CANCERELE DIGESTIVE
Ianuarie 2014
• Importanta problemei
• Diagnosticul precoce
- 20% din consultatiile pentru boli organice generate de cancere
- 1.000.000 decese / an prin CHC
- 35% din toata patologia oncologica:esofag 4%stomac 8%
colon 14%pacnreas 7%ficat 3%
Privilegiul de a urmari istoria naturala:
- noduli cirotici- polipi adenomatosi- displazie
A. Esofag
Stenoze benigne Achalazia S. Plumer Vinson S. Torre Muir - acantoame S. Howell Evans – keratodermie B. celiacă
B. Stomac
Ulcer gastric
Gastrite cronice atrofice
Anemia Biermer
Stomacul operat
C. Colon
o Polipii adenomatoşi, hamartomatoşi o Boli inflamatorii nespecifice
o Apendicectomia
o Ureterosigmoidostomia
ETIOLOGIA
• Anomalii genetice• Alimentaţia• Factori infecţioşi• Factori de mediu
Genes and Growth Factor Pathways That Drive the Progression of Colorectal Cancer.
Markowitz SD, Bertagnolli MM. N Engl J Med 2009;361:2449-2460.
ALIMENTAŢIA
• Alcoolul• Fumatul• Reducerea antioxidanţilor• Absenţa micronutrientelor ( Mo)• Surplusul de calorii= OBEZITATEA !!!
FACTORI INFECŢIOŞI
• Helicobacter pylori• Papilomavirus• Virusurile hepatitice B, C
FACTORI DE MEDIU
• Radioterapia produce cancer de :
esofag
rect
Programe de screning
• Cancer colorectal
• Hepatocarcinom
AVANTAJELE DIAGNOSTICULIPRECOCE
• CURABILITATEA BOLII
Prognostic
Supravieţuire la 5 ani:
93% M85% SM40% MP15% S
PROBLEMA SCREENINGULUI
• Cancerul colo-rectal
• Hepatocarcinomul
Cancer precoce (mai bine spus superficial)
I. Tip protruzivII. Superficial
a) supradenivelatb) planc) subdenivelat
III. Ulcerat
Clasificarea Paris 2002
• Tip 0 – superficial• Tip 1 – cancer polipoid• Tip 2 – cancer ulcerat bine demarcat• Tip 3 – ulcerat,infiltrativ, prost delimitat• Tip 4 – infiltrativ difuz• Tip 5 – neclasificabil
Diagnosticul de cancer precoce impune:
a) Demonstrarea malignităţiib) Stabilirea gradului de penetrare
Demonstrarea malignităţii
Deocamdată este apanajul examenului HISTOPATOLOGIC.De unde se prelevează biopsii:
Zone suspecte:• Supradenivelate – palide• Plate eritroplazice• Rigide
Citologia abrazivă
ENDOSCOPIE MICROSCOPICĂ
• CROMOENDOSCOPIA• N.B.I. (FICE)• AUTOFLUORESCENŢA• ENDOSCOPIA CONFOCALĂ LASER• ENDOCITOSCOPIA
Tratamentul cancerului incipient
Mucosectomia:Limite generale – tip/mărimeInjectare 20 ml ser
Limitează riscul perforaţieiFace leziunea polipoidăMarturiseşte lipsa de invazie
Limitare cu electrocauterul0,4% hemoragii0,7% perforaţii
Distrugere:
• Laser Nd YAG 97 % succes1064 nm 7-14% complicaţii
• Fotodinamic – hematoporfirine – ac 5 ALA - rosu 630nm
80% succes• APC
RADIOABLAŢIE
CRIOTERAPIE
CANCERUL HEPATIC
Tumori Benigne: Hiperplazia nodulară Tumorile Maligne Hepatice:
1. Primitive dependente de tipul
celular
2. Secundare
Tumori maligne secundare
Epidemiologie:- cele mai frecvente- alte metastaze (sarcoame)- bărbaţi- > 60 ani- cancer primitiv
ANATOMIE PATOLOGICĂ
BronşicPancreas Adenocarcinoame 60%Colo-rectal Carcinoame nedif. 30%Gastric Carcinoame epidermoideRenal Tumori neuroendocrineOvarian
Clinic
• Asimptomatic – imagistic
• Hepatalgii
• +/- alterarea stării generale
DiagnosticTIP TUMORAL ANTIGEN I.H.C.
