CUPRINS
Capitolul I:
MOTIVAŢIA LUCRĂRII
Capitolul II:NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
METODE ŞI MIJLOACE DE LUCRU Capitolul IV:PREZENTAREA CAZURILOR
Capitolul V:CONCLUZII
Capitolul VI:BIBLIOGRAFIE
1. Definiţie2. Etimologie3. Generalităţi4. Etiopatogenie5. Morfopatologie6. Simptomatologie7. Investigaţii clinice şi de laborator8. Diagnosticul fibromului uterin9. Evoluţia şi prognosticul fibromului uterin10. Complicaţiile fibromului uterin11. Tratamentul fibromului uterin12. Impactul psihologic al histerectomiei13. Pregătirea preoperatorie14. îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale15. îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale
16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin
CapitolulIII:
Capitolul I
MOTIVAŢIA LUCRĂRII
Uterul e unul din organele ce diferenţiază o femeie de un barbat. Acesta e motivul pentru
care eu am ales sa fac aceasta lucrare. El reprezintă unul din organele feminităţii atat prin faptul ca
aici actioneaza o serie de hormoni, cat si prin faptul ca acesta are un rol sacru: acela de a proteja
fătul de mediul inconjurator timp de 9 luni.
Lucrarea de faţă se ocupa cu studiul uneia dintre cele mai întâlnite afecţiuni genitale
feminine: fibromul uterin, tumora benignă cu incidenţă crescută care afectează o categorie largă
de femei.
Am ales să aprofundez acest subiect cu scopul de a-mi însuşi cunoştinţe noi despre
afecţiunile aparatului genital feminin, despre fibromul uterin în principal, cât şi pentru
aprofundarea cunoştinţlor dobândite anterior.
„Educi un barbat, educi un barbat. Educi o femeie, educi o întreaga generaţie.” (Brigham
Young)
C Râul tndiKAn UD
Capitolul 2
NOŢIUNI FUNDAMENTALE DESPRE FIBROMUL UTERIN
1.Definiţie
Fibromul uterin este o tumora benignă format din ţesut muscular neted de tip miometrial
şi din ţesut conjunctiv.
> este cea mai comună tumoră benignă umană şi cea mai frecventă;
> se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin ( miom ), dar prezintă şi componentă
conjunctivă, de unde şi denumirea de fibrom;
> a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca şi „pietre ale uterului”.
2. Etimologie
Fibro (greacă) = fibră + orna (greacă)=umflătură
3. Generalităţi
• Sinonime: leiomiom, leiomiofibrom, fibroizi
• Istoric: fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca “pietre ale uterului”.
Hipocrate descrie cazul unei femei de 60 de ani, care după ce a prezentat dureri
abdominale a eliminat prin vagin o “piatră” (fibrom calcifiat)
Incidenţă: se apreciază că 20% dintre femeile de peste 35 de ani au fibrom uterin
cunoscut.
Numărul fibroamelor este variabil, uneori se întâlneşte un singur nodul fibromatos în
uter, dar pot fi şi mai mulţi nodule fibromatoşi (polifibromatoză)
• Vârsta: în mod obişnuit fibromul uterin apare la o vârstă tânără, dar de obicei nu produce
simptome, până la 30-45 de ani. După menopauză fibroamele prezente involuează, iar
altele nu mai cresc.
• Antecedentele patologice şi bolile associate fibromului: asocierea fibromului cu tulburări
cardiac, HTA este interpretată difeit Pentru unii autori, asocierea este o simplă coincidenţă,
din cauza răspândirii mare a bolilor cardiace şi fibromului la aceeaşi vârstă. Alţi autori
atribuie fibromului uterin un rol în apariţia bolilor cardio-vasculare. De asemenea se
discută existenţa triadei: fibrom uterin - HTA - obezitate, ca un sindrom bine
individualizat Creşterea în greutate este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea
fibromului uterin.
4. Etiopatogenia
Majoritatea opiniilor indică originea tumorii în elementele musculare ale uterului, părerea
diferă însă dacă tumora se dezvoltă în fibrele muscular proprii miometrului sau din
musculature pereţilor musculari.
Originea celulelor generatoare ale tumorii:
a) Studiile histologice: au admis că fibromul uterin ia naştere din celulele muscular
netede tinere însă incomplete diferenţiate, dar făcând parte din elementele normale ale
muşchiului uterin.
b) Originea vasculară a fibromului uterin este susţinută iniţial de Klebs, care consider
reţeaua vasculară drept sursă de dezvoltare a tumorii. Astfel, în sprijinul teoriei
vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, în
care aspectul histopatologic arată o dispunere ordonată a nucleelor sub efectul
dezvoltării şi creşterii celulelor tumorale în jurul vaselor.
Etiologia fibromului uterin
Există mai multe teorii:
• Teoria hormonală: apariţia fibromului datorită tulburărilor hormonale;
Nitherspoon emite teoria hiperfoliculinemiei, stabilind o legătură de
cauzalitate între formarea chistelor ovariene cu secreţie crescută de estrogen şi
hiperplazia de endometru cu care se asociază frecvent fibromul uterin.
