67
Cazuri clinice
Cazuri clinice
Pacientul B.,29 ani, electrician. S-a imbolnăvit acut: tusă, rinită, slăbiciune generală, greţuri, creşterea temperaturii corporale. Pe parcurs a 3 zile s-a tratat desinestătător de “răceală”. Dar tusa persista, în spută au apărut şufiţe de sînge, a apărut dispnea la efort fizic obişnuit, s-a accentuat slăbiciunea generală. S-a adresat după ajutor medical la a 7 zi de la îmbolnăvire.A fost stabilit diagnosticul de IRVA şi indicat tratament la domiciliu, dar starea pacientului se agrava, sputa a devenit hemoptoidă şi a 14 zi pacientul a fost spitalizat în secţia pneumologie cu diagnosticul “pneumonie bilaterală». Din cauza lipsei efectului de la tratamentul indicat peste 2 săpt. de la internare a fost suspectată tuberculoza miliară, fapt ce a motivat transferul pacientului în Dispanserul de Ftiziatrie.
La internare: acuze la greţuri, vertije,slăbiciune pronunţată, hemoptizie.Pulsul — 128 pe minut, ritmic, frecvenţa respiraţiei — 40 pe minut, atenuarea sunetului pulmonar, raluri umede. Zgomotele cardiace atenuate, suflu sistolic la apex. Temperatura corporală 38,7°С.Analiza generală a sîngelui: leucocite — 5,8х109/л, eritrocite— 2,1mln, hemoglobina — 70 g/l, VSH — 80 mm/oră. Biochimia: urea-56 mmol/l, creatinina-890 mmol/l
• Analiza generală a urinei: proteina — 3,3 gr, eritrocite — 20-30 în cîmpul vederii, leucocite — 5-7 în cîmpul vederii.
• Analiza generală a sputei: culoare sanguinolentă, cantitate mare de eritrocite, celule alveolare cu conţinut de hemosiderină.
Pe baza datelor anamnestice, clinico-paraclinice s-a stabilit diagnosticul: Boala Goodpasture. Pneumonie hemoragică bilaterală. Insuficiență respiratorie gr. III. Glomerulonefrită rapid progresantă. Insuficiență renală st.III. Necătînd la terapie intensivă aplicată pacientul a decedat pe fondalul semnelor de insuficiență renală și cardio-respiratorie.
La cercetarea patomorfologică: bărbat tînăr (29 ani). În cavitatea cardiacă 150 ml de transudat, în cele pleurale circa 100 ml. Mucoasa cu hemoragii unice. Pulmonii considerabil majorați în volum: greutatea pulmonului drept — 1580 gr; celui stîng — 1270 gr. Subpleural multiple hemoragii. La secțiune țesutul pulmonar în toate sectoarele sur-roșietic cu hemoragii, granuloasă, de pe suprafață la compresie se scurge lichid spumos, sanguinolent.
Cordul 11х9х6 cm, în cavități –sînge rosu inchis lichid. Miocardul e atonic, fără luciu, grosimea peretelui ventriculului stîng — 1,4 сm, celui drept — 0,4 сm.
Ficatul cu dimensiuni 28х20х15х9х8 сm, galbenă-brună, fără luciu, atonic.
Rinichii: dreptul — 13х6х5,5 сm, greutatea — 210 gr, stîngul — 12х7х5,5 сm, greutatea — 220 gr, capsula fibroasă ușor se detașează de pe suprafață, mircogranulară. Stratul cortical lat, galben-suriu, fără luciu, cu hemoragii punctiforme. Stratul medular — sur-roșietic, hotarul între straturi e clar. Mucoasa căilor urinare obișnuită.
Splina -13х8х4 сm, greutatea — 190 gr, la secţiune sur-roşietică, pulpa abundent se detaşează.
