efectuat.
GRAD DE DEPENDENŢĂ :
Din culegerea de date rezultă că bolnavul are probleme în satisfacerea următoarelor
nevoi :
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina
Nevoia de a a bea şi a mânca
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
Nevoia de a menţine o temperatură constantă a corpului în limitenormale
Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şimucoasele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a învăţa
107
Nevoia
afectată
Diagnostic de
nursing
Obiectiv Intervenții Evaluare
1.A
evita
pericolele
P - metroragie
abundentă
E - din cauza
bolii și a procesului
inflamator manifestat.
S - Eliminarea
vaginală inadecvată
h=8
C.R. să nu
mai sângereze
în decurs de o
oră.
Pregătesc psihic pe C.R. pentru chiuretajul uterin cu scop
hemostatic.
Explic pe scurt tehnica și îi voi cere acordul.
Pregătesc fizic pacienta în vederea chiuretajului:
- Poziționare pe masă ginecologică
- toaleta locală cu apă și săpun
- testare la Xilina 1%
Pregătesc trusă pentru chiuretaj.
Urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile
vaginale: cantitate, aspect, miros:
- Cantitate= moderată
- Aspect= sânge roșu și cheaguri
- Miros= fără
Urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări: vărsături,
transpirații, tranzit intestinal:
- Vărsături= 0
- Transpirații= difuze
- Tranzit intestinal= prezent
Diureză= 2 l/zi.
h=9
Pacienta și-
a redus
sângerarea (după
chiuretaj).
2. A P - durere h=8 Evaluez caracteristicile durerii: h=9
108
se recreea acută.
E - proces
inflamator
S - exacerbarea
verbală a durerii
C.R. să își
diminueze
durerea în
decurs de o oră.
localizare= etajul abdominal inferior
intensitate= moderat/ crescută
durata= 1-2 minute
frecvența= regulate
factori care cresc intensitatea: activitatea,
ortostatismul
factori care scad intensitatea: repausul, poziția
antalgică
Stabilesc schema apariției și diminuării durerii
pentru a regrupa îngrijirile.
Relaxare Durere Relaxare
2-3 min. 1-2 min. 2-3 min.
Observ poziția de protecție adoptata: ghemuit cu
mâinile presând în regiunea dureroasă.
Plasez pacienta în poziția antalgică.
Evaluez gradul anxietății ce însoțește durerea
(anxietate dureroasă).
Fac pe C.R. să se exprime asupra experienței
dureroase pe care o trăiește.
Învăț pacienta să practice o respirație abdominala
timp de 5-10 minute.
Furnizez informații pacientei succint și în termeni
Durerea
cedează după
administrarea
antialgicelor.
109
simpli, informând-o asupra evoluției durerii.
Explic starea să, diagnosticul pus de medic, faptul
că sarcină este compromisă, că sângerarea nu se va opri decât după
chiuretajul uterin prin care se scot resturile placentare sau ovulare
și că durerile pot înceta după o oră de la chiuretaj (progresiv).
Ajut pe C.R. în deplasările sale.
Supraveghez funcțiile vitale (TA, P, T, R),
sângerarea prin vagin.
Explic pacientei necesitatea repausului fizic.
La indicația medicului voi administra antialgice.
3. A
respira și a
avea o bună
circulație
P - Circulație
inadecvată
E – boala
manifestată
S - P= 80/min.
şi TA= 100/60 mm
Hg
Ca C.R. să
prezinte o
circulație
adecvată în
decurs de o zi.
Asigur un microclimat favorabil: umiditate,
căldură, luminozitate, cameră aerisită.
Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg.
Monitorizez și notez în foaia de observație P şi TA
de 3х1 pe zi:
h=8
TA=100/65; P=80
h=12
TA=110/70; P=79
h=18
Tegumente
normal colorate,
C.R. prezintă o
circulație
adecvată.
110
TA=120/80; P=75
Învăț pe C.R. să practice o tehnică de relaxare
(respirație abdominală 5-10 min./zi).
Aplic lui C.R. tehnici de favorizare a circulației:
exerciții active, pasive, masaje.
Alterarea
respirației din cauza
durerii manifestată
prin polipnee.
h=8
Ca C.R. să
îți diminueze
polipneea în
decurs de o oră.
Asigur lui C.R. un microclimat optim în sală de
chiuretaj și în salon (umiditate, căldură, luminozitate, aerisire).
Urmăresc și măsor respirațiile pacientei.
Explic lui C.R. să respire lent, profund și pe nas.
Învăț pacienta să-și controleze respirația, să practice
exerciții respiratorii timp de2 minute, la interval de10 minute.
Supraveghez colorația mucoaselor, unghiilor,
ritmul, frecvența și calitatea respirației.
Dau pacientei explicații clare și simple privind
respirația și în timpul intervenției.
h=9
Pacienta
prezintă o
respirație de 18
r/min.
4. A te
alimenta,
hidrata
P – inapetenţă
E – slabiciune
S – bolnava este
slabită
h=9
Ca C.R.
să-și exprime
diminuarea
grețurilor în
decurs de 30
minute.
