Capitolul 1

NO.IUNI GENERALE DESPRE NURSING

1.1 Defini ia nursingului.

Teama de boal .i de moarte, promovarea strii de sntate .i prevenirea mbolnvirilor sunt dintoteauna n aten ia oamenilor. n acest context profesia de

.

nurs, asistent medical sub diferitele ei denumiri, nscut dintr-o ini iativ

.

particular de inspira ie caritabil s-a dezvoltat prin ea ns i. Msura drumului

.. parcurs trece prin trecut, ca o privire aruncat n urm care inspir mersul nainte. De-a lungul anilor, procesul de nursing a evoluat sub influen a schimbrilor sociale,

. ajungnd s devin, n prezent, o metod .tiin ific de lucru a asistentei medicale.

.

Dac la nceput asistentele desf oar activit ile care se bazau numai pe

.. prescrierile medicului, ulterior practica nursingului s-a dezvoltat independent devenind mai complex. Procesul de nursing constituie cadrul pentru practica acestuia, activitatea fiind orientat spre ngrijiri individualizate de rezolvare a problemelor pacientului. Aceast activitate presupune luarea decizilor, asumarea responsabilit ilor interven iilor efectuate . i controlul ac iunilor. .

.. Procesul de nursing este un proces organizat .i planificat, o metod ra ional de

. planificare .i promovare a interven iilor individualizate n scopul ob inerii unei mai.

.

bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate. Fiind centrat pe pacient, el . i poten iale ale

reprezint o metod .tiin ific de rezolvare a problemelor actuale .. acestuia n func ie de nevoile sale bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale ..i

spirituale.

Deoarece pacientul este o entitate bine definit aflat n situa ii variate iar

.

ac iuniile asistentei sunt multiple, procesul de nursing este un proces dinamic n

.

fiecare etap putnd ob ine noi date despre pacient. Toate etapele procesului de

.

nursing sunt n inter-rela ie ceea ce-l face s fie un sistem ciclic. Asistenta are

.

rsponsabilitatea fiecrei etape. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a

informa iilor . pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, a documenta iei referitoare a interven iile planificate pentru pacient.

..

Avantajele procesului de nursing: . pentru nurs: -permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului; -eviden iaz legalitatea ac iunilor;.

. -cre.te profesionalismul; -cre.te responsabilitatea; -d satisfac ie muncii;

.

. pentru pacient: -beneficiaz de ngrijire de calitatea n func ie de nevoi;

.

-are asigurat continuitatea ngrijirilor planul fiind accesibil echipei de sntate care are nevoie de un reper de informa ii

.

pentru fiecare problem; -determin pacientul s participe la ngrijiri .i s se preocupe de ob inerea unei mai bune stri de sntate.

.

Procesul de nursing reprezint o cale de rezolvare a problemei de natur ciclic, constnd n cinci pa i:

.

. Aprecierea: -colectarea datelor: -validarea datelor; -organizarea datelor; -stabilirea profilului de sntate.

. Diagnosticul de nursing: -analiza .i intepretarea datelor;

-identificarea problemelor; -enun ul diagnosticului de nursing.

.

. Planificarea: -stabilirea priorit ilor;

.

-stabilirea obiectivelor;

- alegerea strategiilor.

. Implementarea: -culegerea de noi date; -efectuarea interven iilor.

.

. Evaluarea: -stabilirea criteriilor de evaluare; -evaluarea atingerii obiectivelor; -identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelor.

Virginia Henderson a definit nursingul ca un ajutor dat individului pentru a-.i c tiga independen a legat de activit ile care contribuie la sntatea ..

..i recuperarea lui. Ea a mpr it activit iile de nursing n 14 componente bazate pe

..

nevoile umane.

1.2 Nevoile fundamentale dup Virginia Henderson 1. A RESPIRA: . Aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifest n respira ia pulmonar ..i tisular; . Dimensiunea psiho-socio-cultural este influen at de urmtorii factori: emo ii,.

.

furia, frica, exerci iile fizice, fumat.

.

2. A BEA .I A MNCA: . Dimensiunea bio-fiziologic intereseaz ritualul mncatului (ducerea alimentelor la gur, mastica ia, degluti ia), digestia, necesarul de calorii.

..

. Dimensionarea psihico-socio-cultural n obiceiurile legate de ras, religie, na ionalitate, cultur.

.

3. A ELIMINA: . Aceast nevoie cuprinde eliminarea renal, intestinal, respiratorie, cutanat. . Aspectul bio-fiziologic variaz mult cu vrsta .i starea de sntate .i este n acela.i timp mecanic, chimic, hormonal, nervos. . Dimensiunile psiho-socio-culturale sunt Emo iile de orice fel

numeroase. . modific freven a urinar, calitatea i cantitatea scaunelor, transpira ia. .

.

.

4. A TE MI .CA, A TE MEN .INE NTR-O BUN POSTUR: . Aspectul bio-fiziologic difer n func ie de vrst, starea de sntate. Sistemul

. muscular, scheletic, cardiovascular, nervos . mi .carea .i

influen eaz adaptarea cu evitarea anumitor posturi. . Din punct de vedere psiho-socio-cultural, mi .carea . pozi ia corpului

i . reflect con .tient sau incon .tient starea de spirit a individului.

5. A DORMI .I A TE ODIHNI: . Somnul sau odihna variaz cu vrsta .i starea de sntate. Calitatea somnului ca .i repausul mintal ..

i fizic influen eaz sistemul cardiovascular, digestiv, neuro-musclar. . O persoan privat de somn manifest tulburri fizice .i psihice. Somnul .i repausul sunt afectate de emo ii.

..i obliga ii sociale (munca). Exist persoanecare abuzeaz de droguri pentru a rmne treji sau pentru a dormi.

6. A SE MBRCA .I A SE DEZBRCA: . Bio-fiziologic, activit iile cotidiene necesare independen ei n acest domeniu.

.

cer o capacitate neuro-muscular bun, aceste nevoi fiind diferite n func ie de

. vrst .i starea de sntate. . Psiho-socio-cultural se manifest prin afirmarea personalit ii.

..i a sexualit iin alegerea ve.mintelor, anumite grupuri soci-culturale .i religioase au exigen e perticulare (voal, turbane, etc).

.

7. A MEN.INE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE: . Componenta bio-fiziologic este cea mai important. Odat cu naintarea n vrst temperatura corpului este mai influen at de cea a mediului

.

nconjurtor. Temperatura corpului depinde de mbrcminte, hidratarea organismului, controlul hipotalamic. . Componenta psihic este influen at de . emo ii, anxietate; acestea

. cresc temperatura corpului.

8. A FI CURAT .I A-.I PROTEJA TEGUMENTELE : . Componenta bio-fiziologic se manifest n capacitatea fizic de a face gesturile .i mi .crile necesare, precum .i de factorii biologici, vrsta .i sexul.

. Componenta psihic .

.i emotiv se reflect n starea epidermei, n aten iaacordat prului. Emo iile afecteaz transpira ia . i secre iile, normele de .

.

.

cur enie difer de la un grup social la altul. Cur enia este influen at de

.

..

cultura grupului.

9. A EVITA PERICOLELE. PERICOLELE POT PROVENI DIN MEDIUL INTERN SAU EXTERN: . Pe plan bio-fiziologic, independen a rezid din a evita anumite alimente ..i medicamente .i de a se proteja n desf urarea anumitor activit i zilnice..

.

Este nevoie de a analiza aceast nevoie n func ie de vrst, anumite

.

afec iuni.

.

. Componenta psihic -simpla prezen a unei rude, a unei persoane

. apropiate pacientului, ascultarea unui gen de muzic preferat aceleia.i comunit i, respectarea obiceiurilor proprii sunt elemente care dau

.

impresia de singuran .

.

10. A COMUNICA CU SEMENII. ESTE O NEVOIE FUNDAMENTAL FIIN.ELOR UMANE: . Dimensiunea biologic se manifest sub form de comunicare verbal sau nonverbal. Comunicarea verbal cuprinde limbajul, n timp ce comunicarea

nonverbal cuprinde gesturile, mimica, pozi ia corpului, etc.

.

. Componentele psiho-socio-culturale se manifest prin alegerea con inutului

.

exprimat; sentimente, idei, emo ii. cuprinde sexualitatea.

. Comunicarea Aceast component inportant a fiin ei umane se exprim din copilrie

. pn la btrne e prin afirmarea de sine, alegerea ve .mintelor, n rela iile .

.

sociale. Cnd un pacient nu are posibilitatea de comunicare, el trebuie s fie ajutat de asistent.

11. A-.I PRACTICA RELIGIA: . Componenta bio-fiziologic se exprim prin mi .cri, gesturi, atitudini specifice cultului: pozi ia ngenunchiat, anumite posturi, interzise anumite

.

alimente, tratamente.

. Componenta psiho-socio-cultural-evolu ia practicilor religioase este n

. func ie de fenomele psiho-sociale i rela iile interpesonale. Alterarea strii .

.. de sntate poate antrena cre.terea sau diminuarea adeziunii la religie. ngrijirea bolnavilor, respectarea acestor nevoi cere asistentei o educa ie

.

liberal.

12. A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL: . De-a lingul etapelor vie ii, fiin a . uman are nevoie s se realizeze, s

.

studieze, s munceasc. Aceste activit i pot fi legate de sex, dar cea mai

. mare parte depinde de capacitatea fiziologic .i dezvoltarea psiho social a individului. Normele culturale influen eaz satisfacerea acestei nevoi. O

.

problem de sntate poate s diminueze temporar sau permanent posibilitatea de a fi util prin diverse activit i.

.

13. A SE RECREA. ESTE O NEVOIE COMUN TUTUROR FIIN.ELOR UMANE: . Din punct de vedere bio-fiziologic, persoanele s pot recrea specific vrstei .i strii de sntate. Persoanele cu un anumit handicap (orbi, surzi, memebre ampuate) au alte ci de recreare dect cei snto.i.

. Fenomele psihosociale, culturale pot influen a nevoia de a se recrea. Aceast

.

nevoie poate fi satisfcut.

14. A NV .A. NEVOIA DE DESCOPERIRE, DE SATISFACERE A CURIOZIT .II, DE A ADUGA CUNO .TIIN .E NOI ESTE SPECIFIC TUTUROR, DAR MAI EVIDENT LA COPII: . Componenta biologic este reprezentat de inteligen .

.

. Aspectul psiho-socio-cultural se manifest prin dorin a de a afla ..i a cunoa .te valoarea acordat educa iei de grupul socio-cultural. Problemele de sntate fac

. s se iveasc nevoi de nv are variate: s fac pansamente. S-.i administreze

.

insulin, alte medicamente, regim alimentar. Nevoia de a nv a poate fi legat

. de dorin a de a fi util, de a se recrea dar n acela .i timp .i de a fi independent.

.