Cercetarea histologică: pulmonii congestivi, septurile interalveolare îngroşate. Pereţii alveolelor sunt homogenizate şi pe alocuri infiltrate cu celule limfoide şi plasmatice. În majoritatea alveolelor se observă exudat seros-hemoragic cu prezenţa în septuri şi alveole a siderofagilor.
• În rinichi – schimbări caracteristice pentru glomerulonefrita fibroplastică: scleroză şi hialinoza glomerulelor, îngroşarea capsulei, creşterea excesivă a ţesutului interstiţial cu infiltrarea limfo-histiocitară în jurul glomerulelor sclerozaţi. Canaliculele sunt dilatate şi conţin cilindri.
• Diagnosticul patoanatomic: boala Goodpasture (sindrom pulmonar-renal hemoragic),pneumonie hemoragică bilaterală; hemosideroză pulmonară; glomerulonefrită fibroplastică cu component tubulointerstiţial. Distrofia parenchimatoasă a miocardului, ficatului. Hiperplasia splinei. Modificări congestive a organelor interne. Edeme cavitare.
• Decesul pacientului a survenit din cauza insuficienţei renale şi cardio-pulmonare acute.
• Astfel diagnosticul de sindromul Goodpasture mereu demostrează o stare gravă a pacientului şi necesitatea diferenţierii cu un şir de maladii ce decurg cu sindrom hemoragic pulmonar-renal, deasemenea indicarea unei terapii active cu imunosupresoare, inclusiv prednisolona şi citostaticele.
• Un tratament adecvat timpuriu considerabil înbunătăţăşte prognosticul pacientului.
• Pacientul P., 63 ani, anterior sănătos, a fost internat în secţia reanimare cu semne de insuficienţă respiratorie şi renală, în stare gravă. S-a îmbolnăvit subacut cu 2 săptămîni în urmă. Acuzele: slăbiciune, dispnee, artralgii la mişcări în articulaţiile mari.
• S-a depistat: anemie (hemoglobina 60 g/l), VSH 45 mm/oră, hiperazotemia (urea 37,8 mmol/l, creatinina 602 mcmol/l), hipertrofia miocardului ventricului stîng, hidrotorax, semne clinice a intoxicaţiei uremice progresive. Rentghenologic paralel cu hidrotoraxul s-a depistat afectarea segmentar-mozaică a ambilor pulmoni la nivel subsegmentar. La USG depistată ecogenitate neomogenă şi micşorare uşoară a demensiunilor rinichiilor. În urină s-a observat hipoizostenuria, proteine, eritrocite.
• Avînd în vedere caracterul sistemic a afecţiunii a fost stabilit diagnosticul clinic de Lupus eritematos sistemic cu afectarea pulmonilor, rinichiilor şi articulaţiilor, evoluţia acută. Insuficienţă renală terminală.
• Necătînd la terapia masivă hormonală şi de desintoxicare la ziua a 8-a a survenit decesul pacientului pe fondalul comei uremice şi a insuficienţei respiratorii terminale.
• La secţie s-a depistat paliditatea tegumentelor, anemizarea organelor interne, din cavităţile cadavrului se simţea miros uremic, s-a depistat edem a creerului, hidrotorax bilateral (cîte 1500 ml), edem pulmonar, multiple hemoragii de diferit calibru şi durată, pe alocuri induraţii perifocale cu diametrul pînă la 4 cm.
• Cordul cu semne de hpertrofie a miocardului preponderent a ventricului stîng (masa inimii 600gr.), cardioscleroză difuză.În arterii semne de ateroscleroză avansată, arteriile coronariene stenozate cu 30%.
• În stomac – ulcere acute multiple.• În ficat – tabloul steatozei moderate.• Rinichii 180 gr. sumar, capsula se detaşază uşor,
evidenţiind o suprafaţă microgranulară pal-surie. Stratul cortical este subţiat pînă la 0,4 cm., pal-suriu. Ţesutul este indurat.Calicele şi bazinetele nu sunt dilatate.Mucoasa căilor excretorii intactă.