Fibromul uterin se dezvolta cu precădere în perioada de activitate ovarian,
creşte în timpul sarcinii, după tratamente cu Clomifen, contraceptive şi
regresează după menopauză.
• Teoria genetică: existenţa unei gene care prin diverse mutaţii ar duce la
constituirea formaţiunii tumorale.
• Teoria musculară: apariţia fibromului ca o roliferare a ţesutului muscular şi
conjunctiv vascular
• Teoria resturilor embrionare: se consider fibromul ca fiind consecinţa unor
resturi embrionare localizate perivascular, care se multiplică formând
aglomerări concentric de fibre musculare netede la periferia cărora
proliferează ţesutul conjunctiv.
• Teoria neurofibromatozei: explică apariţia fibromului utrin în cadrul unui
proces de neurofibiomatoză generalizată. Fibromul uterin se dezvoltă de
obicei între 30-45 de ani fiind foarte rar întâlnit înainte de 25 de ani. Nu apare
niciodată înaite de pubertate sau după menopauză. în timpul sarcinii fibromul
creşte în dimensiuni din cauza modificărilor hormonale.
5. Morfopatologia
Tipuri de localizări
Fibromul uterin se prezintă ca o formaţiune tumorală unică sau cel mai adesea
multiplă, de dimensiuni variabile se distinge de ţesuturile din jur şi modifică forma
uterului. Localizarea fibromului uterin este variată în raport cu diferite segmente ale
uterului sau ale muşchiului uterin:
• Localizarea corporală - cea mai frecventă, sediul tumorii putând fi fundic,
peretele anterior sau posterior uterin. Situaţia tumorii localizată pe peretele
posterior antrenează o retroversie uterină fixă foarte dureroasă.
• Localizarea cervical - este mai rară, coexistând cu fibromioamele corpului.
Sediul poate fi supra vaginal, se situează anterior sub peritoneu comprimând
vezica şi uretra, alteori posterior sau lateral între foiţele ligamentului larg
realizând fibroame uterine intraligamentare. Sediul intravaginal interesează
mai ales buza anterioară a colului.
• Localizarea subperitoneală (fibromioamele subseroase) pot fi sesile
modificând mai mult sau mai puţin conturul uterului, sau pediculate, când pot
torsion sau chiar mpe.
• Localizarea în plin miometru - intramural sau interstiţiale, când sunt de
dimensiuni mici nu modifică conturul uterului, dar când cresc în volum
produc o mărire a uterului ce devine neregulat, nodular.
• Fibromul uterin submucos - se dezvoltă sub endometru, deşi este mai puţin
frecvent are o mare importanţă clinic prin sângerările pe care le dertermină.
Prin dispoziţia submucoasă deformează mai mult sau mai puţin cavitatea
uterină, iar uneori dezvoltă un pedicul, devenind liber de cavitatea uterină, în
această formă sub efectul contracţiilor uterine tinde să se elimine prin col
realizând: fibromul submucos uterin pediculafin stare născândă.
Numărul şi dimensiunile
Nodulii fibromatoşi au număr şi dimensiuni variabile: cei mici pot fi microscopic sau
de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni variabile - gigantic care pot ajunge până la
mărimea unui uter gravid la termen şi greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult
Tumorile colului sunt solitare, în schimb la nivelul corpului sau multiplii nodului
tumorali.
Consistenţa fibromului
Consistenţa nodulilor este fermă, culoarea este albă-cenuşie sau rozată după gradul de
vascularizare şi prezintă diverse modificări în caz de necrobioză sau alte
degenerescenţe. Când nodului este proaspăt secţionat se pot vedea benzile muscular
ce se intersectează sau sunt sub forma
unor vârtejuri. La femeile în vârstă se găsesc fibromioame calcificate a căror duritate
este ca si a osului.
Transformări structural ale fibromului uterin
Fibromul poate fi sediul unor transformări degenerative benign ce survin ca urmare a
unor modificări circulatorii sau după tratamentul cu doze crescute de progestative.
• Degenerescenta calcară: fibroamele devin dense, durere, de culoare albă-
sidefie. în zonele cu necrobioză se depune calciu şi nodulii devin devin duri şi
grei ca nişte pietre; se întâlneşte numai după menopauză la intervaluri relativ
mari• Degenerescenta osoasă: mecanismul de producer nu este bine cunoscut
• Degenerescenta edematoasă: produsă prin blocarea circulaţiei venoase de
întoarcere, este mai frecventă in sarcină şi lăuzie. Fibromul creşte brusc în
volum, este mai moale, dar nu este dureros. Pe secţiune are zone gelatinoase,
galben-verzui sau mixomaloase.
• Necroza aseptic: este o complicaţie produsă prin ocluzia arterial a tumorii.
Clinic se manifestă prin alterarea stării generale, febră, apetit diminuat,
greţuri, balonare abdominal. Tumoarea creşte în vplum, devine mai moale şi
sensibilă , iar pe secţiune este de culoare roşie închisă, vişinie.