Capitolul 2

TRAUMATISME ABDOMINALE

2.1 Considera ii generale.

Datorit faptului c n ultimul timp frecven a contuziilor abdominale izolate

.

este extrem de rar, no iunea de traumatism abdominal capt un sens mai general

. incluzndu-se de cele mai multe ori n tabloul clinic al politraumatismelor. Multitudinea de aspecte pe care le reprezint orice politraumatizat face ca uneori cele dou mari sindroame ale abdomenului acut posttraumatic; peritonita .i hemoragia intraperitoneal s capete un caracter confuz .i s fie greu de diagnosticat.

Indiferent de natura agentului traumatic, viscerele cavit ii peritoneale nu sunt

. interesate cu aceea .i frecven . Sunt multe organe, ca ficatul, splina, care prin

.

volumul lor, prin faptul c sunt fixe sau au o proiec ie mai mare pe suprafa a

.. abdomenului, sunt mai interesate. Altele, .i n acest caz ne referim la intestinul sub ire, scap din calea agentului vulnerant tocmai datorit ..i

. mobilit ii depresibilit ii sale, mai ales dac este n perioada interprandial.

.

Dup numeroase statistici, frecven a cu care organele abdominale sunt

.

interesate n urma unui traumatism este ilustrat n tabelul urmtor: Tabelul nr. 1 Frecven a organelor afectate

.

Organul afectat Frecven a(.%) Splina 26,2 24,2

Asociere lezional (10%) Rinichi Intestin 16,2 Ficat 15,6 Perete abdominal 3,6 H.R.P 2,7 Mezenter 2,5 Pancreas 1,4 Diafragm 1,1 2.2 Clasificare

Traumatismele abdominale cuprind dou aspecte anatomo-clinice: contuzii .i plgi. Contuziile se definesc:

a) dup modul de aciune al agentului vulnerant contuziile pot apare prin lovire direct simpl (suprafa de impact boant), lovire direc sprijinit (strivire), lovire indirect (contralovitur), lovire prin efect exploziv (blast injury), leziuni prin loviri combinate.

b) dup cum aciunea agentului vulnerant se limiteaz la perete sau intereseaz viscerele din cavitatea abdominal, contuziile se mpart n dou categorii anatomo-clinice importante:

- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal; - contuzii cu leziuni viscerale. 2.2.1 Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale Sunt destul de frecvente dar, n 56% din cazuri traumatismul parietal este nsoit i de leziuni viscerale. Acesta este motivul pentru care trebuie s considerm orice traumatizat abdominal, cel puin pn la proba contrarie, ca pe un posibil agresionat visceral i, n consecin, examenul clinico-paraclinic al acestor bolnavi va fi efectuat cu maximum de minuiozitate i la nevoie repetat. Ele se prezint sub mai multe forme.

Revrsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal) apare de obicei dup impactul tangenial al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafaa rezistent a aponevrozei de nveli a muchilor abdominali. Clinic se constat bombarea mai mult sau mai puin ntins a tegumentelor, fluctuent i echimoze cutanate. Dac ntinderea decolrii este mare, tegumentele supraiacente devin prin ischemice reci, cianotice, insensibile i mai trziu se pot necroza. Tratamentul revrsatelor sero-hematice mici const n puncia evacuatorie cu un ac gros n zona decliv, urmat de evacuare, eventual introducere de antibiotice i pansament compresiv local, sau sac de nisip meninut cel puin 48 ore dup puncie. Dac lichidul se reface de mai multe ori/sau se infecteaz se procedeaz la incizie i drenaj.

Hematomul subaponevrotic apare de obicei prin aciunea perpendicular a agentului traumatic pe planul muscular i se datoreaz rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sngerare difuz sau leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice. Localizarea cea mai frecvent a hematomului subaponevrotic este n teaca muchilor drepi abdominali. Tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaz discret, echimozele cutanate aprnd la 612 ore de la traumatism, cnd s-a rupt lama anterioar a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la 3-4 zile, cnd teaca este intact. Durerea spontan, accentuat de contracia peretelui abdominal, durerea la palpare, mpstarea subaponevrotic de dimensiuni diferite, cu limitarea lateral variabil, dar care nu depete nuntru linia median, sugereaz diagnosticul. Cnd bolnavul i contract peretele abdominal, masa palpabil persist, se fixeaz i face corp comun cu peretele. Tumora palpabil nu poate fi mobilizat nici n sens vertical i nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru diagnostic se practic ecografia i puncia exploratori care are valoare numai cnd e pozitiv. n evoluia sa revrsatul hematie poate cobor pe faa dorsal a muchiului, sub arcada Douglas, disecnd peritoneul pn n pelvis, fiind nsoit de fals sindrom peritoneal sau chiar de fals sindrom ocluziv prin ileus reflex.

Tratamentul hematomului de dimensiuni reduse, cnd au fost excluse cu certitudine leziunile viscerale, este conservator; puncie evacuatorie, pung cu ghea, prinie locale cu rivanol 1%o. Cnd hematomul este extensiv i nu se pot exclude leziunile viscerale se impune lapartomia exploratorie, ocazie cu care se va evacua i hematomul realizndu- se o hemostaz local ngrijit.

Hematomul properitoneal apare dup contuzii violente care intereseaz musculatura peretelui abdominal, determinnd rupturi musculare incomplete i hematoame subaponevrotice care, extinzndu-se n profunzime, decoleaz peritoneul de pe structurile supraiacente. Localizarea extraperitoneal a coleciei hematice realizeaz deseori, prin mecanism iritativ asupra terminaiilor nervoase parietale, peritoneale i viscerale, un flas tablou de iritaie peritoneal (sindromul Reily) cu durere vie i persistent, sensibilitate exagerat la palpare, contractur muscular sau pseudosindrom de ocluzie intestinal paralitic. n aceste cazuri, destul de rare de alfel, intervenia chirurgical nu este o greeal chiar dac nu descoper o leziune

intraperitoneal, cci se va evacua un hematom important care evolueaz, frecvent, spre supuraie.

Herniile i eventraiile postcontuzionale apar prin aciunea direct i puternic a agentului vulnerant care rupe toate structurile parietale cu excepia tegumentului i peritoneului. n afara distrugerilor tisulare primare, un rol important joac i hematoamele parietale care lrgesc sprtura primar, att prin disociere ct i prin distrucie secundar, dac se infecteaz. Clinic, la nivelul zonei contuzionate se descoper o tumefacie dureroas, cu echimoze tegumentare, mobil i reductibil la manevrele de taxis. Suspiciunea de hernie traumatic contraindic puncia exploratorie, preferndu-se ecografia. La percuie, tumora poate s fie sonor, ca argument al coninutului su intestinal. Alteori formaiunea apare sub tensiune, de consisten renitent i nu se mai reduce n cavitate; la semnele locale de strangulare se adaug semnele generale ale unei ocluzii. O form rar de eventraie posttraumatic este cea intercostal, rezultatul unei leziuni asociate a periferiei diafragmului i a spaiului intercostal vecin (Moreaux), fiind o eventraie dubl, n acelai timp diafragmatic i intercostal.

Tratamentul herniei i eventraiei postcontuzionale, cu sau fr strangulare este prin excelen chirurgical i const n laparotomie cu explorarea minuioas, descoperirea i rezolvarea eventualelor leziuni viscerale i refacerea peretelui n straturi anatomice (Maydl), prin sutura n bloc a marginilor orificului de eventraie cu fire nerezorbabile sau, n cazul defectelor parietale mari, prin utilizarea diverselor tipuri de plase sintetice. Evisceraia posteontuzional este o entitate patologic rar, putnd fi complet (liber sau blocat), sau incomplet cnd tegumentele sunt integre. Agentul vulnerant de mare intensitate acioneaz n aceste cazuri direct pe musculatura abdominal contractat, n punctele de slab rezisten (intersecia liniei Spiegel cu arcada Douglas, ariile lombare laterale) i deseori n condiiie favorizante patologice (ciroz hepatic, neoplasme, boal aderenial etc). Intestinul subire, epiploonul i uneori colonul sunt viscerele care se exteriorizeaz cel mai frecvent. Durerea, contractura muscular i starea de oc traumatic tipic, se instaleaz uneori rapid. Ulterior dac nu se intervine imediat se instaleaz ocluzia intestinal.

2.2.2 Contuziile abdominale cu leziuni viscerale Mecanismul de producere a leziunilor viscerale este diferit pentru organele parenchimatoase fa de cele cavitare. a) n leziunile viscerelor parenchimatoase se ntlnesc mai frecvent: -strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloan, rinichiul este strivit de coaste etc);

- mecanismul direct (lezare direct a splinei i ficatului); -mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralovitur, leziuni mediate de fragmente osoase, de creterea presiunii intraabdominale i strivirea pe diafragm); b) n leziunile viscerale cavitare predomin n ordine:

-strivirea (anselor intestinale -mai ales unghiul duodenojejunal i prima ans jejunal - pe coloan);

-explozia (mai frecvent pe stomac i vezica urinar cnd organele sunt pline cu coninut fiziologic);

-mecanismul indirect -smulgerea pediculilor vasculari i dezinseria mezourilor, n special cnd organele sunt pline cu coninut, n cursul cderii i opririi brute. De cele mai multe ori, mecanismele, ca i leziunile pe care le produc sunt intricate, determinnd i asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicaii majore: ocul traumatic, sindromul de hemoragie intern i sindromul peritoneal.

Plgile: se definesc prin existena unui soluii de continuitate la nivelul tegumentelor. Din punct de vedere etiopatogenic plgile abdominale se mpart n:

- plgi abdominale penetrante, n care peritoneul comunic cu exteriorul; -plgi abdominale nepenetrante, care nu intereseaz peritoneul. Plgile nepenetrante pot fi simple (fr leziuni viscerale), caz n care nu se deosebesc de plgile prilor moi cu alt localizare i n seton cnd plaga parietal are un orificiu de intrare i unul de ieire al agentului vulnerant (de obicei leziune prin arm de foc).

Plgile nepenetrante cu leziuni viscerale presupun interesarea viscerelor situate n ntregime sau parial intraperitoneal: agentul vulnerant acioneaz dinspre peretele dorsal al abdomenului.

Plgile penetrante pot fi:

-simple cnd deschid peritoneul, dar nu intereseaz nici un viscer abdominal; -cu leziuni viscerale, cnd pot interesa att organele parenchimatoase, ct i cele cavitare (uni sau pluriviscerale); -cu leziuni complexe cnd agentul vulnerant strbate zone anatomice vecine: plgi toracoabdominale, abdomino-pelvine sau toraco-abdomino- pelvine. Alturi de factorii de gravitate ntlnii n contuzii se adaug ntotdeauna factorul septic exogen, toate plgile fiind considerate infectate. Plgile prin arm alb sunt mai frecvent univiscerale, dar pot fi i pluriviscerale. Inventarul lezional trebuie s in seama de dimensiunile armei albe, direcia din care a acionat, sediul plgii i proiecia parietal a organelor intraabdominale. Leziunile sunt mai grave cnd agentului vulnerant i se imprim o micare de rsucire i traumatismul este repetat, realiznd leziuni multiple, cu sedii i direcii diferite.

