UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIECRAIOVA
Domeniul: Medicină
TEZĂ DE DOCTORAT
CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV – CORELAŢIIALE FACTORILOR PROGNOSTICI
CLINICO-PATOLOGICI CU IMUNOEXPRESIARECEPTORILOR HORMONALI ŞI A ONCOPROTEINEI
Her2/neu
Conducator ştiinţificProf. Univ. Dr. Cristiana Simionescu
DoctorandFelicia Recăreanu
CRAIOVA, 2011
2
CUPRINS
Introducere........................................................................................................................ 4
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I. Consideraţii epidemiologice şi factori de risc în
cancerul mamarI.1. Epidemiologia cancerului mamar ………………….............................................. 7I.2. Factori de risc asociaţi cancerului mamar……………………............................. 8
CAPITOLUL II. Carcinogeneza mamarăII.1. Date actuale în carcinogeneza mamară................................................................ 15II.2. Rolul estrogenilor în carcinogeneza…………….................................................. 22
CAPITOLUL III. Factori prognosticiîn cancerul mamar..................................................................................................... 31
CAPITOLUL IV. Clasificarea histologică şi molecularăa carcinoamelor mamareIV.1. Clasificarea histologică a tumorilor mamare..................................................... 40IV.2. Clasificarea moleculară a carcinoamelor mamare………………………........ 44
3
CONTRIBUTII PERSONALE
Scopul tezei şi obiectivele urmărite……………………................................................ 47
CAPITOLUL V. Material şi metodeV.1. Materialul cercetat……………………………………………………………… 47V.2. Metode utilizate in cercetare………………….................................................... 49
CAPITOLUL VI. REZULTATEVI.A. Rezultatele studiului clinico-morfologic…………………………………….. 60VI.B. Rezultatele studiului imunohistochimic……………………........................... 77VI.B1. Evaluarea expresiei receptorilor hormonali (ER, PR)şi corelaţia lor cu parametrii clinico.morfologici...................................................... 78VI.B2. Evaluarea statusului HER2/neu şi corelaţia cu parametrii clinico.morfologici ……………………………………………………… 85VI.B3.Evaluarea comparativă a receptorilor hormonali, HER2/neu şi a parametrilor clinico-morfologici ……………………………………..................... 89VI.B4. Evaluarea indicelui de proliferare Ki67 şi corelaţia cu factoriiclinico-morfologici ……………………….................................................................. 98
CAPITOLUL VII. DISCUTIIVII.A. Analiza rezultatelor studiului morfo-clinic………………………................ 103VII.B. Analiza rezultatelor studiului imunohistochimic.......................................... 120VII.B1. Analiza receptorilor pentru estrogen şi progesteron …………………….. 121VII.B2. Analiza statusului oncoproteinei Her2/neu................................................... 132VII.B3. Analiza comparativă pentru receptorii hormonali şi Her2/neu ................ 138VII.B4. Analiza capacităţii profilerative a tuturor tumorilor mamareşi a aportului Ki 67 la diferenţierea subtipurilor moleculare …………………… 146
VIII. CONCLUZII.................................................................................... 149
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................... 154
LISTA LUCRARILOR PERSONALE DIN TEMATICA TEZEI.......................... 169
4
INTRODUCERE
Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă întâlnită la femei, cu
mortalitate şi morbiditate în continuă creştere, chiar dacă ultimii ani au înregistrat progrese
remarcabile în stabilirea diagnosticului şi în conduita terapeutică. În ultimele decenii a
existat o preocupare continuă în sensul depistării precoce a cancerului mamar şi a
dezvoltării unor modalităţi eficiente de tratament care să ducă la un declin al deceselor
prin cancer mamar şi la o îmbunătăţire a calităţii vieţii în cazul femeilor care luptă cu
această boală.
Alături de diagnosticul histopatologic convenţional care gradează tumorile
mamare maligne şi le clasifică în subtipuri microscopice, un progres semnificativ în
evaluarea prognostică a acestor paciente a fost înregistrat odată cu investigarea unor
markeri imunohistochimici implicaţi în carcinogeneza tumorală (ER,PR,Her2/neu şi
Ki67). Statusul receptorilor hormonali şi expresia Her2/neu au un impact direct asupra
terapiei şi se corelează semnificativ cu subtipurile histopatologice ale carcinomului
mamar.
Plecând de la expresia genică şi profilul imunohistochimic al unor markeri de
proliferare celulară sau cu rol în carcinogeneza mamară, s-a realizat clasificarea cancerului
mamar în subtipuri moleculare, introdusă începând cu anul 2001 şi acceptată din 2004.
Clasificarea imunohistochimică a cancerului mamar se realizează pe baza expresiei
receptorilor hormonali pentru estrogen şi progesteron şi a proteinei Her2/neu, aceşti
markeri reprezentând standardul de aur în practică. Onitilio şi colab (2009) au împărţit
tumorile mamare în 4 grupuri (luminal A, luminal B, HER2 şi bazal), pe baza
echivalenţelor statistice în ceea ce priveşte supravieţuirea, utilizând tumorile triplu
negative ca referinţă pentru gradul de agresivitate cel mai înalt. Aceste 4 categorii se
corelează cu subtipurile obţinute prin analize microarray.Astfel, cancerul mamar nu mai
este privit ca o boală unică, ci ca o boală multifaţetată, alcătuită din subtipuri biologice
diferite, cu evoluţie naturală variată, cu un spectru larg de manifestări clinice, patologice şi
moleculare, cu prognostic diferit şi implicaţii terapeutice diferite.
5
Alături de aportul adus în înţelegerea evoluţiei biologice a acestei boli, studierea
imunohistochimică a markerilor biologici are şi avantajul impactului imediat în strategia
terapeutică,prezenţa receptorilor hormonali asigurând selectarea pacientelor care vor
beneficia de terapie hormonală iar statusul oncoproteinei Her2 fiind corelat cu predicţia
răspunsului la terapia cu trastuzumab, acest anticorp devenind o opţiune terapeutică
importantă pentru pacientele cu cancer mamar care prezintă supraexpresia genei
Her2/neu.
6
Doresc să mulţumesc Conducerii Universităţii de Medicină şi Farmacie din
Craiova pentru mediul ştiinţific în care am realizat această lucrare.
Îi mulţumesc Doamnei Profesor Cristiana Simionescu pentru îndrumarea
competentă de care m-am bucurat pe tot parcursul formării mele profesionale şi în mod
special pentru oportunitatea oferită de a realiza această lucrare şi coordonarea de care am
beneficiat pe parcursul acestor ani.
Mulţumesc familiei mele pentru înţelegera si sprijinul cu care m-au înconjurat.
Felicia Recareanu
7
CAPITOLUL I
CONSIDERAŢII EPIDEMIOLOGICE ŞI FACTORI DE RISC
ÎN CANCERUL MAMAR
I.1. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR
Cancerul mamar a reprezintă o problemă majoră de sănătate, fiind cea mai comună
formă de cancer după cancerul de piele non-melanomic şi a doua cauză de deces după
cancerul bronho-pulmonar.Reprezintă 22% din toate formele de cancer diagnosticate la
sexul feminin, procent care ajunge la 26% în ţările dezvoltate.[185] În Regatul Unit al
Marii Britanii, unde sunt înregistrate cele mai înalte rate de incidenţă şi mortalitate,
incidenţa cancerului mamar în rândul femeilor cu vârste în jur de 50 de ani se apropie de 2
cazuri la 1000 de femei anual, această boală reprezentând cea mai comună cauză de deces
în rândul femeilor cu vârste de 40-50 de ani. Incidenţa cancerului mamar creşte cu vârsta,
dublându-se la fiecare 10 ani până la menopuză, când rata incidenţei înregistrează o
scădere marcată.[113]
Cancerul mamar este una dintre cele mai frecvente tumori maligne ale femeii, cu
sfârşit letal, fiind răspunzător de 15 % din cazurile de deces prin cancer. Riscul de a
dezvolta cancer mamar în cursul vieţii este prezent după unele studii la 1 din 7 femei, sau
după altele la 1 din 8 femei [78].
Incidenţa cancerului mamar variază mult de la o regiune la alta, având cea mai
scăzută incidenţă în ţările slab dezvoltate( 23,8 la 100 000 de femei în Africa, America de
Sud, Malaezia, Polinezia) şi cea mai mare incidenţă în ţările cu nivel socio-economic
ridicat (67,8 la 100 000 de femei în Europa, Australia, Noua Zeelandă, America de Nord)
[88]. Organizaţia Mondială a Sănătăţii arată că în ţările cu risc crescut (America de Nord,
Europa şi Australia) 6% din femei dezvoltă cancer mamar invaziv înaintea vârstei de 75 de
ani, spre deosebire de femile din ţările slab dezvoltate (Africa sub-Sahariană şi sud-estul
8
Asiei), unde probabilitatea de a face cancer mamar este scăzută la o treime comparativ cu
statele cu nivel socio-economic scăzut.
Potrivit American Cancer Society, 2005, în Statele Unite, cancerul de sân
reprezintă 1 din 3 cancere diagnosticate la femei. Incidenţa acestei neoplazii maligne a
început să crească începând cu anii 1980, odată cu introducerea mamografiei ca mijloc de
diagnostic, şi a crescut apoi gradual de-a lungul anilor 1990. Cea mai mare scădere a ratei
mortalităţii a fost înregistrată în rândul femeilor cu vârste sub 50 de ani [6].
În România cancerul de sân respectă acelaşi trend întâlnit la nivel mondial, fiind
cancerul cel mai frecvent diagnosticat şi principala cauză de deces prin tumori maligne la
femei. Anual se înregistrează 4400 de cazuri noi, reprezentând 22,41% din totalul
cazurilor noi de cancer diagnosticate şi 2900 de decese, deţinând o pondere de 17,5% din
totalul deceselor prin cancer la femei [172] . După cum se ştie, vârsta este un important
factor de risc în cancerul mamar, putând asocia creşterea numărului de cazuri noi
diagnosticate cu fenomenul de îmbătrânire a populaţiei din ţara noastră. De asemenea,
creştera incidenţei poate fi corelată cu scăderea parităţii. Evoluţia ascendentă a mortalităţii
ar putea fi indusă de creşterea constantă a incidenţei dar şi de absenţa unui program
naţional de screening mamografic, situaţie ce duce la diagnosticarea cazurilor în stadii
avansate de boală, în care terapia devine ineficientă. De asemenea, profilaxia primară a
cancerului de sân cu evitarea expunerii la factorii de risc major ( risc genetic, risc
hormonal endogen) nu este încă practicabilă în ţara nostră.
I.2. FACTORI DE RISC ASOCIAŢI CANCERULUI MAMAR
Astăzi, cancerul mamar, ca şi alte forme de cancer, este considerat a fi rezultatul
mai multor factori de mediu şi genetici:
1. leziuni la nivelul ADN- de tipul mutaţiilor genetice, expunerea la estrogeni fiind
asociată cu mutaţii care pot fi cauza cancerului mamar; alături de contribuţia
estrogenilor, studiile au evidenţiat şi rolul jucat de oncogenele virale precum şi de
radiaţiile ionozante.
2. scăderi ale supravegherii imune, care în mod normal întrerupe procesul de
maliginzare în faze precoce ale evoluţiei.
9
3. semnale anormale ale factorilor de creştere în interacţiunea dintre celulele stromale
şi celulele epiteliale (de exemplu în timpul angiogenezei ).
4. defecte moştenite la nivel ADN, de tipul BRCA1, BRCA2 şi p53.
Deşi au fost identificaţi numeroşi factori de risc epidemiologic, cauza cancerului
mamar la nivel individual nu poate fi precizată. Cu alte cuvinte, cercetările epidemiologice
informează asupra paternurilor incidenţei cancerului mamar în rândul populaţiei, dar nu la
nivel individual. Aproximativ 5% din cazurile noi de cancer mamar sunt atribuite
sindroamelor moştenite, în timp ce restul de 95% din cazuri au etiologie necunoscută.
Principalii factori de risc asociaţi cancerului mamar sunt reprezentaţi de vârstă, sex,
factorii genetici (riscul familial şi anomaliile genetice), antecedente personale patologice
la nivelul glandei mamare, factori endocrini (menarha, menopauza, paritatea,hormonii
exogeni), factori de mediu (dieta şi particularităţile ei zonale, obezitatea, alcoolul,
substanţele din mediu, tutunul, radiaţii, avortul, urbanizarea, statusul socio-economic).[17]
1. Vârsta
Riscul de dezvoltare al cancerului mamar este puternic corelat cu vârsta,81% din
cazurile noi fiind diagnosticate la femei cu vârsta de peste 50 de ani. Femeile cu durată de
viaţă în jur de 90 de ani au un risc de aproximativ 14,3% , respectiv 1 din 7 femei, de a
dezvolta cancer mamar. Probabilitatea de a dezvolta cancer mamar creşte cu vârsta, dar
boala pare a fi mai agresivă atunci când survine la vârste mai mici.[125]
2. Sexul
Sexul reprezintă un important factor de risc, cancerul glandei mamare dezvoltându-se
într-un raport femei/bărbaţi de 146/1, această patologie fiind întâlnită la mai puţin de 1%
din cazuri la sexul masculin.[26]
3. Factori genetici .
3.1 Riscul familial reflectă o asociere a influenţelor genetice şi de mediu înconjurător,
dificil de separat. Orice istoric familial de neoplazie malignă a glandei mamare creşte
riscul ca rudele de gradul I (în special) să dezvolte cancer mamar.[43]
Rudele de gradul I (mamă, surori, fiice) prezintă un risc care variază în funcţie de
mai mulţi factori, cum ar fi statusul menopauzal (cel premenopauzal creşte riscul) şi
prezenţa bolii bilaterale.(tabel nr.1)Cancerul mamar diagnosticat la rudele de gradul II
creşte riscul apariţiei şi dezvoltării acestui tip de neoplazie malignă de 1,5 ori la membrii
familiei.
10
Rude afectate Risc relativ boală unilaterală Risc relativ boală bilaterală1 sau 2 cu statuspostmenopauzal
1 4
1 cu status pre- şi 1 postmenopauzal
1,5 2-3
1 sau 2 cu statuspremenopauzal
2,5-4,5 7-9
Tabel nr.1 Riscul relativ la rudele de gradul I ale pacientelor cu cancer de
sân. Adaptat după Clinical Oncology Basic Principles and Practice, 2003, Anthony J.
Neal and colab. [36]
3.2 Anomaliile genetice. În 5% din cancerele mamare există un istoric familial
moştenit . Două gene autozomal dominante, BRCA1 şi BRCA 2 sunt implicate în
majoritatea cazurilor de cancer familial. Membrii familiilor care moştenesc mutaţii la
nivelul acestor gene au 60% până la 80% risc de a dezvolta cancer mamar în timpul vieţii.
[107]
Gena BRCA1 este localizată pe cromozomul 17 ( 17q21). Pierderea heterozigozităţii a
sugerat că această genă actionează ca o genă supresor tumoral, funcţia ei fiziologică fiind
corelată cu repararea ADN-ului. Mutaţiile genei BRCA1 sunt moştenite într-un mod
autozomal dominant şi se asociază cu risc crescut pentru apariţia cancerului mamar,
ovarian şi într-o măsură mai mică a celui prostatic. Gena BRCA2 este localizată pe
cromozomul 13 (13q12). Aproximativ 45% din familiile cu cancer mamar ereditar
manifestă o mutaţie a genei BRCA1, şi aproximativ 35% dintre ele manifestă o mutaţie a
genei BRCA2 [17,58]
4. Antecedentele personale patologice ale glandei mamare.
4.1 Hiperplazia moderată sau severă, ductală sau lobulară şi adenoza
sclerozantă,pot creşte de 1,5-2 ori riscul apariţiei cancerului glandei mamare. Hiperplazia
ductală atipică (ADH):deşi patologia mamară benignă ( modificările fibrochistice) nu
reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar, ADH asociat sau nu cu
un istoric familial de cancer mamar creşte riscul apariţiei şi dezvoltării acestuia de 11 şi,
respectiv, de 5 ori.Aproximativ 5-10% din cazurile de biopsii mamare benigne relevă
prezenţa hiperplaziei atipice. [79,149]
4.2. Cancer mamar neinvaziv în antecedente.
11
Carcinomul ductal in situ (DCIS) reprezintă proliferarea celulelor maligne la nivelul
unui sistem ductal fără dovada unei invazii stromale. Acesta reprezintă un stadiu evolutiv
între hiperplazia ductală atipică (ADH) şi cancerul invaziv şi prezintă o incidenţă de 4-5%
din totalitatea carcinoamelor glandei mamare.Procentul de paciente care dezvoltă cancer
invaziv după 20 de ani de la diagnosticul DCIS şi netratarea acestuia este de 30-50%, în
general, la nivelul glandei mamare ipsilaterale.[17]
Carcinomul lobular in situ(LCIS) se caracterizează printr-o proliferare intraepitelială la
nivelul unităţii terminale ducto-lobulare.LCIS nu este considerat o neoplazie malignă, ci
un marker pentru riscul crescut de dezvoltare a carcinomului mamar invaziv.Incidenţa
cancerului invaziv după diagnosticul de LCIS este de 30% şi interesează aproximativ în
mod egal ambele glande mamare.[17]
4.3. Cancerul mamar invaziv în antecedente – este un factor de risc
semnificativ pentru dezvoltarea unui al doilea cancer mamar, cu o incidenţă de 0,5-1%/an
de supraveghere.Studiile de specialitate au relevat, de asemenea, că după un cancer mamar
unilateral, riscul dezvoltării cancerului la nivelul glndei mamare controlaterale este crescut
de 4-5 ori. Femeile cu risc de cancer endometrial, ovarian sau al colonului prezintă o
probabilitate crescută de a dezvolta cancer mamar. Un risc mai mare de 50% pentru
apariţia cancerului mamar în timpul vieţii îl prezintă o femeie a ărei soră a avut o
neoplazie mamară bilaterală înaintea vârstei de 50 de ani. [17,38]
5. Factorii endocrini
Nivelul seric persistent crescut al estrogenilor este asociat cu risc crescut de cancer
mamar, ca şi nivelele serice crescute ale androstendiolului şi testosteronului care pot fi
convertiţi direct , de către aromatază, în estrogeni, estrone şi estradiol.Nivelul seric crescut
al progesteronului este asociat cu risc scăzut de cancer mamar, la femeile în
premenopauză.[187] Anumite situaţii care cresc expunerea la estrogeni endogeni‚
incluzând nuliparitatea, lipsa alăptării, menarha precoce şi menopauza târzie, sunt asociate
cu creşterea riscului pentru cancerul mamar.[5]
5.1. Menarha. Femeile cu cicluri ovulatorii regulate înaintea vârstei de 13 ani
prezintă un risc de 4 ori mai mare pentru apariţia cancerului mamar, comparativ cu
femeile a căror menarhă s-a instalat după vârsta de 13 ani şi care au prezentat o întârziere
de până la 5 ani a ciclurilor regulate. [17,183]
5.2. Menopauza . Menopauza tardivă ( după 54 de ani) creşte riscul apariţiei şi
dezvoltării cancerului mamar de 2 ori comparativ cu menopauza naturală instalată înaintea
12
vârstei de 45 de ani. Mai mult, menopauza precoce,(naturală sau indusă chirurgical) scade
acest risc. [17]
5.3. Paritatea.Vârsta la prima naştere are un impact mai mare asupra apariţiei şi
dezvoltării cancerului mamar comparativ cu impactul numărului de sarcini. Vârsta scăzută
la prima sarcină, comparată cu vârsta medie de 24 de ani, naşterea mai multor copii
( riscul scade cu aproximativ 7% pentru fiecare copil), alăptatul ( 4% pentru fiecare an de
alăptare, cu o medie a riscului relativ în jur de 0,7 ) (46,47), au fost corelate cu un risc mai
mic de cancer mamar în numeroase studii.[114] Din contră, prima sarcină avută după 30
de ani dublează riscul comparativ cu sarcina survenită înainte de 25 de ani. Nuliparitatea
triplează riscul cancerului mamar.[116]
5.4. Hormonii exogeni. Estrogenii influenţează riscul de apariţie şi dezvoltare a
cancerului glandei mamare, acţionând sinergic cu alţi factori reproductivi, prin stimularea
proliferării ţesutului glandular mamar. Proliferarea este corelată cu: accelerarea fazei de
promoţie a neoplaziei, diminuarea reparării mutaţiilor şi ceşterea numărului de celule care
prezintă risc de degenerare malignă.[17] Forma de metabolizare a estrogenilor poate
reprezenta un factor carcinogen care determină mutaţii şi apariţia celulelor iniţiate. În
ultimii ani, terapiei de substituţie hormonală cu estrogeni i s-au adăugat progestativele,
pentru a reduce riscul apariţiei cancerului endometrial. Însă, acesastă asociere a crescut
riscul apariţiei cancerului mamar, comparativ cu folosirea numai a substituţiei de
estrogeni. Cancerele mamare asociate terapiei de substituţie hormonală prezintă
caracteristici de prognostic mai prost (tumori cu dimensiuni mai mari şi în stadii mai
avansate) comparativ cu tumorile diagnosticate în grupul placebo, iar terapia de substituţie
hormonală a fost asociată cu creşterea incidenţei mamografiilor anormale.[122]
Folosirea recentă sau curentă a contraceptivelor orale s-a însoţit de o mică creştere
a riscului relativ pentru apariţia cancerului mamar ( riscul relativ pentru utilozatorii
curenţo este de 1,24), dar acest risc suplimentar dispare la 10 ani după întreruperea
folosirii acestora.[17]
6.Factorii de mediu
Studii epidemiologice au arătat o marcată diferenţă în incidenţa cancerului mamar
între diferite arii geografice şi o modificare rapidă a riscului apariţiei bolii la populaţia
care migrează din zone cu risc crescut spre regiuni cu risc scăzut, atrăgând atenţia asupra
importanţei factorilor de mediu în apariţia acestei boli.
13
6.1 Dieta. S-a încercat stabilirea unei corelaţii între aportul proteinelor animale, al
caloriilor totale, al grăsimii animale, al fibrelor şi riscul apariţiei cancerului mamar, dar
studii recente nu au reuşit să confirme ipoteza.[17]
6.2 Corelată cu dieta, obezitatea se asociază cu o creştere a frecvenţei tumorilor
induse de estrogeni (cancerul endometrial şi cancerul mamar). Femeile cu status
postmenopauzal prezintă niveluri serice mai mari ale estrogenilor provenite din conversia
crescută la nivelul ţesutului adipos a hormonilor androgeni suprarenalieni în hormoni
estrogeni asociată cu niveluri serice mai mici ale globulinei care transportă hormonii
circulanţi, ceea ce conduce la o concentraţie mai mare a estrogenului liber. Reducerea
grăsimilor în dietă a condus la reducerea greutăţii corporale şi a concentraşiei estradiolului
plasmatic la femeile cu status postmenopauzal.[17]
6.3 Alcoolul. Există un consens ştiinţific medical care arată că alcoolul este factor
de risc pentru cancerul mamar.După unele studii, tumorile mamare maligne reprezintă
60% din cancerele induse de alcool în rândul femeilor.[29] Mecanismele prin care alcoolul
poate induce creşterea riscului de cancer mamar sunt reprezentate de creşterea nivelului de
estrogeni şi androgeni amplificarea leziunilor ADN la nivel mamar şi amplificarea
potenţialului metstatic al celulelor carcinomatoase. Intensitatea acestor mecanisme depind
de cantitatea de alcool consumată.[165]
6.4 Fumatul. Studii publicate în 2005 arată că fumatul pasiv cauzează cancer
mamar în rândul femeilor tinere, în pre-menopauză, crescând riscul până la 70 %.Cea mai
periculoasă expunere este cea din copilărie şi adolescenţă, când ţesutul mamar este cel mai
sensibil la carcinogenele chimice, celulele mamare nefiind complet diferenţiate către
lactaţie.[32]
6.5 Iradierea.Expunerea la radiaţii înainte de 40 de ani prin fluoroscopii multiple
sau prin radioterapie poate determina apariţia şi dezvoltarea cancerului mamar după o
perioadă de latenţă de 10-15 ani. Nu există dovezi că radioterapia unui cancer mamar
creşte riscul dezvoltării unui cancer în sânul controlateral.[17]
6.6 Avortul. Asocierea avortului cu riscul de dezvoltare a cancerului mamar este
un subiect controversat, dar studii recente au arătat că nu există o asociere semnificativă
între avortul survenit în cursul primului trimestru de sarcină şi riscul crescut de cancer
mamar.[186]
6.7 Urbanizarea. Nu s-a raportat un risc excesiv privind asocierea cancerului
glandei mamare cu populaţia urbană sau rurală.[17]
14
6.8 Statusul socio-economic. Cancerul glandei mamare se întâlneşte mult mai
frecvent la femeile din clasa socială cu status socio-economic sau educaţional crescut,
probabil datorită factorilor din mediul de viaţă, dietei, vârstei primei naşteri, folosirii
hormonilor estrogeni şi consumului de lacool. Femeile din grupurile neprivilegiate
prezintă însă o mortalitate mai mare, impedimentul important pentru diagnostic şi
tratament optim reprezentându-l accesul la îngrijire şi complianţa la tratament.[17]
15
CAPITOLUL II
CARCINOGENEZA MAMARĂ
II.1. DATE ACTUALE ÎN CARCINOGENEZA MAMARĂ
Evoluţia naturală a cancerului mamar presupune progresia stadială începând cu
hiperplazia ductală, trecând prin stadiile de carcinom in situ şi invaziv, până la stadiul de
boală metastatică. Elucidarea interdependenţelor moleculare care duc la dezvoltarea
tumorilor mamare primare, a progresiei tumorale şi a formării metastazelor, reprezintă
principalul obiectiv al prevenţiei şi tratamentului.[3] Din punct de vedere morfologic se
descrie un spectru lezional continuu între epiteliul normal de la nivelul unităţii lobulare
ductal terminale (TDLU) şi carcinomul mamar invaziv. Leziunile premaligne sunt mai
rare în glanda mamară fără leziuni canceroase decât în sânul cu carcinom mamar invaziv
sincron. Alte studii au arătat că femeile cu istoric de hiperplazie atipică şi carcinom in situ
au risc de 5-10 ori mai mare de a dezvolta carcinom mamar invaziv.[133] Asocierea
frecventă cu hiperplazia ductală atipică (ADH) , hiperplazia lobulară atipică (ALH) şi
carcinomul lobular in situ ( LCIS ), mai ales ca localizări bilaterale, sugerează că aceste
leziuni sunt mai frecvent markeri decât precursori ai carcinomului mamar invaziv. Totuşi,
aceste leziuni sunt frecvent multifocale şi bilaterale, ceea ce prin prisma continuităţii
histologice cu carcinomul mamar invaziv şi a incidenţei crescute a cancerului mamar,
arată că pot fi atât factori de risc cât şi precursori. DCIS este de obicei leziune unifocală,
asociind riscul de a dezvolta IBC ipsilateral, susţinând noţiunea că DCIS este un precursor
relativ avansat şi predispozant. Ipoteza că aceste leziuni pot fi precursoare este susţinută
de studii recente care arată că au la bază aceleaşi anomalii genetice ca şi IBC sincron
16
ipsilateral.[124] Studiile din ultimii 20 de ani au conturat un model histologic al evoluţiei
cancerului mamar care arată că celulele stem de la nivelul TDLU normal dau naştere
hiperplaziilor atipice (ADH şi ALH) care progresează către carcinom in situ (DCIS şi
LCIS) care pot dezvolta o boală invazivă sau metastatică.