1 Limfom CD45
2 Melanom Proteina S-100Ag HMB-45
3 Rabdomiosarcom Desmin`
4 Angiocarcinom Ag F.VIII
5 Germinale FPH.C.G.F Alcalina placenta
6 APUD Cromogranina Sinaptofizin`Enolaza neuronspecific`
Tumori primitive
Hepatocarcinomulcel mai frecvent cancer digestiv
Incidenţă > 200/suta de mii loc./an 5-190/suta de mii loc./an <50/suta de mii loc./anRaport sexe 8/1 2/1Vârstă distribuţie bimodală
Etiologie
• Virus B
• Virus C cu/fără ciroză
• Afla toxina B1
• Gena p53
Virusul B
• Creşte de 7 ori riscul• Vaccinarea reduce incidenţa• Mecanisme propuse:
1. Ciroza displazie cancer2. Integrare în genom:
- deleţii ADN- activare genei myc
VIRUS C argumente generate de istoria naturală
Genotipul 1b.Coinfecţia B+C creşte riscul.
80%
20%
1-4%
Hepatită cronică
ciroză 10 ani
35%
CHC 20 ani
Factori de risc
• Geografici• Demografici – vârsta/sex• Ciroza indiferent etiologie - hemocromatoza 45%
- CSP – colangiocarcinom• Porfiria cutanea tarda (prin virus C?)• Displazia
Simptome
• Durere – disconfort
• Slăbire
• Inapetenţă
• Icter
• Ascită
Semne
• Ficat mare - uni/bi lobular - dur - sensibil
• Suflu sistolic, rugos, independent poziţional• Frecătură (mai des meta, abces)• Ascită - transudat
- exudat - hemoragic
Diagnostic
1. Biologic T > 3 cm -des CP>100ng/ml+aFP>20ng/ml 85%2. Imagistic:
a) echograficb) CT spiralc) anteriografied) scintigrafiee) RMNf) biopsie
REZONANŢĂ MAGNETICĂ
Manifestări paraneoplazice
1. ENDOCRINE:• PTH – hipercalcemie• Eritropoietină – poliglobulie• Aldosteron – HTA• VIP/PGE2 – diaree• ILG I/II – hipoglicemie
SCOR OKUDA = PROGNOSTIC
PARAMETRU(1pct pt. fiecare)
SCOR SUPRAVIE|UIRE
ASCIT~
ALBUMINEMIE < 3g/dl 0 8-12 luni
BILIRUBINEMIE > 3mg/dl 1-2 2-3 luni
TUMORA > 50% volum 3-4 < 1 lun`
ALTE SCORURI
• BARCELONA CLINIC LIVER CANCER
• CANCER LIVER ITALIAN PROGRAMME
Tratament CURATIV
• CHIRURGICAL : Hepatectomie Transplant LDLT / decedat
• ABLAŢIE PRIN RADIOFRECVENŢ Ă• ALCOOLIZARE
Tratament PALEATIV
• TACE ( transarterial chemioembolisation)
• Sorafenib inhibitor de tirozinkinază
• Radioterapie:- externă- fotonică - internă
Carcinomul fibrolamelar
- Tineri- Femei - FP N- ANAT PAT - solitar - conjunctiv- Chirurgie
Colangiocarcinom 10%
• Canale intrahepatice• Hil (Klatskin)• Durere• Febră• Icter
Tumorile căilor biliare extrahepatice
CLINICĂ:
• Icter +/- prurit +/- febră• Hepatomegalie• Colestază
Diagnostic
Echoendoscopie
ERCP
Ecotomografie
CT
RMN
Tratament
• Duodenopancreatectomia cefalică cu hepaticojejunostomie
• Terapie fotodinamică
• Protezare
Cancerul colecistic
Adenocarcinom: - papilar- infiltrant
Etiologie:- litiaza veziculară- vezicula de porţelan
Diagnostic
• Durere biliară
• Icter
• Slăbire
• Masă palpabilă
CANCERUL ESOFAGIAN
Epidemiologie• Incidenta : barbati 2,5 - 5 femei 1,5 - 2,5ChinaSingaporePuerto RicoChileBraziliaElvetiaAfrica de Sud
100.000
Cancer esofagian
1. Tipuri comune a) Scuamos 90 % b) Adenocarcinom 10 %2. Tipuri rare a) Sarcoame b) Metastatice
Susceptibilitatea genetica
1. Tyloza -> Howel Evans
2. S. Torre Muir
3. Parakeratoza Mirelli
4. B. celiaca
Palmoplantar Keratoderma Associated with Esophageal Cancer
Lee Z, Modiri A. N Engl J Med 2012;367:e35.