Plgile prin arm de foc determin frecvent leziuni pluriviscerale. n afar de direcia de aciune i sediul acesteia, aspectul i gravitatea mai depind de:

natura proiectilului (glon, schij); consistena, forma i dimensiunile proiectilelor; numrul i caracterul exploziv al proiectilelor (bombe cu fragmentaie); distana la care a acionat arma de foc; viteza proiectilului. Relaia ntre numrul de organe lezate i mortalitate este bine precizat. Dac pentru un organ lezat mortalitatea este 6,5%, pentru dou organe 13-14%, pentru trei organe 25% pentru patru sau mai multe organe este peste 80%. Desigur c, dincolo de aspectul general, nu se poate exclude caracterul de gravitate variabil, specific fiecrui organ. De exemplu asocierea ficat + colon, cu o mortalitate de 32%, este mai grav dect asocierea leziunii hepatice cu cea a unui alt organ: 26%.

2.3 Tablou clinic

Poate fi de multe ori necarasteristic .i n eltor . din cauza multitudinii leziunilor asociate ce pot coexista. Astfel, .ocul primar reflex ce se instaleaz n primele momente dup accident, poate duce la o serie de erori de diagnostic, el putnd aprea chiar n lipsa tramatismului direct. Aceasta are de multe ori drept rezultat diagnostice eronate .i laparatomii inutile. n cazul n care coexist cu o leziune visceral, .ocul primar poate modifica tabloul clinic, mascnd unele semne importantepe baza crora s-ar putea pune un diagnostic corect, imediat dup producerea leziunilor.

Exist situaii cnd examenul clinic al traumatizatului abdominal trebuie s se fac rapid, mpletindu-se cu gesturile de reanimare. Traumatologia modern ne oblig ca, naintea oricrui examen local, s facem evaluarea funciilor vitale (puls, TA, respiraie), s evideniem starea de oc i, numai n msura n care starea de oc o permite, s facem un prim bilan al leziunilor. Intensitatea ocului iniial trebuie privit cu cea mai mare atenie dei ea nu echivaleaz cu o leziune visceral. Uneori ocul dispare dup o reanimare corect; alteori el rspunde favorabil o perioad variabil de timp la reanimare i de acest rgaz se va profita pentru precizarea diagnosticului. Reanimarea nu trebuie prelungit prea mult, cel mai frecvent ea se face pe masa de operaie. Cnd starea de oc se menine, cu toate c s-a aplicat o reanimare corect, intervenia chirurgical trebuie acceptat cu orice risc.

Managementul traumatismelor abdominale a suferit modificri semnificative n ultimul deceniu prin dezvoltarea imagisticii i a tehnicilor chirurgicale miniinvazive. Cu toate acestea, laparotomia de urgen, fr a mai avea un caracter sistematic, rezolv deseori rapid diagnosticul n plgile abdominale. Din punct de vedere practic este preferabil bnuiala unor leziuni posibile mai grave, dect s subapreciem situaia. Anamnez nu este posibil la bolnavii care prezint tulburri ale strii de cunotin (com de diverse cauze, stare de oc, stare de ebrietate), la cei contieni dar cu stare general grav i la copii mici. Anamneza va cuta s dea rspuns cu privire la:

-timpul scurs de la traumatism pn la examinare;

-natura agentului traumatic i condiiile n care a acionat;

-poziia corpului n timpul traumatismului;

-momentul traumatismului n raport cu diferite acte fiziologice: ingestia de alimente, miciunea, defecaia, gradul de contracie a peretelui abdominal n momentul impactului;

-localizarea, intensitatea i iradierea durerii spontane. Imediat dup traumatism, intensitatea durerii nu este, de multe ori proporional cu severitatea leziunilor abdominale, fiind necesar repetarea anamnezei i examenului clinic la cteva ore;

-apariia semnelor obiective sesizate de bolnavi: hematemez, melen, rectoragie, hematurie etc;

-existena unor afeciuni anterioare favorizante aciunii agentului traumatic (splenomegalie, ciroz hepatic, tumori etc.) i importante din punct de vedere al prognosticului.

Inspecia poate constata: -leziuni tegumentare: plgi, echimoze, excoriaii care informeaz asupra zonei anatomice care a suportat impactul; -bombarea circumscris a tegumentelor (revrsatul sero-hematic, hematoame);

- hernii, eventraii, evisceraii post-traumatice; -scurgeri de coninut patologic prin plag (suc gastric, bil, coninut fecaloid, urin) ce orienteaz asupra viscerelor lezate; -aspectul de ansamblu al abdomenului (retractat, destins, participarea la micrile respiratorii);

- deformri ale toracelui, coloanei vertebrale, bazinului sau ale membrelor. Palparea poate da informaii preioase n aprecierea leziunilor parietale: bombarea circumscris a tegumentelor cu fluctuen, mpstarea subaponevrotic, contractura muscular din vecintate. Tumefacia ntr-o zon herniar sau n afara acesteia poate aprea ca urmare a unei hernii traumatice. Semnele cele mai importante depistate la palpare n caz de leziune visceral sunt: durerea circumscris, atunci cnd se poate exclude o leziune a peretelui abdominal; durerea urmat de contracie voluntar a musculaturii abdominale (aprare muscular); durerea nsoit de creterea permanent a tonicitii peretelui abdominal (contracture muscular). Falsul abdomen acut traumatic trebuie exclus, n cazul prezenei contracturii abdominale, ntr-o serie de situaii: rupturi incomplete de musculatur abdominal,

interesarea lezional a ultimelor nervi intercostali n fracturile coastelor i/sau prezena revrsatelor patologice intrapleurale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame properitoneale, traumatisme cranio-cerebrale.

Contractura abdominal poate ns lipsi, dei exist leziuni organice viscerale, la accidentai cu oc sever, la cei cu com posttraumatic, n stare de etilism acut, dup administrarea de opiacee, la btrni caectici, multipare cu musculatua flasc etc.

Palparea poate pune n eviden i durerea la decompresiunea brusc dup apsarea progresiv (semnul Blumberg) care are valoare n decelarea sindromului de iritaie peritoneal, dar poate fi pozitiv i n contuziile peretelui abdominal sau n distensiile intestinale paretice.

Percuia poate evidenia, n sindromul de iritaie peritoneal, durerea la lovirea uoar cu degetele flectate: semnul clopoelului (Mandel). Percuia mai poate decela dispariia matitii hepatice, dac exist pneumoperitoneu important. Prezena matitii deplasabile, pe flancuri, presupune acumularea unui revrsat peritoneal abundent, fiind confirmat de puncia abdominal. Prin percuie atent se poate decela o matitate anormal, circumscris, n diferite regiuni ale abdomenului (hematom perivisceral, hematom retroperitoneal). Percuia d informaii asupra gradului distensiei n ileusului paralitic posttraumatic.

Auscultaia trebuie fcut cu rbdare i repetat pentru a da date concludente. Astfel, n leziunile unui viscer cavitar, zgomotele peristaltice lipsesc n peste 90% din cazuri. Perceperea zgomotelor intestinale la baza hemitoracelui orienteaz diagnosticul ctre o hernie diafragmatic traumatic.

Tueul rectal sau/i vaginal este obligatoriu. Durerea provocat la palparea fundului de sac Douglas, bombarea acestuia sau mpstarea dureros traduc un revrsat intraperitoneal. TR ne informeaz asupra integritii anusului inferior, a prostatei, a uretrei sau asupra unor deformri, consecina fracturilor de bazin. Examenul perineului se poate ncheia solicitnd bolnavul s urineze i la nevoie vom efectua cateterismul uretral.

n consecin , supravegherea bolnavului timp de cteva ore (n afara cazurilor

.

evidente care necesit un tratament imediat) ne va lmuri asupra diagnosticului. Dac

nu exist leziune visceral, starea bolnavului se va mbunt i. Prezen a leziunilor

.. duce n func ie de organul lezat, la apari ia .i dezvoltarea urmtoarelor sindroame:

..

. Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal sau retroperitoneal, datorat leziunii organelor parenchimatoase, mezourilor sau vaselor mari; . Sindromul de irita ie peritoneal consecutiv lezrii organelor cavitare;

.

. Sindromul mixt rezultat prin intricarea celor dou sindroame de mai sus; . Sindromul complex al traumatiza ilor.

.

2.3.1 Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal Se caracterizeaz printr-o hipovolemie .i anemie acut. Traumatizatul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios, prezint scotoame, vertij, dispnee .i sete imperioas.

La examenul obiectiv se . tegumente . mucoase palide,

eviden iaz: i transpirate, extremit i reci, pulsul ini ial tahcardic, apoi filiform, tahipnee, scderea

..

presiunii arteriale, n final colaps, anurie.

Semnele locale pot fi estompate. Datorit hemoperitoneului durerea abdominal este spontan .i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit. Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, dar poate fi prezent aprarea muscular fr rigitatea lemnoas caracteristic sindromului peritonitic.

n hemoragia spa iului retroperitoneal (HRP), evolu ia . este mai rapid

.

(rupturi renale, vasculare, retroperitoneale), restul semnelor fiind asemntoare celor desrise mai sus. .

nu

De remarcat c n aceast situa ie corectarea hipovolemiei amelioreaz notabil starea de . determinat . de . termina iilor

oc, i irita ia . vagosimpatice din spa iul retroperitoneal.

.

2.3.2 Sindromul de irita ie peritoneal traumatic.

Se instaleaz brusc n cazul rupturilor de organe cavitare sau n doi timpi, cnd o leziune incomplet a peretelui se transform n urma unor fenomene de necroz ntr-o perfora ie complet. Durerea abdominal este intens ..i are un caracter continuu, sf ietor.

.

n cazul leziunii unui organ supramezocolic, localizarea ini ial a durerii este

. n etajul abdominal superior, descinznd ulterior spre flancuri .i fose iliace datorit migrrii produselor patologice spre spa iile parietocolice. Leziunile enterale se

.

caracterizeaz printr-o durere ini ial periombilical, care apoi descinde spre fundul de

.

sac DOUGLAS.

Dup un interval de timp relativ scurt, durerea devine difuz .i extrem de vie prin generalizarea peritonitei. Abdomenul devine imobil, contractura muscular extrem de ntins, exist hiperestezie cutanat marcat.

La palpare abdomenul d o senza ie de rezisten evident, ceeace a atras

.. denumirea de abdomen de lemn.

Tu.eul rectal sau vaginal indic o sensibilitatea crescut, superioar celei din sindromul hemoragic. Percu ia poate eviden ia . un semn clinic foarte important,

.

dispari ia matit ii prehepatice, datorit interpunerii aerului n spa iul intrahepato

..

. frenic. Examenul radiologic confirm lama de aer de la acest nivel .i confirm existen a perfoa ii digestive posttraumatice.

..

La cazurile unde exist att leziuni parenchimatoase ct .i ale organelor cavitare, tabloul clinic con ine att elemente clinice generale ..i locale de hemoragie ct .i de irita ie peritoneal.

.

