Universitatea de Medicin i Farmacie N. TestemianuCatedra Hematologie i OncologieInstitutul Oncologic din Moildova

Societatea Combaterea Cancerului din Republica Moldova

Ion Mereu, Ion Corcimaru, Victor Cernat

Limfadenopatiile[i importan\a lor]n vigilen\a oncologic=

Chiinu, 2001

CZU: 616.42-006.55-03622:616-006

Lucrarea este destinat medicilor de familie, medicilor specialiti,oncologilor, chirurgilor i hematologilor. Ele au menirea de a ridicacunotinele medicale n clinica i diagnosticul limfodenopatiilor, de aridica vigilena oncologic n activitatea medical i desigur depistriiprecoce a hemoblastozelor, tumorilor, cancerului.

Autori:

Ion Mereu doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar,USMF N. Testemianu Catedra Oncologie, Conductor tiinific alSeciei Microchirurgie i Reabilitare n Oncologie a IOM.

Ion Corcimaru doctor habilitat n tiine medicale, profesoruniversitar, eful Catedrei Hematologie i Oncologie a USMFN. Testemianu, Membru Corespondent al Academiei de tiine aRepublicii Moldova.

Victor Cernat doctor habilitat n tiine medicale, Vice-Director alIOM, Preedintele Societii Combaterea Cancerului din RepublicaMoldova.

Recenzent:

Vadim Hotineanu doctor habilitat n tiine medicale, profesoruniversitar, eful Catedrei Chirurgie a USMF N. Testemianu.

CUPRINS

Prefa.......................................................................................... 2

CAPITOLUL I.Unele aspecte ale anatomiei i fiziologiei sistemului limfatic........ 3

CAPITOLUL II.Diagnosticul unei adenopatii periferice......................................... 5

CAPITOLUL III.Explorri n patologia limfo-ganglionar....................................... 12

CAPITOLUL IV.Patologia traumatismelor vaselor i ganglionilor limfatici............. 14

CAPITOLUL V.Acumulrile limfei n organe, caviti sau esuturi........................ 15

CAPITOLUL VI.Limfedemul cronic al membrelor.................................................. 16

ncheiere....................................................................................... 20

Referine bibliografice................................................................... 21

4

Prefa

Procesele patologice ale ganglionilor limfatici se ntlnesc destul defrecvent. n legtur cu diverse localizri ale ganglionilor limfatici afectaibolnavii se adreseaz la medic de diverse specialiti-interniti, pediatri,stomatologi, otorinolaringologi, chirurgi, etc. Din aceste considerente i dincauza polimorfismului acestor procese cunoaterea patologiei ganglionilorlimfatici are o nsemntate vdit pentru medici i pentru pacieni.

Cunoaterea aspectelor anatomice, fiziologice ale ganglionilor limfatici,a diverselor limfadenopatii sub aspectul diagnosticului i diagnosticuluidifereniat va da posibilitate medicilor de a depista precoce attlimfadenopatiile ct i hemoblastozele. Elucidarea aspectelor de explorrin patologia limfoganglionar, patologia traumatismelor vaselor i ganglionilorlimfatici, acumulrile limfatice n organe, esuturi i caviti, limfadenomulmembrului, etc., desigur vor lrgi cunotinele medicilor n acest aspect.

Consider c lucrarea de fa i va realiza scopul mrirea vigileneioncologice n activitatea medicilor i ridicarea indicelor depistrii precoce ahemoblastoztelor, tumorilor i cancerului.

Gh. brn,Doctor habilitat n tiine medicale,profesor universitar,Membru Corespondent al Academieide tiine a Republicii Moldova

5

CAPITOLUL I.Unele aspecte ale anatomiei i fiziologiei sistemului limfatic

Limfa provine din lichidul interstiial, transudat din capilarele sanguine. Rentoarcerea dinspaiul interstiial n circulaie este asigurat de sistemul venos i limfatic. Cantitatea de lichidereabsorbit de sistemul venos este inferioar celei eliberate de sistemul arterial. Diferenadintre filtrare i reabsorbie este de aproximativ 31 n 24 de ore. Sistemul limfatic asigurrentoarcerea acestei diferene de filtrat care constituie limfa. Compoziia limfei esteasemntoare lichidelor spaiului extracelular, diferind foarte puin de cea a plasmei sanguine.Limfa conine: ap, electrolii, proteine 3,32g% (6,18g% n plasm), fibrinogen i protrombinn concentraie mai mic dect plasma (coagulabilitate mai sczut dect a plasmei), enzime,grsimi (n perioadele digestive).

Sistemul limfatic este alctuit din: capilare limfatice, vase limfatice, ganglioni limfatici,trunchiuri limfatice.

Capilarele limfaticeReprezint originea sistemului limfatic; ele au form de deget de mnu i sunt situate n

spaiile interstiiale, unde formeaz reele neregulate, bogat anastomozate ntre ele. Histo-logic sunt formate dintr-un singur strat de celule endoteliale, fr lacune intercelulare i frmembran bazal. Capilarele sunt prevzute cu pori care fac posibil trecerea lichidelor i amacromoleculelor din interstiiu n circulaia limfatic.

Nu exsit capilare limfatice n muchi, tendoane, cartilaje, creier, cornee, placent i dini.Patologia limfatic a viscerelor, splinei, timusului i amigdalelor nu fac obiectul acestui curs.

Vasele limfaticeContinu capilarele limfatice, transport limfa de la capilare pn la sistemul venos.

Diametrul variaz ntre 100-600 microni.Aspectul exterior este moniliform datorit prezenei strangulaiilor, la nivelul crora se gsesc

valvulele bicuspide. Afectarea congenital sau dobndit a sistemului valvular are implicaii npatologia circulaiei limfatice. Valvulele sunt prezente n toate vasele limfatice mari, ntriunchiurile i colectoarele limfatice, ele lipsesc n vasele limfatice mici i sunt mai frecventen apropierea nodulilor limfatici. Histologic pereii vaselor limfatice sunt formai din trei tunici:inima, media i adventicea; sunt mai subiri dect pereii venelor. Inima este foarte subire,media este de natur fibroelastic, cu puine celule musculare netede, iar tunica extern(adventicea) este alctuit din elemente conjunctive. Valvulele limfatice din punct de vederehistologic sunt formate dintr-un strat subire de esut conjunctiv acoperit pe ambele fee deendoteliu.

Ganglionii limfaticiSunt situai pe traiectul vaselor limfatice i se concentreaz mai ales la rdcina membrelor,

la gt i de-a lungul vaselor splahnice. n organismul uman se gsesc 400-700 de ganglionilimfatici. Ganglionii au dimensiuni cuprinse ntre 0,5-2cm, culoare cenuie-roiatic, formrotund ovalar, consisten moale.

Ganglionii superficiali se pot palpa la persoanele slabe (cu esut celular subcutanat slabreprezentat) sau n situaii patologice (inflamaii, infiltraie tumoral). Ganglionul limfatic primetemai multe vase aferente care l abordeaz n diferite zone: vasele eferente prsesc ganglionulla nivelul hilului, unde se ntlnesc i vasele ganglionului limfatic (artere i vene), filete nervoase.Numrul vaselor aferente este mai mare dect a vaselor eferente, dar calibrul acestora dinurm este mai mare. Intercalarea ganglionului limfatic ntre vasele aferente i eferente asiguracestuia posibilitatea de a aciona ca un filtru al circulaiei limfatice. Din punct de vederehistologic, ganglionul limfatic este acoperit de o capsul conjunctiv din care pornesc trabeculece compartimenteaz incomplet parenchimul. Dedesubtul capsulei se gsete sinusul sub-

6

capsular unde ajunge limfa adus de vasele aferente. Stroma de reticulin formeaz o reeace delimiteaz sinusoidele centrale. Parenchimul ganglionului este ocupat n 2 zone:

- corticala - la periferie, format din foliculi limfatici;- medulara - dispus central, n care se gsesc cordoane limfatice. Foliculii limfatici din

cortical i cordoanele limfatice din medular sunt nconjurate de sinusoidele centrale. Rolurileganglionilor limfatici sunt: limfopoeza, filtrarea limfei i rolul de aprare (prin fagocitoz ieliberarea de anticorpi).

Trunchiurile limfaticeSunt perechi: jugulare, subclaviculare, bronhomediastinale, lombare i triunchiul intestinal.La ele converg vasele limfatice. Trunchiurile limfatice sunt la rndul lor afluente ale

colectoarelor limfatice sau ale cisternei chyli.Colectoarele limfaticeSunt n numr de dou: ductul toracic i ductul limfatic drept.Ductul toracic culege cea mai mare parte a limfei din organism. i are originea n abdimen

printr-o poriune dilatat, cisterna chyli, situat pe corpul vertebrei L2, napoia aortei abdominale.Ductul toracic se ntinde de la cisterna chyli pn la rdcina gtului unde se termin vrsndu-se n unghiul venos format de vena jugular intern stng i vena subclavie stng. Ductultoracic dreneaz limfa din jumtatea stng a capului, gtului i toracelui, membrul superiorstng, ntreg abdomenul (excepie: faa diafragmatic a ficatului) i membrele inferioare.