Liniștesc pacienta din punct de vedere psihic și nu o
părăsesc în timpul vărsăturilor.
Așez pe C.R. în D.L. în timpul vărsăturilor.
Ajut pe C.R. să-și clătească gura după vărsături.
Învăț pacienta să respire profund în timpul
grețurilor.
La nevoie dau pacientei lichide negazoase și bucăți
Pacienta nu
mai prezintă
vărsături și nici
grețuri.
111
de gheață.
Protejez patul cu mușama și aleză.
La nevoie spăl fața pacientei și îi pun o compresă
rece pe frunte.
Las o tăviță renală la îndemâna pacientei și o golesc
frecvent.
5. A te
mișca, a-ți
menține o
bună
postură.
Refuz de a face
activități fizice din
cauza durerii.
h=9
Ca C.R. să
se ridice singură
din pat în decurs
de o oră.
Permit pacientei să-și exprime senzațiile dureroase.
Evaluez caracterele durerii post intervenție.
Informez pe C.R. că durerea se va diminua și va
dispărea în totalitate în decurs de o oră.
Asigur pacientei un microclimat adecvat (liniște,
căldură, lumină discretă).
Instalez pacienta într-o poziție antalgica (ghemuit
în decubit lateral drept).
h=10
Pacienta se
deplasează
singură.
6. A
comunica
P - retragere
E - neadaptare
la o situație
S -
Comunicarea
h=9
Ca C.R.
să-și exprime
diminuarea
anxietății în
decurs de o oră.
Explorez împreuna cu pacienta cauzele anxietății:
manevra chirurgicală, „va fi următoarea sarcină normală?”
Favorizez adaptarea pacientei la mediu necunoscut.
Ofer informații clare asupra îngrijirilor viitoare.
Descriu programul secției legat de investigație și
tratament.
h=10
Pacienta
comunica eficient
cu echipa de
îngrijire.
112
ineficace la nivel
afectiv
Ajut pacienta să-și descopere anxietatea.
Creez pacientei un climat de înțelegere empatică.
Răspund la toate întrebările lui C.R.
Explorez cu C.R. metodele de soluționare a
problemelor care cauzează anxietatea: dispariția durerii la o oră
după chiuretaj.
Ajut pacienta să utilizeze mijloace de diminuare a
anxietății: tehnici de relaxare.
7. A
învăța
P – neliniste
E - boala
S - Lipsă
cunoștințelor
referitoare la boala să
din cauza
neaccesibilității la
informație
Ca
pacienta să
învețe să-și
gestioneze
sănătatea în
decurs de o zi.
Identific ceea ce C.R. trebuie să învețe:
o boala să (avort incomplet)
o chiuretajul uterin (descriere, consecințe)
o masuri de prevenire
o recomandări în convalescentă
o comportament ulterior pentru obținerea unei
sarcini normale.
Evaluez ceea ce știe despre aceste subiecte (posedă
noțiuni sumare).
Dau pacientei explicații simple fără detalii inutile:
la indicația medicului, timp de 2 cicluri menstruale, va trebui să
efectueze un tratament cu antibiotice și antiinflamatorii, va trebui
să respecte repausul fizic și sexual timp de 3 săptămâni după
chiuretaj, și să evite o sarcină timp de 4 luni de la chiuretaj,
Pacienta
poate să dea
explicații despre
boala să.
113
depistarea unei viitoare sarcini cât mai precoce și urmărirea
acesteia împreună cu ginecologul, evitarea îmbolnăvirilor
ulterioare.
Verific cum a recepționat pacienta informația prin
întrebări simple, deschise.
Să folosească mijloace contraceptive adecvate pe
perioada cât trebuie să evite sarcină.
114
Cazul 3I. Informații generale:
Nume:L
Prenume:A
Domiciliu: Galați
Sex: feminin
Vârsta: 17 ani
Mediul: urban
Religie: creștin-ortodox
Identificare socială: elevă
Grup sanguin: 0 I, Rh (+)
Stare civilă: necăsătorită
Condiții de locuit: locuiește cu mama să într-un apartament cu 3 camere, bine încălzit
- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;
- dispune de venituri materiale bune.
Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile,
băuturile acidulate;
- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale
de 2 ori pe zi;
Mod de a petrece timpul liber: în timpul liber iese cu prietenii, ascultă muzică, merge la
cinematograf.
Relația cu familia, prietenii : foarte bune.
Data internării: 16.01.2013
Data externării: 17.01.2013
Numărul de spitalizare: 1 zile
Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați
Secția: Ginecologie
Motivele internării: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere
II. Informații medicale:
Antecedente hetero-colaterale: fără importanță
Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 13 ani
- menarha: la 12 ani
- nașteri:0
78
- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 3-5 zile, fără
dureri.
Situație clinică la internare: T.A-110/70mmHg; AV-85 pulsații/min; R-21resp/min; T-
36,5; Talia-1.65m; Greutatea:65kg.
III. Informații fizice:
Stare generală: ușor alterată
Stare de nutriție: normoponderală
Stare conștiență: păstrată
Facies: normal simetric
Tegumente: tegumente reci şi umede
Mucoase: mucoase palide şi umede
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: neglijabil
Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.