2.4 Forme anatomo-clinice 2.4.1 Traumatismele pancreasului Traumatismele pancreasului sunt relativ rare, circa 10% din totalul traumatismelor abdominale dar deosebit de grave. Raritatea rezult din situaia anatomic profund n etajul abdominal superior, pancreasul fiind acoperit de organele vecine i n contact cu marile vase. Din aceast cauz, 90% din injuriile

pancreatice sunt asociate cu alte leziuni intraabdominale cu o medie de 3 leziuni pe bolnav. Aceasta explic rata nalt a morbiditii i mortalitii: jumtate din decesele imediate se datoreaz leziunilor vasculare, iar decesele tardive se datoreaz n mare parte infeciei i insuficienei organice multiple. Aproximativ 10% din decese sunt atribuite direct leziunilor pancreatice a cror gravitate este legat i de prezena sau

absena leziunilor duetului pancreatic principal. Cele mai multe complicaii postoperatorii pot fi atribuite rezolvrii inadecvate a leziunilor ductale.

Mecanismul de producere a leziunilor pancreatice este variat i amintim:

-strivirea glandei pe coloana vertebral prin impact puternic n regiunea epigastric;

- plgile penetrante abdominale; -traumatismele intraoperatorii n cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante i a cilor biliare; -traumatismele exploratorii n cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante i a cilor biliare; -traumatismele exploratorii n cursul colangiografiei intraoperatorii sau endoscopice retrograde;

- endoscopia virsungian. Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatic este urmat de apariia pancreatitei acute i, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat i tratat ca o pancreatit acut potenial.

n traumatismele pancreasului cu leziuni abdominale asociate clinica este de abdomen acut, cu stare general grav, oc, sugernd sindromul de hemoragie intern i/sau peritonit, situaie care impune laparotomia exploratorie de urgen. Intraoperator diagnosticul leziunilor semnificative pancreatice poate fi dificil. Manevra Kocher trebuie completat cu mobilizarea flexurii hepatice i poriunii a treia a duodenului pn la vasele mezenterice superioare. Este indicat inspecia poriunii retroperitoneale a duodenului i feei posterioare a capului pancreatic. Inspecia continu cu examinarea aspectului suprafeei anterioare a duodenului, pancreasului, incluznd marginile -superioar i inferioar ale acestuia. Cnd sunt suspectate leziuni posterioare corporeo-caudale, mobilizarea splinei permite explorarea adecvat. Peste 95% din leziunile pancreatice pot fi diagnosticate printr-o inspecie minuioas i o expunere adecvat. n 5% din cazuri sunt necesare investigaii mai complexe mai ales pentru decelarea leziunilor ductale. Ecografia intraoperatorie i mai ales pancreatografia endoscopic retrograd trebuie practicate cnd este suspectat leziunea ductal pancreatic, de a crei rezolvarea depinde

decisiv morbiditatea postoperatorie. n traumatismele pancreatice izolate, evoluia poate fi mai trenant, neltoare, n trei timpi: stare iniial de oc cu suferin abdominal mai puin grav i fr alte indicaii de laparotomie; interval liber cu remisiunea net a semnelor clinice i apoi tablou dramatic de pancreatit acut sau, dimpotriv, evoluie torpid cu apariia tardiv a unui pseudochist postnecrotic.

Starea iniial de oc cu colaps este determinat de formarea hematomului pancreatic care irit terminaiile plexului celiac i declaneaz importante tulburri vasomotorii ntreinute apoi de efectul kininelor plasmatice activate prin aciunea enzimelor pancreatice. Acesta stare de oc colaps dureaz variabil, 3-12 ore, n funcie de reactivitatea organismului i terapia intensiv aplicat. Urmeaz intervalul liber, ce poate dura de la cteva ore pn la 24 ore, n care se redreseaz starea general, tulburrile vasomotorii i durerile abdominale locale diminua, dup care se instaleaz tabloul pancreatitei acute posttraumatice cu ocul enzimatic. Mai rar evoluia este torpid, cu dureri moderate epigastrice, sindrom febril i fenomene dispeptice. ntr-un interval variabil, de la 10 zile la cteva luni se dezvolt pseudochistul pancreatic individualizat la palpare ca o formaiune epigastric sub tensiune, mai rar fluctuent, puin mobilizabil palpator i imobil cu micrile respiratorii. Explorarea bolnavilor cu posibile leziuni pancreatice este complex. Nivelul amilazei serice este nespecific fiind crescut n doar 61% din cazurile cu traumatisme pancreatice. Creterea persistent a amilazemiei n contextul simptomelor abdominale persistente constituie ns o indicaie pentru explorarea chirurgical. Pasajul baritat digestiv, ecografia abdominal i tomografia computerizat pot aduce elemente decisive n diagnosticul leziunilor pancreatice.

Clasificarea traumatismelor pancreatice

Tipul I: contuzia pancreatic simpl cu integritatea capsulei i hematom subcapsular, fr leziuni ductale.

Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) pariale sau complete cu leziuni ductale.

Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalocorporeale) pariale sau complete cu leziuni ductale.

Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerri pancreatico-duodenale, leziuni ampulare i ductale.

Fig. nr. 1Traumatism al pancresului de tip IV

Tratamentul este adaptat fazei evolutive a traumatismului pancreatic i este un tratament complex, medico-chirurgical. Dup tratamentul iniial n terapie intensiv urmeaz intervenia chirurgical care are ca obiective: controlul hemoragiei, debridarea esutului pancreatic devitalizat, prevenirea infeciei, drenajul adecvat i pstrarea a ct mai mult esut pancreatic funcional.

Tipul I lezional, care este prezent n 80% din cazuri, se rezolv n general prin hemostaz, infiltraii cu xilin i drenaj de vecintate . Tipul II lezional, se trateaz optim prin pancreatectomie distal cu sau fr splenectomie.

Tipul III, se poate trata prin pancreatectomie distal fa de leziunea ductal, ajungndu-se la o pancreatectomie subtotal. O alt opiune poate fi dubla pancreatico-jejunostomie pe ans n Y a tranelor de ruptur.

Tipul IV lezional, constituie o problem major de decizie. Lezarea grav a blocului duodenopancreatic impune duodeno-pancreatectomia. Pentru luarea deciziei optime este de multe ori necesar efectuarea intraoperator a colangiografiei, pancreatografiei i evaluarea ampulei. Selectarea tratamentului optim depinde de integritatea canalului biliar principal, a ampulei i de severitatea leziunilor duodenale asociate. Rata complicaiilor majore cum sunt abcesele, hemoragiile, fistulele i pseudo-chisturile variaz ntre 30% i 40% la bolnavii care supravieuiesc ocului

iniial. Mortalitatea n traumatismele pancreatice variaz dup diveri autori ntre 10% i 25% .

2.4.2 Traumatismele hepatice Ficatul este organul cel mai frecvent interesat de plgile penetrante i al doilea n cursul contuziilor abdominale. Foarte grave prin evoluie, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate de 10-14, ajungnd la 80 n cazul interesrii marilor vase aferente sau eferente ficatului (leziuni de gradul V i VI). Gravitatea leziunilor hepatice este mult sporit de incidena mare a leziunilor asociate, n peste 50% din cazuri, contextul fiind plurilezional. Raporturile ntinse ntre faa convex a ficatului, peretele toracic i diafragm explic frecventa asociere a leziunilor lobului drept hepatic cu contuziile toracice inferioare drepte, cu sau fr fracturi costale. Leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt hematomul retroperitoneal, leziunile splinei i rinichiului.

n funcie de modul de aciune, natura, locul de aciune al agentului vulnerant i gravitatea leziunilor acestea sunt mprite n ase grade :

-gradul I: hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plag hepatic superficial, adncime sub 1 cm n parenchim;

Fig. nr. 2.Leziuni ale ficatului de gradul I

-gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafa; hematom intraparenchimatos cu diametrul sub 10 cm; plag hepatic cu adncime de maximum 3 cm i lungime maxim de 10 cm;

22

Fig. nr.3 Leziuni ale ficatului de gradul II

-gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafa; hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 10 cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm;

Fig.nr.4 Leziuni ale ficatului de gradul III -gradul IV: ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintr- un singur lob;

Fig.nr.5 Leziuni ale ficatului de gradul IV

-gradul V: rupturi de parenchim ce intereseaz mal mult de 75% dintr-un lob e risc vital (arter sau peste singur lob; l hepatic, tice, vena ca

Fig.nr.6 Leziuni ale ficatului de gradul V

- gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatic. Clinica este dominat de sindromul de hemoragie intern. Trei forme clinice se asociaz semnelor de hemoragie intern: a) Hemoragia cataclismic, prin leziuni ale vaselor juxtahepatice sau explozia de parenchim, n general deasupra resurselor terapeutice; b) Hemoragia masiv nsoit de oc hipovolemic. n afara semnelor de oc, la examenul local al abdomenului se pot constata: sensibilitate mai accentuat n hipocondrul drept i baza hemitoracelui drept iradiate n umrul drept, semne de revrsat intraperitoneal, contractur abdominal (efectul iritant al bilei n peritoneu), asocite cu vrsturi, ileus paralitic, icter i subicter. Durerea are ns frecvent un caracter difuz.

c) Hemoragia ntrziat, n doi timpi (ruptur n doi timpi). Explorrile paraclinice sunt ierarhizate n funcie de starea traumatizatului dar i de rapiditatea, riscul i indicele lor de pozitivitate. -Puncia abdominal pozitiv este suficient pentru a indica o explorare chirurgical de urgen.

-Dac msurile imediate de deocare au permis echilibrarea bolnavului radiografia toraco-abdominal permite depistarea leziunilor osoase concomitente iar tomografia computerizat aduce date precise asupra segmentelor infarctizate permind demarcarea specific ntre ficatul normal i cel lezional.

-n leziunile hepatice mici, cu sngerare minim arteriografia selectiv hepatic i scintigrafia hepatic precizeaz ntinderea i sediul intraparenchimatos sau subcapsular al hemoragiei.

Tratamentul chirurgical trebuie nceput printr-o abordare rapid a organului, calea de acces fiind de obicei laparotomia median, care poate fi mrit n ambele sensuri i eventual branat i transformat n toraco-freno-laparotomie. Dup aspirarea hemoperitoneului se apreciaz exact leziunile prin inspecie, palpare i eventual ecografie intraoperatorie. Cnd hemoragia este abundent este necesar hemostaza provizorie. Aceasta se realizeaz prin manevra Pringle, care const n clampajul digital sau cu un la al pedicului hepatic sau prin aplicarea unei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatic comun i vena port; manevra nu trebuie s depeasc 15 minute n condiii de normotermie i 30 minute n condiii de hipotermie local cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemic.Hemostaza n cazul leziunilor hepatice sngernde, se poate realiza prin vizualizarea vaselor i canaliculeior biliare care sunt ligaturate sau dipate cu hemoclipuri adecvate.

Electrocauterizarea clasic sau cu electrocauterul cu argon i ageni hemostatici topici locali (gelul de fibrin, trombin uscat etc.) pot constitui ageni adjuvani n realizarea hemostazei i bilistazei, dar nu se pot substitui ligaturii directe a vaselor care sngereaz.