Ductul limfatic drept este situat pe faa anterioar a muchiului scalen anterior drept. Sevars n unghiul venos format de vena jugular intern dreapt i subclavia dreapt, dreneazlimfa din jumtatea dreapt a capului, gtului i toracelui, membrului superior drept i faadiafragmatic a ficatului. (Fig. l).

Fig. 1. Teritoriile de drenaj limfatic Fig. 2. Zonele de drenaj limfatic ale trunchiului

7

La nivelul trunchiului, limfa de la nivelul pielii i esutului celular subcutanat este drenatsuperior (ggl. axilari) sau inferior (ggl. inghinali). Limita cutanat dintre cele dou teritorii estereprezentat de linia lui Sappey, care trece anterior la 2cm deasupra ombilicului, iar posteriorntre L2 i L3 (Fig. 2).

Circulaia limfaticSe face ntr-un singur sens, de la capilarele limfatice spre sistemul venos, trecnd prin vasele

i ganglionii limfatici, datorit prezenei valvulelor bicuspide. Factorii care contribuie la transportullimfei prin vasele limfatice sunt: contraciile musculaturii, cantitatea de lichid ce ptrunde dinspaiul intercelular n capilarul limfatic are o aciune propulsiv, micrile respiratorii prinmobilizarea diafragmului realizeaz o presiune toracic negativ, aspiraia sngelui venos spreinim n diastol, pulsaiile arterelor, contraciile segmentului intervalvular al vaselor limfatice.

Drenajul limfatic este mpiedicat de artostatismul prelungit, insufcien cardiac, scdereaconcentraiei proteinelor plasmatice.

CAPITOLUL II.Diagnosticul unei adenopatii periferice

Pentru diagnosticul limfadenopatiilor e necesar de cunoscut procesele patologice, caresunt nsoite de mrirea ganglionilor limfatici. Cele mai frecvente forme de limfadenopatii suntsistematizate n urmtoarea clasificare:

I. Afeciunile malinge ale ganglionilor limfatici.1. Limfoamele maligne.A. Limfogranulematoza (Maladia Hodgkin) B. Limfoamele nehodgkiniene.2. Afectarea ganglionilor limfatici n leucemii (leucemiile acute, leucemie limfocitar cronic,

leucemie monocitar, stadiul terminal al mieloleucozei, mielom multiplu, maladia Waldenstrom),histiocitoza maling;

3. Metastaze ale cancerului n ganglionii limfatici.II. Afeciunile benigne ale ganglionilor limfatici.1. Limfadenita tuberculoas.2. Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)3. Histiocitozele Y.4. Plistiocitoza sinusual.5. Histiocitozele de tezaurizare (boala Gaucher, Niemann-Pick).6. Hiperplazia angiofolicular a ganglionilor limfatici (limfomul Castleman).7. Limfadenopatia angioimunoblastic.8. Limfadenita acut.9. Reaciile regionale ale ganglionilor limfatici la afeciunile locale ale esuturilor de di-

verse caractere pe piele, tunicile mucoase, esuturile moi, amigdale, dini.10. Infeciile virale (mononucleoza infectioas, maladia zgrieturii de pisic, SIDA, infeciile

respiratorii acute).11. Infeciile bacteriene (scarlatina, difteria, sepsis, sifilis, tularemia, pesta, bruceloza).12. Infeciile parazitare i micotice (toxoplasmoza, leimanioza, actinomicoza).13. Colagenozele (artrita reumatoid, lupusul, eritematos de sistem).14. Limfa de nopatia dermatopoetic.15. Limfa de nopatia postvaccinal.16. Limfa de nopatiile medicamentoase.17. Oleogranulomul.18. AmiloidozaLimfoamele maligne (limfogranulematoza i limfoamele nehodgkiniene) pot fi uor

8

diagnosticate n stadiile avansate cu simptomatic clinic desfaurat (o mrire a multor grupede ganglioni limfatici, hepatosplenomegali, semne de intoxicare general - febr, pierdere nmasa corpului, transpiraie).

n asemenea caz deodat apare ideea despre una din formele limfoamelor maligne ibolnavii sunt ndreptai n instituiile curative specializate, unde se confirm diagnosticul.Dificulti apar n diagnosticul formelor incipiente ale limfoamelor maligne, cnd procesul estelocal, iar dimensiunile ganglionilor limfatici nu snt mari. La aceast etap starea general abolnavilor este satisfctoare. Aa simptome ca slbiciunea general, febra, micorareacapacitii de munc lipsesc.

n afar de acesta, ganglionii limfatici n stadiile iniiale ale limfoanelor maligne dupconsisten i relaiile cu esuturile adiacente nu se deosebesc de ganglionii limfatici n altelimfadeinopatii, iar indicii de laborator, inclusiv analiza sngelui i punctatul mduvii oaselornu sufer modificri n stadiile precoce permit de a suspenda un limfon malign particularitiledezvoltrii acestor maladii, pe care le enumerm mai jos.

La majoritatea bolnavilor cu limfoane maligne cel mai precoce i timp ndelungat uniculsemn clinic este mrirea ganglionilor limfatici. Este foarte important de menionat c la ncepulse mrete un ganglion limfatic. Ulterior pe msura creterii dimensiunilor, n aceiai zon semresc ali ganglioni limfatici. n aa fel se formeaz regiunea de afeciune tumoral primar,dup ce procesul patologic trece la una din regiunile vecine, unde la nceput deasemenea seafecteaz unul - doi ganglioni limfatici. Focarul primar al bolii cel mai frecvent se depisteaz nganglionii limfatici cervicali i supraclaviculari. Mai rar procesul patologic se ncepe n ganglioniilimfatici axilari, mediastinali i mult mai rar n cei inghinali.

Consecutivitatea afectrii ganglionilor limfatici n focarul primar i consecutivitatea includeriia regiunilor de ganglioni limfatici trebuie s-l impun pe medic s se gndeasc despre unlimfomalign. n caz de limfogranulematoz procesul de formare a zonei primare se petrececomparativ lent, uneori rmne local timp de un an i mai mult, ceea ce nu trebuie s provoacendoial despre dezvoltarea la pacient a limfogranulematozei.

Aadar, la interogarea bolnavului cu limfodenopatie trebuie de concretizat care ganglionilimfatici s-au mrit primar, consecutivitatea includerii n proces a altor ganglioni limfatici idinamica dimensiunilor lor, dar nu de limitat numai la studierea particularitilor fizice ale lor(consistena, mobilitatea).

Afectarea izolat a ganglionilor limfatici supraclaviculari de asemenea este suspect laun proces specific, inclusiv la un limfon malign. Nu exclude una din formele de limfoamemaligne existena ndelungat a unor ganglioni limfatici solitari. Aceti ganglioni trebuie s fienlturai pentru o examinare morfologic.

Micorarea spontan de scurt durat a dimensiunilor ganglionilor limfatici afectai nuexclude diagnosticul de limfogranulematoz sau de limfom nehodgkinian. Semnele cliniceenumerate nu sunt caracteristice numai pentru limfoanele maligne. Ele pot fi observate nmetastazele cancerului n ganglionii limfatici i limfadenita tuberculoas. Dar ele, tar ndoial,ne mrturisesc despre un proces specific.

Dac se depisteaz semnele enumerate mai sus, caracteristice pentru limfadenopatiaspecific, atunci starea somatic complet compensat a bolnavilor, dimensiunile nu mari aleganglionilor limfatici i lipsa semnelor generale ale maladiei nu pot servi drept motiv de negarea limfoamelor maligne i de examinare necomplet a bolnavului. Dispunem de toate posibilitilede diagnosticare la timp a limfoanelor maligne, deoarece aproximativ la 80% de bolnavi primarisunt afectai ganglionii limfatici periferici.

Aadar, n majoritatea cazurilor limfoamele maligne pot fi considerate ca tumori cu localizarevizual, ce permite diagnosticul precoce.

n diagnosticarea limfatenopatiilor, care se dezvolt la bolnavii cu leucemie (leucemii acute,leucemie limfocitar cronic, leucemie granulocitar cronic n stadiul terminal, leucemie

9

monocitar cronic, mielom multiplu, boala Waldenstrum), rolul hotrtor aparine rezultatelorde examinare a sngelui periferic i a mduvei oaselor, care depisteaz substratul maladiei.

Histiocitoza malign n Clasificarea Intemaional Histologic i Citologic a tumoriloresutului hemopoetic hilimfatic a Organizaiei Mondiale a Sntii (1976) este considerat caleucemie acut. n majoritatea cazurilor de histiocitoz malign clinic se observ o mriregeneralizat a ganglionilor limfatici. Frecvent n proces sunt incluse ficatul i splina, dimensiunilecrora pot fi considerabil mrite. Exist comunicri despre afectarea pielii i esuturilor moi.Maladia progreseaz rapid, parcurge cu febr, pierdere n mas a corpului. n analiza sngeluise depisteaz anemie, leucopenie i trombocitopeme. Numai n unele cazuri numrul deleucocite este sporit. n hemogram schimbrile nu sunt omogene.