Există multe diferenţe morfologice între TDLU şi hiperplazia atipică dar nu există
leziuni intermediare certe între ele. S-a propus o leziune la nivelul TDLU numită „lobul
atipic de tip A” (ALA) care poate fi implicată în tranziţia de la TDLU la ADH. ALA- care
este considerată drept „lobuli desfăşuraţi” (unfolded lobules Uls) – arhitectural este
asemănătoare TDLU, dar este mai destinsă de volum din cauza proliferării şi acumulării
celulelor epiteliale care tapetează aceşti acini (hiperplazia). Structura TDLU normal
variază ea însăşi considerabil în funcţie de statusul hormonal (menstruaţie, sarcină), şi
aspectele sunt grupate în 4 categorii histologice (tipul I-IV) într-un spectru continuu al
diferenţierii către lactaţie.[156,3]
Tipul I de TDLU, cel mai puţin diferenţiat, are o rată de proliferare relativ înaltă şi
este frecvent întâlnit în cancerul mamar, sugerând că poate da naştere în mod preferenţial
unor alterări de creştere precoce, cu potenţial premalign, cum ar fi Uls.
Odată dezvoltat, Uls are potenţialul de a evolua pe diferite căi patologice (inclusiv
boala microchistică) către un tip comun de leziune hiperplazică, hiperplazie ductală tipică
sau hiperplazie ductală atipică. Mai mult decât atât, filiera patologică de evoluţie către una
din cele două leziuni pare a fi relativ exclusivă.
Spre deosebire de hiperplazia ductală atipică, care pare a se dezvolta din ULs,
hiperplazia lobulară atipică pare a lua naştere direct din TDLU normal ca mici celule
epiteliale cu atipie medie, care încep să umple şi parţial să destindă ductele şi acinii. ALH
se pare că ia naştere preferenţial din tipul II de TDLU - relativ bine diferenţiat.[3] Atunci
când celulele se acumulează până la umplerea şi destinderea spaţiilor, leziunile sunt
încadrate ca LCIS. Astfel, evoluţia patologică a leziunilor lobulare (ALH sau LCIS) pare a
fi diferită de cea a leziunilor ductale ( ADH sau DCIS). În acest sens, termenii ductal şi
lobular sunt forţat atribuiţi, pentru că implică origine şi localizare diferită, fie ductală fie
lobulară, când, de fapt, toate tipurile de leziuni premaligne mamare pot avea ambele
localizări şi iau naştere din celulele stem de la nivelul TDLU sau din Uls care, la rândul
lor, îşi au originea tot la nivelul TDLU.
Acest model histologic liniar al evoluţiei cancerului mamar simplifică un proces
foarte complex. Aspectul histologic al leziunilor premaligne grupate în anumite categorii
17
specifice este foarte asemănător (prin definiţie), astfel încât trebuie să existe certe
anormalităţi biologice în funcţie de care unele rămân stabile iar altele progresează.
Pe baza unor studii moleculare, epidemiologice şi patologice, DCIS este considerat
precursor al carcinomului ductal invaziv.[3] Prin diagnosticarea adecvată a stadiilor
incipiente de boală, s-au putut studia factorii implicaţi în progresia tumorală.
Iniţierea cancerului mamar are loc la nivelul unei singure celule, unde apare o
transformare genetică sau epigenetică. Progresia tumorală ulterioară este dată de
acumularea unor modificări genetice adiţionale, cumulate cu expansiune clonală şi
selecţie. Plecând de la aceste informaţii, s-au elaborat studii intuitive asupra profilurilor şi
expresiilor genice, dar nu s-au putut identifica expresii genice specifice unor anumite
stadii tumorale. Aceste studii au fost însă orientate în principal asupra celulelor epiteliale
tumorale, fără a se insista şi asupra altor tipuri celulare (mioepiteliale sau stromale), cu
aport potenţial în progresia tumorală.
Se ştie că interacţiunea epitelial-mezenchimală are rol important în dezvoltarea
normală a glandei mamare si în tumorigeneza mamară. Studiile in vivo şi în vitro au arătat
rolul pe care îl au celulele mioepiteliale şi endoteliale, fibroblaştii, miofibroblaştii,
leucocitele şi alte tipuri celulare în modularea specificităţii tisulare a glandei mamare,
precum şi impactul lor asupra creşterii celulare, polarităţii sau comportamentului invaziv
al celulelor canceroase mamare.Studii efectuate pe şoareci au arătat că absenţa
receptorului beta TGF de tip II la nivelul fibrobalştilor [24] şi tratamentul carcinogen
aplicat stromei adipoase mamare la şobolan au promovat iniţierea tumorală, evidenţiind
astfel importanţa stromei tumorale în tumorigeneză.
Studii epidemiologice asupra inflamaţiilor cronice tratate cu antiinflamatoare
nesteroidiene arată o scădere a riscului neoplaziilor maligne, sugerând indirect rolul pe
care se pare că îl are inflamaţia asupra componentelor stromale la nivelul cărora induce o
reacţie primară.[3]
Dintre toate leucocitele, rolul macrofagelor în progresia tumorilor mamare a fost
cel mai amplu studiat. Folosind diferite sisteme model s-a arătat că macrofagele joacă un
rol important în angiogeneză, în invazie şi în diseminarea metastatică. Astfel, numeroase
studii au arătat că eliminarea prin vaccin a unor macrofage asociate tumorii, duce la
scăderea creşterii tumorale şi încetineşte progresia carcinoamelor, arătând că o posibilă
ţintă terapeutică ar putea fi microclimatul tumoral stromal. [102]
Pentru a înţelege modificările moleculare care apar la nivelul microclimatului
tumoral stromal şi pentru a elucida rolul pe care îl are stroma în progresia tumorală, studii
18
recente s-au ocupat cu purificarea tipurilor principale de celule întâlnite în ţesutul mamar
normal, în DCIS şi în carcinomul invaziv, şi cu analiza profilului genetic a acestor celule.
Folosind analize seriate ale expresiei genice au fost găsite modificări dramatice în expresia
genică la nivelul tuturor tipurilor celulare prezente în fiecare etapă a progresiei
tumorale.Un procent semnificativ de gene identificate de Allien şi colab.[2] ca anormale şi
exprimate în celulele tumorale epiteliale şi stromale codifică proteine secretate şi
receptori, inducând semnale anormale autocrine sau paracrine cu rol în progresia tumorală.
În acest sens, câteva citokine (ex: CXC chemokina ligant 12 CXCL12 şi CXCL14)
supraexprimate în celulele mioepiteliale tumorale şi în miofibroblaşti, amplifică
proliferarea celulară, migrarea şi invazia şi promovează angiogeneza şi metastazarea. [2]
Alte câteva citokine, incluzând CXCL1, IL-8, sunt de semenea implicate în
tumorigeneză.[192] Deoarece receptorii chemokinelor sunt receptori cuplaţi cu proteina G
care este o ţintă terapeutică recunoscută, eforturile converg către cercetare modului în care
receptorii citockinelor ar putea fi inhibaţi- potenţial care ar putea fi exploatat în
tratamentul cancerului mamar şi nu numai.
Etapele critice şi puţin înţelese ale progresiei tumorilor mamare, care au efecte
dramatice asupra managementului clinic şi prognosticului, sunt tranziţia de la DCIS la
carcinomul invaziv şi diseminarea metastatică a tumorilor primare către organe la distanţă.
Criteriile de diagnostic care diferenţiază carcinomul invaziv de cel in situ sunt reprezentate
de dispariţia stratului de celule mioepiteliale ca entitate organizată. Studii moleculare au
arătat că celulele mioepiteliale asociate cu DCIS nu sunt normale fenotipic, ele au pierdut
anumiţi markeri de diferenţiere şi prezintă amplificare genică cu promovarea angiogenezei
şi invaziei. În vreme ce aspectele fiziologice ale acestor modificări moleculare sunt
necunoscute, există date care conduc la ipoteza că progresia de la carcinomul in situ la cel
invaziv poate fi controlată de celulele mioepiteliale. [140] Mai precis, celulele
mioepiteliale anormale asociate DCIS, împreună cu diferite celule stromale, pot degrada
membrana bazală, contribuind la progresia carcinomului in situ către forma invazivă.
Celulele mioepiteliale asociate DCIS au nivele crescute de enzime degradante (cum ar fi
unele mucopolizaharide), comparativ cu celulele din ţesutul normal.[2] O posibilă
explicaţie a acestei observaţii histopatologice este că diferenţierea celulelelor stem
epiteliale mamare către celule mioepiteliale poate fi pierdută progresiv pe parcursul
tumorigenezei, ducând la dispariţia stratului de celule mioepiteliale şi la progresia către
cancer invaziv.
19
În mod similar, microclimatul tumoral stromal pare a juca un rol important şi în
progresia metastatică – observaţie susţinută prin studii experimentale.[141] Arhitectura
histologică a glandei mamare suferă modificări semnificative în timpul sarcinii şi
involuţiei subsecvente, în timpul cărora numeroase gene asociate enzimelor degradante şi
metastazării sunt semnificativ amplificate cu potenţial de a promova metastazarea
celulelor canceroase. Modificările asociate sarcinii şi lactaţiei pot explica prognosticul
prost şi frecvenţa crescută a metastazelor la distanţă în cazul tumorilor mamare
diagnosticate în timpul sau la scurt timp după sarcină .
În modelele experimentale de cancer mamar (xenograft models), co-injectarea de
fibrobaşti sau celule stem mezenchimale împreună cu celulele canceroase promovează
creşterea tumorală şi metastazarea. Acest efect de promovare tumorală poate fi explicat
prin câteva mecanisme potenţiale. De exemplu, fibroblaştii pot fi activaţi de către celulele
tumorale şi pot secreta factori proangiogeni şi de favorizare a invaziei. În plus, s-a
observat că fibroblaştii iradiaţi, senescenţi, asociaţi tumorilor, sau cei de natură
inflamatorie, promovează creşterea tumorală mai eficient decât fibroblaşii normali. De
asemenea, fibroblaştii pot modifica celulele epiteliale tumorale, de exemplu inducând
supraexpresia unor citochine şi creând astfel un feed-back paracrin pozitiv. Toate aceste
posibile interacţiuni survin în toate modelele experimentale, dar genele specifice implicate
depind de forma particulară de cancer şi de tipul de celule stromale utilizate la fiecare
experiment.
Reglarea creşterii cancerului glandei mamare
Creşterea şi dezvoltarea glandei mamare normale sunt reglate de interacţiunea
complexă a multiplii hormoni şi factori de creştere dintre care unii sunt secretaţi de înseşi
celulele epiteliale mamare şi pot avea funcţii autocrine, iar alţii sunt produşi de celulele
stromale şi exercită un control paracrin asupra celuleleor epiteliale. Aceşti hormoni includ:
estrogeni, progesteronul, androgenii, glucocorticoizii, prolactina, hormonul
tiroidian,insulina, factorii de crştere insulin-like (IGF-1 şi IGF-2), factorul de creştere
fibroblastic (FGF) şi factorul de creştere epidermal (EGF) sau factorul alpha –
transformant al creşterii.[17]
Creşterea şi dezvoltarea glandei mamare pot fi de asemenea influenţate de
inhibitori ai creşterii epiteliale cum ar fi : beta TGF şi mammastatin.
Efectele acestor factori de creştere şi hormoni sunt exercitate prin legare de
receptorii specifici.Receptorii hormonilor polipeptidici sunt în mod tipic dispuşi la nivelul
20
membranei celulare, în timp ce, receptorii familiei hormonilor steroidieni se găsesc în
interiorul celulei sau în nucleu.
Interacţiunea factorilor de creştere, a citokinelor şi a hormonilor cu receptorii
membranari specifici declanşează o cascadă de semnale biochimice intracelulare ce
conduc la activarea sau represia a diferite gene.Deoarece aceşti hormoni si receptorii lor
reglează ţesutul mamar normal, nu este surprinzător faptul că celulele maligne care se nasc
din ţesutul mamar pot, de asemenea, să exprime receptori pentru mulţi din aceşti hormoni
şi pot păstra un oarecare grad de dependenţă hormonală.
Alterările genetice la nivelul căilor de semnalizare ale factorilor de creştere sunt în
mod specific corelate cu anomalii de dezvoltare şi cu o varietate de boli cronice incluzând
degenerarea malignă.
Celulele maligne se nasc ca rezultat al evoluţiei evenimentelor genetice care includ
expresia neregulată a factorilor de creştere sau a componentelor căilor lor de semnalizare.
Factori de creştere implicaţi în dezvoltarea cancerului glandei mamare
Factorul de creşter insulin-like tip 1 (IGF- 1) este o peptidă mitogenă acer
măreşte proliferarea celulelor epiteliale mamare şi pare a vea rol în cancerul glandei
mamare. S-a dezvoltat relaţia pozitivă între concentraţia IGF-1 circulant şi riscul apariţiei
cancerului mamar la femeile cu status premenopauzal.Această corelaţiew a fost absentă la
lotul de femei cu status postmenopauzal.
Factorul de creştere fibroblastic,secretat de celulele neoplazice mamare, poate fi
responsabil de proliferarea componentei stromale mezenchimale, demonstrată de altfel şi
în alte neoplazii maligne.
Beta TGF este o familie de factori de creştere care inhibă proliferarea ţesuturilor
epiteliale şi stimulează proliferarea ţesuturilor stromale.Studiile de specialitate susţin că
celulele neoplazice care nu exprimă receptorii estrogenici ( ER- ) sunt mult mai sensibile
faţă de beta-TGF comparativ cu celulele care îl exprimă. Potenţialul malign al cancerului
mamar depinde astfel, foarte probabil, de echilibrul dintre factorii stimulatori şi inhibitori
ai creşterii tumorale produşi de tumora însăşi.
La nivelul celulelor mamare maligne care prezintă expresia receptorilor estrogenici (ER+)
expresia şi secreţia anumitor factori de creştere autocrini (alpha TGF si IGF-2) este
stimulată de către estrogeni şi inhibată de antiestrogeni.La nivelul celulelor neoplazice
mamare care nu prezintă expresia receptorilor estrogenici, secreţia acestor factori nu este
reglată de estrogeni. Cercetătorii au emis astfel ipoteza că expresia acestor factori secretaţi
pot media într-o oarecare măsură efectele de creştere ale estrogenilor şi
21
antiestrogenilor.[99,130] Estrogenii şi antiestrogenii au o varietate de alte efecte asupra
celulelor neoplazice mamare.Estrogenii stimulează sinteza de AND,ARN şi sinteza
proteică precum şi activitatea enzimelor reglatoare cheie. Estrogenii reglează în final
mişcarea celulelor prin ciclul celular.Antiestrogenii au efecte opuse.Studiile de cinetică
celulară sugerează că antiestrogenii de tip tamoxifen încetinesc tranzitul celulelor prin
ciclul celular, determinînd o blocare în faza G1 a acestora. Perturbări ale mecanismelor de
control al creşterii normale la nivelul unei celule pot conduce la diviziunea celulară
necontrolată şi la dezvoltarea cancerului.
Oncogenele implicate în dezvoltarea cancerului glandei mamare
În afara expresiei factorilor de creştere polipeptidici şi a receptorilor acestora, celulelele
mamare maligne prezintă supraexpresia mai multor oncogene, gene implicate în procesele
reglatorii normale care, atunci când sunt supraexprimate, pot induce sau promova
fenotipul malign. “corespondentul normal “ al oncogenelor, protooncogenele,
funcţionează ca reglatori ai creşterii la nivelul celulelor normale.Alterări ale
protooncogenelor se asociază cu iniţierea, promoţia şi/sau menţinerea tumorilor. Produşii
oncogenelor sunt frecvent factori de creştere sau receptori ai factorilor de creştere.
Oncogenele supraexprimate frecvent la nivelul ţesutului neoplazic mamar uman
include membri ai familiilor myc (c-myc) si ras (ha-ras-1, int-2) si membri ai membri ai
familiei receptorilor EGF (EGFR) incluyând şi HER2/neu (c-erb-2), HER3 şi HER4.
Supraexpresia şi mutaţiile la nivelul receptorilor factorilor de creştere conduc la
activarea acestor receptori, transmiţând semnalul în absenţa liganzilor specifici. Semanlele
care promevează creşterea se pot transmite în continuare la nivel celular prin multiple căi
de transducţie determinând creşterea celulară neregulată.
Genele implicate normal în controlul ciclului celular, în special membri ai
familiei de cicline D, pot funcţiona de asemenea ca oncogene. Supraexpresia acestor
oncogene poate contribui la iniţierea şi menţinerea unui fenotip malign. Alterarea
expresiei acestor gene, altfel normale, poate determina efecte profunde asupra
homeostaziei creşterii epiteliului mamar.Studii recente au demonstrat că blocarea acestor
receptori ai factorilor de creştere sau a căilor lor are implicaţii terapeutice. Un exemplu îl
reprezintă anticorpii monoclonali faţă de EGFR sau HER-2 cu efecte importante
antitumorale.[83,190]
La nivelul specimenelor de cancer mamar uman oferă informaţii despre
agresivitatea tumorală, prognosticul şi eventual răspunsul terapeutic.
22
Bcl-2 este o altă genă frecvent supraexprimată la nivelul celolelor epiteliale
mamare degenerate malign, asociată cu prognosticul nefavorabil şi cu diminuarea
răspunsului la chimioterapie.
Genele supresor tumorale implicate în dezvoltarea cancerului glandei mamare
În carcinogeneza mamară un rol important îl joacă şi genele supresor
tumoral.Pierderea funcţiei normale, “supresoare”, a acestor gene prin mutaţie sau deleţie
pate determina neoplazii maligne. Alterări la nivelul a două gene supresor tumoral
cunoscute, gena retinoblastomului şi gena p53 umană, s-au identificat la nivelul celulelor
neoplazice mamare umane precum şi la nivelul altor tumori solide.Mutaţii ale genei p53 s-
au identificat în familiile cu sindrom Li-Fraumeni care prezintă o incidenţă marcat
crescută a cancerului ,mamar şi a altor neoplazii. În plus, aproximativ 50% din cazurile de
cancer mamar prezintă mutaţii ale genei p53.
Cele două gene mutante asociate cancerului mamar familial (BRCA-1 si BRCA-2)
în condiţii normale sunt considerate de asemenea a funcţiona ca gene supresor
tumoral.Funcţia normală a produşilor proteici codificaţi de gnele implicate în patologia
mamară este de a controla proliferarea celulară (rb1,p53) sau de afacilita, de a media,
repararea AND-ului (p53,BRCA-1, BRCA-2).
Mutaţiile conduc astfel la proteine mutante şi, implicit, la dereglarea tranzitului
celulelor prin ciclul celular.[19]
II.2. ROLUL ESTROGENILOR ÎN CARCINOGENEZA MAMARĂ
Glanda mamară este prin excelenţă un organ hormono-receptiv, dezvoltarea sa
fiind influenţată de numeroşi hormoni şi factori de creştere, răspunzând selectiv la aceştia
prin proliferare celulară sau diferenţiere. Este singurul organ care prezintă remodelare
extensivă şi diferenţiere chiar şi în viaţa adultă, sub influenţa stimulilor hormonali.
Hormonii sexuali, cei hipofizari, efectele autocrine şi paracrine au ca rezultat modificări
strucurale pe tot parcursul vieţii. Parametrii structurali şi histologici sunt evidenţiaţi încă
din perioada copilăriei, dar nu se exprimă complet decât după pubertate, fiind determinaţi
de efectul de diferenţiere al progesteronului şi absenţa relativă a androgenilor. Modificări
semnificative ale glandei mamare apar în toate componentele structurale la fiecare ciclu
23
menstrual, în sarcină şi în lactaţie. La menopauză se produce involuţia glandei, dar există
diferenţe majore de la o persoană la alta, dependente de nivelurile estrogenilor şi
progesteronului.[144] Modificările hormonale ale fiecărui ciclu menstrual induc proliferări
la nivelul epiteliului mamar, în vreme ce sarcina induce ramificări ductale şi
alveologeneză. Expresia ciclică a receptorilor de estrogen (ER) şi progesteron (PR) în
ţesutul mamar normal a fost observată în timpul fazelor ciclului menstrual la femeile
sănătoase.[118]
Dintre toate aceste influenţe hormonale, estrogenii se ştie că joacă un rol major în
stimularea şi proliferarea atât a epiteliului normal cât şi a celui tumoral.[144] Estradiolul
acţionează local prin stimularea ADN, şi în consecinţă promovarea unor sinteze proteice
specifice, consecinţa fiind formarea şi diferenţierea mugurilor terminali.
Estrogenii influenţează riscul de apariţie şi dezvoltare a cancerului glandei
mamare, acţionând sinergic cu alţi factori reproductivi, prin stimularea proliferării
ţesutului mamar.Proliferarea este corelată cu: accelerarea fazei de promoţie a neoplaziei,
diminuarea reparării mutaţiilor,creşterea numărului de „celule care prezintă risc de
degenerare malignă”.Forma de metabolizare a estrogenilor poate reprezenta un factor
carcinogen care detremină mutaţii şi apariţia celulelor iniţiate.[17]
Deşi în mod tradiţional se consideră că influenţa estrogenilor asupra activităţii
proliferative a celulelor epiteliale din glanda mamară se realizează prin cel puţin trei
mecanisme, mediată de receptori, autocrin/paracrin, sau/şi feedback negativ, la ora actuală
este acceptat general că activitatea biologică a estrogenilor este mediată de receptorii
nucleari pentru estrogeni (ER) care după legarea de un ligand formează un homodimer cu
un alt complex ER - ligand ducând la activarea procesului de transcripţie.[144]
Numeroase studii analizează relaţia dintre expunerea la estrogen şi riscul
dezvoltării cancerului mamar, mecanismele implicate şi urmările clinice ale acestei
expuneri, asocierea între riscul cancerului mamar şi nivelele serice persistent crescute ale
estrogenului fiind constant întâlnită. Plecând de la estrogen, mecanismul carcinogenezei
include metabolismul estrogenului către metaboliţi genotoxici, mutageni cu rol în
stimularea creşterii tisulare. Împreună, aceste mecanisme cauzează iniţierea, promoţia şi
progresia carcinogenezei. O serie de factori de risc de natură endocrină sunt constant
asociaţi cu riscul crescut al cancerului mamar în rândul femeilor în postmenopauză.[187]
Unul din aceşti factori este obezitatea, ca urmare a producerii de estrogen în cantitate mare
prin activarea aromatazei în ţesutul adipos de la nivelul glandei mamare. Alături de
nivelele serice crescute ale estrogenilor endogeni, se constituie în factori de risc şi nivelele
24
serice mai mari decât normalul ale androstendiolului şi testosteronului, androgeni care pot
fi convertiţi direct prin aromatază în estron estrogeni şi respectiv în estradiol. Nivele
urinare crescute ale estrogenilor şi androgenilor sunt de asemenea asociate cu risc crescut
de cancer mamar la femeile în postmenopauză.[129] Nivelul seric crescut al
progesteronului nu asociază risc crescut la femeile în postmenopauză, însă pare a fi invers
asociat cu cancerul mamar la femeile în premenopauză.[87,115] Toate aceste observaţii
susţin ipoteza că expunerea excesivă şi cumulativă la estrogeni endogeni pe parcursul
vieţii contribuie şi poate fi factor cauzal al cancerului mamar.
Studii epidemiologice[72] şi trialuri clinice randomizate [23,8] au investigat
efectele pe termen lung ale terapiei de substituţie – numai cu estrogeni ( terapie de
substituţie estrogenică) sau cu estrogeni plus progesteron (terapie de substituţie
hormonală) – cu rezultate variate, inclusiv cancer mamar. În Statele Unite, principalul
produs de substituţie conţine estrone conjugate alături de estrogeni conjugaţi, singuri sau
combinaţi cu medroxiprogesteron acetat. O metaanaliză a unor date provenind de la 51 de
studii care au implicat peste 160 000 de femei, a arătat că la utilizarea unei terapii de
substituţie estrogenică sau hormonală pentru un interval de 5 ani, riscul relativ a fost de
1,35. Riscul a fost crescut în rîndul utilizatorilor curenţi şi al celor care au oprit terapia cu
1 până la 4 ani înaintea diagnosticării, nu şi în cazul celor care întrerupseseră tratamentul
hormonal cu cel puţin 5 ani înaintea diagnosticării tumorii maligne mamare, sugerând că
efectul terapiei de substituţie estrogenică sau hormonală poate fi reversibil.[187] Un studiu
similar efectuat în Marea Britanie între anii 1996 şi 2001, a arătat că riscul relativ al
cancerului mamar a fost crescut semnificativ prin utilizarea terapiei de substituţie
estrogenică sau hormonală şi direct corelat cu durata utilizării acesteia. La un an după
întreruperea terapiei, riscul relativ se apropia de cel al celor care nu primiseră niciodată
terapie de susbtituţie, arătând din nou că efectele acestei terapii sunt reversibile.
Studii efectuate pe rozătoare au demonstrat rolul carcinogenetic al estrogenilor şi
metaboliţilor acestora asupra anumitor ţesuturi, inclusiv glanda mamară.[187, 176] Sunt
descrise 2 căi patogenice, diferite dar complementare, ambele implicate în carcinogeneza
estrogen-indusă, în iniţierea, promovarea sau progresia cancerului mamar.(fig nr 1).
25
Fig. nr.1 Căile patogenice implicate în carcinogeneza estrogen-indusă
Prima cale este reprezentată de calea metaboliţilor de estrogen , care se desfăşoară
în 2 faze. (fig nr 2).
Faza I a metabolismului estrogenului implică anumite enzime din categoria
citocrom P-450 care catalizează metabolismul oxidativ al estronei şi estradiolului până la
2-hidroxicatecol estrogen (citocrom P-450 1A1, 1A2, 3A) sau 4-hidroxicatecol estrogen
(citocrom P450 1B1).[187]
Metaboliţii 3,4-quinone pot forma produşi instabili la nivel ADN ( cuplând
adenina şi guanina )având drept consecinţă depurinarea ADN şi apariţia de mutaţii in
vitro şi in vivo. [189] În sens invers, reducerea estrogen quinonelor la hidroxiquinone şi
Estrogeni
Metabolismulestrogenilor
Receptori deestrogen
Genomic(transcripţional)
Mitocondral(transcripţional)
Metabolismoxidativ
Nongenomic(mesager secundar)
16a-OH-E2 2-OH-E1, 2-OH-E2,4-OH-E1, 4-OH-E2
Alterarea expresiei genice
Legătură covalentăla proteine şi ADN
4-OH-E1 si 4-OH-E2quinone
Stimularea proliferarii celulare.Inhibarea apoptozei
Leziuni oxidative lanivel ADN
26
catecoli duce la formarea de reactivi de oxigen în ciclul redox contribuind la injuria
oxidativă a lipidelor şi ADN-ului asociată cu terapia estrogenică.[97]
Fig nr. 2 Metabolismul estrogenilor pe calea catecholică.
Căile de detoxificare din faza a II-a (care includ sulfatarea, metilarea şi
glutationarea) sunt active la nivelul ţesutului mamar pentru a asigura protecţia împotriva
leziunilor induse de metaboliţii reactivi ai substanţelor toxice endogene şi exogene. Fig 2
arată modul în care are loc metilarea catecol estrogenilor catalizaţi de catecol O-
methiltransferază şi reacţia semiquinonelor şi quinonelor cu glutationul. Prin studierea
efectelor tratamentului cu estradiol şi metaboliţii acestuia asupra culturilor celulare şi
animalelo,s-a ajuns la ipoteza că metaboliţii oxidativi ai estrogenului au potenţial
genotoxic, mutagen, de transformare şi carcinogenetic şi că ar putea iniţia progresia
procesului carcinogen la om. Cu toate acestea, nici un studiu nu a demonstrat incontestabil
faptul că metaboliţii de estrogen contribuie la dezvoltarea cancerului mamar, deşi această
ipoteză este susţinută de două tipuri de dovezi:
- pe de o parte: ipoteza conform căreia metaboliţili de estrogen potenţial toxici
contribuie la dezvoltarea cancerului mamar are la bază formarea şi prezenţa acestora în
ţesutul mamar. La femeile în postmenopauză, nivelul de estrogen înl ţesutul mamar este de
2-Metoxi catecol
COMT
2,3-Catecol
E1 si E2 P-450s
3,4-Catecol
4-Metoxi catecol
COMT
Semiquinone
P-450
P-450
Glutationconjugat
GST
OxigenP-450
Superoxide anion
Glutationconjugat
GST
2,3-Quinon
3,4-Quinon
Produsi stabili deADN
Produsi ANDdepurinizati
27
10-50 de ori mai mare decât în fluxul sangvin, iar concentraţia de estradiol este mai mare
în ţesutul malign decât în ţesutul non -malign, aspect care probabil reflectă activitatea
aromatazei în ţesutul mamar.Mai mult, la nivelul ţesutului mamar au fost detectate nivele
ale metaboliţilor de estrogen variind între 3-13 pmol per gram, demonstrând existenţa căii
oxidative la nivelul ţesutului mamar. (fig 3).
