8/11/2019 Digestiv antiulceroase
1/45
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
2/45
Ulcerul gastric (UG) i ulcerul duodenal (UD)sunt afeciuni caracterizate prin episoade active
simptomatice sau asimptomatice carealterneaz cu perioade de remisiune.Autendina spontan spre vindecare sau
complicaii.Tratamentul UG i UD este constituit din:tratament medical;tratament chirurgical
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
3/45
Tratamentul medical
A. Medicamente care diminu sauanuleaz factorii agresivi Medicaia antisecretoare;
Tratamentul antihelicobacter pilori; Medicaia antiacid.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
4/45
1.Medicaia antisecretorieSunt M care diminu sau anuleaz secreia de ioni de
H+ acionnd asupra diferitelor compartimentecelulare care intervin n mecanismul secreiei acestora.a)Blocanii receptorilor histaminici H2
(antihistaminice H2)Blocheaz receptorii H2 de la baza celulelor parietalei au o aciune antisecretorie puternic motiv pentrucare sunt folosii n tratamentul ulcerului i refluxului
gastroesofagian.CIMETIDINA NIZATIDINARANITIDINA ROXATIDINA
FAMOTIDINA
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
5/45
Aciune farmacodinamic i mecanism deaciune:Datorit asemnrii structurale cu histamina sefixeaz pe receptorii H2 histaminergici de lapolul circulator al membranei celulelor parietale
=> AMPc intracelular scade secreiagastric acid i peptidic cu ~ 80%
crete pH gastric;scade durerea;favorizeaz cicatrizarea ulcerului.
Efectul dureaz ~ 3 h ziua i 7 h noaptea.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
6/45
Farmacocinetica:
Se administreaz pe cale oral (sau i.v.) semetabolizeaz n ficat variabil (30%). Difuzeazbine n esuturi i organe (ptrund n placent,lapte). Se elimin prin rinichi. Aubiodisponibilitate foarte bun (Nizatidinaaproximativ 100 %).
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
7/45
Utilizri terapeutice:1. Ulcer peptic: se adm in monodoz sau 2doze/zi - 4 - 8 sptmni.2. Sindromul Zollinger - Ellison(tumorhipersecretoare de gastrin).Antihistaminicele
H2 constituie o medicaie de a II-a alegere,(prima alegere - Omeprazol). Se administreaz
nainte de intervenia chirurgical sau cnd
aceasta nu este posibil.3. Ulcerul de stress- Antihistaminicele H24. Esofagita de refluxmonodoz seara ~ 8
sptmni.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
8/45
Efecte adverse:cefalee, grea, vom, xerostomie, diaree;confuzie mintal, somnolen, dezorientare,
agitaie, halucinaii, convulsii;
creterea transaminazelor (GPT i GOT)
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
9/45
CIMETIDINA (C)primul reprezentant al blocantelor receptorilor
H2;absorbia M este diminuat de administrarea
concomitent a antiacidelor i de alimente;
deoarece T1/2 este de 2 ore, iar durata deaciune de 6 - 8 ore, se administreaz de 2 - 3ori/zi n doz de 800 mg/zi astfel 200 mg - 200
mg - 400 mg; 400 mg - 400 mg sau chiarmonodoz 800 mg seara la culcare;Cimetidina are cele mai multe i mai grave
efecte adverse dintre toi reprezentanii acestei
clase.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
10/45
Reacii adverse: efecte antiandrogenice: ginecomastie,
galactoree, impoten sexual; inhibitor enzimatic pentru Warfarina,
Diazepam, Fenitoin, Chinidina, Carbamazepina,
Teofilina; risc cancerigen prin metabolii
(nitrozocimetidina) !Bariu i endoscopie nainte i dup
tratamentul cu Cimetidin.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
11/45
RANITIDINA (R) aprut la 5 ani dup Cimetidin este de 4 ori
mai activ dect prima (150 mg Ranitidincorespund la 600 mg Cimetidin);
durata de aciune a Ranitidinei este de 12 - 13