- Murmur vezicular, prezent, bilateral
- Respirații:21 resp/min
Aparat cardio-vascular:
- matitate cardiacă în limitele normale;
- zgomote cardiace ritmice;
-T.A-110/70mmHg;AV-85 pulsații/min.
- artere periferice - pulsatile;
- rețea venoasă periferică normală.
Aparat digestiv și anexe:
- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;
- tranzit intestinal normal;
- ficat și splina în limite fiziologice;
Aparat uro-genital:
- loje renale, libere, nedureroase;
- urini normocrome;
- organele genitale externe normal conformate
Examene de laborator:
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
79
Ex .biochimice:
- Uree - 40 mg/100 ml;
-Amilazemie-155U/l;
-TGO-25U/L;
- TGP-25U/L;
- Na - 335 mg/100 ml;
- K- 4 mEq/L.
Ex. hematologice:
VSH 1 h =9 mm
2 h=18 mm
Grupa sanguină=0I, RH(+)
Hemoglobină=13 mmol/l
Hematocrit=42%
Leucocite=7000/mm3
Examen sumar de urină + sediment
- albumină – negativ
- puroi – negativ
Diagnostic de internare: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere
GRAD DE DEPENDENŢĂ :
Din culegerea de date rezultă că bolnavul are probleme în satisfacerea următoarelor
nevoi :
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina
Nevoia de a a bea şi a mânca
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură
Nevoia de a menţine o temperatură constantă a corpului în limitenormale
Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şimucoasele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a învăţa
80
Nevoia afectată Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenții Evaluare
1.A evita
pericolele
P - durere acută.
E - proces
inflamator
S - exacerbarea
verbală a durerii
h=8
Ca L.A. să accepte
fără frică manevra
chirurgicală în decurs de
2 ore.
Identific împreună cu pacienta natura,
intensitatea și cauzele fricii: manevra chirurgicală,
reacția mamei.
Situez intervenția într-un climat de
înțelegere empatică.
Asigur pacienta de prezența mea în
preajma să.
Familiarizez pe L.A. cu etapele
desfășurării chiuretajului uterin, dau explicații
scurte, asupra îngrijirilor programate.
Ajut pe L.A. să-și caute o metodă
adecvată pentru a-și controla frica: relaxare,
prezența mea, discuții, obiecte semnificative.
Favorizez contactul cu persoane care
au avut aceleași probleme.
Supraveghez funcțiile vitale 2х1 pe zi.
h=9
Pacienta
acceptă fără frică
manevra
chirurgicală.
h=9
Durerea se
diminuă după
administrarea
81
antialgicelor.
2. A elimina P - metroragie
abundentă
E - din cauza bolii
și a procesului
inflamator manifestat.
S - Eliminarea
vaginală inadecvată
Ca pacienta să nu
mai sângereze în decurs
de o zi.
Asigur liniștea și repausul pacientei.
Protejez patul cu mușama și aleză.
Aplic pansament absorbant și îl
schimb la nevoie.
Observ pierderile de sânge: cantitate,
aspect, eventuale resturi ovulare.
Măsor și supraveghez funcțiile vitale
2х1 pe zi.
Sfătuiesc pe L.A. să-și mențină o
igienă riguroasă a organelor genitale pentru a evita
infecțiile.
Învăț pacienta tehnici de relaxare.
Administrez medicamentele
recomandate de medic: sedative – Extraveral,
calmante – Algocalmin, tranchilizante – Diazepam.
L.A. nu mai
prezintă sângerare.
3.A respira P - tahipnee R= 21
r/min.
E – anxietate
S – alterarea
respiraţiei
h=8
Ca L.A. să-și
diminueze tahipneea în
decurs de o oră.
Asigur lui L.A. un microclimat optim
în sală de chiuretaj și în salon (umiditate, căldură,
luminozitate, aerisire).
Urmăresc și măsor respirațiile
h=9
Pacienta are
o respirație de 18
resp/min.
82
pacientei.
Explic lui L.A. să respire lent și pe
nas.
Învăț pacienta să-și controleze
respirația, să practice exerciții respiratorii timp de 2
minute, la interval de 10 minute.
Supraveghez colorația pielii,
mucoaselor, unghiilor, ritmul, frecvența și calitatea
respirației.
Dau pacientei explicații clare și simple
privind respirația și în timpul intervenției.
4. A te
alimenta, hidrata
P – inapetenţă
E – slabiciune
S – bolnava este
slabită
Refuz de a se
alimenta, hidrata din
cauza stării depresive
manifestată prin faptul
că nu vrea să mănânce.
h=8
Ca L.A. să-și
reducă senzația de greață
și vărsături în decurs de
30 minute.
Ca pacienta să-și
exprime acceptul de a
bea şi mânca în decurs de
o zi.
Liniștesc pacienta din punct de vedere
psihic și nu o părăsesc în timpul vărsăturilor.
Așez pe L.A. în D.L. în timpul
vărsăturilor.
