UTILIZAREA VIBRAȚIILOR CA MIJLOC KINETOTERAPEUTIC DE...

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA NAŢIONALĂ DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT DIN BUCUREŞTI

ŞCOALA DOCTORALĂ

UTILIZAREA VIBRAȚIILOR CA MIJLOC KINETOTERAPEUTIC DE REDUCERE A

SPASTICITĂȚII LA SUBIECȚII CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. Orțănescu Dorina

Doctorand:

Budulan I. Radu

BUCUREȘTI – 2019

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA NAŢIONALĂ DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT DIN BUCUREŞTI

SECRETARIAT ȘCOALA DOCTORALĂ

D-lui/D-nei ..............................................................................................................

Vă facem cunoscut că, în data de .............................................., orele……….., în sala ........................................................................................... a Universității Naționale de Educație Fizică și Sport din București, va avea loc susținerea publică a tezei de doctorat de către: Cu titlul: UTILIZAREA VIBRAȚIILOR CA MIJLOC KINETOTERAPEUTIC DE REDUCERE A SPASTICITĂȚII LA SUBIECȚII CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

în vederea obținerii titlului de Doctor în Știința Sportului și Educației Fizice.

În conformitate cu H.G. nr. 681/2011, art. 39 (3) privind conferirea titlurilor științifice în România, vă trimitem rezumatul tezei de doctorat, cu rugămintea de a comunica în scris observațiile dumneavoastră pe adresa: Universitatea Națională de Educație Fizică și Sport, strada Constantin Noica, numărul 140, sector 6, București și de a participa la susținerea publică a tezei.

RECTOR, SECRETAR ȘEF UNEFS,

Prof.univ.dr. Florin PELIN Ing. Silviea CONSTANTINESCU

CUPRINS

1

INTRODUCERE

Popescu B. și Bajenaru O. (2009)1 consideră că “accidentele vasculare cerebrale reprezintă a treia cauză de morbiditate şi mortalitate în Europa şi S.U.A. (după boala cardiacă ischemică şi cancer), iar România conform statisticilor O.M.S., se situează pe primul loc, atât în ceea ce priveşte mortalitatea cât şi invaliditatea majoră.”

După GBDS2, în 2015, incidența este de 61.552 de accidente vasculare cerebrale pe an, 190 accidente AVC per 100.000 de locuitori și rata de mortalitate fiind de 54.272 de persoane decedate pe an, reprezentând 156.8 decese la 100.000 de locuitori.

Potrivit lui Wilkins E.W. ș.a., (2017)3, costul asistenței medicale pentru această afecțiune a fost de 163.1 milioane de euro în 2015. Există puține date referitoare la capitolul recuperare a persoanelor cu accident vascular cerebral, Lenti L., ș.a., (2013)4 consideră că recuperarea este insuficientă. Czlonkowska A., ș.a. (2007)5 conform studiului realizat în 2005-2006 a estimat 30% din persoanele cu accident vascular cerebral au avut acces la recuperare. Spasticitatea impune provocări semnificative pentru îngrijirea individului, fiind principalul factor care contribuie la deteriorarea vieții în afecțiunea cronică. Spasticitatea este prezentă la aproximativ 20-40% dintre persoanele care au avut accident vascular cerebral, potrivit lui Sommerfeld DK ș.a. (2012).6

După Zorowitz RD (2013)7, spasticitatea nu numai că are efecte negative asupra calității vieții persoanei, dar pune greutăți substanțiale și asupra membrilor familiei și societății.

Prezenta cercetare abordează problematica modalităţii de recuperare post accident cerebral, prioritar pentru reducerea spasticității, în vederea executării sub aspect calitativ și cantitativ, la un nivel optim al parametrilor ce definesc mișcările motrice regăsite frecvent în activitatea cotidiană.

1 Popescu B., Bajenaru O. (2009) - Elemente esenţiale de neurologie clinică - Editura Medicală Amaltea. 2 Global Burden of Disease Study (2015) Data. 2015: ghdx.healthdata.org/gbd-2015. 3 Wilkins, E.W., L.; Wickramasinghe, K.; Bhatnagar, P.; Leal, J.; Luengo-Fernandez, R.; Burns, R.; Rayner, M.; Townsend, N., European Cardiovascular Disease Statistics (2017) - European Heart Network, Brussels: www.ehnheart.org. 4 Lenti, L., ș.a., Stroke care in Central Eastern Europe (2013) - Current problems and call for action. International Journal of Stroke, 8(5): p. 365-371. 5 Czlonkowska, A., M. Skowroñska, and M. Niewada (2007) - Stroke Service in Central and Eastern Europe. International Journal of Stroke, 2(4): p. 276-278. 6 Sommerfeld DK., Gripenstedt U., Welmer AK. (2012) - Spasticity after stroke: an overview of prevalence, test instruments, and treatments. Am J Phys Med Rehabil. Sep;91(9):814-20. 7 Zorowitz RD., Gillard P., Brainin M. (2013) - Poststroke spasticity: sequelae and burden on stroke survivors and caregivers. Neurology 80:S45–52. doi:10.1212/WNL.0b013e3182764c86.

2

Considerăm că o soluție viabilă pentru îmbunătăţirea conţinutului programelor de recuperare este aceea de a introduce structuri de exerciții care au la bază vibrațiile cu ajutorul cărora urmărim eficienţa recuperării funcţionale a persoanelor cu dizabilităţi motrice în urma accidentului vascular cerebral în diferite etape de reabilitare.

Reducerea spasticității este un obiectiv comun și important al recuperării subiecților cu accident vascular cerebral. Sunt folosite în prezent diferite tipuri de tratamente, cum ar fi medicamente antispastice, terapie fizicală, etc. Cu toate acestea ele nu și-au dovedit pe deplin eficacitatea până în prezent. Prezenta lucrare propune o terapie aplicabilă, non-invazivă a cărei eficiență dorim să o stabilim din punct de vedere al reducerii spasticității.

Exercițiile asociate cu vibrații ar putea fi o opțiune în procesul de recuperare a funcționalității musculaturii afectate de spasticitate. Utilizarea vibrațiilor a devenit populară în clinici și în centre de fitness datorită câștigurilor multiple asociate utilizării acestora.

Studiile științifice referitoare la utilizarea vibrațiilor arată că se înregistrează “efecte pozitive asupra forței musculare”8, “flexibilității”9 și a performanțelor înregistrate în urma unor măsurări, cum ar fi “detenta”.10 Vibrațiile au un rol important în creșterea performanței în unele sporturi. Până în prezent, doar câteva studii s-au concentrat asupra efectelor vibrațiilor asupra spasticității.

8 Bressel E, Smith G, Branscomb J. (2010) - Transmission of whole body vibration in children while standing. Clin Biomech.;25:181-6. 9 Scaglioni G., Ferri A., Minetti A., ș.a. (2002) - Plantar flexor activation capacity and H reflex in older adults: adaptations to strength training. J Appl Physiol;92:2292-302. 10 Torvinen S., Kannus P., Sievanen H., ș.a. (2003) - Effect of 8-month vertical whole body vibration on bone, muscle performance, and body balance: a randomized controlled study. J Bone Miner Res;18:876-84.

3

CAPITOLUL 1 - ACTUALITATEA TEMEI ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII SALE

1.1 Motivația alegerii temei Anii petrecuţi ca sportiv de performanţă mi-au format convingerea că

exercițiul fizic are un impact benefic asupra organismului. Ulterior, dobândind experiență în calitate de instructor de fitness și kinetoterapeut, am realizat că putem îmbunătăți calitatea vieții persoanelor care se află în situația de a nu mai putea să-și desfășoare, în condiții normale, activitățile cotidiene.

Am participat de asemenea la implementarea în activitatea de fitness a unor aparate electrice revoluționare, printre care și placa vibratorie. În cadrul activităților practice desfășurate, obiectivul urmărit a fost acela de eficientizare a antrenamentului, scăderea în greutate și creșterea forței și mobilității.

Experienţa teoretică şi practică acumulată, precum şi schimburile de opinii cu specialişti din domeniu (terapeuți, profesori, medici), mi-au întărit convingerea conform căreia mai este încă nevoie de abordari noi pentru eficientizarea programelor de recuperare, aspectul motivându-mă să realizez prezenta lucrare în ideea de a contribui la optimizarea conceptuală şi practică a programelor de exerciții.

Alegerea temei se datorează în primul rând preocupării mele în plan profesional de a înţelege şi soluţiona problemele întâlnite la subecții cu accident vascular cerebral. Sper ca rezultatele acestei cercetări să contribuie la elaborarea unui program de recuperare funcțională prin reducerea spasticității folosind mijloacele kinetoterapiei și utilizând eficient neuroplasticitatea prin stimulare somato-senzorială.

1.2. Analiza critică a literaturii de specialitate referitoare la tema propusă

Pentru formarea unei imagini cât mai complete cu privire la tema propusă de prezenta lucrare au fost consultate și recenzate diferite materiale de specialitate constând în cărți, articole, studii și cercetări cu conținut interdisciplinar, precum și pagini web.

Pentru evaluarea spasticității se are în vedere rezultatul măsurătorilor clinice, cum ar fi bilanțul articular pasiv și sunt utilizate teste specifice, cum ar fi scala Ashworth modificată și măsurarea reflexului Hoffmann (reflexul H) al

4

mușchiului solear. Măsurarea reflexului H este un mod fiabil și acceptat pentru a evalua excitabilitatea motoneuronilor alfa din punct de vedere electrofiziologic.

Recuperarea funcțională se concentrează pe aspecte motorii, neglijând funcția senzitivă care este esențială pentru recuperarea subiecților. Disfuncțiile senzoriale au un impact major asupra activităților zilnice ale subiecților, în special funcția mâinii fiind afectată. Pentru ca programul de recuperare funcțională să fie eficient, el trebuie să aibă un feedback senzorial optim.

Stimularea somato-senzorială promovează plasticitatea creierului, iar vibrațiile sunt considerate cele mai rapide mijloace de stimulare a propriocepției. Astfel, terapia prin vibrații a fost reinventată ca o nouă formă de exercițiu, fiind un mijloc important al kinetoterapiei.

Terapia prin vibrații poate fi aplicată independent sau poate fi asociată cu tehnicile clasice folosite în recuperarea funcțională, fiind un mijloc de recuperare flexibil. Implementarea unui astfel de mijloc este, de asemenea, ușor de aplicat și accesibilă, iar dozarea poate fi incrementată în funcție de necesitate.

Considerăm că prin studiu electromiografic, alături de scala Ashworth, prin aplicarea de vibrații și analiza rezultatelor obținute pre și post experiment, putem oferi informații suplimentare pentru un diagnostic diferențial, crucial în alegerea potrivită a mijloacelor de recuperare funcțională ce urmază a fi aplicate.

1.3 Scopul cercetării

Prin prezenta lucrare ne propunem să contribuim la îmbunătățirea calității

vieții subiecților cu accident vascular cerebral, alcătuind și aplicând programe personalizate cu scopul ameliorării sau/și restabilirii funcției locomotorii, respectiv îmbunătățirea capacității de mișcare.

Dorim să evidențiem eficiența exercițiului fizic efectuat simultan cu vibrații, metoda fiind o noutate recomandată în literatura de specialitate privind programele de recuperare funcțională orientate către tratarea deficiențelor senzitive și motorii pentru reeducarea mișcării și propriocepției. Prin eficientizarea programului actual de recuperare funcțională în reducerea spasticității putem contribui pe lângă îmbunătățirea calității vieții persoanelor afectate și la reducerea costurilor de reabilitare suportate atât de societate prin alocarea de indemnizații de handicap și de însoțitor, cât și de fiecare în parte.

5

CAPITOLUL 2 – CONSIDERAȚII TEORETICE PRIVIND ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1 Cauze și modificări fiziologice în accidentul vascular cerebral

În conformitate cu Katz R.T. și Rymer W.Z., (1989) “sindromul de neuron motor central este un termen general utilizat pentru a descrie simptomele subiecților cu funcții anormale care au rezultat din leziuni la nivel cerebral sau la nivelul măduvei spinării.”11

Potrivit lui Sims N. și Muyderman H. (2009)12 accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă pierderea funcției cerebrale ca urmare a unei perturbări în alimentarea cu sânge a creierului. Această perturbare este cauzată fie de ischemie (lipsa fluxului sanguin), fie de hemoragii.

În opinia lui Dan L. ș.a. (2012), “ischemia este cauzată fie de blocarea unui vas de sânge prin tromboză, fie prin embolie arterială sau de hipoperfuzie cerebrală.”13

Multiple studii prospective au demonstrat faptul că incidenţa şi prevalenţa acestui sindrom clinic se află într-o continuă creştere, experţii Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii apreciind că până în anul 2030, principala cauză de mortalitate va fi AVC-ul.

“Cel puțin 30% dintre supraviețuitorii unui accident vascular cerebral vor prezenta o recuperare incompletă, 20% necesitând asistență pentru activitățile curente” consideră Bonita R. ș.a. (1997)14, fapt ce afectează calitatea vieții și reprezintă o povară financiară importantă pentru persoana afectată și familia acestuia. O astfel de povară o reprezintă spasticitatea. Van der Kooij H ș.a. considerau spasticitatea ca fiind “o condiţie comună care de obicei afectează muşchii persoanelor cu leziuni de neuron motor central (cum este şi cazul accidentelor vasculare cerebrale) sau o leziune palido-nigrică” în cadrul unui studiu realizat în anul 2009.15 11 Katz R.T., Rymer W.Z. (1989) - Spastic hypertonia: mechanisms and measurement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 70: 144-155. 12 Sims N., Muyderman H. (September 2009) - Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke. Biochimica et Biophysica Acta 1802 (1): 80–91. 13 Dan L., Longo, ș.a. (2012) - Harrison's principles of internal medicine. (18th ed. ed.). New York: McGraw-Hill. 14 Bonita R, Solomon N., Broad J.B. (1997) - Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates from Auckland Stroke Studies. Stroke 28:1989-1902. 15 Van der Kooij H, Prange GB, Krabben T, Renzenbrink GJ, de Boer J, Hermens HJ, Jannink MA (2009) - Preliminary results of training with gravity compensation of the arm in chronic stroke survivors. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc.;1:2426-9.

6

2.2 Hemiplegia În cazul în care sunt afectate zonele de proiecţie ale tractului spino-

talamic, cortico-spinal sau lemniscul medial, pacienţii prezintă hemiplegie, reducerea percepţiilor senzoriale, hipotonie, spasticitate sau hipereflexie, considera Susan B., (2007).16

Hemiplegia reprezintă pierderea severă sau completă a funcţiei motorii pe o parte a corpului; această situaţie este produsă de obicei de afecţiuni cerebrale care sunt localizate în emisfera cerebrală opusă părţii cu paralizie şi, mai puţin frecvent, de leziuni ale trunchiului cerebral, boli ale măduvei spinării, boli ale sistemului nervos periferic şi alte boli care se pot manifesta prin hemiplegie.

Hemiplegiile apărute în urma accidentelor vasculare cerebrale ischemice au fost descrise și ierarhizate în funcție de criterii lezionale topografice încă din 1927, diagnosticarea lor este astăzi adusă aproape la perfecțiune datorită mijloacelor moderne de investigație neinvazivă, permițând în consecință și însușirea atitudinilor terapeutice cele mai adecvate.

Hemiplegia ridică aspecte cu totul particulare datorită implicațiilor pe care le antrenează după sine specializarea hemisferică în care tulburările de limbaj atribuite hemisferei dominante sunt antagonice tulburărilor vizio-spațiale ce aparțin hemisferei opuse. Din punct de vedere neuromotor, bilanțul este todeauna mai bun dacă suferința cerebrală nu interesează hemisfera dominantă.

Sub aspect conceptual, trebuie început cu faptul că recuperarea handicapului motor se sprijină în special pe mișcare.

În concepția recuperării neuromotorii, mișcarea nu trebuie considerată a fi o simplă manifestare biomecanică, ci suma unor fenomene psihoneuromotorii.

Olney S. și Richards C., (1996)17 considerau că reluarea recuperării este un obiectiv major în programul de reabilitare pentru persoanelor cu AVC. Prin urmare, timp de mai multe decenii, mersul hemiplegic a fost obiectul studiului pentru dezvoltarea metodelor de analiză și reabilitare a mersului.

2.3 Neuroplasticitatea

Termenul de „neuroplasticitate” reprezintă totalitatea proceselor adaptative care dau voie SNC să genereze variații ale comportamentelor. De importanță specială este plasticitatea hebbiană sau asociativă. După leziunile

16 Susan B. o’sullivan Thomas J. Schmitz (2007) - Physical rehabilitation, F. A. Davis company,5th edition, 719. 17 Olney S., Richards C. (1996) – Hemiparetic gait following stroke. Part I: Characteristics. Gait & Posture; 4:136–148.

7

cerebrale, una dintre cele mai clare consecințe comportamentale este dezvoltarea de strategii compensatorii – acestea sunt probabil unele dintre cele mai importante modificări comportamentale care pot apărea la adult.

Neuroplasticitatea reprezintă toate procesele adaptative care permit sistemului nervos central să genereze variații ale comportamentelor. Kleim și Jones au pus în evidență în lucrarea lor: “Principiile plasticității neuronale bazate pe experiență: implicații pentru reabilitarea după leziuni cerebrale”18, factorii numeroși de care depinde plasticitatea neuronală.

Aceștia au demonstrat cum lipsa de folosire a unor funcții cerebrale specifice poate duce la degradarea lor și, din contră, reducerea unei funcții cerebrale se poate face prin antrenarea ei specifică.