ore; se administreaz de 2 ori pe zi n doz de300 mg astfel: 150 mg - 150 mg sau monodoz300 mg seara la ora 18.00;
rata de vindecare pentru UD este de 73 - 96%la 4 sptmni; pentru UG este de 90% la 8sptmni;
reaciile adverse la Ranitidin sunt mult mai rar
ntlnite dect n cazul Cimetidinei.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
12/45
FAMOTIDINA (F) mai activ de 30 de ori dect Cimetidina; durata de aciune este de 10 - 12 ore; se
administreaz de 2 ori pe zi; 40 mg astfel 20mg - 20 mg sau monodoz, 40 mg seara la ora18.00;
rata de vindecare pentru UD este de 82% la 4sptmni; pentru UG este de 50% la 4sptmni i de 80% la 8 sptmni;
reaciile adverse cele mai obinuite suntcefalee, constipaie, grea i anorexie.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
13/45
NIZATIDINA (N) potena asemntoare Ranitidinei; se administreaz de 2 ori pe zi 300 mg, astfel
150 mg - 150 mg sau monodoz 300 mg searala ora 18.00;
rata de vindecare a UD este de 81% la 4sptmni i 94% la 8 sptmni; pentru UGeste de 65% la 4 sptmni i la 90% la 8
sptmni; reaciile adverse care apar sunt cefalee,
astenie, durere toracic, mialgii, somnolen,
urticarie.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
14/45
ACETAT DE ROXATIDIN (AR) este de 2 ori mai potent dect Ranitidina;AR este un prodrog care elibereaz substan
activ dup dezacetilare; se fixeaz specific pereceptorii H2 fr a se lega pe ali receptori
(androgeni); se administreaz ca monodoz 150 mg seara; rata de vindecare n UG este de 87% la 4
sptmni; pentru UG este de 85% la 8sptmni.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
15/45
b) Blocanii receptorilor muscariniciAu efect antisecretor slab manifestatnumai la doze mari, cu numeroase efecteadverse (gura uscat, retenie de urin,diplopie). Au fost nlocuite treptat de
blocanii receptorilor H2.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
16/45
PIRENZEPINA (GASTROZEPIN)
blocant al receptorilor M3 cu efect antisecretormodest; are T1/2 de 10 - 12 ore; se administreaz n 2
prize astfel 75 mg - 75 mg; rata de vindecare pentru UD este de 70 - 86%
la 4 sptmni;
reacii adverse sunt: senzaie de gur uscat,tulburri de acomodare.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
17/45
TELENZEPINA blocantul receptorilor M3 de 20 de ori mai
activ dect Pirenzepina; se administreaz monodoz seara.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
18/45
c) Blocanii pompei de protoniPompa de protoni este H+K+ ATP-aza situat nmembrana apical a celulei parietale, chiar ncanaliculii secretori i constituie ultima verigcelular a secreiei de H+.
Sunt: OMEPRAZOL (O) LANSOPRAZOL (L) PANTOPRAZOL (P)
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
19/45
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
20/45
Mecanism de aciune:
Omeprazolul se transform n sulfenamid,produs activ care blocheaz pompa de protonicare se leag covalent de gruprile SH ale ATP-azei pe care o blocheaz ireversibil ceea ceexplic aciunea de lung durat aOmeprazolului.
Lansoprazolul se transform n compui activi
care blocheaz ntr-o manier similar pompade protoni.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
21/45
Aciune farmacodinamic:Aciunea antisecretorie este foarte puternic.Administrarea zilnic a 20 mg /zi scade secreiaacid gastric n procent de 90%. Dup oprireatratamentului sunt necesare 4 zile pentru ca
debitul acid bazal i de vrf s revin la valoriledinainte de tratament. n UD rata de vindecare este de 97 - 100% la 4
sptmni; n UG 74% la 4 sptmni.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
22/45
Utilizri terapeutice: pentru tratament scurt, cu eficien bun n:
- UD activ;- esofagita eroziv.