• În articulaţiile genunchiilor 60 — 70 ml de lichid sinovial deschis. Suprafeţele articulare fără modificări vizibile.
• Alte organe fără modificări vizibile.
Cercetarea histologică: • Pulmonii: congestie, sladj, arterioscleroză
moderată, edem intraalveolar, emfizem iregular, hemoragii acute subsegmentare cu necrotizarea septurilor interalveolare, marginal focarelor hemoragice – infiltrare limfoidă, focare indurative brune.
• Rinichii: congestie focală, arterio- şi glomeruloscleroză, scleroză interstiţială moderată, cilindri proteici în canaliculi, glomerulonefrită mixtă terminală cu trecerea în nefroscleroză (alternanţa zonelor de glomerulonefrită extra- şi intracapilară, pe alocuri în capsula Bowmen se observă fibrină, eritrocite), distrofia granulară a nefroteliului canaliculelor
• În alte organe şi sisteme s-au depistat schimbări secundare suferinţei de bază.
• Luînd în consideraţie afectarea tipică a pulmonilor şi rinichilor (pneumonită hemoragică subacută de tip necrotizant şi glomerulonefrită malignă proliferativă) a fost stabilit diagnosticul patomorfologic de boala Goodpasture complicat cu insuficienţa renală şi respiratorie, deci e prezentă divergenţă de diagnostic.
Cercetînd cauzele divergenţei de diagnostic e necesar de menţionat lipsa caracterului sistemic adevărat a bolii în cazul discutat (au fost afectate doar pulmonii şi rinichii), iar artralgiile, la o analiză retrospectivă, au fost de originea uremică, dar nu lupică cum a fost presupus. Nu au fost efectuate testele imunologice şi citologice pentru confirmarea LES. Clinicistul, la sigur, a scăpat din vedere însuşi posibilitatea prezenţei bolii Goodpasture la pacient.
• Dar au fost şi cauze obiective a greşelii admise. Se cunoaşte faptul că maladiile difuze a ţesutului conjunctiv, la care se atribuie şi LES, frecvent sunt doar sindroame, fără specificitate nosologică. Acest fapt creiază dificultăţi considerabile în stabilirea diagnosticului corect, mai ales cînd se ia în consideraţie polimorfismul clinic şi evoluţia nemonotonă a acestui grup de maladii.
Definiţia, istoricul, epidemiologia, etiopatogenia bolii
Goodpasture
Definiţia
Boala Goodpasture — o maladie rară cu mecanism autoimun de dezvoltare, ce contribuie la formarea autoanticorpilor, în special contra membranelor bazale glomerulare şi a alveolelor. Clinic maladia se manifestă prin glomerulonefrită rapid-progresantă şi pneumonită hemoragică.
Istoric
• Pentru prima dată boala a fost descrisă în anul 1919 de patomorfologul din Garvard E. Goodpasture, care a descris un caz de boală la un tînăr de 18 ani care după o IRVA a dezvoltat o anemie pe fondalul hemoptiziilor repetate şi a infiltratelor pulmonatre bilaterale. După deces, ce a survenit peste 6 săptămîni de la debutul bolii, la cercetarea patomorfologică s-a depistat hemoragia alveolară, necroză alveolară difuză şi nefrită proliferativă.
• În anul 1950 М. Stanton şi J. Tange au raportat 9 cazuri de afectare concomitentă a pulmonilor şi rinichiilor, caracterizată prin hemoragie pulmonară recidivantă, hemosideroză pulmonară şi glomerulonefrită cu final fatal peste cîteva luni de la debutul bolii. Ei au întrodus termenul «sindrom Goodpasture» care desemnează asocierea clinică a glomerulonefritei rapid progresive cu hemoragie pulmonară.
