ANTIARITMICE
•medicamente utilizate profilactic şi curativ în tratamentul
aritmiilor cardiace.
•la nivelul cordului - ţesut specializat, ţesutul excitoconductor
- Proprietate specifică – automatismul - generează
potenţiale de acţiune ritmice, în absenţa unor stimuli externi
- Celulele ţesutului specializat - diferă de restul celulelor
miocardice prin existenţa depolarizării lente diastolice (faza 4)
produsă de influxul ionilor de Ca++ şi Na+.
POTENTIALUL DE ACTIUNE IN CELULELE PURKINJE
Aritmiile cardiace - definite ca şi disfuncţii în formarea şi
conducerea impulsului nervos în miocard
Clasificare - în funcţie de
•locul de producere
− aritmii atriale
− aritmii joncţionale
− aritmii ventriculare
•frecvenţa cardiacă
- tahiaritmii
- bradiaritmii
Aritmiia) Tulburări în
generarea impulsului (automatismul anormal)
b) Tulburări de conducere a impulsului
mecanisme fiziopatologice prin care se produc aritmiile cardiace:
1. Postdepolarizarea2. Reintrarea3. Automatismul anormal4. Blocurile cardiace
Postdepolarizarea - depolarizarea anormală
În timpul repolarizării (fazele 2-3) - postdepolarizare precoce
•favorizată de
•hipopotasemie,
•bradicardie
•antiaritmice care prelungesc durata potenţialului de
acţiune
în repaus (faza 4) - postdepolarizare tardivă
În ambele cazuri - aritmii ectopice
Postdepolarizarea tardivă
produce aritmii cardiace prin descărcări repetitive ale
celulelor miocardice
urmează un potenţial de acţiune în condiţiile în care
curenţii de calciu se măresc foarte mult
Post-depolarizarea - se produce prin influx ionic de
calciu şi/sau sodiu.
Tulburările de conducere a impulsurilor. Fenomenul de
reintrare
cauza cea mai frecventă de iniţiere a aritmiilor ectopice
poate sa se producă la orice nivel al reţelei de conducere
impulsul se propagă în miocard circular, fără să se stingă
antiaritmice - previn fenomenul de reintrare
•incetinirea conducerii şi/sau
•creşterea perioadei refractare necesare pt. transformarea
unui bloc unidirecţional într-un bloc bidirecţional.
MECANISMUL DE REINTRARE
Automatism anormal (tulburări de automatism)ritmul cardiac - determinat
de descărcările de impulsuri de la nivelul nodului SA
creştere a automatismului la nivelul altor celule miocardice, din afara ţesutului excitoconductor - pot genera stimuli competitivi
aritmii
Automatism anormalFactorii predispozanţi
pentru apariţia automatismului anormal excesul de
catecolamine circulante
leziuni ischemicetulburări ale
echilibrului potasic (hipo/hiperpotasemie)
antiaritmice - scad automatismul cardiac prin două mecanisme1) Reducerea vitezei (pantei) depolarizării
lente diastolice (faza 4)2) Creşterea pragului potenţialului de acţiune.
antiaritmice - scad frecvenţa de descărcare a impulsurilor, mai ales în celulele cu activitate de pace-maker ectopic
Blocurile cardiace
NAV - lezat (infarct, fibroză) – tulburări de conducere
BAV complet - atriul şi ventriculul se contractă independent cu frecvenţe diferite
Se tratează prin implantarea unui pace-maker artificial
AntiaritmiceMecanism de actiune – 4 tipuri
Blocante ale canalelor de sodiuBeta blocante – blocarea activitatii simpatice
asupra corduluiBlocante ale canalelor de potasiu – prelungirea
perioadei refractare si a potentialului de actiuni
Blocante ale canalelor de calciu
Blocantele canalelor de sodiublocarea canalelor de sodiu voltaj dependente mecanism similar cu al anestezicelor locale interferează cu mecanismul de poartă
responsabil de închiderea şi deschiderea canalelor - efect de stabilizare membranară de tip chinidinic sau anestezic local
timpul de disociere de locurile de legare de la nivelul canalelor de sodiu
foarte lent - flecainida foarte rapid - lidocaina
Blocantele canalelor de sodiucanalele de sodiu blocate - creste pragul pentru
excitabilitatenecesară o depolarizare membranară mai mare aduce canalele de sodiu din stare de repaus în
stare activată sau deschisă.blocantele canalelor de sodiu se leagă mai rapid de
canalele de sodiu aflate în stare activă (ambele porţi m, h deschise) sau inactivă, la începutul procesului de repolarizare (poarta h închisă, m deschisă)
Afinitatea - foarte mică pentru canalele în stare de repaus (m închisă, h deschisă)
CHINIDINAdextroizomerul chininei, alcaloid din scoarţa
arborelui de Cinchona
Mecanism de acţiunese leagă de canalele de sodiu activate şi în
stare inactivăîncetineste faza 0.scade panta depolarizării lente diastolice (faza
4).
