7/22/2019 Durerea Spate
1/34
DUREREA DE SPATELOWBACKPAIN
(LBP)
7/22/2019 Durerea Spate
2/34
7/22/2019 Durerea Spate
3/34
7/22/2019 Durerea Spate
4/34
7/22/2019 Durerea Spate
5/34
LBP DEFINITIE=durere,tensiunemuscularasaurigiditate
localizatasubrebordurilecostalesideasuprapliurilorglutealeinferioare,cusaufaradurereinmembruinferior(sciatica)
durereasidisabilitatea(celemaicomunesimptome)=nespecifice
problemadesanatatepublicaintoatetariledezvoltate!
a. majoritateadintrenoiavem/vomaveacelputin1episoddeLBPindecursulvietii
b. prevalentaraporata(peduratavietii)variazaintre40 si70%
7/22/2019 Durerea Spate
6/34
7/22/2019 Durerea Spate
7/34
PRACTIC clasificareaLBPinfunctiededurata:
a. acuta=3luni
triajulseconcentreazapeidentificareared flagsindicatoripotentialiaiuneipatologiisubjacentedebaza
candred flags sunt absente,pacientulesteconsideratcaavandLBP nespecifica !
7/22/2019 Durerea Spate
8/34
RED FLAGSFRACTURA VERTEBRALA
traumatismmajor(accidenterutiere,caderedelainaltime)
traumatismminor(fonddeosteoporoza)TUMORI SAU INFECTII varsta50ani
istoricdecancer
simptomeconstitutionale(febra,frison,scadereingreutate)
infectiibacterienerecente
imunosupresie(transplantati,corticoterapie,HIV)
dureremaiaccentuatanoaptea,inpozitieculcata/pespate
DURERE RADICULARA durereunilateralainmembru>durereadespatepicior/degete
paresteziicuaceeasidistrbutie
manevraLasegue+
modificarineurologicelimitatela1radacinanervoasa
DUREREA INFLAMATORIE
7/22/2019 Durerea Spate
9/34
ANATOMIE SPINALA
7/22/2019 Durerea Spate
10/34
DUREREA SPINALA INFLAMATORIEprototip: SPONDILITA ANCHILOZANTA(SACROILIITA SIMPTOMATICA)
profunda,surda,inregiunegluteala(dificildelocalizat=lanivelulart.SI,+creastailiaca,regiuneamareluitrohantersaucoapsaposterioara)
durerefesieraalternanta(inbascula)
initialunilateralasiintermitenta
incatevaluni,bilateralasipersistenta(arialombarajoasadevinedureroasasiintepenita)
redoarematinala
ameliorareadurerii/redoriidupaexercitiufizic/miscare,duscald
debut insidios, < 40 ani durere persistenta (> 3 luni) redoare matinala ameliorare dupa miscare DURERE INFLAMATORIE
7/22/2019 Durerea Spate
11/34
EXAMEN OBIECTIV SA
mobilitatespinala(stergerealordozeiL,testSchober)
exapansiunetoracica(
7/22/2019 Durerea Spate
12/34
DUREREA RADICULARAprototip: HERNIA DE DISC dureredespate,posturaanormala,limitatreamobilitatii
spinale(flexie)sidurere radicularaa. ascutita,cuiradieredelacoloanalamembruinferior
(interitoriuldedistributiealunuinerv)
b. accentuatadetuse,stranut,contractiavoluntaraamusculaturiiabdominale(ridicaregreutati,defecatieetc.)