Adenocarcinomul
50% cancere esofagiene USA
Xiaoxin Chen Carcinogenesis 2001
Precursor Esofag Barrett
Displazie
Adenocarcinom
Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842
The Use of Endoscopic Landmarks to Distinguish Normal Esophagus (Panel A) from Barrett's Esophagus (Panel B)
Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842
Endoscopic Photograph Showing Traditional, or Long-Segment, Barrett's Esophagus
Enzinger P and Mayer R. N Engl J Med 2003;349:2241-2252
Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram (Panel B) Showing a Transmural Adenocarcinoma of the Esophagus Associated with Barrett's Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node Metastases (Long Arrow)
Factori de risc pentru cancerul esofagian
Factorul de risc Cancer scuamos
Adenocarcinom
1.Fumatul + + + + +
2. Alcoolul + + + -
3. Esofagul Barrett - + + + +
4.Simptome de reflux
- + + +
5.Obezitatea - + +
6.S`r`cia + + -
7.Leziuni caustice + + + + -
8.S. Plummer-Vinson + + + + -
9.Alte cancere ORL + + + + -
11.Rx terapie + + + + + +
12.B`uturi fierbinti +
13.Utilizarea ß blocante
+/-
Anatomie patologică
Macro: 1. Proliferativ
2. Ulcerativ3. Stenozant
Micro:1. Carcinom epidermoid2. Adenocarcinom3. Alte – epiteliale/nonepiteliale
Simptome cancer precoce
Durere în punct fixSenzaţie la trecerea boluluiDisfagie paradoxalăAlgie jugulo-carotidianăParestezii faringiene
Cancer avansat1. Obstrucţie:
a) disfagie 75%b) regurgitaţiic) slăbire 60% (reducere BMI cu peste 10% - prognostic prost)
2. Invazie locală:a) modificarea vociib) dureri retrosternalec) s. brono – pulmonare :dispnee, tused) dureri epigastrice
3. Semne la distanţăa) adenopatieb) hepatomegaliec) revărsat pleural
Diagnostic – Metode imagistice• Afirmarea cancerului
1. Endoscopie2. Cromoendoscopie3. Radiologie 4. Anatomie patologică
• Evaluarea extensiei1. Echoendoscopia2. CT.3. PET – 18 fluordezoxiglucoza4. Toracopscopie 5. Laparoscopie
Tratament curativ
Cancer precoce Cancer avansat
Mortalitateaperioperatorie 2,5% 30%
La 5 ani 15 % 80-90%
La 10 ani 90%
METODE CURATIVE
• Cancer incipient (sm1) rezecţie endoscopică
• Cancer depăşind sm1 rezecţie chirurgicală, cu sau fără radiochimioterapie
TRATAMENTE PALEATIVE
• Radiochimioterapia paleativă
• Terapia endoscopică
Paleative
• Dilataţia
• Distrucţia cu laser
• Protezarea
Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748
Endoscopic Laser Therapy
Cancerul gastric
Epidemiologie
Prevalenţă (0/suta de mii de loc./an)- 120-140 Japonia
- 60 Germania- 8-20 SUA
Raport Sexe 3/1
Rasa: - Japonezii - Negrii
Etiologie
• Helicobacter Pylori- maltom- tip intestinal
• Factori genetici- gena p53- agregare familiară- grupa de sânge A
Anatomie patologică
• Carcinoame a) simpleb) ADK – mucoid/nesecretantc) mucipard) adenoacantoame
• Sarcoamea) limfoame – Maltomb) GIST-uri
Simptomatologie
• Modificări de apetit
• Sindrom cardial
• Sindrom piloric
• Sindrom ulceros
• HDS
• Diaree
Clinica
1. Palparea tumorii
2. Metastaze:- ggl. Troisier- ombilic- fund de sac- hepatomegalie
Virchow's Node
Siosaki MD, Souza AT. N Engl J Med 2013;368:e7.