Natura tipului de experiență implicat, numărul de repetări, intensitatea exercițiilor, momentul antrenamentului, gradul de semnificație sau interferența antrenamentului cu alte evenimente pentru o persoană, stimularea senzorială ca și caracteristicile personale ale fiecăruia pot duce la rezultate diferite, favorabile sau mai puțin favorabile și de aceea trebuie să acordăm o atenție sporită fiecărui parametru.

După Orţănescu D. și Orțănescu C., (2001)19, învăţarea constă în selecţionarea orientată a informaţiilor pentru adaptarea la condiţiile mediului, indiferent de natura acestuia, prin sistemul reglator al activităţii nervoase superioare.

“Examinările imagistice funcționale efectuate la subiecții cu AVC arată în mod continuu supraactivarea unor arii diferite de cele motorii în timpul mobilizării active, în general arii conectate funcțional cu motilitatea voluntară”, potrivit unui studiu realizat de Meeting Report în anul 2004.20 “În cele mai multe cazuri este pusă în evidență activarea anormală controlezională. În timp, tiparele de activare sunt variabile – revenirea la tiparele normale la subiectul cronic se asociază în majoritatea cazurilor cu o evoluție clinică”, corespunzător părerii lui Johansen-Berg H. și a colaboratorilor săi, (2002).21

18 Kleim AJ, Jones TA. - Principles of Experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage.Journal of Speech, Language, and Hearing Research • Vol. 51 • S225–S239. 19 Orțănescu, D., Orțănescu, C., (2001) - Învățarea motrică, Editura Universitaria, p.83. 20 Meeting Report (2004) - Neuroimaging in Stroke Recovery: A Position Paper from the First International Workshop on Neuroimaging and Stroke Recovery. Cerebrovasc Dis;18:260-267. 21 Johansen-Berg H., Rushworth MF, Bogdanovic MD, Kischka U, Wimalaratna S, Matthews PM (2002) - The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke. Proc Natl Acad Sci USA;99:14518–14523; Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frackowiak RS: Neural correlates of outcome after stroke: a cross-sectional fMRI study. Brain 2003;126:1430–1448.

8

CAPITOLUL 3 – SPASTICITATEA POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

3.1 Delimitări conceptuale Lance JW. (1989)22 definește spasticitatea ”o tulburare motorie,

caracterizată de o creștere dependentă de viteză a reflexelor tonice de întindere (tonus muscular) cu reflexe tendinoase exagerate, care rezultă din hiperexcitabilitatea reflexului de întindere, ca o componentă a sindromului de neuron motor central”.

Odată instalată, spasticitatea provoacă o scurtare a muşchiului, ceea ce duce la modificări fizice şi poate face mişcările dificile şi necontrolate în special la nivelul membrelor.

Într-un studiu, am remarcat faptul că aproximativ 25% dintre persoanele care au avut accident vascular cerebral prezintă diferite grade de spasticitate, cel puțin în primele șase săptămâni după acesta.

De asemenea, “spasticitatea afectează în primul rând cotul (79% dintre subiecți), încheietura mâinii (66% dintre persoanele afectate) și glezna (66% dintre subiecți).”23

Spasticitatea este frecvent clasificată în funcție de gradul în care se prezintă și este împărțită în funcție de localizare: generalizată și locală. În anul 2005, „Consorțiul SPASM”24 a sugerat că definiția de spasticitate ar trebui să reflecte realitatea din practica clinică și prin urmare, au extins definiția: „tulburare a controlului senzorial și motor care rezultă dintr-o leziune de neuron motor central care se manifestă printr-o activare intermitentă sau continuă a mușchilor”25.

Dezavantajul pe care îl reprezintă această definiție extinsă a spasticității este faptul că împiedică dezvoltarea de tratament țintit pe cauză. Un efort deosebit trebuie orientat către înțelegerea fiziopatologiei spasticității care poate ajuta la o mai bună capacitate de evaluare și măsurare, deci o mai bună capacitate de a distinge între spasticitate și alte tulburări de tonus muscular. 22 Lance JW: Symposium synopsis, in Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds) (1980) - Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago, Yearbook Medical Publishers. 23 Wissel J, Schelosky LD, Scott J, Christe W, Faiss JH, Mueller J. (2010) - Early development of spasticity following stroke: A prospective, observational trial. Journal of Neurology;257:1067–1072. 24 A European Thematic Network to Develop Standardised Measures of Spasticity (research.ncl.ac.uk/spasm/). 25 A. Pandyan, M. Gregoric, M. Barnes, D. Wood, F. Van Wijck, J. Burridge, H. Hermens, and G. Johnson (2005) - Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement.” Disabil. Rehabil. vol. 27, no. 1,–no. 2, pp. 2–6.

http://research.ncl.ac.uk/spasm/

9

3.4 Spasticitatea și stimularea cu vibrații

După Noma. T., ș.a. (2012)26, atunci când subiecții cu accident vascular

cerebral cu membrele superioare spastice au primit o stimulare prin vibrații asupra membrelor, funcționarea membrelor lor superioare s-a dovedit a se îmbunătăți, cu o suprimare a tonusului muscular.

Stimularea susținută prin vibrații va excita în mod selectiv grupul de fibre Ia. Aceasta va aduce apoi, în terminațiile nervoase, epuizarea neurotransmițătorilor și un prag în creștere al fibrelor grupului Ia 5 (Kouzaki 2000). Se crede că acesta este unul dintre motivele pentru care se observă o scădere în excitabilitatea neuronilor motori în măduva spinării.

Raportul H/M scade imediat după aplicarea stimulării, iar efectul inhibitor asupra spasticității a fost confirmat la 5 minute de la stimulare (Noma, T., 2012)

27. După (Konishi Y., 2009)28 activitatea musculară este redusă printr-o stimulare susținută de cel puțin 20 de minute.

Stimularea prin vibrații pe un mușchi scheletic la adulții sănătoși este cunoscută pentru a aduce efecte cum ar fi contracția reflexă a unui mușchi agonist prin excitabilitatea nervului aferent Ia din fusul neuromuscular și inhibarea mușchiului antagonist, numită "reflexul vibrator tonic". Stimularea prin vibrații provoacă de asemenea inhibarea reflexelor monosinaptice, cum ar fi reflexul tendonului și întinderea reflexă în timp ce stimularea cu vibrație continuă. Aceste efecte variază în funcție de condițiile de stimulare.

Vibrația este detectată nu numai prin fusuri neuromusculare, ci și prin piele, articulație și terminații secundare. Toate aceste structuri contribuie la intrarea facilitatorie în sistemul gamma, care la rândul său afectează sensibilitatea terminațiilor primareDiverși parametri pot afecta sinergiile din sistemul senzorial și să determine răspunsuri specifice. Vibrația este gândită în principal pentru a inhiba contracția pe mușchii antagoniști prin neuronii inhibitori Ia. Cu toate acestea, există unele dovezi (M., Cardinale și colab., 2003)29 cum că vibrațiile pot produce de asemenea co-activare. 26 Noma, T, Matsumoto, S, Shimodozono, M, Etoh, S, ＆ Kawahira, K. (2012) - Anti-spastic effects of the direct application of vibratory stimuli to the spastic muscles of hemiplegic limbs in post-stroke patients: a proof-of-principle study, J. Rehabil. Med, 44, 325-330. 27 Noma, T, Matsumoto, S, Shimodozono, M, Etoh, S, & Kawahira, K. , (2012) - Anti-spastic effects of the direct application of vibratory stimuli to the spastic muscles of hemiplegic limbs in post-stroke patients: a proof-of-principle study, J. Rehabil. Med, 44, 325-330. 28 Y Konishi, J Kubo, A Fukudome, (2009) - Effects of prolonged tendon vibration stimulation on eccentric and concentric maximal torque and EMGs of the knee extensors, Journal of Sports Science and Medicine, 8548552. 29 M Cardinale, J Lim, (2003) - The acute effects of two different whole body vibration frequencies on vertical jump performance, Med. Sport 56287292.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f#footnote5

10

CAPITOLUL 4 – METODE DE EVALUARE A SPASTICITĂȚII

4.1 Evaluarea clinică

Evaluarea clinică a spasticității se bazează în prezent pe ochii și pe mâinile terapeutului. Tonusul muscular este în esență determinat prin detectarea rezistenței la mișcarea pasivă în jurul unei articulații, cu subiectul într-o poziție cât mai relaxată posibil. Făcând mișcări la viteze diferite, terapeutul își poate da seama dacă obține senzația de rezistență la toate vitezele sau numai la cea mai rapidă întindere a mușchilor. Uneori poate fi determinată distinct o scurtă rezistență, o contracție, la întinderi rapide doar în anumite poziții ale articulației. Sustinut de alte semne, cum ar fi reflexe ample și mai ales nesimetrice, precum și prezența clonusului, terapeutul poate decide ca rezistența observată este dependentă de viteză și poate fi legată de reflexe hiperexcitabile de întindere, de unde rezultă că rezistența musculară este cauzată de spasticitate conform definiției lui Lance.

În consecință Mutlu ș.a. (2008)30 a demonstrat că evaluarea clinică a spasticității prezintă variații în manifestare și între și poate fi prea puțin în corelație cu măsurile biomecanice obiective ale spasticității în studiul realizat de Willerslev-Olsen și colab. (2013).31

Scala Ashworth a fost introdusă în 1964 ca o scală simplă de 5 puncte, variind de la tonul muscular normal (0) la rigiditate (4) pentru a cuantifica spasticitatea în scleroza multiplă înainte și după tratament.

Scala nu distinge rezistența musculară mediată de reflexul de întindere față de alte cauze de rezistență musculară (în special contracții) și un grad suplimentar (1+) a fost introdus de către Bohannon and Smith în 198732 pentru a desemna o ușoară rezistență cu o contracție clară. Această scală Ashworth modificată (MAS) este acum cea mai frecvent utilizată scală clinică, deși este confundată de aceleași limitări ca scala inițială, cu excepția adiției suplimentare.

30 Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. 2008. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC musculoskeletal disorders 9: 44 31 Willerslev-Olsen M, Lorentzen J, Sinkjaer T, Nielsen JB. 2013. Passive muscle properties are altered in children with cerebral palsy before the age of 3 years and are difficult to distinguish clinically from spasticity. Developmental medicine and child neurology 55: 617-23 32 Bohannon RW, Smith MB. 1987. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical therapy 67: 206-7

11

4.3 Evaluare prin reflexul Hoffmann “Înregistrarea reflexului H este foarte utilă pentru detecția patologiei

rădăcinilor anterioare și posterioare şi de asemenea este singura analiză electrofiziologică ce poate studia porțiunea preganglionară a fibrelor senzitive.”33

”În spasticitate, cele mai proeminente schimbări constau dintr-o diminuare a inhibării vibratorii la o intensitate de stimulare mai mică decât cea necesară pentru un maxim H-reflex și o creștere a raportului H/M. În spasticitate, cele mai proeminente schimbări constau dintr-o diminuare a inhibării vibratorii la o intensitate de stimulare mai mică decât cea necesară pentru un reflex H maxim și o creștere a raportului H/M. Aceste rezultate sugerează că inhibarea presinaptică este redusă în principal la un nivel de intensitate joasă și la care excitabilitatea motoneuronilor este crescută.

Curbele de recuperare în spasticitate nu prezintă astfel de modificări semnificative găsite pentru curbele de recrutare.

Deși “H-reflexul nu este pur monosinaptic”34, “raportul H/M exprimă, într-o anumită măsură, o excitabilitate crescută a motoneuronilor soleari și poate fi utilizat cel puțin ca un parametru adecvat dacă este corectat pentru efectul vârstei și dacă este combinat cu constatările CVI (indicele vibrator cumulativ)”35

„Se mai măsoară amplitudinea maximă a reflexului și raportul amplitudinilor H max/M max. Amplitudinea se măsoară de la vârf la vârf în momentul de amplitudine maximă și este mai mică sau cel mult egală cu a undei M.”36 Raportul între amplitudinile H şi M se consideră ca normal pentru valori de 0,46-0,75. În spasticitate acest raport este, sau se apropie de 1.

Raportul H/M este mai mare în spasticitate, dar nu și în rigiditate sau distonie. În plus, în spasticitate, H-reflexele pot apărea în mușchi în care nu se văd în mod obișnuit (de exemplu, mușchii mici ai mâinii). “Excitabilitatea H-reflexului poate fi evaluată prin compararea amplitudinii unui H-reflex secundar ca o funcție de timp cu primul reflex H.”37 Această relație, curba de recuperare a H-reflexului, este alterată în spasticitate și în alte tulburări de mișcare, dar din cauza lipsei de specificitate de multe ori nu este folosită.

33 Nikolaev S. (2010) - Atlas de electromiografie. ISBN: 978—903595-67-9; PresSto; 9:243-291. 34 Burke D, Gandevia- SC, McKeon B (1983) - The’afferent volleys responsible for spinal proprioceptive reflexes in man. J Physiol339:535-552. 35 Ongerboer de Visser BW, Bour LJ, Koelman JHTM, Speelman JD (1989) - Cumulative vibratory indices and the H/M ratio of the soleus H-reflex: a quantitative study in control and spastic subjects. Electroencephalogr Clin Neurophysiol73: 162-166. 36 Faye Chiou Tan, (2004) - EMG Secrets. ISBN: 1-56053-593-8; Hanley&Belfus; 177-198. 37 Koelman JH, Willemse RB, Bour LJ ș.a. (1995) - Soleus H-reflex tests in dystonia. Mov Disord, 10:44.

12

CAPITOLUL 5 – EXERCIȚIUL FIZIC ȘI PROPRIOCEPȚIA

5.1 Exercițiul fizic

Mișcarea reprezintă una dintre manifestările principale ale ființei vii și repezintă schimbarea poziţiei unui segment sau parte a corpului faţă de alte segmente, ori a întregului corp faţă de mediul ambiant.

Conform DEX (2009), „exercițiul este o acțiune fizică sau intelectuală, făcută sistematic și repetat, în scopul dobândirii sau perfecționării unor deprinderi sau abilități”.

În Enciclopedia educaţiei fizice şi sportului din România, vol. IV, (2002)38, definiţia exerciţiul fizic este “un act motric repetat conştient şi sistematic, care reprezintă principalul mijloc de realizare a obiectivelor educaţiei fizice şi sportului”.

Exercițiul fizic este definit de M. Epuran (2011) ca și “mijlocul de menținere și îmbunătățirea a sănătății, de recreație, de învățare a mișcărilor, precum și de terapie prin mișcare a unor disfuncții corporale.”

M. Cordun (1999)39 consideră că “exercițiul fizic constă în repetarea sistemaică a unor cicluri de mișcări cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului fără producerea unor modificări morfologice vizibile.”

Exerciţiul fizic, practicat pe termen lung, îmbunătăţeşte sănătatea fizică şi mentală, contribuind la procesul de învăţare şi dezvoltare a personalităţii, la reducerea riscului apariţiei afecţiunilor somatice şi psihice.

Exerciţiul fizic face parte din mijloacele specifice educaţiei fizice şi sportului, ele asigurând dezvoltarea capacităţii motrice, somatice şi funcţionale a omului iar exercițiul fizic terapeutic face parte din mijloacele specifice kinetoterapiei având scopuri terapeutice.

Exercițiul terapeutic urmărește atingerea unui numar variat de obiective. În primul rând, persoana trebuie pusă în mișcare, chiar și cu dificultate, trebuie evitată imobilitatea prelungită; se încurajează și facilitează posibilitatea de deplasare dintr-un loc în altul; se detensionează mușchii contractați, tendoanele și fasciile; se mobilizează articulațiile; se stimulează și îmbunătățește circulația sanguină; se ameliorează capacitatea respiratorie, coordonarea și echilibrul; reducem rigiditatea și promovăm relaxarea.

38 Enciclopedia educaţiei fizice şi sportului vol. IV, Ed. Aramis Print, 2002, Bucureşti. 39 Cordun, M., (1999) - Kinetologie medicală, Ed. Axa, București, pag. 197.

13

5.2 Propriocepția În mod constant, avem o senzaţie a locului unde membrele și corpul nostru

se află în relație unul cu celălalt în spațiul tridimensional. Chiar și cu ochii închiși, chiar și cei orbi din naștere, își pot da seama dacă

brațul lor atârnă de-a lungul unei părți a corpului sau se extinde în aer. Senzația care face acest lucru posibil se numește propriocepție. Spre

deosebire de simțurile obișnuite cum ar fi vederea și olfacția, care transmit semnale despre lumea exterioară către creier, senzorii proprioceptivi transmit modul în care membrele, trunchiul și capul sunt poziționate și cum se deplasează unul față de celălalt.

Proske, U., ș.a. (2009)40 explică că propriocepția depinde de informațiile provenite de la articulații, piele și mușchi.

Modalitățile semnalizare de aceste structuri includ extensia/flexia articulară, întinderea pielii, întinderea mușchiului și forța musculară.

Această informație este semnalată de structurile specializate din organele țintă până la măduva spinării, unde este integrată în circuitele spinale care transmit semnalul către creier sau creează o ieșire motorie.

Pentru această teză, este în atenție informația proprioceptivă asupra întinderii musculare. Această informație provine din fusuri neuro-musculare.

40 Proske, U. și S.C. Gandevia (2009) - The kinaesthetic senses. J Physiol. 587(Pt 17): p. 4139-46.

14

CAPITOLUL 6 – VIBRAȚIILE MECANICE ȘI EFECTUL LOR ASUPRA CORPULUI UMAN

Vibrația este o “mișcare periodică a unui corp sau a particulelor unui mediu, efectuată în jurul unei poziţii de echilibru”41.