• Necroza septică: se întâlneşte cel mai frecvent în localizări submucoase
pediculate. La examenul vaginal, nodului este de culoare brun-verzuie-
negricioasă cu zone facelate şi cu miros fetid. Este prezentă alterarea stării
generale a bolnavei, dar de intensitate variabilă.
• Transformarea malign - cu incidenţă controversată, se manifestă clinic prin
creşterea şi înmuierea tumorii şi apariţia unor metroragii suggestive mai ales
în postmenopauză.
• Degenerarea grasă - este rară şi apare sub două aspect: ca sechelă sau
concomitant cu stadiile avansate ale distrofiei hialine, când vacuolele de
grăsime apar în cellule sau alteori se prezintă ca un ţesut adipos cu celule
rezultate din metoplazia celulelor muscular.
• Regresiunea fibromului uterin - este mai accentuată după naştere, în timpul
alăptării şi după instalarea menopauzei până la dispariţia prin citoliza
celulelor muscular miomatoase.
6. SimptomatologieFibromul uterin se manifestă foarte variat, în funcţie de numărul, mărimea şi localizarea tumorilor.
Fibromul asimptomatic: Evidenţiat de cele mai multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de
rutină sau descoperit în timpul explorării chirurgicale a prlvisului.
Hemoragiile uterine: Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu
fibrom uterin. Sângerările uterine se prezintă foarte variat clinic. Explicaţia lor este dată de
vascularizaţia crescută a uterului, mărimea cavităţii uterine şi de o deficienţă în contracţia musculară
pentru a asigura hemostaza. în ordinea frecvenţei se întâlnesc:
- Menoragia: hemoragia menstruală - reprezintă cea mai obişnuită şi caracteristică formă de
sângerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se instalează niciodată brusc, menstruaţiile devin
progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, sfârşind cu o serozitate
rozacee.
- Menometroragiile: sunt sângerări care continuă o menstruaţie abundentă până la menstruaţia
următoare. Se întâlnesc cu o frecvenţă de aproximativ 22% din cazuri.
- Metroragiile: Sunt mai rare, întâlnindu-se în 13% din cazuri; ele survin între menstruaţii,
discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fîbros.
Hidroreea: în perioada menopauzei se întâlnesc hemoragii continue cu exacerbări. Leucoreea se
întâlneşte sub formă hidroreică. Hidroreea constă într-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al cărei
cantitate poate ajunge până la 1 litru/ 24h. Pioreea - sau pierderi purulente - pot releva câteodată un
polip fîbros pe cale de necrozare. Leucoreea banală nu este un semn de fibrom.
Leucoreea:
- abundentă premenstrual, este un simptom comun; în fibromul uterin secreţia cervicală este filantă,
translucidă sau murdară când se însoţeşte cu endocervicită şi/sau endometrită
- în obstrucţiile canalului cervical pot fi prezente descărcări intermitente de conţinut seropurulent,
sangvinolent de tip vomică uterină.
Fibroamele dureroase: Apariţia durerilor avertizează că există ceva mai mult decât un fibromiom
banal. Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecţioase, torsiunii unei
tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.
Durerile au caractere diferite :
- dureri cu caracter colicativ, spasmodic - reflectă contracţiile uterine ce tind să excludă din cavitatea uterină
un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci când
fibromiomul constituie un obstacol în evacuarea sângelui menstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau veritabile
dureri lombo-abdominale, însoţite de o sângerare redusă, urmată apoi de cheaguri, care sfârşesc criza dureroasă;
- dureri intense cu caracter lanciant - însoţite de semne de iritaţie peritoneală, vîrsături, subocluzie - survin în
cazul fibroamelor intracapsulare;
- dureri cu caracter de crampe sfâşietoare - iar când se adaugă febră, frisoane, leucocitoză, se constituie semnul
supuraţiei şi abcedării unui nodul fibromiomatos.
Creşterea rapidă a unui fibrom uterin se însoţeşte de o stare de tensiune hipogastrică. Inclavarea unui fibrom
uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu iradieri în membrele inferioare, prin compresiunea
realizată de tumoră pe rădăcinile sciaticului.
Perceperea masei tumorale. în hipogastru sau abdomen de către bolnavă este posibilă atunci când
tumoarea a depăşit micul bazin.
Tulburări funcţionale ale organelor de vecinătate în funcţie de mărimea şi localizarea lui, un
fibrom uterin poate avea răsunet asupra organelor vecine, generând o serie de simptome „de împrumut”.
Manifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe căile urinare, rect, vase.
• Tulburări vezicale:
- apar tulburări micţionale;
- polakiuria( micţiuni mai frecvente) cu caracter diurn;
- retenţia de urină : se întâlneşte mai rar, se manifestă mai ales premenstrual, rareori ia aspect de retenţie acută.
• Compresiunea colorectală : în general sunt puţine - tensiune, constipaţie, ocluzie mecanică.
• Compresiunea venoasă :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei
infecţii latente în micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi creează condiţiile apariţiei flebitelor spontane.