Astfel, clinic histiocitoza malign amintete o maladie limfoproliferativ, deoarecelimfadenopatia este unul din simptoamele de baz. La adresarea primar a bolnavilor aparesuspect la una din limfoamele maline. ns timpul de dezvoltare a histiocitozei maligne ca olimfodenopatie generalizat n timp scurt, semnele generale pronunate (transpiraie, febr,pierderea n mas) n perioada precoce a maladiei ne permit s punem la ndoial diagnosticulde limfogranulematoz sau limtbame nehodgkiniene. Anemia, leucopenia i trombocitopeniade asemenea se observ rar la limfoamele maligne nesupuse tratamentului.

Diagnosticul diferenial definitiv se face la nivel morfologic i se bazeaz pe depistareatabloului histologic caracteristic pentru histiocitoza malign - infiltrarea esutului ganglionuluilimfatic cu celule histiocitare maligne.

Metastazele cancerului n ganglionii limfatici de obicei se asociaz cu manifestri clinicede afectare a organului n care s-a dezvoltat cancerul. Rareori afectarea metastatic aganglionilor limfatici este unicul simptom clinic al maladiei i cea mai minuioas examinare abolnavului nu depisteaz focarul primar al tumorii. Proprietile fizicale ale ganglionilor limfaticiafectai de metastaze nu permit de a stabili diagnosticul. Sunt necesare puncia i biopsiaganglionului limfatic.

Limfadenita tuberculoas n stadiul incipient al maladiei se caracteriszeaz prin afectareaunui ori civa ganglioni limfatici ntr-o zon anatomic.

Din procesele patologice, nsoite de limfadenopatie, face parte i sarcoidoza (boala Besner-Boeck-Schaumann). Sarcoidoza mai frecvent se nregistreaz la vrsta de 20-49 ani cupredominarea persoanelor de sex feminin.

La bolnavii cu sarcoidoz pot fi afectate toate organele i sistemele organismului. Primulloc dup frecvena de afectare l ocup ganglionii limfatici. Exist date despre dezvoltarealimfadenopatiei n 100% de cazuri.

Limfadenopatia periferic poate fi observat concomitent cu afectarea ganglionilor limfaticimediastinali sau poate fi unica manifestare a sarcoidozei. Cel mai frecvent se mresc ganglioniilimfatici cervicali i supraclaviculari, mai rar - ulnari, axilari i inghinali. Limfadenopatia poate filocalizat sau generalizat. Dimensiunile ganglionilor limfatici variaz de la 1 pn la 3 cm ndiametru. Ganglionii limfatici sunt indolori, de o consisten elastic, nu sunt aderai ntre ei icu pielea. Tabloul sangvin periferic nu sufer modificri specifice. Se observ o neutrofilozmoderat tendin spre leucopenie, uneori monocitoz, o eozinofilie nepronunat.

Ganglionii limfatici mrii pot fi observai n histiocitozele X (granulom eozinofilic, maladiaHand-Christian-Shuller, maladia Letterer iwe). Aceste procese patologice se carcterizeazprin proliferarea celulelor histiocitare animoase, piele, ganglionii limfatici organele interne,mduva oaselor.

Histiocitoza sinusual benign descris n 1969 de Rosali i Dorfman sub denumirea dehistiocitoz sinusual de limfadenopatie masiv se ntlnete la copii, ndeosebi la vrsta 10ani. Din 34 de bolnavi descrii de Rosai i Dorfman (1972) histiocitoza sinusual dup vrstade 20 de ani s-a dezvoltat numai n 3 cazuri.

Cel mai frecvent se mresc ganglionii limfatici cervicali i submandibulari. Din datele de

10

laborator au fost observate leucocitoz (pn la 32,0x109/1) cu neutrofiloz,hipergamaglobulinemie, dar nu la toi bolnavii.

Maladia decurge benign i se vindec n intervale de la 6 luni pn la civa ani. Diagnosticulse stabilete pe baza examinrii histologice a ganglionilor limfatici, n care se observproliferarea pronunat a histeocitelor mature fr semne de malignizare. Limfodenopatia labolnavii cu histiocitozele de tezaurizare (boala Gaucher, Niemann-Pick) se asociaz cuafectarea splinei, oaselor, mduvei oaselor. Diagnosticul se confirm prin depistarea - celulelorspecifice n ganglionii limfatici sau n mduva oaselor.

n anul 1974 Frizzera i coautorii au descris limfadenopatia anghioimunoblastic, care nperioada desfaurat amintete foarte mult tabloul clinic al limfogranulematozei (febr pnla 38-39C, limfadenopatie generalizat, n 70-80% de cazuri hepatosplenomegalie, erupiicutanate cu prurit).

Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici prezint cea mai frecvent form delimfadenopatie benign. Ele pot avea un caracter de reacie regional a ganglionilor limfatici ncaz de existen a unui focar de infecie n regiunea pielii, esutului subcutanat, tumorilormucoase, a migdalelor, a dinilor. n cazurile de limfadenopatie localizat poate fi observatlocul de ptrundere a agentului infecios, de obicei n zona drenat de ganglionii limfaticidrenai, dar aceast poait de infecie poate disprea la momentul controlului medical.Deseori hiperplazia reactiv a ganglionilor limfatici se ntlnete n infeciile virale respiratoriiacute.

Spre deosebire de limfoamele maligne i alte limfodenopatii specifice n caz de hiperplaziereactiv pot n acelai timp i rapid s se mreasc toate grupele de ganglioni limfatici iperiferici sau cteva regiuni de ganglioni limfatici. Zona de afectare predominant de afectarelipsete. Dimensiunile ganglionilor limfatici variaz de la 1 pn la 3cm n diametru. Pe parcursdimensiunile ganglionilor limfatici se micoreaz sau timp ndelungat (pn la un an) rmnstabili, iar dup depistarea lor nu se observ nici o tendin de cretere a ganglionilor limfatici.

Limfadenopatia n monoculceoza infecioas este asociat cu schimbri carecteristice nanaliza sngelui - prezena n hemogram a limfocitelor cu citoplazm abundent bazofil(pn la 60-70%), caracteristice pentru aceast maladie.

Boala zgrieturii de pisic (felinoza) este provocat de maladii care ocup un loc intermediarntre rickettsii i virui. Agentul infecios, care se conine n saliva pisicii, ptrunde prin pieleatraumat prin mucturi, zgrieturi. n dependen de localizarea porilor infeciei pot fi afectatediferite grupe de ganglioni limfatici axilari i indinali, deoarece mai frecvent sunt zgriate minilei picioarele, pe care se observ locul zgriat n form de papul cu puroi.

Limfadenopatia se menine i dup dispariia focarului de ptrundere a agentului infeciosn organism. Sufer de aceast limfadenopatie copiii i persoanele tinere. Limfadenopatiapoate fi generalizat, uneori este nsoit i de o febr ndelungat. Ganglionii limfatici suntdolori, de consisten moale.

Limfadenopatia se ntlnete i la pacienii care sufer de SIDA. O limfadenopatie deorigine neclar necesit i o examinare serologic special pentru a depista aceast patologie.n cazurile infeciilor bacteriene (scarlatina, difteria, sepsis, sifilis, bruceloza, tularemia, pestalipra etc), pe prim plan se evideniaz simptomele clinice ale maladiei infecioase de baz.Limfadenopatia se manifest mai frecvent n form de micropoliadenie generalizat i nuservete drept cauz principal de adresare a bolnavului la medic. La fel poate fi caracterizati limfadenopatia la bolnavii cu toxoplasmoz, colagenoze.

n maladiile dermatologice, care decurg cu schimbri exematice a pielii, se pot mriganglionii limfatici regionali, dimensiunile crora variaz de la 1 pn la 2,5cm, fr o tendinstabil de a se mri.

Rar se ntlnete limfadenopatia postvaccinal - mrirea ganglionilor limfatici regionalifa de locul vaccinrii. Limfadenopatia postvaccinal se dezvolt mai frecvent dup BCG.

11

Mrirea ganglionilor limfatici este rezultatul afectrii lor de bacilul slbit al tuberculozei.Provoac limfadenopatia i unele medicamente, mai frecvent cele anticonvulsive (Dilantin,

Mesantoin) n aceste cazuri pot fi i unele simptome de alergie. Limfadenopatia regreseazdup anularea medicamentului.

Dup injectarea intramuscular n regiunea fesier a soluiilor uleioase (vitamina E i altele),ultimele ptrund n anumit cantitate n ganglionii limfatici inghinali i se rein n ei, provocndo hiperplazie a esutului limfatic, cu depunerea srurilor de calciu. Dimensiunile ganglionilorse mresc pn la 2-3cm i timp ndelungat nu se micoreaz. Acest proces patologic senumete oleogranulom.