c. accentuatadeintindereanervului(ex.n.sciatic(radacinileL5siS1)inpozitiasezanda/NUsin.femural(L2,L3siL4)
tulburari de sensibilitate(patterndermatomeric)si
reducerea/abolireaROT>tulburarimotorii(slabiciune,atrofie,fasciculatii)
7/22/2019 Durerea Spate
13/34
ROT Teritoriu senzitiv motor Distributia durerii
L2 - coapsa,antero-superior flexiecoapsa coapsa anterior
L3 - coapsa,antero-inferiorgenunchi,anterior
flexiecoapsa,
extensiegenunchi,
adductiecoapsa
coapsa anterior,genunchi
L4 rotulian(m.cvadriceps)
genunchi
gamba,medial extensiegenunchi,adductiecoapsa,
dorsiflexiepicior
genunchi,gamba medial
L5 - gamba,lateralpicior,fatadorsala
eversie/dorsiflexie
picior,
dorsiflexiehaluce
gamba lateral,dors picior, coapsapostero-lateral, fesa
S1 plantar(m.gastrocnemian,
m.solear)
glezna
picior,fataplantarasi
lateral
flexieplantarapicior
sihaluce
planta, gambaposterior, coapsaposterior, fesa
7/22/2019 Durerea Spate
14/34
STENOZA SPINALA diagnosticanatomic=ingustareacanaluluispinal(lombarsaucervical)clinic claudicatie neurogena (pseudoclaudicatie) dureredespate,fesiera,membru(e)inferioare
a. deobicei,acuzelesuntbilaterale
b. intimpulmersuluisipozitieiortostatice
c. ameliorateinpozitiesezandasiaplecatinainted. radiculopatieasociatatulburaridesensibilitate,slabicune
muscularafocala,modificariROT
e. spre deosebire de claudicatia vasculara: simptomele apar maiadesea in pozitie ortortatica mentinuta (> mers)f. spre deosebire de discopatia lombara: simptomele sunt
ameliorate in pozitia sezanda cauze:idiopatica,congenitala(acondroplazie),dobandita(spondiloza,
spondilolisteza,acromegalie,boalaPaget,postlaminectomieetc.)
7/22/2019 Durerea Spate
15/34
INFECTII (SPONDILODISCITA) piogena(stafilococ,germenigramnegativietc.)
tuberculoasa(morbPott)
sursaprimaraainfectieiidentificabilain40%dincazurii(tracturinar,tegument,plamanetc.)
clinic:a. dureredespate(pearierelativrestransa,constanta),
exacerbatademiscare,neameliorataderepaus
b. durerelapalparea/mobilizareasegmentuluiafectat
c. simptomeconsitutionale(maialesinformelepiogene)
7/22/2019 Durerea Spate
16/34
NEOPLAZII (METASTAZE VERTEBRALE)metastazevertebralefrecventein
cc de san, de prostata (80% din totalitatea metastazelor osoase),bronho-pulmonartiroidian,renal,mielommultiplu,etc.
complicatii
durere osoasaa. = surda, constanta, neameliorata de repaus, maiaccentuata nocturnb. expansiuneamaseitumorale,(micro)fracturi,citokine
proalgoneneeliberatedeceluleleumoraleetc.
hipercalcemie
fracturapatologica
compresiunemedulara/radiculara
infiltratiemedularaetc.
7/22/2019 Durerea Spate
17/34
ALGORITM DE EVALAURELBP acuta, fara red flags
Suspectammodificari
degenerative spinale
Tratamentconservativ
4-6saptamani
Reducerea
simptomelorRADIOGRAFIECONVENTIONALA
Tratambolnavul
Tratampacientul
RMN
Faradeficit
neurologic
Deficit
neurologic
7/22/2019 Durerea Spate
18/34
METODE IMAGISTICE
radiografiaconventionala
tomografiacomputerizataCT
rezonantamagneticanuclearaRMN
scintigrafiaosteoarticulara
(artrografiadecontrast)
(discografiadecontrast)
7/22/2019 Durerea Spate
19/34
RADIOGRAFIA CONVENTIONALA SPINALA (1)
modificaridegenerative
spinale
spondilitaanchilozanta
artritareactivasispondilitapsoriazica
infectii
neoplazii
NUfurnizeazainformatiidespretesuturilemoi(discuri
intervertebrale,maduva,
radacininervoase)
7/22/2019 Durerea Spate
20/34
MODIFICARILE DEGENERATIVE SPINALE (1.1.) modificaridegenerativediscale(reducereainaltimiidiscului)
a. prolapsdiscal/herniediscala(compresiuneradiculara)
b. spondilozahiperproductieosoasaorizontalaosteofite diferentieredesindesmofite (SA)!