Ulterior s-a observat că grupul bolnavilor cu “sindrom Goodpasture“ nu este omogen. El cuprinde boli diferite cu mecanisme imunopatologice deosebite:- Boala Goodpasture- Unele vasculite sistemice (granulomatoza Wegener, poliarteriita microscopică, sindromul Churg-Strauss, purpura Schonlein-Henoch, sindromul Behcet)- Bolile difuze ale țesutului conjunctiv (LES)- Crioglobulinemia mixtă esențială- Reacții toxice (Penicillamina)
Din lista enumerată sunt excluse afecțiunile care pot produce insuficiența renală și hemoragia pulmonară, în care substratul afectării renale nu este o glomerulonefrită proliferativ extracapilară cu semilune (tromboembolismul pulmonar și renal, plămînul uremic, Sclerodermia sistemică, granulomatoza limfoidă și al.)
Substratul morfologic a suferințelor cu glomerulonefrită subacută asociată cu hemoragie pulmonară este variat:
• Anticorpi antimembrană bazală glomerulară (boala Goodpasture)
• ANCA (vasculite sistemice)
• Complexe imune circulante (purpura Schonlein-Henoch, LES).
Aceasta a făcut ca să se limiteze aplicarea apocrifului "Goodpasture“ la următoare triadă:
Glomerulonefrită rapid progresivă +
Hemoragie pulmonară +
Anticorpi antimembrană bazală glomerulară
Epidemiologia• Incidența anuală a bolii este de 0,5 -1 per milion.• Constituie 5% din toate cazurile de
glomeruonefrită și 2% din bolnavii cu insuficiența renală terminală
• Sunt afectați predilect bărbații comparativ cu femeile (2-9:1) de 20-30 ani, dar sunt descrise cazuri de imbolnăvire și la persoane vîrstnice, copii, adolescenți
• E mai afectată rasa albă comparativ cu cea negroidă, e foarte răspîndită la unele etnii (de ex. Maoris din Noua Zelanda)
Mortalitatea• În trecut boala se caracteriza cu un
final letal inevitabil. • În prezent mortalitatea constituie
aproximativ 10%. Majoritatea pacienților ce supraviețuiesc dezvolt insuficiența renală terminală (end-stage renal disease).
Etiologia
• Etiologia Bolii Goodpasture pînă în prezent nu este cunoscută. Personal E. Goodpasture considera că declanşarea maladiei e cauzată de inflamaţie nebacteriană.
• Există o bază genetică care determină prezența în MBG a antigenului Goodpasture și un răspuns particular prin autoanticorpi la intervenția unor factori de mediu sau a altor stări patologice favorizante: infecții virale, gripă, expunerea la hidrocarburi, la fumul de tutun, apariția unor cazuri după tratamentul bolii Hodgkin sau după o nefropatie obstructivă tratată cu litotripsie.
PatogenieÎn boala Goodpasture sunt implicate 2
tipuri de mecanisme imune: tip II şi tip IV.
• Baza patogenică a bolii o constituie anticorpii anti MBG (membrana bazală glomerulară). Aceşti autoanticorpi sunt dirijaţi contra “antigenului Goodpasture” care a fost localizat pe un component structural major al MBG - colagenul de tip IV. Moleculele acestuia formează o reţea tridimensională, comună tuturor membranelor bazale.
• Fiecare moleculă ale colagenului de tip IV este structurată ca un triplu helix de lanţuri α, de obicei 2 lanţuri α1 şi un lanţ α2.
• În unele membrane bazale specializate, cum este şi MBG, pot exista încă 4 lanţuri α (α3-6) care formează o reţea asemănătoare. Autoanticorpii se fixează pe domeniul carboxil terminal (NC1) al lanţului α3 al colagenului IV. Antigenul este desemnat α3 (IV) NC1. Gena care codifică sinteza antigenului Goodpasture a fost denumită COL 4 A3, a fost clonată şi este localizată pe cromozomul 2.
• Anticorpii anti MBG se fixează şi pe alte membrane bazale: membranele bazale ale tubilor distalşi şi ale capsulei Bowman, membranele bazale alveolare şi ale plexului coroid, pe ochi (cristalin, choroidă, retină) şi pe cohlee. Acest petern de distribuţie explică şi tabloul clinic: de obicei glomerulonefrită subacută cu hemoragie pulmonară, la care se adaugă, mai rar, convulsii şi demenţă, afectare retiniană.