Foarte rar, cauza mririi ganglionilor limfatici este substituirea esutului ganglionului cugrsimi. Diagnosticul se confirm numai prin biopsia ganglionului limfatic. Ganglionii limfaticipot fi inclui n proces i la bolnavii cu amiloidoz. Foarte rar limfadenopatia amiloid seevideniaz ca simptomul principal al amiloidozei. Ganglionii limfatici se mresc n urmaacumulrii maselor amiloide, care substituie esutul limfatic normal.

Trebuie menionat c n majoritatea cazurilor clasificarea definitiv a genezei limfadenopatieise poate efectua numai la nivel celular prin examinarea punctatului sau biopsiei ganglionuluilimfatic afectat. De aceea atitudinea fa de bolnavul cu limfadenopatie trebuie s fie la fel cai fa de un bolnav cu tumoare, deoarece ganglionul limfatic mrit amintete o tumoare intr-un procent oarecare de cazuri este afectat de un proces malign.

Examinarea unei adenopatii periferice- Inspecia:La inspecie un ganglion patologic poate fi vizibil sub forma unei formaiuni tumorale

subcutanate. Modificrile tegumentelor suprajacente sunt de asemenea evideniabile prininspecie: aspectul eritematos al pielii (sindrom inflamator), reacia pielii, orificii fistuloase princare se scurge puroi, cicatrici retractile a unor fistule vechi.

- Palparea trebuie s exploreze toate ariile ganglionare superficiale ale bolnavului. Unganglion normal, la palpare are o form oval sau aplatizat, lenticular, ganglionii patologicise rotunjesc, iau forma unei bile sau msline. Palpatoric se apreciaz: talia, consistena isensibilitatea ganglionilor. Talia se exprim n cm. Consistena ganglionilor normali este ferm,elastic, ganglionii patologici pot avea aceeai consisten sau pot fi mai duri, mai moi sau potprezenta fluctuen.

Ganglionii normali nu sunt sensibili la palpare, sensibilitatea ganglionar apare n situaiipatologice.

Diagnosticul diferenial al unui ganglionSe face n funcie de sediul ganglionului. Astfel, la nivelul gtului se face diagnosticul

diferenial cu chistele gtului (seroase, branhiale), corpusculii carotidieni, lipoamele gtului; lanivelul axilei se face diagnosticul diferenial cu chistele sebacee, iar nivelul triunghiului Scarpadiagnosticul diferenial se face cu ectazia crosei safene, anevrism arterial, lipom prehemiar.

n diagnosticul unei adenopatii periferice sunt utile i explorrile paraclinice care seadreseaz sistemului limfatic (vezi explorri paraclinice).

Tumorile vaselor i ganglionilor limfaticiTumorile vaselor limfatice sunt benigne i maligne. Frecvena lor este rar ndeosebi

pentru cele maligne Tumorile benigne:Sunt reprezentate de limfagioame care se localizeaz preferenial la membrele superioare.

n prezent sunt considerate ca malformaii localizate ale vaselor cu aspect pseudotumoral.Limfagioamele pot fi: simple, cavernoase, chistice, intraseroase, difuze, sistemice.

Limfangiomul simplu este congenital - chistic uni- sau multilocular, bine circumscris, devolum mic, consisten elastic. Prin puncie se extrage un lichid care se reface n urmtoarelezile. Tratamentul este reprezentat de excizie.

12

Limfangiomul cavernos reprezint resturi reziduale anormale care se dezvolt n vaselimfatice izolate, neregulate. El comunic cu sistemul limfatic - rezult c n cursul tratamentuluichirurgical comunicarea trebuie ligaturat.

Limfangiomul intraosos este o localizare rar, frecvent asociat limfedemului sau altormalformaii ale vaselor limfatice, nsoite de chilotorace, chiloperitoneu, sindrom Klippel-Trenaunay. Radiologic se prezint sub o form localizat (lacun n metafiza unui os lung) sauo form difuz - interesnd bazinul, coloana lombar i coastele. Forma difuz are un prog-nostic mai severe.

n forma localizat, malformaiile limfatice la nivelul membrului, staza limfatic continundu-se n limfaticele intraosoase. n forma difuz exist malformaii ntinse ale limfaticelor, iliace,lombare i ale canalului toracic.

Limfografia evideniaz malformaiile sistemului limfatic i comunicarea linfangiomului cusistemul vascular limfatic. Diagnosticul diferenial se face cu chisturile osoase (n care lipsetelimfedemul) i angiomul venos (pentru formele difuze nsoite de decalcifiere maract).

Tumorile maligne ale vaselor limfatice:Sunt reprezentate de limfangiosarcom. Este o tumor rar, apare ca o complicaie a

limfedemului membrului superior, dup operaia Halsted (sindromul Stuart-Traves).Clinic, pe membrul superior edemaiat apar flictene, membrul este dureros. Evoluia este

rapid, iar tratamentul este reprezentat de amputaia membrului.Tumorile ganglionilor limfatici sunt primare i secundare. Tumorile primare:Sunt reprezentate de limfoamele maligne care sunt mprite n limfom Hodgkin i limfom

non-Hodgkin (reticulosarcomul, limfosarcomul, limfomul gigantofolicular, leucemia limfaticcronic). Limfoamele maligne se caracterizeaz prin proliferarea malign a celulelor limfatice.Clinic se exprim prin adenomegalie cu debut unifocal, apoi adenopatie sistemic superficialsau profund. Limfografia aduce importante contribuii la diagnostic.

Imaginea obinut la limfografie este caracteristic: hipetrofia ganglionar cu pstrareaconturului, lacune intraganglionare de dimensiuni ce variaz de la o afeciunea la alta, dndganglionului un aspect pestri, afereni limfatici dilatai.

Tumorile secundare:Sunt reprezentate de metastaze ganglionare ale unui cancer primar. n acest caz, esutul

limfatic ganglionar este nlocuit de celule neoplazice migrate de la nivelul tumorii primare.Limfografia i aduce un aport important i n diagnosticul metastazelor ganglionare, imaginileobinute fiind caracterizate prin defecte de umplere, lipsa de opacifiere, ntreruperea conturului(lacuna) sau dilataia vascular, difuziunea perilimfatic a substanei de contrast, staza limfatic.Metastazele ganglionare se pot depista limfografic n proporie de 70%. Limfografia este foarteutil n stadializarea tumorilor membrelor i organelor genitale - n funcie de datele obinutese efectueaz tratamentul i se apreciaz prognosticul.

Exist unele metastaze ganglionare, situate la distan de tumora primar, care denot oboal avansat. De exemplu, adenopatia superficial supraclavicular stng aprut ncancerul gastric poart denumirea de semnul Virchow-Troisier. Adenopatia axilar stngaprut n cancerul gastric se numete semnul Irish.

Inflamaiile vaselor i ganglionilor limfatici se mpart n acute i cronice.Inflamaiile acute sunt reprezentate de limfanngita reticular i troncular, limfadenita

simpl i supurat. Sunt de etiologie microbian, contaminarea fcndu-se direct (mai rar)sau prin difuziune de la un focar preexistent (panariiu, abces, furuncul). Uneori, poarta deintrare rmne neidentificat sau este o simpl escoriaie.

- Limfangita reticular. Infecia este localizat la nivelul capilarelor limfatice din piele.Clinic apare ca o pat roie, constituit din linii fine sub forma unei reele cu ochiuri foarte mici.Trecerea la pielea sntoas se face lin, temperatura bazal este crescut, iar semnele generale

13

sunt slab conturate.- Limfangita troncular. Infecia intereseaz colectoarele limfatice superficiale localizate

n hipoderm. Este secundar unui focar infecios primar, fiind interesate vasele limfatice eferentefocarului ce dreneaz limfa spre prima staie ganglionar.

Clinic se prezint ca trasee roii, liniare, dureroase, orientate de-a lungul axului membrului.La palpare se simt cordoane dure, ngroate, asociate n faze mai avansate cu o infiltraie aesuturilor din jur (trombolimfangita).

Semnele generale sunt totdeauna prezente: febr, frison, chiar stare septic, adinamie.Evoluia este, n general, favorabil i const n retrocedarea simptomelor dup rezolvarea

focarului primar, dar se poate face i spre supuraie. Forma gangrenoas, necrotic, este rar,se caracterizeaz prin mici pustule care se sparg, lsnd s apar un lichid sero-hemoragicpe un fond de esut necrotic.

Tratamentul const n tratarea focarului primar (chirurgical-local, general cu antibiotice),punerea membrului n repaus, aplicaii umede, antibiotice n faza congestiv. n fazele supuratese asociaz tratamentul chirurgical local; incizie, drenaj.

Limfadenita acut reprezint inflamaia vaselor i ganglionilor limfatici. Este de obiceiun stadiu evolutiv al limfangitei tronculare, propagat la primul releu ganglionar.