Ajut pe L.A. să-și clătească gura după
vărsături.
Învăț pacienta să respire profund în
timpul grețurilor.
La nevoie dau pacientei lichide
negazoase și bucăți de gheața.
h=8,30
L.A. își
exprimă
diminuarea
senzației de rău.
L.A. se
alimentează,
hidratează normal.
83
Protejez patul cu mușama și aleza.
La nevoie spăl fața pacientei și îi voi
pune o compresă rece pe frunte.
Las o tăviță renală la îndemâna
pacientei și o golesc frecvent.
La indicația medicului administrez
antiemetice (supozitoare Emetiral).
Poziționez pacienta într-o poziție
comodă pentru o alimentație pasivă.
Protejez patul și pacienta cu mușama
și aleza.
Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu
înghițituri mici bine mestecate pentru a ușura
efortul de digestie.
Am grija ca pacienta să primească
regimul indicat de medic.
Urmăresc și notez în foaia de
observație greutatea zilnic, întocmind curba
ponderală.
5. A adormi, a
te odihni
P – Insomnie
E - sentimentului
Ca L.A. să adoarmă
fără treziri în decurs de o
zi.
Învăț pacienta să practice tehnici de
relaxare, exerciții respiratorii 10 minute înainte de
L.A. doarme
odihnitor noaptea.
84
de culpabilitate
S - oboseală
diurnă.
culcare.
Ofer lui L.A. o cană de lapte cald
înainte de culcare, o baie caldă.
Identific cu pacienta nivelul și cauza
anxietății.
Sugerez lui L.A. să practice ritualuri
ce pot induce somnul: citit, muzica. Cântat.
Explic pacientei ca înainte de culcare
alimentele consumate să nu fie greu digerabile și nu
în cantitate mare.
6. A comunica P - retragere
E - neadaptare la
o situație
S - Comunicarea
h=8
Ca L.A. să-și
exprime diminuarea
anxietății în decurs de o
oră.
Explorez împreuna cu L.A. cauza
anxietății sale: îi este teamă că va fi izolată de
prieteni, că mama să nu o va înțelege.
Răspund la toate întrebările pacientei
pentru a favoriza adaptarea la mediul necunoscut.
Identific împreuna cu L.A. raportul
dintre nivelul anxietății și diferiți factori
declanșatori.
Respect tăcerile și plângerile pacientei,
care-i permit să ia contact cu sentimentele sale.
Explorez cu L.A: metodele de
soluționare a problemei care cauzează anxietate: o
h=9
L.A.
comunică eficient
cu echipa de
îngrijire.
85
asigur că acest chiuretaj este secret profesional și ca
mama să nu va afla daca ea nu dorește acest lucru.
Exersez cu L.A. tehnici de relaxare a
mușchilor pelvini, explicându-i că aceasta relaxare
permite dilatarea mai facila a colului uterin fără
durere.
7. A-ți practica
religia
P - autoacuzare,
exprimare a
remușcărilor și a
regretelor.
E - boala
S- Sentiment de
culpabilitate
Ca pacienta să-și
exprime dispariția
sentimentului de
culpabilitate în decurs de
1 zi.
Încurajez pacienta să-și exprime
sentimentele în legătură cu problema să.
Planific împreuna cu L.A: activități
care să-i dea sentimentul utilității.
Pun în legătură cu persoane dorite,
apropiate.
Administrez la nevoie medicație
antidepresiva la indicația medicului.
Pacienta și-a
exprimat dispariția
sentimentului de
culpabilitate.
8. A învăța P – neliniste
E - boala
S - Lipsă
cunoștințelor referitoare
h=8
L.A. să posede
cunoștințe legate de
boala să într-o zi.
Identific ceea ce L.A. trebuie să
învețe: boala să (Ab la cerere), chiuretaj uterin
(descriere şi consecințe), masuri de prevenire,
recomandări în convalescență.
Evaluez ceea ce știe despre aceste
h=9
Pacienta
poate să dea
informații despre
boala să.
86
la boala să din cauza
neaccesibilității la
informație
subiecte (poseda noțiuni sumare).
Prezint pacientei posibilitățile de
contracepție utilizate la noi în tara (sterilet, pilula,
prezervativ, abstinentă, metoda calendarului,
metode chirurgicale).
Descriu toate aceste metode
enumerând avantajele şi dezavantajele utilizării
acestora, precum şi procentul lor de eficacitate.
Ajut pacienta să-și aleagă un mijloc de
contracepție.
Verific cum a recepționat pacienta
informația prin întrebări simple.
87
TEHNICI FOLOSITE
Injecția intramusculară
Injecția musculară reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase în țesutul
muscular. Această cale de administrare permite o acțiune rapidă prin absorbția în circulația
sistemică. Administrarea intramusculară este aleasă atunci când pacientul nu poate înghiți
medicație orală, când este prea iritantă gastric.
Deoarece țesutul muscular are mai puțini senzori nervoși permite administrarea de
substanțe iritante.