Oscilaţia este “variaţia periodică în timp a valorilor unei mărimi care caracterizează un sistem fizic, însoţită de o transformare a energiei dintr-o formă în alta” 42. “Oscilaţiile sunt fenomene dinamice caracterizate prin variaţia în timp a unei mărimi de stare a sistemului, de obicei în vecinătatea valorii corespunzătoare unei stări de echilibru.

Cel care s-a ocupat în amănunt de modul în care organismul uman reacţionează la vibraţii a fost Dieckmann (1958).

Vibraţiile acţionează asupra corpului uman prin intermediul suprafeţelor de contact dintre om şi structura anatomică vibrantă.

S-a demonstrat că fusul muscular a fost organul din interiorul mușchiului responsabil de contracția involuntară declanșată de vibrație.

Vibrația provoacă fusul muscular să răspundă cu reflexul fazic de întindere care este inhibat de centrii supraspinali imediat după contracția extrafusală.

41 Academia Română, Institutul de Ligvistică „Iorgu Iordan” (2009) - Dicţionarul explicativ al limbii române, Ed. Univers Enciclopedic Gold. 42 Academia Română, Institutul de Ligvistică „Iorgu Iordan” (2009) - Dicţionarului explicativ al limbii române, Ed. Univers Enciclopedic Gold.

15

CAPITOLUL 7 – CALITATEA VIEȚII LA PERSOANELE CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

M. Păunescu (2010) 43 definește calitatea vieţii ca “nivelul de bine simţit

de un individ sau grup de persoane”. The International Society for Quality of Life (citat de M. Păunescu, 2010), afirmă că calitatea vieţii cuprinde două componente: componenta fizică (nivelul de sănătate, nutriție etc.) şi componenta psihică (modul de gestionare a stresului zilnic, emoţiile etc.). În anul 2012, Păunescu M.44 descrie calitatea vieții pe de o parte referindu-se la condițiile obiective în care fiecare individ îsi duce existența și pe de altă parte la modul subiectiv, prin care acesta îsi evaluează propria viață (starea de satisfacție, sănătate, fericire, împlinire).

Utilizarea instrumentelor pentru evaluarea calităţii vieţii subiecților cu diverse afecțiuni ajută specialiștii să aleagă protocoalele de exerciții adecvate, să informeze subiecții asupra efectelor posibile ale diferitelor mijloace de recuperare, să monitorizeze progresul programelor de exerciții aplicate, din punctul de vedere al subiectului, şi permite specialistului să proiecteze protocoale eficace şi eficiente de recuperare.

În literatura internaţională, pentru evaluarea calităţii vieţii a subiecților cele mai frecvent utilizate instrumente sunt chestionarele. Una dintre scalele pentru evaluarea calităţii vieţii post AVC, este Scala SS-QOL45 (Stroke Specific Quality of Life Scale – Scala calității vieții specifice AVC-ului) cu întrebări grupate în 12 itemi, itemii fiind grupaţi la rândul lor în 3 domenii: psihic, social, fizic. Epuran M., (2013)46 consideră că sănătatea poate fi menținută sau îmbunătățită cu ajutorul diferitelor activități corporale cu condiția să fie selectate, gradate, individualizate şi potrivite intereselor şi motivațiilor celor care le practică.

Exercițiul fizic este una dintre cele mai bune modalități de a duce la îndeplinire acest obiectiv.

43 Păunescu, M., (2010) - Contribuţii la studiul creşterii calităţii vieţii populaţiei active din România prin diagnoza şi prognoza raportului dintre timpul liber şi sportul recreativ, Teză de doctorat, UNEFS, Bucureşti. 44 Păunescu, M., (2012) - Concepte privind calitatea vieții populației active din România, Bucuresti, Editura Printech. 45 Stroke Specific Quality of Life Scale (2015) - www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/07/Stroke-Specific-Quality-of-Life-Scale.pdf 46 Epuran, M., Motricitate si psihism în activitățile corporale (2013) - Prolegomene la o metateorie a activităților corporale, vol. 2, Bucuresti, Editura FEST,347,351.

16

CONCLUZII TEORETICE

1. Conform statisticilor Organizației Mondiale a Sănătății, România se situează pe primul loc, atât în ceea ce priveşte mortalitatea cât şi invaliditatea majoră, post AVC.

2. Spasticitatea impune provocări semnificative pentru îngrijirea individului, fiind principalul factor care contribuie la scăderii calității vieții. Cauzele sunt numeroase și puțin înțelese, cu aspecte pasive și active, astfel încât măsurarea nivelului spasticității devine foarte dificilă.

3. „Consorțiul SPASM” definește spasticitatea ca o tulburare a controlului senzorial și motor care rezultă dintr-o leziune de neuron motor central, drept pentru care, conceptul de recuperare trebuie să integreze atât partea motorie cât și partea senzorială.

4. Exercițiul fizic rămâne în continuare principala formă de recuperare medicală post AVC.

5. Vibrațiile mecanice sunt nocive, atunci când ele depășesc nivelul admis de durată, frecvență și amplitudine, motiv pentru care au fost elaborate standarde europene ce au la bază studii de specialitate pentru a preveni efectele negative.

6. Până în prezent, doar câteva studii s-au concentrat asupra efectelor vibrațiilor asupra spasticității. Cercetări recente au încercat să utilizeze vibrațiile mecanice, atent aplicate și dozate, în scopul creșterii peformanței sportive și în recuperare medicală.

7. Rezultatele obținute în creșterea peformanței sportive au fost încurajatoare fapt pentru care au fost desfășurate studii pilot pentru recuperarea persoanelor cu accident vascular cerebral cu efecte pozitive recunoscute.

8. Recuperarea chiar și parțială post accident vascular cerebral contribuie la integrarea socio-profesională și la creșterea calității vieții persoanelor cu accident vascular cerebral.

17

CAPITOLUL 8 – CADRUL OPERAŢIONAL AL DEMERSULUI ÎNTREPRINS

8.1 Premisele studiului Cercetările și aplicațiile practice realizate până în prezent au demonstrat

faptul că există posibilitatea reducerii supracontracțiilor musculare, a relaxării tonusului muscular prin aplicarea unor vibrații mecanice a căror amplitudine poate fi corect selectată.

Aplicații ale aceste tehnici și-au dovedit utilitatea în reducerea spasticității prin creșterea procesului de inhibiție presinaptică și de inhibiție reciprocă.

Având în vedere că spasticitatea este o componentă a sindromului de neuron motor central, caracterizat prin hiperexcitabilitatea reflexului de întindere, considerăm că aceasta ar putea fi redusă și în cazul subiecților cu AVC.

Considerând succesul obținut în cazuri similare, procesul de inhibiție presinaptică, de inhibiție reciprocă, ar putea fi influențat prin programe de recuperare kinetică asociate cu vibrații, aceste vibrații fiind un puternic stimulator somato-senzorial.

În realizarea studiului s-a plecat de la premisa că pentru un program eficient de recuperare este necesară folosirea unor mijloace care să influențeze atât somaticul cât și aspectul senzorial.

Având în vedere că spasticitatea este o componentă a sindromului de neuron motor central, caracterizat prin hiperexcitabilitatea reflexului de întindere, considerăm că aceasta ar putea fi redusă și în cazul persoanelor cu accident vascular cerebral. Vibrațiile mecanice, complementare exercițiilor, pot fi un puternic stimulator somato-senzorial.

8.2 Scopul studiului preliminar Remarcând în urma convorbirilor cu diferiți specialiști în domeniu și/sau

preocupați de utilizarea vibrațiilor ca mijloc de recuperare a persoanelor cu AVC, că există unele rețineri în aplicarea acestora, scopul studiului preliminar a fost orientat către monitorizarea efectelor și a modului de propagare a vibrațiilor prin corpul uman. De asemenea urmărim a stabili gradul de aplicabilitate și eventual de eficacitate a programelor de recuperare ce includ atât sisteme de acționare ce au la baza tehnici clasice, cât și proceduri fundamentate pe tehnica vibrațiilor mecanice.

18

Acțiunea noastră va fi orientată către identificarea parametrilor optimi pentru realizarea protocolului de exerciții cu efect pozitiv în reducerea spasticității.

8.3 Ipotezele cercetării preliminare

1. Utilizarea în programele de recuperare a exercițiilor cu benzi vibratoare ca mijloace terapeutice aplicate la nivelul membrelor inferioare ale subiecților cu AVC nu constituie factor de risc asupra corpului uman.

2. Vibrațiile mecanice pot fi stimulente somato-senzoriale puternice aplicate în programele de recuperare a persoanelor cu AVC.

8.4 Obiectivele cercetării

- Stabilirea existenței riscului sau gradului de risc în aplicarea vibrațiilor mecanice pentru reducerea spasticității la persoanele cu AVC.

- Verificarea valabilității și fidelității testelor de evaluare ale eventualei rate de progres în reducerea spasticității a subiecților incluși în studiu.

- Identificarea punctelor forte și a limitelor aplicării unor programe ce includ tehnici combinate, prin alcătuirea unui check-list menit să evidențieze disfuncționalitățile și oportunitățile de reducere ale acestuia în vederea creșterii calității vieții subiecților cuprinși în studiu.

8.5 Sarcinile studiului

- Dobândirea de noi competențe practice referitoare la recuperarea subiecților cu AVC în programul cărora sunt incluse exerciții cu vibrații mecanice.

- Identificarea cazuisticii și selectarea subiecților incluși în studiu. - Alcătuirea fișelor individuale. - Elaborarea considerațiilor ipotetice și stabilirea metodologiei de investigare. - Selectarea testelor semnificative pentru realizarea demersului prezent. - Testarea inițială a subiecților cu scopul măsurării vibrațiilor și a efectele lor

asupra organismului. - Elaborarea programelor de recuperare și aplicarea lor pentru reducerea

spasticității. - Testarea finală a subiecților și interpretarea datelor obținute în vederea

confirmării sau infirmării ipotezelor.

19

- Formularea unor concluzii referitoare la eficacitatea aplicării exercițiilor asociate cu vibrații indirecte.

8.6 Organizarea studiului

Prezentul studiu s-a desfășurat în două etape: în prima etapă s-a urmărit evaluarea propagării vibrațiilor prin două studii de caz iar în cea de a doua etapă a studiului preliminar s-a determinat efectele exercițiilor asociate cu vibrații asupra spasticității la nivelul mușchilor gastrocnemian.

Măsurătorile s-au desfășurat în Laboratorul de Kinetoterapie din cadrul Școlii Postliceale “Henri Coandă” din Constanța în perioada 06.10.2014-10.10.2014, unde au fost verificate aparatura și propagarea vibrațiilor la nivelul organismului.

8.7 Subiecții incluși în cadrul studiului preliminar Studiul prezent s-a desfășurat într-un cabinet particular de neurologie din

Constanța, sub îndrumarea unui medic de recuperare medicală cu competență în electrodiagnostic, în perioada 06.10.2014 - 19.01.2015.

Pentru evaluarea propagării vibrațiilor, au fost selecționați după cum s-a menționat 2 subiecți sănătoși, respectiv subiectul numărul 1 - T.L., de sex feminin, vârsta 34 ani, 49 kg, tipul somatic ectomorf, cu circumferința gamei de 34 cm și circumferința coapsei de 50 cm. și subiectul numărul 2 V.A. de sex masculin, varsta 32 ani, 96 kg, tip somatic endomorf cu circumferința gamei de 42 cm și circumferința coapsei de 64 cm (anexa 1).

Subiecții cu accident vascular cerebral în faza de recuperare tardivă aflați în clinica de recuperare, 4 au fost vizați pentru experiment și 4 subiecți au fost selectați pentru a avea date comparative, aceștia alcătuind un grup de control, iar un subiect din cei nouă, a fost exclus din grup deoarece prezenta retractură tendinoasă pe tendonul achilian pe partea hemiplegică.

Astfel, în studiul preliminar au fost incluși 8 subiecți eligibili, 4 în grupul experiment și 4 au fost testați pentru date comparative, din cei 8 subiecți 3 sunt de sex feminin și 5 de sex masculin, având o medie de vârstă 62.25 ± 5.04. Șase subiecți provin din mediul urban și 2 subiecți provin din mediul rural, 5 prezintă hemiplegie pe partea dreaptă și 3 subiecți pe partea stângă, cu o severitate medie pe scala Ashworth de 2.62 ± 0.85.

20

Criteriile de includere au fost: - subiecți cu accident vascular cerebral care au 6 luni sau mai mult de la instalarea

accidentului vascular cerebral; - o spasticitate pe scala Ashworth cuprinsă între 1 și 4; - spasticitate la nivelul tricepsului sural; - nu sunt prescrise medicamente antispastice pe perioada experimentului; - EMG: lantențe normale ale undelor F și a răspunsului M (fără leziuni de nerv

periferic); Criteriile de excludere au fost:

- nu este de acord să participe la experiment; - imposibilitatea mobilizării gleznei: redoare, anchiloză, retractură, etc; - probleme cognitive care nu permit comunicarea adecvată: afazie pronunțată,

demență, etc.; - contraindicații asociate cu exercițiul fizic și folosirea de vibrații locale: tromboză

acută, stimulator cardiac, probleme cardiace grave, intervenții cardiace recente, hernie acută, epilepsie, infecții recente, migrenă, pietre la rinichi, etc;

- alte afecțiuni care împiedică desfășurarea experimentului: leziuni bilaterale, tulburări senzitive, etc.

Studiul a fost desfășurat pe baza consimțământului informat și asumându-

ne respectarea confidențialității identității subiecților (anexa 8). Pentru realizarea cercetării au fost folosite diverse intrumente de măsurare

și s-a colaborat cu specialiști în domeniu, respectiv kinetoterapeut și medic de recuperare medicală.

Durata programului de exerciții a fost de 12 săptămâni, iar frecvența ședințelor de recuperare a fost de 4 ori pe săptămână, cu o durată medie de 50 de minute. În programul de recuperare, încălzirea a jucat un rol important, iar dozarea exercițiilor s-a efectuat în funcție de posibilitățile subiecților, respectându-se numărul de repetări și durata pauzelor, tempoul de lucru fiind diferențiat.

Înaintea începerii programului de exerciții s-au efectuat măsurători inițiale (scoala Ashworth modificată, electromiografie și evaluarea mobilității și a forței), iar după aplicarea programului de recuperare s-au efectuat măsurători finale.

21

8.8 Metode și tehnici de investigare utilizate

8.8.1 Metoda studierii literaturii de specialitate și interdisciplinară Am utilizat această metodă pentru a analiza ceea ce se cunoaște până în

prezent în direcția de cercetare propusă, cu deosebire a cunoaște tehnica de aplicare practică, a cunoște rezultatele obținute de alți cercetători.

S-au studiat datele oferite de literatura de specialitate în format tipărit și electronic din publicații și diverse reviste de specialitate, conținuturile unor teze de doctorat și cărți existente în cadrul bibliotecii U.N.E.F.S Bucureşti și în cadrul bibliotecii Ovidius Constanța.

8.8.2 Metoda observaţiei Această metodă a fost utilizată pe tot parcursul studiului nostru, în vederea

ameliorării unor disfuncționalități de natură organizatorică, datele nefiind înregistrate deoarece studiul nu a urmărit a structura procedural aplicarea unor astfel de programe.

8.8.3 Metoda studiului de caz și a studiilor de caz colective Am utilizat metoda studiului de caz pentru a evalua nivelul de propagare a

vibrațiilor de la nivelul membrelor inferioare până la cap în vederea stabilirii nivelului de risc care pot fi supuși subiecții.

Având în vedere dificultatea de a include într-un grup experimental un număr de cazuri suficient de reprezentativ în vederea derulării unui calcul statistic pentru infimarea unor ipoteze de nul, am utilizat acest tip de metodă frecvent utilizat în științele medicale și sociale. Exclus de către unii autori dintre metodele de cercetare, studiul de caz, poate oferi totuși cercetătorului, o imagine cât mai apropiată de adevăr cu șanse de generalizare a fenomenului investigat.

Fără a conduce neapărat la verificarea cu certitudine a unor ipoteze și conștienți de posibilitatea mare de eroare, specificul direcției de cercetare pe care am propus-o a impus apelarea la un complex de metode de cercetare dintre care studiile de caz colective s-au pliat concret pe situația reală a cazuisticii noastre, urmărind în principal stabilirea direcției de acționare ulterioară.

22

8.8.4 Metoda măsurătorilor și testelor Metoda testelor a fost utilizată în evaluarea nivelului cantitativ și calitativ

al efectelor obținute în urma aplicării programului de exerciții și în stabilirea dozării vibrațiilor. Ele s-au aplicat la un cabinet particular de recuperare medicală. Acestea au fost:

8.8.4.1 Măsurarea amplitudinii și frecvenței vibrațiilor

Vibrometrul digital este un analizor de vibrații folosit pentru măsurători de vibrații și monitorizarea condiției de vibrație. Aparatul permite măsurarea simultană a accelerației, vitezei și a deplasării. Trei profile paralele permit măsurarea cu filtre independente și constante de timpul RMS. Fiecare profil furnizează multe rezultate, precum media rădăcinilor pătrate, Varf sau Max.

Amplitudinea și frecvența vibrațiilor s-au măsurat cu ajutorul vibrometrului digital, acesta fiind un analizor de vibrații folosit pentru măsurători de vibrații și monitorizarea condiției de vibrație. Aparatul permite măsurarea simultană a accelerației, vitezei și a deplasării. Trei profile paralele permit măsurarea cu filtre independente și constante de timp a rădăcinii medie pătrate. Fiecare profil furnizează mai multe rezultate, precum RMS (rădăcină medie pătrată) și nivelul maxim și minim înregistrat.

S-a folosit pentru a determina cum se propagă vibrațiile prin corpul uman, punctele de măsură fiind pe proeminențe osoase de la nivelul gleznei până la cap.