Leziunile hepatice superficiale, cu sngerare oprit n momentul laparotomiei pot beneficia de drenaj simplu numai dup ce s-a explorat adncimea lor. Plgile superficiale simple vor fi saturate cu catgut gros prin fire n U". Plgile profunde, suturate la suprafa pot antrena ulterior dezvoltarea de hematoame disecante, complicate cu hemobilie, abcese i hemoragii secundare. De aceea plgile anfractuoase i profunde beneficiaz de debridare, excizie, sutur i drenaj. Debridarea se execut instrumental sau prin digitoclazie i realizeaz ndeprtarea ntregii cantiti de esut hepatic devitalizat care este sursa fibrinolizei, infeciei, hemobiliei i hemoragiei secundare. Debridarea se transform uneori, pentru leziunile situate marginal, ntr-o rezecie hepatic atipic. Sutura se execut n profunzime cu catgut gros, cu ac atraumatic mare, suplu i curb, la 2 cm lateral de marginile plgii, interesnd versanii n ntregime, pentru a nu realiza o cavitate inchis. La nevoie ligatura se poate sprijini pe fii de aponevroz, epiploon sau mee absorbabile de Dexon.

O nou tehnic de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este n ntregime nfurat ntr-o me sau folie absorbabil din acid poliglycolic sau poliglactin, a fost inspirat de tratamentul leziunilor splenice. Tehnica presupune nfurarea compresiv a unui lob, folosind ligamentul falciform ca zon de inserie a nvelitorii (wrap).Se adreseaz leziunilor complexe de parenchim ale unui lob dar fr interesarea vaselor mari perihepatice. Rata mortalitii la bolnavii tratai prin aceast tehnic (mesh wrapping) este ns foarte ridicat ntre 25% i 37%. n leziunile hepatice severe (gradul IV i V) cu leziuni ale pediculilor vasculo-biliari glissonieni principali i fracturi de lob hepatic se execut rezecia hepatic reglat, care nseamn ndeprtarea unei poriuni tisulare tridimensionale, bine delimitat morfofuncional (lob-sector, segment). n cazul leziunilor grave de vene hepatice i ven cav juxtahepatic care ajung s fie depistate i operate (marea amjoritate avnd o evoluie cataclismic) se preconizeaz tehnica untului Schrock atrio-cav, combinat cu manevra Pringle. Realizarea untului atriocav necesit sternotomie median, frenotomie, izolarea venei cave superior la nivelul pericardului atriului drept i inferior n zona venelor renale. n acest fel, oprirea fluxului sangvin nspre i dinspre ficat, ofer condiiile de expunere i reparaie a venelor hepatice i venei cave n sectorul juxtahepatic, mortalitatea n aceste cazuri depete 50%.

Drenajul biliar extern este un gest chirurgical unanim admis pentru plgile hepatice mai adnci de 3 cm, pentru leziunile juxtahilare i pentru marea majoritate a plgilor cilor biliare extrahepatice.

Leziunile venei porte, dei rare (0,07% din totalul traumatismelor abdominale) sunt deosebit de grave cu o mortalitate ce variaz ntre 50% i 64%. Leziunile portei sunt de obicei asociate cu cele de arter hepatic i canalul biliar principal, dar i cu leziuni hepatice duodenale, pancreatice etc. Vena port asigur 80% din totalul fluxului sangvin spre ficat, aducnd 50% din necesarul de oxigen hepatic. n plgile laterale i dilacerrile pariale, venorafia lateral cu fire de polypropylen 5-0 este preferabil dac e posibil. Pentru plgile circumfereniale i dilacerrile mari se pot practica: ligatura portei, rezecia cu anastomoz terminoterminal, interpoziia de grefon i untul porto-sistemic. Dei ligatura portei este rareori compatibil cu supravieuirea poate constitui o manevr salvatoare, dac

operaia reparatorie este impracticabil imediat. Se poate reinterveni la 24 ore cnd se pot interpune grefe autogene din ven jugular sau splenic sau o protez Goretex. Mortalitatea n cazurile cu ligatura n urgen a venei porte urmat de reintervenie reparatorie ajunge la 90%. Dac agentul traumatic a interesat i o ramur a arterei hepatice aceasta poate fi ligaturat dar, interesarea arterei hepatice proprii necesit arteriografie.

Leziunile cilor biliare extrahepatice, recunoscute prin prezena bilei n peritoneu sau prin colangiografia intraoperatorie, se rezolv astfel: -plgile sau dilacerrile colecistului se rezolv prin colecistectomie cu meniunea c, n leziunile asociate ale CBP, colecistul poate servi ca material de plastie sau drept cale derivativ n anastomozele bilio-digestive;

-leziunile C.B.P.: n rupturile pariale se execut, sutura tutorizat pe tub Kehr; n rupturile totale se execut cnd nu exist pierdere de substan, sutura cap la cap pe tub Kehr tutore cu fire separate, cnd exist pierdere de substan, ce nu permite refacerea anatomic a CBP, se recurge la anastomoz coledoco-duodenal (de obicei pe tutore din cauza calibrului redus al CBP), anastomoz hepatico-jejunal sau diferite anastomoze colecisto-digestive.

Complicaiile traumatismelor hepatice se impart n complicaii locale (hemoragia, hemobilia, biliragia, necroza septic sau aseptic a ficatului traumatizat, abcesul hepatic etc.) i complicaii generale (insuficiena hepato-renal, coagulopatie de consum, hipotermia etc).

-Hemoragia precoce poate apare imediat postoperator, trdnd un control insuficient al hemostazei chirurgicale, mai ales dup tamponament, mesh wrapping sau ignorarea unor leziuni.

-Hemoragia secundar survine dup demeare, mobilizarea tuburilor de dren, de obicei la 2-3 zile, fiind consecina necrozei hepatice i a infeciei. Ea poate fi favorizat de tulburrile de coagulare netratate n timp optim.

-Hemobilia posttraumatic reprezint inundarea arborelui biliar cu snge (mai frecvent arterial) care se exteriorizeaz prin tubul digestiv. Complicaia are trei semne clinice clasice:

icter de tip mecanic datorit obstruciei CBP prin cheaguri;

dureri n hipocondrul drept de tip colicativ determinate de distensia VB i migrarea cheagurilor prin CBP; hemoragii digestive exteriorizate prin melen sau hematemez. La triada simptomatic se pot aduga: stare febril, distensie abdominal i hepatomegalia dureroas. La aceti bolnavi anamnez depisteaz un traumatism hepatic (tratat chirurgical sau nu) cu sptmni, luni sau chiar ani n urm. Trebuie eliminate alte cauze mai rare de hemobilie (cancer, litiaz, hemangiom, colangit etc). Colangiografia intraoperatorie, endoscopic retrograd sau pe tuburile de drenaj biliar, ecografia, scintigrama hepatic, TC i mai ales arteriografia selectiv a arterei hepatice sunt edificatoare pentru diagnostic.

Tratamentul urmrete realizarea hemostazei definitive i drenajul biliar extern temporar de decompresiune; la acestea se adaug drenajul peritoneal i antibioterapia cu spectru larg. Drenajul i mesajul hematomului intraparenchimatos au un indice de soluionare de doar 50%. Sutura parial a cavitii necrotice i drenajul ei, hepatectomia reglat, ligaturile arteriale sau obstrucia intralumenal pe cateter cu balona sau prin embolizare a arterei fistulizate sunt prezente n inventarul terapeutic.

Tratamentul complicaiilor biliare: -fistulele biliare externe; de obicei se vindec spontan dac nu exist un obstacol pe cile biliare (control prin colangiografie endoscopic retrograd);

-peritonita biliar necesit reintervenia de urgen, fiind deosebit de grav prin toxicitatea bilei (n special a srurilor biliare) i prin exsudaia masiv intraperitoneal provocat de bila hiperton;

-pseudochisturi post-traumatice cu coninut biliar sau biliohematic cu evoluie latent de obicei spre abcese intraperitoneale. Complicaiile infecioase sunt variate i redutabile: abcesul hepatic ntr-o cavitate restant, necroza septic a ficatului, peritonitele localizate sau difuze, ocul toxico-septic etc.

2.4.3 Traumatismele splinei Splina este organul cel mai frecvent intersat n traumatismele abdominale. Leziunile traumatice ale splinei se produc mai frecvent prin contuzii (rupturi) i mai rar prin arme albe sau de foc (plgi). Accidentele de circulaie i cele de munc sunt

responsabile de cea mai mare parte a contuziilor splenice, mai ales cnd intereseaz hipocondrul stng, anterior sau lateral i cnd sunt nsoite de fracturi ale arcurilor costale stngi. Organul mai poate fi lezat n cursul interveniilor chirurgicale pe colon, stomac i pancreas, cnd de obicei este vorba de leziuni ale capsulei splenice. Leziunile traumatice pot surveni pe o splin normal sau pe o splin patologic. Aceasta din urm este mai expus n caz de agresiune traumatic din cauza volumului su mare i friabilitii crescute.

Tipurile de leziuni traumatice ale splinei, dup clasificarea Comitetului Asociaiei Americane a chirurgilor traumatologi" sunt: -Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafa; ruptur sub 1 cm din parenchim; -Tipul II: hematom subcapsular ce intereseaz ntre 10 i 50% din suprafa, ruptur cu profunzime1-3 cm din parenchim fr interesarea vaselor trabeculare;

-Tipul III: hematom subcapsular ce intereseaz peste 50% din suprafa sau hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 5 cm, ruptur de parenchim cu adncime mare de 3 cm sau care intereseaz vasele trabeculare.

-Tipul IV: ruptur profund cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, cu devascularizare a peste 25% din organ;

Fig.nr.7 Traumatism al splinei de gradul IV

- Ti mului. n general tabloul clinic este dominat de semnele de oc hemoragie i de hemoragie intraperitoneal. Diagnosticul poate fi orientat de o plag al crei traiect

reconstituit intereseaz loja splenic la baza hemitoracelui stng. Se deosebesc trei forme clinice:

I. Forma supraacut -se nsoete de semnele ocului hemoragie sever. Majoritatea bolnavilor mor la scurt interval dup traumatism, uneori chiar nainte sau n cursul transportului la spital. II. Forma acut, cea mai des ntlnit, prezint dou categorii de semne clinice: -semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendin la scdere n ortostatism, lipotimie; -semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar aprare muscular n hipocondrul stng, matitate deplasabil pe flancuri, matitate fix sau tumefacie mat fix (semnul Balance), care la repetarea examenului poate progresa spre fosa iliac stng. Semnele generale de hemoragie i semnele abdominale se agraveaz progresiv, impunnd o supraveghere continu cu repetare frecvent a examenului clinic i luarea n timp optim a deciziei de laparotomie.