Adenita acut (inflamaia ganglionilor) apare rar izolat - prin inoculare direct. Clinic:ganglionii sunt mrii de volum, duri, dureroi, cu impoten funcional a membrului. Inflamaiaare 3 stadii: faza congestiv, faza de abcedare i adenoflegmonul.

n faza congestiv tegumentul suprajacent nu este interesat, ganglionii sunt mobili. n faza de abcedare tegumentul devine infiltrat, mobilitatea ganglionar dispare, apare

fluctuena, apoi fistulizarea spontan. n faza adenoflegmonului este interesat i esutul celular periganglionar. Tegumentul

este rou, edemaiat, cu zone de fluctuen, ntreaga zon corespunznd unui bloc inflamator,n diferite stadii evolutive. Starea general este alterat, cu febr 40C, oligurie, fenomenetoxico-septice.

Tratamentul urmrete, n primul rnd, abordul focarului primar; n adenita congestivacut este suficient. Eventual se adaug i antibioterapie (cnd exist semne generale). Apariiasupuraiei impune drenajul chirurgical al coleciei.

Adenoflegmonul este o stare grav care necesit un tratament local (incizii multiple, drenaj)i general (antiinfecios).

Adenopatiile acute sunt prezente i n unele boli infecioase mai rare. Tularemia este cauzat de Pasteurella Tularensis i este transmis la om de rumegtoare.

Se caracterizeaz prin ulceraie inflamatorie la locul de inoculare digital i adenopatie axilarsatelit voluminoas, mergnd pn la fisatulizare. Diagnosticul este serologic, prin evideniereagermenului n culturi i intrademoreacia la tularin.

Bruceloza cauzat de Brucella melitensis, poate evolua n jumtate din cazuri cuadenomegalie: ganglioni fermi, indolori, de volum mijlociu cu localizare preferenial cervical.

Inflamaiile cronice sunt: nespecifice, specifice (sifilisul, boala Nicolas-Favre, ancrulmoale, tuberculoza), virotice i parazitare.

Adenitele cronice nespecifice: se prezint cu ganglioni mobili, nedureroi, de consistenferm. Sunt urmarea unei adenite acute, care a retrocedat parial sau se datoreaz unor focarece ntrein o permanent reacie ganglionar (carie dentar, ulceraie de gamb, micozinterdigital). n unele cazuri, cnd nu se descoper focarul iniial se ajunge la diagnostic prinbiopsie.

Tratamentul corect al focarului primar duce la dispariia adenopatiei. Adenitele cronice specifice: Sifilisul - adenopatia este prezent n faza primar i secundar. n sifilisul primar,

adenopatia se gsete n teritoriul de drenaj al ancrului de inoculare i este reprezentat de

14

un ganglion central mai mare, nconjurat de alii mai mici. n sifilisul secundar, adenopatiapoate fi generalizat, dar mai frecvent se ntlnete n teritoriul cervical posterior(micropoliadenopatie).

Boala Nicolas-Favre - inocularea se face pe cale anal, iar clinic se prezint ca unplacard ganglionar inghinal, dureros i inflamator, aderent de planurile din jur, cu evoluie sprefistulizare multipl.

ancrul moale - prezint adenopatie inghinal, unilateral i unic, inflamatorie, cuevoluie spre abcedare i fistulizare.

Tuberculoza - adenopatia este superficial i profund. Adenopatia superficial - este mai frecvent la copil i adolescent, n regiunea cervical,

care la examenul clinic apare deformat de obicei unilateral, de o formaiune tumoralnedureroas, ce crete progresiv. Localizarea este de-a lungul marginii anterioare a SCM.Ganglionii sunt elastici, indolori, mobili. n evoluie, apare periadenita, ganglionii devin aderenintre ei i la planurile nconjurtoare, n absena tratamentului, apare fistulizarea la piele,evacundu-se cazeum. Este aspectul clasic al abcesului rece tuberculos. Alteori, ganglioniise calcific.

Adenopatia profund - este localizat intratoracic (hilar) sau intraabdominal. Diagnosticulse face pe baza examenului clinic, reacia cutanat la tuberculin, puncia ganglionar nlocalizrile superficiale, bioptic. Tratamentul este medical, antituberculos, iar n formelesuperficiale, pseudotumorale se practic exereza.

Adenopatiile n viroze ale faringelui, conjunctivei, cilor respiratorii. Infeciile cu adenovirusuri (adenofaringo-conjunctivali) pot genera micropoliadenopatii

cervicale, mai ales la copii. Adenita mezenteric intereseaz ganglionii mezenterici, mai frecveni la copii. Clinic se

manifest prin dureri n fosa iliac dreapt, febr, greuri, vrsturi, aprare muscular.Diagnosticul diferenial se face cu apendicit acut. Laparotomia constat un apendice sntosi o adenopatie grupat n regiunea ileo-cecal cu discret reacie peritoneal.

Mononucleoza infecioas prezint n perioada de stare poliadenopatie, uor sensibil,fr tendin la supuraie, cu sediul preferenial n zona cervical. Diagnosticul este pus clinic(febr, angin) i paraclinic (reacia Paul Bunnell, hiperleucocitoz cu mononucleoz - 10-15.000/mm3).

Rubeola este nsoit de poliadenopatie cervical posterioar sau lateral. Ganglioniisunt, uneori, sensibili i persist cteva sptmni.

Limforeticuloza benign de inoculare sau boala zgrieturii de pisic prezintadenopatie la 2-4 sptmni de la inoculare, cu sediul mai frecvent axilar, cu evoluie torpid,subacut, putnd retroceda sau evolua spre supuraie i fistulizri.

Adenopatiile n parazitozeUnele parazitoze se nsoesc de adenopatii: filarioza, tripanosomiaza, leishmanioza i

toxoplasmoza.

CAPITOLUL III.Explorri n patologia limfo-ganglionar

1. Puncia ganglionarSe execut cu o sering etan de 10-20ml, ac cu bizou scurt de dimensiuni 3cm/0,5mm

pentru ganglioni mici i 5cm/1mm pentru ganglioni mari. Ea este uor de executat tehnicpentru localizrile superficiale i necesit o aparatur special pentru ganglionii traheobronici.

Prin puncie ganglionar se obine sucul ganglionar n vederea studierii populaiei celulare.Dup dezinfecia tegumentului se introduce acul n ganglion, fixat n prealabil ntre 2 degete, avndo direcie perpendicular pe piele. Odat acul introdus se adapteaz seringa, aspirndu-se pn

15

ce pistonul ajunge la captul seringii. Se poate schimba direcia acului avnd grij ca pistonul srmn n aceeai poziie. Trebuie evitat ptrunderea n sering a sucului ganglionar, acestatrebuie s rmn n lumenul acului.

Materialul obinut se ntinde pe 3 lame i se coloreaz May Grunwald Giemsa pentrucitologie, Ziehl-Nielsen (evidenierea BK) i Gram pentru bacteriologie.

Cnd se folosesc ace mai groase se obine uneori alturi de suc ganglionar i fragmentede esut care pot fi fixate n vederea examenului histopatologic.

2. Puncia biopticSe face sub anastezie local, se ptrunde cu acul n ganglion, obinndu-se un fragment

de esut ganglionar. Tehnic se poate executa cu ac subire i cu ac gros. Materialul obinut sepoate studia citologic i histologic.

3. Biopsia ganglionarSe face n cazul n care examinarea clinic, biologic i puncia ganglionar nu au putut

preciza etiologia adenopatiei. n cazul unei adenopatii superficiale, se alege ganglionul devrst i talie mijlocie, se evit adenopatiile prea recente sau prea vechi. n cazul unei adenopatiimediastinale se poate efectua biopsia prescalenic, iar n cazul unei adenopatii abdominalebiopsia se execut cu ocazia laparatomiei. Ganglionul prelevat se analizeaz bacteriologic ihistopatologic.

4. Radiografia toracicEvideniaz adenopatiile profunde, intratoracice, mediastinale (latero-traheale sau

intertraheo-bronice). Se efectueaz cu 2 incidene (fa i profil).5. Injectarea subcutanat de colorant trasor (limfagiocromia)Se injecteaz colorantul (patent blue violet 11% sau SKY Blue, albastru Evans) subcutanat

n spaiile interdigitale de la picior sau mn. Colorantul se resoarbe selectiv la nivelul capilarelorlimfatice, care se evideniaz transtegumentar la 15-30 minute de la injectare.

n jurul punctului de injectare apare o pat colorat albastru-verzui, apoi 3-4 colectoarelimfatice (dup 15-30 minute), vizibile transtegumentar. Rezorbia normal a colorantului seface n 10-15 minute. Rezorbia patologic se manifest prin prelungirea timpului de rezorbie,apariia unor aspecte varicoide, imposibilitatea decelrii unui colector limfatic. Colectoarelecolorate la distan de locul de injectare cu apariia unei zone de reflux semnific edemullimfatic prin blocaj. Metoda poate pune diagnosticul de limfedem.