- pe de altă parte: rolul metaboliţilor de estrogen în cancerul mamar reiese din
studii ce relevă asocierea dintre riscul cancerului mamar şi polimorfismul genelor care
codifică enzime implicate în sinteza şi metabolismul estrogenilor. Produşii acestor gene
sunt implicaţi în sinteza estrogenilor (ex. citocrom P-450 17), aspecte ale fazei I a
metabolismului care poate duce la creşterea nivelului metaboliţilor şi acţiuni ale fazei II a
metabolismului care pot duce la diminuarea conjugării protective ( ex. Glutation S-
transferaza M1 şi catecol-O-metiltransferaza). [117]
Fig. nr. 3 Căi de transducţie de semnal receptor de estrogen-mediate
A II-a cale patogenică a carcinogenezei estrogen-induse este reprezentată de
semnalizarea receptor de estrogen-mediată.
Mecanismul clasic al acţiunii directe a estrogenului asupra ADN implică cuplarea
hormonului la receptori de estrogen cu localizare nucleară, care ulterior se cuplează ca
dimeri cu elemente ale răspunsului la estrogen la nivelul regiunilor de control ale genelor
estrogen-responsive şi se asociază cu factori de transcripţie, coactivatori şi corepresori în
cadrul alterării expresiei genice.
28
Cele 2 căi se pot intrica prin faptul că metaboliţii de catecol estrogen pot fi
implicaţi în controlul căilor de expresie genică şi/sau semnalizare prin intermediul
receptorilor de estrogen. 4hidroxicatecol- şi 2hidroxicatecol-estrogenii prezintă înaltă
activitate de cuplare la receptorii de estrogen (150% respectiv 100% comparativ cu
estradiolul) inducând expresia genică dependentă de receptorul de estrogen.
Rolul estrogenului în carcinogeneza mamară este susţinut şi de evidenţa clinică.
Cea mai puternică dovadă a rolului estrogenului în cancerul mamar reiese din experienţa
cu modulatorii selectivi ai receptorului de estrogen (tamoxifen) pentru tratamentul şi
prevenţia cancerului mamar. Trialuri individuale şi metaanalize ale unor trialuri clinice
randomizate au arătat că tamoxifenul reduce riscul recurenţei în cazul femeilor de orice
vârstă cu cancer mamar care exprimă ER alfa, PR sau ambele.[57] Aceste studii au arătat
că tamoxifenul reduce riscul unui nou cancer mamar în sânul contralateral, observaţie care
a stat la baza unor trialuri randomizate privind chemoprotecţia cu tamoxifen, raloxifen sau
placebo. O metaanaliză a acestor studii arată că tamoxifenul reduce riscul de cancer
mamar cu 38 de procente în rândul populaţiei sănătoase cu risc înalt pentru cancerul de
sân.[48] Reducerea riscului pare a fi limitat la tumorile ER alfa +, susţinută de ipoteza că
efectele primare ale tamoxifenului sunt mediate de receptorul de estrogen.
Mecanismele prin care estrogenii contribuie în fiecare fază a procesului
carcinogenetic (iniţiere, promoţie şi progresie) sunt complexe. Studiile sugerează
participarea metaboliţilor genotoxici de estrogen şi semnalelor genomice şi nongenomice
estrogen receptor-mediate care afectează proliferarea celulară şi apoptoza în ţesutul
mamar. Modul în care aceste 2 căi contribuie la carcinogeneza estrogen mediată şi felul în
care polimorfismul genic şi factorii de mediu modifică desfăşurarea acestor căi, necesită
studii suplimentare. Cunoaşterea rolului central al estrogenilor în cancerul mamar a dus la
dezvoltarea de noi modalităţi de prevenţie şi terapie care blochează funcţionarea
receptorilor şi reduc nivelurile de estrogeni endogeni prin inhibarea sintezei. Dezvoltarea
unor strategii suplimentare pe baza inhibării metabolismului estrogenului, inactivarea
quininelor reactive şi inhibarea specifică a căilor de semnalizare a receptorilor estrogenici
membranari vor conduce la dezvoltarea unor noi modalităţi terapeutice.
Celulele maligne mamare exprimă ER şi PR cu frecvenţă mai mare decât epiteliul
mamar normal. Mai mult, cancerele mamare întâlnite la femeile în postmenopauză
prezintă rate mai înalte ale expresiei ER şi PR decât cele dignosticate la femei în
premenopauză, sugerând o posibilă influenţă hormonală asupra expresiei lor.
29
Specimenele tumorale obţinute de la femei în premenopauză au nivele semnificativ
mai joase ale receptorilor citosolici de estrogen, comparativ cu cele preluate din
carcinoame mamare diagnosticate la femei în postmenopauză. S-a constatat că femeile mai
vârstnice cu carcinom mamar, comparativ cu pacientele mai tinere, prezintă o
responsivitate mai bună la manipularea hormonală şi au o supravieţuire mai îndelungată.
[112] În ultimii ani, numeroase studii susţin ipoteza potrivit căreia o proporţie mai mare
din tumorile mamare diagnosticate la femeile în postmenopauză sunt ER pozitive,
comparativ cu tumorile întălnite la femei în premenopauză.Majoritatea cercetătorilor au
susţinut o corelaţie semnificativă între nivelul receptorilor de estrogeni şi statusul
menopauzal, mai degrabă decât între nivelul ER şi vârstă. McCarty K şi colab publică un
studiu prin care evaluează relaţia dintre vârstă, statusul menopauzal şi receptorii citosolici
de estrogen prezenţi la nivelul tumorilor primare, în cazul pacientelor cu carcinom mamar.
Studiul a inclus 1037 de paciente cu carcinom mamar, vârsta medie fiind de 58 de ani, 265
fiind paciente în premenopauză, 605 în postmenopauză iar 169 de femei au prezentat
status menopauzal nedeterminat. Statusul menopauzal a fost determinat prin chestionare
directă . Pacientele au fost considerate în premenopauză dacă au avut un episod menstrual
în ultimele 6 luni şi în postmenopauză dacă ultima menstruaţie a fost cu mai mult de 6 luni
înainte de mastectomie sau dacă au fost castrate chirurgical cu mai mult de 6 luni înainte
de mastectomie. Pacientele au fost încadrate ca nedeterminate dacă istoricul menstrual nu
a putut fi clasificat cu acurateţe.
Acest studiu a arătat o creştere a nivelului receptorilor estrogenici odată cu vârsta,
din decada a 3-a către decada a 4-a. Tumorile provenite de la paciente aflate sub 35 de ani
au prezentat valori scăzute ale receptorilor estrogenici: 40% din cazuri au avut nivele
nedetectabile de ER, 70% au avut valori <10 fmole/ mg proteina şi nu au existat cazuri cu
valori ale ER >100 fmole/mg prot. Aceste valori sunt în contrast cu cele prezentate de
paciente cu vârste peste 75 de ani: <10% au avut valori nedetectabile de ER, mai mult de
25% au prezentat valori peste 50 fmole/mg prot, şi 38% din paciente au prezentat valori
>100 fmole/ mg prot. Pacientele cu vârste între 45 şi 49,9 ani au înregistrat puţine cazuri
fără ER detectabili (23%), comparativ cu pacientele cu vârste peste 35 de ani, dar
distribuţia valorilor medii a fost similară cu cea a pacientelor mai tinere ( cele 2 curbe sunt
aproximativ asemănătoare). Pacientele cu vârste între 60 şi 64,9 ani şi din intervalul 45 la
49,9 ani au prezentat un număr similar de cazuri care nu au exprimat ER. Distribuţia
valorilor ER că există un număr considerabil de tumori care exprimă cantităţi importante
de ER.
30
Examinând graficul distribuţiei receptorilor estrogeni în funcţie de vârstă s-a
observat o uşoară discontinuitate în perioada perimenopauzală. Cunoaşterea statusului
menstrual nu clarifică variaţia numărului de receptori atunci cănd este luată în calcul si
variaţia în funcţie de vârstă, după cum nici vârsta nu ajută mai mult la explicarea acestei
variaţii după ce a fost corelată cu statusul menstrual.
Aceste corelaţii susţin faptul că pacientele în premenopauză au o incidenţă mai
scăzută a tumorilor ER pozitive, precum şi nivele cantitativ mai mici ale ER tumorali
comparativ cu cele întâlnite la pacientele în postmenopauză..
Elwood şi colab.[61] au descris o corelaţie pozitivă între vârstă şi nivelul ER,
arătând că această relaţie ar putea explica asocierea statusului menopauzal cu nivelul de
ER observat de alţi cercetători. Datele generale confirmă acest raport deşi se observă o
creştere uniformă a procentului de tumori ER pozitive fără un vârf detectabil între 45 şi 49
de ani şi fără a înregistra un declin în rândul pacientelor cu vârste peste 75 de ani.
Motivul pentru care concentraţia de receptori estrogenici creşte cu vârsta pacientei
poate avea legătură cu o serie de factori. Unele studii au arătat o corelaţie negativă între
nivelul seric de estrogeni şi receptorii estrogenici prezenţi în carcinomul mamar. De vreme
ce femeile în postmenopauză au nivele serice mai mici de estrogeni, concentraţiile
crescute de receptori estrogenici găsite în cazul tumorilor provenite de la aceste paciente
par a fi mai degrabă rezultatul unei creşteri a numărului de receptori citosolici liberi
(neocupaţi) decât rezultatul creşterii numărului total de receptori.
Funcţionarea axei pituitaro-ovariene este de asemenea dependentă de vârstă.
Pacientele mai tinere, cu activitate ovariană ciclică, au tumori cu nivele mai mici de
receptori estrogenici. Pacientele din decada a 4-a şi începutul decadei a 5-a au o incidenţă
crescută a ciclurilor anovulatorii cu o scădere consecutivă a secreţiei de progesteron. Cele
mai înalte concentraţii ale receptorilor estrogenici sunt întâlnite la pacientele vârstnice, la
care funcţionarea ovariană ciclică a încetat, dar care pot avea nivele non ciclice de
androgeni adrenali şi ovarieni care sunt convertiţi periferic în estrogeni.
Este posibil ca vârsta şi statusul menstrual să prezinte o corelaţie cu nivelul
receptorilor estrogenici ca o o reflecţie a ambientului hormonal în care se dezvoltă
carcinomul mamar.
31
CAPITOLUL III
FACTORI PROGNOSTICI ÎN CANCERUL MAMAR
Numeroase cercetări au avut ca scop studiul modificărilor morfologice şi al
particularităţilor imunohistochimice şi selectare unor factori cu valoare prognostică în
cancerul mamar.
In cazul cancerului mamar, potrivit Consensului Colegiului American de
Patologie din 1999, [70] factorii de prognostic pot fi grupaţi în 3 categorii:
- categoria I include clasificarea TNM, gradul histologic, tipul histologic, activitatea
mitotică şi statusul receptorilor hormonali. Aceşti factori au un impact demonstrat
asupra prognosticului şi sunt utili în managementul clinic al pacientului.
- categoria a II-a include oncoproteina c-erb2 (Her2/neu), markerii de proliferare,
invazia limfatică şi vasculară . Aceşti markeri au fost studiaţi intensiv biologic şi clinic
prin studii care au urmărit implicarea lor în prognosticul clinic .
-categoria a III-a include analiza ploidiei ADN, densitatea microvasculară, receptorul
factorului epidermal de creştere, bcl-2, fracţiunea de fază SpS2 şi catepsina D.
● Dimensiunea tumorală este unul din cei mai importanţi factori de prognostic al
comportamentului tumoral în cazul cancerului mamar [70,33] Tumorile mici sunt corelate
cu prognostic bun, frecvenţa metastazelor nodale în cazul pacienţilor cu tumori mai mici
de 1 cm este de 10-20 % [ 33,153] iar pacienţii cu ganglioni limfatici negativi şi tumori
sub 1 cm au o rată de supravieţuire la 10 ani de aproximativ 90 %.[153,160,92]
Determinarea cu precizie a dimensiunii tumorale este necesară pentru selectarea
(stratificarea) adecvată a pacienţilor mai ales după introducerea screening-ului
mamografic care a dus la creşterea procentului de tumori pT1.
Dificultăţi în determinarea dimensiunilor tumorale pot fi date de interpretarea
greşită a reacţiei desmoplazice stromale, coexistenţa focarelor de carcinom ductal in situ şi
32
de multicentricitatea tumorală.Pot exista variaţii între dimensiunea tumorală determinată
macroscopic versus examinarea microscopică. Unele tumori, cum este carcinomul lobular,
pot fi microscopic considerabil mai mari decît macroscopic, în vreme ce tumorile cu
reacţie stromală extensivă vor avea dimensiuni microscopice mai mici decît cele sugerate
de examinarea macroscopică.
Creşterea dimensiunii tumorale determină deteriorarea prognosticului.
Dimensiunea tumorală este un indicator independent al supravieţuirii în cazul pacienţilor
cu ganglioni limfatici negativi şi se corelează cu incidenţa metastazelor ganglionare.
● Statusul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici axilari este unul
din cei mai utili indicatori de prognostic în cancerul mamar, cu o rată medie de
supravieţuire la 10 ani la 60- 70% din pacienţii cu ganglioni limfatici negativi, faţă de 20-
30% în cazul celor cu ganglioni limfatici pozitivi. Numărul absolut al ganglionilor
limfatici afectaţi are răsunet asupra prognosticului, pacientele cu 4 sau mai mulţi ganglioni
având un prognostic mai prost decât cele cu invazie în mai puţin de 4 ganglioni.[70,68]
Prezenţa metastazelor cu alte localizări arată afectarea invariabilă a ganglionilor limfatici.
Numeroase studii de specialitate au evaluat impactul micrometastazelor ganglionare
(definite ca invazie ganglionară sub 2mm diametru) asupra prognosticului. Unele studii
retrospective au arătat că prognosticul pacientelor cu micrometastaze izolate în ganglionii
limfatici axilari este acelaşi cu cel al pacientelor cu ganglioni limfatici negativi în vreme
ce altele au sugerat că prognosticul acestora este mai prost.[70] 9-13% din cancerele
mamare cu ganglioni limfatici negativi pot prezenta arii microscopice de metastaze
tumorale la secţiuni seriate colorate hematoxilină-eozină. Acest procent creşte la 15-20%
în cazurile examinate imunohistochimic. Totuşi, semnificaţia prognostică a ariilor
inaparente histologic şi determinate numai imunohistochimic este controversată. Pacienţii
cu metastaze nodale descoperite numai pe coloraţii IHC sunt grupaţi împreună cu cei cu
micrometastaze convenţionale în categoria N1a.
Biopsia ganglionului limfatic santinelă reprezintă o alternativă potenţială pentru
disecţia axilară în stadializarea cancerului mamar datorită valorii sale senzitive şi specifice
în predicţia statusului axilar. Biopsia ganglionului limfatic santinelă fără disecţia axilei
este atractivă deoarece poate reduce morbiditatea asociată cu disecţia axilară, dar încă nu
s-a ajuns la un consens privind impactul acestui procedeu asupra duratei de viaţă,
comparativ cu disecţia axilară.Cazurile fals negative raportate variază de la o % în studiile
de mica amploare, uniinstituţionale, pînă la 11,4 % în studii largi, multi-instituţionale
[180]
33
● Gradul histologic este un determinant important al prognosticului.Au fost
descrise câteva sisteme de stadializare histologică, dar cele mai utilizate sunt cale ale lui
Bloom şi Richardson şi ale lui Fischer şi colab [169]. Acestea au la bază arhitectura
histologică, şi anume prezenţa de formaţiuni epiteliale tubulare, precum şi caracterele
nucleare (gradul nuclear).
Activitatea mitotică, definită ca număr de figuri mitotice întâlnite pe 10 HPF
consecutive din zona tumorală cea mai activă mitotic, este un martor fidel al proliferării
celulelor tumorale şi reprezintă parte integrală a sistemului de gradare Nottingham, alături
de gradul histologic Un nivel înalt al activităţii mitotice este corelat cu un prognostic
nefavorabil (tabel nr.2)
SCOR
1 2 3
A. Formare de tubuli/masa
tumorală
>75 % 10-75 % <10 %
B. Nr. mitoze/ 10 hpf 0-9 10-19 >20
C. Dimensiune nucleară şi
pleomorfism
Aproape normală
Variaţie minimă
Uşor mărită
Variaţie moderată
Marcat mărită
Variaţie marcată
Tabel nr. 2. Scorul Nottingham modificat
Pe baza acestor criterii s-au stabilit gradele carcinomului ductal infiltrativ de tipNOS:
- grd 1- bine diferenţiat : scor 3-5
- grd 2 – moderat diferenţiat : scor 6-7
- grd 3 – slab diferenţiat : scor 8-9. [27]
Potrivit datelor publicate în literatură,[136] pacienţii cu carcinom de grad I au 85
% şanse de supravieţuire la 10 ani, comparativ cu mai puţin de 45 % din rândul pacienţilor
cu carcinom de grad III.
Deşi fiecare din variabilele histopatologice prezentate (gradul tumoral,
dimensiunea tumorală, statusul ganglionilor limfatici) reprezintă factori de prognostic
independenţi, evaluarea prognosticului fiecărui pacient este îmbunătăţită prin combinarea
acestor factori sub forma unui index prognostic.
Gradul histologic, dimensiunea tumorală şi statusul ganglionilor limfatici au fost
asociate în formularea Indexului Prognostic Nottingham (IPN).IPN reprezintă un index
34
prognostic predictiv pentru pacientele cu cancer mamar, la calcularea căruia s-au luat în
considerare factorii de prognostic tradiţionali: dimensiunea tumorii ( evaluare patologică),
statusul histologic ganglionar şi gradul histologic.[136]
Statusul histologic al ganglionilor limfatici a fost încadrat în trei grupe:
1. ganglioni fără metastaze
2. metastaze în 3 sau mai puţini ganglioni axilari inferiori sau în ganglionii
mamari interni (pentru tumorile cu localizare în cadranele interne)
3. metastaze în 4 sau mai mulţi ganglioni axilari inferiori şi/sau ganglioni apicali
sau simultan ganglionii axilari inferiori şi mamari interni.
Calcularea IPN se efectuează după formula:
NPI = (0,2 X T cm) + G (1-3) + N(1-3)
unde T este diametrul maxim al tumorii, N- numărul ganglionilor cu metastaze, iar
G-gradul histologic Elston Ellis (SBR modificat). IPN reprezintă o combinaţie matematică
în care sunt luaţi în calcul factorii morfologici clasici de prognostic.
Utilitatea acestui index a fost confirmată de studii ştiinţifice. [73]
● Statusul receptorilor hormonali. Determinarea statusului receptorilor de
estrogen şi de progesteron au devenit proceduri de rutină în managementul pacienţilor cu
cancer mamar, în principal ca factori predictivi ai răspunsului la terapia hormonală.
Valoarea predictivă a acestor markeri este bazată pe studii numeroase efectuate în ultimele
două decade. În ultimii ani, tehnicile IHC au devenit metodele preferate pentru
determinarea statusului receptorilor de estrogen şi progesteron în cazurile de cancer
mamar.
În determinrea receptorilor hormonali se utilizează scoruri diferite: scorul Allred,
scorul H, sisteme de analiză de imagine informatizate.[75] Unele studii sugerează că o
pozitivitate de numai 10 % a celulelor tumorale poate fi asociată cu răspunsul clinic
semnificativ la terapia hormonală. [76]
Statusul receptorilor de estrogen este corelat cu vârsta pacientelor, [134] şi cu o
bună responsivitate la tratamentul cu tamoxifen, tumorile mamare ER+ conferind un risc
al mortalităţii mai mic comparativ cu tumorile ER- , de obicei independent de alte trăsături
morfopatologice. [55]
Statusul ER, ca indicator de răspuns la terapia endocrină, este factorul prognostic
cu cea mai mare valoare predictivă în cazul pacienţilor cu cancer mamar.Stadiul tumoral
scăzut, ganglioni limfatici negativi, absenţa metastazelor la distanţă, estrogen receptori
pozitivi şi status p53 negativ- reflectă o supravieţuire îndelungată.
35
● Her2/neu. Amplificarea genică Her2/neu (produsă prin supraexpresia unei
proteine transmembranare p185), apare în 25-30% din cancerele mamare.[166] Expresia
Her2/neu este asociată cu gradul histologic înalt, determinarile ganglionare, rata înaltă de
proliferare, negativitatea receptorilor tumorali,interval scurt de supravieţuire şi
responsivitate scăzută la tratamentul cu metrotexat.[10,101]
Astfel, statusul Her2/neu este important ca indicator prognostic (independent de
tratament) şi ca factor predictiv (dependent de tratament). Ambele metode (moleculară şi
imunohistochimică) sunt utilizate pentru a detecta alteraţiile expresiei Her2/neu dar aceste
metode nu sunt standardizate şi nu este clar care din ele aduce date superioare cu valoare
prognostică sau predictivă .
Într-un studiu publicat de Reshma Ariga în 2005 prin care se urmăreste corelaţia
dintre amplificarea genică Her2/neu şi alţi factori prognostici şi predictivi ai cancerului
mamar, din 518 cazuri studiate, Her2/neu a fost intâlnit în 10 % din cazurile ER pozitive şi
în 28 % din cazurile ER negative, de asemenea, în 7 % din cazurile PR pozitive şi în 25 %
di cazurile PR negative. În funcţie de gradul tumoral, c erb B-2 a apărut în 10 % din
tumorile de grad I, 12 % din tumorile de grad II şi 27 % din cele de grad III.Her2/neu a
fost amplificat la 14 % din femeile cu vârste peste 41 de ani şi în 18 % din cazurile cu
vârste sub 40 de ani. Acest studiu susţine corelaţia puternică dintre Her2 /neu şi tipul
tumoral, gradul histologic înalt şi statusul negativ al receptorilor hormonali. Utilitatea
clincă a statusului HER2/neu pentru pacienţii cu cancer mamar invaziv este reprezentată
de posibilitatea identificării pacienţilor care pot beneficia de terapia cu anticorpi
monoclonali şi ca factor de predicţie pentru răspunsul la terapie.
Deşi nu s-a obţinut un consens general privind analiza prognostică/predictivă în
cancerul mamar, s-au făcut progrese remarcabile în alegerea unor metode riguroase şi
reproductibile care să identifice cu succes algoritmul de tratament utilizând markeri
biologici. Recent, atenţia a fost îndreptată către clasificarea moleculară a cancerului
mamar, bazată pe determinarea IHC a receptorilor hormonali şi a oncoproteinei Her2/neu,
care permite încadrarea tumorilor în 4 categorii: luminal A (ER/PR+,Her2/neu-), luminal
B (ER/PR+,Her2/neu+), HER2 (ER/PR-, Her2/neu+) şi bazal (ER/PR-,Her2/neu-). [128]
● P53 este o proteină cu greutate moleculară de 53 kDa şi este produsă în cantitate
mică în toate ţesuturile normale. Sinteza proteinei este codată de gena p53 localizată pe
braţul scurt al cromozomului 17 şi este cunoscută ca genă de supresie tumorală. În celulele
36
normale p53 este un reglator negativ al diviziunii celulare. Ca răspuns la alterarea ADN
are loc creşterea nivelului proteinei p53 şi prevenirea intrării celulei în faza S, prin aceasta
lăsând tipm ADN pentru reparare. În cazul mutaţiilor la nivelul genei p53 este permisă
intrarea celulei rapid în faza S şi prin aceasta propagarea ADN alterat în ciclul celular. În
cancerul mamar supraexpresia proteinei p53 la nivelul nucleului reprezintă un indicator de
prognostic rezervat.Mutaşiile genei p53 reprezintă cea mai obişnuită modificare genetică
în cancer, în cancerul mamar fiind prezente la 15-50% din cazurile de carcinom
invaziv.[144]
● Invazia vasculară peritumorală (limfatică sau sangvină) este predictivă pentru
comportamentul local şi reducerea speranţei de viaţă. Deşi există studii care au arătat că
nu există nici o corelaţie cu prognosticul, acest lucru poate fi o urmare a dificultăţii de
diferenţiere a spaţiilor vasculare de artefactele de retracţie. O gamă largă de coloraţii
speciale a fost folosită pentru o identificare corectă a lumenelor vasculare (colagen IV,
laminina, CD31, CD34, factor VIII).
Invazia spaţiilor vasculare a fost studiată într-un lot care a inclus 1704 femei cu
cancer mamar- 22,8 % din cazuri au prezentat invazie vasculară .Invazia vasculară a fost
asociată cu stadiul limfatic, dimensiunea tumorală şi gradul histologic. În numeroase studii
invazia vasculară a fost factor de prognostic independent pentru supravieţuire şi recurenţe
locale. Nu s-au constatat asocieri cu statusul receptorilor estrogenici sau statusul
menopauzal. [137]
Colleoni si colab. [41] publică în 2007 un studiu efectuat pe 2606 paciente, în care
arată relavanţa clincă a invaziei vasculare peritumorale .Din cele 2606 paciente, 2017 nu
au prezentat invazie vasculară, 368 au prezentat invazie vasculară focală, 51 –moderată,
iar 170 de paciente au evidenţiat invazie vasculară extensivă. Invazia vsculară extensivă a
fost asociată cu alţi factori de prognostic cum ar fi: vârsta tânără ( 35-49 de ani: 9,3 %),
dimensiune tumorală 1- 2 cm ( 6,3 %), grad tumoral înalt ( G3: 10,5 %), Ki-67 pozitiv,
ganglioni liumfatici axilari pozitivi, şi supraexpresie HER 2/neu. Foarte importantă este
corelaţia găsită între invazia vasculară şi metastazarea ganglionară, susţinută şi de alţi
autori. [179] De fapt, invazia vasculară este considerată o dovadă a diseminării celulelor
tumorale către ganglionii limfatici axilari şi a metastazarii la distanţă.
Studiul publicat de Colleoni arată diferenţe semnificative de prognostic între
invazia vasculară extensivă ( definită ca prezenţa de multiple arii de invazie vasculară în
mai mult de 1 bloc tumoral) şi invazia vasculară mai puţin extensivă.Invazia vasculară
37
focală sau moderată nu are valoare prognostică nici în cohortele de pacienţi cu ganglioni
axilari negativi, nici în cele stadializate pN1.
● Markeri de proliferare. Ki67 este folosit în evaluarea activităţii proliferative a
cancerului mamar, deşi rolul lui ca marker prognostic este încă nedefinit.