III. Forma cu evoluie n doi timpi n care, dup o stare sincopal cu grea i vrsturi sau chiar oc iniial, bolnavul i revine aproape complet, ntre accidentul iniial i ocul dramatic se interpune o perioad de laten n care persist totui o serie de semne clinice: un grad de paloare, tahicardie, tendin la lipotimii, subicter, subfebr sau febr 38C, dureri spontane i la palpare n hipocondrul stng, greuri, vrsturi, meteorism abdominal, matitate sau mpstare profund, dureroas n cadranul superior stng al abdomenului. Substratul lezional al acestei forme clinice poate fi: rupture secundar a unui hematom intrasplenic, rupture ntrziat a unui hematom perisplenic blocat iniial de aderenele din jurul organului sau deprinderea secundar a cheagului ce obstrua o plag vascular uscat de la nivelul pediculului sau juxtahilar. Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele dou, trei zile, mai rar n primele dou sptmni, dar poate apare i dup luni de zile; ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi, un prnz bogat etc.

Diagnosticul paraclinic, n forma acut, se bazeaz pe evoluie dinamic a hemoglobinei i hematocritului care, dei puin modificate n fazele iniiale, pot scdea dramatic ulterior motiv pentru care se monitorizeaz orar.

-Puncia exploratorie abdominal poate arta prezena de snge incoagulabil punnd indicaia de celiotomie pentru hemoperitoneu. Puncia negativ nu infirm diagnosticul de leziune splenic.

- Radiografia abdominal simpl poate evidenia mrirea de volum a opacitii splenice, ascensionarea i reducerea mobilitii hemidiafragmului stng. Diagnosticul poate fi confirmat cu certitudine de tomografia computerizat abdominal. -n forma cu evoluie n doi timpi se mai pot practica ecografia abdominal, tranzitul baritat, irigoscopia, arteriografia selectiv, care poate stabili topografia i ntinderea leziunilor vasculare arteriale i scintigrama splenic ce poate evidenia zone lacunare.

Leziunile traumatice ale splinei au indicaie absolut de tratament chirurgical n cazurile cu oc hemoragie; corectarea volemiei trebuie nceput ct mai rapid, din camera de gard, cu snge, concentrat eritrocitar sau substitueni plasmatici micro sau macromoleculari. Nu trebuie pierdut din vedere faptul c, orice ntrziere a indicaiei de explorare chirurgical, n favoarea reanimrii prelungite, managementului nonoperativ i diverselor investigaii paraclinice poate fi fatal pentru bolnav. Sanciunea chirurgical obinuit este splenectomia. Aceasta este indicat n leziunile vasculare din hil, hematomul masiv subcapsular, rupturile multiple i profunde, leziuni severe asociate ale organelor intraabdominale i continuarea hemoragiei dup ncercrile de chirurgie reparatorie splenic. La bolnavii cu leziuni izolate ale splinei de tipul I i II, n echilibru hemodinamic, la care nu exist alte leziuni organice sau prioriti majore se pot ncerca procedee de splenectomie parial segmentar i splenorafie. Demarcarea net a unui segment splenic devascularizat poate constitui o premis pentru ncercarea unei rezecii segmentare care are ca baz anatomic diviziunea arterei n ramuri segmentare n hilul splenic. Dup ligatura ramurii segmentare, hemostaza suplimentar se poate realiza prin ligaturi separate ale punctelor de sngerare, electrocoagulare cu argon, aplicare de ageni hemostatici locali (colagen microfibrilar, trombin, gel cu fibrin etc).

Splenorafia poate fi ncercat la bolnavii tineri i mai ales la copii, n condiiile amintite, utiliznd puncte separate de sutur de preferat cu material rezorbabil sprijinite pe bandelete de teflon aplicate pe capsul. S-au imaginat i tehnici cu contenia complet a splinei n saci i mee din material rezorbabil. Pentru realizarea conteniei compressive este necesar ns o mobilizare complet a splinei n cmpul operator. Tehnicile de implant al micilor fragmente de splin n ometul mare (autotransplant), dup splenectomie, rmn controversate, dar au demonstrate existena funciei splenice dup intervale mari de timp de la ablaia complet a organului. Chirurgia conservatoare n traumatismele splenice a aprut ca rspuns la observaiile numeroase asupra cazurilor de infecii severe, deseori mortale, aprute la copii cu vrste sub 6 luni splenectomizai pentru anemii hemolitice congenitale. Acetia dezvolt pneumonii, meningite sau septicemii cu evoluie letal n 50% din cazuri, germenii cel mai frecvent identificai n hemoculturi fiind: pneumococus, E. coli, H. influenzae, meningococus, stafilococus i streptococus. Adevrata inciden a sepsisului sever postsplenectomie nu depete ns 0,6% la copii i 0,3% la aduli, procente care nu justific dect n cazuri bine selecionate aplicarea procedeelor conservatoare n chirurgia traumatismelor splenice. Pe de alt parte introducerea vaccinului pneumococic polivalent (Pneumovax 23, Pnu-immune) n tratamentul precoce post-splenectomie pare s contribuie la diminuarea pneumoniilor severe. n unele centre de traumatologie din S.U.A. Se administreaz de asemenea vaccin anti-

W. influenzae tip B conjugat cu polizaharid anti-meningococic la bolnavii cu vrste extreme splenectomizai. Antibioterapia profilactic la bolnavii splenectomizai se discut i n prezent, dar marea majoritate a chirurgilor o administreaz pe perioade scurte, uneori n doze unice, nc din momentul induciei anesteziei generale. Capitolul 3

NGRIJIRI POSTOPERATORII .I COMPLICA .II

POSTOPERATORII

3.1 ngrijiri post-operatorii generale n absena complicaiilor, perioada post-operatorie dureaz de la cteva zile (chirurgie laparoscopic) pn la 7-10 zile (chirurgie deschis); se suprapune intervalului de la sfritul interveniei chirurgicale pn la prsirea spitalului.

Trebuie luate msuri care s previn sau s trateze unele incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, favoriznd o nsntoire rapid a pacientului prin recuperarea funciilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.

1. ntoarcerea bolnavului la pat Se face cu brancardul, de preferin nsoit de medicul anestezist care asigur securitatea funciei respiratorii i cardio-vasculare, pn la salonul destinat urmririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon s fie amplasat ntr-un loc linitit al seciei, cu o temperatur de circa 20oC, slab iluminat, cu lenjerie curat pe patul nclzit electric sau cu sticle cu ap cald ce vor fi ndeprtate cnd bolnavul este aezat n pat.

Poziia bolnavului n pat adaptat tipului de anestezie i de intervenie chirurgical:

-anestezie rahidian decubit dorsal fr pern sau chiar uor Trendelenburg;

- anestezie general se recomand decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat i faa spre pern, pentru ca n caz de vrstur bolnavul s nu aspire coninutul gastric. Se supravegheaz trezirea bolnavului, cu revenirea strii de contient, a sensibilitii i a motilitii. Fig.nr.8 Pozi ii ale bolnavilor n pa

.

33

Dup trezire, bolnavul va fi aezat n poziia pe care o suport cel mai bine; se recomand poziia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare i abdomenului, micrile respiratorii se pot efectua mai uor).

Posibilele complicaii postoperatorii imediate sunt anunate de:

- modificrile coloraiei tegumentelor sau mucoaselor, - modificrile temperaturii exterioare a corpului, - apariia unei stri de agitaie sau persisten a unui calm prelungit..

2. Combaterea durerii postoperatorii Sunt folosite dou tipuri de substane:

- analgetice majore (opiacee, derivate i succedanee ale morfinei), - analgetice minore (neopiacee). Se mai practic: -tehnici de analgezie regional: rahianestezie sau anestezie peridural continu;

- alte tehnici: acupunctura. Opiaceele sunt analgeticele de elecie pentru combaterea durerii postoperatorii imediate; sunt folosite obligatoriu cel puin n primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile s diminueze efectele secundare ale reaciei simpatoadrenergice..

Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obine prin administrare i.v. recomandat la bolnavi cu durere intens, cu frison, stare de agitaie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reacie hipersimpaticoton intens).

Frecvent opiaceele se administreaz pe cale i.m., o doz asigurnd un nivel analgetic satisfctor pentru o durat de 4-8 ore.

Analgeticele minore sunt indicate dup interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau dup 24-48 ore pentru combaterea durerii dup interveniile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivaii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.

n general, durerea generat de traumatismul operator cedeaz n 24-48 ore; dac persist, se agraveaz sau i schimb caracterele semn care precede apariia

unei complicaii mai grave (supuraia plgii, ocluzie intestinal, peritonita precoce post-operatorie).

3. Terapia sedativ Opiaceele asigur, pe lng analgezie, i o sedare a bolnavului.

Analgeticele minore nu asigur o analgezie satisfctoare (lipsete elementul de sedare asigurat de opiacee) se introduce n medicaie i o substan sedativhipnotic (asigur sedare de fond i somn de noapte cu durat suficient):

- hipnotice barbiturice (Fenobarbital); - derivai benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam). 4. Combaterea vrsturilor i parezei intestinale Expresia clinic a reaciilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu vrsturi i oprire a tranzitului intestinal:

-operaii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mic i pot dispare repede;

-intervenii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate i prelungite n timp (se datoreaz n mare msur traciunilor pe mezouri i zone reflexogene, mai ales n cazul anesteziei nesatisfctoare).

Iniial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima funcie care se reia este funcia de resorbie a intestinului subire, urmat de apariia motilitii acestuia; rmn paretice ns stomacul (prezint n plus spasm piloric i hipersecreie acid) i colonul (se destinde prin acumulare de gaze) greuri, vrsturi, balonare.

Atitudine terapeutic:

-plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante -H2 sau inhibitori de pomp protonic);

-deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra de rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore; -dac vrsturile persist i nu exist o cauz organic pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.)

asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.; -dac bolnavul are toleran gastric dar pareza intestinal se prelungete, n. afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone);

-reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafin (20-30 ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator. 5. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii La bolnavii cu risc tromboembolic sau n cazul interveniilor care predispun la apariia bolii trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interveniei i se continu ct va fi necesar; este indicat profilaxie medicamentoas cu heparin cu greutate molecular mic (Clexane, etc.) administrare a unei doze cu 2 ore nainte de debutul interveniei chirurgicale, urmat la 24 ore de o alt doz, subcutan.

Pe parcursul interveniei chirurgicale se va combate staz sangvin n membrele inferioare.

Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirin 300/500 mg/24 ore), gimnastic a membrelor pelvine, micri active i pasive, masaj uor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce.

Terapia se continu 1-2 zile dup mobilizare.

Bolnavi cu risc tromboembolic (tromboflebite n antecedente, intervenii mari pe old, pe viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoas cu heparin n doza normocoagulanta (4-5 mg/kgcorp/24 ore, n trei prize la interval de 8 ore) sau heparina cu molecul mic de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.

Monitorizare a mecanismelor coagulrii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombina, numrtoare de trombocite). n caz de supradozare a heparinei, urmat de apariia hemoragiilor (la nivelul plgii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamin.

6. Urmrirea temperaturii bolnavului Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii n timpul operaiilor ample i de durat, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald.

Rspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), cretere a metabolismului i centralizare hemodinamic.