pentru tratament de lunga durata:- sindrom Zollinger - Ellison;- eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
23/45
Efecte adverse:Apar: erupii cutanate, grea, vrsturi, diaree,
ameeli, ginecomastie. S-a demonstrat c administrarea pe perioade
lungi a Omeprazolului i Lansoprazolului
determin o stimulare a celulelorenterocromafine cu apariia tumorilor de tipcarcinoid. La om administrarea de lung durat
a O i L determin hiperplazia celulelorenterocromafine. Tratamentul pe o perioad de2 - 3 luni este lipsit de orice pericol.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
24/45
d) Blocanii receptorilor gastriniciPROGLUMIDUL (PR)este blocantul specifical receptorilor gastrinici din celula parietal.Stimularea histaminic i acetilcolinic estepstrat. Eficiena PR n tratamentul ulcerului
este mai redus dect a H2 blocanilor, motivpentru care nu este folosit n tratamentulcurent al ulcerului.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
25/45
e) Analogii sintetici ai prostaglandinelorProstaglandinele (PGE1, PGE2, PGI2) inhib secreia de acidclorhidric din celulele parietale gastrice i stimuleaz secreia de
bicarbonat (aciune citoprotectoare) i mucus.MISOPROSTOL ENPROSTILARBAPROSTIL TIMOPROSTIL
Aciune farmacodinamic: aciunea antisecretorie prin inhibarea adenilciclazei i deci atransmiterii semnalului de la receptorii H2 ct i de stimulare a
secreiei de mucus i bicarbonat; aciunea citoprotectoare prin inhibarea secreiei de bicarbonat
i mucus cu intensificarea proceselor de refacere ale mucoasei.Au o rat de vindecare a UD de 86% la 4 sptmni. Suntinferiori blocanilor H2.
Reaciile adversesunt rare: diareea uneori sever poateimpune oprirea tratamentului.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
26/45
2. Tratamentul antihelicobacter pyloriHelicobacter pylori (HP) este un factor de
agresiune bacterian n ulcerogeneza gastric iduodenal. Frecvena lui este n UD de 92%,iar n UG de 70%. HP este o specie microbiangram negativ sub form curb sau spiralat, cu
numeroase flagele.Transmiterea este oral.Adaptat la mediul acid colonizeaz mucoasagastric i triete la interfaa dintre membrana
apical i stratul de mucus. HP produce ulcerprin aciunea direct asupra celulelor mucoaseigastroduodenale urmat de un procesinflamator ct i prin declanarea unei creteri
a secreiei agresive clorhidropeptice.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
27/45
Gastrita activ Helicobacter pylori pozitiv esteasociat att cu UG ct i cu UD.
Mecanismul ulcerogen indirectal HP const ncreterea secreiei clorhidropeptice urmare ahipergastrinemiei i hiperaciditii.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
28/45
MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTULINFECIEI CU HP
Antibiotice
AMOXICILINA 4 x 500 mg TETRACICLINA 4 x 500 mg CLARITROMICINA 3 x 500 mg
Chimioterapice METRONIDAZOL 3 x 250 mg TINIDAZOL 2 x 500 mg FURAZOLIDON 2 x 100 mg
Citoprotectoare BISMUT SUBCITRIC COLOIDAL (DE-NOL)2 x 240 mgAntisecretoare OMEPRAZOL40 mg
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
29/45
ASOCIEREA MEDICAMENTELOR N TERAPIA ANTIHP
Monoterapia infeciei HP are rezultate nemulumitoaren ceea ce privete rata de eradicare, n schimbasocierea dubl i tripl se nsoete de rate mari deeradicare.