După stabilirea limitelor unde variază vibrația: amplitudinea, frecvența, alegerea instrumentului, alegerea poziției de amplasare a instrumentului, s-a început înregistrarea valorilor. S-au măsurat vibrațiile la cele 3 nivele apoi s-a crescut intensitatea vibrațiilor (nivel 1 apoi nivel 2).

8.8.4.2 Scala Ashworth modificată “Modified Ashworth Scale (MAS)” reprezintă o scală pentru evaluarea

calitativă a spasticității, prin măsurarea rezistenței opuse de mușchi în timpul întinderii pasive.47 Pentru studiul nostru am luat în calcul valorile scorului de spasticitate obținute cu scala Ashworth modificată la nivelul tricepsului solear.

Subiectul este în poziție de decubit dorsal cu piciorul în poziţie neutră. Se execută o mișcare pasivă de flexie. Se urmărește rezistența opusă de mușchi și se măsoară unghiul apariției rezistenței.

47Bohannon, R. and Smith, M. (1987) - Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy 67(2): 206.

23

7.8.4.4 Evaluarea reflexului Hoffmann Reflexul Hoffmann (reflexul H) este un test de evaluare a activității

monosinaptice a măduvei spinării. Reflexul H diferă de reflexul de tendon, deoarece acesta este activat prin stimulare electrică, spre deosebire de cel de tendon care este activat mecanic, care șuntează axul muscular prin care acționează direct asupra fibrei aferente. Stimulul electric produce un reflex H corespunzător, care este rezultatul excitabilității aferente a Ia și a neuronilor motori alfa. Pe măsură ce puterea stimulului electric crește, fibrele eferente devin excitate și induc o contracție musculară directă, cunoscută sub numele de răspunsul M. Creșterea în continuare a puterii stimulului are rezultat în suprimarea reflexului H, dar răspunsul M devine amplificat.

Atunci când un stimul extern excită axonul unui motoneuron α, generează un potențial de acțiune, care se deplasează în ambele direcții - la mușchi (ortodromică) și măduva spinării (antidromică). Conducția ortodromică solicită răspuns M, iar conducția antidromică, fie induce un potențial de acțiune, fie disipează. Dacă puterea stimulului electric crește în continuare, axonii motoneuronilor alfa vor efectua potențiale de acțiune ortodromice și antidromice.

Acest lucru duce la mai mulți motoneuroni ce nu pot fi conduși de către aferenții Ia și H reflexul începe să dispară, în timp ce răspunsul M începe amplitudinea vârf. Diminuarea reflexului H se datorează potențialului de acțiune ortodromică care trece spre motoneuroni, și coliziunii cu potențialul de acțiune antidromică, care se deplasează în motoneuroni spre măduva spinării.

Parametrii ce pot fi măsurați de la reflexul H: - “H-max, care reprezintă activarea reflexului maxim”48; - “M-max se referă la activarea întregului bazin al motoneuronului”49; - “raportul H-max/M-max oferă o măsură a întregului bazin al motoneuronului

recrutat”50, “care este influențat de inhibarea pre-sinaptică”51 și reprezintă testul folosit în cercetare.

48 Palmieri, R. M., Ingersoll, C. D., & Hoffman, M. A. (2004) - The Hoffmann reflex: methodologic considerations and applications for use in sports medicine and athletic training research. Journal of Athletic Training, 39(3), 268-277. 49 Pierrot-Deseilligny, E., & Mazevet, D. (2000) - The monosynaptic reflex: a tool to investigate motor control in humans. Interest and limits. Neurophysiologie Clinique-Clinical Neurophysiology, 30(2), 67-80. 50 Palmieri, R. M., Ingersoll, C. D., & Hoffman, M. A. (2004) - The Hoffmann reflex: methodologic considerations and applications for use in sports medicine and athletic training research. Journal of Athletic Training, 39(3), 268-277. 51 Zehr, E. P. (2002) - Considerations for use of the Hoffmann reflex in exercise studies. European Journal of Applied Physiology, 86(6), 455-468.

24

8.8.5 Metoda statistico-matematică În cadrul cercetării nostre au fost calculaţi următorii parametri statistici:

media aritmetică, abaterea standard și coeficientul de variabilitate. La finalizarea cercetării preliminare, datele au fost organizate, analizate și

prelucrate pentru interpetare în vederea confirmării sau infirmării ipotezelor în urma aplicării programului experimental.

Pentru o interpetare obiectivă și pentru eliminarea erorilor datele au fost prelucrate statistic folosind SPSS v24, Micorosft Word și Excel 2010 și calculator online de statistică.

8.8.6 Metoda grafică şi tabelară Am utilizat această metodă pentru ilustrarea sugestivă a raportului dintre

două sau mai multe mărimi. Datele înregistrate au fost ordonate și centralizate în tabele comparative pentru o mai bună evidențiere.

Metoda grafică a fost utilizată pentru a evidenția mai ușor diferențele și de a interpreta evoluția fenomenului studiat.

8.8.7 Metoda experimentală Metoda experimentului a asigurat o bază obiectivă, prin care s-a putut

argumenta din punct de vedere ştiinţific, ipotezele formulate în această cercetare. S-au elaborat 2 grupe: o grupă de control care a urmat un program

convențional de recuperare și o grupă experimentală care a urmat programul experimental – vibrații mecanice indirecte asociate cu exerciții fizice.

25

CAPITOLUL 9 – PROGRAMELE DE LUCRU APLICATE Programul de lucru a urmat obiective generale și specifice de recuperare

care au urmărit reducerea spasticității la nivelul gambei și îmbunătățirea capacității de mișcare.

Mijloacele kinetice aplicate au avut în vedere îndeplinerea obiectivelor și s-au folosit exerciții conform protocolului recomandat.

S-au efectuat 3 ședințe/săptămână a 50 minute timp de 3 luni, reprezentând 36 ședințe.

Obiectivele principale ale programului de exerciții sunt orientate către reducerea spasticității și îmbunătățirea capacității de mișcare.

26

CAPITOLUL 10 - DATE ÎNREGISTRATE, ANALIZA ŞI INTERPRETAREA LOR

10.1 Date înregistrate privind propagarea vibrațiilor prin corpul uman

Tabel 10.1 - Rezultate comparative la nivelul diferitelor segmente (propagarea vibrațiilor) - Subiectul 1

APARAT

AVG m/s² m/s² PICIOR COAPSA CAP AVG Hz

Nivel 1 4.05 3.911 3.823 3.928 15 Nivel 2 4.68 4.001 3.841 4.174 15

Tabel 10.2 - Rezultate comparative la nivelul diferitelor segmente (propagarea vibrațiilor) - Subiectul 2

APARAT AVG m/s² m/s² PICIOR COAPSA CAP AVG Hz

Nivel 1 0.33 0.153 0.064 0.182 15 Nivel 2 1.1 0.23 0.077 0.469 15

Conform măsurătorilor, nivelul 1 produs de aparat transmite indirect

vibrațiile prin banda elastică astfel: 0.33±0.247 m/s² la nivelul gleznei, 0.153±0.055 m/s² la nivelul coapsei și 0.064±0.0132 m/s² la nivelul capului. Reducerea este semnificativă și nu depășește Directiva Europeană prinvind vibrațiilor.

Conform măsurătorilor, nivelul 2 produs de aparat transmite indirect vibrațiile prin banda elastică astfel: 1.1±0.777 m/s² la nivelul gleznei, 0.23±0.083 m/s² la nivelul coapsei și 0.077±0.013 m/s² la nivelul capului.

10.2 Evaluarea cantitativă (raportul H/M) a spasticității Tabel 10.4 - Date incadrul aceleași ședințe înregistrate la evaluarea cantitativă

a spasticității (raportul H/M -%) la subiecții care au urmat programul recuperator experimental

Momentele testării AE IV NC MP

27

Testare - 0 minute 53.9 74.2 69 58.5

Testare post exerciții+vibrații 54.2 73.7 68.7 59.8

Testare finală (după 10 minute) 49.6 66.8 63.2 55.3

Testare 0 minute - Testare finală 4.3 7.4 5.6 3.2

Testare inițială - Testare finală Medie+Deviație standard

5.12±1.8%

Tabel 10.5 - Date finale înregistrate la evaluarea cantitativă a spasticității (raportul H/M -%) la subiecții care au urmat programul recuperator

experimental

Momentele testării AE IV NC MP

Testare - 0 minute 49.6 71.9 66 55.9

Testare post exerciții+vibrații 49.1 70.5 65.6 57.1

Testare finală (după 10 minute) 47.8 69 63 54.6

Testare 0 minute - Testare finală 1.8 2.9 3 1.3


2.25±0.722%

La testarea în cadrul aceleași ședințe a raportului H/M, pentru grupa

experimentală referitor la efectele obținute în aceeași ședință s-a înregistrat un progres de 5.12±1.8% iar șa sfârșitul ședințelor un progres de 2.25±0.722%. Tabel 10.6 - Date incadrul aceleași ședințe înregistrate la evaluarea cantitativă a spasticității (raportul H/M -%) la subiecții care au urmat programul standard

de recuperare

28

Momentele testării IC OI PD CI

Testare - 0 minute 76.2 59.1 62.8 64.2

Testare post exerciții clasice 75.8 58.7 61.3 63.9

Testare finală (după 10 minute) 73.2 52.5 58.3 60.4

Testare 0 minute - Testare finală 3 6.6 4.5 3.8


4.475±1.33%

Tabel 10.7 - Date finale înregistrate la evaluarea cantitativă a spasticității

(raportul H/M -%) la subiecții care au urmat programul standard de recuperare Momentele testării IC OI PD CI

Testare - 0 minute 74.3 52.1 60.2 63

Testare post exerciții clasice 73.9 51.8 58.8 62.2

Testare finală (după 10 minute) 73.1 51 57.7 61

Testare 0 minute - Testare finală 1.2 1.1 2.5 2


1.7±0.578%

La testarea finală a raportului H/M, pentru grupa de control referitor la efectele obținute în aceeași ședință s-a înregistrat un progres de 4.475±1.33% iar la sfârșitul ședințelor un progres de 1.7±0.578%.

29

10.3 Evaluarea calitativă (scala ASH modificată) a spasticității

Tabel 10.8 - Date incadrul aceleași ședințe înregistrate la evaluarea calitativă a spasticității (scala ASH modificată - scor) la subiecții care au urmat programul

de recuperare experimental AE IV NC MP Testare inițială 2 3 2 4 Testare post exerciții+vibrații 2 3 2 4 Testare finală (după 10 minute) 1 2 1 4 Testare inițială - Testare finală 1 1 1 0 Testare inițială - Testare finală, Medie+Deviație standard

0.75±0.43%

Tabel 10.9 - Date finale înregistrate la evaluarea calitativă a spasticității (scala

ASH modificată - scor) la subiecții care au urmat programul de recuperare experimental

AE IV NC MP Testare inițială 2 2 2 4 Testare post exerciții+vibrații 2 2 2 4 Testare finală (după 10 minute) 1 2 1 3 Testare inițială - Testare finală 1 0 1 1 Testare inițială - Testare finală, Medie+Deviație standard

0.75±0.43%

La testarea în cadrul aceleași ședințe la testarea folosind scala ASH

modificată, pentru grupa experimentală s-a înregistrat un progres de 0.75±0.43% iar la sfârșitul ședințelor s-a menținut progresul.

30

Tabel 10.10 - Date în cadrul aceleași ședințe înregistrate la evaluarea calitativă a spasticității (scala ASH modificată - scor) la subiecții care au urmat

programul de recuperare standard IC OI PD CI Testare inițială 4 2 2 2 Testare post exerciții clasice 3 2 1 1 Testare finală (după 10 minute) 3 2 1 1 Testare inițială - Testare finală 1 0 1 1 Testare inițială - Testare finală, Medie+Deviație standard

0.75±0.43%

Tabel 10.11 - Date finale înregistrate la evaluarea calitativă a spasticității (scala ASH modificată - scor) la subiecții care au urmat programul de

recuperare standard IC OI PD CI Testare inițială 3 2 2 2 Testare post exerciții clasice 3 2 1 1 Testare finală (după 10 minute) 3 2 1 1 Testare inițială - Testare finală 1 0 1 1 Testare inițială - Testare finală, Medie+Deviație standard

0.75±0.43%

La testarea în cadrul aceleași ședințe la testarea folosind scala ASH modificată, pentru grupa experimentală s-a înregistrat un progres de 0.75±0.43% iar la sfârșitul ședințelor s-a menținut progresul.

31

CONCLUZIILE STUDIULUI PRELIMINAR În urma efectuării studiului preliminar, am ajuns la următoarele concluzii:

1. Subiecții care au urmat un program de recuperare ce a inclus pe lângă structurile de exerciții stadard utilizate pentru reducerea spasticității și exerciții cu benzi vibratoare au înregistrat un progres în reducerea spasticității la nivelul mușchiului triceps solear.

2. Evoluția pozitivă confirmă ipoteza, conform căreia “Vibrațiile mecanice pot fi stimulente somato-senzoriale puternice aplicate în programele de recuperare ale persoanelor cu AVC”.

3. Investigațiile privind propagarea vibrațiilor de la membrele inferioare până la cap au demonstrat că nivelul acestora se află sub limitele maxime admise de către Directiva Europeană 2002/44, rezultate care confirmă ipoteza conform căreia “Utilizarea în programele de recuperare a exercițiilor cu benzi vibratoare ca mijloace terapeutice aplicate la nivelul membrelor inferioare ale subiecților cu AVC nu constituie factor de risc asupra corpului uman.”

4. Programului kinetic asociat cu vibrații mecanice a condus la evoluții mai bune față de programul standard aplicat cu deosebire pentru reducerea spasticității, având în vedere că media grupului de experiment privind raportul H/M este cu 8.829% față de grupul cu ale cărui date ne comparăm, aspect ce motivează continuarea cercetării cu ajustările necesare programului de recuperare propus.

32

CAPITOLUL 11 – CADRUL ORGANIZATORIC AL CERCETĂRII

11.1 Premisele cercetării Din punct de vedere fiziologic, spasticitatea este cauzată de un reflex de

întindere monosinaptic exagerat. De aceea, inhibarea reflexului este o prioritate în recuperarea în spasticitate. Vibrațiile au rol în inhibarea fibrelor aferente alfa prin mecanisme atât inhibitorii presinaptice, cât și prin inhibiție reciprocă.

În studiul preliminar s-au folosit vibrații asociate cu exerciții pentru a eficientiza programul de recuperare.

Rezultatele finale obținute în cadrul cercetării preliminare ne îndreptățesc să afirmăm că utilizarea vibrațiilor în condiții atent monitorizate nu produce efecte negative. Concluziile cercetării noastre au evidențiat faptul că ambele grupe au înregistrat rezultate pozitive la testarea cu electromiograful, testul raportului H/M fiind mai mic atât pentru grupul inclus în studiu cât și pentru grupul care a urmat un program de recuperare standard.

Grupul care a urmat programul nostru de recuperare a obținut un rezultat mai mic al raportului H/M cu 8.829% față de grupul cu ale cărui date ne comparăm. În cazul scorului folosind scala Ashworth modificată, situația este similară, ambele grupe înregistrând o scădere a scorului cu o medie de 0.25 puncte, reprezentând o reducere a spasticității, Pornind de la faptul că s-au obținut în studiul preliminar, rezultate finale încurajatoare în reducerea spasticității la subiecții în al căror program de recuperare au fost incluse structuri de exerciții cu benzi elastice vibratoare, considerăm oportun a continua aplicarea unui astfel de program de recuperare.

11.2 Scopul cercetării Scopul prezentei cercetări este acela de a îmbunătăți calitatea vieții

persoanelor care au avut un accident cerebral, prin optimizarea programului de lucru în vederea reducerea efectelor negative ale acestuia și reducerea timpului de recuperare/independență/reintegrare socială.

Orientarea noastră către facilitarea deplasării prin mers s-a datorat implicațiilor negative pe care inexistența acestei deprinderi de bază o are asupra stării de sănătate. Aspectul are un rol important în profilaxia secundară după un accident vascular, prevenind bolile de inimă și osteoporoza.

33

Ameliorarea dificultăților în mers la persoanele cu spasticitate la nivelul tricepsului sural reprezintă scopul direct al prezentei cercetări, rezultatele obținute putând să orienteze conținutul unui protocol de recuperare în cadrul căruia programul de exerciții să fie unul complex, care să vizeze îmbunătățirea funcției motorii, incluzând și sisteme de acționare cu benzi elastice vibratoare.

11.3 Obiectivele cercetării

- Eficientizarea recuperării funcţionale a membrului inferior spastic la subiecții cu accident vascular cerebral;

- Realizarea unui protocol de recuperare care să includă și exerciții cu benzi vibratoare;

- Determinarea eficienței programelor elaborate în experiment asupra calității vieții subiecţilor incluși în cercetare.

11.4 Sarcini corespunzătoare obiectivelor cercetării:

- Formularea ipotezelor de lucru; - Stabilirea subiecţilor și completarea acordului lor pentru a fi incluși în cercetare; - Introducerea unor noi mijloace de investigare a subiecților; - Evaluarea inițială a subiecţilor; - Elaborarea și aplicarea noilor programe de recuperare; - Aplicarea chestionarului privind calitatea vieții; - Evaluarea finală a subiecților; - Centralizarea, prelucrarea, interpretarea datelor și determinarea eficienţei

aplicării variabilei de lucru; - Formularea concluziilor cercetării

11.5 Ipotezele cercetării

1. Utilizarea vibrațiilor ca mijloc kinetoterapeutic reduce spasticitatea și contribuie la îmbunătățirea capacității de mișcare la subiecții cu accident vascular cerebral.

