Vertijul

Vertijul i ameeala: sindroame multisenzorialecei doi termeni acoper un numr de sindroame senzoriale i senzoriomotorii de diverse etiologii;vertijul e cel mai frecvent simptom (dup cefalee) care aduce pacientul la neurologindiferent de etiologie (ru de micare, ru de nlime, leziuni ale labirintului, leziuni ale centrilor vestibulari, etc) sindromul vertiginos se caracterizeaz prin simptome i semne asemntoare:vertij, greanistagmusataxieVertijul este o iluzie perceptiv neplcut a micrii corpului sau a mediului

Anatomia analizatorului vestibularlabirintul membranos este alctuit din 2 ncperi utricul i sacul i 3 canale semicirculare orientate n cele 3 direcii ale spaiului (se deschid n utricul)

celulele senzoriale se gsesc n formaiumi numite macule la nivelul saculei, utriculei i canalelor semicirculare

impulsurile de la aceste celule se propag prin nervul vestibular (VIII)

Nervul vestibularProtoneuronul se afl n ganglionul Scarpa (conductul auditiv intern); dendritele acestor neuroni fac sinaps cu celulele senzoriale din labirintul membranos; axonii formeaz n. vestibular care strbate unghiul ponto-cerebelos i ptrunde n TC prin anul bulboprotuberanial;

Deutoneuronul se afl n partea postero-lateral a calotei ponto-bulbare la nivelul nucleilor vestibulari: Deiters, Bechterew, Schwalbe, Roller

Nervul vestibularNucleii vestibulari se conecteaz cu:

motoneuronii din coarnele anterioare ale MS prin fasciculul vestibulospinalnucleii nervilor ocolomotori i nucleul nervului spinal extern prin bandeleta longitudinal posterioarcu scoara cerebral prin cile cerebro-talamo-corticale, Panglica Reil, cile reticulate ascendentecu cerebelul prin cile vestibulocerebeloasecu formaia reticulat prin cile vestibuloreticulate

Vertijul i ameeala: sindroame multisenzorialesimptomatologia se explic prin anatomia sistemului vestibular i conexiunile nucleilor vestibulari;

cea mai important unitate morfo-funcional este reflexul vestibulo-ocular; unitatea asigur o convergen senzorial ntre nucleii oculomotorului i nucleii vestibulari;

aceste structuri sunt responsabile de orientarea spaial, perceperea propriei micri, stabilizarea privirii i controlul postural

Istoricul boliidebutultipul vertijului: rotator (nevrit vestibular), dezechilibru postural (vertijul, fobic), etcdurata vertijului: vertij persistent (nevrit vestibular), atacuri cu durat de sec/min/ore (boala Meniere, migren bazilar, AIT la nivelul trunchiului sau cerebelului)exist triggeri care exacerbeaz vertijul? (micarea capului, sunete puternice, etc.)simptome acompaniatoare:cefalee, simptome auditive, tulburri de vedere

Examen obiectivProba Romberg bolnavul e pus s stea n ortostatism, cu picioarele lipite, cu ochii deschii, apoi nchii; n sindromul vestibular corpul deviaz sistematic n aceeai direcie; (n tabes devierea este nesistematizat)Proba braelor ntinse (Barany) bolnavul, aezat pe un scaun este pus s ntind braele paralel; medicul marcheaz poziia degetelor; dup nchiderea ochilor, braele deviaz tonic de partea afectatProba Babinski-Weil bolnavul este solicitat s mearg nainte i napoi cu ochii nchii; n suferinele vestibulare, bolnavul deviaz la mersul nainte de partea lezatEvaluarea nistagmusului componenta lent indic partea cu labirintul lezat

Examen obiectivProba rotatorie bolnavul este aezat pe un scaun care se rotete apoi se oprete brusc; la oprirea busc apare un sindrom vestibular; n afeciunile vestibulare simptomele se modifica ca intensitate i durat

Proba caloric se injecteaz in conductul auditiv extern ap rece sau cald; dac se injecteaz ap rece dup 100 sec apare vertij, nistagmus cu btaie spre dreapta, devierea braelor spre stnga; prelungirea acestor perioade denot o hipoexcitabilitate labirintic iar scurtarea hiperexcitabilitate.

Sindroamele vestibulareSindromul vestibular periferic (armonios) (leziuni ale labirintului i nervului vestibular)

vertij intens, paroxistic, accentuat de micrile capuluideviaia trunchiului, braelor i capului n aceeai direcienistagmus cu btaie contralateral devierilor de mai sussimptome auditive (acufene, hipoacuzie)tulburri vegetative accentuate (greuri, vsturi, transpiraii)

Cauze: procese inflamatorii ale urechii interne, sindroame de unghi ponto-cerebelos, fracturi ale stncii temporalului)

Sindroamele vestibulareSindromul vestibular central (disarmonic) (leziuni n TC)

vertij de intensitate mic, uneori continuunistagmus frecvent n ambele direciideviere tonic a trunchiului cu laten, nesistematizatalte simptome de leziune a TC

Cauze: scleroza multipl, afeciuni vasculare sau tumorale a TC, intoxicaii.