Manifestări paraneoplazice
• Anemie hemolitică
• Acantosis nigricans
• Dermatomiozita
• Hipergastrinemie
Evoluţie
• Extensie directă• Limfatic – embolie/permeaţie• Vascular – embolie• Transplantare
Tratament
CURATIV
CHIRURGICAL
ENDOSCOPIC
Paleativ
Impus de complicaţii Endoscopic Chimioterapie
Limfoame
Localizarea digestivă: 12,5%
Reprezintă: - 3% T. maligne stomac - 12-18% T. maligne intestin
- 1% T. maligne colo-rectale
Clasificare Isaacson
• Fenotip B: - MALT – grad jos/grad înalt - limfom mediteranean
- limfom al mantalei - limfom Burkitt
Fenotip T cu/fără enteropatie asociată
SECVENŢA POSTULATĂ
GASTRITA CRONICĂ H.P
AGREGARE CD4 + ÎN LAMINA PROPRIA
PREZENTARE ANTIGEN
ACTIVAREA CELULELOR T
STIMULAREA LIGANDULUI ATRIL
PROLIFERAE CELULELOR B
FORMARE DE FOLICULI ECHIVALENŢI P.PEYER Munari, Blood,2011
DATE TERAPEUTICE
• ERADICAREA INFECŢIEI H.P. CONDUCE LA VINDECARE ÎN 80% CAZURI
• BENEFICIAZĂ DE ACEST TRATAMENT ŞI UNELE CAZURI CARE SUNT H.P.NEGATIVE!
Limfom marginal
• Diagnostic• Tratament: 7 zile, triterapie • Control – 6 săptămâni – evoluţie
eradicare chirurgie
• Urmărire la 4 luni
TUMORI SUBMUCOASE
• GRUP HETEROGEN Leziuni benigne 1) pancreas aberant 2) inflamaţie 3) tumori benigne
TUMORI CU POTENŢIAL MALIGN
• CARCINOID
• GIST
ANATOMIA PATOLOGICĂ
• Localizarea pe segmente :
Esofag rar Stomac 50-60% Intestin 20-30% Colon 10% Rect 5%
LOCALIZĂRI EXTRAINTESTINALE
• MEZENTER
• EPIPLOON
• SPAŢIUL RETROPERITONEAL
ANATOMIA PATOLOGICĂ
• Localizarea pe straturi :
Submucoasă 60%
Subseroasă 30%
Intramural 10%
IHC
• GIST are mutaţii KIT în exonii 11 (domeniul juxtamembranal) 9 (domeniul extramebranal) 13,17 excepţional
TUMORI SUBMUCOASE MALIGNE
• METASTAZE CANCER DE: SÂN MELANOM MALIGN
TUMORI SUBMUCOASE MALIGNE
• METASTAZE CANCER DE: SÂN MELANOM MALIGN
MUTAŢIA PDGFRA
• Se exclude mutual cu mutaţia KIT
• Interesează exonii 12,14,18
SIMPTOME
• Durere abdominală
• Hemoragie digestivă
• Disfagie
• Obstrucţie
• Tulburarea tranzitului
ALTE MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE
• HIPERIGMENTARE
• URTICARIA PIGMENTOZA
• NEVI
• MASTOCITOZĂ SISTEMICA
GIST GASTRIC
Diagnostic de malignitate
• tumori > 4 cm
• mai mult de 5 mitoze / 50 hpf
• intestin subtire > stomac
• ileon > duoden
IMATINIB (Glivec, Gleevec)
• Indicaţii ;
1) Tratament neoadjuvant după chirurgie de exereză R0;
2) Tumori inoperabile : 400mg / zi 8oo mg /zi , mutaţia exonului 9.