Ki67 este prezent în toate celulele proliferative, de unde interesul general pentru rolul său
ca marker de proliferare . Anticorpul Ki67 reacţionează cu o proteină nucleară non-histonă
de 395 de Kd prezentă în toate fazele active ale ciclului celular, mai puţin în faza G0. [70]
Deşi nu este considerat un marker obligatoriu, Ki67 este frecvent măsurat atât ca
martor al activităţii proliferative cât şi, prin determinări multiple de-a lungul tratamentului,
ca un posibil marker dinamic, intermediar, al eficacităţii tratamentului. Dr Giovannini şi
colegii au studiat asocierea acestui marker de proliferare cu agresivitatea cancerului
mamar invaziv, în special cu cu tumorile T1. Studiul a corelat nivelele Ki67 cu
dimensiunea tumorală, statusul ganglionar şi alţi parametri ai agresivităţii tumorale in
cadrul unui lot de 4250 de paciente cu cancer mamar invaziv T1-T3. Scorul Ki67 între 0
% -15 % a fost considerat scăzut, între 16%-25 % a fost considerat mediu şi între 26 %-
100 % a fost considerat înalt. Nivelel înalte de Ki67 au fost corelate cu alţi markeri de
prognostic nefavorabil, cum ar fi dimensiunile tumorale mari, metastazele ganglionare,
gradul tumoral înalt, invazia limfo vasculară, receptori hormonali negativi, supraexpresie
c-erbB-2, expresie BCL-2, vârsta tânără în momentul diagnosticului, precum şi mutaţii la
nivelulp53.[104]
● Analiza ADN: fracţia fazei S. Datele din literatură arată o asociere între valori
înalte ale fracţiei fazei S şi riscul crescut de recurenţă şi mortalitate atât în cazul
pacienţilor cu ganglioni limfatici pozitivi cât şi negativi . Numeroase studii se
concentreaza pe relaţia dintre fracţia de fază S, măsutată prin flow citometrie şi
responsivitatea tumorală la chimioterapia neoadjuvantă, dar rezultatele sunt
contradictorii.[70]
● Analiza ploidiei ADN. Analiza ADN permite identificarea tumorilor cu profil
ADN anormal (aneuploidia). Termenii ’’ADN diploid’’şi ’’ADN aneuploid’’ sunt utilizaţi
pentru a descrie celulele care conţin cantităţi aparent normale sau anormale de ADN
numai dacă ploidia este stabilită prin studii citogenetice. Gradul de ADN conţinut anormal
este dat de indexul ADN, care ste raportul dintre valorile maxime Go-G1 de la nivelul
celuleleor tumorale şi cele întâlnite la nivelul celuleleor normale sau de referinţă.[70]
Proliferarea tumorală poate fi monitorizată prin măsurarea sintezei de ADN
folosind flow-citometria care furnizează o analiză rapidă şi precisă a unui număr mare de
38
celule. Numeroase studii au evaluat ploidia ADN în cancerul mamar şi relaţia sa cu alţi
parametri clinicopatologici.[51] De mai mult de 10 ani, studiile de flow-citometrie adu
date importante asupra analizei ADN, ploidiei şi ciclului celular în cazul tumorilor
maligne, utile pentru diagnostic, tratament şi prognosticul pacienţilor
În cadrul unui studiu care a inclus 30 de paciente diagnosticate cu carcinom
mamar, în urma analizei probelor de ţesut tumoral şi ţesut peritumoral, 12 cazuri (40 % )
au fost diploide, în timp ce 18 cazuri (60 %) au fost tumori non-diploide. Dintre tumorile
non-diploide, 16 (53,33 %) au fost simple aneuploide şi 2 (6,67 %) au fost tetraploide.[51]
S-a constat o corelaţie între ploidia ADN şi dimensiunea tumorii:tumorile mici (< 2 cm-
T1) au fost predominant diploide sau aproape diploide, în vreme ce tumorile cu
dimensiuni mai mari (>2 cm-T2,T3,T4) au fost predominant aneuploide.
● Angiogeneza tumorală. Literatura de specialitate aduce numeroase date care
susţin asocierea dintre densitatea microvascularizaţiei şi riscul de metastazare.[70]
Majoritatea acestor studii folosesc imunohistochimia pentru identificarea densităţii
vasculare (CD31,CD34, Factorul VIII; colagenul IV). Determinând vascularizaţia în
zonele cu cea mai mare densitate vasculară, unele studii au găsit o corelaţie între frecvenţa
metastazelor şi numărul şi densitatea vaselor,dar alţi cercetători raportează date
contradictorii, urmare a rezultatelor foarte variabile în diferite studii.[70]
● Receptorul factorului epidermal de creştere este un receptor membranar, care
s-a dovedit că are efect stimulator asupra creşterii în unele cancer. Supraexpresia EGFR
poate fi demonstrată în unele cancere mamare si a fost asociată cu absenţa receptorilor
estrogenici şi răspuns slab la Tamoxifen. Studii asupra semnificaţiei prognostice a EGFR
au adus rezultate variate, doar unele din ele prezentând o bună corelaţie între acest
receptor şi o durată scăzută de viaţă.[70]
● Bcl-2 a fost raportat ca un marker de prognostic favorabil, asociat şi cu
responsivitatea la Tamoxifen. În literatura de specialitate, prezenţa bcl-2 a fost corelată cu
prezenţa receptorilor estrogenici şi cu o perioadă îndelungată lipsită de boală, comparativ
cu cazurile bcl-2 negative.Deşi nu s-a găsit o semnificaţie prognostică pentru bcl-2 în
cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici negativi, negativitatea bcl-2 a fost corelată cu
supravieţuire scăzută în rândul pacienţilor cu ganglioni limfatici pozitivi.[70]
● pS2 este o proteină citoplasmatică care se exprimă numai după stimulare
estrogenică şi pare a funcţiona în unele situaţii ca factor de creştere. Deoarece pS2 este
produsă numai dacă există o unitate funcţională estrogen-receptor, determinarea pS2 ,
teoretic, ar trebui să funcţioneze ca un indicator al comporatmentului tumoral şi al
39
răspunsului la terapia hormonală . Unele studii au arătat că tumorile pS2 pozitive au un
prognostic mai bun şi un răspuns mai bun la Tamoxifen decât tumorile pS2 negative.[70]
● Catepsina D este o proteinază lizozomală suprexprimată în unele cancere
mamare. Supraexpresia catepsinei D este asociată cu unii factori de prognostic negativ,
cum ar fi gradul histologic înalt, dimensiunile tumorale mari, ganglioni limfatici pozitivi şi
au fost raportate asocieri cu incidenţa înaltă a recurenţelor şi reducerea perioadei lipsite de
boală. Totuşi, în vreme ce unele studii prezintă catepsina D ca factor independent de
prognostic în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici negativi, altele nu îi acordă
semnificaţie prognostică in rândul aceloraşi pacienţi.[70] Catepsina D este un constituent
normal al celulelor stromale şi al macrofagelor, şi unele studii au arătat că nu există nici o
semnificaţie prognostică a expresiei catepsinei D în celulele tumorale.
40
CAPITOLUL IV
SISTEME DE CLASIFICARE A TUMORILOR MAMARE
IV.1. CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR MAMARE
După Organizaţia Mondială a Sănătăţii, tumorile mamare se clasifică
din punct devedere histologic astfel(OMS)
Tumorile epiteliale
Carcinomul ductal infiltrativ, NOS:
- Carcinomul mixt
- Carcinomul pleomorf
- Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic
- Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase
- Carcinomul cu trăsături melanocitare
Carcinomul lobular infiltrativ
Carcinomul tubular
Carcinomul cribriform infiltrativ
Carcinomul medular
Carcinomul papilar infiltrativ
Carcinomul mucinos şi alte tumori cu mucină abundentă:
- Carcinomul mucinos
- Chistadenocarcinomul şi carcinomul mucinos cu celule columnare
- Carcinomul cu celule în ,,inel cu pecete”
Tumorile neuroendocrine:
- Carcinomul neuroedocrin solid
- Tumora carcinoidă atipică
- Carcinomul cu celule mici/cu celule în ,,bob de ovăz”
- Carcinomul neuroendocrin cu celule mari.
41
Carcinomul papilar infiltrativ
Carcinomul micropapilar infiltrativ
Carcinomul apocrin infiltrativ
Carcinomul metaplazic:
- Carcinomul metaplazic pur epitelial
- Carcinomul scuamos infiltrativ
- Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme
- Carcinomul adenoscuamos
- Carcinomul mucoepidermoid
- Carcinomul metaplazic mixt epitelial/ mezenchimal
Carcinomul cu conţinut abundent în lipide
Carcinomul secretor
Carcinomul oncocitar
Carcinomul adenoid-chistic
Carcinomul cu celule acinare
Carcinomul cu celule clare cu conţinut abundent în glicogen
Carcinomul sebaceu
Carcinomul inflamator
Neoplazia lobulară – carcinom lobular is
Leziuni proliferative intraductale:
- Hiperplazia ductală fără atipii
- Atipia epitelială plată
- Hiperplazia ductală atipică
- Carcinomul ductal în situ
Carcinomul microinvaziv
Neoplasmele papilare intraductale:
- Papilomul central
- Papilomul periferic
- Papilomul atipic
- Carcinomul papilar intraductal
- Carcinomul papilar intrachistic
Proliferările epiteliale benigne
- Adenozele
42
- Adenoza sclerozantă
- Adenoza apocrină
- Blunct duct adenosis
- Adenoza microglandulară
- Adenoza adenomioepitelială
- Cicatricea radiară sclerozantă
- Adenoamele
- Adenomul tubular
- Adenomul de lactaţie
- Adenomul apocrin
- Adenomul pleomorf
- Adenomul ductal
Leziunile mioepiteliale
Mioepitelioza
Adenoza adenomioepitelială
Adenomioepiteliomul
Mioepiteliomul malign
Tumorile mezenchimale
Hemangiomul
Angiomatoza
Hemangiopericitomul
-Hiperplazia stromală pseudoangiomatoasă
Miofibroblastomul
Fibromatoza (agresivă)
Tumora miofibroblastică inflamatorie
Lipomul
Angiolipomul
Tumora cu celule granulare
Neurofibromul
Schwanomul
Angiosarcomul
Liposarcomul
Rabdomiosarcomul
43
Osteosarcomul
Leiomiomul
Leiomiosarcomul
Tumorile fibroepiteliale
Fibroadenomul
Tumora phyllodes
Tumora phyllodes benignă
Tumora phyllodes borderline
Tumoră phyllodes malignă
Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate
Hamartomul mamar
Tumorile mamelonare
Adenomul mamelonar
Adenomul siringomatos
Boala Paget a mamelonului
Limfoamele maligne
Limfomul difuz cu celule mari B
Limfomul Burkitt
Limfomul de tip Malt extranodal al zonei marginale cu celule de tip B
Limfomul folicular
Tumorile metastatice
Tumorile mamare ale bărbatului
Ginecomastia
Carcinomul invaziv
Carcinomul in situ
44
IV.2 CLASIFICAREA MOLECULARA A CANCERELOR MAMARE
Plecând de la aspectele imunofenotipice şi profilurile genice, s-a realizat o
clasificare a tumorilor mamare în subtipuri moleculare distincte cu implicaţii clinice
asupra prognosticului.
Clasificarea imunohistochimică se bazează pe expresia receptorilor hormonali (de
estrogen şi de progesteron) precum şi pe statusul Her2/neu , aceşti trei markeri
reprezentând standardul de aur în practică.S-a constatat că pacientele cu cancer mamar pot
fi stratificate pe baza expresiei acestor markeri, aspect demonstrat prin analiză genică şi
moleculară.
Iniţial tumorile mamare au fost clasificate în funcţie de receptorul de estrogen
în tumori ER+ şi ER-, indicând utilitatea terapiei hormonale. Perou şi colab., în anul
2000,[135] au sugerat că există cel puţin 4 clase moleculare de cancer de sân: luminal-like,
bazal-like,HER2 pozitive şi neclasificabile.
Sorlie şi colab în 2001 au realizat un studiu pe un număr de 78 de cazuri, analizând 476 de
gene şi au identificat tot 4 clase moleculare:luminal-like (care exprimă citokeratinele 8 şi
18), bazal-like (exprimă citokeratinele 5 şi 17), HER2 pozitive şi neclasificabile, iar
subtipul luminal-like a fost împărţit în 2 categorii:luminal A şi luminal B. [167]
Onitilo A şi colaboratorii (2009) [128] au împărţit tumorile mamare în patru
grupuri, pe baza echivalenţelor statistice în ceea ce priveşte supravieţuirea, utilizând
tumorile triplu negative ca referinţă pentru gradul de agresivitate cel mai înalt.
ER/PR+, Her2+ = ER+/PR+, Her2+; ER−/PR+, Her2+; ER+/PR−, Her2+
ER/PR+, Her2− = ER+/PR+, Her2−; ER−/PR+, Her2−; ER+/PR−, Her2−
ER/PR−, Her2+ = ER−/PR−, Her2+
ER/PR−, Her2− = ER−/PR−, Her2−
Aceste patru categorii se corelează cu subtipurile obţinute prin analiza microarray:
ER/PR+,Her2- cu luminal A, ER/PR+, Her2+ cu luminal B, ER/PR-Her2+ cu HER2 şi
ER/PR-Her2- cu bazal-like. [128]
Carcinomul luminal este caracterizat de expresia receptorilor
hormonali, a Bcl-2 şi citokeratinei 8/18. Subtipul Luminal A prezintă nivele înalte de
expresie a receptorilor estrogenici , imunomarcaj Her2/neu negativ şi este asociat cu
prognostic bun, datorat răspunsului la terapia hormonală. Subtipul Luminal B prezintă
nivele mai reduse ale ER şi PR iar marcajul Her2/neu poate fi negativ sau pozitiv;de
45
asemenea, exprimă EGFR-1 şi Cyclina E1. Reprezintă un subtip mai agresiv decât tipul A.
Subtipul Luminal B prezintă cazuri rezistente la terapia hormonală şi este asociat cu un
grad ridicat de recurenţă, posibil datorat scăderii receptorilor hormonali concomitant cu
creştere expresiei Her2.
Carcinomul Her2 prezintă supraexpresie Her2/neu şi expresie
variabilă pentru ER şi PR. Cazurile ER- sunt mai apropiate de carcinomul bazal-like
(subtip Her2 +ER-), iar cele ER+ sunt mai apropiate de carcinomul Luminal B.[105]
Subtipul Her2 este asociat cu tumorile de grad 3 , metastaze ganglionare şi la nivelul
SNC.[167] Este caracterizat de prognostic prost, (sorlie B) dar este caracterizat de
sensibilitate la anthracycline şi taxani (neoterapie adjuvantă).[167]
Cancerele bazal-like sunt caracterizate de absenţa imunoexpreiei
pentru ER,PR şi Her2/neu şi beneficiază numai de chimioterapie. Aceste tumori, numite şi
triplu negative, prezintă frecvent mutaţie p53 şi sunt comune printre purtătoarele genei
BRCA1. Sunt tumori associate cu grad înalt de diferenţiere, infiltrat inflamator masiv,
index mitotic crescut, necroză şi scor NPI mare, diseminează mai puţin în limfonodulii
axilari, ficat şi oase, în schimb dezvoltă frecvent metastaze cerebrale şi pulmonare.[105]
Deşi cunoscut ca subtip cu prognostic prost (datorat agresivităţii tumorale şi opţiunilor
terapeutice limitate), este sensibil la chimioterapia convenţională, răspunsul la
anthracicline şi combinaţia anthracicline+taxani fiind mai bună decât în celelalte tumori
(Carey şi colab, 2006).
În anul 2009, Lisa Wiechmann şi colab [182] au realizat un studiu
efectuat pe un număr de 7906 pacienti cu cancer mamar invaziv (stadiile I-III) cu scopul
de a analiza variaţia caracteristicilor clinicopatologice ale tumorilor în funcţie de
subtipurile moleculare ( luminal A, luminal B, HER2 şi bazal).În cadrul acestui studiu,
tumorile din subcategoriile Her2 şi bazal au prezentat dimensiuni mai mari, grad de
difernţiere mai mare şi au caracterizat paciente cu vârste mai tinere decât cele din
subcategoria luminalA. Tumorile care au exprimat Her2/neu ( subtipurile luminal B şi
HER2) au fost mai frecvent tumori multicentrice/multifocale, cu grad nuclear mai mare şi
invazii limfovasculare mai frecvente decât în cazul subtipului luminalA. Subtipul luminal
B a prezentat un comportament biologic situau între subtipurile luminal A şi HER2, iar
subtipul bazal a fost asociat cu risc scăzut de boală multicenrică/multifocală şi cu
determinări ganglionare de volum mai mare decât cele din subtipul luminal A.
Datele din literatură susţin utilizarea clasificării moleculare a cancerului
mamar realizată IHC ca metodă clinică, deoarece testarea ER,PR şi Her2/neu este larg
46
acceptată datorită costului redus şi aportului de informaţii cu aplicaţii în alegerea schemei
terapeutice personalizate şi în aprecierea prognosticului. Studii suplimentare vor trebui
direcţionate către standardizarea metodelor curente de testare şi dezvoltarea altor teste cât
mai fiabile şi mai reproductibile.
47
CONTRIBUTII PERSONALE
SCOPUL TEZEI ŞI OBIECTIVELE URMĂRITE
Aşa cum precizează Organizaţia Mondială a Sănătăţii, cancerul mamar reprezintă
22% din cancerele diagnosticate în rândul femeilor, devenind astfel cea mai comună formă
de cancer la sexul feminin. Pe parcursul vieţii, probabilitatea de a dezvolta cancer mamar
este de 1 la 7 femei.
Incidenţa crescută a cancerului mamar, riscurile severe pe care le implică precum
şi noile standarde imunohistochimice privind factorii de prognostic fac din această
tematică una de mare actualitate. Identificarea grupurilor de pacienţi cu risc crescut,
stabilirea eficienţei aplicării terapiei hormonale prin analiza imunohistochimică a
receptorilor hormonali permit creşterea speranţei de viaţă şi calităţii vieţii acestor pacienţi,
cu scăderea consecutivă a cheltuielilor de spitalizare.
Deşi nu s-a înregistrat un consens general privind analiza prognostică a cancerului
mamar, totuşi, în ultimii ani s-a înregistrat un progres semnificativ în identificarea unei
metode riguroase şi reproductibile care să conducă la identificarea algoritmului terapeutic,
utilizând markerii biologici.Scopul cercetărilor recente este ca în viitorul apropiat factorii
patologici şi moleculari predictori ai riscului de progresie a bolii să deseneze cu acurateţe
un portret al cazurilor individuale de carcinom mamar.Heterogenitate patologică a
cancerului mamar a fost mult îmbunătăţită prin recunoaşterea imunohistochimică şi
moleculară a markerilor celulari.
În studiul efectuat am urmărit evaluarea parametrilor clinico-morfologici care au
caracterizat lotul de studiu precum şi expresia receptorilor hormonali (ER și PR) şi a
Her2/neu, prin încadrarea lor în grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la
clasificarea moleculară. Cazurile au fost analizate şi sub aspectul capacităţii proliferative,
cuantificată prin indicele de proliferare Ki67 şi raportarea lui la parametrii clinico-
morfologici luaţi în studiu.
Pentru realizarea scopului propus, am urmărit următoarele obiective specifice:
48
- Stabilirea lotului de studiu cu înscrierea principalilor parametrii clinico-
morfologici într-o bază electronică de date.
- Evaluarea celor mai importanţi factori de prognostic evaluaţi histopatologic.
- Stabilirea lotului de studiu imunohistochimic şi analiza expresiei receptorilor
hormonali, a oncoproteinei Her2/neu şi a indicelui de proliferare Ki67, urmate de
corelarea acestora cu parametrii clinico-morfologici luaţi în studiu.
- Încadrarea cazurilor în clasificarea moleculară şi raportarea claselor moleculare la
parametrii clinico-morfologici analizaţi.
- Analiza statistică care a permis identificarea corelaţiilor statistic semnificative între
parametrii morfologici şi imunohistochimici reprezentativi pentru cancerul mamar.
- În capitolul final de concluzii am corelat rezultatele furnizate de studiul
histopatologic cu cele obţinute prin studiul imunohistochimic, evidenţiind astfel
complementaritatea acestor tehnici dar şi importanţa practică a fiecăreia dintre ele.
49
CAPITOLUL V. MATERIAL ŞI METODE
V.1. MATERIALUL CERCETAT
Materialul cercetat a constat în piese operatorii reprezentate de parenchim mamar
şi conţinutul axilei trimise la Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Universitar
Clinic de Urgenţă Craiova , pentru diagnostic histopatologic. Studiul a fost realizat pe un
interval de 5 ani, între anii 2005-2009 şi a inclus paciente internate în secţiile de
ginecologie şi chirurgie ale Spitalului Universitar Clinic de Urgenţă Craiova.. Pentru
intervalul de timp luat în studiu am găsit un număr de 902 tumori mamare, din care 433 au
fost benigne şi 469 au fost maligne.
În urma analizei histopatologice, am urmărit într-o primă etapă selectarea
cazurilor de carcinom mamar ductal invziv tip NOS. În acest sens, am constatat faptul că
din cele 469 de tumori mamare maligne,cele mai numeroase au fost formele de carcinom
mamar ductal invaziv, tipul clasic ( NOS), (380 cazuri), fiind urmate, în ordine, de tipul
clasic al carcinomului lobular invaziv, (28 de cazuri), carcinomul invaziv mixt ductal-
lobular, (19 cazuri), carcinomul papilar invaziv, (14 cazuri), carcinomul mucinos, (9
cazuri), carcinomul tubular(4 cazuri) şi carcinomul cribriform invaziv (5 cazuri) şi
carcinomul medular cu stromă limfoidă ( 10 cazuri).
Urmărind corelarea diagnosticului histopatologic cu datele clinice, am studiat
foile de observaţie clinică şi datele din registrul anatomopatologic de înregistrare a
cazuisticii. În afara materialului uman care a reprezentat baza studiului, am utilizat foile de
observaţie clinică curente ( pentru pacientele internate în perioada de studiu concomitent)
şi din arhivă ( pentru studiul retrospectiv) , din care am selectat o serie de date clinice cum
sunt:vârsta pacientei, motivele internării, antecedente personale fiziologice, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale patologice care au avut relevanţă pentru unele
perturbări hormonale, data orientativă a constatării formaţiunii tumorale, semnele clinice
subiective care au determinat prezentarea la medic, semne clinice obiective-examen clinic
local, examene paraclinice ( ecografii, mamografii, tomografie computerizată, examen
citologic din secreţie mamară sau puncţie aspirativă cu ac fin), diagnostic clinic prezumtiv.
50
Din fişa de insoţire a materialului bioptic am putut consemna aspectul
macroscopic al leziunii,eventuala invazie şi localizarea tumorală.
Din registrul anatomopatologic de înscriere a cazuisticii am preluat datele
privind aspectele macroscopice detaliate ( aspect tumoral, dimensiuni, eventuala
multifocalitate) şi diagnosticul histopatologic pentru cazurile studiate retrospectiv.
V.2. METODE UTILIZATE ÎN CERCETARE
Materialul biologic recoltat a fost adus în Serviciul de Anatomie Patologică
din Spitalul Universitar Clinic de Urgenţă Craiova şi prelucrat prin metoda histologică
clasică de includere la parafină, în vederea efectuării studiilor histopatologice si
imunohistochimice.
Metoda histopatologică. Piesele au fost fixate în formol 10%, neutralizarea
pH-ului făcându-se cu carbonat de calciu; timpul de fixare a variat între 24-48 de ore în
funcţie de dimensiunile piesei recoltate, la temperatura mediului extern.
Tehnica de prelucrare la parafină a presupus parcurgerea următoarelor etape:
deshidratarea fragmentelor tisulare în băi succesive de alcool etilic: alcool etilic 80%- 1
baie, timp de 2 ore, alcool etilic 95%-4 băi, 30 de minute/baie, alcool etilic absolut- 3 băi a
câte 30 de minute (trecerea sucesivă a piesei prin 3 băi de alcool etilic 96% şi 3 băi de
alcoolabsolut); clarificarea prin 3 băi succesive de xilen, 30 de minute/baie; parafinare,
îmbibarea fragmentelor tisulare cu parafină prin trecerea succesivă a acestora prin 3 băi de
parafină histologică topită la 56 de grade Celsius; includere la parafină cu obţinerea
blocurilor, utilizând mulaje de dimensiuni corespunzătoare fragmentelor tisulare.
Secţionarea s-a realizat cu ajutorul microtomului, obţinându-se secţiuni seriate
cu o grosime de 3-5 microni, iar lamele cu secţiunile histologice au fost colorate prin
tehnica uzuală hematoxilină-eozină, si Giemsa (pentru aprecierea metastazelor) cu ajutorul
kit-urilor de colorare Bio-Optica.
Pentru gradarea tumorilor mamare luate în studiu am folosit sistemul de gradare
numit Nottingham modification of the Scarf Bloom Richardson system (1992 şi 1995)
(tabel.nr 3).[27]
51
CRITERII GRADARE PUNCTAJ
peste 75% din masa tumorală 1între 10-75% din tumoră 2Formarea de tubului
sub 10% din masa tumorală 3variaţie minimă în mărime şi
formă 1
variaţie moderată în mărime şiformă 2Pleomorfismul nuclear
variaţie marcată în mărime şiformă 3
0-9 mitoze/ 10 câmpuri 1
10-19 mitoze/ 10 câmpuri 2
1. N
Numărul de mitoze: (pe 10
câmpuri cu ob. 40x)peste 20 mitoze/ 10 câmpuri 3
Tabel nr. 3 Scorul Nottingham modificat
Acest sistem de gradare presupune însumarea a 3 scoruri, reprezentate de:
formarea de tubi, pleomorfismul nuclear şi activitatea mitotică, fiecărui scor fiindu-i
atribuite între 1 şi 3 puncte,prin adunarea cărora rezultă un scor total cuprins între 3 şi 9
puncte,corespunzător cărora: gradul I : între 3- 5 puncte, gradul II: între 6-7 puncte şi
gradul III: între 8-9 puncte.
În scopul realizării unor corelaţii între formele de carcinom mamar ductal invaziv
şi leziunile asociate de tipul carcinomului in situ, am realizat gradarea carcinomului ductal
in situ conform sistemului Van Nuys, care împarte carcinoamele intraductale pe baza
anaplaziei nucleare şi a prezenţei sau absenţei necrozei.
• Gradul I.: nuclei de grad scăzut fără necroză;
• Gradul II: nuclei de grad scăzut cu necroză;
• Gradul III: nuclei de grad înalt cu sau fără necroză.
Scopul final a fost încadrarea tumorilor în clasificarea pTNM [177]
Tumora primară (pT)
pTx – nu poate fi evaluată
pT0 – nu există aspect de tumoră primară
pTis – carcinom ductal/lobular in situ sau boală Paget fără carcinom invaziv
52
pT1 – tumoră <2 cm în dimensiunea maximă: pT1 mic, microinvazie <1 cm în
dimensiunea maximă; pT1a, tumoră >0,1 cm dar <0,5 cm în dimensiunea maximă; pT1b,
tumoră peste 0,5 cm dar sub 1 cm în dimensiunea maximă; pT1c, tumoră peste 1cm dar <2
cm în dimensiunea maximă
pT2 – tumoră >2 cm dar <5 cm în dimensiunea maximă
pT3 – tumoră >5 cm în dimensiunea maximă
pT4 – tumoră cu orice dimensiuni cu extensie directă la peretele toracic sau tegument dar
numai în condiţiile de mai jos: pT4a: extensie la peretele toracic, exceptând muşchiul
pectoral; pT4b: edem sau ulceraţie a tegumentului glandei mamare, sau noduli cutanaţi
sateliţi limitaţi la aceeaşi glandă mamară; pT4c: ambele aspecte T4a şi T4b; pT4d:
carcinom inflamator.