Efecte farmacologiceinhiba aritmiile ectopice produse prin creştere
anormală a automatismului. eficace în aritmiile prin reintrare - transformarea
blocului unidirecţional în bloc bidirecţional, scăderea responsivităţii membranare şi prelungirea PRE
efect inotrop negativproprietăţi M-colinolitice - produce tahicardie,
facilitarea conducerii atrioventriculare efecte α-adrenolitice moderate – hipotensiune
Pe electrocardiogramă
•tahicardie uşoară,
•prelungirea intervalului
PR,
•lărgirea proporţională cu
concentraţia plasmatică a
complexului QRS
•prelungirea intervalului
QT
Utilizări cliniceantiaritmic cu spectru larg folosit în aritmii
atriale atrioventriculare tahiaritmii ventriculare
pentru menţinerea ritmului sinusal după cardioversiunea flutter-ului atrial sau a fibrilaţiei atriale
prevenirea recurenţelor de tahicardie ventriculară
Utilizare – limitata in ultimii ani.
Farmacocinetică administrare orală, sub formă de sulfat de
chinidină.biodisponibilitatea - bună, legare de proteinele plasmatice - în proporţie mai
mare (85 %) şi de hemoglobinămetabolizare - în ficat (variaţii individuale
crescute)se elimină urinaradministrarea i.v. - excepţională, sub control
clinic, electrocardiografic şi al tensiunii arteriale
Reacţii adversemedicament cu indice terapeutic mictoxicitate cardiacă
poate agrava aritmiile existente, poate produce torsada vârfurilor, ESV, TV, FiV, BSA, BAV,
asistolie creşte concentraţia plasmatică şi toxicitatea digoxinei
diaree, greaţă, vărsăturidozele crescute - cinconism: scăderea auzului, cefalee,
tinnitus, tulburări de vedere, rar dezorientare, fenomene psihotice
trombocitopenie reversibilă la oprirea tratamentuluireacţii alergice şi de intoleranţă, chiar şoc anafilactic
(rar)
Contraindicaţiibloc atrioventricular
complethipotensiune insuficienţă cardiacă intoxicaţia digitalicăhiper- şi hipopotasemie
AdministrareOral, doză de atac 200-
600 mg la 6 ore.Doza de întreţinere:
200-400 mg la 8 ore. Doza maximă pe zi 2 g.
Interacţiuni medicamentoaseMedicamentele inductoare enzimatice - cresc
metabolizarea chinidinei şi îi scad efectulex: fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina
Medicamentele care produc inhibiţie enzimatică – cresc toxicitateaex: cimetidina
Nu se asociază cu alte medicamente ce deprimă forţa de contracţie (ex. verapamil, β-blocante)
PROCAINAMIDAderivat de procaină (anestezic local) cu efecte
similare chinidinei.Farmacocinetică
oral, excepţional i.v (produce hipotensiune arterială)
T1/2 este scurt, 2-3 ore metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetil-
procainamida, metabolit activ cu proprietăţi electrofiziologice de antiaritmic din clasa III
se elimină renal, fiind necesară ajustarea dozelor în insuficienţa renală (T1/2 creşte la 7-8 ore)
eliminare renală - 70 % sub formă nemodificată
Reacţii adverse în administrare cronică - numeroase efecte adverse
un sindrom asemănător lupusului eritematos diseminat (lupus-like sindrom) - în 25-30 % din cazuri, manifestat prin artralgii, febră, erupţii cutanate, reversibil la întreruperea administrării
doza mai mare - creşte riscul aritmiilor ventriculare, asistolie
la nivelul sistemului nervos central: depresie, halucinaţii, psihoze
N-acetiltransferaza – polimorfism genetic cu existenţă de acetilatori lenţi şi rapizi.