• Compresiunea ureterului în fibromul intraligamentar poate produce:
- hidroureter
- hidronefroză
7. Investigaţii clinice si de laborator
Investigaţii clinice: semne secundare, obezitate, teren varicos, anemie.
Investigaţii de laborator:
• Hb (hemoglobina), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ, TH, TS),
VSH, grupa sanguină, Rh.
• Examene biochimice ale sângelui: uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie.
• Examen de urină: urocultură, test de sarcină.
• Examen cardiologie: EKG, măsurarea TA, puls.
Examinări complementare:
• histerometria: permite evidenţierea cavităţii uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtată prin
noduli submucoşi intracavitari;
chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsie;
• histerosalpingografia: indicată în diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectuează cu o substanţă de
contrast lipo- sau hidrosolubilă;
• radiografia simplă: evidenţiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuşii rotunjite;
• flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei pelvine, utilizând calea
endouterină de injectare a substanţei de contrast;
• examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia tumorilor, excluzând o sarcină;
dă detalii asupra situaţiei fibromului, depistează leziuni asociate şi permite supravegherea
tratamentului;
• examen colposcopic şi citologic;
• histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;
• celioscopia;
• cistografia;
• clisma baritată.
8. Diagnosticul fibromului uterin
Diagnosticul pozitiv : se bazează pe datele concrete clinice şi paraclinice şi pe cele ale examenului
ginecologic.
Diagnosticul diferenţial
De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaşte uşor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare
trebuie să aibă în vedere şi alte stări fiziologice şi patologice ce determină marirea uterului:
• sarcina - în care oprirea menstruaţiei şi nu sângerarea este semnul cel mai important, iar examenul vaginal
ne arată caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracţii); reacţiile biologice de sarcină
elimină această posibilitate;
• sarcina extrauterină sau hematocelul;
• cancerul de col uterin - apare în jurul menopauzei sau după ea, sângerarea este fără legătură cu menstruaţia
neregulată;
• inflamaţiile şi tumorile anexiale;
• chist vegetant;
• chist dermoid;
• tumori chistice de ovar - solid fibrom de ovar;
• uterul fibromatos - este deosebit de fibromul uterin, se întâlneşte la femeile multipare (în apropierea
menopauzei), manifestându-se cu menstruaţii neregulate, însoţite de balonări şi dureri abdominale; la examenul
clinic uterul este mărit, forma neregulată, dur, cavitatea uterină este mai mare, dar regulată;
• adenomioza - determină o mărire neregulată, nedepăşind o sarcină de 12 săptămâni şi apare la femeile
tinere;• uterul malformat;
pelviperitonita statică.
9. Evoluţia si prognosticul fibromului uterin
Fibroamele au evoluţie lentă, fiind multă vreme suportate. între 40 şi 50 de ani este momentul critic, când
tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operaţiile sunt mai frecvente în această perioadă a vieţii.
Fibromul încetează să mai crească după menopauză, deoarece suferă un proces minim de involuţie datorită
transformării ţesutului miomatos în ţesut fibros.
Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera şi care involuează involuntar la
menopauză. Când intervin complicaţii în evoluţia tumorii, prognosticul este mai rezervat. Când se asociază
calcinomuri de col uterin sau când intervenţia chirurgicală se efectuează la femeie, manifestat pe un teren mai puţin
favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dacă există şi un risc operator crescut.
10. Complicaţiile fibromului uterin
Complicaţiile fibromului uterin se împart în patru categorii:
Complicaţii locale
• infecţioase : apar în fibromul submucos, iar apariţia unei infecţii se traduce prin semnele ei
caracteristice : febra, durerea, alterarea atării generale; fibromul infectat, rar întâlnit, se măreşte în
volum şi devine mai moale;
• complicaţiile anexiale: pot fi acute sau cronice;
• endometrita (inflamaţia endometrului) este însoţită de mărirea cavităţii uterine şi deformare, se
manifestă cu leucocitoză şi uşoară hipertermie şi se exteriorizează sub formă de leucoree;
• necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu dureri pelvine de tip exploziv,
însoţite de pierderi roşcate; polipul devine friabil şi sângerează la atingere;
• hemoragiile : apar foarte des în fibromul submucos; hemoragia este un simptom şi poate deveni şi o
complicaţie prin repetare, mult mai des decât prin abundenţă; uneori pot fi foarte abundente, necesitând
o intervenţie chrurgicală de urgenţă;
• complicaţii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă a unui fibrom, ocluzie
intestinală, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale);
• complicaţii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil şi tratamentul este chirurgical);
• degenerescenţele fibromului uterin pot fi benigne (degenerare chistică, degenerare ficoza coloidală şi
calcaroasă) sau maligne ( degenerarea malignă sarcomatoasă, foarte rară şi foarte gravă); degenerările
maligne pot fi atunci când fibroamele cresc rapid şi se însoţesc de metroragii.