Explorri paracliniceElectronistagmografie nregistrarea cantitativ micrilor ochilor Audiometrie Poteniale evocate vestibulare miogenice se testeaz arcul reflex al saculei; reflexul e declansat de un click puternic se inregistreaz apoi i se msoar rspunsul SCM declanat; practic se evalueaz ntreaga bucl: sacul, n. Vestibular, nucleii vestibulari, conexiunile vestibulospinale i motoneuroniiPoteniale evocate auditive de TCVideo-oculografieCT, RMN craniu, cu focalizare pe stnca temporalului, unghiul ponto-cerebelos, TC.

Forme periferice de vertij Vertijul paroxistic poziional benign Neuronita vestibular Boala Meniere

Vertijul paroxistic poziional benignIstoricul boliiatacuri scurte de vertij rotator, fr greuriatacurile sunt declanate de modificri rapide ale poziiei capuluifrecvent apar dimineaa dup trezireAspecte clinice i evoluievertijul e declanat n special de rsucirea capului spre urechea afectat, dup o laten de 30-60 secnistagmus btaia nistagmusului depinde de direcia privirii: rotator la privirea n jos i predominent vertical la privirea n suspoate s apar oricnd, dar predomin la vrstnicimajoritatea sunt degenerative (90%)

Vertijul paroxistic poziional benignAspecte clinice i evoluieapare frecvent la persoanele imobilizate perioade lungi la patde obicei simptomatologia se remite spontan n sptmni/luni;Fiziopatologieipoteza canalolitiazei se formeaz conglomerate de otolii care deplasndu-se declanaz stimuli ampulopei sau ampulofugi i pot obstrua canalele semicirculare (cel mai afectat e cel posterior)vertijul i nistagmusul apar imediat ce otoliii precipit;la mobilizare conglomeratul se deplaseaz spre cel mai jos punct; n timpul deplasrii conglomeratul accelereaz progresiv pn la o vitez maxim apoi se oprete acest fenomen explic vertijul cu aspect crescendo-descrescendo

Vertijul paroxistic poziional benignTratamentmanevra de eliberare Semont:n poziie eznd, capul e rotat 45 spre urechea sanatoasa. pacientul e culcat apoi de partea cu urechea afectat unde e meninut aproximativ 1minpacientul e culcat apoi pe partea cu urechea sntoas i e meninut aproximativ 1 minpacientul e ridicat apoi uor n ezut

Vertijul paroxistic poziional benignTratamentmanevra de eliberare Epleyn poziie eznd, capul e rotat 45 spre urechea afectat pacientul e culcat apoi n decubit dorsal unde e meninut aproximativ 1mincapul i trunchiul sunt rsucite apoi 90+90 spre urechea neafectat i e meninut aproximativ 1 minpacientul e ridicat apoi uor n ezut

Vertijul paroxistic poziional benignmanevrele de eliberare opresc vertijul, ns frecvent apar recurene datorit faptului c conglomeratul de otolii poate reobstrua canalul semicircular posteriorTratmentul chirurgical:doar dac cel conservator eueaz; se efectueaz seciunea nervului vestibular sau deconectarea canalului posteriorexist risc de surditate permanentTratament medicamentos:singur e ineficientnaintea manevrelor de eliberare se administreaz 100mg de dimenhidrinat

Vertijul paroxistic poziional benignDiagnostic diferenialnistagmusul poziional centralvertijul paroxsitic benign periferic posttraumaticleziuni infratentoriale care ar putea mima vertijul paroxistic benigndiagnosticul pozitiv e sugerat de istoricul tipic de atacuri vertiginoase precipitate de micarea capului

Diagnostic diferenial

Nevrita vestibularIstoricul bolii

debut acut sau subacutvertij intens rotatortulburri ale ortostaiunii cu tendin la cderegreuri, vrsturisimptomatologia se accentueaz la orice micare a capuluinu se pot identifica factori declanatori

Nevrita vestibularSemne clinice i evoluienistagmus persistent, orizontal/rotatortendin la cdere de partea lezatproba caloric indic un deficit al canalului orizonatalRomberg: tendin la deviere spre partea lezat

Nevrita vestibularSemne clinice i evoluieincidena maxim ntre 30-60 anisimptomatologia involueaz n mod spontan n 3-5 sptrecuperarea e complet n 40% dintre cazuriulterior poate apare vertij paroxistic periferic benign