Efectele adverse - mai ales la acetilatorii lenţi.
Indicaţiisimilare chinidineieficace mai ales în
aritmiile ventriculare
Contraindicaţiibloc atrioventricular insuficienţă cardiacăNu se administrează i.v.
în hipotensiune arterială prudenţă în astmul
bronşic
DISOPIRAMIDAefecte similare chinidinei.
Efectul inotrop negativ - mai accentuat decât la chinidină
vasoconstricţie perifericăIndicaţii
alternativa chinidinei sau procainamidei în aritmii ventriculare
Farmacocineticăoral, absorbţie bună, ½ doză nu se metabolizează, se elimină urinar
nemodificată. Timpul de înjumătăţire - 6 ore.
Reacţii adverse M-colinolitice
xerostomieretenţie urinară tulburări de vedereconstipaţiecreşterea presiunii
intraoculareprecipitarea insuficienţei
cardiace - la cei cu disfuncţie ventriculară sistolică stângă
aritmii, tahicardie ventriculară şi torsada vârfurilor
Contraindicaţiiglaucomadenom de prostată
LIDOCAINAanestezic local (Xilina+), cu proprietăţi
antiaritmice.timpul de asociere şi disociere de pe canalele
de sodiu foarte scurt acţionează numai când celulele miocardice
sunt depolarizate sau în tahicardie persistentă
eficace mai ales în aritmiile ventriculare.lidocaina - antiaritmicul de elecţie în urgenţe
pentru tratamentul aritmiilor ventriculare.
LIDOCAINAEfecteScade faza 3 a
repolarizării scade durata
potenţialului de acţiune.efect antiaritmic -
asupra aritmiilor produse prin automatism anormal şi aboleşte reintrarea
LIDOCAINAIndicaţiiaritmii ventriculare
produse pe fond de ischemie miocardică (ex. în infarctul miocardic acut).
efect redus în aritmiile atriale şi joncţionale
Farmacocineticăse administrează i.v. -
primul pasaj hepatic metabolizare - prin
dealkilare, in ficat se elimină aproape
complet prin ficat - ajustarea dozelor în insuficienţă hepatică
LIDOCAINAReacţii adverse
neurologice – parestezii, tremor, sedare, nistagmus (indicator precoce al toxicităţii)
disartrie, agitaţie, confuzie, convulsiiaritmiihipotensiune la doze crescute
MEXILETINAefecte similare lidocaineiNu sufera primul pasaj hepatic – eficienta in
administrare oralaîn tratamentul cronic al aritmiilor ventriculare post
infarct miocardic acut600–1200 mg/zi, in 2-3 administrariEfecte adverse dependente de doza – apar frecvent la dozele
terapeuticeNeurologice – tremor, letargie, tulburari de vedereUtilizare – si in tratamentul durerilor cronice –
neuropatia diabetica
FLECAINIDADisociază foarte lent de pe
canalele de sodiu în repaus.
afinitate crescută pentru canalele de Na, blocare greu reversibila.
scade conducerea în miocard
nu influenţează repolarizarea
au potenţial aritmogen crescut
FLECAINIDAEfecteîncetineşte marcat depolarizarea sistolică (faza
0)scade conducerea marcat în toate ţesuturile
miocardice,efect minim asupra duratei potenţialului de
acţiune şi a PREscade automatismul efect inotrop negativ
FLECAINIDAIndicaţii
numai în aritmiile ventriculare grave şi refractare – ESV
In artimii supraventriculare la pacientii fara anomalii structurale cardiace
s-a demonstrat creşterea mortalităţii globale după tratamentul cu această clasă de antiaritmice
Reacţii adverse ameţeli, tulburări
de vedere, cefalee, greaţă, aritmii maligne.