11.2 Complicaţii generale
• aparatul respirator : apar semne de suferinţă prin reducerea capacităţii sale, datorită tumorilor
voluminoase care ridică diafragmul;
• aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaţii, dispnee paroxistică, tahicardie, HTA, edem,
flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;
• aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenţie urinară, hidronefroză, fenomene datorate compresiunii prin
dezvoltarea tumorii;
• obezitatea : este frecventă şi este un factor defavorabil când este vorba de un act chirurgical;
• tulburări ale croazei sanguine ( a posibilităţilor organice de a-şi regla hemoragia) explică în parte
pericolul trombogenozei fibroamelor.
11.3 Complicaţii obstetricale
• sterilitate;
• la asocierea cu sarcina pot apărea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare, rectului
( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale, dureri lombo-
sciatice) şi chiar, în cazul fibroamelor mari, avorturi, naşteri premature, inserţii joase ale placentei
11.4 Complicaţii postoperatorii
• flebotromboze : sunt complicaţii majore, manifestate adesea prin embolie pulmonară;
• ocluzii postoperatorii;
• peritonite;
• complicaţii urinare, specifice histerectomiei totale, când este vorba de o fistulă uretro- vaginală sau
fistulă vezico- vaginală.
11. Tratamentul fibromului uterin
Tratamentul profilactic:
• se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale metabolice. Un scop
important este întreţinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea încărcăturilor hormonale şi combaterea
sindromului de congestie pelvină. în perioada de activitate genitală a femeii, măsurile profilactice se
realizează treptat. Profilaxia fibromului uterin constă în:
• la pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcţiei genitale a femeii;
• combaterea cauzelor de congestie pelvină şi a disfuncţiilor neuroendocrine;
• atenţie în utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi a contraceptivelor;
• stimularea natalităţii la vârstă tânără;
• depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării şi a complicaţiilor prin medicaţie
decongestivă şi igienă riguroasă;• evitarea intervenţiilor chirurgicale timpurii şi repetate pe sfera genitală;
• prevenirea recidivelor după operaţii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvină şi încărcăturile
hormonale, vor fi combătute;
• pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic şi dispensarizarea cazurilor cu risc de
îmbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale, intervenţii chirurgicale genitale, sterilitatea
primară, pubertatea patologică);• supravegherea tumorilor depistate şi tratate.
12.2 Tratamentul curativ
• tratament farmacodinamic cu decongestionante;
• ca măsură de urgenţă se aplică tratament medicamentos pentru oprirea imediată a hemoragiilor sau
pentru prevenirea repetării lor;
• tratamentul fibromului uterin este chirurgical.
12.3 Tratamentul medicamentos este indicat numai în cazul tumorilor mici, fără semne clinice
deosebite, necomplicate , în preajma menopauzei, când există posibilitatea supravegherii bolnavei şi contraindicaţii
de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se
administrează ocitocice : Ergomet sau Methergin - în injecţii i.m., o fiolă la 12 ore. Când există hemoragii mari, se
pot administra şi i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra şi per os, o fiolă la 6 ore.
Oxistinul are efect rapid şi de scurtă durată - se poate administra i.v. diluat în 20ml glucoză, dar se poate
administra şi i.m.
Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese), Venostat ( 1 - 2 fiole/zi, i.v. sau
s.c.), Vit. C (5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).
Tratamentul cu progestative de sinteză : este un tratament de mare importanţă, trebuie înlăturat cu progestativ
asociat estrogenitiv, datorită riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ în zilele 20, 23 şi 26 ale ciclului
menstrual, pe cale orală sau parenterală. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La întreruperea
tratamentului există pericolul de noi şi abundente hemoragii. Tratamentul este de lungă durată şi necesită controlul
permanent al uterului. Antagoniştii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.
Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei şi are scop explorator şi biopsie. Sunt
foarte limitate indicaţiile : când bolnava refuză operaţia, când starea generală a bolnavei nu permite intervenţia
chirurgicală şi ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea bolnavei şi pregătirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical are indicaţia atunci când bolnava prezintă un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale
unei sarcini de 3 luni, determinând o sângerare persistentă la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare.
Tratamentul chirurgical se impune în cazul:
- fibromului mărit de volum;
- miomul este posterior şi antrenează tulburări de compresie;
- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;
- polipi intracavitari cu risc de infecţie;
- miomul compresiv sau dureros;
- când apare o creştere bruscă a unui fibrom care era mic;
- când hemoragia persistă peste 3 luni;
- când apar tulburări asociate secundare;
- înainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea şi a trata
avorturile repetate;
- contextul psihologic şi social.
Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectuează prin :
miomectomie, miometrectomie şi histerectomie. Operaţiile acestea se fac pe cale vaginală sau abdominală.
Calea de abordare se face în funcţie de volumul şi topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici
operatorii conservatoare - miomectomia, miometrectomia, care să păstreze intacte sau să restaurezetoate
funcţiile aparatului genital: gestativă, hormonală şi menstruală.