• Fixarea pulmonară de autoanticorti este inconstantă. Experimental şi în clinică, afectarea pulmonară este legată de lezarea prealabilă a epiteliului alveolar: la fumători, după expunerea la hidrocarburi şi după infecţii virale respiratorii.
• Fixarea glomerulară a anticorpilor este favorizată de structura fenestrată a endoteliului glomerular şi este mult mai constantă decît fixarea alveolară.
• Superproducţia a anticorpilor este dependentă de celule T helper-antigen specifice.
• Ca şi în alte boli autoimune boala Goodpasture se asociază cu unele gene HLA de clasa II: DR2 (la 80% din pacienţi) şi DR4 şi niciodată cu DR1. Bolnavii cu clasa II HLA DR2 şi clasa I HLA B7 fac o glomerulonefrită severă.
• Lezarea membranelor bazale glomerulare duce la rupturi de capilare, pătrunderea în spaţiul Bowman a mononuclearelor , trombocitelor şi a moleculelor plasmatice care constituie surse de factori de creştere şi de coagulare, care stimulează hiperplazia epiteliului capsulei Bowman ducînd la formarea semilunelor şi a depozitelor de material fibrinoid. Prezenţa unui număr mare de semilune cu mult material fibrinoid arată gravitatea afectării capilarelor glomerulare.
• Intervenţia directă în lezarea tisulară renală a mecanismului de tip IV, mediat celular, este sugerată de infiltratrea glomerulilor şi interstiţiului cu celule T şi macrofage.
Schimbările morfologice şi tabloul clinic a bolii Goodpasture
Schimbările morfologice
Se observă afectarea preponderentă a glomerulelor, sub forma de glomerulonefrită de focar, proliferativ-membranoasă, proliferativă (mai frecvent, extracapilară) sau de glomerulonefrită necrotizantă cu dezvoltarea sclerozei glomerulilor şi înlocuirea reactivă cu ţesut conjunctiv a nefronilor lezaţi.
La cercetarea microscopică şi imunfluorescentă se observă semne specifice bolii Goodpasture caracterizate prin îngroşarea şi gomogenizarea membranelor bazale, proliferarea şi edemul celulelor endoteliale, depozite ce conţin IgG şi M, C3-, С4-fracţii a complementului, care în această maladie se situiază în interiorul membranelor bazale, dar nu subepitelial sau subendotelial cum în cazul LES şi a glomerulonefritei poststreptococice.
Cercetarea imunfluorescentă a rinichiilor - depozite ce conţin IgG
În pulmoni tabloul histologic se caracterizează prin dezvoltarea capilaritei septurilor alveolare şi apoi a alveolitei necrotizante. În parenchimul pulmonar, de obicei, se dezvoltă hemosideroza, intensitatea căreia depinde de durata bolii şi intensitatea hemoragiilor. În procesul patologic sunt implicate şi bronşiile şi bronhiolele.
• Pulmon sănătos
• Eritrocite în alveole – hemoragie pulmonară
• La dezvoltarea rapidă a bolii în pulmoni se observă predilect modificări recente sub formă de hemoragii mici şi masive, focare pneumonice izolate sau confluente şi cavităţi de distrucţie. Semnele hemosiderozei şi sclerozei pulmonare la aşa pacienţi sunt slab exprimate. În caz de progresia mai lentă a afectării pulmonare pe prim plan se situiază hemosideroza difuză sau de focar şi fibrozarea organului.
• Gravitatea afectării pulmonilor şi rinichiilor la pacienţii cu boala Goodpasture la etape diferite a bolii e diversă. În unele cazuri predomină patologia renală, altele-pulmonilor, iar uneori afectarea pulmonilor şi rinichiilor este simultană. Afectarea pulmonară la debut poate ulterior se cedeze schimbărilor renale mai severe şi invers.