PROPAFENONAStructura similara propranololuluiSlaba activitate blocanta a canalului de sodiuBlocarea canalului de sodiu – similar cu
flecainidaMetabolizare hepatica450–900 mg/zi in 3 subdozeMentinerea ritmului sinusal in aritmiile
supraventriculareEfecte adverse – gust metalic, constipatie,
agravare aritmii, efect aritmogen
BETA BLOCANTELEscad viteza depolarizării lente diastolice (faza
4) scăderea automatismuluiprelungesc conducerea atrioventriculară scad frecvenţa cardiacă şi forţa de contracţie
IndicaţiiTahiaritmii prin creşterea tonusului simpaticFlutter şi fibrilaţie atrialaScad mortalitatea prin moarte subită post IMA
Esmolol1-blocant Controlul rapid al frecventei ventriculare in
FiAAntiaritmic pentru controlul aritmiilor acute
sau cele care apar intraoperatorSotalol
Beta blocant neselectiv Prelungeste durata potentialului de actiune
– efect de clasa 3
IvabradinaReduce frecventa
cardiaca Inihiba canalele K-If
din nodul sinusalAlternativa beta
blocantelor la pacientii cu contraindicatii sau Ra la acestea
Medicamente care prelungesc durata potentialului de actiunePrelungesc durata potentialului de actiune si
a perioadei refractareBlocheaza canalele de potasiu din miocard
sau cresc concentratia de sodiu care patrunde prin canalele specifice in miocite
Prelungirea PA – mai redusa in conditiile unei frecvente cardiace inalte
Mai accentuata in conditiile unei FC scazute – risc pentru tosada varfurilor
Prelungeste durata potentialului de actiuneSe adm pt conversia imediata la ritm sinusal a
fibrilatiei atriale sau a flutterului atrialEficacitate mai mare in conversia flutterului atrial decat
a fibrilatiei atrialeToxicitatea majora- torsada varfurilorSe adm parenteral – eliminare rapida
Ibutilida
Dofetilidamentinerea ritmului sinusal dupa Fia;
RA: torsada varfurilor
Monitorizare cardiaca continua
SOTALOLUL Efecte
blochează curentul de K+ în timpul repolarizării.
scăderea mortalităţii post infarct miocardic acut caracteristică beta blocantelor
Prelungeşte repolarizarea şi durata PA si PREefect antifibrilaţie - în miocardul ischemic
IndicaţiiAritmii post infarct
miocardicTahicardie
ventriculară susţinuta (efect superior chinidinei, propafenonei, procainamidei, mexiletinei)
Reacţii adverse: reduseprelungeşte
intervalul QT, torsada vârfurilor
BRETILIUprelungeşte perioada refractară efectivăcreşte specific pragul pentru fibrilaţie
ventricularăIndicaţii
tahicardii ventriculare recurente, fibrilaţie ventriculară.
Farmacocineticăse administrează i.v.se elimină neschimbat în urină - ajustare în IR
Reacţii adversehipotensiune arterială posturală
AMIODARONAcompus iodat asemănător tirozineiefecte antiaritmice complexe caracteristice si
altor antiaritmiceEfectul dominant - prelungirea duratei PRE,
încetinirea vitezei depolarizării sistolice (Vo).efecte antianginoase - prin mecanism
necunoscut (vasodilataţia coronarelor şi scăderea consumului de oxigen miocardic ?)
Indicaţii antiaritmic cu spectru larg
Tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare refractare Menţinerea ritmului sinusal după cardioversie – i.v.Tahicardia din Sindromul WPW
Farmacocineticăabsorbţie incompletă după administrare orală -
metabolizată în mucoasa intestinalăi.v. - efect maxim în 15 minute, se menţine
aproximativ 4 oretimp de înjumătăţire - foarte lung (câteva săptămâni)efectul maxim - după aproximativ 6 săptămâni de la
începerea tratamentului, durata efectului - lungă, debut lent la administrare orală.metabolizare hepatică - metaboliţi activieliminare prin scaun
Reacţii adversetoxicitate crescutătratament cronic -
aproximativ jumătate din pacienţi sunt nevoiţi să întrerupă tratamentulfibroză pulmonară
interstiţialăbradicardie marcată mai
ales la vârstniciintoleranţă
gastrointestinală, constipaţie
tremor, ataxie, ameţeli
hipo/hipertiroidism, alterarea funcţiei şi a testelor tiroidiene
fotosensibilitateneuropatieslăbiciune muscularăcolorarea pielii în gri-albăstrui
- acumulare I în tegumentedepozite corneene şi tulburări
de vedere administrare i.v. -
hipotensiune arterială, căldură, sudoraţie
Mod de administrareOral Doza de încărcare -
600 mg/zi (3 comprimate pe zi) timp de o săptămână, apoi 2 comprimate pe zi încă o săptămână, se continuă cu 1 comprimat pe zi.
Doza de întreţinere este de 200 – 400 mg/zi.
cale i.v. incarcare- perfuzie 300
mg în 250 ml glucoză 5% timp de 2 ore, apoi încă 900 mg în perfuzie timp de 24 h.