2. Obținerea independenței de mișcare are ca efect creșterea calității vieții referitoare la sănătate la subiecților cu AVC.

34

11.6 Subiecții incluși în cercetare Experimentul s-a desfășurat într-un cabinet particular de neurologie din

Constanța, sub îndrumarea unui medic specialist în recuperare medicală, în perioada 12.01.2015 - 23.10.2015.

Şedinţele s-au efectuat de două 5 ori pe săptămână timp de 12 săptămâni, cu o durată medie de 50 de minute per ședință. La experimentul propriu-zis au participat 22 subiecți din care 12 subiecți în grupul experiment și 10 subiecți în grupul de control, având media vârstei 61.84 ± 5.3 ani.

11.7 Metode de cercetare utilizate

11.7.1 Metoda studiului literaturii de specialitate Pentru prezenta cercetare metoda a fost utilizată pentru documentarea în

domeniul electrodiagnosticului, metodă utilizată pentru evaluarea reflexului Hoffmann. Datele studiate au fost din literatura de specialitate şi interdisciplinară iar rezultatele studiilor au evidenţiat beneficitatea utilizării vibrațiilor mecanice în alte patologii și în sport, existând un număr redus de informații cu privire la utilizarea lor în recuperarea spasticității la subiecții cu accident vascular cerebral.

11.7.2 Metoda anchetei

Metoda anchetei prin chestionar Aplicând metoda anchetei prin chestionar s-a urmărit determinarea

nivelului senzațiilor resimțite în timpul și după terminarea programelor de exerciții și aplicarea măsurătorilor.

În cadrul acestei metode am aplicat chestionarul: Stroke Specific Quality of Life Questionaire (SSQoL)52, acesta fiind un instrument de măsură standardizat, conceput pentru a evalua calitatea vieții persoanelor afectate de accident vascular cerebral. Chestionarul conține 49 itemi, 12 subdomenii: energie, autocontrol, mobilitate, vedere, productivitate, limbaj, funcționalitatea membrului superior, personalitate, gândire, rol social, rol familial, dispoziție.

52 Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. (1999) – Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke Jul;30(7):1362-9.

35

11.7.3 Metoda testelor – 10 metri mers În cadrul metodei măsurătorilor și testelor am utilizat scala Ashworth

modificată, electromiograful și în cercetarea prezentă am mai utilizat testul 10m mers.

Test 10 metri mers Subiectul este instruit să meargă o distanță de 10 m. Timpul este măsurat în timp ce subiectul merge pe distanța setată (de

multe ori subiectului îi se permite un spațiu pentru a accelera la viteza lui). Distanța parcursă este împărțită de timpul cât i-a luat individului să

meargă pe jos acea distanță.

11.7.4 Metoda experimentului

Metoda experimentului a fost folosită pentru a putea compara efectele programului de recuperare convențional cu programul cu vibrații mecanice indirecte asociate cu exerciții fizice. Astfel subiecții au fost divizați în grupe: o grupă de control și o grupă experimentală.

36

CAPITOLUL 12 – PROGRAMUL DE RECUPERARE PROPUS

Durata programului de exerciții a fost de 12 săptămâni, iar frecvența ședințelor de recuperare a fost de 5 ori pe săptămână, cu o durată medie de 50 de minute.

În programul de recuperare, încălzirea a jucat un rol important, iar dozarea rezistenței exercițiilor s-a efectuat în funcție de posibilitățile subiecților, respectându-se numărul de repetări și durata pauzelor.

Ca urmare a rezultatelor testărilor din cercetarea preliminară, programele de recuperare au fost optimizate prin creșterea rezistenței benzii elastice cu 30%, cu scopul de a conduce la efecte mai bune.

S-a mărit frecvența ședințelor de la 4 la 5 pe săptămână, s-a mărit numărul de seturi/repetări la exercițiile care au bandă elastică și s-a mărit pauza înainte de exercițiile care necesită coordonarea.

Au fost introduse noi exercitii cu grad de solicitare mai mare.

Obiectivele și structura programului de exerciții

Obiectivele principale ale programului de exerciții asociate cu vibrații este

reducerea spasticității, îmbunătățirea capacității de mișcare și îmbunătățirea calității vieții.

Tabel 12.1 - Obiectivele operaționale ale programelor de exerciții

Perioada Obiectiv operațional Săptămâna

1-4 Reducerea spasticității la nivelul gambei și optimizarea deprinderii corecte de mers;

Săptămâna 5-8

Reducerea spasticității la nivelul gambei și dezvoltarea stabilității și coordonării membrelor inferioare;

Săptămâna 9-12

Reducerea spasticității la nivelul gambei și dezvoltarea capacității de efort.

37

CAPITOLUL 13 – DATELE ÎNREGISTRATE LA FINALUL ȘEDINȚELOR

13.1 Rezultatele electromiografiei

13.1.1 Grupul de control Tabel 13.1 - Testul reflexului Hoffmann la nivelul mușchiului (efecte tardive) –

grupa de control Descriptori

statistici Tinițial Tfinal Interpetare rezultate

Media 66.829 62.407 La testarea iniţială a raportului H/M, pentru grupa de control referitor la efectele imediate s-a înregistrat o medie de

66.829±8.634. La testarea finală, după de 60 minute de repaos, s-a obținut un rezultat de

62.407±9.648 reprezentând o scădere cu 7.08% de la testarea inițială.

Diferența Tinițial-Tfinal

-4.421

Abaterea standard

8.634 9.648

Coeficientul de variaţie indică o populație foarte omogenă. Coeficientul

de variabilitate

0.129% 0.155%

Testarea Tinițial-Tfinal (la sfârșitul celor 12 săptămâni)

Ttest

t Prag Deviația standard

Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la

grupa de control se obţine o valoare a lui t=9.085,

diferenţa mediilor dintre cea iniţială şi finală fiind

semnificativă statistic la un prag de semnificaţie p<0.05.

9.085 0.001 1.820±0.486

Cohen d r

Indicele Cohen (d) de 0.483 reprezintă un efect mic de

aplicabilitate practică. 0.483 0.234

38

Wilcoxon

z p

Testul are o valoare de z de -3.297 și cu un prag de 0.001

< 0.05. Progresul realizat reprezentat prin testul

Hoffmann este semnificativ statistic.

-3.297 0.001

13.1.1 Grupul experimental

Tabel 13.2 - Testul reflexului Hoffmann la nivelul mușchiului Gastrocnemian (efecte tardive) – grupa experimentală

Descriptori


Media 67.183 60.117 La testarea iniţială a raportului H/M, pentru grupa experimentală referitor la efectele

imediate s-a înregistrat o medie de 60.117±5.382. La testarea finală, după de 60 minute de repaos, s-a obținut un rezultat de

60.117±5.382 reprezentând o scădere cu 11.75% de la testarea inițială.


-7.067

Abaterea standard

5.415 5.382


de variabilitate

0.081% 0.090%

Testarea Tinițial -Tfinal (la sfârșitul celor 12 săptămâni)

Ttest


Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la grupa de control se obţine o valoare a lui t=11.513, diferenţa mediilor dintre cea iniţială şi finală fiind semnificativă statistic la un prag

de semnificaţie p<0.05.

11.513 0.001 0.613±2.126

Cohen d r

Indicele Cohen (d) de 1.308 reprezintă un efect mare cu


Wilcoxon z p Testul are o valoare de z de -

39

-3.059 0.002

3.059 și cu un prag de 0.002 < 0.05. Progresul realizat în urma exercițiilor asociat cu vibrații

reprezentat prin testul Hoffmann este semnificativ statistic.

13.2 Rezultatele scalei Ashworth

13.2.1 Grupul de control

Tabel 13.3 - Testul Ashworth modificat la nivelul gleznei – grupa de control (efecte imediate)

Descriptori


Media 2.571 2 La testarea iniţială a spasticității, pentru grupa de control referitor la efectele imediate s-a înregistrat o medie de

2.571±0.728. La testarea finală, după de 60 minute de repaos, s-a obținut un rezultat de 2±0.756 reprezentând o scădere cu 28.55%

de la testarea inițială.


-0.571

Abaterea standard

0.728 0.756


de variabilitate

0.283% 0.378%

Testarea Tinițial-Tfinal (la sfârșitul celor 12 săptămâni)

Ttest


Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la

grupa de control se obţine o valoare a lui t=4.163,

diferenţa mediilor dintre cea iniţială şi finală fiind

semnificativă statistic la un prag de semnificaţie p<0.05.

4.163 0.001 0.137±0.513

40

Cohen d r

Indicele Cohen (d) de 0.769 reprezintă un efect mediu de


Wilcoxon

z p

Testul are o valoare de z de -2.828 și cu un prag de 0.005 < 0.05. Progresul realizat în

urma exercițiilor clasice reprezentat prin testul

Ashworth modificat este nesemnificativ statistic.

-2.828 0.005

13.2.2 Grupul experimental Tabel 13.4 - Testul Ashworth modificat la nivelul gleznei – grupa experimentală

(efecte tardive)

Descriptori statistici Tinițial Tfinal Interpetare rezultate

Media 2.917 2.083 La testarea iniţială a spasticității, pentru grupa experimentală referitor la efectele imediate s-a înregistrat o medie de 2.917±0.640. La testarea finală, după de 60 minute de repaos, s-a obținut

un rezultat de 2.083±0.862 reprezentând o scădere cu 39.99% de la testarea inițială.


-0.833

Abaterea standard

0.640 0.862


de variabilitate

0.219% 0.414%


Ttest


Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la grupa de control se obţine o valoare a lui t=7.416, diferenţa mediilor dintre cea iniţială şi finală fiind semnificativă statistic la un prag


7.416 0.002 0.148±0.514

Cohen d r Indicele Cohen (d) de 1.098

41

1.098 0.481 reprezintă un efect mare de aplicabilitate practică.

Wilcoxon

z p

Testul are o valoare de z de -3.162 și cu un prag de 0.008 < 0.05. Progresul realizat în urma exercițiilor asociat cu vibrații

reprezentat prin testul Ashworth modificat este semnificativ

statistic.

-3.162 0.008

13.3 Rezultatele Testului 10 metri mers 13.3.1 Grupul de control

Tabel 13.5 - Testul 10 metri mers – grupa de control (m/s)


Media 0.633 0.739 La testarea mersului, pentru grupa de control referitor la efectele imediate s-a înregistrat o medie de 0.633±0.035. La testarea finală, s-a

obținut un rezultat de 0.739±0.044 reprezentând o scădere cu 14.34% de la testarea

inițială.


0.106 m/s

Abaterea standard

0.035 0.044


de variabilitate

0.056% 0.059%


Ttest


Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la grupa de control se obţine o valoare a lui t=-8.255, diferenţa mediilor dintre cea iniţială şi finală fiind semnificativă statistic la un prag

-8.255 0.001 0.012±0.04

42


Cohen d r

Indicele Cohen (d) de -2.666 reprezintă un efect mare cu

aplicabilitate practică. -2.666 -0.799

Wilcoxon

z p

Testul are o valoare de z de -2.809 și cu un prag de 0.005 < 0.05. Progresul realizat în urma exercițiilor clasice reprezentat prin Testul 10 metri mers este

semnificativ statistic.

-2.809 0.005


Tabel 13.6 - Testul 10 metri mers – grupa experimentală (m/s)


Media 0.647 0.825 La testarea mersului, pentru grupa experimentală referitor la efectele imediate s-a înregistrat o medie de 0.647±0.037. La testarea finală, s-a obținut un rezultat de 0.825±0.063

reprezentând o scădere cu 21.57% de la testarea inițială.


0.178 m/s

Abaterea standard

0.037 0.063


de variabilitate

0.057% 0.077%


Ttest


Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la grupa de control se obţine o valoare a

lui t=-10.515, diferenţa mediilor dintre cea iniţială şi

finală fiind semnificativă statistic la un prag de semnificaţie p<0.05.

-10.515 0.001 0.0169±0.058

43

Cohen d r



Wilcoxon

z p

Testul are o valoare de z de -3.066 și cu un prag de 0.002 < 0.05. Progresul realizat în urma exercițiilor asociat cu vibrații

reprezentat prin Testul 10 metri mers este semnificativ statistic.

-3.066 0.002

Subiecții cu accident vascular cerebral din grupul de control au avut o

medie de 0.65 m/s la testarea inițială și o medie de 0.735 m/s la testarea finală, fiind o îmbunătățire de 0.085 m/s (1.775 secunde pe o distanță de 10 metri).

Subiecții cu accident vascular cerebral din grupul experimental au avut o medie de 0.646 m/s la testarea inițială și o medie de 0.788 m/s la testarea finală, fiind o îmbunătățire de 0.142 m/s (2.784 secunde pe o distanță de 10 metri).

13.4 Rezultatele scalei calității vieții - SS-QOL complet 13.4.1 Grupul de control

Tabel 13.7 - Chestionar SS-QOL complet – grupa de control

Descriptori


Media 2.631 3.11 Punctajul chestionarului complet, pentru grupa de control s-a înregistrat o medie de

2.631±0.946. La testarea finală, s-a obținut un rezultat de 3.11±0.808 reprezentând o scădere

cu 15.43% de la testarea inițială.


0.480

Abaterea standard

0.946 0.808


de variabilitate

0.359% 0.260%


44

Ttest


Aplicând Testul T pentru eşantioane dependente, la grupa de

control se obţine o valoare a lui t=0.385, diferenţa mediilor dintre

cea iniţială şi finală fiind nesemnificativă statistic la un prag

de semnificaţie p>0.05.

0.385 0.704 1.244

Cohen d r

Indicele Cohen (d) de -0.544 reprezintă un efect mediu cu



Tabel 13.8 - Chestionar SS-QOL complet – grupa experimentală


Media 2.677 3.604 Punctajul chestionarului complet, pentru grupa experiment s-a înregistrat o medie de

2.699±0.957. La testarea finală, s-a obținut un rezultat de 3.616±0.801 reprezentând o scădere

cu 25.35% de la testarea inițială.


0.927

Abaterea standard

0.950 0.800


de variabilitate

0.355% 0.222%


Ttest




cea iniţială şi finală fiind semnificativă statistic la un prag de

semnificaţie p<0.05.

0.746 0.463 1.242

Cohen d r



45

Subiecții cu accident vascular cerebral din grupul experimental au avut o

medie de 2.677 puncte la chestionarul inițial și o medie de 3.604 la chestionarul final, fiind o îmbunătățire a calității vieții cu 25.73%.

Subiecții cu accident vascular cerebral din grupul de control au avut o medie de 2.631 puncte la chestionarul inițial și o medie de 3.11 la chestionarul final, fiind o îmbunătățire a calității vieții cu 15.41%.

13.5 Rezultatele scalei calității vieții - SS-QOL deplasare 13.5.1 Grupul de control

Tabel 13.9 - Chestionar SS-QOL complet – grupa de control

Descriptori


Media 1.917 2.683 Punctajul chestionarului deplasare, pentru grupa de control s-a înregistrat o medie de

1.917±0.714. La testarea finală, s-a obținut un rezultat de 2.683±0.0.645 reprezentând o scădere cu 28.58% de la testarea inițială.


0.767

Abaterea standard

0.714 0.645


de variabilitate

0.372% 0.240%


Ttest






0.796 0.434 0.962

Cohen d r



46


Tabel 13.10 - Chestionar SS-QOL complet – grupa experimentală


Media 2.153 3.5 Punctajul chestionarului deplasare, pentru grupa de control s-a înregistrat o medie de

2.153±0.739. La testarea finală, s-a obținut un rezultat de 3.5±0.707 reprezentând o scădere cu

38.48% de la testarea inițială.


1.347

Abaterea standard

0.739 0.707


de variabilitate

0.343% 0.202%


Ttest






1.317 0.204 1.023

Cohen d r



Subiecții cu accident vascular cerebral din grupul experimental au avut o

medie de 2.153 puncte la chestionarul inițial și o medie de 3.5 la chestionarul final, fiind o îmbunătățire a calității vieții cu 38.49%.

Subiecții cu accident vascular cerebral din grupul control au avut o medie de 1.917 puncte la chestionarul inițial și o medie de 2.683 la chestionarul final, fiind o îmbunătățire a calității vieții cu 28.56%.

47

CAPITOLUL 14 – CONCLUZII

14.1 Concluzii desprinse din experiment

1. Pentru EMG în cadrul aceleași ședințe - la testarea raportului H/M în cadrul aceleași ședințe, programului de recuperare clasic și experimental a condus la îmbunătățiri cantitative în cadrul parametrilor reflexului Hoffmann, grupul experimental având un progres de 9.25% iar grupul de control a avut un progres de 6.48%, fiind o diferență de 2.77% între cele 2 grupuri.

2. În ceea ce privește ASH în cadrul aceleași ședințe - la testarea raportului H/M în cadrul aceleași ședințe, programului de recuperare propus a condus la îmbunătățiri calitative în cadrul parametrilor evaluați, grupul experimental având un progres de 24.98% iar grupul de control a avut un progres de 24.14%, diferență ce poate fi din perspectivă statistică nesemnificativă, dar care toți indică un progres.

3. La testarea raportului H/M la sfârșitul celor 12 săptămâni, programului de recuperare clasic și experimental a condus la îmbunătățiri cantitative în cadrul parametrilor reflexului Hoffmann, grupul experimental având un progres de 11.75% iar grupul de control a avut un progres de 7.08%, fiind o diferență de 4.67% între cele 2 grupuri.

4. La testarea clinică folosind scala Ashworth modificată la sfârșitul celor 12 săptămâni, programului de recuperare propus a condus la îmbunătățiri calitative în cadrul parametrilor evaluați, grupul experimental având un progres de 39.99% iar grupul de control a avut un progres de 28.55%, fiind o diferență de 11.44% între cele 2 grupuri.