Tabloul clinicÎn majoritatea cazurilor boala se dezvoltă
brusc, după o infecţie virală respiratorie acută. Apar semnele afectării pulmonare: hemoptizie sau hemoragie pulmonară, dispnee, tusă, dureri în cutia toracică. Acestea schimbări apar pe fondalul slăbiciunei generale, febrei, scăderei masei corporale.Acuzele pulmonare pot preceda afectarea renală cu cîteva luni, mai rar ani.
• Examenul fizic depinde de intensitatea hemoragiei alveolare. El poate fi normal sau evidenţiază tahipnee, cianoză, raluri crepitante multiple, răspîndite difuz. Diagnosticul hemoragiei alveolare este uneori mai greu de făcut decît diagnosticul afectării renale, deoarece, pe de o parte manifestările ei clinice sunt comune cu acelea ale unor pneumonii de etiologie infecţioasă sau cu ale pulmonului congestiv.
Mai tardiv se alipesc semnele afectării renale: microhematuria (dar poate fi şi macrohematuria), proteinuria, cilinduria. Destul de rapid apar şi progresează semnele insuficienţei renale pe fondalul oliguriei şi chiar anuriei. Ăn stadiile mai avansate poate se dezvolte sindromul nefrotic cu pierderea de 4-5 gr. de proteine cu urina.
Unul din semnele specifice ale bolii este dezvoltarea chiar în perioada precoce a anemiei ferodeficitare, care apare ca rezultat a hemoptiziilor repetate (hemoragie pulmonară) și a hemoragiilor în alveolele pulmonare.
La inspecția pacientului se observă o paliditate vădită a tegumentelor, mai rar și cianoza. La auscultarea pulmonilor – raluri seci și umede (mai ales în perioada hemoragiei active) pe fondalul respirației aspre, preponderent în zonele prehilare. La percusie sunet pulmonar nemodificat.
• Pulsul este accelerat, moale, cu umplere slabă. Tensiunea arterială la majoritatea pacienților e în limitele normale. Ficatul și splina nu se palpează. Mai rar se pot înregistra: modificări hemoragice a tegumentelor și mucoaselor, hepatosplenomegalia, artralgii, pericardită, semne ale insuficienței cardiace decompensate.
Diagnosticul diferențialÎn toate cazurile ale hemoragiilor pulmonare cu cauză
neelucidată (bronșectaziile, cancer pulmonar etc.) e necesar excluderea Bolii Goodpasture chiar dacă lipsesc semnele afectării renale.
Boala Goodpasture e necesar de diferențiat cu glomerulonefrita, mai ales cînd aceasta contribuie la dezvoltarea uremiei și respectiv a hemoragiei pulmonare; cu hemosideroza pulmonară idiopatică; cu lupusul eritematos sistemic, boala Schonlein-Henoch, periarteriită nodoasă, vasculita Wegener, boala Churg-Strauss, vasculita crioglobulinemică, poliangiita microscopică. Uneori poate apărea necesitatea diferențierii cu tuberculoza miliară, pneumonie virală, leptospiroza, cancere primare sau metastatice a pulmonilor și rinichiilor etc.
Diagnosticul pozitiv şi tratamentul bolii Goodpasture
Diagnosticul pozitiv• Începînd cu stadiile precoce ale bolii, paralel cu
anemia hipocromă cu reticulocitoză poate fi prezentă și leucocitoza, VSH înalt (atinge valorile de 50-70 mm/oră). La o rezistență normală a eritrocitelor durata lor de viață considerabil scade (în cazuri grave pînă la 5-12 zile). Reacția Coombs, de obicei, e negativă.
• La cercetarea biochimică a sîngelui se determină scăderea conținutului de Fe în ser, chiar pe fondalul tratamentului cu preparate de Fe. Este pozitivă proteina C reactivă. Probele de coagulare sunt, de obicei, nemodificate. LE-celule nu se depistează.