Locul de injectare trebuie ales cu multă grijă, se va face și în funcție de constituția fizică
a pacientului. Se evită zonele cu edeme, iritații, semne din naștere, echimoze. Injecțiile
intramusculare sunt contraindicate pacienților care prezintă tulburări ale mecanismelor de
coagulare, după terapii antitrombotice, în timpul unui infarct miocardic.
Injecția intramusculară se efectuează prin tehnică sterilă.
Materiale necesare:
• medicația prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie
• seruri pentru dizolvat
• seringa
• ac
• mănuși
• comprese
• alcool 70%
Medicația prescrisă trebuie să fie sterilă. Seringa și acul trebuie alese adecvat ( pentru
injecția intramusculară acul trebuie să fie mai lung , în funcție de țesutul adipos al pacientului,
de locul ales pentru injecție, și cu un calibru potrivit pentru vâscozitatea substanței de
injectat).
Pregătirea echipamentului:
• se verifică medicația prescrisă ca dată de expirare, colorație , aspect
• se testează pacientul să nu fie alergic , în special înaintea administrării primei doze
• dacă medicația este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge și se trage doza
88
indicată, scoțând aerul din seringă. Apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare
intramusculară
• dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se dezinfectează capacul de
cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicată, se scoate aerul și se schimbă acul cu
cel pentru injecția intramusculară
• tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este următoarea: se dezinfectează
capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston, aceea
cantitate echivalentă cu doza care trebuie extrasă din flacon, se atașează apoi la acul din flacon
și se introduce aerul, se întoarce flaconul și seringa se va umple singură cu cantitatea necesară
• alegerea locului de injectare în injecția intramusculară trebuie făcută cu grijă. Acest loc
poate fi mușchiul deltoid ( se poate localiza foarte ușor pe partea laterală a brațului, în linie cu
axila), mușchiul dorsogluteal (poate fi ușor localizat împărțind imaginar fesă cu ajutorul unei
cruci, rezultând patru cadrane. Cadranul superior și exterior este mușchiul căutat), mușchiul
ventrogluteal (poate fi localizat prin linia imaginară ce trece prin extremitatea superioară a
șanțului interfesier) și mușchiul de pe fața antero-externă a coapsei( vastus lateralis).
Administrarea:
- se confirmă identitatea pacientului;
- se explică procedura pacientului
- se asigură intimitate
- se spală mâinile, se pun mănușile
- se va avea în vedere să se rotească locul de injectare daca pacientul a mai făcut recent
injecții intramusculare
- la adulți deltoidul se folosește pentru injectare de cantități mici, locul de administrare
uzuală fiind fata supero-externa a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei
- se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare
- se stimulează zona de injectare prin tamponări ușoare
- se șterge cu un pad alcoolizat prin mișcări circulare
- se lasă pielea să se usuce
- se fixează și se întinde pielea cu ajutorul mâinii nedominante
- se poziționează seringa cu acul la 90 de grade, se atenționează pacientul că urmează să
simtă o înțepătură, se recomanda să nu își încordeze mușchiul
- se introduce printr-o singura mișcare, repede , acul prin piele , țesut subcutanat, pana în
mușchi
- se susține seringa cu cealaltă mână, se aspira pentru a verifica daca nu vine sânge.
89
Dacă apare sânge, se va retrage acul și se va relua tehnica
- daca la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a permite
mușchiului să se destindă și să absoarbă gradat medicația
- după injectare se retrage acul printr-o singură mișcare, brusca, sub același unghi sub
care a fost introdus
- se acoperă locul puncționării cu un pad alcoolizat și se masează ușor pentru a ajuta
distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci când este contraindicat, cum ar
fi la administrarea de fier)
- se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării pentru a observa
eventualele sângerări sau reacții locale
- daca sângerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata în caz de echimoze
- se va reveni și inspecta locul injecției la 10 minute și la 30 de minute de ora
administrării
- nu se va recapișona acul
- se vor arunca materialele folosite în recipientele specifice de colectare
Considerații speciale:
- la pacienții care au tratament îndelungat intramuscular se va ține o evidenta clara a
zonelor de injectare pentru a le roti
- la pacienții anxioși se poate ține gheata câteva secunde pe zona de injectare înainte de
administrare, pentru a anestezia întrucâtva locul
- se încurajează pacientul întotdeauna să relaxeze mușchiul pentru ca injectarea într-un
mușchi încordat este dureroasă
- injecția intramusculara poate distruge celule musculare determinând astfel creșteri ale
nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeași creștere poate
indica un infarct miocardic. Pentru a diferenția cauzele, trebuie ceruta analiza celulelor
musculare specifice inimii ( CK-MB) și a lactodehidrogenazei. La pacienții care necesita o
monitorizare atenta a CK şi CK-MB se va schimba modul de administrare medicamentoasă
din intramuscular în intravenos, tocmai pentru a evita confuziile precizate mai sus
- din cauza unui țesut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut în vedere că la
pacienții vârstnici absorbția medicamentului are loc mult mai rapid
Complicații:
- injectarea accidentala de substanțe iritative în țesutul subcutanat datorita alegerii unui
ac inadecvat sau unei tehnici greșite de administrare. Aceasta poate determina apariția unui
90
abces
daca locul de injectare nu se rotește ci se fac injecții repetate în același loc, aceasta
poate conduce la o slabă absorbție a medicamentului și , implicit, la scăderea eficientei
acestuia.