6. LimfografiaEste o metod de investigaie a aparatului circulator limfatic pe imagini radiologice, dup

injectarea unei substane de contrast. Dup modalitatea injectrii substanei de contrast,limfografia este direct i indirect. Limfografia indirect const n introducerea substanei decontrast interstiial i resorbia selectiv la nivelul capilarelor limfatice - aceast metod nu adepit stadiul experimental. n prezent, se practic limfografia direct n care injectareasubstanei de contrast se face prin descoperirea chirurgical i ncanularea vasului limfatic,reperat cu colorant trasor (vezi punctul 5). Substana de contrast utilizat este lipiodolul ultrafluid(15-20ml), ce se injecteaz cu un aparat special, timp de 45-60 minute. Pentru evideniereavaselor limfatice (timpul canalicular) radiografiile se fac la sfritul injectrii, iar pentru extindereaganglionilor (timpul ganglionar) radiografiile se execut la 24-48 de ore de la injectare.

Indicaiile limfografiei:- Edemele limfatice ale membrelor - dau imagini limfografice de aplazie, hipoplazie sau ectazie.- Blocajul limfatic tumoral sau inflamator. Este utilizat n depistarea i stadializarea unor

tumori cu invazie limfatic. Limfografia ganglionar permite diagnosticul de metastazganglionar. De asemenea, limfografia este utilizat n diagnosticul stadializarea i aprecierearezultatelor terapeutice n hemopatiile maligne (Hodgkin).

- Blocajul limfatic posttraumatic - n acest caz se evideniaz posibilitile de comparare acirculaiei limfatice.

16

- Tulburrile circulatorii venoase - limfografia precizeaz gradul cointeresrii sistemuluilimfatic.

7. Analiza lichidului interstiialLichidul interstiial se recolteaz prin plasarea unui tub subcutanat. Din lichidul recoltat se

determin concentraia proteinelor. n mod normal, aceasta este de 1,5g%; n caz de limfedem,concentraia proteinelor este mai mare de 1,5g%. Raportul albumine/globuline este mai maren limfedem dect n plasm.

8. Investigarea radioizotopicMetoda se bazeaz pe injectarea unei substane radioactive, limfotrope subcutanat, urmat

de rezorbia i de apariia acesteia n sistemul limfoganglionar. Se utilizeaz Au198 sau albuminmarcat, care se injecteaz subcutanat la nivelul primelor 2 spaii interdigitale.

Apoi se urmrete timpul de tranzit pn la primul releu ganglionar (inghinal, axilar), caren mod normal este de 5-15 min.

Acest prim timp al investigaiei radioizotopice este timpul funcional i se numetelimfocirculogram. Prelungirea timpului de transport limfatic se ntlnete n limfedem.

Al doilea timp al examinrii, timpul morfologic (limfoscintigrama) se obine datorit fxriisubstanei de contrast n ganglioni i ofer informaii despre integritatea anatomic a ganglionilor.

Explorarea radioizotopic ofer mai puine informaii anatomice dect limfografia. Esteindicat n imposibilitatea executrii tehnice a limfografiei sau n explorarea dinamic a funcieicirculatorii limfatice.

9. Alte metode FlebografiaVerific integritatea morfofuncional a sistemului venos, intr n discuie n cazul

diagnosticului diferenial al unor edeme (limfatice/venoase). Ecografia Poate evidenia adenopatiile profunde (cu diametrul mai mare de 2 cm).

CAPITOLUL IV.Patologia traumatismelor vaselor i ganglionilor limfatici

Traumatismele vaselor i ganglionilor limfatici sunt favorizate de:- bogia reelei limfatice capilare i canaliculare;- localizarea anatomic superficial, n special la membre;- abordul chirurgical n anumite zone limfoganglionare.Practic orice plag, produs printr-un mecanism oarecare, este nsoit i de lezarea

capilarelor limfatice; de cele mai multe ori acest lucru este inaparent clinic, limforagia fiindabsent sau minim.

Traumatismele sistemului limfatic se mpart n traumatisme nchise (contuzii) i traumatismedeschise (plgi), care sunt mai frecvente. Mecanismul de producere poate fi: seciunea, rupturasau iradierea.

n funcie de nivelul la care se produce, ntlnim leziuni la nivelul capilarelor limfatice, vaselorcolectoare, ganglionilor limfatici i colectoarelor terminale. Gravitatea leziunii difer n funcie decalibrul vasului limfatic interesat (mai grave leziunile colectorilor limfatici) i de locul unde s-aprodus leziunea (cu ct leziunea vaselor limfatice este mai aproape de vrsarea n sistemulvenos, cu att este mai grav). Traumatismele pot fi accidentale sau iatrogene, cele iatrogenese mpart n traumatisme chirurgicale deliberate i traumatisme chirurgicale accidentale.

Traumatismele accidentaleLezarea colectoarelor limfatice importante funcional (ex.: pachetul satelit safen intern la

membrul inferior) - se manifest clinic prin limforagie, urmat apoi n procesul de vindecare deblocaj limfatic, staz i edem.

17

Traumatismul chirurgical deliberatSe ntlnete n cazul evidrilor ganglionare inghinale sau iliace asociate extirprii tumorilor

membrului inferior sau organelor genitale interne i/sau externe i ale limfadenectomiilor axilaren cadrul mastectomiei radicale pentru carcinom mamar. n mod obinuit, extirparea unui nodullimfatic pentru biopsie constituie un traumatism limfatic lipsit de importan.

Traumatismul chirurgical accidentalApare ca o consecin indirect a actului operator, care urmrete abordul altor elemente

dect cele limfatice. Asemenea situaii pot fi ntlnite n cursul operaiilor pentru varice alemembrului inferior (crosectomia poate fi nsoit de lezarea colectoarelor sau ganglioniloringhinali), n cazul extirprii unei formaiuni tumorale subcutanate localizate mai ales la nivelultriunghiului lui Scarpa etc.

Tabloul clinicScurgerea limfatic poate fi minim sau chiar absent datorit posibilitilor de compensare.

Compensarea se poate face prin:- existena unor ci de ocolire colateral (ex.: n leziunea inghinal ocolirea se poate face

prin reele limfatice obturatoare, pubian, fesier); - regenerarea limtatic prin apariia unorreele fine capilare; - deschiderea comunicrilor limfo-venoase. n cazurile n care sistemelecompensatorii nu acioneaz sau sunt disprute, leziunile limfatice se manifest clinic, blocajullimfatic fiind limforagia care constituie un semn precoce al traumatismului; n timp ea esteurmat de edem ca rezultat al constituirii blocajului.

Leziunile canalului toracicSe produc n urma traumatismelor toracice, interveniilor chirurgicale toracice sau cervicale.

Se manifest prin limforagii care se pot acumula n cavitatea pleural (chilotorace) sau se potrevrsa la exterior (1-21/24 ore). Pierderile prelungite n timp duc la denutriie, ceexie, prinpierderile masive de proteine.

Tratamentul este chirurgical i const n ligatura canalului toracic, care se poate executafr tulburri n circulaia limfatic, datorit posibilitilor de compensare.

Tratamentul este profilactic i curativ.Profilaxia leziunilor accidentale se face prin respectarea zonelor de interes limfatic.Tratamentul curativ const n pansament compresiv, puncie aspiratorie, drenaj, combaterea

suprainfeciei. Dup instalarea edemului de staz, tratamentul este identic cu cel al limfedemuluisecundar.

CAPITOLUL V.Acumulrile limfei n organe, caviti sau esuturi

ChiluriaEste o suferin determinat de comunicarea anormal dintre vasele limfatice i cavitile

pielo-caliceale ale rinichiului, urina avnd o coloraie lptoas caracteristic. Poate fi asociatcu hematuria, constituind hematochiluria. Comunicarea limfaticelor cu aparatul pielo-calicealse face mai frecvent la nivelul bazinetului, dar este posibil i la nivelul ureterului sau vezicii.Este consecina unui obstacol limfatic care n ortostatism duce la reflux n limfaticele rinichilor.

Diagnosticul este: clinic - chilurie - urin lptoas - colorat alb-roz; i paraclinic: evidenierealipidelor n urin; prin cistoscopie cu cateterism ureteral se confirm originea chiluriei i parteade unde provine; limfografic se evideniaz dilataia vaselor limfatice lombare periaortico-cave(produsul opac nu ptrunde n bazinet dect n 1/3 din cazuri). Tratamentul este chirurgical iconst n ligatura limfaticelor pediculului renal i perivenoase.

ChilartrozaReprezint prezena chilului n cavitatea articular. Se produce datorit unui reflux limfatic

n limfaticele gambiere, reflux ce antreneaz ruptura unor limfatice la nivelul cavitii articulare.

18

ChilotoraceleEste revrsatul chilos n cavitatea pleural. Se produce prin ruptura vaselor limfatice -

posttraumatic sau, mai frecvent, spontan, pe un fond de malformaie congenital a vaselorchilifere. Poate fi asociat cu chilopericardul sau chiloperitoneul. n majoritatea cazurilor, rupturaare loc n vasele limfatice subpleurale de la diafragm, vase care constituie o cale de derivaiea limfei, n cazul unei malformaii a cisternei Pecquet.