• În urină, de asemenea, începînd cu debutul bolii, poate fi observată proteinuria (de la urme pînă la 10 g/24 ore). În sedimentul urinar se înregistrează eritrocite, mai rar - leucocite, cilindri eritrocitari și granuloși. La instalarea insuficienței renale apar modificări biochimice specifice (hiperazotemia și al.).
• În analiza generală a sputei se depistează siderofagi.
• La cercetarea radiologică a pulmonilor mai frecvent se înregistrează opacități difuze bilaterale preponderent în lobii inferiori, prehilar sau medial, care sunt transitorii și pot dispărea spontan. Uneori pot fi confluente sau unilaterale. O opacitate difuză pulmonară poate semnala o hemoragie pulmonară activă cu hemoragie intraalveolară.
Imaginea CT a hemoragiei pulmonare multifocale
• Testele funcționale pulmonare – Testele funcționale pulmonare de rutină nu
aduc ajutor considerabil în evaluarea clinică a pacienților cu boala Goodpasture.
– Spirometria și testele volumetrice pulmonare pot demonstra prezența modificărilor restrictive.
– Capacitatea de difuziune a CO (DLCO) este crescută secundar legării lui cu hemoglobina intraalveolară.
– Hemoragiile pulmonare recurente pot fi diagnosticate ca opacități noi pe radiograme și creșterea cu aproximativ 30% a DLCO.
• De a suspecta prezența bolii Goodpasture se poate la o analiză detaliată a tabloului clinic: combinarea hemoragiei pulmonare cu glomerulonefrită rapid-progresantă în lipsa semnelor unei vasculite sistemice.
• Dar diagnosticul se consideră veritabil cînd paralel cu semnele clinice specifice în bioptatul țesutului renal la cercetarea imunofluorescentă se depisteză depozite lineare ce conțin IgG sau М și fracția С3 a complementului.
• Obligător pentru stabilirea diagnosticul de boală Goodpasture se consideră prezența în ser a anticorpilor față de membrana basală glomerulară.
• Anticorpi față de membrana basală glomerulară – Depisterea lor serologică e necesară pentru
confirmarea diagnosticului și monitorizarea eficacității tratamentului.
– Radioimunoanaliza sau metoda ELISA se consideră cele mai sensibile (>95%) și specifice (>97%), dar se pot efectua nu în toate laboratoarele.
– E important că titrele anticorpilot anti-GBM nu corelează cu severitatea maladiei, dar totuși schimbarea titrurilor anticorpilor în dinamică pot ajuta în analiza eficacității tratamentului.
• Anticorpi antineutrofili citoplasmatici (ANCA)
Uneori în cursul bolii la o treime din pacienţi pot fi depistaţi anticorpi ANCA: – Ambele tipuri pot fi înregistrate - clasice (c-
ANCA) şi cele perinucleare (p-ANCA).
Alte metode de diagnostic
• Bronhoscopia diagnostică (în cazuri neclare cu hemoragie pulmonară izolată).
• Biopsia rinichilor şi pulmonilor.
• În cazurile cu tablou clinic clasic (hemoragie alveolară şi modificări urinare sugestive pentru o glomerulonefrită acută) şi depistarea anticorpilor anti-MBG exclude nesîcesitatea biopsiei renale sau pulmonare.
• Dar cînd diagnosticul este dubios, biopsia renală se consideră cea mai bună metodă pentru a depista anticorpii anti-MBG în ţesuturi.
• Ţesutul bioptat poate fi cercetat prin microscopie clasică, imunofluorescentă şi electronică.
• Biopsia renală se consideră mult mai sensibilă comparativ cu cea pulmonară.
Tratamentul
Terapia bolii Goodpasture se basează pe 3 principii:
• 1-înlăturarea rapidă a anticorpilor circulanţi, preferabil prin plasmafereză
• 2-stoparea producţiei anticorpilor, folosind medicaţia imunosupresorie
• 3-înlăturarea agenţilor ce ar iniţia producerea anticorpilor.