Ganglini limfatici regionali
pNx - nu pot fi evaluaţi
pN0 – absenţa metastazelor limfoganglionare regionale, absenţa celulelor tumorale izolate
pN0(i-) – absenţa metastazelor limfoganglionare histolog regionale, morfologie negativă
pentru celule tumorale izolate (HE/IHC)
pN0(i ) – absenţa metastazelor limfoganglionare histolog regionale, morfologie pozitivă
pentru celule tumorale izolate ( HE/IHC), dar fără agregate de celule tumorale izolate >0,2
mm
pN1 – metastaze în 1-3 limfoggl axilari şi7sau mamari interni
pN1 mi – micrometastaza (<0,2 mm dar niciuna >0,2 mm)
pN1a – metastaze în 1-3 limfoggl axilari (sau cel puţin un depozit tumoral >2 mm)
pN1b – metastaze în limfoggl mamari interni
pN1c – metastaze în 1-3 ggl limf axilari şi în ggl limf mamari interni
pN2a – metastaze în 4-9 ggl limf axilari
pN2b – metastaza clinic aparentă în limfoggl mamari interni în absenţa metastazelor ggl
axilare
pN3a – metastaze în >10 ggl limf axilari ( cu cel puţin un depozit tumoral >2mm) sau
metastaze în ggl subclaviculari
pN3b – metastaze clinic aparente în ggl mamari interni ipsilaterali, în prezenţa>1ggl axilar
pozitiv; sau metastaze în peste 3 ggl limfatici axilari şi în ganglionii limfatici mamari
interni cu leziune microscopică
pN3c – metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali supraclaviculari
53
Metastaze la distanţă
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 – metastaze la distanţă absente
M1 – metastaze la distanţă
American Joint Commitee on Cancer AJCC [7] a grupat clasele pTNM in 4
stadii( I,II,III,IV) dupa cum urmeaza:
Stadiul 0 TisN0Mo
Stadiul I T1N0M0
Stadiul IIA T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0
Stadiul IIB T2N1M0, T3N0M0
Stadiul IIIA T0N2M0, T1N2Mo, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0
Stadiul IIIB T4, oriceNM0, oriceTN3M0
Stadiul IV orice T, oriceN M1
Metoda imunohistochimică. Într-o etapă ulterioară, din cele 380 de cazuri de
carcinoame mamare ductal invasiv tip NOS a fost prelucrat imunohistochimic un număr
de 75 de cazuri pentru care am cunoscut toate datele clinico-morfologice. S-au efectuat
secţiuni seriate de 4μm, care au fost aplicate pe lame cu polilizină şi incluse la termostat la
37ºC timp de 6 ore sau la temperatura camerei timp de 12ore. Criteriile de excludere
utilizate în studiul imunohistochimic au fost reprezentate de existența zonelor de necroză
şi/sau a ulceraţiilor extensive la nivel tumoral. S-a utilizat metoda de lucru indirectă în doi
timpi, folosind tehnica EnVision de amplificare polimerică. Metoda se bazează pe
utilizarea unui anticorp secundar marcat, acesta având specificitate împotriva anticorpului
primar nemarcat, ataşat antigenului tisular şi care devine la rândul său un antigen.
Procedura de lucru LSAB HRP presupune parcurgerea următorilor timpi (fig nr 4):
Incubare cu Ac
primar
Incubare cu Ac
secundar biotinilat
Incubare cu streptavidina
conjugată
Fig. nr. 4. Prezentarea schematică a procedurii de lucru pentru metoda LSAB
54
- deparafinare în trei băi de xilol, prima baie la termostat la 58oC, timp de o oră, iar
următoarele două băi la temperatura camerei, timp de 10 min. fiecare;
- rehidratare cu alcool, folosind patru băi cu concentraţii descrescătoare (primele două băi
de alcool absolut, urmate de câte o baie de alcool 95% şi 70%), timp de 5 min. fiecare;
- inhibarea peroxidazei endogene, prin incubarea cu apă oxigenată 3% în apă distilată,
timp de 5 minute;
- pretratament pentru demascarea antigenului (la microunde, prin digestie enzimatică sau
combinat – microunde cu digestie enzimatică), în funcţie de anticorpul primar folosit;
- spălare în apă curentă și clătire în PBS de lavaj (PBS-Tween);
- incubare cu anticorpul primar (cu controlul negativ) la diluţia optimă, timp variabil în
funcţie de tipul anticorpului primar, la temperatura camerei, în camera umedă sau la
temperatura optimă la termostat;
- spălare cu PBS lavaj (PBS-Tween);
- incubare cu anticorpul (serul) secundar biotinilat specific de specie pentru anticorpul
primar, 10 min. la temperatura camerei în camera umedă;
- spălare cu PBS lavaj;
- incubare cu streptavidină peroxidată în camera umedă, 10 min. la temperatura camerei;
- spălare cu apă curentă;
- developare cu cromogen (DAB – 3,3 diaminobenzidină) la întuneric, 5-10 minute;
- contracolorare cu hematoxilină Meyer, timp de 15-30 de sec.;
- deshidratare cu alcool cu concentraţii crescătoare, clarificare cu xilol, montare cu Balsam
de Canada.
Rezultatul reacţiilor imunohistochimice constă în vizualizarea antigenilor investigaţi
cu ajutorul cromogenului DAB care determină un precipitat brun nuclear.
În studiul imunohistochimic efectuat am utilizat anticorpi concentraţi, produşi de
firma DAKO Cytomation, Danemarca (tabelul nr. 5).
Anticorpul Clona Diluţia PretratamentTimp
de incubare
Her 2 policlonal 1:250 5 cicli MW în tampon citrat 30 min TA
ER 1D5 1:50 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 370C
PR PgR 636 1:50 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 370C
Ki67 MIB-1 1:10 5 cicli MW ]n tampon citrat 30 min TA
Tabel nr. 5 Anticorpii utilizaţi, clona, diluţia şi pretratamentul
55
Pentru fiecare anticorp utilizat am efectuat atât controlul extern pozitiv cât şi
controlul extern negativ, folosind aceeaşi tehnică de lucru. De asemenea am urmărit pe
specimenele de diagnostic prezenţa controlului intern pozitiv.
Controlul extern pozitiv l-am efectuat pe secţiuni din ţesuturi normale sau patologice
care conţineau antigenul ţintă investigat (secţiuni pozitive), reprezentate de cazuri de
carcinom mamar cunoscute ca fiind pozitive pentru Her2/neu, ER şi PR. Pentru Ki67 am
folosit secţiuni dintr-un ganglion limfatic fără modificări morfologice.
Controlul extern negativ a fost reprezentat de secţiuni care au provenit din
blocurile de parafină ale tumorilor studiate, la care în locul anticorpului primar, am folosit
imunoglobulină specifică a aceleiaşi specii ca şi anticorpul primar, în aceeaşi diluţie ca
acesta.
Controlul intern pozitiv a fost identificat prin analizarea microscopică a secţiunilor din
specimenele de diagnostic. Pe aceste secţiuni am urmărit prezenţa imunocolorării pozitive în
structurile tisulare normale adiacente leziunilor (acolo unde acestea au fost prezente) care conţin
în mod normal antigenul studiat. Controlul intern pozitiv a fost reprezentat de celulele acinilor şi
ductelor normale (în cazul ER şi PR) şi de limfocite ( în cazul Ki67).
Pentru interpretatrea rezultatelor imunomarcajului la Her2/neu s-au folosit criteriile
recomanate de ASCO si CAP în 2007 [184] (tabel nr. 6). Pentru stabilirea scorului
Her2/neu s-a cuantificat numai pe componenta invaziva, deoarece componenta in situ
(eventual prezentă pe preparat) nu se evaluează.
CRITERII DE INTERPRETARE SCOR CATEGORIA
Nu exista marcaj membranar (0) sau marcaj
membranar slab, incomplet (1+) în orice % de celulele
tumorale
0-1+ NEGATIV
Marcaj membranar complet, cu intensitate maximă
(chichen-wire pattern) in </=30% din celulele
tumorale. Marcaj membranar complet, heterogen, slab
sau moderat în cel puţin 10% din celulele tumorale
2+ ECHIVOC*
Marcaj membranar complet, omogen, cu intensitate
maximă (chichen-wire pattern) in >30% din celulele
tumorale
3+ POZITIV
cazurile Her2/neu 2+ sunt considerate slab pozitive, borderline sau echivoce
Tabel nr.6. Criteriile de interpretare a imunomarcajului la Her2/neu
56
Pentru evaluarea rezultatelor imunohistochimice în urma marcajului pentru
receptorii hormonali de estrogen (ER) şi progesteron (PR) a fost luat în consideraţie numai
marcajului nuclear. Ca urmare a analizării datelor din literatură [93,127,191] In studiul
nostru am utilizat o valoare prag de 10% celule tumorale pozitive, fără a ţine cont de
intensitatea reacției.
Pentru imunocolorarea cu Ki67 am considerat pozitive doar celulele care prezentau
o coloraţie nucleară indubitabilă, în timp ce celulele la care coloraţia nucleară a fost
echivocă le-am considerat negative. Ulterior, am calculat un index al imunocolorării la
Ki67. Indexul Ki67 a fost calculat raportând numărul de celule (nuclei) pozitive la
numărul total de celule (pozitive şi negative), rezultatul fiind multiplicat cu 100. Au fost
număraţi, (la obiectiv de 40X) minim 100 de nuclei pentru fiecare caz, fiind interpretaţi ca
pozitivi nucleii de culoare maro până la negru. Celulele tumorale au fost considerate
pozitive pentru MIB-1 doar atunci când imunocolorarea a fost foarte clară, omogenă,
granulară.
Pentru interpretarea imunomarcajuluji Ki67 am folosit clasificarea propusă în urma
Consensului de la St. Gallen din 2009 [76] Astfel, am încadrat cazurile în 3 categorii în
funcţie de procentul ce celule care au prezentat imunomarcaj nuclear:
- tumori cu potenţial proliferativ scăzut (sub 15% din celulele tumorale prezintă
imunomarcaj tumoral)
- tumori cu potenţial proliferativ intermediar ( între 16-30% din nuclei prezintă
imunomarcaj)
- tumori cu potenţial proliferativ înalt ( peste 30% din nucleii tumorali coloraţi Ki67.
Pentru marcajul Ki67 imaginile au fost prelucrate cu ajutorul softului Image J
(având licenţă liberă şi disponibil la adresa http://www.uhnresearch.com) Programul a
analizat profilul de imagine RGB al achiziţiilor realizate, în acest sens obţinându-se
iniţial deconvoluţia culorilor, care a permis separarea marcajelor imunohistochimice.
Fundalul imaginilor a fost eliminat prin creşterea contrastului binar, urmat de
segmentarea zonelor pozitive şi analiza acestora, comenzi disponibile în cadrul
softului.(fig. 5, 6)
57
Fig. nr.5 Imunomarcaj Ki67
Ulterior, am analizat expresia receptorilor hormonali (ER și PR) și a Her2/neu,
prin încadrarea lor în grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la clasificarea
moleculară, în funcție de parametrii clinico-morfologici luați în studiu, cu accent pe cei cu
valoare prognostică dovedită.
Clasificarea moleculară a cazurilor selectate s-a realizat prin tehnica
imunohistochimică pe baza datelor din literatura de specialitate [135,167,120] Ca urmare,
în funcţie de statusul ER, PR şi Her2, am încadrat cazurile în 4 clase moleculare: (tabel
nr.7), comform clasificării utilizate în anul 2009 de Wiechmann Lisa şi colab şi de
Adedayo Onitilio şi colab în anul 2009 [182,128]
Subtip ER PR Her2
Luminal A + + -
Luminal B + + +
HER pozitiv - - +
Bazal-like - - -
Tabel nr.7 Clasele moleculare ale cancerului de sân definite imunohistochimic
Datele clinico-morfologice şi imunohistochimice au fost înregistrate într-o bază
electronică de date care a utilizat platforma Microsoft Acces 2003 şi au stat la baza
alcătuirii loturilor de pacienţi care au fost analizate statistic.
Metodele statistice primare (medii, deviaţie standard, calcularea riscurilor, a
intervalelor de încredere) şi utilizarea unor coeficienţi de corelaţie (Pearson), precum şi
testele de comparaţie a mediilor (testul t Student) au fost utile pentru aprecierea
Fig. nr.6 Imunomarcaj Ki67 prelucrat cusoftul Image J
58
comparativă a loturilor studiate. În acest sens au fost utilizate modulul Data Analisys al
programului Microsoft Exceel şi comenzi precum Pivot Tables sau Functions Statistical.
Pentru aprecierea dependenţei dintre doi factori de clasificare, au fost realizate tabele
de incidenţă 2x2, care au fost interpretate cu ajutorul testului Chi pătrat, rezultatele cu
valoare sub 0,05, fiind considerate semnificative, sub 0,01 înalt semnificative, iar cele cu
valori mai mici de 0,001, foarte înalt semnificative.
Testele t-Student şi chi pătrat au asigurat testarea şi interpretarea dependenţei între
factorii analizaţi. Pentru aceste teste am utilizat softul automat cu licenţă liberă prezent pe
pagina http://statpages.org.
În derularea studiului au fost respectate normele generale de conduită privind
problemele şi necesităţile etice în cercetare.
Materialul biologic utilizat în cadrul acestui studiu a fost însoţit de fişe tipizate, care
au conţinut informaţiile necesare pentru diseminarea rezultatelor.
59
CAPITOLUL VI.
REZULTATE
Studiul de faţă a fost efectuat pe un număr de 902 cazuri de tumori mamare,
diagnosticate într-un interval de 5 ani, cuprins între 2005-2009. Din cele 902 tumori
mamare studiate, 433 (48%) au fost benigne şi 469 (52%) au fost maligne.Realizând o
analiză a distribuţiei pe tipuri histologice a cazurilor de cancer mamar studiate, am
constatat că cele mai numeroase au fost formele de carcinom mamar ductal invaziv, tipul
clasic (NOS), (380 cazuri), fiind urmate, în ordine, de tipul clasic al carcinomului lobular
invaziv, (28 de cazuri), carcinomul invaziv mixt ductal-lobular, (19 cazuri), carcinomul
papilar invaziv, (14 cazuri), carcinomul medular cu stromă limfoidă (10 cazuri)
carcinomul mucinos, (9 cazuri), carcinomul tubular(4 cazuri) şi carcinomul cribriform
invaziv (5 cazuri) (tabel nr.8)
Tip
histopatologic
NOS Lobular
invaziv
Invaziv
mixt
Papilar
invaziv
Mucinos Tubular Cribriform
invaziv
Medular
Nr. cazuri 380 28 19 14 9 4 5 10
Procente% 81 6 4 3 2 1 1 2
Tabel nr.8 Distribuţia cazurilor de cancer mamar în funcţie de tipurile
histopatologice
Dintre acestea 380 de cazuri au fost carcinom mamar ductal invaziv, tipul clasic
(NOS), care au constituit obiectul prezentului studiu.
60
VI.A. REZULTATELE STUDIULUI CLINICO-MORFOLOGIC
Pentru cele 380 de cazuri de carcinoame mamare ductal invaziv, tipul clasic (NOS)
selectate ne-au interesat: distribuţia tumorilor pe ani calendaristici, vârsta şi sexul
pacienţilor, dimensiunile maselor tumorale, subtipul şi gradul tumoral, statusul
ganglionilor limfatici şi existenţa metastazelor la distanţă în momentul diagnosticului,
rezultate care ne-au permis încadrarea cazurilor studiate în clasificarea pTNM şi în stadii
de evoluţie.
Numărul cazurilor de carcinom mamar ductal invaziv tip NOS diagnosticate pe an
a prezentat în general o creştere uşoară, dar progresivă pentru intervalul de timp luat în
studiu. Cele mai multe tumori mamare maligne au fost diagnosticate în anul 2009, (un
număr de 95 de cazuri), urmat în ordinea frecvenţei de anii 2008 (84 de cazuri), 2007 (76
de cazuri), 2006 (68 de cazuri) şi 2005 (57 de cazuri) (tabel nr.9).
Anul 2005 2006 2007 2008 2009
Nr. cazuri 57 68 76 84 95
Procente % 15 17,8 20 22 25
Tabel nr.9 Distribuţia cazurilor pe ani calendaristici
În ceea ce priveşte distribuţia pe sexe a cazurilor studiate, majoritatea cazurilor a
fost diagnosticată la sexul feminin, un singur caz din lotul de studiu fiind întâlnit la sexul
masculuin.
Cazurile selectate în intervalul de timp amintit au provenit de la paciente cu vârsta
cuprinsă într-un interval foarte larg, care a variat între decadele II-VIII de viaţă (tabel
nr.10).
Vârsta 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Nr. cazuri 4 12 49 133 106 65 11
Procente% 1 3,2 13 35 28 17,2 2,6
Tabel nr.10 Distribuţia cazurilor pe decade de vârstă
Incidenţa maximă a leziunilor am constatat-o la pacientele cu vârsta între 50 şi 60
de ani, interval în care s-au plasat 133 de cazuri (35%).Frecvenţă crescută a tumorilor
mamare maligne am constatat şi în intervalul de vârstă 61-70 de ani, unde am înregistrat
106 de cazuri (28%).Aceste intervale de vârstă au fost urmate de decadele a VIII-a şi a V-
61
a de viaţă cu 65 şi respectiv 49 de cazuri.În decadele a IX-a şi a IV-a numărul tumorilor a
fost mult mai redus (11 şi respectiv 12 cazuri), iar cea mai mică incidenţă am găsit-o în
decada a III-a de viaţă cu 4 cazuri. Cea mai tânără pacientă a avut 27 de ani iar cea mai
vârstnică 86 de ani.
În cazuistica analizată, un singur caz a fost diagnosticat la sexul masculin, toate
celelalte cazuri aparţinând sexului feminin.
Pentru realizarea acestui studiu au fost analizaţi parametri morfologici,
macroscopici şi microscopici care au urmărit încadrarea carcinoamelor mamare ductale
invazive într-una din categoriile pTNM, precum şi unele criterii morfologice care
influenţează prognosticul acestor pacienţi.Parametrii macroscopici au fost reprezentaţi de
dimensiunea tumorală şi multicentricitate, iar cei histopatologici au inclus tipul
histopatologic, gradul histologic, metastazele limfatice ganglionare, invaziile vasculare şi
perineurale. Cazurile au fost studiate în vederea elaborării stadializării pTNM, astfel au
fost urmărite dimensiunea tumorală (categoria pT), statusul ganglionilor limfatici loco-
regionali (categoria pN) şi prezenţa metastazelor la distanţă ( categoria pM).
În funcţie de dimensiunea tumorală, cele mai numeroase cazuri s-au încadrat
în intervalul 2-5 cm, categoria T2, care a înregistrat un număr de 163 de cazuri,urmată de
categoria T1 cu un număr de 138 de cazuri. Categoria T4 a înregistrat o incidenţă mai
scăzută, cu 56 de cazuri, iar cele mai puţine cazuri au fost înregistrate în categoria T3 cu
23 de cazuri. (tabel nr 8).
Categoria pT T1 <2 cm T2 2-5 cm T3 >5 cm T4
Nr. Cazuri 138 163 23 56
Procente% 36,3 42,9 6 14,8
Tabel nr .11 Distribuţia cazurilor în funcţie de dimensiunea tumorală
La examinarea macroscopică a specimenelor de rezecţie chirurgicală, s-a
constatat că 7,8% din tumorile incluse în acest studiu au fost multicentrice.
Analiza histopatologică a celor 380 de cazuri de carcinoame mamare a permis
aprecierea gradului tumoral şi nuclear precum şi aprecierea activităţii mitotice, pe baza
cărora am realizat gradarea histopatologică a cazurilor studiate, în funcţie de sistemul de
gradare Nottingham.
Carcinomul mamar ductal invaziv de tip NOS a fost caracterizat de prezenţa unor
structuri epiteliale maligne cu dispoziţie dezordonată, dispuse sub formă de plaje
sinciţiale, cordoane, trabecule, în alte cazuri prezentând un caracter infiltrativ difuz. In
62
cazul preparatelor histopatologice examinate,formaţiunile tubulare au fost bine
reprezentate, focale sau absente, iar celulele mioepiteliale au lipsit. Aspectul histologic a
variat considerabil în funcţie de intercalarea dintre componenta stromală şi cea epitelială,
neputându-se stabili o constantă a trăsăturilor acestora.
Aspectul celulelor maligne a fost variabil, unele tumori prezentând pleomorfism
nuclear şi celular atenuat, în timp ce în altele pleomorfismul a fost marcat, uneori cu
apariţia de celule gigante multinucleate. Gradul activităţii mitotice a fost, de asemenea,
variabil.Gradarea histopatologică a carcinomului mamar ductal invaziv am realizat-o
folosind sistemul de gradare Nottingham, evaluând formarea de tubuli, ca expresie a
diferenţierii glandulare, pleomorfismul nuclear şi activitatea mitotică.
În cazul carcinomului ductal invaziv tip NOS, în studiul nostru cele mai
numeroase au fost cazurile slab diferenţiate, G3, cu un număr de 296 de cazuri, urmate de
cele moderat diferenţiate, G2 , cu un număr de 72 de cazuri, iar cea mai slabă reprezentare
au avut-o cazurile bine diferenţiate, G1, cu doar 12 cazuri (tabel nr. 12).
Grad de diferenţiere NOS G1 NOS G2 NOS G3
Nr. cazuri 12 72 296
Procente% 3 19 78
Tabel nr.12 Gradele de diferenţiere ale carcinom ductal invaziv - NOS
În cazul formelor bine diferenţiate, formarea de tubuli a fost apreciată la peste 75%
din masa tumorală, celulele tumorale au prezentat nuclei cu variaţie minimă de mărime şi
formă, iar numărul de mitoze pe 10 cîmpuri microscopice examinate cu obiectiv de 40X
nu a depăşit 9 mitoze la 10 câmpuri ( fig. nr. 7, 8)
Fig 7. Carcinom mamar ductal
invaziv G1, Col HE , Ob 40X
Fig 8. Carcinom mamar ductal
invaziv G1, Col HE , Ob 100X
63
Pleomorfismul nuclear a fost evaluat prin raportare la aspectul normal al
celulelor epiteliale din ţesutul mamar adiacent, urmărind regularitatea, dimensiunea şi
forma nucleară. Creşterea neregularităţii conturului nuclear, a numărului şi dimensiunilor
nucleolilor au fost trăsături morfologice utile în alocarea scorului pentru pleomorfism.
Astfel,la nivelul componenetei epiteliale tumorale am constatat prezenţa unor nuclei cu
variaţie minimă de formă şi mărime, consideraţi ca nuclei de grad 1 (fig. nr.9), prezenţi în
cazurile tumorilor ductal invazive bine diferenţiate.
Fig 9. Carcinom mamar ductal invaziv G1, nuclei de grad 1,
Col HE, Ob 100X
Formele moderat diferenţiate au prezentat formare de tubuli între 10-75% din masa
tumorală, nucleii au evidenţiat o variaţie moderată de volum şi formă şi s-au înregistrat
între 10-19 mitoze la 10 câmpuri cu obiectiv de 40X ( fig. nr. 10, 11)
Fig.10 Carcinom mamar ductal invaziv
G2,Col HE, Ob 40X
Fig.11 Carcinom mamar ductal invaziv
G2,Col HE, Ob 100X
64
În cazurile de carcinom mamar ductal invaziv G2, componenta epitelială a
prezentat celule cu nuclei cu variaţie moderată de mărime şi formă, consideraţi nuclei de
grad 2 (fig. nr. 12).
Fig nr. 12. Carcinom mamar ductal invaziv G2, nuclei de grad 2,
Col HE, Ob 200X
Formele slab diferenţiate au prezentat tubuli sub 10% din masa tumorală,
nuclei cu variaţie marcată de formă şi mărime, înregistrând peste 20 de mitoze la 10
câmpuri cu obiectiv de 40X (fig. nr. 13, 14)
Fig .nr 13 Carcinom mamar ductal
invaziv G3, Col HE, Ob100X
Fig .nr 14 Carcinom mamar ductal
invaziv G3, Col HE, Ob100X
65
Carcinoamele mamare ductal invazive G3 au prezentat în cea mai mare parte
nuclei cu variaţie marcată de mărime şi formă, încadrate ca nuclei de grad 3 (Fig nr. 15).
Fig nr.15. Carcinom mamar ductal invaziv G3, nuclei de grad 3,
Col HE, Ob X 200
Studiul nostru a relevat o corelaţie statistică semnificativă între gradul de
diferenţiere tumorală şi vârsta pacientelor în momentul diagnosticului ( p<0,05) şi o
corelaţie statistică nesemnificativă între gradul tumoral şi dimensiunea tumorală (p>0,05).
În cazuistica studiată, stroma a fost variabilă, atât sub aspect cantitativ cât şi în
ceea ce priveşte compoziţia, variind de la proliferare fibroblastică dens celulară la dens
hialină, cu cantitate variabilă de colagen, cu mucus extracelular şi cu prezenţa de ţesut
elastic.Am întâlnit focare de elastoză, în special cu distribuţie periductală şi perivasculară.
Unele tumori au prezentat stroma uniform distribuită, în timp ce altele au evidenţiat un
centru tumoral fibrotic, relativ acelular, elementele epiteliale fiind distribuite , în special,
în periferia acestuia (fig. nr. 16, 17, 18).
.
66
Fig. nr.16. Carcinom mamar ductal invaziv G3 stromă dens hialină,Col HE, Ob 100X
Fig nr. 17 Carcinom mamar ductal invaziv G3, stromă laxă, mixoidă,Col HE, Ob 100X
Fig nr. 18 Carcinom mamar ductal invaziv G3, stromă fibroasă, redusă,Col HE, Ob 100X
67
În unele cazuri a fost prezent mucus, care s-a evidenţiat de obicei intraluminal
(la nivelul formaţiunilor tubulare), dar şi intracelular. La nivelul componentei epiteliale
am întâlnit focare de metaplazie apocrină şi scuamoasă.
41% din carcinoamele mamare ductal invazive au prezentat necroză, întâlnită
în special în cazurile cu pattern de creştere solid, cu celule maligne dispuse sub formă de
plaje largi. Ocazional, necroza a fost extensivă, marcată, conţinând pseudochisturi (fig. nr.
19). Un număr important de tumori au prezentat calcificări, prezente atât în stromă cât şi
în interiorul componentei epiteliale.
Fig. nr. 19 Carcinom mamar ductal invaziv G3 cu arii de necroză
Col HE, Ob 40X
Un aspect frecvent întâlnit pe piesele de exereză chirurgicală a fost reacţia
limfoplasmocitară, prezentă în cantitate variabilă, de la minimă la marcată, atât peri cât şi
intratumoral (fig. nr. 20)
Fig nr. 20 Carcinom mamar ductal invaziv G3, inflamaţie intratumorală, Col HE,Ob 100X.
68
În cazuistica studiată am urmărit asocierea carcinomului mamar cu leziunile
proliferative intraductale, de tipul hiperplaziilor epiteliale tipice sau atipice şi al
carcinoamelor in situ.Astfel, carcinoamele mamare invazive au fost asociate cu hiperplazii
epiteliale în 17,58% din cazuri,(fig.nr 21) iar 6,9% din cazuri au asociat focare de
hiperplazie epitelială atipică.
Fig. nr.21 Carcinom ductal invaziv asociat cu hiperplazie epitelială,
Col HE Ob 100X
30% din tumori au prezentat asocierea unei componente de carcinom in situ
(141 de cazuri), aproape întotdeauna de tip ductal (96% , 135 de cazuri), ocazional lobular
sau de ambele tipuri (Fig.22,23).
Fig. nr.22 Carcinom ductal invaziv asociat cu DCIS de tip solid Col HE, Ob100X
69
Fig.nr. 23 Carcinom mamar ductal invaziv GIII asociat cu DCIS tip comedo
Col HE,Ob 100X
Având în vedere heterogenitatea DCIS dată de aspectele clinice, histologice şi
biologice, am încadrat componenta ductală in situ pe baza sistemului Van Nuys, analizând
gradul citologic şi nuclear, absenţa sau prezenţa necrozei şi absenţa sau prezenţa
diferenţierii arhitecturale ( polarizare celulară), în 3 categorii. Astfel, leziunile au fost
încadrate în: gradul I ( non-grad înalt fără necroză), gradul II ( non-grad înalt cu necroză)
şi gradul III (grad înalt, cu sau fără necroză). 68% din cazurile care au asociat componentă
ductală in situ au prezentat un pattern arhitectural unic (92 de cazuri). În restul de 32% din
cazuri componenta DCIS a avut un patern arhitectural mixt, fără să prezinte un subtip
arhitectural predominanat. Carcinoamele de tip comedo au reprezentat cel mai frecvent
patern arhitectural ( 50%) între formele de DCIS pure, urmat de formele cribriform (20%)
şi micropapilar ( 12%). DCIS solid a reprezentat 10% din cazuri iar DCIS clinging 4%
din cazuri (tabel nr.13)
Nr total
DCIS
DCIS
comedo
DCIS
cribriform
DCIS
solid
DCIS
micropapilar
DCIS
clinging
135 67 27 13 16 12
Procente% 50 20 10 12 4
Tabel nr. 13 Paternuri arhitecturale ale DCIS
Ţinând cont de gradarea citologică şi nucleară Van Nuys, din cele 135 de cazuri,
19% din cazuri au fost de grad I, 26% au fost de grad II şi 51% au fost încadrate ca grad
III (tabel nr.14).