hiperproductiaosoasaincepeinzonadeinsertieaLLApecorpulvertebralNUlanivelulinsertiei(circumferentiale)adisculuiintervertebral
c.artrozaarticulatiifatetare(apofizare)
BOALA FORESTIER(diffuseidiopathichyperostosisDISH)a. osteofitefloride,osificarecurgatoare/culantaacorpurilorvertebraleadjacente(celputin4),
b. osificarealigamentuluilongitudinalanterior(LLA)
c. discurileintervertebrale=indemne
7/22/2019 Durerea Spate
21/34
7/22/2019 Durerea Spate
22/34
SPONDILITA ANCHILOZANTA (1.2.)1.2.1. SACROILIITA
placaosoasasubcondralaneclara eroziunisisclerozaaosuluisubjacent
(maievidentepeversantul iliaccartilajulceacoperaversantuliliacmaisubtiredecatpeversantulsacrat)
progresiuneeroziunilorosoasesubcondralepseudolargireaspatiuluiarticular
a. 2/3inferioarealearticulatiei=sinovialab. 1/3superioara=ligamenteinter-osoase,intra-
articulare
fibroza/osificarea
a. eroziunilemaiputinevidente
b. sclerozasubcondralapersista
anchilozaosoasacompleta
a. rezolutiasclerozeisubcondrale
7/22/2019 Durerea Spate
23/34
1.2.2. SPONDILITA leziuneRomanus
=lanivelulmarginiloranterosuperioaresauanteroinferioarealecorpuluivertebralinsertiaannulusfibrosus
eroziune/sclerozasubjacenta
a)disparitiaconcavitatiianterioaresi
b)aparitiasindesmofitelor=productiiosoaseverticaleceunescvertebraleeadjacente
articulatiifatetare(comportamentsimilar)
coloanadebambuspuntiosoaseintervetebrale(corp
vertebral+compartimentposterior)
(CTpentruartinterapofizare) (RMN pentrumodificarileprecoce,leziuniledelanivelulinsertieiineluluifibros)
7/22/2019 Durerea Spate
24/34
7/22/2019 Durerea Spate
25/34
ARTRITA REACTIVA si SPONDILITA PSORIAZICA(1.3.)
sacroiliitamaiputinsimetrica
modificarilespinalenon-continue(skiplesions)
osificariparavertebraleevidente=parasindesmofite !diferentafatadesindesmofite:maidense,maigrosiere,
asimetricesineregulate(vs.subtiri,regulatesisimetrice)
7/22/2019 Durerea Spate
26/34
INFECTII(SPONDILODISCITA) (1.4.)
afecteazacorpulvertebralsidisculintervertebral undiscintervertebralingustat+
eroziunialeplatourilorvertebraleadjacente
!unspatiudiscalindemnintre2vertebreafectatesugereaza
malignitiatea !undiscintervertebralmodificatsugereazainfectia
modificarileradiologicesuntevidentedupasaptamani/lunideladebut!
instadiiprecoce,maiutile:a. scintigrafiaosteoarticulara
b. CTsi/sauRMN(pentruleziunilevertebrale)
c. RMNpentruextensiaintesuturilemoi!
7/22/2019 Durerea Spate
27/34
7/22/2019 Durerea Spate
28/34
7/22/2019 Durerea Spate
29/34
7/22/2019 Durerea Spate
30/34
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (2)
metodadeelectiepentruanalizastructurii osoase(lanivelulvertebralL)siaraportuluicucanalulneural(inplanaxial)
a. tumoriosoase
b. fracturi
c. stenozaspinala
d. anomaliifatetare(articulatiiapofizare)
e. (spondilolisteza)
7/22/2019 Durerea Spate
31/34
7/22/2019 Durerea Spate
32/34
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (3)
superioaraCTinevaluareatesuturilor moi(ligamente,cartilaj,discintervetebral(discita),muschietc.)
metodadeelectiepentrustructurile neurologiceimplicateLBP:
a. patologiadiscala(herniadedisc)
b. sicompresiuneamedulara/radicularaherniededisc,
subluxatieatlanto-axoidiana(PR),stenozaspinalaetc.
7/22/2019 Durerea Spate
33/34
7/22/2019 Durerea Spate
34/34
SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARA (4)Tc-99m
crestereafluxuluisanguinlocal+crestereaactivitatiimetabolice/a
turnover-uluiosos(rezorbtieamplificata+formareosoasaamplificata
cuincorporareaTc-99mincristaleledehidroxiapatitadinmatricea
osteoida) metastazeleosoase(focaremultipledehipercaptaredistribuite
asimetric)
!mielommultiplu=metastazepurosteolitice(cuanihilarea
raspunsuluiosteoblastic)scintigrafie negativa infectia/inflamatia
a. structurilorarticulare
b. osului
c. entezelor