Clinic i paraclinic (radiografia toracic) se manifest ca o colecie pleural (poate ficompresiv), diagnosticul fiind confirmat de analiza lichidului extras prin puncia pleural.Chilotoracele n cantitate mic se poate rezirbi spontan. n celelalte cazuri este nevoie de untratament chirurgical:

- drenaj pleural;- n cazurile care nu rspund la acest tratament, se practic toracotomia cu sutura zonei

de ruptur limfatic sau lugatura canalului toracic, n funcie de etiologie (vezi i leziunilecanalului toracic). O form aparte de complicaie, aprut dup un traumatism limfatic chirurgicaldeliberat, l reprezint sindromul Stuart-Treves. Sindromul este caracterizat prin apariia unuilimfosarcom al membrului superior, pe fondul unui bra gros (limfedem secundar), consecina blocajului limfatic dup o mastectomie radical pentru un cancer mamar.

CAPITOLUL VI.Limfedemul cronic al membrelor

Limfedemul sau edemul limfatic se definete ca o tumefiere a esuturilor moi, datoratunei acumulri cantitative anormale de limf. Termenul de elefantiaz, sub care se mai definetelimfedemul, se adreseaz limfedemelor gigante n general cauzate de parazitoze (filarioz) ise ntlnesc pe continentul african. La noi termenul de elefantiazis nostras se adreseazunor limfedeme gigante, aprute n etape evolutive avansate cu scleroza esutului celular,subcutanat i piele hiperkeratozic.

ClasificareExsit numeroase clasificri ale limfedemului. Dup criteriul etiologic distingem: Limfedem primar - care n funcie de aspectul limforagic poate fi: Limfedem primar hipoplazic (92%) prin:- hipoplazie distal;- hipoplazie proximal;- hipoplazie distal i proximal. Limfedem primar hiperplazic (8%) care poate fi:- hiperplazie bilateral;- megalimfatic. Limfedem secundar- malignitate,- iradiere,- traumatism sau excizie chirurgical,- inflamator sau invazie parazitar,- paralizie. n funcie de criteriul clinic Limfedem cu debut precoce, de la natere pn la pubertate Limfedemul congenital precoce, care la rndul lui poate fi:- simplu - aprut la un singur membru al familiei, mai frecvent unilateral, debuteaz la

picior pentru a se exrinde treptat la gamb. n evoluie apar accidente infecioase, iar limfograficse ntlnesc 3 tipuri de imagini: aplazia, hiperplazia i mai rar, ectazia;

19

- ereditar i familial - boala Milory-Nonne Meige: este bilateral, puseele infecioase suntfrecvente i agraveaz starea local. Defectul genetic este transmis autosomal dominant cupenetraie ocazional incomplet. Se asociaz cu tulburri endocrine i anomalii diverse.

Limfedemul dobndit are ca etiologie factori inflamatori, traumatici etc. Limfedemul cu debut la vrsta adult cuprinde: Limfedemul de etiologie parazitarAgentul etiologic este filaria, parazit ntlnit n zonele tropicale. Oule sunt aruncate n

torentul circulator sub form de microfilarii. Rezervorul de parazii este uman, mai rar animal.Vectorul este narul care devine infectant la 10 zile dup ce a supt sngele infestat.

Paraziii locali intralimfatici exercit asupra gazdei o aciune mecanic, iritativ i toxic.Clinic se manifest prin pusee de limfangit, adenopatii, iar ca o consecin a mai multor anide evoluie apare elefantiazisul. Chiluria apare tardiv. Boala este rspndit n Extremul Ori-ent, Australia, Africa, America de Sud, Insulele Oceanului Pacific.

n stadiul inflamator se aplic tratament chimioterapic, care l precede pe cel chirurgical. Limfedem congenital cu debut tardiv. Suferina devine manifest prin decompresare

circulatorie limfatic datorit: sarcinii, infeciilor, traumatismelor. Limfedem secundar care la rndul lui poate fi:- inflamator: limfangita, erizipelul, adenita duc la blocaj limfatic;- posttraumatic: accidental sau iatrogen. n aceast categorie intr limfedemul braului

dup limfadenectomia axilar pentru carcinomul de sn i limfedemul membrului inferior duphisterectomie cu limfadenectomie pelvian Wertheim. La apariia limfedemului n aceste cazurii aduce aportul i iradierea;

- postiradiere: iradierea produce blicaj ganglionar prin fibroz, scleroz;- neoplazic: invazia cu celule maligne a ganglionilor limfatici poate duce la blocaj limfatic;- flebolimfedemul: edemul de origine venoas i limfatic. De obicei, suferina venoas

este prima, iar n evoluie este afectat i sistemul limfatic - se produce astfel un edem mixt:venos i limfatic.

FiziopatologieLichidul interstiial se formeaz pe baza extravazrii unei pri din plasm la captul arte-

rial al capilarelor, datorit diferenei existente ntre presiunea hidrostatic i cea coloid-osmotic.Echilibrul lichidului interstiial este meninut prin reabsorbia la captul venular al capilarelor,tot datorit diferenei ntre presiunea coloid-osmotic i cea hidrostatic. Diferena ntre produciai reabsorbia din lichidul interstiial (aproximativ 2-3 l/zi) este preluat de circulaia limfatic.Creterca presiunii hidrostatice n circulaia venoas sau limfatic va rupe acest echilibruproducie-absorbie, cu acumularea de lichid interstiial i instalarea edemului.

Insuficiena circulaiei limfatice poate fi de cauz mecanic, dinamic sau prin deficit derezorbie. Insuficiena mecanic se poate datora unei dezvoltri insuficiente a colectoarelorlimfatice la nivele diferite (postinflamator, invazie tumoral, parazii, iradiere, posttraumaticetc.). Insuficiena dinamic i deficitele de absorbie apar cnd capacitatea de transport avaselor limfatice normale anatomic i funcional este depit. Aceste situaii sunt ntlnite ntromboflebite neglijate, n strile de hipoproteinemie sau n cadrul tulburrilor de permeabilitatecapilar din procesele alergice, inflamatorii sau toxice.

Indiferent de mecanism, rezultatul este acumularea limfei n spaiul interstiial, cu cretereaconcentraiei de proteine (1,5g%) n lichidul interstiial. Prin creterea presiunii coloid-osmoticeinterstiiale se mrete i mai mult retenia de ap. Creterea proteinelor n lichidul interstiialconstituie un mediu bun pentru apariia infeciilor i apoi pentru proliferarea fibroblastic, cumodificri fibro-scleroase la nivelul esutului celular subcutanat.

Diagnosticul parcurge mai multe etape:- Excluderea altei etiologii. Se exclud edemele bilaterale, de cauz general: cardiac,

renal, hepatic, endocrin, alergic, hipoproteinemie (malnutriie, enteropatie, ciroz). n etapa

20

urmtoare, se face diagnosticul diferenial cu edemul de cauz venoas: varice, sindromposttrombotic, malformaii venoase congenitale, fistule arterio-venoase. Prezena varicelorprimare sau secundare, existena unor accidente tromboflebitice n antecedente, evideniereala examenul local a unei flebite acute, tulburri trofice (ulceraii atone) pledeaza pentru etiologiavenoas. Edemele unilaterale sunt de etiologie venoas iar n cazul edemelor congenitale,alungirea membrului inferior sugereaz tot o etiologie venoas (sindromul Klippel-Trenaunay).

Edemul limfatic trebuie deosebit i de lipodistrofia din cadrul sindromului Menetrier, ncare creterea volumului intereseaz pe lng membrele inferioare i ntreaga jumtateinferioar a corpului.

- Prin utilizarea unor mijloace paraclinice se urmrete evidenierea unei anormalitilimfatice specifice. Se utilizeaz limfografia, limfoangiocromia, flebografia (vezi examinrileparaclinice), cu ajutorul crora se verific i se evideniaz tipurile lezionale: aplazie, hipoplazie,ectazie limfatic.

Examenul clinic Anamneza precizeaz debutul bolii, prezena unor factori declanatori (infecii,traumatisme, neoplazii, intervenii chirurgicale), caracterul evolutiv i eventualele accidente

infecioase. De asemenea este important de precizat dac bolnavul a vizitat ri cu filaricozedemic.

Analiza minuioas precizeaz dac exist o istorie familial de limfedem primar cuurmtoarele posibiliti:

- prezena limfedemului la un singur membru al familiei: limfedem congenital precocesimplu.

- prezena limfedemului la mai muli membri ai familiei - limfedem ereditar.- prezena limfedemului la mai multe generaii - limfedem eredo-familial (boala Milroy). Simptomatologia este dominat de ngroarea membrului i oboseal. Dimensiunile

membrului cresc n timpul zilei, scad noaptea, dar nu ajung niciodat la dimensiunile normale. Examenul obiectiv Inspecia se face n ortostatism cu bolnavul dezbrcat n jumtatea inferioar a corpului.