Dubla terapie: const n folosirea unui antisecretor ia unui medicament antihelicobacter pylori:
OMEPRAZOL + AMOXICILINA ; 7 zile vindecare 85%
20 mg/zi 1 g/zi METRONIDAZOL + AMOXICILINA ; 14 zile vindecare 80%250 mg 500 mg
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
30/45
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
31/45
Cvadrupla terapie DE-NOL+AMOXICILINA+ METRONIDAZOL+RANITIDINA;
480 mg 500 mg 250 mg 150 mg
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
32/45
3. Medicaia antiacid (AA)Cuprinde compui anorganici care neutralizeazionii de H+ secretai n lumenul gastric. Seobine o cretere a pH-ului gastric peste 4stopndu-se astfel activitatea pepsinogenului n
pepsin deoarece la aceast valoare a pH-uluipepsina existent n lumenul gastric devineinactiv. Capacitatea de neutralizare a AA
reprezint cantitatea de acid clorhidric n soluienormal i exprimat n miliechivaleni carepoate s ajung la pH 3,5 n 15 minute.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
33/45
Clasificarea i principalele tipuri de AAAA sunt:
substane anionice- Bicarbonatul de sodiu- Carbonatul de calciu- Citratul de sodiu
- Fosfatul de sodiu- Trisilicatul se sodiu!Neutralizeaz rapid HCl intragastric, sunt foartesolubile i absorbabile, produc efecte sistemice i
fenomene de rebound. substane cationice- Hidroxidul de aluminiu- Hidroxidul de magneziu
!Acioneaz mai lent i mai complex, sunt insolubile.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
34/45
BICARBONATUL DE SODIUReacioneaz rapid cu HCl din sucul gastric rezultnd
bioxid de carbon, clorura de sodiu i ap. Aciuneaeste de scurt durat.Inconvenientul principal al administrrii bicarbonatuluide sodiu l constituie fenomenul de hiperaciditate careapare dup terminarea aciunii tampon. Acest
fenomen de rebound este produs de secreia excesivde gastrin indus de pH-ul alcalin rezultat aladministrrii bicarbonatului.
Reacii adverse:
Bicarbonatul produce retenie de sodiumotiv pentrucare este contraindicat n hipertensiunea arterial,insuficiena cardiac, sindromul nefrotic, cirozelehepatice decompensate vascular.Alcaloza sistemicapare la doze mari.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
35/45
CARBONATUL DE CALCIUReacioneaz cu HCl i formeaz clorura de calciu. Puterea deneutralizare este relativ mai mare dect a bicarbonatului desodiu. Determin fenomene de rebound.
Reacii adverse: Deoarece clorura de calciu este foarte solubil se absoarbe bine
(aprox 15% din cantitatea administrat), poate genera
hipercalcemie. Carbonatul de calciu produce o reacie hiperacidla
sfritul aciunii sale, datorit faptului c stimularea secreiei degastrin se face att prin pH alcalin ct i prin stimulareacalciului.
Sindromul lapte-alcalinereprezint reacia advers cea maipericuloas care se ntlnete prin administrarea de lungdurat a unor cantiti mari de carbonat de calciu mpreun culapte, fric. Hipercalcemia care rezult inhib secreia deparathormon, ce reine fosfor, cu precipitarea srurilor de calciun rinichi i insuficien renal.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
36/45
HIDROXIDUL DE MAGNEZIUare o vitez deneutralizare a HCl intragastric lent, de lungdurat, producnd Clorura de magneziu.