Combaterea frisonului:

- administrare de Clorpromazina i opiacee; -adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice i sticle cu ap cald. Hipertermia de cauz endogena sau febra post-operatorie imediat (de etiologie neprecizat) ntlnit aproape constant n evoluia bolnavului; este moderat ca valoare i se combate cu analgetice-antipiretice; dac febra se prelungete peste ziua a treia post-operator i valoarea ei crete, trebuie s ne gndim la apariia unei complicaii de tip supurativ la nivel local sau la distan (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebita de cateter, infecie urinar, etc.).

7. Supravegherea funciilor vitale a) Aparatul respirator:

-posibil depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice i analgetice, durere postoperatorie);

-ventilaie mecanic pe o perioad de timp suficient pentru eliminarea drogurilor;

-administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazal (debit de 3-5 l/min) sau prin mti speciale care asigur un sistem semideschis, fr reinhalare;

-prevenirea complicaiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);

- monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrul acido-bazic; -la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde apariia unor complicaii pulmonare nc de la nceput. b) Aparatul cardio-vascular:

- monitorizare clinic obligatorie n perioada post-operatorie, prin: - urmrire a pulsului central i periferic; - msurare a TA sistolice i diastolice; -urmrire a aspectului extremitilor i n special a reactivitii capilare la nivelul patului unghial (apsare cu degetul a extremitii distale a unghiei i apoi eliberare a presiunii),

-indicaii particulare: msurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitii electrice a inimii (nregistrare ECG);

-bolnav cardio-vascular administrare a tratamentului corectiv nceput n preoperator, adaptat condiiilor de stress induse de agresiunea chirurgical.

c) Aparatul digestiv:

-indiferent dac intervenia s-a desfurat pe abdomen sau n afara lui, tubul

digestiv va fi influenat n perioada postoperatorie imediat de reacia vegetativ post-agresiva apariie a vrsturilor i instalare a parezei intestinale;

- combatere a vrsturilor i a parezei intestinale; -dup ncetarea vrsturilor testare a toleran ei digestive cu lichide i supa.

de zarzavat srat;

- reluare a alimentaiei per os progresiv, dup un interval de repaus digestiv dictat de tipul de intervenie chirurgical i organul pe care s-a intervenit. d) Aparatul urinar:

- urmrirea diurezei = elementul esenial de apreciere a funciei excretorii; -bolnav fr miciune spontan anurie sau retenie acut de urin (vezi glob vezical decelabil prin palpare i percuie n hipogastru; frecvent dup

administrare de atropin, neuroleptice, dup anestezie spinal, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostat);

-bolnavi anurici dar cu funcie renal bun nainte de operaie corectare a funciei hemodinamice;

-retenie acut de urin plasare de sonda uretral sau puncie suprapubian;

-diureza bun funcie hemodinamic bun i hidratare suficient a bolnavului;

-dozri de uree, creatinin, albumina, glucoz, urobilinogen, amilaz evaluare a clearance-ului renal, a funciei metabolice hepatice i pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);

-prezena de albumina, cilindri i hematii n sediment apariie a unei leziuni renale; prezena de leucocite i germenii prezena unei infecii a tractului urinar.

8. Terapia antimicrobian Se poate face preventiv i curativ.

9. ngrijirea regiunii operate: -complicaii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi decelate numai printr-o supraveghere atent i continu a plgii;

-senzaie de presiune dureroas rapid progresiv la nivelul plgii, cu pansament mbibat sero-hematic sau ptat cu snge (n seara operaiei la contravizit)

inspecie a plgii operatorii; dac bombeaz sau este echimotic, iar printre firele de sutur se prelinge snge hematom, consecin a unei hemostaze deficitare evacuare a hematomului, hemostaza chirurgical i resuturarea plgii n condiii de asepsie perfect; -o plag operatorie care evolueaz normal poate fi lsat dup 48 ore fr pansament, infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibil (n primele 48 ore se recomand s nu se umble la un pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrin) supraveghere mai uoar, cu sesizare din timp a diverselor complicaii (seroame, abcese parietale, etc.);

-uneori, plag operatorie evolueaz bine 3-4 zile, dup care apar febr, durere local, cu stare de ru general, indispoziie, inapeten , iar la examenul plgii se. constat roeaa difuz i tumefacie fluctuent sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunztor;

-alteori, la 24-48 de ore de la intervenie alterare brusc a strii generale (facies palid, puls frecvent, TA sczut), cu senzaie de tensiune la nivelul plgii i de pansament prea strns apariie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plgii constat edem difuz, tegumente marmorate i crepitaii; evoluie spre oc toxico-septic, insuficien hepato-renal, perturbri hemodinamice

. majore; tratament efectuat de o echip mixt chirurg-anestezist deschidere a plgii cu debridare larg i excizie a esuturilor necrozate, drenaj larg i lavaj cu ap oxigenat, antibioticoterapie masiv i susinere a funciilor vitale;

-posibile complicaii care nu au legtur cu intervenia propriu-zis (situaii n care plag operatorie evolueaz normal, bolnavul are toleran digestiv i tranzit

. intestinal, dar starea general se altereaz, prezint febr i frisoane) examinarea atent a bolnavului va decela sursa suferinei: abces post-injectional, flebita de cateter, infecie urinar, pneumopatie acut, etc..

-existena tuburilor de dren (condiiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) apreciere, dup cantitatea i aspectul drenajului, dac intervenia chirurgical evolueaz normal sau a aprut o complicaie;

-tuburile de dren nu vor fi lsate n pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare protejare a plgii operatorii i a bolnavului (se evita senzaia neplcut a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmrire a cantitii i aspectului secreiilor care dreneaz (experiena personal permite aprecierea abaterilor de la normal);

-suprimarea firelor sau agrafelor (n cazul plgilor postoperatorii cu evoluie necomplicat): la 5-7 zile dup intervenii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile n cazul marilor laparotomii.

Externarea bolnavului se va face cnd plag operatorie este cicatrizat, cu firele scoase i se afl n afar complicaiilor post-operatorii imediate sau precoce.

3.2 Complica ii postoperatorii.

3.2.1 Defini ie.

Eveniment nedorit i negativ n evoluia bolnavului operat, responsabil de o morbiditate aparte, uneori imprevizibil i dificil de controlat. Consecine:

- influenare negativ a vindecrii bolnavului; - risc de mortalitate; - implicaii sociale, profesionale, economice, juridice. in de: - actul operator propriu-zis fistule anastomotice, etc. ; - actul anestezic pneumonie de aspiraie, etc.; -dezechilibre generale prilejuite de operaie sau de anestezie boal tromboembolic, etc.;

- leziuni i alterri funcionale numeroase n traumatisme. Probleme ridicate: - evitare a producerii complicaiilor postoperatorii; - recunoatere la timp anticipare a riscului, surprindere promt; -gsire a mijloacelor celor mai eficace de a salva viaa bolnavului (inclusiv transfer).

3.2.2 Clasificare a) Dup factorul temporal: . complicaii imediate; . complicaii precoce; . complicaii tardive.

b) Dup localizare i mod de manifestare: . complicaii locale; . complicaii generale.

c) Dup gravitate: . complicaii minore;

. complicaii majore; . complicaii letale.

d) Clasificare fiziopatologic: . complicaii mecanice; . complicaii funcionale; . complicaii septice.

e) Clasificare etiopatogenic: . complicaii dependente de actul operator; . complicaii dependente de actul anestezic; . complicaii dependente de boala de baz (chirurgie oncologic, etc.); . complicaii dependente de boli coexistente (boli cardiovasculare, diabet, etc.) . complicaii dependente de calitatea materialelor folosite n operaie; . complicaii dependente de tratamentul i ngrijirea fizic de dup intervenie.

3.2.3 Complica ii postoperatorii imediate.

1. Hemoragie postoperatorie: - cauze: defecte de hemostaz, hemostaz dificil (disecie n esuturi tumorale sau necrotice, n condiii de septicitate, icter prelungit, ciroz hepatic, hematoame retroperitoneale), incidente sau greeli de tehnic (derapare de ligatur, etc.), hipotensiune sau oc intraoperator, tratament anticoagulant exagerat; -tablou clinic: anemie acut, oc hipovolemic, hipoxie, hipoproteinemie, hipotermie, tulburri de coagulare, deficite imunologice, suferine tisulare (miocardice, renale, cerebrale); drenaj sanghinolent abundent;

-consecine: fistule anastomotice, suferine ale mucoaselor (mai ales digestiv), rezisten sczut la infecie (complicaii septice), dezechilibre dramatice de hemostaz (accentuate i prin transfuziile necesare uneori n cantitate mare);

-atitudine terapeutic (sub monitorizare atent n secia de terapie intensiv): conservatoare (hemoragie difuz), reintervenie de urgen (sngerare activ)

2. Hemoragie din plaga operatorie:

-cauze: hemostaz insuficient, sngerri din punctele de sutur, incidente n transportul bolnavilor, trezire agitat din anestezie (hipermotilitate, tuse, greuri);

-consecine: anemie, hipotensiune, constituire a hematomului plgii; suprainfectare; evisceraie; compromitere a plastiei peretelui abdominal;

- atitudine terapeutic: hemostaz, drenaj aspirativ, antibioticoterapie. 3. Evisceraie postoperatorie (abdominal, toracic) precoce: -cauze: hemoragii, hematoame locale, anemie, hipoproteinemie, incidente n transportul bolnavului la salon; obezitate, meteorism abdominal, folosire de materiale de sutur inadecvate, perete abdominal compromis prin focare septice vechi sau reintervenii, trezire agitat din anestezie;

-atitudine terapeutic: reintervenie n condiii de asepsie, anestezie, iluminare, dotare cu materiale necesare; deschidere complet a plgii, toalet corect cu ndeprtare a vechilor fire de sutur, renchidere cu fire totale eventual sprijinite pe bourdonuri (tuburi de cauciuc paralele cu incizia operatorie), antibioticoterapie.

4. Durere postoperatorie: - maxim n primele 24 ore (suferin fizic); -cauze: plaga chirurgical parietal, drenuri, catetere, pat inadecvat, sond urinar ru tolerat; -consecine: tahicardie, cretere a TA, exacerbare a rigiditii musculare (influenare a nchiderii planurilor musculoaponevrotice) cu vrsturi (risc de aspiraie), limitare a micrilor respiratorii (cu hipoxie, cianoz, epuizare psihic); accentuare prin greuri, sughi;

-atitudine terapeutic: analgezice, tranchilizante, asigurare a unei respiraii uoare i eficiente, oxigenare suplimentar, anestezie peridural.

5. oc postoperator (hipovolemic, cardiogen - IMA, toxicoseptic, anafilactic). 6. Hipotermie postoperatorie: -cauze: ambient rece (sub 21C), durat mare a interveniei, pierderi mari de snge i lichide, perfuzii sau transfuzii prea reci, splri intraperitoneale cu lichide insuficient nclzite;

-tablou clinic: paloare, tegumente reci, uscate, stare confuzional la trezire, frisonare (contracii musculare dureroase), facies caracteristic (buze cianotice, contractate);

-consecine: tahicardie, polipnee, durere postoperatorie accentuat, urmate de febr ridicat, artralgii, lombalgii intense; risc de pneumonie postoperatorie.