Spălătura vaginală
Definiţie. Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid – apă sau
soluţie medicamentoasă – în vagin, care după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe lângă
canulă.
Scop: terapeutic
- Îndepărtarea conţinutului vaginal ( produse normale sau patologice ), dezlipirea
axudatelor patologice de pe mucoasă:
- Dezinfecţia locală înaintea intervenţiilor chirurgicale;
- Calmarea durerilor;
- Reducerea proceselor inflamatorii.
Pregătiri:
Materiale:
- protecţie: - paravan, prosoape:
- traversă, muşama;
- învelitori de flanelă.
- Sterile: - canulă vaginală:
- irigator, vată
- Nesterile: - stativ pentru irigator;
- bazinet
- Medicamente: - 2 l soluţie medicamentoasă ( apă oxigenată, soluție de cloramină )
Pacienta:
o Psihic: - se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului.
o Fizic: - se izolează patul pacientei cu paravan;
- se protejează patul cu muşama şi aleză
- se aşează pacienta în poziţie ginecologică;
- se introduce bazinetul sub bazinul pacientei;
- se spală organele genitale cu apă şi săpun;91
- se acoperă regiunea vulvei cu un strat subţire de vaselină
(pentru spălături calde ).
Execuţie:
- începe cu spălarea şi dezinfectarea mâinilor
- se adaptează canula la tubul irigatorului, se elimină aerul;
- se aşează irigatorul la 50 – 70 cm înălţime faţă de simfiza pubiană;
- se verifică temperatura soluţiei;
- se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide robinetul şi se introduce canula o
dată cu curentul de lichid până la fundul de sac posterior al vaginului;
- se spală foarte bine fundul de sac posterior şi apoi se plimbă canula pe toată suprafaţa
vaginului;
- se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească, se pensează tubul şi se depune în
tăviţa renală.
Îngrijirea ulterioară a pacientei:
- se usucă regiunea genitală cu vată şi prosoape;
- se îndepărtează materialele folosite;
- se ajută să se îmbrace pacienta;
- se aşează comod în pat;
- se aeriseşte salonul.
Pregătirea produsului pentru laborator:
- se examinează lichidul de spălătură, care poate conţine: flacoane de mucus, puroi,
cheaguri de sânge.
- Se trimite la laborator la solicitarea medicului.
MEDICAMENTE FOLOSITE
Xilină
Compoziție
Soluția 1%: 1 fiola de 5 ml conține 0,05 g (10 mg/ ml) clorhidrat de lidocaină (pentru uz
cardiologic), 1 fiola de 10 ml conține 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină, 1 fiola de 20
ml conține 0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 2%: 1 fiola de 2 ml conține 0,04 92
g (20 mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 4%: 1 fiola de 2 ml conține 0,08 g (40 mg/ml)
clorhidrat de lidocaină.
Forma de prezentare
Cutii cu 50 fiole de 20 ml soluție 1%; cutii cu 100 fiole de 10 ml soluție 1% şi cutii cu
10 fiole de 5 ml soluție 1% (pentru uz cardiologic), cutii cu 100 fiole de 5 ml soluție 1%; cutii
cu 10 fiole de 2 ml soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml
soluție 4%.
Indicații
Utila pentru obținerea tuturor tipurilor de anestezie locală, infiltrație epidurală, caudală,
spinală, superficiala. Folosita în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare
asociate infarctului miocardic și pentru controlul fibrilației ventriculare - în resuscitarea
cardio-pulmonară - în general la pacienții care nu au răspuns la cardioversie și adrenalina).
Contraindicații
Alergie la xilină sau alte anestezice amidice, insuficiență hepatică și renală, miastenie,
asociere cu anticoagulante, soc hipovolemic, insuficiență cardiacă, hipotensiune arteriala,
hipovolemie, bloc cardiac, bradicardie.
Precauții
Se administrează cu prudentă și în doze mici în insuficienta hepatică gravă, infarct acut
de miocard, insuficiență respiratorie și la cei cu antecedente convulsive.
Reacții adverse
Uneori somnolență, amețeli, rareori reacții alergice, foarte rar hipertermie maligna.
Interacțiuni medicamentoase, incompatibilități în soluție
Toxicitatea xilinei injectate pe cale intravenoasă este crescuta de cimetidina,
propranolol. Xilina accentuează apneea produsă de succinilcolina. Cu ocitocicele produce
hipertensiune severa și prelungită. Incompatibila în soluție cu bicarbonat de sodiu, soluții
alcaline, trometamol.
Mod de administrare
Anestezie: Anestezie percutanată de infiltrație: soluție 1% în doze de 5-300 mg.
