Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splină) sau ale pediculilor vasculari;
Patologie genitală cu potențial evolutiv către sângerare (chist ovarian, sarcină extrauterină);
Ruperea spontană a unor tumori intraabdominale (hemangiom, metastaze, tumori splenice);
Ascita hemoragică (P.A., paraneoplazie);
Postoperatorie (hemostază incompletă, incorectă, anticoagulante);
Ruptura spontană a anevrismelor arteriale (aortic);
Ulcer perforat asociat cu leziune vasculară;
C.I.D.
Semiologie abdominală Durere abdominală intensă, difuză, brusc instalată Apărare musculară abdominală Dispariția zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic) T.R./T.V. dureroase („țipătul Douglasului”) Asocierea anamnestică a unei stări patologice ce se
poate complica cu hemoperitoneu Semiologie generală – tablou șoc hemoragic
Polipnee Tahicardie, hipotensiune (inițial ortostatice) Extremități reci, palide, transpirații profuze Colaps
Laborator Hemogramă Probe coagulare Biochimie hepatică, pancreatică Citologie/biochimie din lichidul de ascită
Imagistică Ecografie abdominală Tomografie computerizată Angiografie selectivă
Lavaj peritoneal diagnostic Laparo – scopie/tomie
Tratament conservator – sub control dinamic biologic și CT Traumatismele hepatice ce răspund la terapia de
reechilibrare; Ascita hemoragică (tratarea bolii de fond); Tulburări de coagulare.
Indicație chirurgicală de urgență Hemoperitoneul de alte cauze decât cele la care este indicat
tratamentul conservator; Decompensare hemodinamică rapidă; Obiectiv – hemostaza definitivă; Tehnică – adaptată patologiei ce induce sângerarea.
Circumstanţele apariţiei sângerării – percepute de pacient Estimarea cantitativă a pierderilor sanguine (anamnestic) Sincopa – simptom serios, factor de gravitate Antecedente patologice semnificative
A mai avut episoade de H.D. ? Patologie inflamatorie G-I sau hepatică cronică în APP Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Cât ? AHC de neoplasm recto-colonic Patologie inflamatorie recto-colonică cunoscută Rö-terapie în APP
Surse de sângerare extra-digestive (gură, nas, arbore traheo-bronșic)
Durerea abdominală A prezentat durere asociată sângerării ? Care au fost caracterele ?
Simptome extra-abdominale Tulburările hemodinamice + deficit transportor → perfuzie
miocardică slabă → ischemie → 1% - 2% dezvoltă I.M.A.
Starea generală: tonus, stare mentală, inspecţia tegumentelor, semne cutanate specifice suferinţei hepatice
Semnele vitale: T.A., A.V. în orto- şi clinostatism, forța pulsului
Capul şi gâtul: surse de hemoragie recentă sau activă
Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronșic, aritmii
Abdomen: distensie, apărare, contractură, tumori palpabile, hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate), tulburări scaun, ascită
T.R.: sânge proaspăt sau melenă, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2
Aspiraţie naso-gastrică: estimarea gravităţii sângerării
12.04.23 9
Permeabilitate căi aeriene: sindrom Mendelson!
Oxigenoterapie: motivată de reducerea capacităţii de transport prin pierderea transportorului – 4-6 l/min.
Cateter i.v. una sau două căi periferice, 14-16 gauge; administrarea de soluţii isotone cristaloide cantitativ funcţie de
decompensarea hemodinamică manifestată clinic
Monitorizare cardiacă apreciere obiectivă indirectă a statusul hemodinamic reechilibrarea aritmiilor apărute prin combinarea efectului şocului
hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress
Realizarea confortului pacientului şi obţinerea încrederii sale
12.04.23 10
Testul postural Clinostatism 3 minute – T.A., A.V., apoi ortostatism 1
minut – T.A., A.V. Variaţii > 20 bătăi/min. şi/sau > 20 mm Hg presiune
sistolică indică decompensare hemodinamică iminentă Test “+” semnifică pierderi de 20 - 30% ale volumului
circulant
Respiraţie eficientă
Coloraţia tegumentară, transpiraţii reci
12.04.23 11
G = 70 kg.G = 70 kg. Clasa IClasa I Clasa IIClasa II Clasa IIIClasa III Clasa IVClasa IV
Pierderi sanguine (ml)Pierderi sanguine (ml) < 750< 750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 > 2000> 2000