70
Grade DCIS DCIS grad I DCIS grd II DCIS grd III
Nr de cazuri 26 35 74
Procente% 19 26 51
Tabel nr.14 Distribuţia cazurilor DCIS în funcţie de gradul Van Nuys
În paralel, am analizat componenta invazivă a cazurilor care asociau cele două
forme (invazivă şi in situ), pe care am gradat-o conform sistemului Bloom Richardson.
Astfel, am urmărit următoarea distribuţie a cazurilor:cele mai numeroase au fost cazurile
cu componentă invazivă de gradul III (64%), urmate de cele cu componentă invazivă de
gradul II (24%), iar cele mai slab reprezentate au fost cele cu componentă invazivă de grad
I (12%). (Tabel nr 15)
Grdul leziuniiComponentă
invazivă grd I
Componentă
invazivă grd II
Componentă
invazivă grd III
Nr cazuri 16 32 87
Procente% 12% 24% 64%
Tabel nr. 15 Distribuţia cazurilor cu componentă invazivă asociat cu DCIS
Un alt aspect care ne-a interesat în legătură cu gradarea pTNM a fost prezenţa
sau absenţa adenopatiei metastatice, precum şi numărul de ganglioni afectaţi.
Excizia ganglionilor limfatici axilari a fost realizată la 327 de pacienţi, dintre care 86
pacienţi (26,3%) nu au prezentat metastaze limfatice ganglionare,fiind încadrati în
categoria N0, 60 de pacienţi (18,3%) au prezentat metastaze în mai puţin de 3 ganglioni
limfatici, fiind încadraţi în categoria N1, 65 de pacienţi (19,9%) au prezentat determinare
tumorală în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari categoria N2 si 91 de pacienti au fost
incadrati in categoria N3.25 de pacienţi (7,7%) au fost consideraţi Nx.(tabel nr 16).
Categoria pN pN0 pN1 pN2 pN3 pNx
Nr cazuri 86 60 65 91 25
Procente% 26,3 18,3 19,9 27,8 7,7
Tabel nr 16. Distribuţia cazurilor în funcţie de categoria pN
71
Am realizat o analiză a distribuţiei numărului de ganglioni care au fost examinaţi
în funcţie de dimensiunile tumorilor studiate şi am constatat că tumorile cu dimensiuni
mari s-au corelat cu invazii metastatice într-un număr mare de ganglioni, în vreme ce
cazurile cu dimensiuni tumorale mici au prezentat invazie ganglionară mai redusă. Astfel,
28,6% din tumorile T4 au fost asociate cu invazie ganglionară de categoria N3, în vreme
ce 62,8% din tumorile T1 (54 de cazuri) nu au prezentat metastaze ganglionare (categoria
N0). Toate tumorile T4 au prezentat metastaze ganglionare, nici un caz nefiind încadrat în
categoria N0 (0 cazuri). Categoria N1 a înregistrat 45% din tumorile T1 (27 de cazuri),
43,3% din tumorile T2 (26 de cazuri) şi doar 8,3% din categoriile T3 şi respectiv 3,4% T4
. (tabel nr 17)
T1 T2 T3 T4Categoria
pTNr.
cazuriProcente%
Nr.
cazuriProcente%
Nr.
cazuriProcente%
Nr.
cazuriProcente%
N0 54 62,8 28 32,5 4 4,7 0 0
N1 27 45 26 43,3 5 8,3 2 3,4
N2 29 44,6 31 47,7 2 3 3 4,7
N3 6 6,6 49 53,8 10 11 26 28,6
Nx 2 8 4 16 2 8 17 68
Tabel nr. 17 Distribuţia categoriilor pT în funcţie de pN
Analiza statistică a acestor 2 parametrii (statusul ganglionilor limfatici şi
dimensiunea tumorală) a relevat o corelaţie foarte înalt semnificativă (p<0,001).De
asemenea, între statusul ganglionilor limfatici şi gradul tumoral am obţinut o corelaţie
foarte înalt semnificativă (p<0,001).
În cazul tumorilor examinate, focarele metastatice au reflectat, în general,
morfologia dominantă şi gradul de diferenţiere al leziunii primare.Întru-un procent mic de
cazuri am întâlnit extensia carcinomului în ţesuturile extranodale, dincolo de capsula
ganglionară. În cazul ganglionilor limfatici care nu au prezentat invazie tumorală
(categoria No), am întâlnit o serie de modificări, printre care: histiocitoză sinusală,
hiperplazie foliculară şi a centrilor germinali, hiperplazie corticală difuză cu predominnţă
limfocitică şi depleţie limfocitară (fig nr 24, 25)
72
Fig nr. 24 Metastază masivă ganglionară a unui carcinom mamar ductal invaziv G3,
Col HE, Ob 40X
Fig nr. 25. Ganglion limfatic cu metastază de carcinom mamar ductal invaziv G3,
Col Giemsa, Ob 40X
Într-un număr de 30 de cazuri (8%) am întâlnit invazia tegumentului prin
proliferarea tumorală şi extensie în limfaticele dermice, (fig nr. 26) iar în 56 de cazuri
(14,8%) tegumentul suprajacent proliferării tumorale a prezentat şi ulceraţii.În cele mai
multe cazuri masa tumorală a fost situată între 1.5 şi 3 centimetri de tegument .
73
Fig nr. 26. Invazie tegumentară a unui carcinom mamar ductal invaziv G2,
Col HE, Ob 100X
În urma prelucrării statistice prin aplicarea testului chi pătrat asupra parametrilor
analizaţi, invazia tegumentară a prezentat o asociere foarte înalt semnificativă (p<0,001)
cu categoriile de dimensiuni tumorale şi asociere nesemnificativă statistic (p>0,05) cu
gradul de diferenţiere tumorală.
Un alt parametru histopatologic luat în calcul cu scopul aprecierii prognosticului a
fost reprezentat de invazia vasculară. În studiul nostru 29,7% din cazuri (113 cazuri) au
asociat invazie vasculară. Determinarea invaziei vasculare a fost urmărită în special în
ţesutul adiacent masei tumorale şi nu în interiorul acesteia. Embolii tumorali luaţi în calcul
au fost situaţi în spaţii clar delimitate de celule endoteliale, de obicei situate în ţesutul
conjunctiv mamar dintre elementele lobulare (stroma interlobulară) şi de multe ori au fost
adiacente unor vase sangvine mici cu perete muscular (fig nr 27, 28).Embolii vasculari au
fost vasculari a fost întâlniţi în 94 de cazuri de carcinoame mamare cu grad înalt de
diferenţiere G3 şi în 19 cazuri cu grad moderat de diferenţiere G2. Niciun caz tumoral bine
diferenţiat nu a asociat emboli vasculari.
Testul chi pătrat a arătat o asociere semnificativă statistic (p<0,05) între invazia
vasculară şi gradul tumoral şi o asociere foarte înalt semnificativă (p<0,001) între invazia
vasculară şi dimensiunea tumorală.
74
Fig. nr. 27 Carcinom mamar ductal invaziv G3, emboli vasculari
Col HE, Ob 100X
Fig. nr. 28 Carcinom mamar ductal invaziv G3, emboli vasculari,
Col HE, Ob 100X
Un procent de 31% din cazuri (118 cazuri) au prezentat invazie perineurală.Am
considerat invazia perineurală prezentă atunci când celulele tumorale au fost prezente la
nivelul perinervului sau între fasciculele neurale (fig nr 29). Din punct de vedere al
analizei statistice, invazia perineurală a prezentat o corelaţie nesemnificativă cu gradul
tumoral (p>0,05) , prezntând pe de altă parte o corelaţie foarte înalt semnificativă cu
dimensiunea tumorală (p<0,01).
75
Fig nr. 29. Carcinom mamar ductal invaziv, invazie perineurală,
Col HE, Ob 100X
In cazuistica studiată, 21 cazuri au prezentat metastaze la distanţă în momentul
diagnosticului. Din acestea, 3 au fost metastaze pulmonare, 10 au fost metastaze osoase, 4
cazuri au avut determinări secundare ovariene (fig nr 30), 3 cazuri au avut metastaze
hepatice şi 1 caz metastaze cerebrale. În 2 din cazuri motivul prezentării la medic a fost
simptomatologia determinată de determinarile secundare, cu localizare osoasă si hepatică
Fig. nr 30 Metastază ovariană de carcinom mamar ductal invaziv.
Col HE, Ob 100X
Dintre parametrii prezentaţi şi evaluaţi în relaţie cu prezenţa metastazelor,
aplicând testul chi pătrat, am constatat asocieri nesemnificative statistic (p>0,05) între
metastazele la distanţă şi gradul tumoral şi între metastaze (categoria pM) şi statusul
ganglionilor limfatici (categoria pN).Corelaţii foarte înalt semnificative (p<0,001) am
obţinut între metastaze şi categoria pT precum şi între metastaze şi stadiul bolii.
76
Studiul histopatologic a fost finalizat cu încadrarea cazurilor în stadializarea
pTNM.Stadializarea pTNM a putut fi realizată pentru un număr de 319 de cazuri, la care
au fost cunoscute date despre cele 3 categorii luate în calcul şi anume: dimensiunea
tumorală, statusul ganglionilor limfatici şi prezenţa sau absenţa metastazelor. Realizand
încadrarea claselor pTNM în stadiile elaborate de AJCC, am obţinut următoarele rezultate
(tabel nr 18):
Stadiul boliiCategoria
pTNMNr. cazuri Procente %
Stadiul I T1N0M0 54 16,9
T1N1M0 25 7,9Stadiul IIA
T2N0M0 26 8,2
T2N1M0 25 7,9Stadiul IIB
T3N0M0 3 0,9
T1N2M0 26 8,2
T2N2M0 30 9,5
T3N1M0 3 0,9Stadiul IIIA
T3N2M0 1 0,3
T4oriceNM0 56 17,5Stadiul IIIB
oriceTN3M0 49 15,3
Stadiul IV oriceToriceNM1 21 6,5
Tabel nr 18 Stadializarea cazuisticii în funcţie de categoriile pTNM
Cele mai multe paciente au fost încadrate în stadii avansate de boală, stadiul
III cuprinzând cele mai multe cazuri, 165 (51,7%), din care 60 de cazuri fiind în stadiul
IIIA şi 105 în stadiul IIIB.Stadiul II a înregistrat un număr de 79 de cazuri (24,9%). Doar
16,9% dintre paciente s-au adresat medicului în stadiul I de boală,iar 6,5% dintre paciente
au fost încadrate în stadiul IV, prezentând metastaze la distanţă în momentul
diagnosticului.
La nivelul lotului studiat, analiza statistică aplicată asupra parametrilor analizaţi în
raport cu stadiul bolii a relevat următoarele rezultate: corelaţii foarte înalt semnificative
(p<0,001) am obţinut între stadiul bolii şi categoria pT, între stadiul bolii şi prezenţa
metastazelor la distanţă şi, de asemenea, între stadiul bolii şi invaziile prezente la nivelul
tegumentului, vasculară şi perineurală.Tabelul de contingenţă pentru analiza corelaţiei
77
dintre tumorile slab diferenţiate (G3) şi stadiul tumoral III/IV a indicat p-value=0, pentru
un interval de încredere de 95% (0,077-0,182), ceea ce indică o corelaţie semnificativă
între cei doi parametri analizaţi.
VI.B. REZULTATELE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC
Am analizat un număr de 75 de cazuri de carcinoame mamare ductal invaziv NOS,
care au corespuns următorilor parametri histopatologici (tabel nr.19):
Caracteristici clinico-
patologiceNr. Cazuri Repartiţie procentuală
Vârsta
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>81
2
3
13
11
22
18
6
2,6%
4%
17,3%
14,6%
29,3%
24%
8%
Categoria T
T1
T2
T3
25
37
13
33,3%
49,3%
17,3%
Grad tumoral
G1
G2
G3
7
28
40
9,3%
37,4%
53,3%
Categora N
Pozitivi
Negativi
48
27
64%
36%
Tabel nr.19. Distribuţia cazuisticii selectate în funcţie de parametrii histopatologici
78
Am preferat încadrarea statusului ganglionilor limfatici (categoria N) în 2
categorii, pozitivi versus negativi, considerând ca fiind pozitivi ganglionii N1-N3 iar ca
negativi am considerat categoria N0.
V. B1. EVALUAREA EXPRESIEI RECEPTORILOR HORMONALI (ER, PR) ȘI
CORELAȚIA LOR CU PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI
În prima etapă am analizat imunomarcajul la receptorii hormonali (ER și PR), care
au permis obținerea a 4 imunofenotipuri pe care ulterior le-am raportat la parametrii
clinico-morfologici, unii cu valoare prognostică recunoscută.
Analiza imuncolorării pentru ER a evidenţiat prezenţa acestuia la 55 de cazuri din
cele 75 luate în studiu ( 73,3%), restul de 20 de cazuri (26,7%) fiind ER-. În mod similar,
am urmărit imunomarcajul receptorilor de progesteron şi am constatat că 62,6% din cazuri
(47 de cazuri) au prezentat PR+ şi 37,4% din cazuri (28 de cazuri) au fost PR-.(tabel
nr.20)
ER+ ER- PR+ PR-
Nr. cazuri 55 20 47 28
Procente% 73,3% 26,7% 62,6 37,4
Tabel nr 20 Distribuția cazuisticii în funcție de imunomarcajul la ER și PR
Pentru cele două serii de date am folosit coeficientul lui Pearson obţinând
următoarea distribuţie a datelor (fig nr. 31 )
y = 0,6122x + 9,5553R2 = 0,4369
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 20 40 60 80 100
ER/PRLinear (ER/PR)
Fig nr. 31 Distribuţie liniară pozitivă între valorile ER şi PR, index Pearson 0,66
79
Ulterior, am realizat încadrarea celor 75 de cazuri analizate imunohistochimic în 4
imunofenotipuri, după cum urmează: ER+/PR+, ER+/PR-, ER-/PR+, ER-/PR-. Cele mai
multe au fost cazurile ER+ / PR+, în număr de 44 (58,6%). Având în vedere că în lotul de
studiu doar 16 paciente au avut vârste sub 50 de ani, iar 59 de paciente au avut vârste peste
50 de ani, se explică incidenţa crescută a cazurilor cu receptori hormonali pozitivi la
paciente de peste 50 de ani, ţinând cont şi de faptul că pozitivarea acestora creşte odată cu
vârsta.
În contrast, cele mai puţine cazuri au fost încadrate în imunofenotipul ER-PR+,
care a numărat doar 3 cazuri (4%). Imunofenotipul cu ambii receptori hormonali negativi
ER-PR- a înregistrat 17 cazuri (22%), iar în imunofenotipul ER+PR- s-au încadrat 11
cazuri (14,6%) (tabel nr.21)
Imunofenotip Nr. cazuri Procente%
ER+PR+ 44 58,6
ER+PR- 11 14,6
ER-PR+ 3 4
ER-PR- 17 22,8
Tabel nr. 21 Distribuţia cazurilor în funcţie de imunofenotipul
receptorilor hormonali
Într-o etapă ulterioară am realizat o analiză a celor 4 imunofenotipuri, începînd cu
studiul incidenţei acestora în funcţie de grupele de vârstă (tabel nr.22).
Grupe de
vârstă
ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
20-30 2 0 0 0
31-40 2 0 0 1
41-50 6 3 1 3
51-60 5 1 2 3
61-70 15 3 0 4
71-80 11 3 0 4
>80 3 1 0 2
Tabel nr.22. Distribuția imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali
în funcţie de grupele de vârstă
80
Cele mai multe paciente cu vârste peste 50 de ani au fost înregistrate în grupul cu
ambii receptori hormonali pozitivi (34 de cazuri). În cadrul acestui imunofenotip, 15
paciente au fost înregistrate în intervalul de vârstă 61-70 de ani şi 11 paciente au prezentat
vârste între 71 şi 80 de ani, înregistrându-se chiar 3 paciente cu vârste peste 80 de ani. De
asemenea, imunofenotipul ER+PR+, a înregistrat 10 paciente cu vârste sub 50 de ani.
În cadrul imunofenotipului ER+PR- putem considera că toate cazurile au fost
întâlnite după 40 de ani, dintre care 1 caz între 51-60 de ani, 3 cazuri între 61-70 de ani, 3
cazuri între 71 şi 80 de ani şi 1 caz peste 80 de ani.
Cele 3 cazuri cu ER- şi RP+ au fost înregistrate în jurul vârstei de 50 de ani. Astfel,
am întâlnit 1 caz cu vârsta cuprinsă între 41 şi 50 de ani şi 2 cazuri între 51 şi 60 de ani.
Imunofenotipul cu ambii receptori hormonali negativi a înregistrat în cea mai mare
parte cazuri cu vârste de peste 50 de ani (13 cazuri). Doar 4 cazuri ER-PR- au fost întâlnite
la vîrste sub 50 de ani, 1 caz între 31-40 de ani şi 3 cazuri între 41-50 de ani.
Prelucrarea statsitică a datelor efectuată aupra lotului de studiu a demonstrat o
asociere nesemnificativă între imunofenotipuri şi vârstă (p>0,05).
Un alt parametru histopatologic analizat şi corelat cu imunofenotipurile la
receptorii hormonali a fost dimensiunea tumorală (categoria T) (tabel nr.23)
ER-PR/ Categoria
T
ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
T1 16 6 0 3
T2 26 2 2 7
T3 2 3 1 7
T4 0 0 0 0
Tabel nr.23. Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali
în funcţie de categoria T
Cele mai multe tumori mamare studiate au fost încadrate în categoria T2, cu
dimensiuni cuprinse între 2 şi 5 cm, care a înregistrat un număr de 37 de cazuri. Din
acestea, 26 de cazuri au aparţinut categoriei cu ambii receptori hormonali pozitivi, 7 cazuri
nu au prezentat nici un receptor hormonal pozitiv, 2 cazuri au avut imunomarcaj pozitiv
pentru receptorii de estrogen şi negativ pentru cei de progesteron şi 2 cazuri au fost
încadrate în categoria cu receptori de estrogen negativi şi de progesteron pozitivi.
Au fost înregistrate 25 de tumori cu dimensiuni mici, sub 2 cm şi încadrate în
subcategoria T1. Din acestea, cele mai multe, în număr de 16, au aparţinut
81
imunfenotipului ER+PR+ , 6 au aparţinut fenotipului ER+PR-, 3 cazuri fenotipului cu
ambii receptori hormonali negativi şi nici un caz nu a fost înregistrat în categoria ER-PR+.
Un număr de 13 cazuri au avut dimensiuni tumorale încadrate ca T3. Dintre
acestea, cele mai multe, respective 7 cazuri, au aparţinut grupului cu dublu marcaj negativ,
2 cazuri au prezentat ambii receptori hormonali prezenţi , 3 au aparţinut fenotipului
ER+PR- şi 1 caz a fost ER-PR+.
În urma aplicării testului chi pătrat, la nivelul lotului studiat, în ceea ce priveşte
distribuţia imunofenotipurilor în funcţie de dimensiunile tumorale, diferenţa între cele 2
medii a fost înalt semnificativă (p<0,01). Corelaţia categoriei pT cu ER a fost înalt
semnificativă (p<0,001 ), iar corelaţia pT cu PR a fost semnificativă statistic (p<0,05).
În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere tumorală, calculat în funcţie de scorul
Bloom Richardson, l-am corelat cu cele 4 imunofenotipuri realizate în urma analizei
receptorilor hormonali (tabel nr. 24).
ER-PR/ Gradul tumoral EP+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
G1 5 1 0 1
G2 24 1 0 3
G3 15 9 3 13
Tabel nr.24. Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali
în funcţie de gradul tumoral
Imunofenotipul ER+PR+ au fost întâlnite în tumori cu toate gradele de
diferenţiere. Astfel, un număr de 29 de cazuri (65,9%) au corespuns tumorilor G1 şi G2-
corelaţie statistică înalt semnificativă, p<0,01) (fig nr 31, 32, 33, 34).
Fig nr 31. Carcinom mamar
ductal invaziv G1,Imunomarcaj
ER+, Ob. 100X
Fig. nr. 32 Carcinom mamar ductal
invaziv G1, Imunomarcaj PR+,
Ob. 100X
82
Un număr de 15 cazuri (34%) ER+PR+ au aparţinut gradului de diferenţiere G3
(tabel nr.25) (fig nr 35, 36).
Tumorile bine diferenţiate G1 au fost slab reprezentate în cadrul celorlalte
imunofenotipuri, un singur caz fiind de tip ER+PR-, 1 caz fiind ER-PR- , iar în categoria
ER-PR+ nu s-a înregistrat nici un caz.
Cazurile cu dublu imunomarcaj negativ s-au corelat bine cu tumorile slab
diferenţiate G3, 13 astfel de tumori fiind încadrate în categoria ER-PR- (p<0,01)
(fig.37,38), un singur caz fiind bine diferenţiat G1.
Fig. nr. 33 Carcinom mamarductal invaziv G2,Imunomarcaj ER+, Ob. 100X
Fig. nr. 34 Carcinom mamarductal invaziv G2,Imunomarcaj PR+, Ob. 100X
Fig nr 35. Carcinom mamar ductal
invziv G3, imunomarcaj ER+, Ob.
100X
Fig nr 36. Carcinom mamar ductal
invaziv G3, imunomarcaj ER+, Ob. 100X
83
Imunofenotipul care a înregistrat cea mai mică incidenţă, ER-PR+ s-a corelat cu
tumorile slab diferenţiate G3 (fig. 39,40), toate cele 3 cazuri caracterizate de absenţa
marcajului la nivelul ER şi marcaj prezent la nivelul PR având grad de diferenţiere G3. Nu
am întâlnit nici o tumoră bine sau moderat diferenţiată care să prezinte imunofenotip ER-
PR+.
În cazul imonufenotipului ER+PR- cea mai mare incidenţă a fost găsită în grupul
tumorilor slab diferenţiate G3 (fig 41,42), unde am înregistrat 9 cazuri (p<0,01), în timp ce
numai 1 carcinom moderat diferenţiat G2 şi un carcinom bine diferenţiat G1 au prezentat
acest imunofenotip.
Fig nr. 37Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER -,
control intern pozitiv ,Ob100X
Fig nr. 38Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj PR -,
control intern pozitiv ,Ob100X
Fig nr. 39 Carcinom mamar ductal
invaziv G3,imunomarcaj ER –
control intern pozitiv,Ob100X
Ob 100X
Fig nr. 40 Carcinom mamar ductal
invaziv G3,imunomarcaj PR +,
control intern pozitiv,Ob 100X
Ob 100X
84
Un important factor de prognostic histopatologic este reprezentat de statusul
ganglionilor limfatici (categoria N), de prezenţa sau absenţa metastazelor la nivelul
acestora. Am realizat distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în funcţie
de statusul ganglionar (tabel nr.26).
Categoria N ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
Pozitiv 28 6 2 12
Negativ 16 5 1 5
Tabel nr.26 Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în
funcţie de categoria N
Am constatat că 48 de cazuri din cele 75 analizate au prezentat metastaze la nivel
ganglionar şi numai 27 de cazuri au avut ganglioni limfatici indemni. În cadrul fenotipului
ER+PR+ 28 de cazuri au avut afectare ganglionară (fig.nr.43,44) şi numai 16 cazuri nu au
prezentat metastaze limfatice. Din cele 11 cazuri ER+PR-, 6 cazuri au prezentat ganglioni
limfatici pozitivi şi 5 cazuri ganglioni negativi. Imunofenotipul cu dublu imunomarcaj
negativ a înregistrat 12 cazuri cu afectare ganglionară şi 5 cazuri au avut ganglioni
limfatici fără metastaze. Prelucrarea statistică a arătat o corelaţie nesemnificativă între
prezenţa metastazelor limfatice şi imunofenotipuri (p>0,05).
Fig nr 41. Carcinom mamar ductal
invazivG3, imunomarcajER +, Ob
100X
Fig nr 42. Carcinom mamar ductal
invazivG3, imunomarcaj PR -,
control intern pozitiv Ob 100X
85
VI. B2.EVALUAREA STATUSULUI HER2/NEU ȘI CORELAȚIA CU
PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI
Într-o etapă ulterioară analizei receptorilor hormonali, am luat în studiu
imunoexpresia oncoproteinei Her2/neu. Din cele 75 de cazuri,am obţinut un număr de 53
de cazuri (70,6%) de carcinoame Her2/neu negative de scor 0 care înpreună cu cele de
scor 1+ (8 cazuri), reprezintă 81,3% din totalul cazurilor evaluate. Un număr de 3 cazuri
(4%)au fost interpretate ca fiind 2+, iar supraexpresia Her2/neu scor 3+ a fost întâlnită în
11 cazuri (14,8%) (tabel nr.27)
Her2/neu
scor 0
Her2/neu
Scor 1+
Her2/neu
Scor 2+
Her2/neu
Scor 3+
Nr cazuri 53 8 3 11
Procente% 70,6 10,6 4 14,8
Tabel nr. 27 Distribuția cazuisticii în funcție de imunoexpresia Her2/neu
Analizând expresia Her2/neu în funcţie de grupele de vârstă, am constatat 60% din
cazurile sub 40 de ani au fost Her2/neu pozitive cu scor 3+, un singur caz fiind Her2/neu
negativ de scor 0 si un caz fiind echivoc, scor 2+.Dupa 70 de ani majoritatea cazurilor au
fost Her2/neu negative (97,8%), predominind cele cu scor 0 (83,3%), un singur caz din
această grupă de vârstă fiind Her2/neu pozitiv cu scor 3+.Toate cazurile echivoce au fost
Fig. nr. 43 Metastază ganglionarăa unui carcinom ductal invazivG3, imunomarcaj ER+, Ob 100X
Fig. nr. 44 Metastază ganglionarăa unui carcinom ductal invazivG3, imunomarcaj PR+, Ob 100X
86
întâlnite între 30 şi 50 de ani. (tabel nr.28) Analiza statistică a evidenţiat corelare înalt
semnificativă între vârsta pacientelor şi statusul Her2/neu (p<0,01).
Her-2/neu negative Her2/neuechivoc
Her2/neupozitiv
0 1+ 2+ 3+VARSTA
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %21-30 0 0 0 0 0 0 2 2,631-40 1 1,4 0 0 1 1,3 1 1,441-50 9 12 0 0 2 2,6 2 2,651-60 6 8 0 0 0 0 5 6,661-70 17 22,7 4 5,3 0 0 1 1,471-80 15 20 3 4 0 0 0 0>81 5 6,6 1 1,4 0 0 0 0
Tabel nr.28 Distribuţia statusului Her2/neu în funcţie de grupele de vârstă
Am observat că majoritatea cazurilor cu vârste tinere au fost Her2/neu pozitive, un
singur caz cu vârsta de 36 de ani fiind Her2/neu negativ; în grupa de vârstă 41-50 de ani
au predominat cazurile Her2/neu negative de scor 0 (69,2%) iar după 50 de ani numărul
cazurilor Her2/neu negative devine dominanat, 21 de cazuri la grupa de vârstă 61-70 de
ani fiind negative, faţă de numai 1 caz pozitiv. După 71 de ani toate cazurile au fost
Her2/neu negative.
Urmărind statusul Her2/neu în funcţie de dimensiunile tumorale, rezultatele
studiului nostru arată că 27,2% din cazurile Her2/neu pozitiv de scor 3+ apar la tumori cu
dimensiuni mici, încadrate ca T1, în vreme ce 72,8% din cazurile Her2/neu 3+ au fost
întâlnite la tumori încadrate ca T2-T3. În ceea ce priveşte cazurile Her2 negativ,
rezultatele noastre arată că 85,2% din cazurile Her2/neu negativ de scor 0 şi 1+ au
provenit de la tumori încagrate în categoria T1 şi T2 şi numai 14,8% din cazurile Her2
negativ au fost întâlnite la categoria T3 (tabel nr.29)
HER-2 negativ HER-2echivoc
HER-2pozitiv
0 1+ 2+ 3+Dimens. tumorala
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %T1 18 24 3 4 1 1,4 3 3T2 28 38,4 3 4 2 2,6 4 5,3T3 7 9,4 2 2,6 0 0 4 5,3
Tabel nr.29 Statusul Her-2/neu în funcţie de categoria T
Testul chi pătrat a demonstrat corelarea nesemnificativă a statusului Her2/neu cu categoria
pT (p>0.05).