Etiologie, fiziopatologieetiologia se presupune a fi viral, mecanismele fiind asemntoare cu cele din pareza facial idiopaticexist o predispoziie pentru afectarea prii superioare a n. vestibular care inerveaz canalul orizontal

Nevrita vestibularDiagnostic diferenialboala Meniere migrena bazilar (atacurile dureaz max 1 zi)leziuni ale nervului vestibular date de alte cauzeHerpes Zoster otic (+ parez facial, tulb de auz)otite medii cu labirintite (durere local)sindrom Cogan (boal autoimun cu simptomatologie auditiv i vestibular)scleroz multipl (alte semne neurologice)tumori, infarcte lacunare n TC sau cerebelinfarct labirintic

Nevrita vestibularTratamentantivertiginoase n primele 1-3 zile pentu a ameliora simptomatologia (dimenhidrinat 100 mg)corticoterapie metilprednisolon 100mg/zi 3 spt. apoi se scade cu 20mg la fiecare 3 zileexerciii fizice pentru a stimula compensarea vestibular central medicamentele menite s mbunteasc circulaia local i antiviralele nu sunt ineficiente

Boala MeniereTablou clinicvertij rotatornistagmus tendin la cdere pe o anumit partegreuri, vrsturihipoacuziesenzaie de plenitudine n urechesimptomatologia apare n atacuri recurente, cu durat de cteva oren evoluie apare o hipoacuzie persistent

Boala Meniereincidena bolii este mai crescut ntre a 4 i a 6 decad de viala nceput atacurile sunt neregulate, la nivelul unei urechi, cresc n frecven pe parcursul mai multor ani apoi se rrescn timp se instaleaz a hipofuncie vestibular de partea afectatn evoluie poate s fie afectate ambele labirinte cursul bolii este benign, n 5-10 ani de la debut se constat o remisie de 80%

Boala MeniereCriterii de diagnostic

Boala MeniereCriterii de diagnostic

Boala MeniereDiagnostic diferenialneuronita vestibular (atacul vertiginos dureaz mai multe zile)alte sindroame vertiginoase centrale sau perifericemigrena bazilar (nu apare hipoacuzie, parestezii ale feei, cefalee, rspunde la betablocante)

Boala MeniereEtiologie i fiziopatologieboala Meniere e cauzat de un hidrops endolimfatic care periodic produce o ruptur a membranei care separ endolimfa de perilimfendolimfa bogat n K determin iniial o excitaie a nervului vestibular ,apoi determin un bloc de conducerehidropsul e datorat unui deficit de resorbie,cauzat de fibroz perisacular sau obliterarea ductului endolimfatic

Boala MeniereTratamentul ataculuiantivertiginoase: dimenhidrinate, benzodiazepine (pentru ameliorarea simptomatologiei)Tratament profilactic (pentru reducera hidropsului)Betahistidina 20mg 3x2cp/zi timp de 6-12 lunitriamteren, hidroclortiazide (aditional, dac simtomatologia persist)

Forme centrale de vertijSindroame vestibulare centraleMigrena bazilar

Sindroame vestibulare centraleatacuri de vertij tranzitor sau postural cu durat de sec/min/ore

cauzate de AIT n teritoriul vertebrobazilar, migren bazilar, scleroza multipl, epilepsie vestibular

atacuri persistente de vertij pot fi declanate de AIC sau hemoragii n TC, malformaia Chiari.

Clasificarea sindroamelor vestibulare centrale funcie de cele trei planuri ale reflexului vestibulo-ocular (RVO)

Sindroame vestibulare centrale n plan orizontalFiziopatologierare; cauzate de leziuni ale nervului vestibular n aria de intrare n TC, leziuni ale nucleilor vestibulari mediali i superioari, formaiunii reticulare paramediane pontine;leziunile pot fi date de infarcte n TC, SM, tumoriSemne clinice (mimeaz o leziune vestibular)nistagmus orizontaldevierea orizontal a priviriitendin la cdere de partea afectat

Sindroame vestibulare centrale n plan orizontalTratamenttratament specific pentru afeciunile care au cauzat leziunileexerciii de meninere a echilibrului pentru a stimula compensarea centralevoluia este funcie de afeciunea cauzatoare: in ischemiile TC evoluia este favorabil cu ameliorarea simptomelor n zile/sptmni pe cnd n tumori evoluia este nefavorabil

Sindroame vestibulare n plan sagitalFiziopatologieleziuni paramediane ale bulbului i puniileziuni mezencefalice care prind i pedunculii cerebeloileziuni cerebeloase bilaterale la nivelul flocculusEtiologieSMinfarcte, hemoragiitumoridegenerescen cerebeloasintoxicaii