Pierderi sangPierderi sanguuine (% ine (% din vol. circulant)din vol. circulant)
< 15%< 15% 15% - 30%15% - 30% 30% - 40%30% - 40% > 40%> 40%
A.V.A.V. bătăi/min.bătăi/min. < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 ≥≥ 140140
Presiune pulsPresiune puls N, N, ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓
T.A. (mm Hg.)T.A. (mm Hg.) NN NN ↓↓ ↓↓
Rata respiraţieiRata respiraţiei 14 – 2014 – 20 20 - 3020 - 30 30 - 4030 - 40 > 40> 40
Diureză (ml/h)Diureză (ml/h) ≥ ≥ 3030 20 - 3020 - 30 5 – 15 5 – 15 NeglijabilăNeglijabilă
Status mentalStatus mental Uşor Uşor anxiosanxios
Moderat Moderat anxiosanxios
Anxios şi confuzAnxios şi confuz Confuz, letargicConfuz, letargic
Necesar fluide Necesar fluide (3:1)(3:1) CristaloiziCristaloizi CristaloiziCristaloizi Cristaloizi+sângeCristaloizi+sânge Cristaloizi+sângeCristaloizi+sânge
12.04.23 13
Pierderea de sânge de la nivelul unei leziuni localizate în segmentul superior al tubului digestiv: Esofag Stomac Duoden (până la unghiul Treitz),
Exteriorizată prin: Hematemeză – vărsătură cu sânge proaspăt sau parţial digerat
(aspect de ”zaţ de cafea”) Melenă – emisie anală de sânge variind de la culoarea roşu
aprins până la culoarea neagră, lucioasă, păstoasă (aspect de “păcură”), urât mirositoare, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută în unitatea de timp
Hematochezie – sânge parţial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale – în sângerările intestinului subţire
HDS acuta Recent instalată Asociată cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesită
transfuzie
Hematemeza Hematochezie
Melena Probabilitatea
hematemezei creste cu cresterea distantei leziunii hemoragice proximal fata de unghiul Treitz
Melena este cu atat mai probabila cu cat sursa hemoragiei este situata proximal mai la distanta de rect
probabilitatea hematocheziei creste cu cât leziunea hemoragica este situata mai aproape de rect
Esofag
Anus
Peterson WL, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal Disease 1989
HDS ACUTA - MODALITATI DE HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTAREMANIFESTARE
12.04.23 15
Patologie digestivă Inflamaţii ale mucoasei: gastro-duodenita erozivă 20-30%,
esofagită 5-10% Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-
10% Tumori benigne, maligne, GIST Hipertensiune portală (varice 15-20%, gastropatie portal-
hipertensivă) Malformaţii vasculare: angioame 5–10%, malformații arterio-
venoase <5%
Patologie splenică – ciroza splenică Patologie hematologică – hemofilie, leucemii, trombopenii,
policitemia vera
12.04.23 16
12.04.23 17
Examene de laborator
Radiologie
EsoGastroDuodeno - scopie
12.04.23 18
Hb./Ht. Indicator imperfect al pierderilor sanguine datorită
prezenţei şi latenţei mecanismelor compensatorii Permite estimarea capacităţii de transport O2
Leucocite Leucocitoză uşoară indică sângerare activă Reacţie leucemoidă (25.000) – frecventă în cancerul
gastro-intestinal Ureea şi creatinina sanguină – măsurare indirectă a funcţiei
renale Raport crescut – deshidratare severă Uremie sanguină = azotemie extrarenală – absorbţia
proteinelor din sângele digerat Glicemia
valori crescute datorită glicogenolizei determinate de eliberarea hormonilor de “stress” – epinefrină, glucagon
Presiunea gazelor arteriale Indicator al stării de oxigenare tisulară
12.04.23 19
Toracică Evidenţiază consecinţele unei eventuale aspiraţii
traheo-bronşice a sângelui sau a fluidelor gastro-duodenale
Abdominală simplă în ortostatism Permite identificarea unei posibile perforaţii
digestive în peritoneu prin prezenţa pneumoperitoneului interhepatofrenic
Tranzit baritat – neindicat în hemoragiile active Eficienţă 60 -70 % Împiedică efectuarea consecutivă a endoscopiei Prezenţa Ba în stomac induce riscuri chirurgicale
suplimentare
12.04.23 20
“Regina balului”
Permite localizarea sediului sângerării
Determină cauza sângerării 80% - 95%
Stabileşte gravitatea hemoragiei
Determină adoptarea unei conduite terapeutice
adecvate fiecărui caz în parte
Conduce la scăderea numărului de intervenţii
chirurgicale
12.04.23 21
Gastrita acută şi
gastrita erozivă
Ulcer gastric
Ulcer duodenal