Anestezie tronculara: nervii intercostali 30 mg soluție 1%; paracervical 100 mg soluție 1% de
fiecare parte, repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg soluție 1%;
nervul rușinos 1 mg soluție 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg soluție 4%. Blocarea
nervilor simpatici: pentru nervii cervicali 50 mg soluție 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg
93
soluție 1%. Anestezie epidurala: lombar 250-300 mg soluție 1% pentru analgezie, 200-300
mg soluție 2% pentru anestezie; toracic 200-300 mg soluție 1%; anestezie caudală în
obstetrica 200-300 mg soluție 1% pentru anestezie epidurală continuă, doza maximă nu
trebuie repetata la intervale mai mici de 90 minute. Rahianestezie: soluție 4%, 50-100 mg.
Antiaritmic: În resuscitarea cardiopulmonară, pentru controlul fibrilației ventriculare, în
general la pacienții care nu răspund la cardioversie și adrenalină, doza unica de 100 mg i.v.;
daca nu apare răspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea tehnicii de
defibrilare sau alte antiaritmice. In alte cazuri xilina se administrează ca doza de atac, urmată
de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp în injecție i.v., 25 - 50 mg/minut; daca
efectul nu apare în 5 minute, se poate repeta pană la doza maxima de 200-300 mg într-o ora.
Perfuzia i.v. continuă începe, de obicei, în cursul încărcării cu 20-50 mcg/kg corp cu o rată de
1-4 mg/minut pana la maximum 200-300 mg într-o ora. Rareori este necesar să continue
perfuzia mai mult de 24 de ore.
Acțiune farmacoterapeutică
Anestezic local de tip amidic, larg folosit în injecții și aplicare locala pe mucoase.
Instalarea efectului se face rapid și anestezia se obține în câteva minute, în funcție de locul
administrării. Durata medie de acțiune este de 60-120 minute. Instalarea efectului și durata de
acțiune sunt crescute de adăugarea unui vasoconstrictor, iar absorbția în circulație la locul
injectării este încetinita. Antiaritmic încadrat în clasă Ib, utilizat în tratamentul tahiaritmiilor
ventriculare.
Condiții de păstrare
La adăpost de lumină, căldură și umiditate.
Metoclopramid
Compoziție
Un comprimat conține 10 mg clorhidrat de metoclopramidă; o fiola de 2 ml conține 10 mg
clorhidrat de metoclopramida.
Acțiune terapeutica
Antivomitiv prin acțiune centrala (creste eliberarea de acetilcolina, antagonist al
dopaminei), metoclopramida acționează direct asupra chemoreceptorilor zonei reflexogene
adiacenta centrului vomei și diminuează sensibilitatea nervilor viscerali ce transmit
impulsurile de la intestin la centrul vomei. Produsul creste tonusul sfincterului inferior al 94
esofagului, favorizează golirea stomacului prin stimularea peristaltismului gastric, mărirea
lumenului tubului digestiv (începând cu antrul piloric și încheind cu ileonul terminal) și
relaxarea sfincterului piloric.
Indicații
Greața și vărsături: postoperatoriu, în cazul bolii de iradiere sau provocate de medicamente;
sughit, esofagita de reflux, staza gastrica, dispepsie, flatulenta, migrene; facilitarea tubajului
duodenal și endoscopiei; examen radiologic gastrointestinal; anestezie în urgente (inclusiv în
sarcină), în scopul evacuării conținutului gastric.
Doze și mod de administrare
Adulți: 1/2-1 comprimat de 3-4 ori/zi.
În situațiile acute se injectează intramuscular sau intravenos câte o fiola de 1-3 ori/zi,
funcție de situație. Copii: 1/2 din doza adultului.
Contraindicații
Alergie la procaina, procainamida, metoclopramida; feocromocitom (risc de accidente
hipertensive grave), hemoragie gastrointestinală, obstrucție mecanica sau perforație
intestinală; diskinezie tardivă la pacienți aflați sub tratament cu neuroleptice.
Masuri de precauție
Se evită sau se recomandă deosebită prudență la administrarea în psihoze, epilepsie
(intensifică și mărește frecventa crizelor) și în insuficiența renală sau hepatică, parkinsonism.
Consumul de alcool este contraindicat în timpul administrării de metoclopramid.
Sarcină și alăptare: nu se administrează în sarcină și alăptare, doar în caz de urgenta (vezi
indicații).
Efecte asupra capacității de conducere auto sau de exploatare a altor mașini: se evita
95
administrarea metoclopramid la conducătorii auto și la persoanele cu profesii ce impun
performanțe psihomotorii riguroase.
Reacții adverse
Somnolență, stare de oboseală, amețeli și uneori: cefalee, insomnie, agitație, constipație
sau diaree, meteorism; fenomene extrapiramidale (îndeosebi la copii și tineri): spasme faciale,
mișcări involuntare, torticolis, simptome care de regula cedează la întreruperea tratamentului;
diskinezie tardivă în cazul unor cure prelungite; efecte endocrine: amenoree, galactoree,
ginecomaștie, hiperprolactinemie.
NO-SPA Comprimate 40 mg
Prezentare farmaceutica: comprimate 40 mg, soluţie injectabilă 20 mg/ml, fiole
drotaverinum.