- atitudine: cearceafuri, pturi, perne electrice, perfuzii nclzite. 7. Trezire i detubare dificil: -cauze: spasme laringiene, apnee prelungit, obstrucie respiratorie cu secreii abundente;

- manifestare: agitaie, panic, confuzie, smulgere de drenuri; -conduit: aspirare atent a cilor respiratorii nainte de detubare, oxigenare corect, analgezie bun, supraveghere blnd a trezirii.

8. Aspiraie de coninut gastric n cile respiratorii: -consecine: inflamaie chimic a cilor respiratorii (bronhospasm, edem pulmonar), pneumonie septic de aspiraie (sindrom Mendelson);

- tablou clinic (dramatic): hTA, confuzie, cianoz, dispnee, tahicardie, febr; -tratament (n salon de reanimare): intubare, monitorizare funcii vitale, oxigenoterapie, bronhodilatatoare, HHC, antibioticoterapie, aspiraie i toalet bronic.

3.2.4 Complica ii postoperatorii generale precoce ..i tardive 1. Hemoragie postoperatorie prin tulburri generale ale hemostazei. 2. Boal tromboembolic postoperatorie. 3. Complicaii pulmonare postoperatorii: - bronhopneumonie (obinuit apare n ziua 3-5 postoperatorie); - pneumotorax postoperator. 4. Complicaii neurologice postoperatorii: -delir i stri de confuzie; cauze: vrsta naintat, durerea, deshidratarea, dependena de alcool, unele droguri (antialgice, tranchilizante, barbiturice); atitudine: corectare a dezechilibrelor, sedare (Diazepam, Clorpromazin), Droperidol (la etilici);

- com hipoglicemic; -encefalopatie portal, cauze: dup shunt-uri portosistemice tronculare, dar posibil i la cirotici neoperai (n caz de hemoragii digestive); atitudine: clisme evacuatorii, administrare de lactuloz i neomicin, diet srac n proteine animale i bogat n glucide calorice, hepatotrope.

5. Complicaii septice ale plgilor chirurgicale (supuraii ale plgii): - clasificare a plgilor: curate, contaminate, infectate; -condiii favorizante: hemostaz incorect, hematom al plgii, vascularizaie precar a esuturilor, prezena materialelor de sutur, drenaj incorect, durata mare a interveniei, factori generali (anemie, hipoproteinemie, diabet, neoplasm, iradiere, etc.);

-atitudine terapeutic curativ (n compartiment de septici): deschidere a plgii, cu lavaj antiseptic i pansament schimbat de cte ori este nevoie; durat a vindecri = 2-3 sptmni.

3.2.5 Complica ii particulare n chirurgia abdomenului.

1. Hemoperitoneu postoperator. 2. Coleperitoneu postoperator. 3. Fistule digestive postoperatorii (dezuniri anastomotice pariale sau totale): produse prin defecte de cicatrizare a suturilor digestive; produse de vicii de tehnic sau factori favorizani locali i generali; conduit: de la abstenie n condiii de reechilibrare intensiv pn la reintervenie. 4. Ileus postoperator: -favorizat de vagotomiile tronculare, iritaiile peritoneale (hemoperitoneu, coleperitoneu, peritonit, timpi septici prelungii, ascit infectat, corpi strini intraperitoneali), focare iritative (fistule, abcese, pancreatit acut, colecistit acut postoperatorie, inflamaii anexiale), hematoame retroperitoneale, evisceraii blocate, accidente vasculare postoperatorii (infarct mezenteric, IMA, accident vascular cerebral), dezechilibre biologice (hipopotasemie, hipoglicemie, uremie), droguri (atropin);

-atitudine: nlturare a focarului intraperitoneal, combatere a strii hipersimpaticotonice postoperatorii (n primele 24-48 ore administrare de amestec litic .--blocant: 1 fiol propranolol + 1 fiol plegomazin + sef fiziologic ad 20 ml 3 ml la 4 ore interval; stimulare mecanic prin clism, ulei de parafin, supozitoare cu glicerol; montare de tub de gaze, mobilizare precoce, etc.).

5. Dilataie gastric acut. 6. Icter postoperator (funcional, mecanic).

Capitolul 4

STATISTICA N TRAUMATISME ABDOMINALE

MATERIAL .I METOD

Studiul efectuat a urmrit evaluarea retrospectiv a unui lot de 522 de pacieni cu traumatisme abdominale internai ntre 2006 i 2011 n compartimentul Politraumatologie Casa a Jude ean . Timi ,

Austria Spitalului Clinic . analiznd mecanismele de producere, asocierile lezionale i rsunetul acestora asupra modalitilor terapeutice i a mortalitii. Datele studiate au inclus: paternul lezional, parametrii hemodinamici la internare, analizele biochimice n dinamic. Datele au fost preluate din Arhivele Spitalului Clinic Jude ean ..i apoi prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2003.

REZULTATE

Analiznd lotul de pacien i cu traumatisme abdominale cauzate de accidente

. rutiere, agresiune, arme albe .i mpu .care .i a rezultat urmtoarea situa ie:

.

Tabelul nr.2 Reparti ia traumatismelor abdominale

.

EVENIMENT

NR. PACIENI.400 100 20 2 PROCENT PACIEN.I

PROVOCATOR

[%]

Accident rutier

76.63

Agresiune

19.16

Arme albe

3.83

mpu.care

0.38

Din reprezentarea grafic fig. nr.2 se poate observa cu u.urin

. ca majoritatea traumatismelor abdominale sunt cele provenite din accidente rutiere 400 de pacien i . 76.63 %, urmate de cele din agresiune 100 de pacien i-19.16%,

. traumatime abdominale din lovituri cu arme albe 20 de pacien i . 3.83, .i ultima categorie cea a traumatismelor abdominale prin mpu.care 2 pacien i - 0,38%.

.

47

0 50 100 150 200 250 300 350 400 Accident rutier Agresiune Arme albe mpu care.Reparti ia traumatismelor abdominale.0 50 100 150 200 250 300 350 400 Accident rutier Agresiune Arme albe mpu care.Reparti ia traumatismelor abdominale.Fig. nr. 9Reparti ia traumatismelor abdominale

.

n lotul de pacien i studiat predominante sunt traumatismele abdominate 400

.

de pacien i provenite din accidente rutiere, repartizate astfel:

.

Tabelul nr.3 Situa i traumatismelor abdominale n accidente rutiere

.

TRAUMATISM NR. PACIENI.PROCENT PACIENI.[%] Traumatism splin 300 75 Traumatism ficat 40 10 Traumatism pancreas 30 7.5 Altele 30 7.5 Se poate observa .i grafic (fig. nr.) c majoritatea traumatismelor abdominale sunt cele ale splinei -.

300 pacien i (75%), pe locul doi situndu-se traumatismelehepatice 40 de . ultimele dou pozi ii fiind ocupate

pacien i (10%), iar . de traumatismele ale pancreasului .i alte tipuri (traumatisme ale stomacului, duoden, etc).

48

0 50 100 150 200 250 300 Traumatism splin Traumatism ficat Traumatism pancreas Altele 0 50 100 150 200 250 300 Traumatism splin Traumatism ficat Traumatism pancreas Altele Fig. nr. 10 Situa ia traumatismelor abdominale rezultate din accidente

.

n cazul traumatismelor abdominale rezultate n urma agresiunii, situa ia se

.

prezint astfel: Tabelul nr.4 Situa ia traumatismelor abdominale rezultate prin agresiune.

TRAUMATISM NR. PACIENI.PROCENT PACIENI.[%] Traumatism splin 80 80 Traumatism ficat 10 10 Traumatism pancreas 2 2 Altele 8 8 Grafic (fig. nr.), se observ c predominante sunt traumatismele splinei ntlnite la 80 de pacien i-80%, urmate de traumatismele ficatului 10 pacien i-10%,

.. traumatismele pancreasului fiind cele mai pu in ntlnite 2 pacien i . 2% , n utima

.

categorie de traumatisme abdominale 8 pacien i 8%.

.

49

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Traumatism splin Traumatism ficat Traumatism pancreas Altele 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Traumatism splin Traumatism ficat Traumatism pancreas Altele Fig. nr.11 Situa ia traumatismelor abdominale rezultate din agresiuni

.

n cadrul traumatismelor abdominale cauzate de lovituri cu arme albe, sunt semnala i 20 de pacien i, repartiza i astfel:

.

..

Tabelul nr.5 Situa ia traumatismelor abdominale cazuate de lovituri cu arme albe

.

TRAUMATISM NR. PACIENI.PROCENT PACIENI.[%] Traumatism splin 16 80 Traumatism ficat 2 10 Traumatism pancreas 1 5 Altele 1 5 Din fig nr. se observ c majoritare sunt traumatismele splinei ntlnite la 16 pacien i . 80%, pe locul doi traumatismele ficatului, 2 pacien i-10%, urmate de

. traumatismele pancreasului 1 pacient 5%, .i 1 pacient cu traumatism al stomacului 1 pacient- 5%.

50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 Traumatism splin Traumatism ficat Traumatism pancreas Altele 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Traumatism splin Traumatism ficat Traumatism pancreas Altele Fig. nr. 12Situa ia traumatismelor abdominale provenite din lovituri cu arme albe

.

n cazul traumatismelor abdominale rezultate prin mpu.care sunt semnalate 2 cazuri de pacien i cu repartiza i astfel:

.. Tabelul nr.6 Situa ia traumatismelor abdominale rezultate mpu ..care

TRAUMATISM NR. PACIENI.PROCENT PACIENI.[%] Traumatism splin 1 50 Traumatism ficat 1 50 Se observ c sunt putin cazurile de pacien i cu traumatisme abdominale prin.mpu.care n perioada supus studiului (fig nr.).

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Traumatism splin Traumatism ficat Fig. nr.13 Situa ia traumatismelor abdominale provenite din mpu care

..

51

CONCLUZII

Traumatismele abdominale prezint un potenial letal semnificativ, incidena lor fiind n cretere.Mortalitatea variaz larg de la o ar la alta, n funcie de mecanismele patogenice ce predomin n regiunea respectiv.

Traumatismele splinei continu s fie n continuare cele mai frecvente, recunoscnd ca principal mecanism lezional accidentul rutier ct .i cele provenite din agresiuni.

Traumatismele abdominale grave, din cadrul politraumatismelor, prezint un potenial letal mult crescut datorit asocierii plurilezionale. Splina i ficatul sunt organele intraabdominale cel mai frecvent implicate n traumatismele abdominale, prognosticul i atitudinea terapeutic aleas fiind dependente de gradul lezional, prezena ocului hemoragic i asocierea lezional intra i extraabdominal.

Interveniile chirurgicale reprezint n continuare modalitatea de rezolvare a traumatismelor abdominale grave,variind de la chirurgia de control lezional la intervenii ample cu viz radical.