CANCERE COLORECTALE
EPIDEMIOLOGIE
• 13-15% din toate cancerele• I loc [n morbiditatea prin cancer pentru
ambele sexe• Inciden\`: 2-5/suta de mii loc./an• Rasa:
- negrii - negrii SUA, func\ie de status
Japonezii:- SUA
- Hawai ˜- Japonia ([n cre]tere)
Evreii:- est - vest
ETIOLOGIE
• FACTORI GENETICI:- TEORIA KNUDSON "two-hit"- STUDIUL CHICAGO - 2 grupe
PROXIMAL DISTALDNA DIPLOID HIPERPLOID
KARIOTIP STABIL VARIABIL
DELE| II RARE FRECVENTE
CANCERE RER (MSI) CANCERE LOH
Cancere LOH
C5q APC deleţie
C17q p53 deleţie
C18q DCC deleţie
SMAD2
C8p
CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
I. CANCERE POLIPOASE
II. CANCERE EREDITARE NON
POLIPOASE
III. CANCERE SPORADICE
SINDROAME POLIPOASE
• POLIPI: - ADENOMATOŞI- HAMARTOAME
• SINDROAME: I. APC GARDNER/TURCOT C5
II. POLIPOZA ATENUATĂIII. PEUTZ-JEGHERS C18
IV. JUVENIL~ C18
V. COWDEN
ANATOMIE PATOLOGICĂ
I. CARCINOAME:
- ADK 85%
- cloacogene
- carcinoid
- scuamos
II. MEZENCHIMALE
DISEMINARE
1. LOCAL - CIRCUMFERENŢIALĂ
2. VASCULAR
3. LIMFATIC
STADIALIZARE
• DUKES
A - perete
B - străbate peretele
C - metastaze ganglionare
D - metastaze viscerale
CLINICĂ
1. tulburări de tranzit
2. tulburări de scaun
3. astenie
4. slăbire
SEMNE
1. ASPECT GENERAL
2. GGL WIRCHOW
3. HEPATOMEGALIE
4. PALPAREA TUMORII:
- transabdominal
- TR
MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE
1. ACANTOSIS NIGRICANS
2. DERMATOMIOZITĂ
3. ENDOCARDITĂ NEBACTERIANĂ
4. NEUROMIOPATII
COMPLICAŢII
1. FISTULIZARE:
- STOMAC
- VEZICĂ
- VAGIN
2. TULBURĂRI DE COAGULARE
TRATAMENT
1. CHIRURGICAL + META HEPATICE
2. CHIMIOTERAPIE FUFOL
3. ENDOSCOPICE
Clasificare
• Exocrin
• Endocrin = apudoame
• Benigne
• Maligne 90% ADK
ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. ADK2. 70% CEFALICE3. 2,5-3 cm/5-7 cm4. INVAZIE LOCALĂ:
- STOMAC - COLON - VP, VSH
5. META: - GGL - FICAT - PANCREAS
CLINICA
• CORP
1. SLĂBIRE2. DURERE3. ASTENIE
• CAP
1. DURERE: - distensia căii biliare- pancreatită- invazie
2. ICTER: 70% ictere obstructive maligne3. SLĂBIRE4. DIABET5. TROMBOFLEBITA MIGRATORIE
SEMNE
• HEPATOMEGALIE
• S. COURVOISIER
• PROGNOSTIC:20% SUPRAVIEŢUIESC 1 AN
• TRATAMENT:I. CHIRURGICAL DEPENDENT DE:
1. MĂRIMEA TUMORII2. LOCALIZAREA EI3. INVAZIA LOCALĂ4. INVAZIA VASCULARĂ5. METASTAZE
• PALEATIV:1. STENTARE2. Rx TERAPIE 55-70 Gy3. CHIMIOTERAPIE: 5-FU, GEMCITABINĂ4. COMBINAŢIE
• SIMPTOMATIC:1. ALCOOLIZAREA2. MORFINICE
LOCALIZARE
• Traheo-bronşică 25%• Tub digestiv 67%: intestin 42 % rect 27% apendice 24% stomac 9%• Pancreas 8%
CROMOGRANINA
DIFICULTĂŢI DIAGNOSTICE
OCTREOSCAN
• RANDAMENTUL E INFLUENŢAT DE : - mărime
- localizare - densitatea receptorilor - raportul fundal/ţintă
RANDAMENTUL este apreciat la 75-100% gastrinoame < 50% insulinoame
COMPARÂND METODE !
EFICIENŢĂ• CARCINOID: SIMPTOMATIC 60-80% MARKERI 40-50%
• VIPOM: SIMPTOMATIC 80-90% REDUCE VIP 60-80%
• GLUCAGONOM: ERITEM AMELIORAT 80% GLUCAGONUL REDUS 60%
• INSULINOM: CONTROLEZĂ GLICEMIA 50-60%
TERAPII ŢINTITE
• SUNITINIB
• EVEROLIMUS
DUBLEZĂ SUPRAVIEŢUIREA FĂRĂ PROGRESIE A CELOR CU TUMORI PANCREATICE METASTATICE