87
Analizând relaţia dintre expresia Her2/neu şi gradul tumoral, am constatat că
72,7% din cazurile cu Her2/neu pozitive sunt asociate cu grad tumoral mare G3(fig. nr.45)
şi nici un carcinom bine diferenţiat G1 nu a prezentat imunoexpresie Her2/neu pozitivă de
scor 3+ (tabel nr 30).
HER-2 negativ HER-2
echivoc
HER-2
pozitiv
0 1+ 2+ 3+
Grad
tumoral
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
G1 3 4 4 5,4 0 0 0 0
G2 22 29,3 2 2,6 1 1,4 3 4
G3 28 37,3 2 2,6 2 2,7 8 10,7
Tabel nr.30 Statusul Her2/neu în funcţie de gradul tumoral
În schimb, putem spune că toate cazurile bine diferenţiate G1 au fost Her2/neu
negative (3 cazuri de scor 0 şi 4 cazuri de scor 1+)(fig.nr.46). Cazurile interpretate ca
echivoce, de scor 2+, au aparţinut tumorilor moderat şi slab diferenţiate(fig. nr 47) Aceste
diferenţe au fost înalt semnificative statistic (p<0,01).
Fig nr.45 Imunomarcaj Her2/neu scor 3+, carcinom ductal invaziv G3, Ob.100X
88
Fig. nr.46 ImunomarcajHer2/neu scor 0 carcinom ductal invaziv G1, , Ob.100X
Fig nr 47. Imunomarcaj Her2/neu scor 2+,carcinom ductal invaziv G3, Ob100X
Am urmărit de asemenea relaţia dintre statusul ganglionilor limfatici (categoria N)
şi supraexpresia Her2/neu (tabel nr.31).
HER-2 negativ HER-2echivoc
HER-2pozitiv
0 1+ 2+ 3+Her2/neu/categoria pN
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %pN- 22 29,3 5 6,6 0 0 0 0pN+ 31 41,3 3 4 3 4 11 14,8
Tabel nr.31 Expresia Her2/neu în funcţie de categoria N
89
În lotul analizat, toate cazurile Her2/neu positive de scor 3+ au prezentat
metastaze ganglionare.Aceeaşi incidenţă a metastazelor gangliuonare (100%) am întâlnit-o
şi în cazurile echivoce. In cazurile Her2/neu negative,scor 0 şi 1+, incidenţa metastazelor
ganglionare a fost 45,3% (fig. nr. 48).Din punct de vedere statistic diferenţele dintre
statusul Her2/neu şi metastazele ganglionare au fost semnificative (p<0.05).
Fig nr.48 Metastază ganglionară a unui carcinom ductal invaziv G3
imunomarcaj Her2/neu 3+, Ob. 100X
VI.B3. EVALUAREA COMPARATIVĂ A RECEPTORILOR HORMONALI,
HER2/NEU ȘI A PARAMETRILOR CLINICO-MORFOLOGICI
Am urmărit relaţiile existente între receptorii hormonali şi statusul Her2/neu,
rezultate pe care ulterior le-am corelat cu parametrii clinico-morfologici studiați.
Am constatat că 9,5% din cazurile Her2/neu + de scor 3+ au fost de asemenea
pozitive pentru ambii receptori hormonali. Spre deosebire, 29,5% din cazurile Her2/neu
pozitive au fost caracterizate de absenţa marcajului nuclear pentru ambii receptori
hormonali. 34% din cazurile Her2/neu + de scor 3+ au prezentat PR+ şi ER-, iar 9,2% din
cazurile Her2/neu + au asociat ER+ şi PR- (tabel nr.32).Cu toate acestea, analiza statistică
a arătat o corelaţie nesemnificativă (p>0,05) între statusul Her2/neu şi ER şi o corelaţie
semnificativă (p<0,05) între statusul Her2/neu şi PR.
90
HER-2 negativ HER-2echivoc
HER-2pozitiv
0 1+ 2+ 3+Imunofenotip
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %ER+PR+ 35 79,5 4 9 1 2 4 9,5ER+PR- 8 72,4 1 9,2 1 9,2 1 9,2ER-PR+ 2 66 0 0 1 34ER-PR- 8 47 3 17,5 1 6 5 29,5Total 53 8 3 11
Tabel nr.32. Distribuţia Her2/neu în funcţie de imunofenotipul ER și PR
Am constatat un imunomarcaj Her2/neu pozitiv de scor 3+ în cazul tumorilor cu
receptori hormonali negativi (5 cazuri) şi absenţa amplificării Her2/neu (Her2/neu scor 0-
1) în cazul tumorilor cu receptori hormonali pozitivi (39 cazuri) (fig. 49, 50).
Fig 49. Imunomarcaj Her2/neu scor 3+, intr-un caz de carcinom ductal
invaziv cu receptori hormonali negativi, Ob. 100X
91
Fig nr 50 Imunomarcaj Her2/neu negativ scor 0, intr-un caz de carcinom mamar
ductal invaziv G2, Ob. 100X
Carcinoamele mamare cu imunomarcaj Her2/neu 3+ au prezentat o
imunoreactivitate uniformă şi intensă, în cazurile 1+ am înregistrat un marcaj zonal,
neuniform, iar în multe dintre cazurile cu scor 2+ am întâlnit o heterogenitate a marcajului
între arii diferite ale aceleiaşi lame sau între blocuri diferite (fig nr 51)
Fig. nr. 51 Heterogenitate intratumorală a imunomarcajului Her2/neu,
carcinom ductal invaziv G3, Ob. 100X
Analiza relației dintre răspunsul la receptorii hormonali şi statusul Her2/neu a
permis încadrarea cazurilor în cele 4 forme ale clasificării moleculare, utilizând “criteriile
imunohistochimice surogat”.
92
Din lotul de studiu, alcătuit din 75 de cazuri de carcinom ductal tip NOS, am
exclus 3 cazuri (4%), caracterizate de imunomarcaj echivoc Her2/neu scor 2+. Am obţinut
astfel următoarele incidenţe ale subtipurilor moleculare: subtipul luminal A, care a
prezentat cea mai mare incidenţă, a înregistrat 70% din cazuri, urmat de subtipul bazal cu
14,7% din cazuri. Subtipul luminal B a reprezentat 8,3% din cazuri, iar subtipul HER2 a
fost cel mai slab reprezentat, respectiv cu 7% din cazuri (tabel 33)
Subtip molecular Nr. cazuri Procente%
Luminal A 50 70
Luminal B 6 8,3
Her2 5 7
Bazal 11 14,7
Tabel nr.33 Incidenţa subtipurilor moleculare
Cazurile încadrate în aceste subtipuri au fost corelate cu expresia receptorilor
hormonali şi supreaxpresia Her2/neu, precum şi cu parametrii morfopatologici (categoria
T și N, precum şi gradul tumoral) (tabelul nr 34).
Studiind corelaţiile obţinute între subtipurile moleculare şi parametrii morfoclinici,
la analiza incidenţei subtipurilor moleculare în funcţie de grupele de vârstă, am constatat
că subtipul luminal A a caracterizat grupele de vârstă de peste 50 de ani (82%), doar 9
cazuri având vârste de până la 50 de ani. Majoritatea cazurilor subtipului luminal B au fost
situate sub 60 de ani, (83%). Din cele 5 cazuri ale subtipului HER2, 2 cazuri (40%) au fost
întâlnite la paciente cu vârste sub 50 de ani şi 3 cazuri (60%) au aparţinut grupei de vârstă
51-60 de ani. Nici un caz nu a depăşit vârsta de 60 de ani. Subgrupul bazal a fost întâlnit
în 90% din cazuri la grupe de vârstă de peste 50 de ani. Diferenţele în ceea ce priveste
subgrupurile moleculare raportate la grupele de vârstă au fost foarte semnificative statistic
(p<0,01).
Analizând relaţia dintre subtipurile moleculare şi dimensiunea tumorală am
observat că în cazul subtipului Luminal A au predominat tumorile cu dimensiuni mici, T1-
T2 (92% din cazuri), numai 8% din cazurile acestei categorii având dimensiuni încadrate
ca T3. În ceea ce priveşte subtipul Luminal B, 83,4% din cazuri au avut dimensiuni
încadrate ca T2-T3 şi 16,6% din cazuri au avut dimensiuni tumorale mici,în categoria
T1.Tumorile aparţinând subtipurilor cu receptori hormonali negativi au fost caracterizate
93
de dimensiuni tumorale mari T2-T3( 60% din tumorile HER2, respectiv 91% din cazurile
subtipului Bazal). Corelaţiile dintre subtipurile moleculare şi dimensiunile tumorale au
fost semnificative statistic(p<0,05).
În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere tumorală, subtipul Luminal A (fig nr 52)
a fost asociat în procent de 58% din cazuri cu tumori bine şi moderat diferenţiate.
Fig. 52 A Fig. 52 B
Fig nr 52 C.
Fig nr 52 Subtipul molecular luminal A, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu
negativ scor 0. Carcinom ductal invaziv G1, Ob 100X
94
Subtipul Luminal B (fig nr 53) a prezentat numai tumori moderat şi slab
diferenţiate, niciun caz nefiind bine diferenţiat.
Fig. 53 A Fig. 53 B
Fig. 53 C
Fig nr 53 Subtipul molecular luminal B, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu +
scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
95
Subtipul HER2 (fig nr 54) a fost asociat în 80% din cazuri cu tumori slab
diferenţiate G3.
Fig. 54 A Fig. 54 B
Fig. 54 C
Fig nr 54 Subtipul molecular HER2, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-
,control intern + C.Her2/neu + scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
96
Subtipul Bazal (fig nr 55) a prezentat în 91% din cazuri grad de diferenţiere
moderat şi scăzut.
Fig. 55 A Fig. 55 B
Fig. 55 C
Fig nr 54 Subtipul molecular Bazal, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-
,control intern + C.Her2/neu - scor 0. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
Aplicând testul chi pătrat, subtipurile moleculare în relaţie cu gradul de diferenţiere
au prezentat diferenţe nesemnificative statistic (p>0,05).
Analizând statusul ganglionilor limfatici, în lotul nostru toate cazurile aparţinând
subtipurilor Luminal B şi HER2 au asociat metastaze ganglionare. 56% din cazurile
Luminal A au prezentat ganglioni limfatici pozitivi, iar subtipul Bazal a fost asociat cu
metastaze ganglionare în 54,6% din cazuri. Analiza statistică a relevat o corelaţie
nesemnificativă între subtipurile moleculare şi prezenţa metstazelor (p>0,05).
97
Parameterii
histopatologici
Subtipul
Luminal A
Subtipul
Luminal B
Subtipul
Her2
Subtipul
Bazal
Grupe de
varsta
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
>81
0 (0%)
1 (2%)
8 (16%)
6 (12%)
17 (34%)
14 (28%)
4 (8%)
2 (33,4%)
0 (0%)
1 (16,6%)
2 (33,4%)
1 (16,6%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (20%)
1 (20%)
3 (60%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (9%)
0 (0%)
4 (36,5%)
4 (36,5%)
2 (18%)
Categoria T
T1
T2
T3
20 (40%)
26 (52%)
4 (8%)
1 (16,6%)
3 (50%)
2 (33,4%)
2 (40%)
1 (20%)
2 (40%)
1 (9%)
5 (45,5%)
5 (45,5%)
Gradul
tumoral
G1
G2
G3
6 (12%)
23 (46%)
21 (42%)
0 (0%)
2 (33,4%)
4 (66,6%)
0 (0%)
1 (20%)
4 (80%)
1 (9%)
1 (9%)
9 (82%)
Categoria N
pN(+)
pN(-)
28 (56%)22 (44%0
6 (100%)0 (0%)
5 (100%)0 (0%)
6 (54,6%)5 (45,4%)
Tabel nr. 34 Parametrii histopatologici aparţinând subtipurilor moleculare
98
VI.B4. EVALUAREA INDICELUI DE PROLIFERARE KI67 ŞI CORELAREA CU
PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI ŞI SUBTIPURILE MOLECULARE
Am analizat relaţia dintre expresia imunohistochimică a indicelui de proliferare
nucleară Ki67 raportat la paramerii clinico-morfologici (vârsta pacientelor,dimensiunea
tumorală, gradul de diferenţiere şi metastazele ganglionare), precum şi relaţia existentă
între Ki67 şi subtipurile moleculare, urmărind în principal aportul acestui indice la
diferenţierea subtipurilor luminal A şi luminal B. Corelaţiile găsite între parametrii
clinico-morfologici şi expresia IHC a Ki67 sunt prezentate în tabelul nr. 35.
PARAMETRU/NR. CAZURI
INDEX Ki67SCĂZUT/32
INDEX Ki67MEDIU/24
INDEX Ki67ÎNALT/19
VÂRSTA
20-30 0 1 1
31-40 1 0 2
41-50 2 5 6
51-60 4 2 5
61-70 13 6 3
71-80 9 7 2
>81 3 3 0
GRAD DEDIFERENŢIEREG1 3 4 0
G2 22 3 3
G3 7 17 6
DIMENSIUNETUMORALĂT1 12 10 3
T2 20 10 7
T3 0 4 9
T4 0 0 0
pN
NEGATIVI 13 12 2
POZITIVI 19 12 17
Tabel nr.35 Distribuţia Ki67 în funcţie de parametrii morfopatologici
99
Distribuţia indicelui de proliferare celulară arată că 32 de cazuri (42,6 %) au avut
sub 15% celule tumorale pozitive, fiind încadrate ca tumori cu potenţial proliferativ
scăzut. 24 de cazuri (32 %) au prezentat între 16-30% celule tumorale pozitive, fiind
încadrate ca tumori cu potenţial proliferativ intermediar şi 19 cazuri (25,4 %) au avut peste
30% celule tumorale pozitive, acestea fiind cazurile cu potenţial proliferativ înalt.
Analizând relaţia dintre Ki67 şi vârsta pacientelor, am observat o frecvenţă mai
mare (90,6%) a carcinoamelor cu scoruri Ki67 scăzute la pacientele de peste 50 de ani, în
vreme ce scor Ki67 înalt am întâlnit la 60% din pacientele sub 40 de ani , observând o
asociere a capacităţii proliferative tumorale crescute cu vârstele tinere.Din punct de vedere
statistic această corelaţie a fost nesemnificativă (p >0,05).
Analizând relaţia dintre dimensiunea tumorală şi capacitatea de proliferare
tumorală, am constatat că toate tumorile cu indice de proliferare scăzut, sub 15%, au
aparţinut cazurilor cu dimensiuni tumorale scăzute, T1 şi T2. Gradul de proliferare înalt a
fost asociat în 16 din cele 19 cazuri (84,2%) cu tumori dimensiuni mari, T2 şi T3, corelaţii
înalt semnificative statistic (p<0,01).
În acest studiu, evaluarea Ki67 a demonstrat o asociere între activitatea
proliferativă şi gradul de difereţiere tumorală, toate cazurile cu indice de proliferare înalt
fiind găsite la tumori G2 şi G3,(fig. 56),niciun caz cu Ki67 înalt nu a fost găsit la tumori
bine diferenţiate G1.Tumorile cu diferenţiere medie G2 au fost asociate în 78,5% din
cazuri cu indice de proliferare scăzut (fig. nr. 57).Din cele 24 de cazuri care au prezentat
indice de proliferare mediu, 17 cazuri (70,8%) au fost tumori slab diferenţiate (fig. nr.
58).Corelarea indicelui de proliferare cu gradul de diferenţiere a fost foarte înalt
semnificativă p<0,01.
Fig. nr. 56 Carcinom ductal invaziv G3, index Ki67 înalt(55%), Ob. 100X
100
Fig nr.57 Carcinom ductal invaziv G2, index Ki67 redus
(sub 10%), Ob. 100X
Fig. nr.58 Cracinom ductal invaziv G3, index Ki67 intermediar
(10-15%), Ob. 100X
In studiul nostru, invazia limfoganglionară nu a fost corelată cu capacitatea
proliferativă, fiind prezentă atât în tumori cu indice de proliferare scăzut cât şi în cele cu
scor Ki67 înalt. (Fig. nr. 59 ), p>0,05.
101
Fig.nr.59 Ganglion limfatic cu metastază de carcinoma ductal invaziv G3, Ki67 index
mediu, Ob. 100X
Analiza indicelui de proliferare am efectuat-o după gradarea menționată și apoi am
raportat-o la subtipurile moleculare (tabel nr. 36).
SUBTIP
MOLECULAR
INDEX Ki67
SCĂZUT
INDEX Ki67
MEDIU
INDEX Ki67
ÎNALT
LUMINAL A 31 16 3
LUMINAL B 0 2 4
HER2 0 0 5
BAZAL 1 5 5
Tabel nr.36 Relaţia dintre indexul Ki67 şi subtipurile moleculare
În cazul subtipului luminal A, 62% din cazuri au prezentat un indice Ki67 scăzut,
urmate de cazurile cu indice de proliferare mediu, în procent de 32%, cele mai puţine
cazuri fiind asociate cu capacitate proliferativă înaltă, 6%. 66,6% din cazurile luminal B
au prezentat indice de proliferare înalt, 33,4% au prezentat indice mediu de proliferare şi
nici un caz nu a avut capacitate proliferativă scăzută. Tumorile non-luminale prezintă
valori mult mai mari ale indicelui de proliferare, 100% din cazurile Her2 prezentând index
Ki67 înalt şi 90,9% din cele aparţinând subtipului bazal având index Ki67 de peste 15%.
Raportarea indicelui de proliferare la subtipurile moleculare a fost foarte înalt
semnificativă p<0.001.
102
Aplicând testul chi pătrat la nivelul lotului de studiu, am obţinut corelaţii foarte
înalt semnificative între indicele de proliferare Ki67 şi ER, respectiv PR (p<0,001).
Utilizând coeficientul lui Pearson pentru două serii de date, am obţinut următoarea
distribuţie a datelor, ca indicator al corelaţiei dintre ER,PR şi Ki67.(fig nr. 60, 61)
y = -0,3722x + 39,649R2 = 0,3308
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 20 40 60 80 100
ER/Ki67Linear (ER/Ki67)
Fig nr. 60 Distribuţie liniară negativă între valorile ER şi Ki67,index Pearson -0,57
y = -0,4177x + 38,259R2 = 0,3572
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 20 40 60 80 100
PR/Ki67Linear (PR/Ki67)
Fig nr. 61 Distribuţie liniară negativă între valorile PR şi Ki67,index Pearson -0,59
103
CAPITOLUL VII
DISCUŢII
Carcinoamele mamare invazive reprezintă un grup de tumori epiteliale maligne
caracterizate prin invazia ţesuturilor adiacente şi tendinţă marcată la metastazare la
distanţă.Majoritatea tumorilor sunt adenocarcinoame derivate din epiteliul mamar, în
particular din celulele unităţii lobulare ductal terminale (TDLU), şi prezintă un spectru
larg de fenotipuri morfologice şi tipuri histopatologice specifice care au caracteristici
clinice şi prognostice particulare.[185]
În studiul efectuat am urmărit evaluarea parametrilor clinico-morfologici care au
caracterizat lotul de studiu precum şi expresia receptorilor hormonali (ER și PR) şi a
Her2/neu, prin încadrarea lor în grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la
clasificarea moleculară. Cazurile au fost analizate şi sub aspectul capacităţii proliferative,
cuantificată prin indicele de proliferare Ki67 şi raportarea lui la parametrii clinico-
morfologici luaţi în studiu.
VII.A. ANALIZA REZULTATELOR MORFO-CLINICE
Carcinomul mamar invaziv este cel mai frecvent cancer întâlnit la femei,
reprezentând 22% din toate tumorile maligne ale sexului feminin.[185] În România, una
din 8 femei are şansa de a dezvolta cancer mamar, iar 1% din femei se îmbolnăvesc anual,
ceea ce reprezintă aproximativ 4200 de cazuri noi pe an. Din acestea, 2/3 se prezintă în
stadii avansate de boală. Mortalitatea anuală este de aproximativ 2500 de cazuri, după anul
2000 crescând cu 7%. [110]
Realizând o analiză a distribuţiei pe tipuri histologice a cazurilor de cancer mamar
studiate, am constatat că cele mai numeroase au fost formele de carcinom ductal invaziv
tip NOS cu 380 de cazuri (81%).Carcinomul lobular invaziv a fost întâlnit în 28 de cazuri
(6%), urmat în ordinea frecvenţei de carcinomul mixt ductal-lobular cu 19 cazuri (4%),
104
carcinoml papilar invaziv cu 14 cazuri (3%), carcinomul mucinos cu 9 cazuri(2%),
carcinomul medular cu 10 cazuri(2%),carcinomul tubular cu 4 cazuri ( 1%) şi carcinomul
cribriform invaziv cu 5 cazuri(1%) (fig nr 62)
81%
6%4%3%2%1%1%2%
NOSLOBULAR INVAYIVINVAYIV MIXTPAPILAR INVAYIVMUCINOSTUBULARCRIBRIFORM INVAYIVMEDULAR
Fig nr .62 Distribuţia carcinoamelor mamare pe tipuri histopatologice.
Comparând rezultatele obţinute de noi cu cele publicate în 2002 de Tibor Tot [174]
observăm incidenţe comparabile pentru , cele mai frecvente tipuri histologice :carcinom
ductal invaziv tip NOS 61%, DCIS 19%, carcinom lobular 10%, carcinom tubular 4%,
carcinom mucinos 2%, carcinom medular 1% si alte forme 3%.
Carcinomul ductal de tip NOS este cel mai frecvent tip de carcinom mamar
invaziv, a cărui incidenţă raportată de diverse studii se situează între 40% şi 75% .[60]
Acest interval larg se datorează absenţei unor criterii stricte de includere in cadrul
formelor speciale dar şi tendinţei de a nu recunoaşte tumorile care prezintă o combinaţie
între formele ductal NOS şi patternurile speciale tipice şi de ale încadra în categoriile
mixte, preferând includerea lor în grupul fără caractere de specificitate (NOS).
Tumorile ductale NOS, ca de altfel toate formele de cancer mamar, sunt rare sub
vârsta de 40 de ani, dar proporţia tumorilor clasificate astfel în rândul populaţiei tinere este
similară , în general, celei întâlnite la vârste avansate. [92]
Alături de gradul histologic, statusul ganglionilor limfatici şi dimensiunea
tumorală – elemente cu impact în predicţia prognosticului în tumorile mamare primare,
tipul tumoral aduce informaţii independente asupra prognosticului, deşi efectele lui asupra
supravieţuirii sunt relativ limitate.
105
Analizând cazuistica luată în studiu, am observat o creştere progresivă a incidenţei
cazurilor de cancer mamar pe parcursul celor 5 ani luaţi în studiu. Astfel, de la 57 de
cazuri diagnosticate în 2005, s-a ajuns la 95 cazuri în 2009 , anul 2006 inregistrand un
numar de 68 de cazuri, anul 2007 un numar de76 de cazuri iar in 2008 se inregistreaza 84
de cazuri (Fig nr 63)
0
20
40
60
80
100
2005 2006 2007 2008 2009
Nr. Cazuri
Fig.nr. 63 Incidenţa carcinomului mamar ductal invaziv pe ani calendaristici
Atrage atenţia trendul ascendent al acestei boli cu repercursiuni deosebit de grave
asupra calităţii vieţii şi asupra supravieţuirii persoanelor afectate. Incidenţa în creştere
relevată de studiul nostru se înscrie într-o tendinţă generală, la nivel mondial. Astfel, in
Marea Britanie, în anul 2006 au fost diagnosticate 45822 de cazuri noi de cancer de sân,
dintre care 45508 (peste 99%) la femei şi 314 ( mai puţin de 1%) la bărbaţi.[126] Cancerul
de sân este astfel , de departe, cea mai comună formă de cancer la femei, în Marea
Britanie, reprezentând 31% din toate tumorile maligne diagnosticate la femei.S-a estimat
că riscul de a dezvolta cancer mamar pe parcursul vieţii este de 1 la 1014 pentru bărbaţi şi
de 1 la 9 pentru femei.[63]
Insitutul Naţional de Cancer a arătat într-un raport al Societăţii Americane de
Cancer [6] că incidenţa cancerului mamar la femei a fost constantă între 1975 şi 1980.
Între 1980 şi 1987, incidenţa a crescut cu aproape 4% pe an şi a continuat să crească cu
aproximativ 0,3 pe an până în 2002. În paralel, rata deceselor prin cancer mamar a crescut
anual cu 0,4% din 1975 până în 1990. Din 1990 până în 2002, rata deceselor a scăzut cu
2,3% anual. Declinul anual al deceselor date de cancerul mamar a fost mai mare în rândul
106
femeilor mai tinere de 50 de ani (3,3% pe an) decât în rândul celor de peste 50 de ani
(2,2% pe an).
Creşterea şi stabilizarea ulterioară a incidenţei şi declinul ratei deceselor a fost
atribuită efectelor combinate ale screeningului prin mamografie şi îmbunătăţirii metodelor
de tratament. O scădere a mortalităţii date de cancerul mamar în rândul femeilor născute
după 1920 a fost raportată de mai multe state.[81]
Analizînd repartiţia pe grupe de vârstă a cazurilor studiate de noi, am constatat că
intervalul de vârstă în care este prezentă boala este foarte larg, variind între 27 şi 86 de
ani. Cele mai numeroase cazuri s-au plasat în intervalul 51- 60 de ani, unde s-au înregistrat
133 de cazuri, reprezentând 35% din cazurile studiate, urmat de intervalele 61-70 de ani cu
106 cazuri (28%) şi intervalul 71-80 de ani cu 65 de cazuri, reprezentând 17,2%. Incidenţa
scăzută a cancerelor mamare a fost înregistrată înainte de 30 de ani şi după 70 de ani (Fig
nr 64).
3% 1% 3%13%
35%
17%
28%
20-3031-4041-5051-6061-7071-80>80
Fig nr 64 Incidenţa cazurilor de carcinom mamar ductal invaziv pe grupe de vârstă
Un prim parametru histopatologic analizat în studiul nostru este dimensiunea
tumorală. Astfel, cele mai numeroase cazuri, 163 (42,9%) au fost încadrate în categoria
T2, urmate de categoria T1 cu 138 de cazuri (36,3%). Categoria T4 a înregistrat 56 de
cazuri (14,8%) şi cele mai puţine au fost incluse în categoria T3, (6%).
Rosen şi colab au analizat relaţia dintre dimensiunea tumorală şi supravieţuirea la
20 de ani fără recurenţe şi au găsit o asociere semnificativă, cu o supravieţuire la 20 de ani
pentru 88% dintre pacientele cu tumori sub 1 cm, 72% pentru cele cu tumori între 1cm şi 3
cm şi 59% pentru tumorile cu dimensiuni între 3,1 şi 5 cm.[153] Mai mult decât atât,
intervalul mediu de timp în care se dezvoltă metastazele este cu atât mai scurt cu cât
dimensiunea tumorală este mai mare [33,153,64]
107
Literatura de specialitate susţine faptul că tumorile cu dimensiuni mici ( în
principal sub 15mm) se află în stadii timpurii de evoluţie, (având ganglioni limfatici
negativi), faţă de tumorile cu dimensiuni mai mari.[ 33,162] Prin analiza categoriilor de
dimensiuni din studiul Nottingham Tenovus, s-a demonstrat că limita de dimensiune care
are influenţă asupra duratei de viaţă este de 1,5cm.[169,71]
În studiul nostru, creşterea dimensiunii tumorale a fost asociată cu creşterea
numărului de ganglioni limfatici care au prezentat metastaze. Tumorile cu diametru peste
5 cm au asociat metastaze ganglionare în 94% din cazuri, cele cu dimensiuni între 2 şi 5
cm au prezentat invazie ganglionară în 79% din cazuri, iar cele cu dimensiuni de 2 cm sau
mai mici au prezentat invazie ganglionară în 54% din cazuri. Această asociere arată o
corelaţie între cei doi factori prognostici ducând la creşterea efectului nefavorabil asupra
evoluţiei subsecvente a bolii (Fig nr 65).