Se va depista localizarea uni- sau bilateral, segmentul interesat i locul de tumefiere maxim.Volumul edemului va fi apreciat ca discret, moderat, mare sau monstruos (gigant). Tegumentelepot prezenta modificri de culoare: albe, glbui, roii (n cazul prezenei celulitelor).

Msurarea lungimii membrului este un gest obligator - dac membrul edemaiat este mailung nseamn c exist o participare venoas. Aceasta se ntlnete n urmtoarele situaii:

- gigantism izolat al extremittii;- sindrom Klippel-Trenaunay caracterizat prin:- limfatice hipoplazice,- anormaliti venoase,- nevi capilari,- alungirea membrului. Tot la inspecie se pot evidenia i vezicule cu coninut bogat n

proteine. Palparea se face cu bolnavul n decubit dorsal. Caracteristicile palpatorice ale edemului

limfatic sunt: edem ferm, consisten asemntoare cu a cauciucului, nu las godeu. Complicaiile limfedemului:Sunt reprezentate de infecii, celulite, eritem erizipel, limfangite. Ele se manifest clinic pe

lng unele semne caracteristice i prin semne generale: febr, frisoane, tahicardie, alterareastrii generale; duc la agravarea edemului.

Tratament Tratamentul limfedemului cronic este profilactic i curativ. Tratamentul profilacticn limfedemele congenitale se urmrete evitarea agravrii evolutive i evitarea instalrii

complicaiilor. n limfedemele secundare, indiferent de etiologia acestora, profilaxia se refer

21

la evitarea apariiei lor sau, odat instalate, la profilaxia agravrii. Opiunile terapeutice suntlimitate: fiziologic, de cantitatea crescut de proteine n esuturi i anatomic, de fibrozareaesutului subcutanat.

Obiectivele tratamentului sunt reprezentate, n primul rnd, de combaterea stazei i infeciei.Staza va fi combtut prin drenaj decliv (postural) i compresiune extern. Prin aceste metodeeste favorizat i accelerat circulaia de ntoarcere, edemul este redus.

Meninerea rezultatelor obinute se face prin tratament de ntreinere. Acesta are 3obiective:

Controlul edemului se realizeaz prin: ridicarea membrului, cizme cu compresiunesecvenial pneumatic, contenie elastic.

Meninerea pielii sntoase se realizeaz prin urmtoarele metode: nclmintecomod, tratamentul eczemelor cu creme cu hidrocortizon, tratamentul local i sistemic aldermatitelor micolice.

Evitarea complicaiilor: celulita sau limfangita se manifest clinic prin durere local,roeat, accentuarea edemului. Etiologia este reprezentat de stafilococ i streptococulhemolitic. Tratamentul este cu antibiotice. Tratamentul curativ este medicamentos i chirurgical.

Tratamentul curativ medicamentos se aplic limfedemelor de volum mic i mijlociufr fibroz sau complicaii infecioase i const n drenaj decliv, contenie elastic extern,administrarea de diuretice i medicamente ce fluidific esutul interstiial (Hialuronidaz-Lasonyl,Hyason). n limfedemul secundar parazitar se administreaz diethyl-carbamazine, iar ntuberculoz se efectueaz tratament antituberculos.

n complicaiile infecioase, tratamentul se completeaz cu antibiotice, anticoagulante etc.Tratamentul chirurgical are ca scop reducerea dimensiunilor extremitii cu rol mai multfuncional dect cosmetic.

Se utilizeaz metode de drenaj (limfangioplastii) sau metode de exerez (limfagiectomii).- Limfangioplastiile urmresc suprimarea stazei i derivaia limfei din zona blocat spre

zone sntoase, unde circulaia limfatic este normal. Se realizeaz cu ajutorul implantriifirelor de pr, a firelor de mtase, prin lambouri pediculate, traspoziie de epiploon sau prinanastomoze limfo-venoase. Acestea se pot realiza ntre un ganglion limfatic i o ven, sauntre un vas limfatic i o ven.

- Limfangiectomia este impus de ineficacitatea tratamentului conservator, evoluia sprestadiul de fibredem, puseele infecioase repetate, creterea volumului membrului i impotenfuncional. Ea const n extirparea n totalitate a esuturilor patologice: esutul celularsubcutanat, limfaticele superficiale, aponevroza i funcie de caz, pielea (limfangiectomie totalsuperficial).

Acoperirea esuturilor musculare se face cu grefe de piele liber despicat sau lambouripediculate.

22

ncheiere

Bolnavii cu limfadenopatii trebuie s fie sub supravegherea medicului pn la stabilireadiagnosticului exact. Examinarea lor trebuie s includ puncia, iar n caz de necesitate ibiopsia ganglionului limfatic. Nu se permite nicidecum aplicarea oricrui tratament(antiinflamator, inclusiv fizioterapia, antituberculos), numai pe baza datelor clinice, fr oexaminare detaliat a pacientului.

O condiie important n diagnosticarea patologiei ganglionilor limfatici const nefectuarea din punct de vedere tehnic a punciei i biopsiei pentru a primi material preiosspre examinare.

Trebuie considerat ca regul c pentru examinarea morfologic se alege ganglionulde durata cea mai mare, deoarece n ganglionii limfatici cu termen mic de afectare poates nu fie format structura tipic a maladiei.

n cazurile de mrire a ganglionilor limfatici periferici din toate grupele sau din ctevaregiuni e mai bine s fie punctai sau luai la biopsie ganglioni limfatici cervicali,supraclaviculari i axilari, deoarece n ganglionii limfatici submandibulari i inghinali deseorise dezvolt i schimbri nespecifice, determinate de aciunea infeciei secundare. Acetiganglioni limfatici pot fi supui examinrii morfologice atunci cnd are lor afectarea lorizolat.

La efectuarea biopsiei chirurgul trebuie s in cont de faptul c esutul limfatic estefragid i uor se traumeaz. Multe dificulti n stabilirea diagnosticului sunt rezultatulartefactelor ca urmare a traumrii ganglionului limfatic. Dup cum ne demonstreazexperiena acumulat, chirurgul, dac nu este prevenit, nltur ganglionul limfatic celmai uor din punct de vedere chirurgical, deseori de dimensiuni mici, puin caracteristicpentru maladii. Este foarte important ca ganglionul limfatic s fie nlturat mpreun cucapsula i esutul adipos perinodal.

Nu se permite de luat o bucic din ganglionul limfatic, fiindc nu e posibil n aa cazde studiat corelaiile structurilor histologice ale ganglionului. Aa dar, chirurgul trebuie snlture ganglionul limfatic n ntregime de durata cea mai mare cu capsula intact impreun cu esutul adipos care l nconjoar.

Pentru uurarea diagnosticrii i determinarea mai corect a variantei morfologice amaladiei este raional de efectuat biopsia din civa ganglioni limfatici situai unul lngaltul. Interpretarea preparatelor citologice i histologice pregtite din ganglionii limfaticiprezint mari dificulti mai cu seam n stadiile incipiente ale proceselor patologice. Deaceea toi bolnavii cu limfadenopatii neclare sau cu suspiciune la un proces proliferativmalign trebuie ndreptai la consultaie la hematolog ori oncolog. La locul de trai e suficientde efectuat numai analiza sngelui i radiografia organelor cutiei toracice.

Dac bolnavul refuz consultaia specialistului sau starea grav lui nu permite de a fitrimis la consultaie, biopsia ganglionului limfatic trebuie efectuat n spital la locul de trai,cu respectarea cerinelor descrise mai sus. Pentru concluzia definitiv preparatelehistologice trebuie s fie prevzute n laboratorul patomorfologic cu experin n diagnosticullimfadenopatiilor.

Centralizarea serviciului de diagnosticare a limfadenopatiilor va contribui la cretereanivelului de examinare, la micorarea greelilor de diagnosticare i n cele din urm ladepistarea precoce a proceselor patologice nsoite de limfadenopatie.

23

Referine bibliografice

1. HIRMAN C., POLK I.R., GARDNER B., STONE H.H.: Basic Surgery, Edit.QMPSt.Louis, Missouri, 1993, 95-121.

2. SOPER N.J.: Introduction to Symposium on Laparoscopic Surgery, World J.Surg.,1993, 17, 2.

3. FRANKLIN M.E. et al: Laparoscopic Colonic Procedures, World J.Surg., 1993, 17,51-56.

4. BERCI G.: Elective and Emergent Laparoscopy, World J.Surg., 1993, 17, 8-15.5. MUREAN M.: Semiologie i patologie chirurgical, Cluj, 1997.6. CORCIMARU I., MEREU I.: Diagnosticul limfodenopartiilor, Chiinu, 2000.7. MEREU I., CORCIMARU I., SOFRONI M., GHIDIRIM N.: Sindroamele

paraneoplazice i importana lor n vigilena oncologic, Chiinu, 2000.8. BRN Gh., MEREU I.: Cancerul. Vigilena oncologic n activitatea medicului

de familie.9. GHIDIRIM N. Oncologia clinic, Chiinu, 1999.