5. În cadrul probei 10 metri mers,la sfârșitul celor 12 săptămâni, grupa experimentală a avut un progres de 21.57% iar grupa de control 14.34%, reprezentând o diferență de 7.23% între cele 2 grupe.

6. Testele paraclinice EMG arată că programul experimental a condus la suprimarea reflexului Hoffmann prin modificarea excitabilității motoneuronului (asociat cu reducerea spasticității) iar testarea clinic folosind scala Ashworth modificată, se observă o reducere a scorului ceea ce demonstrează o reducere a spasticității. Împreună cu rezultatele pozitive de la testarea 10 metri mers se confirmă ipoteza conform căreia: “Utilizarea vibrațiilor ca mijloc kinetoterapeutic reduce spasticitatea și contribuie la îmbunătățirea capacității de mișcare la subiecții cu accident vascular cerebral.”

7. După aplicarea chestionarului complet SS-QoL, grupa experimentală a avut un progres privind nivelul calității vieții de 25.35% iar grupa de control a avut un progres de 15.43%, diferența fiind de 9.92% între cele 2 grupe. Acest rezultat

48

este semnificativ statistic și indică faptul că programul de exerciții asociate cu vibrații a avut o influență pozitivă asupra calității vieții subiecților cu accident vascular cerebral.

8. Privind chestionarul SS-QoL (rubrica deplasare), grupa experimentală a avut un progres a calității vieții de 38.48% iar grupa de control a avut un progres de 28.58%, diferența fiind de 9.9% între cele 2 grupe.

9. Rezultatele pozitive confirmate în urma aplicării chestionarului SS-QoL în relație cu testarea 10 metri mers, confirmă ipoteza a doua: “Obținerea independenței de mișcare are ca efect creșterea calității vieții subiecților cu AVC.”

14.2 Concluzii generale

1. În ceea ce privește evaluarea cantitativă și calitativă a fost necesară pentru o imagine de ansamblu a efectului terapeutic asupra reducerii spasticității.

2. Țara noastră este situată pe locul întâi în ceea ce priveşte mortalitatea după accident cerebral, de către Organizația Mondială a Sănătății.

3. Există, în prezent, cercetări în care au fost utilizate vibrațiile mecanice pentru înbunătățirea performanței sportive cu rezultate foarte bune. Pentru recuperarea spasticității la persoanele cu accident cerebral au fost realizate puține studii, prin al căror rezultat au fost recunoscute efectele positive, deși, unii specialiști au manifestat rezerve în acest sens.

4. Evaluarea nivelului spasticității pentru o intervenție de diminuare a acesteia prin aplicarea de vibrații mecanice atent aplicate și dozate, ridică provocări impuse de dificultatea metodelor utilizate, datorită cauzelor determinante puțin înțelese până în present.

5. Diminuarea spasticității contribuie semnificativ la progresul recuperării și implicit va conduce la relativa independență a persoanelor afectate, la integrarea lor socio-profesională și astfel la îmbunătățirea calității vieții acestora.

6. Exercițiul fizic, ca principala formă de recuperare post AVC, poate fi aplicat însoțit de vibrații mecanice, fără ca acestea să depășească nivelul de durată, amplitudine și frecvență, admis de standardele europene.

7. Studiul nostru întreprins în cercetarea preliminară referitor la nivelul vibrațiilor aplicat la membrele inferioare scade și se află sub limita admisăconform înregistrărilor la nivelul capului.

8. Prin aplicarea unui program de recuperare al cărui conținut combină exerciții standard cu exerciții cu benzi vibratoare s-a înregistrat un progres în reducerea spasticității la nivelul mușchiului triceps solear.

49

9. Programul kinetic asociat cu vibrații mecanice, pentru reducerea spasticității a condus la obținerea unor rezultate mai bune față de programul standard care se aplică în prezent.

10. Pentru EMG în cadrul aceleași ședințe - la testarea raportului H/M în cadrul aceleași ședințe, programului de recuperare clasic și experimental a condus la îmbunătățiri cantitative în cadrul parametrilor reflexului Hoffmann, grupul experimental având un progres de 9.25% iar grupul de control a avut un progres de 6.48%, fiind o diferență de 2.77% între cele 2 grupuri.

11. În cadrul aceleiași ședințe la testarea raportului H/M s-au obținut îmbunătățiri calitative, diferența dintre grupul experiment și cel de control fiind de 0,74%, precum și un progres cantitativ de 4,67% ambele în favoarea grupului experiment.

12. După aplicarea timp de 12 săptămâni a programului de recuperare propus, rezultatele obținute la scala Ashworth modificată demonstrează îmbunătățiri calitative, grupa experiment aflându-se la o diferență de 11.44% față de cea de control, progres remarcat pentru aceeași grupă, și în cadrul testului 10 metri, a cărui valoare a fost de 7,23%.

13. După aplicarea chestionarului complet SS-QoL privind calitatea vieții, grupa experimentală a avut un progres la o diferență de 9,92% față de grupa de control, iar pentru deplasare diferența a fost de 9,9% în favoarea grupei experiment.

14. Rezultatele pozitive în urma evaluării celor două grupe incluse în cercetare, susțin posibilitatea utilizării vibrațiilor mecanice în recuperarea post accident vascular pentru reducerea spasticității.

50

CAPITOLUL 15 - CONTRIBUȚII ORIGINALE ȘI LIMITELE CERCETĂRII

15.1 Contribuții originale

Utilizarea benzilor elastice asociate cu vibrații în cadrul programului de recuperare în reducerea spasticității reprezintă un factor de originalitate. Conform literaturii de specialitate, există foarte puține lucrări care să scoată în evidență beneficiul utilizării benzilor elastice asociate cu vibrații în scopul reducerii spasticității la persoanele cu accident vascular cerebral.

Majoritatea studiilor se axează pe efectul benzilor în cadrul creșterii performanțelor sportive, în lucrarea prezentă ne-am axat pe efectul benzilor asupra reducerii spasticității și s-a concluzionat faptul că atât exercițiul fizic cât și utilizarea benzilor vibrate au un efect pozitiv asupra persoanelor cu accident vascular cerebral. În cazul prezentei cercetări, benzile vibrate au fost utilizate pentru a demonstra efectul lor asupra sistemului nervos prin influențarea mecanismului de inhibiție reciprocă și presinaptică.

După identificarea vibrațiilor mecanice optime și o dozare optimă, adaptarea exercițiilor pentru a corespunde cu obiectivele și mijloacele folosite reprezintă o parte din originalitatea lucrării.

Totuși, faptul că subiecții pot lucra cu mai mare ușurință, îi stimulează și în același timp pot depune mai mult efort, ceea ce conduce la menținerea unei condiții fizice optime pentru executarea programului, elimină oboseala, are loc o diminuare a spasticității fapt ce permite subiectului să execute corect exercițiile, se poate mări volumul de lucru ca și intensitatea acestuia.

15.2 Limitele cercetării

1. Una dintre limitările cercetării ar putea fi reprezentată de metodele de evaluare, scala ASH modificată fiind o testare manuală este supusă subiectivității. Reflexul Hoffmann identifică o excitabilitate crescută a motoneuronilor soleari, dar reprezintă unul dintre mecanismele fiziopatologice care cauzează spasticitate;

2. Dozarea optimă este greu de realizat, frecvența vibrațiilor mecanice rămâne neschimbată, dar benzile elastice amortizează o mare parte din amplitudinea vibrațiilor mecanice, zona vibrată primind vibrații de altă amplitudine decât cea generată de aparat, iar acest factor este influențat de grosimea și întinderea benzii elastice. Combinația optimă (frecvență, amplitudine și durată) necesită în continuare studii pentru a identifica dozarea optimă;

51

3. Exercițiile fizice necesită adaptare pentru a putea folosi benzile elastice vibrate. O altă limitare este necesitatea curentului electric pentru a putea folosi aparatul care generează vibrațiile mecanice;

4. Faza tardivă de recuperare presupune un minim de neuroplasticitate, care limitează mult posibilitatea de a obține rezultate pozitive;

5. Prin programul de recuperare aplicat, va fi necesar a fi continuat , având în vedere că subiecții pot pierde di acumulările câștigate.

15.3 Diseminarea rezultatelor - Budulan R., Orțănescu D., (2015) - The use of indirect vibration as an

exercise intervention in physical therapy, Journal of Sport and Kinetic Movement, vol. II, nr. 26, p. 52.

- Budulan R., Orțănescu D., (2019) – Impact of quality of life on stroke subjects after using indirect vibration associated with exercise in physical therapy, Journal of Sport and Kinetic Movement nr.31, vol II, din dec. 2019.

- Budulan R., Orțănescu D., (2019) - Impactul exercițiilor asociate cu vibrații asupra reflexului Hoffmann la persoanele cu spasticitate post accident vascular cerebral, Discobolul (aprobat pentru publicare).

52

BIBLIOGRAFIE Cărți și articole:

1. Academia Română, Institutul de Ligvistică „Iorgu Iordan” (2009) - Dicţionarul explicativ al limbii române, Ed. Univers Enciclopedic Gold.

2. Agafia Moraru, Oleg Pascal, Elena Hamiţchi, Liuba Munteanu, Eugeniu Agapii, Diana Cojocari, Angela Cebotari (2012) - Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral (Protocol clinic naţional), PCN – 181, Chişinău.

3. Alfio Albasini (2010) - Using Whole Body Vibration in Physical Therapy and Sport, Publisher – Churchill Livingstone Elsevier.

4. Andrews Chu J., Johnson J. R., (1986) - Electrodiagnosis an Anatomical and Clinical Approach. ISBN: 0-397-50687-2; J.B. Lippincott Company; 6:353-358.

5. Angel RW, Hoffmann W (1963) - The H-reflex in normal, spasticand rigid subiects. Arch Neural 8:591-596.

6. Anson CA, Shepherd C. (1996) - Incidence of secondary complications in spinal cord injury. International Journal of Rehabilitation Research.;19(1):55-66.

7. Aoki M, Mori S, Fujimori B. 1976. Exaggeration of knee-jerk following spinal hemisection in monkeys. Brain research 107: 471-85

8. Arneson CL, Durkin MS, Benedict RE, Kirby RS, Yeargin-Allsopp M, Van Naarden Braun K, Doernberg NS. (2009) - Prevalence of Cerebral Palsy: Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, Three Sites, United States, 2004. Disability and Health Journal, 2(1), 45–48.

9. Asplund K, Stegmayr B, Peltonen M. (1998) - From the twentieth to the twenty-first century: A public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.) Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science, Malden, MA; p. 901-918.

10. Balaban, Birol ș.a. :Gait Disturbances in Patients With Stroke : PMandR , Volume 6 , Issue 7 , 635 – 642.

11. Bara-Jimenez W, Aksu M, Graham B ș.a. (2000) - Periodic limb movements in sleep: state-dependent excitability of the spinal flexor reflex. Neurology, 54:1609.

12. Basmajian, J.V. (1982) - Clinical use of biofeedback in rehabilitation, Psychosomatics, 23 (1), 67-69, 1982.

13. Basmajian, J.V. de Luca, C.J. (1985) - Muscle Alive. Their functions revealed by electromiography: 5th edition, Williams and Williams, Baltimore.

14. Bishop, B. (1974) - Neurophysiology of motor responses evoked by vibratory stimulation, Physical Therapy, 54, 1273-1282.

53

15. Bobath B., (1954) - A study of abnormal postural reflex activity in patients with lesions of the central nervous system Physiotherapy. Sep;40(9):259-67.

16. Bohannon, R. and Smith, M. (1987) - Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical Therapy 67(2): 206.

17. Bonita R, Solomon N, Broad JB (1997) - Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates from Auckland Stroke Studies. Stroke 28:1989-1902.

18. BOTA , C., (2002) – Fiziologie generală, Aplicaţii la antrenamentul fizic, Edit. Medicală, Bucureşti (pg. 391-393).

19. Bour LJ, Ongerboer de Visser BW, Koelman HTM ș.a. (1991) - Soleus H-reflex tests in spasticity and dystonia: a computerized analysis. J Electromyography Kinesiol, 1:9.

20. Bressel E, Smith G, Branscomb J. (2010) - Transmission of whole body vibration in children while standing. Clin Biomech.;25:181-6.

21. Brown, A.G., (1981) - Organization in the spinal cord : the anatomy și physiology of identified neurones, Berlin: Springer-Verlag. 238.

22. Brownstone, R.M. și T.V. Bui, (2010) - Spinal interneurons providing input to the final common path during locomotion. Prog Brain Res, 187: p. 81-95.

23. Brunnstrom S. (1966) - Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther. Apr;46(4):357-75.

24. Burke D, Gandevia- SC, McKeon B (1983) - The’afferent volleys responsible for spinal proprioceptive reflexes in man. J Physiol339:535-552.

25. Burke D. 1988. Spasticity as an adaptation to pyramidal tract injury. Advances in neurology 47: 401-23

26. Butefisch CM. (2004) - Plasticity in the Human Cerebral Cortex: Lessons from the Normal Brain and from StrokeNeuroscientist 2004 10:163-173.

27. C. Yates, K. Garrison, N. B. Reese, A. Charlesworth, and E. Garcia-Rill (2011) - Chapter 11–novel mechanism for hyperreflexia and spasticity, Prog Brain Res, vol. 188, pp. 167–80.

28. C.D. Popescu, O. Băjenaru, D. Fior Mureșanu, V. Bohotin1, R. Buia, B.O. Popescu (2006) - Protocol terapeutic pentru recuperarea deficitelor neurologice la pacienți după accident vascular cerebral și traumatism cranio-cerebral, Art. 6.

29. Calais-Germain B. (2007) - Anatomy of Movement. Seattle, WA:Eastland Press; p50.

30. Carr JH, Sheperd RB (1989) - A motor learning model for stroke rehabilitation. Physiotherapy, 75, 372-380;

31. Cezar TN (2004) - Anatomia şi Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureşti, p. 193.

32. Christensen LO, Petersen N, Andersen JB, Sinkjaer T, Nielsen JB. (2000) - Evidence for transcortical reflex pathways in the lower limb of man. Progress in neurobiology 62: 251-72

54

33. Cinteza M, Pana B, Cochino E, ș.a. (2007) - Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Romania cardiozone national study. Maedica – A Journal of Clinical Medicine;2(4):277-88.

34. Clowry GJ. 2007. The dependence of spinal cord development on corticospinal input and its significance in understanding and treating spastic cerebral palsy. Neuroscience and biobehavioral reviews 31: 1114-24

35. Cole, J.D., (1995) - Pride și a Daily Marathon. First MIT press edition ed., London: Gerald Duckworth and Co. Ltd. Lajoie, Y., Teasdale, N., Cole, J.D., Burnett, M., ș.a. (1996)- Gait of a deafferented subject without large myeli- nated sensory fibers below the neck. Neurology - 47(1): p. 109-15.

36. Cordun, M., (1999) - Kinetologie medicală, Ed. Axa, București, pag. 197. 37. Crossman AR (2005) - Vascular supply of the brain. In: Gray’s anatomy, Susan

Standring (edit.) 39-ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, pp:295-306. 38. Czlonkowska, A., M. Skowroñska, and M. Niewada (2007) - Stroke Service in

Central and Eastern Europe. International Journal of Stroke, 2(4): p. 276-278. 39. D. A Rice, P. J Mcnair, G. N Lewis (2011) - Mechanisms of quadriceps muscle

weakness in knee joint osteoarthritis: the effects of prolonged vibration on torque and muscle activation in osteoarthritic and healthy control subjects, Arthritis Res. Ther 13R151, laboratory model. J Child Neurol;16:2-9.

40. D. Burke, J. Wissel, and G.A. Donnan (2013) - Pathophysiology of spasticity in stroke. Neurology. vol. 80, no. 3 Suppl 2, pp. S20–6.

41. D.A., Osoba D., Fairclough D., Barofsky I., Berzon R., Leidy N.K., Rothman M., (2000) - Recommendations on health-related quality of life research to support labeling and promotional claims in the United States. Qual Life Res, 9:887-900.

42. D.G. Kamper, B. D. Schmit, W. Z. Rymer (2001) - Effect of muscle biomechanics on the quantification of spasticity, Ann. Biomed. Eng., 29: 1122-1134.

43. D.G. Kamper, B.D. Schmit, and W.Z. Rymer (2001) - Effect of Muscle Biomechanics on the Quantification of Spasticity. Ann. Biomed. Eng. vol. 29, no. 12, pp. 1122–1134.

44. Dan L. Longo, ș.a. (2012) - Harrison's principles of internal medicine. (18th ed. ed.). New York: McGraw-Hill.

45. Daniel Truong, Dirk Dressler (2013) - Manual of Botulinum Toxin Therapy, Cambridge University Press, 2-nd ed..

46. De Bisschop, G. de Bisschopp, E.. (2002) - Biofeedback electromyographique et medecine du sport, în Electromyographie, electro-diagnostic, Paris.

47. DeGail P, Lance JW, Neilson PD (1966) - Differential effects on tonic and phasic reflex mechanisms produced by vibration of muscles in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 29: l-l 1.

55

48. Delwaide PJ (1985) - Electrophysiological analysis of the mode of action of muscle relaxants in spasticity. Ann Neurol 17:90-95.

49. Ditunno JF, Little JW, Tessler A, Burns AS. 2004. Spinal shock revisited: a four-phase model. Spinal cord 42: 383-95

50. Eklund, G., Hagbarth, K.E. (1966) - Normal variability of tonic vibration reflexes in man, Exper imental Neurology, 16, 80-92.