12.04.23 22
Varice esofagiene
Sindrom Mallory-Weiss
Esofagită
12.04.23 23
Ulcer anastomotic
Tumori
Duodenită
12.04.23 24
Altele: angiodisplazii,
hemobilie,
varice fornicale
fistule aorto-duodenale,
pseudochist pancreatic rupt,
12.04.23 25
Clasa I – sângerare activă
I A – jet arterial pulsatil Rata resangerarii: 80-90%
I B – de tip venos Rata resangerarii: 10-30%
I C – capilară, difuză, “în pânză”
12.04.23 26
Clasa II Sângerare oprită Stigmat de sângerare
prezent
II A – vas vizibil; resangerare 50-60%
II B – cheag “santinelă”; resangerare 25-35%
II C – tromboze vasculare; resangerare 0-8%
Clasa III fără urme endoscopice de
sângerare
12.04.23 27
Se continuă reechilibrarea începută în urgenţă Electroliţi Cristaloizi Macromolecule Sânge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasmă, masă
eritrocitară) Aspiraţie nazo-gastrică
“Ochiul medicului” – continuarea sau oprirea sângerării Lavaj bicarbonatat 400/00 şi cu soluţii hipertone
(suprasaturată salină) sau vasospastice (adrenalină 1/10000, adrenostazin)
Refrigeraţie intragastrică Excepţie când se suspicionează prezenţa varicelor
esofagiene Scăderea azotemiei extrarenale
Clisme evacuatorii Laxative - lactuloză
12.04.23 28
I. Varice esofagiene
II. Gastrita portal hipertensivă
III. Esofagite, sindrom Mallory – Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne
IV. Tumori benigne şi maligne
12.04.23 29
Beta-blocante Scad presiunea sanguină în teritoriul portal Propranolol, Nadolol Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi
Somatostatină – Octreotid Inhibă secreţia hormonilor vasoactivi → reducerea circulaţiei în
teritoriu splahnic → scăderea presiunii în sistemul port 50 µg/h PEV 120 ore, apoi 100 µg * 3/zi 15 zile s.c. sau forma
depozit – 20 mg. i.m. la 28 zile
Vasopresină, Terlipresină Contracţia arteriorelor şi venulelor Contracţia musculaturii netede esofagiene 1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.
Scleroterapie Efect desicant şi vasospastic Injectare submucoasă
perivariceal şi intravariceal Eficienţă 75% - 95%; mortalitate 25% - 30% Moruat de sodiu 5% Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 -
3% Alcool absolut Oleat de etanolamină 5% Polidocanol
12.04.23 30
12.04.23 31
Bandare elastică Fixarea de inele elastice la baza pachetelor variceale aspirate 4 – 6 ligaturi/ şedinţă Se repetă la 3 – 4 săptămâni
12.04.23 32
Adezivi tisulari – cianoacrilaţi Substanţă lichidă ce se întăreşte aproape
instantaneu în contact cu sângele “Plastifiază” lumenul variceal Cea mai eficientă metodă Neutilizată de rutină datorită costului şi
riscului de distrugere a endoscopului
Fotocoagulare LASER argon şi neodimium
În toate cazurile – sonda Sengstaken-Blakemore la îndemână
12.04.23 33
Ligatură transgastrică a pachetelor variceale
Transecţia eso-gastrică (operaţia Sugiura) – deconexiune azigo-
portală
TIPS – şunt jugulo-portal transhepatic 80% - 93%
Şunturi porto – sistemice Principale: porto-cav Secundare: spleno-renal
Transplantul hepatic
12.04.23 34
Beta-blocante
Somatostatină – Octreotid
Vasopresină, Terlipresină
Sucrafant
Hemostatice
(fitomenadionă)
12.04.23 35
Terapie topică Adezivi tisulari Factori de coagulare
Terapia termică Electrofulguraţie monopolară – principiul
arcului voltaic Terapia electrohidrotermică – lamă fină de
lichid ca interfaţă între ţesut şi sonda încălzitoare
Fotocoagulare LASER Argon Neodimium
Eficienţă 80% - 90%
12.04.23 36
Tetraligatură gastrică
Gastrectomie parţială sau totală
12.04.23 37
Resuscitare
octreotide/vasopresină
E.G.D. – urgenţăH.T. non-portală varice gastrice gastropatie varice
esofagiene
Trat. Adecvat octreotide 5 zile + începe β-blocante când se stabilizează bandare sau sclerozare
resângerare oprire
TIPS sau şunt (Child A) continuă trat.transplat (Child B şi C)
12.04.23 38
Inhibitori de pompă protonică Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol 40 mg./12 ore i.v.
Inibitori de receptori H2 Ranitidină, famotidină, nizatidină 150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V.
Sandostatin-Octreoctide Cel mai puternic inhibitor al secreţiei
pancreasului şi a sistemului A.P.U.D.