Actiune terapeutica: Drotaverina, un derivat de isochinolină, este un agent spasmolitic ce
acţionează direct pe musculatura netedă. Acţiunea antispastică se exercită prin legarea să pe
suprafaţa celulelor musculaturii netede şi modificarea permeabilităţii şi potenţialului lor de
membrană. Inhibiţia enzimei fosfodiesteraza, creşterea în consecinţă a nivelului de AMPc şi
creşterea iniţială a captării calciului în celulă sunt, de asemenea, implicate în mecanismul de
acţiune. Efectul este mai puternic decât cel al papaverinei, absorbţia să este mai rapidă şi
legarea de proteinele serice mai mică. Avantajul sau faţă de papaverină constă în faptul că nu
produce efecte adverse de tip hiperpneic după administrarea pe cale parenterală. Este eficientă
în cazul spasmelor musculare de tip neuronal sau muscular. Efectul relaxant al drotaverinei
asupra muşchiului neted este independent de tipul de inervaţie vegetativă; este în mod egal
eficientă asupra muşchilor netezi ai tractului gastrointestinal, biliar, urogenital şi sistemului
vascular. Datorită efectului sau vasodilatator, îmbunătăţeşte irigarea sanguină a ţesuturilor.
Este legată în cantitate mică de albumină şi de alfa- şi beta-globulinele din plasmă. Este
absorbită rapid atât după administrarea parenterală, cât şi după administrarea orală. Atinge
concentraţiile maxime în ser după 45 - 60 minute de la administrarea orală. Drotaverina este
metabolizată în ficat. Timpul sau biologic de înjumătăţire este de 16 - 22 ore. Este eliminată
complet din organism după 72 ore, 30% prin urină şi circa 50% prin fecale. Este excretată în
96
principal sub forma metaboliţilor săi şi nu poate fi identificată în urină în formă nemodificată.
Traversează bariera placentară.
Indicaţii: Spasme ale musculaturii netede în afecţiuni cu origine biliară: colecistolitiază,
colangiolitiază, colecistită, pericolecistită, colangită, papilită. Spasme ale musculaturii
tractului urinar: nefrolitiază, ureterolitiază, pielită, cistită, tenesme vezicale. Ca adjuvant: în
spasme ale musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer gastric şi duodenal, gastrită,
enterită, colită, spasmul cardiei şi pilorului, sindromul colonului iritabil, constipaţie spastică şi
meteorism, pancreatită); în boli ginecologice (dismenoree, anexită, dureri atroce în timpul
travaliului, contracţii tetanice uterine, avort iminent); în dureri de cap de origine vasculară
(migrene).
Contraindicaţii: Insuficienţă hepatică, renală şi cardiacă severe.
Mod de administrare: Doza uzuală pentru adulţi este de 40 - 240 mg zilnic (2 - 4 ml
de 1 - 3 ori) s.c. sau i.m.,sau 120 - 240 mg (1 - 2 comprimate de 3 ori pe zi) per os. În cazul
unor colici acute, se administrează 40 - 80 mg (2 - 4 ml) i.v. Pentru copii între 1 - 6 ani, doza
zilnică este 40 - 120 mg (câte 1/2 - 1 comprimat de 2-3 ori pe zi); peste 6 ani, 80 - 200 mg (1
comprimat de 2-5 ori pe zi).
Efecte adverse: Dureri de cap, ameţeală, greaţă, palpitaţii, hipotensiune.
Interacţiuni medicamentoase: Levodopa (scăderea efectului antiparkinsonian, agravarea
rigidităţii şi a tremorului). Precauţii: Trebuie administrat cu grijă în caz de hipotensiune.
Medicamentul va fi administrat parenteral numai pacienţilor aflaţi în poziţie culcată. Poate
provoca tulburări gastrointestinale la pacienţii suferinzi de intoleranţă la lactoză (datorită
conţinutului de lactoză al comprimatului).
Formă de prezentare: Cutii cu 20 comprimate. Cutii cu 5 sau 25 fiole 40 mg/2 ml.
BIBLIOGRAFIE
1. Aucăr Virgiliu , Ionescu Crângu – „ Ginecologie” , Editura Naţional97
2. Crişan N.; Nanu D. – „ Ginecologie”, Editura Ştiinţă şi tehnică, 1997, Bucureşti
3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu – „ Anatomia şi fiziologia omului”, Editura
Universăl, 2001, Bucureşti
4. Niţulescu Vasile – „ Obstetrică – Ginecologie în practica medicului de faminie”, Editura
Didactică şi pedagogică, 2002, Bucureşti
5. Pricor Mihai – „Curs de obstetrică şi ginecologie”, Editura European 2001, Iaşi
6. Titircă Lucreţia – „Ghid de nursing cu tehnici”, Editura Viaţa medicală Românească,
2008, Bucureţti
7. Titircă Lucreţia- „ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”,
Editura Viaţa medicală romanescă, 2008, Bucureşti
8. Vertej Petrache – „ Ginecologie” , Editura All, Bucureşti
9. www.corpul- uman.com
10. www.ginecologie.ro
98