Se continuă cu 1 cpr./zi oral sub controlul funcţiei pulmonare, tiroidiene şi verificarea tabloului sanguin.
Contraindicaţiibradicardie sinusală i.v. hipotensiunebloc atrioventricularboli tiroidienegravide
Interacţiunicreşterea concentraţiei
plasmatice a altor antiaritmice şi a digoxinei
DronedaronaSimilara cu amiodaronaBlocant al mai multor tipuri de canale ionice
(diferitecanale de potasiu), canal de sodiu si canale L de calciu
Efect antiadrenergic mai puternic decat al amiodaroneiReactii adverse
diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominake, ameteliPrelungirea intervalului QT – dependent de dozaInhibitor al of CYP3A, CYP2D6 si P-glycoprotein
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIUscad influxul ionilor de calciu scade viteza depolarizării lente diastolice
(faza 4).scade conducerea în ţesuturile dependente
de influxul de calciu - nodulul atrio-ventricular
efectele majore ale antagoniştilor de calciu - se manifestă la nivelul musculaturii netede vasculare şi în cord.
VERAPAMILaparţine clasei fenilalchilaminelorEfectul predominant - asupra cordului, asupra vaselor-
mai puţin exprimate blochează în primul rând canalele de calciu voltaj
dependente - reducerea influxului de Ca++ care declanşează contracţia miocardului
se leagă numai de canalele activate, deschise mai eficiente în condiţii de tahicardieÎncetinesc conducerea şi prelungesc perioada
refractarăefectivă în NAV
Indicaţiimai eficace în tratamentul aritmiilor atriale
decât în cele ventriculareTratamentul de elecţie al TPSVTahicardie supraventriculară reintrantăFibrilaţie atrială şi flutter atrial
în hipertensiune arterială şi angina pectoralăîn urgenţe - i.v. 5 mg lent apoi încă 5 mg
după 10 minute sau în perfuzie 5-10 mg/oră până la maxim 100 mg
Farmacocineticăabsorbtie redusa după
administrare orală – fenomenul primului pasaj
metabolizare extensivă în ficat - atenţie în IH
legare 90 % de albuminele plasmatice
timp de înjumătăţire 4 ore
Contraindicaţii− Insuficienţă cardiacă− Bloc atrioventricular
de gradul II sau III− Hipotensiune arterială− Sindrom WPW
Nu se asociază cu beta blocante - se scade doza de beta blocante la jumătate
Creşte riscul toxicităţii digitalice
GALOPAMILUL - aproximativ asemănător
DILTIAZEMULasemănător, deprimă cordul mai puţinTPSV- i.v.
Alte antiaritmice. Digoxinascurtează perioada refractară efectivă în
miocardul atrial şi ventricular - prelungeste PRE şi scade conducerea în fibrele Purkinje.
Indicaţii - tahiaritmii supraventriculare.Reacţii adverseextrasistole ventriculare în doze mai mari
(bigeminism),tahicardie ventriculară şi fibrilaţie
ventriculară. - se tratează cu fenitoină i.v. sau lidocaina
Adenozinanucleozid naturali.v. în bolus în episoadele acute ale tahiaritmiilor
supraventriculare produse prin reintrarepentru producerea hipotensiunii controlate în unele
manevre chirurgicaleLa doze crescute - scade viteza de conducere, creşte
perioada refractară efectivă şi scade automatismul în NAV.
Efectele farmacologice - prin cuplarea cu receptorii pentru adenozină
Indicaţii - medicament de elecţie în TPSV
Reacţii adverse− asistolie de scurtă durată (~5 sec)− flushing− dureri toracice− hipotensiune arterială− bronhospasmDurata de acţiune - foarte scurtă (15 secunde)Se administrează i.v. rapid în bolus Efectul- potenţat de dipiridamol, inhibat de
metilxantine
Sulfatul de magneziui.v. lent 1-2 g, respectiv 1,5 ml din soluţie 10%Mecanismul de acţiune - necunoscutAdministrarea sărurilor de Mg pe cale orală
cronic- nu a dovedit în studii clinice acţiune antiaritmică directă.
IndicaţiiAdjuvant în aritmiile din intoxicaţia digitalică şi în
fibrilaţia ventricularăRecurenţa de torsada vârfurilorReacţii adverse: congestie, căldură, sudoraţie