51. Emonet-Denand, F., Laporte Y., Matthews P.B., și Petit J., (1977) - On the subdivision of static și dynamic fusimotor actions on the primary ending of the cat muscle spindle. J Physiol,. 268(3): p. 827-61.

52. Enciclopedia educaţiei fizice şi sportului vol. IV, Ed. Aramis Print, 2002, Bucureşti.

53. Eng JJ, Tang P-F. (2007) - Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: a synthesis of the evidence. Expert Rev Neurotherapeutics; 7:1417-1436.

54. Epuran, M., Motricitate si psihism în activitățile corporale (2013) - Prolegomene la o metateorie a activităților corporale, vol. 2, Bucuresti, Editura FEST,347,351.

55. Faye Chiou Tan, (2004) - EMG Secrets. ISBN: 1-56053-593-8; HanleyandBelfus; 177-198.

56. Forssberg H (1982) - Spinal locomotion functions and descending control. In Brain Stem Control of Spinal Mechanisms (eds B Sjolund, A Bjorklund), Elsevier Biomedical Press,New York.

57. G. Sheean (2008) - Neurophysiology of spasticity. In: Barnes, M. and Johnson, G.(eds.), Upper Motor Neurone Syndrome And Spasticity. Clinical Management And Neurophysiology. pp. 9–54. Cambridge University Press.

58. Gibson B.A., Robinson P.G., (2001) - Is quality of life determined by expectations or experience? BMJ; 322:1240-1243.

59. Gordon J. Assumptions undelying physical therapy intervention: theorethical and historical perspectives. In Movement Science. Foundations for Physical therapy in Rehabilitation, 2nd ed, ed J. Carr and R. Sheperd. Gaithersburg, MD: Aspen, 1-32.

60. Gowland C, Stratford PW, Ward M, ș.a. (1993) – Measuring physical impairment and disability with the Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Stroke; 24:58-63.

61. Griffin, M. J. şi Nawayseh, N., (2005) - Effect of seat surface angle on forces at the seat surface during whole-body vertical vibration, Journal of Sound and Vibration, Vol. 284, Issue 3-5, 21 pp 613-634.

62. Hagbarth, K.E., Eklund, G. (1966) - Tonic vibration reflex (TVR) in spasticity, Brain Research, 2, 201-203.

56

63. Hallett M, Berardelli A, Delwaide P ș.a. (1994) - Central EMG and tests of motor control. Report of an IFCN Committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 90:404.

64. Handborn H, Meunier S, Morin C, Pierrot-DeseiIligny E (1987) - Assessing changes in presynaptic inhibition of Ia fibres: a study in man and the cat. .I Physiol389:729-756.

65. HAY, J., (1980) – Biomecanique, Edition Vigot, Paris, pg.154-157. 66. Hebb DO. (1949) - The Organization of Behavior; A Neuropsychological

Theory. New York: Wiley. 67. Hesse S, Bertelt C, Jahnke MT ș.a. (1995) – Treadmill training with partial body

weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke; 26:976-981.

68. Hilder, Joseph M.; Zev W. Rymer (September 1999) (2012) - A Stimulation Study of Reflex Instability in Spasticity: Origins of Clonus. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering 7 (3): 327–340. doi:10.1109/86.788469. Retrieved May 6.

69. Hunt, C.C., (1990) - Mammalian muscle spindle: peripheral mechanisms. Physiol Rev, 70(3): p. 643-63.

70. Ibrahim IK, Berger W, Trippel M, Dietz V. 1993. Stretch-induced electromyographic activity and torque in spastic elbow muscles. Differential modulation of reflex activity in passive and active motor tasks. Brain : a journal of neurology 116 ( Pt 4): 971-89

71. Issurin, V.B., Tenenbaum,G. (1999) - Acute and residual effects of vibratory stimulation on explosive strength in elite and amateur athletes, Journal of Sports Sciences, 17, 177-182.

72. Janet H Carr, EdD FACP , Roberta B Shepherd EdD FACP (2003) - Stroke Rehabilitation - Guidelil1es for Exercise and Training to Optimize Motor Skill ; First edition.

73. Janice J Eng, PhD, PT/OT, Professor and Pei Fang Tang, PhD, PT (Oct 2007) - Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: A synthesis of the evidence; Expert Rev Neurother; 7(10): 1417–1436.

74. Jankowska, E. și M.H. Gladden, (1999) - A positive feedback circuit involving muscle spindle secondaries și gamma motoneurons in the cat. Prog Brain Res,. 123: p. 149-56.

75. Jankowska, E. și S.A. Edgley, (2010) - Functional subdivision of feline spinal interneurons in reflex pathways from group Ib și II muscle afferents; an update. Eur J Neurosci, 32(6): p. 881-93.

76. Jankowska, E., (1992) - Interneuronal relay in spinal pathways from proprioceptors. Prog Neurobiol,. 38(4): p. 335-78.

57

77. Johansen-Berg H, Rushworth MF, Bogdanovic MD, Kischka U, Wimalaratna S, Matthews PM (2002) - The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke. Proc Natl Acad Sci USA;99:14518–14523;

78. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. (1995) – Recovery of walking function in stroke patients: The Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil; 76:27-32.

79. K. S. Kim, J. H. Seo, and C. G. Song (2011) - Portable measurement system for the objective evaluation of the spasticity of hemiplegic patients based on the tonic stretch reflex threshold, Med Eng Phys, vol. 33, no. 1, pp. 62 – 69.

80. Katz R T, Rymer W Z (1989) - Spastic hypertonia: mechanisms and measurement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 70: 144-155.

81. Kerschan-Schindl, K., ș.a. (2001) - Whole-body vibration exercise leads to alterations in muscle blood volume, Clinical Physiology 21, 3, 377-382.

82. Kleim AJ, Jones TA. - Principles of Experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage.Journal of Speech, Language, and Hearing Research • Vol. 51 • S225–S239.

83. Koelman JH, Willemse RB, Bour LJ ș.a. (1995) - Soleus H-reflex tests in dystonia. Mov Disord, 10:44.

84. Kokkorogiannis, T., (2004) - Somatic și intramuscular distribution of muscle spindles și their relation to muscular angiotypes. J Theor Biol, 229(2): p. 263-80.

85. Konishi Y., Kubo J., Fukudome A., (2009) - Effects of prolonged tendon vibration stimulation on eccentric and concentric maximal torque and EMGs of the knee extensors, Journal of Sports Science and Medicine, 8548552.

86. Kottke, FJ, Stillwell, GK, Lehmann JF, eds. Krusen's (1982) – Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co.

87. Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. (2008) - Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. Mar-Apr;22(2):111-21. Epub 2007 Sep 17;

88. Lance J. (1980) - Symposium synopsis in spasticity. In: Feldman R, Young R, Koella W. Disordered motor control. Chicago: Year Book Medical Publishers;:487–489.

89. Laskawi, R., Landgrebe, M., Wolff, J.R., (1996) - Electron microscopical evidence of synaptic reorganization in the contralateral motor cortex of adult rats following facial nerve lesion. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 58, 266–270.

90. Latham NK, Jette DU, Slavin M ș.a. (2009) – Physical therapy during stroke rehabilitation for people with different walking abilities. Arch Phys Med Rehabil; 86:S41-50.

58

91. Lawrence DG, Kuypers HG. 1968a. The functional organization of the motor system in the monkey. I. The effects of bilateral pyramidal lesions. Brain : a journal of neurology 91: 1-14

92. Lawrence DG, Kuypers HG. 1968b. The functional organization of the motor system in the monkey. II. The effects of lesions of the descending brain-stem pathways. Brain : a journal of neurology 91: 15-36

93. Lennon S, Baxter D, Ashburn A. (2001) - Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation: a survey within the UK. Disabil Rehabil;23(6):254–262.

94. Lennon S. (2001) – Gait reeducation based on the Bobath concept in two patients with hemiplegia following stroke. Phys Ther; 81:924-935.

95. Lenti, L., ș.a. , Stroke care in Central Eastern Europe (2013) - Current problems and call for action. International Journal of Stroke, 8(5): p. 365-371.

96. Liveson J.A., Dong M.M., (1992) - Laboratory reference for clinical Neurophysiology. ISBN: 1-800-334-4249; Oxford University Press; 9:237-262.

97. Lorentzen J, Grey MJ, Crone C, Mazevet D, Biering-Sorensen F, Nielsen JB. (2010) - Distinguishing active from assive components of ankle plantar flexor stiffness in stroke, spinal cord injury and multiple sclerosis. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology 121: 1939-51

98. Lundström E, Terént A, Borg J. (2008) - Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol 2008; 15: 533–539.

99. Lupescu T. D., Sirbu C.A., Constantin D. (2006) - Electromiografie și potentiale evocate, ISBN: 973-708-159-5; Editura Universitara Carol Davila; 1:12-16.

100. M Cardinale, J Lim, (2003) - The acute effects of two different whole body vibration frequencies on vertical jump performance, Med. Sport 56287292.

101. M Shinohara, C. T Moritz, M. A Pascoe, R. M Enoka, (2005) - Prolonged muscle vibration increases stretch reflex amplitude, motor unit discharge rate, and force fluctuations in a hand muscle, J. Appl. Physiol 9918351842.

102. M. Chardon, N. Suresh, and W. Rymer, (Aug 2010) - An evaluation of passive properties of spastic muscles in hemiparetic stroke survivors, in Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC), Annual International Conference of the IEEE, pp. 2993–2996.

103. M.J. Staquet, R.D. Hays AND P.M. Fayers (1998) - Quality of life assessments in clinical trials, Oxford University Press: ISBN 0192627856, 360.

104. M.P. Barnes (2008) - Upper Motor Neuone Syndrome and Spasticity. Clinical Management And Neurophysiology. Cambridge University Press, Cambridge.

59

105. M.P. Barnes (2008) - Upper Motor Neuone Syndrome and Spasticity. Clinical Management And Neurophysiology. Cambridge University Press, Cambridge.

106. Malhotra S., a D. Pandyan, C.R. Day, P.W. Jones, and H. Hermens (2009) - Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured.” Clin. Rehabil. vol. 23, no. 7, pp. 651–8.

107. Malhotra, S., Cousins, E., Ward, A., Day, C., Jones, P., Roffe, C., Pandyan, A. (2008) - An investigation into the agreement between clinical, biomechanical, and neurophysiological measures of spasticity. Clinical Rehabilitation, 22:1105-1115.

108. Mansfield, N.J., (2005) - Human response to vibration, CRC Press. 109. Marcu, V., Dan M., ș.a. (2006) – Kinetoterapie/Physiotherapy, Ed.

Universităţii din Oradea, p. 23-24, 217-219. 110. Mariana-Alis Neagoe, Petru Armean, Cristina Lupan (2012) - Tendința

factorilor de risc convenționali la pacienții spitalizați cu AVC în perioada 2008-2010, revista medicalå românå – volumul lix, nr. 1.

111. Marinescu, Gh., Cordun, M., Bălan, V., Ticală, L., Adaptarea la efort la vârsta adultă, în „Palestrica mileniului III, civilizație si sport”, vol. XI, nr. 3 (33), septembrie 2008, pp. 227–233.

112. Matthews PBC (1984) - Evidence from the use of vibration that the human long-latency stretch reflex depends upon spindle secondary afferents. J Physiol (London) 348:383-115.

113. Matthews WB (1966) - Ratio of maximum H-reflex to maximum M response as a measure of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 29:201-204.

114. Mayer N. (1997) - Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve;6:S1–S13.

115. Mărgărit M., Mărgărit F. (1997) - Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice. Oradea: Universităţii din Oradea, p. 70.

116. Meeting Report (2004) - Neuroimaging in Stroke Recovery: A Position Paper from the First International Workshop on Neuroimaging and Stroke Recovery. Cerebrovasc Dis;18:260-267.

117. Metz GA, Dietz V, Schwab ME, van de Meent H. 1998. The effects of unilateral pyramidal tract section on hindlimb motor performance in the rat. Behavioural brain research 96: 37-46

118. Mirbagheri MM, Rymer WZ, Tsao C, Settle K. (2005) - Evolution of reflexive and muscular mechanical properties in stroke-induced spasticity. Conference proceedings : ... Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Conference 4: 4393-5

60

119. Mirbagheri MM, Tsao C, Rymer WZ. (2009) - Natural history of neuromuscular properties after stroke: a longitudinal study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 80: 1212-7

120. Mirbagheri MM, Tsao CC, Rymer WZ. (2004) - Abnormal intrinsic and reflex stiffness related to impaired voluntary movement. Conference proceedings : ... Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Conference 7: 4680-3

121. Mircea Radeş (2008) – Vibraţii mecanice, Editura Printech, București. 122. Morita H, Petersen N, Christensen LO, Sinkjaer T, Nielsen J. (1998) -

Sensitivity of H-reflexes and stretch reflexes to presynaptic inhibition in humans. Journal of neurophysiology 80: 610-20

123. Mulder T, Hulstijn W, van der Meer J. (1986) – EMG feedback and the restoration of motor control. A controlled group study of 12 hemiparetic patients. American Journal of Physical Medicine; 65:173-188.

124. Nathan PW. 1994. Effects on movement of surgical incisions into the human spinal cord. Brain : a journal of neurology 117 ( Pt 2): 337-46

125. Nazarov, V., Spivak, G. (1987) - Development of athlete’ s strength abilities by means of biomechanical stimulation method, Theor y and Practice of Physical Culture (Moscow), 12, 37-39.

126. Nielsen JB. (2004)- Sensorimotor integration at spinal level as a basis for muscle coordination during voluntary movement in humans. Journal of applied physiology 96: 1961-7

127. Nikolaev S. (2010) - Atlas de electromiografie. ISBN: 978—903595-67-9; PresSto; 9:243-291.

128. Noma, T, Matsumoto, S, Shimodozono, M, Etoh, S, and Kawahira, K. , (2012) - Anti-spastic effects of the direct application of vibratory stimuli to the spastic muscles of hemiplegic limbs in post-stroke patients: a proof-of-principle study, J. Rehabil. Med, 44, 325-330.

129. Nudo, R. J., and Milliken, G. W. (1996) - Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. Journal of Neurophysiology, 75, 2144–2149.

130. Olney SJ, Nymark J, Brower B ș.a. (2006) – A randomized controlled trial of supervised versus unsupervised exercise programs for ambulatory stroke survivors. Stroke; 37:476-481.

131. Olney SJ, Richards C. (1996) – Hemiparetic gait following stroke. Part I: Characteristics. Gait and Posture; 4:136–148.

132. Ongerboer de Visser BW, Bour LJ, Koelman JHTM, Speelman JD (1989) - Cumulative vibratory indices and the H/M ratio of the soleus H-reflex: a

61

quantitative study in control and spastic subjects. Electroencephalogr Clin Neurophysiol73: 162-166.

133. Orțănescu, D., Orțănescu, C., (2001) - Învățarea motrică, Editura Universitaria, p.83.

134. Östlund N., (2006) - Adaptive signal processing of surface electromyogram signals, UMEÅ University Medical Dissertations, New series, No. 1009.

135. Palmieri, R. M., Ingersoll, C. D., and Hoffmann, M. A. (2004) - The Hoffmann reflex: methodologic considerations and applications for use in sports medicine and athletic training research. Journal of Athletic Training, 39(3), 268-277.

136. Pandyan, M. Gregoric, M. Barnes, D. Wood, F. Van Wijck, J. Burridge, H. Hermens, and G. Johnson (2005) - Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement.” Disabil. Rehabil. vol. 27, no. 1,–no. 2, pp. 2–6.

137. Pandyan, M. Gregoric, M. Barnes, D. Wood, F. Van Wijck, J. Burridge, H. Hermens, and G. Johnson (2005) - Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement.” Disabil. Rehabil. vol. 27, no. 1,–no. 2, pp. 2–6.

138. Pang MYC, Eng JJ, Dawson AS, McKay HA, Harris JE. (2005) – A community-based fitness and mobility exercise program for older adults with chronic stroke: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc; 53:1667-1675.

139. Panizza ME, Hallett M, Nilsson J (1989) - Reciprocal inhibition in patients with hand cramps. Neurology 3985-89.

140. Panizza ME, Stefania L, Nilsson J, Hallet M (1990) - H-Reflex recovery curve and reciprocal inhibition of H-reflex in different kinds of dystonia. Neurology 40:824-828.

141. Paulson GW, Yates AJ, Paltan-Ortiz JD. 1986. Does infarction of the medullary pyramid lead to spasticity? Archives of neurology 43: 93-5

142. Păunescu, M., (2010) - Contribuţii la studiul creşterii calităţii vieţii populaţiei active din România prin diagnoza şi prognoza raportului dintre timpul liber şi sportul recreativ, Teză de doctorat, UNEFS, Bucureşti.

143. Păunescu, M., (2012) - Concepte privind calitatea vieții populației active din România, Bucuresti, Editura Printech.

144. Pierrot-Deseilligny E, Bussel B, Held JP, Katz R (1976) - Excitability of human motoneurones after discharges in a conditioning reflex. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 40:279-287.

145. Pierrot-Deseilligny, E., and Mazevet, D. (2000) - The monosynaptic reflex: a tool to investigate motor control in humans. Interest and limits. Neurophysiologie Clinique-Clinical Neurophysiology, 30(2), 67-80.

62

146. Popescu BO, Bajenaru O. (2009) - Elemente esenţiale de neurologie clinică - Editura Medicală Amaltea.

147. Proske, U. și S.C. Gandevia (2009) - The kinaesthetic senses. J Physiol. 587(Pt 17): p. 4139-46.

148. R.L. Lieber (2010) - Skeletal muscle adaptation to spasticity. Skeletal muscle structure, function, and plasticity. pp. 271–289. Lippincott Williams And Wilkins.