> Miomectomia urmăreşte păstrarea integrităţii funcţiilor genitale şi statica organelor pelvisului,
extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu păstrarea uterului şi anexelor sale. Avantaje :
respectă endometrul, care este organ de recepţie hormonală prin care se asigură funcţionarea normală
a ovarelor; păstrează funcţia menstruală şi de gestaţie. Este indicată în tratamentul chirurgical al
fibromului uterin la femeile tinere. Este contraindicată în cazurile de preexistenţă a fibromului cu
cancerul genital, în afecţiuni acute şi subacute pelvi-genitale, în stări precanceroase ale colului, la
femei peste 45 de ani şi în cazul afecţiunilor cardiace grave.
> Miometrectomia are ca scop principal conservarea cât mai mare a cavităţii uterine. Se extirpă nodulii
tumorali şi se face rezecţia unei porţiuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavităţii
uterine. Este indicată în polifibromatoza uterină.
> Histerectomia constă în îndepărtarea uterului odată cu tumora fibromatoasă. Avantajele sunt:
prevenirea apariţiei cancerului genital, pierderea de sânge este mică şi complicaţiile sunt rare.
Indicaţiile sunt la femei peste 45 de ani, la femei tinere când nu doresc sarcină şi nici să-şi păstreze
menstruaţia şi în contraindicaţiile intervenţiei conservatoare. Histerectomia se împarte în subtotală
( se păstrează colul şi se efectuează la femeile tinere) şi totală ( se suprimă uterul în totalitate şi se
evită persistenţa unui pelvis dureros şi riscul degenerării maligne).
> Tehnicile operatorii conservatoare prezintă ca avantaje : evitarea tulburărilor castrării, atenuarea
acestor tulburări la femei în pre- sau postmenopauză şi conservarea integrităţii fiziologice a femeii.
Contraindicaţiile acestor tehnici şi limitele conservării ovarelo sunt : ovarele polichistice la femeile
tinere, nu se lasă pe loc un ovar după 45 de ani, se evită concentrarea ovarelor fără trompe, asocierea
unui cancer genital care presupune lărgirea histerectomiei cu anexectomie.
12. Impactul psihologic al histerectomiei
Pierderea uterului şi dispariţia menstruaţiei reprezintă pentru unele femei pierderea vitalităţii şi
a încrederii de sine.
Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a apărea probleme psihologice
postoperatorii se colrelează cu o serie de factori în care se include indicaţia pentru histerectomie, starea de
discomfort a femeii preoperator, generată de prezenţa fibromului uterin, acomodarea şi comfortul marital după
operaţie, ca şi dorinţa de a avea copii.
Tulburările sexuale pot surveni după histerectomie în funcţie de efectuarea unei histrerectomii totale
sau subtotale.
S-au făcut câteva observaţii cum ar fi: libidoul nu a fost influenţat de tipul de interveţie, el diminuându-
se la pacientele de peste 45 ani şi la cele ovarectomizate; orgasmul este redus la grupul cu histerectomie totală şi
a rămas neinfluenţat la cele cu histerectomie subtotală.
13. Pregătirea preoperatorie
Se face în colaborare cu medicul anestezist-reanimator, medicul specialist iar la nevoie cu sprijinul
medicului cardiolog şi internist.
Pregătirea pentru intevenţie depinde pe de o parte de condiintevenţie depinde pe de o parte de condiţiile
generale ale femeii (vârstă, stare fizică) iar pe de altă parte de natura intervenţiei proiectate. Pentru ca
pregătirile pentru operaţie să fie complete sunt necesare următoarele evaluări:
• Evaluarea psihologică - are o mare importanţă pentru că pe lângă anxietatea dată de intervenţia
chirurgicală în sine, se adaugă teama că fibromul uterin este o tumoră malignă. Ideea histerectomiei
poate avea un impact psihic nefavorabil declanşând complexe de inferioritate faţa de familie şi de
societate. Este indispensabilă o conversaţie asupra operaţiei, a scopurilor ei, a implicaţiilor asupra
dinamicii vieţii sexuale care nu se va schimba după intervenţie, iar că suprimarea menstruaţiei nu
înseamnă defeminizare.
în luarea unei decizii terapeutice contează opţiunea femeii pentru a avea copii, evidenţiind rezultatele
intervenţiei conservatoare.
• Evaluarea biologică - se face prin anamneză, examen clinic şi examen de laborator, adaptate la fiecare
caz. Se va stabili terenul pe care urmează sa se intervină, întrezărind eventualele dificultăţi de anestezie
operatorii sau postoperatorii. Astfel, vârsta înaintată, obezitatea , HTA, antecedentele flebitice,
isuficienţa respiratorie, necesită informaţii suplimentare în cadrul examenelor de laborator funcţionale.
• Aprecierea momentului operator - ţine seama de terenul bolnavei, perioada ciclului menstrual. O
intervenţie conservatoare se face după menstruaţie în schimb pentru histerectomie nu contează perioada
ciclului menstrual. Asocierea unei posibile endometrioze recomandă
operaţia la mijlocul ciclului când leziunile sunt minime sau la începutul ciclului când este necesară
confirmarea diagnosticului.
14. îngrijirile preoperatorii. Rolul asistentei medicale
Pregătirea propriu-zisă se realizează de către asistentă la indicaţia directă a medicului.