Basindu-se pe o serie de cazuri publicate şi rezultatele trialurilor randomizate, plasmafereza a demonstrat efecte benefice în boala Goodpasture prin înlăturarea anticortilor anti MBG circulanţi.
Plasmafereza, în general, se iniţiază după stabilirea diagnosticului de boala Goodpasture fie prin biopsie renală sau prin detectarea anticortilor anti MBG.
Dar în cazuri cînd pacientul prezintă o situaţie cu pericol pentru viaţă (ex. hemoragie pulmonară) plasmafereza poate fi iniţiată cînd diagnosticul este doar presupus şi confirmarea lui nu poate fi efectuată imediat.
Cantitatea şi durata plasmaferezei nu este cert cunoscută, dar 4 proceduri (cîte 1 litru) zilnice sau peste o zi pot fi suficiente pentru început. Plasmafereza trebuie continuată 2-3 săpt. sau pînă la ameliorarea clinică şi dispariţia anticortilor anti MBG circulanţi.
• Terapia imunosupresivă – Terapia imunosupresivă este îndreptată se
stopeze producerea anticorpilor şi să prevină hipersinteza lor care poate apărea după finisarea plasmaferezei.
– Ciclofosfamida se indică 2 mg/kg per os, cu ajustarea dozei conform numărului leucocitelor (aproximativ 5000) pe o durată de circa 6 luni.
– Corticosteroizii (ex, prednisolona 1-1.5 mg/kg) - de asemenea pot fi indicaţi cu scăderea treptată a dozei peste 6 luni.
– Tratamentul hemoragiei pulmonare ce prezintă pericol pentru viaţa pacienţilor constituie în indiarea puls-terapiei cu Metilprednisolona 1 g/zi 3 zile la rînd, urmată de corticoterapia per orală. Concomitent se administrează şi ciclofosfamida 1 g/m2, cu repetarea dozei peste 3-4 săptămîni.
– Durata terapiei imunosupresive nu este precis stabilită. Tratamentul se continue cel puţin 3-6 luni. Criteriile de anulare sunt remisia clinică şi dispariţia anticortilor anti MBG circulanţi.
• Se discută posibilitatea folosirei a imunoabsorbţiei şi a administrării ciclosporinei А în monoterapie.
• Sunt date experimentale ce confirm eficacitatea anticorpilor anti CD4+, ce permite scăderea concentraţiei anicorpilor anti MBG şi proteinuria.
• Recidive
– Anticorpii circulanţi dispar în circa 8 săptămîni, dar în recidivele precoce (ex. În primele 2 luni) ei rămîn în circulaţie. Această situaţie se caracterizează prin hemoragii alveolare recidivante.
– În calitate de factori de risc se consideră infecţiile, supraîncărcarea cu volum, fumatul.
– Recidive tardive sunt înregistrate relativ rar.
• Tratamentul chirurgical- Transtlantul renal se foloseşte în cazurile
insuficienţei renale terminale secundare bolii Goodpasture.
- Incidenţa depozitelor lineare a IgG în glomerulii rinichilor transplantaţi este înaltă, dar această situaţie nu produce alterări histologice şi funcţionale importante.
- Majoritatea Centrelor de Transplantare preferă de a amîna transplantarea pe 6-12 luni pînă la dispariţia anticorpilor anti MBG.
Evoluţia şi prognosticul
Evoluţia tipică a bolii Goodpasture este rapid progresivă cu predominarea în tabloul clinic a simptoamelor renale şi pulmonare.
În lipsa tratamentului maladia se finisează fatal, motivul fiind insuficienţa renală sau hemoragia pulmonară. Durata medie de viaţă constituie 11-12 luni.
Mai rar boala se caracterizează cu o evoluţie mai lentă, uneori se instaliază chiar remisiuni spontane. În aşa cazuri durata vieţii atinge 2-5 şi rar 12 ani.