149. Read J. (1992) - Conductive Education 1987-1992: The Transitional years. Birmingham , UK: The foundation for conductive education.

150. Revicki, D. A., şi Kaplan, R. M., (1993) - Relationships between psychometric and utility – based approaches to the measurements of health-related quality of life, „Quality of Life Research”, 2, 477–487, 1993.

151. Rizzo MA, Hadjimichael OC, Preiningerova J, Vollmer TL. (2004 Oct ) - Prevalence and treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Mult Scler.;10(5):589-95.

152. Roger W. Pease Jr., (May 1995) - Merriam-Webster's Medical Dictionary, Abridged,: 646.

153. Rudomin, P. și Schmidt R.F. (1999) - Presynaptic inhibition in the vertebrate spinal cord revisited. Exp Brain Res, 129(1): p. 1-37.

154. S. Malhotra, a D. Pandyan, C.R. Day, P.W. Jones, and H. Hermens (2009) - Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured.” Clin. Rehabil. vol. 23, no. 7, pp. 651–8.

155. Sbenghe,T., (2002) – Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Edit. Medicală, Bucureşti, pg. 263; 376-395.

156. Scaglioni G, Ferri A, Minetti AE, ș.a. (2002) - Plantar flexor activation capacity and H reflex in older adults: adaptations to strength training. J Appl Physiol;92:2292-302.

157. Schmid A, Duncan PW, Studenski S ș.a. (2007) – Improvements in speed-based gait classifications are meaningful. Stroke; 38:2096-2100.

158. Sherman SJ, Koshland GF, Laguna JF. 2000. Hyper-reflexia without spasticity after unilateral infarct of the medullary pyramid. Journal of the neurological sciences 175: 145-55

159. Sims NR, Muyderman H (September 2009) - Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke. Biochimica et Biophysica Acta 1802 (1): 80–91.

160. Sinkjaer T, Magnussen I. 1994. Passive, intrinsic and reflex-mediated stiffness in the ankle extensors of hemiparetic patients. Brain : a journal of neurology 117 ( Pt 2): 355-63

63

161. Sinkjaer T, Magnussen I. 1994. Passive, intrinsic and reflex-mediated stiffness in the ankle extensors of hemiparetic patients. Brain : a journal of neurology 117 ( Pt 2): 355-63

162. Sinkjaer T, Toft E, Larsen K, Andreassen S, Hansen HJ. (1993) - Non-reflex and reflex mediated ankle joint stiffness in multiple sclerosis patients with spasticity. Muscle and nerve 16: 69-76

163. Skilbck CE, Wade DT, Hewer RL, Wood VA. (1983) - Recovery after stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; 46:5-8.

164. Sommerfeld DK, Gripenstedt U, Welmer AK. (2012) - Spasticity after stroke: an overview of prevalence, test instruments, and treatments. Am J Phys Med Rehabil. Sep;91(9):814-20.

165. Stefan Hesse (2007) - Treadmill training with partial body weight support after stroke: A review ; NeuroRehabilitation 22; 1–11.

166. Stegmayr B, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Thorvaldsen P, Tuomilehto J. (1997) - Stroke incidence and mortality correlated to stroke risk factors in the WHO MONICA Project. An ecological study of 18 populations. Stroke. Jul;28(7):1367-74.

167. Susan B. o’sullivan Thomas J. Schmitz (2007) - Physical rehabilitation, F. A. Davis company,5th edition, 719.

168. T.D. Sanger, M.R. Delgado, D. Gaebler-Spira, M. Hallett, and J.W. Mink (2003) - Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood. Pediatrics. vol. 111, no. 1, pp. e89–e97.

169. Tatiana Balint (2007) - Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iaşi, pag.15.

170. Thompson FJ, Parmer R, Reier PJ, Wang DC, Bose P. (2001) - Scientific basis of spasticity: insights from a laboratory model. J Child Neurol;16:2-9.

171. Todea, S.F., (2003) - Teoria educaţiei fizice şi sportive, Ed. Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti.

172. Toft E, Espersen GT, Kalund S, Sinkjaer T, Hornemann BC. 1989a. Passive tension of the ankle before and after stretching. The American journal of sports medicine 17: 489-94

173. Toft E, Sinkjaer T, Andreassen S, Larsen K. (1991) - Mechanical and electromyographic responses to stretch of the human ankle extensors. Journal of neurophysiology 65: 1402-10

174. Toft E, Sinkjaer T, Andreassen S. (1989) - Mechanical and electromyographic responses to stretch of the human anterior tibial muscle at different levels of contraction. Experimental brain research 74: 213-9

175. Torvinen S, Kannus P, Sievanen H, ș.a. (2003) - Effect of 8-month vertical whole body vibration on bone, muscle performance, and body balance: a randomized controlled study. J Bone Miner Res;18:876-84.

64

176. Tower SS. 1940. Pyramidal lesion in the monkey. Brain : a journal of neurology 63: 36-90.

177. V. Dietz and T. Sinkjaer (2007) - Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics.” Lancet Neurol. vol. 6, no. 8, pp. 725–33.

178. Van der Kooij H, Prange GB, Krabben T, Renzenbrink GJ, de Boer J, Hermens HJ, Jannink MA (2009) - Preliminary results of training with gravity compensation of the arm in chronic stroke survivors. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc.;1:2426-9.

179. Van Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. (2005) – Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry; 76:503-508.

180. Veronika Egen-Lappe, Ingrid Köster, and Ingrid Schubert (2013) - Incidence estimate and guideline-oriented treatment for post-stroke spasticity: an analysis based on German statutory health insurance data, Published online 2013 Mar 13. doi: 10.2147/IJGM.S36030m, 6: 135–144.

181. Veronika Egen-Lappe, Ingrid Köster, and Ingrid Schubert (2013) - Incidence estimate and guideline-oriented treatment for post-stroke spasticity: an analysis based on German statutory health insurance data, Published online 2013 Mar 13. doi: 10.2147/IJGM.S36030m, 6: 135–144.

182. Wagenaar RC, Meijer OG, Wieringen PCW, (1990). The functional recovery of stroke: a comparison between neurodevelopmental treatment and the Brunnstrom method. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 22, 1-8.

183. Wang R-Y, Chen H-I, Chen C-Y, Yang Y-R. (2005) – Efficacy of Bobath versus orthopaedic approach on impairment and function at different motor recovery stages after stroke: a randomized controlled study. Clin Rehabil; 19:155-164.

184. Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frackowiak RS: Neural correlates of outcome after stroke: a cross-sectional fMRI study. Brain 2003;126:1430–1448.

185. Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, Smith TL, Sharma AK. (2002) - Prevalence of spasticity post stroke. Clin Rehabil.;16(5):515-22.

186. Wevers L, van de Port I, Vermue M, Mead G, Kwakkel G. (2009) – Effects of taskoriented circuit class training on walking competency after stroke. A systematic review. Stroke; 40:2450-2459.116 113.

187. What quality of life? The WHOQOL Group. World Health Organization Quality of Life Assessment. (1996) - World Health Forum;17:354–6.

188. Whedon, G. D., Deitrick, J. E., Shorr, E. (1949) - Modification of the effects of immobilization upon metabolic and physiologic functions, Jun;6(6):684-711.

65

189. Willerslev-Olsen M, Andersen JB, Sinkjaer T, Nielsen JB. 2014. Sensory feedback to ankle plantar flexors is not exaggerated during gait in spastic hemiplegic children with cerebral palsy. Journal of neurophysiology 111: 746-54

190. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. (1999) – Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke Jul;30(7):1362-9.

191. Wissel J, Manack A, Brainin M. 2013. Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology 80: S13-9

192. Wissel J, Schelosky LD, Scott J, Christe W, Faiss JH, Mueller J. (2010) - Early development of spasticity following stroke: A prospective, observational trial. Journal of Neurology;257:1067–1072.

193. Zehr, E. P. (2002) - Considerations for use of the Hoffmann reflex in exercise studies. European Journal of Applied Physiology, 86(6), 455-468.

194. Zorowitz RD, Gillard PJ, Brainin M. (2013) - Poststroke spasticity: sequelae and burden on stroke survivors and caregivers. Neurology 80:S45–52. doi:10.1212/WNL.0b013e3182764c86. Pagini web:

1. A European Thematic Network to Develop Standardised Measures of Spasticity (research.ncl.ac.uk/spasm/).

2. apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/R25.2. 3. EMG student protocol -

produceconsumerobot.com/biosensing/content/electromyography(emg)studentprotocol.jpg.

4. Fontinelle A. (2015) - www.investopedia.com/articles/financial-theory/08/standard-of-living-quality-of-life.asp Standard Of Living Vs. Quality Of Life By, September 24, 2008 Accessed September 17.

5. Fourier M2：Redefining Upper-Limb Rehab Robotics - www.fftai.com/zixun_en/zixun_bk.php?id=186 , accesat in feb.2015.

6. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30506-2/abstract , accesat 30.aug.2016.

7. Global Burden of Disease Study (2015) Data. 2015: ghdx.healthdata.org/gbd-2015.

8. Human response vibration - www.spectratechltd.com/extrapages/Human%20Response%20to%20Vibration%20Levels.jpg.

http://research.ncl.ac.uk/spasm/

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/R25.2

http://www.fftai.com/zixun_en/zixun_bk.php?id=186

66

9. Human vibration leves -www.spectratechltd.com/extrapages/Human%20Response%20to%20Vibration%20Levels.jpg .

10. Neuro-MEP-Micro - www.neurosoft.ru/eng/product/neuro-mep-micro/ , accesat in ian.2014.

11. PubMed – NCBI - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. 12. Raez M. B. Hussain, M.S. and Mohd-Yasin,F, Techniques of EMG signal

analysis: Detection, processing, classification and applications; www.biologicalprocedures.com.

13. Search results (2015) - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. 14. Stroke Specific Quality of Life Scale (2015) - www.strokecenter.org/wp-

content/uploads/2011/07/Stroke-Specific-Quality-of-Life-Scale.pdf 15. The metre per second squared is the unit of acceleration in the International

System of Units (SI) - en.wikipedia.org/wiki/Metre_per_second_squared. 16. Understanding ERM Vibration Motor Characteristics -

www.precisionmicrodrives.com/application-notestechnical-guides/application-bulletins/ab-004-understanding-erm-characteristics-for-vibration-applications , accesat in feb.2014.

17. Vibration Control Definitions of Characteristics - www.newport.com/Unit-Conversion-Charts-and-Constants-Vibration-Co/168093/1033/content.aspx.

18. Vibrometer spectrum analyzer - ionization.ru/en/svan-sound-level-meters-vibration-meters-spectrum-analyzers/32-svan-974-vibrometer-the-spectrum-analyzer.html , accesat in feb.2014.

19. Wilkins, E.W., L.; Wickramasinghe, K.; Bhatnagar, P.; Leal, J.; Luengo-Fernandez, R.; Burns, R.; Rayner, M.; Townsend, N., European Cardiovascular Disease Statistics (2017) - European Heart Network, Brussels: www.ehnheart.org.

http://www.neurosoft.ru/eng/product/neuro-mep-micro/

http://www.biologicalprocedures.com/

http://www.precisionmicrodrives.com/application-notestechnical-guides/application-bulletins/ab-004-understanding-erm-characteristics-for-vibration-applications

http://www.precisionmicrodrives.com/application-notestechnical-guides/application-bulletins/ab-004-understanding-erm-characteristics-for-vibration-applications

http://www.newport.com/Unit-Conversion-Charts-and-Constants-Vibration-Co/168093/1033/content.aspx

http://www.newport.com/Unit-Conversion-Charts-and-Constants-Vibration-Co/168093/1033/content.aspx

http://ionization.ru/en/svan-sound-level-meters-vibration-meters-spectrum-analyzers/32-svan-974-vibrometer-the-spectrum-analyzer.html



67

Teza de doctorat “utilizarea vibrațiilor ca mijloc kinetoterapeutic de

reducere a spasticității la subiecții cu accident vascular cerebral”, doctorand Budulan I. Radu, conducător științific Prof. Univ. Dr. Orțănescu Dorina, a fost elaborata în cadrul Școlii Doctorale UNEFS București.

68

CUPRINS INTRODUCERE................................................................................................. 1

CAPITOLUL 1 - ACTUALITATEA TEMEI ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII SALE .................................................................................................................. 3

1.1 Motivația alegerii temei ............................................................................. 3

1.2. Analiza critică a literaturii de specialitate referitoare la tema propusă....... 3

1.3 Scopul cercetării ........................................................................................ 4

CAPITOLUL 2 – CONSIDERAȚII TEORETICE PRIVIND ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL .................................................................................. 5

2.1 Cauze și modificări fiziologice în accidentul vascular cerebral .................. 5

2.2 Hemiplegia ................................................................................................ 6

2.3 Neuroplasticitatea ...................................................................................... 6

CAPITOLUL 3 – SPASTICITATEA POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ........................................................................................................ 8

3.1 Delimitări conceptuale ............................................................................... 8

3.4 Spasticitatea și stimularea cu vibrații ......................................................... 9

CAPITOLUL 4 – METODE DE EVALUARE A SPASTICITĂȚII ................. 10

4.1 Evaluarea clinică ..................................................................................... 10

4.3 Evaluare prin reflexul Hoffmann ............................................................. 11

CAPITOLUL 5 – EXERCIȚIUL FIZIC ȘI PROPRIOCEPȚIA......................... 12

5.1 Exercițiul fizic ......................................................................................... 12

5.2 Propriocepția ........................................................................................... 13

CAPITOLUL 6 – VIBRAȚIILE MECANICE ȘI EFECTUL LOR ASUPRA CORPULUI UMAN .......................................................................................... 14

CAPITOLUL 7 – CALITATEA VIEȚII LA PERSOANELE CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ................................................................................ 15

CONCLUZII TEORETICE ............................................................................... 16

CAPITOLUL 8 – CADRUL OPERAŢIONAL AL DEMERSULUI ÎNTREPRINS ................................................................................................... 17

69

8.1 Premisele studiului .................................................................................. 17

8.2 Scopul studiului preliminar ...................................................................... 17

8.3 Ipotezele cercetării preliminare ................................................................ 18

8.4 Obiectivele cercetării ............................................................................... 18

8.5 Sarcinile studiului .................................................................................... 18

8.6 Organizarea studiului ............................................................................... 19

8.7 Subiecții incluși în cadrul studiului preliminar ......................................... 19

8.8 Metode și tehnici de investigare utilizate ................................................. 21

8.8.1 Metoda studierii literaturii de specialitate și interdisciplinară ........... 21

8.8.2 Metoda observaţiei ........................................................................... 21

8.8.3 Metoda studiului de caz și a studiilor de caz colective ...................... 21

8.8.4 Metoda măsurătorilor și testelor ........................................................ 22

8.8.5 Metoda statistico-matematică ........................................................... 24

8.8.6 Metoda grafică şi tabelară ................................................................. 24

8.8.7 Metoda experimentală....................................................................... 24

CAPITOLUL 9 – PROGRAMELE DE LUCRU APLICATE ........................... 25

CAPITOLUL 10 - DATE ÎNREGISTRATE, ANALIZA ŞI INTERPRETAREA LOR .................................................................................................................. 26

10.1 Date înregistrate privind propagarea vibrațiilor prin corpul uman .......... 26

10.2 Evaluarea cantitativă (raportul H/M) a spasticității ................................ 26

10.3 Evaluarea calitativă (scala ASH modificată) a spasticității .................... 29

CONCLUZIILE STUDIULUI PRELIMINAR .................................................. 31

CAPITOLUL 11 – CADRUL ORGANIZATORIC AL CERCETĂRII ............. 32

11.1 Premisele cercetării................................................................................ 32

11.2 Scopul cercetării ................................................................................... 32

11.3 Obiectivele cercetării ......................................................................... 33

11.4 Sarcini corespunzătoare obiectivelor cercetării: ..................................... 33

11.5 Ipotezele cercetării ................................................................................. 33

11.6 Subiecții incluși în cercetare .................................................................. 34

70

11.7 Metode de cercetare utilizate ................................................................ 34

11.7.1 Metoda studiului literaturii de specialitate ...................................... 34

11.7.2 Metoda anchetei .............................................................................. 34

11.7.3 Metoda testelor – 10 metri mers ...................................................... 35

11.7.4 Metoda experimentului ................................................................... 35

CAPITOLUL 12 – PROGRAMUL DE RECUPERARE PROPUS ................... 36

CAPITOLUL 13 – DATELE ÎNREGISTRATE LA FINALUL ȘEDINȚELOR .......................................................................................................................... 37

13.1 Rezultatele electromiografiei ................................................................. 37

13.1.1 Grupul de control ............................................................................ 37

13.1.1 Grupul experimental ....................................................................... 38

13.2 Rezultatele scalei Ashworth ................................................................... 39



13.3 Rezultatele Testului 10 metri mers......................................................... 41



13.4 Rezultatele scalei calității vieții - SS-QOL complet ............................... 43



13.5 Rezultatele scalei calității vieții - SS-QOL deplasare ............................. 45



CAPITOLUL 14 – CONCLUZII ....................................................................... 47

14.1 Concluzii desprinse din experiment ....................................................... 47

14.2 Concluzii generale ................................................................................. 48

CAPITOLUL 15 - CONTRIBUȚII ORIGINALE ȘI LIMITELE CERCETĂRII .......................................................................................................................... 50

15.1 Contribuții originale .............................................................................. 50

71

15.2 Limitele cercetării .................................................................................. 50

15.3 Diseminarea rezultatelor ........................................................................ 51

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 52

Date post:	03-Sep-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	12 times
Download:	0 times

UTILIZAREA VIBRAȚIILOR CA MIJLOC KINETOTERAPEUTIC DE...

Documents