Reacii adverse: n doze mari produce diaree ostmotic.Absorbia magneziului producehipermagnezemien special la bolnavii renali.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
37/45
HIDROXIDUL DE ALUMINIUEste un AA mult folosit. Acioneaz foarte lent i are ovitez de aciune de lung durat. Modul de aciune
este mult mai complex deoarece pe lng aciunea detamponare a acidului clorhidric, fixeaz acizii biliari,pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine.Secreia de mucus i bicarbonat accelereaz procesul
de vindecare.Reacii adverse: Prin formarea clorurii de aluminiu se fixeaz fosforul i
fluorul determinnd o depleie de aceti ioni.Depunerea de aluminiu n creier se pare cfavorizeaz sindromul Alzheimer. n condiii deinsufien renal poate apare hiperaluminemia:tulburri de vorbire, ataxie, psihoze, mioclonii,
demena.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
38/45
Principiile generale de administrare ale AAPosologia i modul de administrare
Dac AA trebuie astfel calculate nct s asigureneutralizarea HCl din lumenul gastric fr a generaefectele adverse ale dozelor mari.Practicianul trebuie s cunoasc puterea deneutralizare a substanei pe care o prescrie, scalculeze doza care s asigure neutralizarea a 400 -600 miliechivaleni H+/24 ore.Modul de administrare trebuie s fie stabilit ncorelaie cu programul meselor. Se d 1 doz la 1 ordup masa de prnz, o alt doz dup 3 ore i ultima
nainte de culcare. Cina se servete la 1 or dup adoua doz. Dimineaa se administreaz o doz la o
jumtate de or dup micul dejun.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
39/45
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
40/45
B. Medicamente care stimuleaz factorii deaprare
Medicamente care stimuleaz secreia demucus i bicarbonat; Medicamente care formeaz pelicule de
protecie.Stimularea factorilor de aprare ai mucoaseigastrice i duodenale constituie un obiectivimportant n tratamentul ulcerului.
Se folosesc medicamente care stimuleazsecreia de mucus, bicarbonat i medicamentecare formeaz o pelicul de protecie la baza
niei.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
41/45
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
42/45
2.Medicamente care formeaz pelicula de protecie(ageni de acoperire; pansamente gastrice;citoprotectoare)
Produc n mediu acid o pelicul care se fixeaz pe craterululcerului i l protejeaz de aciunea clorhidropeptic.
SUBCITRAT COLOIDAL DE BISMUT (DE-NOL)n mediu acid se transform n oxiclorur i citrat de bismut
care cu proteinele din craterul ulcerului formeaz o pelicul deprotecie mpotriva digestiei clorhidropeptice. Stimuleaz secreia de prostaglandine E2 i secreia de mucus; Au aciune anti HP, avnd un efect bactericid. Se elimin prin
materiile fecale; o mic parte se absoarbe pentru ca apoi s seelimine prin urin. n 4 - 6 sptmni de la oprireatratamentului se elimin din organism.
Se administreaz pe stomacul gol cu o or nainte de mncare.Efectele nedorite sunt rare: negrirea scaunului, ocazional cefalee,
ameeli.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
43/45
SUCRALFATULn mediul gastric acid se transform ntr-o past
vscoas care se menine i n duoden. Se fixeazelectrostatic pe proteinele ncrcate pozitiv de la bazaulcerului. Se formeaz astfel o pelicul la baza niei
ns cu aciune protectiv.
Ajut la reepitalizarea i ngroarea epiteliului desuprafa cu creterea coninutului de mucus,contribuind la repararea ulcerului;
Stimuleaz secreia de prostaglasndine E2 cucreterea cantitii de mucus i bicarbonat.Se administreaz 1 g la 6 ore pe stomacul gol cu o ornainte de mncare.
Reaciile adversesunt greaa i constipaia.
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
44/45
Strategia tratamentului medicalPentru aceasta medicii practicieni din lume
organizeaz Conferine de Consens privindtratamentul ulcerului cu HP.
Tratamentul UG i UD are dou etape: tratamentul fazei acute (de scurt durat). tratamentul de ntreinere (de lung durat).
8/11/2019 Digestiv antiulceroase
45/45
Tratamentul medical al fazei acuteObiective:
ndeprtarea durerii i crearea strii de confort; favorizarea condiiilor de epitelizare rapid a niei; prevenirea complicaiilor majore: hemoragia i
perforaia.
Tratamentul medical de ntreinereSe instituie dup tratamentul fazei acute.Obiective:
prevenirea recidivelor; prevenirea complicaiilor majore: hemoragie,
perforaie, stenoz; prevenirea indicaiilor chirurgicale.