- în seara precedentă operaţia directă a medicului;
- în seara precedentă operaţiei se va administra un barbituric (Fenobarbital) ce va asigura un somn odihnitor şi
fără vise;
- pregătirea tubului digestiv se va face cu alimente fără reziduu, cu o săptămână înaintea
operaţiei, cu un laxativ uşor cu doua zile preoperator, iar în seara dinaintea operaţiei o clismă evacuatoare;
- pregătirea tegumentelor se va face cu o seară înainte prin radearea părului pubian, degresarea tegumentelor
cu alcool, iar la pacientele pregătite pentru histerectomie totală se face o spălătură vaginală cu o soluţie
antiseptică şi se introduce în vagin o meşă sterilă înainte de operaţie;
- nu se recomanda o spitalizare prelungită preoperator.
15. îngrijirile postoperatorii. Rolul asistentei medicale
Asistenta medicală are un rol important în îngrijirea postoperatorie, ea efectuând atât îngrijiri
autonome, cât şi delegate la indicaţia medicului. Alături de asistentă participă o întreagă echipă.
Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi vindecarea completă a bolnavei. în
timpul operaţiei, asistenta pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavei, într-un salon cu paturi puţine,
cât mai izolat de zgomote; temperatura camerei să nu depăşească 20-22 eC, lumina să fie cât mai redusă; patul
să fie cu lenjerie curată, prevăzut cu muşama şi aleză şi accesibil din trei părţi.
Transportul bolnavei de la sala de operaţii se face cu căruciorul.
Asistenta medicală pregăteşte la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi şi ace sterile de unică folosinţă,
garou, alcool, tăviţă renală, sonde vezicale, ploscă urinară, medicamente ( cardiotonice, analeptice, calmante)
necesare în urgenţă.
în perioada postnarcotică, până la revenirea totală, bolnava se va supraveghea foarte atent, până la
apariţia reflexelor de deglutiţie, tuse. Bolnava este transportată din sala de operaţie cu o perfuzie fixată de
asistenta anestezistă. Asistenta de salon va verifica poziţia acului şi ritmul perfuziei, supraveghind-o cu
atenţie. După sosirea bolnavei în salon, asistenta va monitoriza permanent : TA, pulsul, respiraţia şi faciesul
pacientei, va nota în F.O. calitatea lor şi va raporta medicului orice schimbare survenită. Monitorizarea
funcţiilor vitale se va face până la revenirea completă a conştienţei, deoarece pot apărea complicaţii ca :
tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie.
Poziţia pacientei în pat va fi în decubit dorsal, fără pernă, cu capul într-o parte, pentru a se evita
înecarea cu vărsături şi a greţurilor. De asemenea, asistenta va administra medicaţia prescrisă postoperator şi,
de câte ori este necesar, medicaţie calmantă prescrisă de medic.
Asistenta medicală va supraveghea bolnava, pe zile, până la externare. Imediat postoperator, asistenta
va urmări : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respiraţie, puls, TA), reluarea
tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamentelor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea şi
reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentaţia.
în prima zi postoperator se urmăreşte pulsul, TA, debitul prin tubul de dren, plaga şi se raportează
medicului orice modificare în starea pacientei. Ca tratament, dacă este necesar, se administrează cardio-
tonice, transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh, săruri clorate şi glucozate. Se continuă oxigenoterapia cu
intermitenţă şi se combate durerea administrând analgezice. Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai
amar în cantităţi moderate şi ffacţionate, dacă s-a reluat tranzitul intestinal.
în a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os şi va începe mobilizarea ei, pentru a produce o
stimulare a circulaţiei de întoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face mişcări pasive la început şi
apoi active ale membrelor inferioare.
în a treia zi alimentaţia se îmbogăţeşte treptat, trecându-se la supă strecurată, după primul scaun se
introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt. Daca mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul
de dren, dacă nu este productiv.
în a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaţia medicului, se administrează o fiolă
de Miostin, urmată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se completează alimentaţia cu came slabă şi piureuri
de zarzavat. Se urmăreşte plaga operatorie şi se face mobilizarea mai intensă, se permite deplasarea prin
salon.
în a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va ajuta medicul să scoată o
parte din fire.
în a şasea zi se trece la o alimentaţie completă, variată, vitaminizantă.
în a şaptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.
Externarea după operaţie se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin complicaţii.
16. Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin
Are în vedere cazurile asimptomatice, ţinute sub observaţie şi tratarea complicaţiilor, sechelelor
postchirurgicale.
Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic :
- necesită supravegherea continuă a evoluţiei lor, pentru aprecierea ritmului de creştere a fibromului;
- sunt necesare examene efectuate la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni şi la un an în cazurile staţionare;
- evitarea stării de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă;
- evitarea exerciţiilor violente şi a situaţiilor de erotism sexual;
- respectarea repausului în perioadele menstruale.
Dispensarizarea necesită o bună cooperare din partea femeilor şi de aceea este nevoie de o pregătire
psihologică şi educaţională corespunzătoare. în această pregătire trebuie insistat pe caracterul benign al
tumorii, care are o evoluţie lentă cu risc neglijabil de cancerizare şi pentru care menopauza reprezintă o formă
naturală a vindecării.