Hemostatice
12.04.23 39
Terapia injectabilă – peri şi intralezional Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml în 2 – 4 puncte Noradrenalină 1/100.000 Soluţie salină hipertonă 20% În leziuni FI şi FII – 85% eficienţă, apoi 80%
Terapia termică Asociere cu injectarea
Terapie mecanică Clipuri, spirale Sutură mecanică endoscopică
12.04.23 40
Utilă în hemoragiile masive când endoscopic nu se poate evidenţia şi aborda sursa sângerării –F IA
Arteriografie urmată de embolizarea selectivă a vasului hemoragic
12.04.23 41
Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)
Mallory – Weiss: sutura transgastrică a ulceraţiei
Gastrite: rezecţii → gastrectomii totale
Ulcere: rezecţie ± vagotomie
Tumori: rezecţie
12.04.23 42
Resuscitare
EGD în urgenţă aspiraţie NG
Hemoragie oprită Hemoragie activă
± Hemostază in situ Hemostază in situ Itrat. medical
Trat. medical vindecare resângerare eşec
vindecare resângerare supraveghere hemostază in situ
IIsupraveghere hemostază in situ I succes eşec succes eşec
hemostază in situ II succes eşec CHIRURGIE 10%-
15%
12.04.23 43
Medical Reechilibrare Pregătire preoperatorie
Chirurgical Gastrectomii parţiale Gastrectomii totale ± limfadenectomie staţii I şi II Tetraligatura gastrică
Pierderea de sânge de la nivelul unei leziuni localizate în segmentul inferior al tubului digestiv: Valvulă ileo-cecală, cec Colon Rect Canal anal
Exteriorizată prin: Hematochezie - sânge parţial digerat dar identificabil,
amestecat cu materii fecale – în sângerările din valvula ileo-cecală, ceco-ascendent , transvers și intestinul subţire
Rectoragii – emisie anală de sânge roșu, uneori închegat, amestecat în materiile fecale (colon descendent) sau sub formă de dâră (amprentă) identificabilă pe bolul fecal format (sigmoid, rect)
Anoragie – emisia de sânge curat separat de bolul fecal, independentă sau după scaun (rect inferior, canal anal)
Hemoroizi interni, fisuri anale Polipi colonici (polipoză) Neoplaziile maligne Diverticuloză colonică Angiodisplazie Colite: radice, ischemice, infectioase Boli inflamatorii colonice: Crohn, RCUH Leziuni ale intestinului subțire (ileon) După intervenții endoscopice (polipectomie)
Examene de laborator Profil hematologic caracteristic anemiei feriprive
cronice (Hb, Ht, Leuc,sideremie) Sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C
reactivă) Markeri tumorali (CA 19-9, CEA) Test hemocult din materiile fecale
Radiologie Rgr. Abdominală simplă (nivele hidro-aerice,
meteorism, pneumoperitoneu) Irigografie (de luat în discuție doar în absența
colonoscopiei) Angiografie selectivă (permite embolizarea selectivă)
Permite localizarea sediului sângerării
Determină cauza sângerării - 53 -97%
Stabileşte gravitatea hemoragiei
Determină adoptarea unei conduite terapeutice
adecvate
Conduce la scăderea numărului de intervenţii
chirurgicale
NECESITĂ 24 ORE DE PREGĂTIRE A PACIENTULUI
(GOLIREA COLONULUI)
Avantaje Permite examinarea atât a intestinului subțire cât și
a colonului Poate fi utilizată la pacienții la care nu s-a reușit
efectuarea unei colonoscopii complete sau la cei care refuză colonoscopia
Nu necesită sedare sau anestezie Nu necesită insuflarea lumenului
Dezavantaje Tulburările de evacuare gastrică sau a intestinului
subțire – scade sensibilitatea cu 20% Reducerea vizibilității în condițiile resturilor digestive
fără posibilitatea lavajului Imposibilitatea prelevării biopsiei sau efectuării
manevrelor terapeutice Contraindicații – ocluzia intestinală
General Reechilibrare hidro-electrolitică și hematologică Hemostatice
Boli inflamatorii Corticoterapie (prednison, prednisolon, budesonid) Antiinflamatorii specifice (sulfazalazină, mesalazină)
Leziuni radice Clisme cu sucrafat Vit. A Cortizon topic
Colite infecțioase, diverticulite – AB cu spectru larg
Coagulare monopolară (de contact sau prin arc voltaic)
Fotocoagulare laser Plasma-argon Injectare de vasiconstrictori Injectare de substanțe sclerozante (hemoroizi,
venectazii) Aplicare de clipuri metalice Ligatură endoscopică (endo-loop)
Angiografie selectivă pe arterele Mezenterică superioară Mezenterică inferioară Hipogastrică
Permite identificarea locului și a debitului sângerării în condiții de urgență (nu este timp pentru pregătirea colonului în vederea colonoscopiei)
Permite embolizarea selectivă a vasului lezat – oferă timpul necesar realizării complete a diagnosticului și efectuării tratamentului
SPECIFIC ÎN FUNCȚIE DE TIPUL LEZIUNII
Enterectomii segmentare Rezecții segmentare Colectomii reglate vascular Colectomii totale Colostomii Colotomii cu hemostază in situ