Sindroame vestibulare n plan sagitalSemne clinicenistagmus verticalinstabilitate postural cu tendin la cdere n spateTratamenttratamentul bolii de bazsimptomatic: gabapentin (3x200mg/zi), clonazepam (3x0,5mg/zi), baclofen (3x5-15mg/zi)evoluia depinde de boala cauzatoare

Sindroame vestibulare n plan verticalFiziopatologieleziuni n partea superioar a mezencefaluluileziuni ale fasciculului longitudinal medialleziuni ale nucleului interstiial CajalEtiologiecel mai frecvent infarcteSemne clinicedeviaia ochilor i a capuluipercepere deviat a verticaleiinstabilitate postural cu tendin la cdere pe o parte

Sindroame vestibulare n plan verticalTratamentcel al bolii cauzatoareexerciii fizice pentru stimularea compensrii centraleevoluia depinde de boala cauzatoare

Migrena bazilarTablou clinicatacuri de vertij, ataxie, tulburri vizuale, cefalee occipitalsimptomatologia e accentuat de micarepot apare i tulburri ale dispoziiei i simptome auditivefotofobie, hiperacuziedurata unui atac: sec-orefa de celelalte forme de migren la aceti pacieni se pot ntlnii anomalii ale micrilor oculare i n intervalul dintre atacuripacienii cu migren bazilar prezint adesea ru de micare

Migrena bazilarFiziopatologiese bnuiete o canalopatie la nucleii din TC (o simptomatologie similar apare n unele mutaii genetice ale canalelor de calciu)deficit al secreiei noradrenergice n locus caeruleusdeficit al secreiei de serotonin n nucleul dorsal al rafeuluiDiagnostic diferenialAITboala Meniereataxia episodic tip 2 (apar tulburri ale motricitii oculare chiar i ntre atacuri; simptomatologia se amelioreaz la administrarea de acetazolamid)tromboze arteriale, hemoragii n teritoriul vertebrobazilar

Migrena bazilarTratamentn atacantiemetice (metoclopramid)+AINSergotaminprofilacticmetoprolol 100mg/zi 6 luni sauacid valproic 600-1200mg/zilamotrigine 50-100 mg/ziopioidele, antivertiginoasele sau alte anticonvulsivante nu sunt eficiente

Vertijul posttraumaticVertijul paroxistic benign positional posttarumaticVertijul central posttraumatic.Vertijul cervical posttraumaticVertijul psihogen psttraumatic

Sindromul vertiginos periferic posttraumatic.Vertijul poziional paroxistic benign

atacuri scurte de vertij rotator cu aspect crescendo-descrescendo tabloul este similar cu cel din vertijul periferic paroxistic benign; se deosebete prin faptul c mai frecvent sunt afectate ambele urechie necesar ca manevrele de eliberare s se fac de mai multe ori

Sindromul vertiginos periferic posttraumatic.Lezarea traumatic a labirintuluitraumatismele pot cauza o hemoragie a labirintului sau fracturi ale stncii temporaluluisimptomatologia e asemntoare cu cea din nevrita vestibular: vertij rotator violent ce dureaz mai multe zile, nistagmus rotator, instabilitate postural, greuri vrsturipot apare i simptome auditiveExamene paraclinice:Rx craniu, CT pot evidenia linii de fractura la nivelul stncii temporalului

Sindromul vertiginos periferic posttraumatic.Tratament:antivertiginoase n primele zile, repaus la patantivertiginoasele trebuie oprite dup primele zile pentru a nu ntrzia compensarea centralexerciii fizice pentru stimularea compensrii centrale

Sindromul vertiginos periferic posttraumatic.Fistul perilimfaticcauzat de creterea presiunii n urechea medie sau luxaia scriei n timpul traumatismuluiTablou clinic: atacuri de vertij rotator, nistagmus, grea, tinitus, pierdere variabil a auzului, senzaie de presiune n urechesimptomatologia e accentuat de suneteTratament:reapos la pat, antivertiginoasedaca simptomatologia persist se intervine chirurgical

Vertijul central posttraumatic.apare datorit contuziilor sau hemoragiile care apar la nivelul TC n cursul unor TCC

n funcie de localizarea contuziei sau hemoragiei apar sindroame clinice similare cu cele descrise la Forme centrale de vertij

Vertijul cervical posttraumaticaceast entitate e nc controversatleziunile radacinilor cervicale care asigur mobilitatea gtului i capului pot duce la tulburri ale orientrii capului i corpului n spaiu, consecutiv aprnd un sindrom vertiginos caracterizat prin:nistagmusdificulti de meninere a posturiivertij rotator

Vertijul psihogenposttraumaticeste un vertij care persist mult timp dup un TCC cu toate c nu exist alte semne de suferin otoneurologic sau tulburri ale oculomotricitiieste o tulburare de somatizare i de obicei apare secundar unor vertijuri cronice organiceca i frecven este a doua cauz de vertij