Supravegherea cazurilor tratate hormonal:
- iniţierea tratamentului se face după un prealabil bilanţ lipidic şi glucidic, clinic şi general;
- supravegherea tratamentului se face prin controale repetate la 3 luni, când se evaluează eficienţa
tratamentului, greutatea bolnavei, TA, glicemia;
- tratamentul se întrerupe când persistă sau se accentuează durerile, tumora creşte şi se ramoleşte;
- după întreruperea tratamentului, tumora revine la dimensiunile iniţiale în câteva luni.
Recuperarea bolnavei tratate chirurgical:
- recuperarea primară - vizează refacerea stării generale, corectarea anemiei şi a unor incidente survenite în
procesul de vindecare, precum şi o reintegrare familială şi socio-profesională;
- recuperarea secundară - în sindromul dureros pelvin, tratamentul durerilor pelviene este îndelungat, impune
supraveghere medicală, este costisitor şi nu întotdeauna cu eficienţă deplină.
Capitolul IIIMETODE ŞI MIJLOACE DE LUCRU
în îngrijirea pacientelor, asistenta medicală are sarcina să le supravegheze pentru a culege toate datele
privind starea generală şi evoluţia bolii acestora, comunicând medicului toate observaţiile.
Pentru întocmirea planului de îngrijire, am folosit ca sursă de informare pacientele, echipa de îngrijire,
familiile şi foile de observaţie ale pacientelor.
Metode de lucru : comunicarea prin conversaţii, pentru culegerea datelor necesare cunoaşterii
problemelor pacientelor, a stării lor generale, a posibilităţilor şi imposibilităţilor satisfacerii nevoilor lor
personale. M-am folosit de anamneză, de examenul fizic şi de datele de laborator, precum şi de diagnosticul
medical.
După ce am avut toate datele necesare, le-am analizat şi am reuşit să stabilesc problemele de sănătate ale
pacientelor, atât sub aspect fizic, cât şi psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan de îngrijire care a
ajutat pacientele să se adapteze schimbărilor ce au intervenit în starea lor.
Mijloace de lucru : am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de laborator, am însoţit
pacientele la examinările paraclinice şi le-am administrat medicaţia indicată de medic. în paralel, le-am
pregătit psihic pentru operaţie şi le-am susţinut din punct de vedere moral pe tot parcursul internării.
Toate aceste metode şi mijloace de lucru se reflectă în capitolul următor, în care am prezentatstudiul celor 3 cazuri.
Capitolul IVPREZENTAREA CAZURILOR
CAPITOLUL V
CONCLUZII
în urma elaborării lucrării de faţă, reiese că fibromuluterin este o boală ce pune probleme majoreorganismului uman, de aceea, în activitatea noastră, noi,asistentele medicale, trebuie să dăm dovadă de oconduită corectă în îngrijirea şi educaţia bolnavelor.
Astfel, responsabilităţile esenţiale ale asistenteimedicale sunt de a promova păstrarea sănătăţii şiînlăturarea suferinţei.
Respectul de viaţă, de demnitatea umană şi faţă dedrepturile omului, fac parte din îngrijirea medicală, iaraceasta nu trebuie să fie influenţată de considerenteprivind naţionalitatea, religia, culoarea, vârsta, sexul,opiniile politice sau statutul social.
Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătateaindividului, familiei şi colectivităţii, coordonându-şiactivitatea împreună cu alte persoane ce muncesc în altediscipline din domeniul sănătăţii.
Asistenta medicală are rolul de a observamodificările survenite pacientului, modificări caretrebuie raportate medicului, notarea zilnică în foaia deobservaţie a parametrilor fiziologici, recoltarea deproduse biologice şi patologice, aplicarea măsurilor detratament igieno - dietetic.
Asistentei medicale îi revine datoria de a asiguracondiţii favorabile, aerisirea zilnică a salonului,schimbarea lenjeriei de pat şi de corp, de câte ori estenecesar, întocmirea unui plan de îngrijire, administrareatratamentului indicat de medic.
în studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-amfolosit de noţiunile teoretice de specialitate, a planurilorde nursing.
CAPITOLUL VI
BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. N. Angelescu - „ Propedentica medico -chirurgicală”, Ed. Medicală, Bucureşti, 19952. Dr. G. Baltă - „ Tehnici generale de îngrijireabolnavilor”, vol.I, Ed. Didactică şi Pedagogică,Bucureşti, 19883. I. Negruţiu şi colab. - „ Obstetrică - Ginecologie”, Ed.Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 19814. E. Proca - „ Tratat de patologie chirurgicală”, voi.VII,Ed. Medicală, Bucureşti, 19865. C. Rădulescu - „ Ginecologie”, voi. II, Ed. Medicală,Bucureşti, 19956. V.I. Surcel - „ Fibromul uterin”, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,19907. L.Titircă - „ Ghid de nursing”, Ed. Viaţa MedicalăRomânească, Bucureşti, 1995
CAPITOLUL VII