0
50
100
T1 T2 T3-T4
Incidentaprocentuala ametastazelorganglionare
Fig nr 65. Distribuţia cazuisticii în funcţie de dimensiunea tumorală şi de metastazele ganglionare.
Această corelaţie, între dimensiunea tumorală şi numărul ganglionilor limfatici
afectaţi, a fost studiată şi de Quiet şi colab care au arătat că supravieţuirea fără boală a
fost de 81% în cazul pacientelor cu metastaze la nivelul unui singur ganglion limfatic si
formaţiuni tumorale cu diametru maxim de 2 cm, faţă de 50%,atunci când tumora a
prezentat un diametru de peste 2 cm. [142]
În numeroase studii, dimensiunea tumorală se corelează cu prezenţa şi numărul
ganglionilor limfatici afectaţi şi reprezintă un factor de prognostic independent.
Într-un studiu efectuat asupra unui număr de 13 464 de femei cu cancer mamar cu
ganglioni limfatici negativi,99% dintre pacientele cu tumori sub 1 cm au prezentat
108
supravieţuire la 5 ani, comparativ cu 89% dintre pacientele cu tumori între 1 şi 3 cm şi
86% dintre cele cu tumori între 3 şi 5 cm.[109,33]
Pentru pacientele cu ganglioni limfatici negativi, dimensiunea tumorală este cel
mai important factor prognostic şi este folosit în luarea deciziei privind tratamentul
adjuvant.În general, pacientele cu tumori de peste 1-2 cm au indicaţie pentru terapia
adjuvantă, deoarece prezintă un risc al recurenţelor la distanţă de peste 20%.[109]
Unul dintre elementele fundamentale ale patologiei oncologice este faptul că
aspectul morfologic al tumorilor poate fi corelat cu gradul lor de malignitate.
Pentru carcinomul mamar,gradul histologic este semnificativ corelat cu
prognosticul, pacientele cu tumori G1 prezentând o durată de viaţă semnificativ mai mare
comparativ cu cele cu tumori G2 sau G3. [59]
În studiul nostru, din totalul de 380 de cazuri de carcinom mamar ductal invaziv
NOS, cele mai multe cazuri (78%) au avut un prognostic nefavorabil, fiind încadrate G III,
iar cel mai slab au fost reprezentate tumorile G I, cu 3% din cazuri. 19% din cazuri au fost
evaluate ca fiind G II, cu o evoluţie mai favorabilă comparativ cu cele G III. Gradul
tumoral a fost definit pe baza clasificării Bloom şi Richardson , calculând suma scorurilor
atribuite fiecărei categorii histologice:gradul de diferenţiere( formarea de tubuli),
fleomorfismul ( gradul nuclear) şi indexul mitotic(Fig nr 66)
3%19%
78%
NOS G1NOS G2NOS G3
Fig . nr. 66. Distribuţia cazurilor de carcinom ductal invaziv NOS în funcţie degradul de diferenţiere.
Într-un studiu publicat de Davis şi colab , efectuat pe 1537 de femei cu carcinom
mamar invaziv, a fost urmărită supravieţiurea la 5 ani raportată la gradul tumoral. Astfel,
s-a constatat că supravieţuirea la 5 ani a fost întâlnită în 80% din cazurile cu tumori de
109
grad I, 70% pentru cele de grad II şi a scăzut la 57% în rândul femeilor cu tumori de grad
III. Diferenţele de supravieţuire au fost înregistrate atât în rândul femeilor în
premenopauză cât şi între cele în postmenopauză. Gradul tumoral a reprezentat un
important factor prognostic pentru intervalul de supravieţuire fără boală, alături de statusul
ganglionar, dimensiunea tumorală, statusul rceptorilor estrogenici, statusul menopauzal,
vârstă şi invazia vasculară peritumorală.[49]
Numeroase studii [188,147] au arătat că pacienţii cu carcinoame mamare ductale invazive
de grad înalt sau slab diferenţiate tratate prin mastectomie au o incidenţă mai mare a
metastazelor în ganglionii limfatici axilari şi dezvoltă mult mai frecvent recurenţe
sistemice, iar decesul prin metastaze este mai frecvent decât în cazul femeilor cu tumori de
grad mai mic.
Gradul histologic şi nuclear s-a dovedit un factor de prognostic util pentru
stratificarea pacientelor pe stadii de boală, în special în rândul celor fără metastaze la
nivelul ganglionilor limfatici axilari.[147]
Absenţa formării de tubuli este un aspect histologic nefavorabil mai ales atunci
când este combinat cu nuclei cu slabă diferenţiere citologică
Prezenţa focarelor de necroză în carcinomul mamar invaziv este un fenomen
relativ obişnuit, identificat macroscopic ca arie net demarcată, de obicei localizată central.
Aspectul microscopic al tumorii necrotice se caracterizează ( ca în orice ţesut) prin
modificări nucleare de tip cariorexă, picnoză, carioliză şi pierderea detaliilor structurale
citoplasmatice şi de obicei asociază infiltrat polimorfonuclear. Atunci când necroza
tumorală atinge un anumit grad poate fi insoţită de fibroză de substituţie.
Necroza este aproape întotdeauna descrisă în tumorile non-tip- histologic-specifice
( NOS) şi pare a fi cel mai frecvent întâlnită în cele de tip înalt.[66]
În studiul nostru necroza tumorală a fost prezentă în 41 % din cazuri. Extensia
necrozei a avut o corelaţie pozitivă cu vârsta, cu dimensiunea tumorală, stadiul clinic şi
gradul histologic. Ariile de necroză au fost mai amplu exprimate în tumorile cu ganglioni
limfatici pozitivi decât în cele fără metastaze ganglionare.
Unele studii au stabilit proporţia actuală a carcinoamelor invazive care prezintă
necroză. Carter şi colab [34] notează o valoare de 40% comparativ cu cea de 60%
estimată de către Fisher şi colab.[66] Valoarea necrozei tumorale ca potenţial factor de
prognostic a fost evaluată într-un număr de studii. Carter şi colab [34] au demonstrat o
scădere a supravieţuirii la 10 ani la pacientele cu necroză tumorală, iar Fisher şi colab au
demonstrat faptul că prezenţa necrozei asociază eşec terapeutic timpuriu. [67]
110
Deşi destul de controversat, comportamentul agresiv al tumorilor cu necroză
marcată a fost raportat de Fisher şi colab cu mult timp în urmă.[69] Ei au arătat că
prezenţa necrozei influenţează eşecul terapeutic independent de alţi factori histopatologici
( dimensiunea tumorală, statusul ganglionar, gradul histologic). Alti autori [103] au arătat
că necroza tumorală a fost unul dintre determinanţii histopatologici ai tumorii primare care
a influenţat evoluţia biologică pănă la recurenţe.Ei au arătat că cei 4 factori identificaţi în
studiul lor ( stadiul TNM, statusul ganglionilor limfatici, receptorii estrogenici şi necroza
tumorală), reprezintă aspecte diferite ale interacţiunii complexe dintre gazdă şi tumoră şi
reflectă caracteristici biologice semnificative ale cancerului mamar.Stadiul pTNM arată
progresia anatomică a bolii şi indică semnalele de permisivitate ale microclimatului
tumoral care facilitează manifestarea proprietăţilor invazive ale tumorii.Gazda poate
prezenta condiţii care să permită manifestarea proprietăţilor metastatice ale tumorii, cum
ar fi modificări ale suprafeţei celulare asociate cu pierderea adezivităţii celulare, [91]
creşterea motilităţii celulelor tumorale şi producerea de enzime active proteolitice care vor
degrada membrana bazală.[98] Acestea sunt doar câteva aspecte ale comportamentului
biologic agresiv al tumorii care predispun la invazia ganglionilor axilari. Metastaza
ganglionară pare a nu fi numai o funcţie de timp.[30]
Malignitatea mai pronunţată a tumorilor estrogen negative este asociată cu
producerea de către aceste tumori a unor factori de creştere autocrini şi paracrini cum ar fi
factorul de creşter insulin-like. În plus, există o legătură între factorii de creştere, hormonii
steroizi, receptorii lor şi oncogenele.[158] Insuficienţa vasculară, ca rezultat al ratei rapide
de creştere a tumorii, este o cauză posibilă a necrozei tumorale.Această ipoteză este
susţinută de asocierea semnificativă dintre necroză şi ploidie. [111]
Urmârind modelul histologic al evoluţiei cancerului mamar, care presupune
progresia stadială plecând de la hiperplazia epitelială tipică, atipică, trecând prin stadiul de
carcinom ductal in situ, apoi invaziv până la stadiul de boală metastatică, ne-am propus
studierea asocierii între carcinoamele invazive şi componenta in situ.
Astfel, din cele 469 de specimene de mastectomie care au prezentat cancer mamar,
30% au evidenţiat atât componentă invazivă cât şi in situ.Literatura de specialitate arată o
asociere a focarelor de carcinom ductal in situ cu carcinoame invazive de până la 80% din
cazuri. [15,173]
În studiul nostru, în 68% din cazuri componenta DCIS a prezentat un patern
arhitectural unic. În 32% din cazuri, componenta DCIS avut un pattern arhitectural mixt,
fără evidenţa unui subtip predominant. Comedocarcinoamele au reprezentat paternul cel
111
mai frecvent întâlnit, 50% între formele de DCIS pur, urmate de formele cribriforme (
20%) şi solide (10%). DCIS micropapilar a fost înregistrat în 12% din cazuri, iar DC IS
clinging în 4%.
Urmărind gradarea cito-nucleară Van Nuys, cele mai numeroase cazuri au fost de
grad III, (51%) dintre ele, urmate de cele de grad II, (26%), iar cele mai puţine au fost cele
de grad I (19%).
Incidenta tipurilor de DCIS întâlnite de noi se suprapun cu cele din literatura de
specialitate. Într-un studiu publicat de către B A Cadman şi colab. care utiliza sistemul de
gradare Van Nuys, componenta DCIS de grad înalt a fost întâlnită în 59% din cazuri,
componenta non-grad înalt cu necroză era întâlnită în 10% din cazuri iar forme de tip non-
grad înalt fără necroză apăreau în 31% din cazuri.[16]
Într-un studiu publicat în 2001 de către Karabi Konar şi colab, autorii găsesc o
distribuţie a cazurilor DCIS în funcţie de gradingul Van Nuys după cum urmează: DCIS
de gradul I 24% din cazuri, DCIS de gradul II 28% iar DCIS de gradul III 48%.[89]
Realizând analiza componentei invazive a cazurilor care asociau cele două
forme(invazivă şi in situ), pe care am gradat-o conform sistemului Bloom Richardson, am
obţinut următoarea distribuţie a cazurilor: cele mai numeroase au fost cazurile cu
componentă invazivă de gradul III ( 64%), urmate de cele cu componentă invazivă de grad
II ( 24%), iar cele mai slab reprezentate au fost cele cu componentă invazivă de grad I (
12%) .
Corelând gradul componentei invazive cu gradul componentei DCIS, am observat
că formele slab diferenţiate de DCIS s-au asociat în principal cu carcinoamele invazive de
grad III, formele intermediare de DCIS cu toate cele trei grade de carcinom invaziv iar
formele bine diferenţiate de DCIS au prezentat asocieri numai cu carcinomul invaziv de
grad I. DCIS de grad înalt a prezentat asocieri predominant cu carcinomul invaziv de grad
III, DCIS non-grad înalt cu necroză s-a asociat cu carcinomul invaziv de grad II şi III, iar
DCIS non-grad înalt fără necroză a fost asociat cu carcinomul invaziv de grad I şi
II.Studiul nostru a relevat o relatie bine definită între tipul microscopic de carcinom
intraductal şi componenta invazivă, corelaţie susţinută şi de alte studii.[94]
În alte studii, DCIS de gradul I s-a asociat cu carcinomul ductal invaziv de grad I
în 66,6% din cazuri şi cu cel de gradul II în 33,4% din cazuri, neexistând asocieri cu cel
de gradul III. DCIS de gradul II s-a asociat sensibil egal cu formele invazive de gradul II
(57,1%) şi de gradul III ( 42,9%). Asocierea cea mai susţinută a fost între DCIS de gradul
112
III şi carcinomul invaziv de gradul III în proporţie de 91%. Doar 9% din DCIS de gradul
III s-a asociat cu componentă invazivă de gradul II.[89]
Aceste corelaţii conduc la ideea că toate gradele de DCIS pot produce invazie.
Gradul componentei DCIS şi gradul componentei invazive generate de ea au fost în cele
mai multe cazuri de grad similar. Aceste rezultate sunt concordante cu cele publicate
anterior, care arată că gradul componentei DCIS ar putea fi predictiv pentru gradul
componentei invazive subsecvente. [52,94]
Studii recente au demonstrat că DCIS de grad înalt citologic are o mai mare
tendinţă de recurenţă şi de progresie către carcinom invaziv.[21,163] Validitatea
gradingului tumoral este susţinută prin studiul unor markeri biologici . DCIS de grad înalt
este adeseori pozitiv pentru C-erb B2 şi p53, tinde să fie negativ pentru receptorii de
estrogen şi de progesteron şi pentru ccl-2 şi prezintă o rată înaltă de proliferare.
[28,138,139]
DCIS de grad scăzut este adeseori negativ pentru C-erb B2 şi pentru p53, tinde să
fie pozitiv pentru receptorii de estrogen, progesteron şi pentru bcl-2 şi are o rată
proliferativă redisă. Acest aspect este similar relaţiei dintre aceşti markeri şi gradul
carcinomului invaziv.
Un alt parametru morfologic al sistemului pTNM studiat de noi a fost statusul
ganglionilor limfatici axilari. Din numărul total de paciente luat în studiu, 86 de paciente
nu au prezentat metastaze în ganglionii limfatici axilari, fiind încadrate ca N0, 60 de
paciente au prezentat invazie metastatică în mai puţin de 3 ganglioni limfatici,fiind
încadrate în categoria N1, categoria N2 a înregistrat un număr de 65 de paciente(cu
metastaze în 4-9 ganglioni limfatici axilari) , categoria N3 a înregistrat un număr de 91 de
cazuri ( metastaze în peste10 ganglioni limfatici sau în ganglionii subclaviculari) iar în 25
de cazuri ganglionii limfatici nu au putut fi evaluaţi ( categoria NX) (Fig nr 67)
113
26%
18%
20%
28%
8%
N0N1N2N3Nx
Fig nr 67. Repartiţia cazurilor în funcţie de categoria pN
Mulţi autori au atribuit statusului ganglionilor limfatici o semnificaţie prognostică
deosebită, influenţând supravieţiurea şi durata de viaţă lipsită de boală.[46] Invazia
ganglionilor limfatici loco-regionali reprezintă indicatorul prognostic cel mai fidel şi
reproductibil pentru cancerul glandei mamare.
Un argument în acest sens este reprezentat de faptul că pacienţii fără metastaze
ganglionare prezintă o rată de supravieţuire la 10 ani de 75%, faţă de 25-30% în cazul
celor cu metastaze ganglionare prezente.[170]
Literatura de specialitate susţine corelaţia dintre supravieţuire şi numărul
ganglionilor limfatici cu metastaze. Astfel, tumorile care prezintă invazie în 1-3 ganglioni
vor avea o evoluţie favorabilă comparativ cu cele cu invazie prezentă în mai mult de 3
ganglioni limfatici, supravieţuirea scăzând cu creşterea numărului de ganglioni limfatici
afectaţi. [159] Aceste date sunt susţinute şi de alte studii care arată că pacientele care nu
prezintă invazia ganglionilor limfatici au la 5 ani o supravieţuire fără semne de boală de
82% şi la 10 ani o supravieţuire generală de 78% .Pacientele care prezintă invazie la
nivelul a 1-3 ganglioni limfatici loco-regionali au, la 5 ani, o supravieţuire fără semne de
boală de 50% şi la 10 ani o supravieţuire generală de 47%. Pacientele care prezintă invazia
a mai mult de 4 ganglioni limfatici au la 5 ani o supravietuire fără semne de boală de 21%
şi la 10 ani o supravieţuire generală de 32%.[17] În general, 50-70% din pacientele care
prezintă invazia ganglionilor limfatici loco-regionali recidivează, în timp ce numai 20-
114
40% din pacientele care nu prezintă invazia ganglionilor limfatici recidivează după
tratament loco-regional.Riscul recidivei cancerului mamar se corelează cu numărul de
ganglioni limfatici axilari invadaţi,cu fiecare ganglion limfatic invadat în plus, riscul
recidivei creşte cu câteva procente.[25]
În studiul nostru,un sfert din paciente nu au prezentat invazie ganglionară, având
un prognostic favorabil.
În literatura de specialitate, carcinomul mamar diagnosticat la vârste tinere, sub 35
de ani, este asociat cu prezenţa metastazelor ganglionare. [31] În studiul nostru nu a fost
prezentă această asociere. Din tumorile diagnosticate la vârste tinere, sub 35 de ani, 66%
nu au prezentat metastaze în ganglionii limfatici axilari, proporţia suprapunându-se peste
cea întâlnită în rândul populaţiei generale (48%).
În literatura de specialitate pare a fi acceptat faptul că prezenţa carcinomului
metastatic în ţesutul adipos din jurul ganglionilor limfatici axilari, aşa numita „diseminare
extraganglionară” sau „metastază extracapsulară” constituie un factor de prognostic
nefavorabil.[108,35] Unii oncologi privesc acest lucru ca indicaţie pentru iradierea axilară
postoperatorie. Câteva studii demonstreză că diseminarea extraganglionară nu constituie
factor de prognostic independent, corelându-se cu numărul ganglionilor limfatici
interesaţi.[65,77,50] Donegan şi colab concluzionează în plus că diseminarea
extraganglionară nu este un indicator „per se” al radioterapiei după excizia axilară
completă. [50]
Din cele 380 de cazuri de carcinom mamar ductal invaziv tip NOS luate în studiu,
30 de cazuri (8%) au prezentat invazie tumorală la nivelul tegumentului, iar 56 de cazuri
(14,8%) au asociat invaziei şi ulceraţii tegumentare.Toate cazurile în care tegumentul a
fost interesat au fost tumori cu dimensiuni mari ( peste 5 cm), la vîrste avansate şi cu grad
de diferenţiere G2-G3. 4% din cazuri au prezentat invazie în ţesutul muscular striat al
peretelui toracic.
Vasele limfatice sunt considerate calea principală prin care celulele tumorale ajung
la ganglionii limfatici. Invazia vaselor limfatice este considerată un factor predictor
independent al metastazelor ganglionare în cazul cancerului mamar. Diagnosticul invaziei
vasculare limfatice se bazează pe prezenţa unor emboli tumorali în canalele vasculare
tapetate de un singur strat de celule endoteliale, fără prezenţa hematiilor. Vasele limfatice
sunt canale aplatizate sau spaţii deschise tapetate de celule endoteliale, ale căror lumene
conţin uneori limfocite.[152]
115
Invazia în vasele sangvine este definită ca fiind penetrarea celulelor tumorale în
lumenul unei artere sau vene. Aceste structuri vasculare pot fi identificate prin prezenţa
unui perete care conţine muşchi neted susţinut de fibre elastice.
În studiul nostru invazia vasculara a fost întâlnită în 29,7% din cazuri. Cazurile
care au asociat invazie vasculară au fost in cea mai mare parte tumori cu grad slab de
diferenţiere, G II şi G III.Astfel,invazia vasculara a fost prezenta in 94 de cazuri cu grad
de diferentiere GIII faţă de 19 de cazuri cu grad de diferenţiere GII şi a lipsit în cazurile
bine diferentiate. (Fig nr 68)
0%
38% 46%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
TUM G I TUM G II TUM G III
Invazie vascularaabsentaInvazie vascularaprezenta
Fig nr 68. Corelatie intre cazurile cu invazie vasculara si gradele tumorale
În literatura de specialitate, frecvenţa invaziei vasculare variază de la 5% la 50%.
[152,147,148,154,181] Unii autori au arătat că invazia vasculară denotă un prognostic
prost în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici pozitivi ( cu 2 sau mai mulţi ganlioni
afectaţi) [181] în timp ce alte studii susţin că acest aspect are semnificaţie prognostică
numai în absenţa metastazelor limfatice. [20]
Urmărind relevanţa invaziei vasculare asupra prognosticului, au fost incluse într-un
studiu 524 de femei care au prezentat carcinoame mamare cu tumori sub 2 cm, categoria
T1.[150,148] Dintre acestea, au fost evaluate 502 tumori pentru invazia vasculară. Astfel,
invazia vasculară a fost identificată în 47 (13%) din 362 de cazuri T1NoMo.Recurenţa
cancerului mamar a fost mai frecventă în cazurile cu invazie vasculară prezentă ( 12 din
47, 26%) decât în absenţa ei ( 50 din 315, 16%), iar decesul din cauza bolii a survenit mai
frecvent în rândul femeilor cu invazie vasculară prezentă. ( prezentă:9 din 47 sau 19%;
116
absentă:38 din 315, sau 12%). Metastazele viscerale au fost prezente la 67% din pacientele
cu invazie vasculară şi în 35% din cazurile fără invazie vasculară.
Pinder şi colaboratorii au demonstat că valoarea invaziei vasculare în aprecierea
duratei de supravieţuire este independentăde starea ganglionilor limfatici loco-regionali
[137]
Invazia perineurală a fost întâlnită la 31% din cazurile studiate de noi.
Puţine studii au analizat relaţia dintre invazia perineurală şi aspectele clinicopatologice ale
carcinomului mamar ductal invaziv de tip Nos. N. Duraker publică în 2006 un studiu prin
care arată o incidenţă mai mare a invaziei perineurale în cazurile de carcinoame mamare
de tip ductal decât în celelalte tipuri histologice.În acest studiu, incidenţa invaziei
perineurale a fost de 25,7%, fiind corelată cu invazia vasculară, determinările gnglionare
şi receptorii progesteronici pozitivi. Autorii declină rolul prognostic al invaziei perineurale
în cancerul mamar.[121] Alţi autori susţin incidenţe mai mici ale invaziei perineurale în
cadrul carcinoamelor mamare, situând-o în jurul valorii de 10% [152] şi asociind-o cu
tumorile de grad înalt şi cu prezenţa embolilor vasculari, dar nu îi atribuie semnificaţie
prognostică independentă.
Din cele 21 cazuri înregistrate ca M1, 10 cazuri au prezentat metastaze
osoase.Acestea au fost intâlnite la nivelul mandibulei, corpilor vertebrali cervico-toraco-
lombari, sternului, arcurilor costale,claviculelor, humerusului bilateral,sacrului, oaselor
coxale si oaselor femurale.Bendre si colab [22] consideră că metastazele sunt
răspunzătoare de 90% din mortalitatea dată de cancerul mamar,iar la examinarea post-
mortem, 70% din persoanele decedate prin cancer mamar au evidenţă de metastaze osoase,
care în cazul multor pacienţi au fost considerate ca o afecţiune cronică. [39] Supravieţuirea
din momentul diagnosticului este variabilă în funcţie de tipul tumoral, dar prognosticul
după dezvoltarea metastazelor osoase este considerabil mai bun decât după recurenţe la
nivel visceral.[40]
4 cazuri au prezentat determinări secundare la nivelul ovarelor, în unul din
cazuri acestea fiind descoperite cu ocazia histerectomiei totale cu anexectomie bilaterală
în scop hormonosupresiv.Determinările secundare au fost confirmate imunohistochimic
( receptori estrogenici,proteina BRCA1, proteina c-erbB2, citokeratina 7).Într-un studiu
efectuat de Bigorie V, Morice P, Duvillard P, Antoine M, Cortez A [131] pe un lot de 29
de femei cu cancer mamar 41,5% din paciente au prezentat metastaze.La nivelul acestora,
rata înaltă a tumorilor cu receptori hormonali pozitivi şi statusul premenopausal al
117
pacientelor a sugerat ca atitudine terapeutică ooforectomia bilaterală chiar şi atunci când
ovarul contralateral pare a fi indemn.
În 3 cazuri determinările secundare au fost prezente la nivelul ficatului şi
confirmate prin puncţie biopsie hepatică.În cazuistica studiată am întîlnit 3 cazuri cu
metastaze pulmonare- literatura de specialitate plasează plamânul pe locul II ca frecvenţă a
metastazării cancerului mamar,(între 60-70% din femeile care mor de cancer mamar
prezintă metastaze pulmonare; în 21% din cazuri plămânul este singura determinare
metastatică mamară.(Breast cancer resource center) 1 caz cu metastaze cerebrale
Alături de parametrii histopatologici analizaţi in acest studiu, care au rol in
determinarea prognosticului, stadiul patologic în momentul diagnosticului are cel mai
puternic impact în prognosticul pacientilor cu cancer mamar. Rolul stadializării unei
leziuni maligne îl reprezintă includerea pacientelor în grupe cu caracteristici prognostice şi
conduită terapeutică asemănătoare.
Realizând o distribuţie a cazurilor studiate pe stadii, am constatat că cele mai
numeroase cazuri s-au plasat in stadii avansate, stadiul III, cu un numar de 165 de cazuri
(51,7%).Din acestea, 105 au fost în stadiul IIIB si 60 în stadiul IIIA. Stadiul II a înregistrat
un număr de 79 de cazuri (51 de cazuri în stadiul IIA şi 28 în stadiul IIB). 54 de cazuri
(16,9%) s-au prezentat în stadii timpurii (stadiul I), având tumori cu dimensiuni sub 2 cm
si fără afectare ganglionară sau metastaze la distanţă (Fig. nr.69).În urma acestei analize,
observăm tendinţa generală de adresare la medic în stadii avansate, cu formaţiuni
tumorale de mari dimensiuni şi număr mare de ganglioni limfatici axilari cu metastaze.
118
020406080
100120140160180
Std. I Std. II Std. III Std. IV
Incidenta cazurilor infunctie de stadiulbolii
Fig nr 69 Incidenta cazurilor in functie de stadiul bolii
Realizând o clasificare a cancerului mamar din punct de vedere evolutiv şi
terapeutic,această afecţiune se poate subîmpărţi în trei categorii:cancer al glandei mamare
incipient, avansat loco-regional şi metastazat-recidivat.[17] Cancerul mamar incipient
include leziunile stadializate std I- T1N0M0, std II- T0N1M0, T1N1M0 şi
T2N0M0.Pentru acestă categorie obiectivul terapeutic îl reprezintă curabilitatea în
condiţiile în care majoritatea studiilor relevă o supravieţuire la 5 ani de peste 85%.
Cancerul glandei mamare avansat loco- regional include leziunile stadializate:std IIB-
T2N1M0, T3N0M0, std IIIA- T0N2M0, T1N2M0.T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0, std
IIIB- T4N0_2M0, std IIIc oriceTN3M0. Pentru această categorie, obiectivul terapeutic îl
reprezintă creşterea semnificativă a supravieţuirii la 5 ani. În funcţie de caracteristicile
formaţiunii tumorale şi a numărului de ganglioni invadaţi, supravieţuirea este de 54-67%
la 5 ani.Cancerul glandei mamare metastazat sau recidivat include:std IV- orice T, orice
N,M1 şi boala recidivată loco-regional sau metastazată la distanţă după tratamente
anterioare. Pentru această categorie, obiectivul terapeutic îl reprezintă îmbunătăţirea
semnificativă a calităţii vieţii şi, în unele situaţii, în funcţie de factorii de prognostic, a
supravieţuirii.(10-20% supravieţuire la 5 ani ;I 2-5% supravieţuire la 10 ani);
supravieţuirea medie este de 1,5-2 ani.[17]
Într-un studiu realizat de American Cancer Society, rata de supravieţuire la 5 ani în
funcţie de stadiul tumoral este apreciată astfel: (tabel nr 37)
119
STADIUL SUPRAVIEŢUIRE LA 5 ANI
0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IV 20%
Tabel nr 37 Supravietuirea la 5 ani in functie de stadiul bolii
Date provenite din trialuri clinice randomizate care au comparat paciente tratate
prin chirurgie mamară conservatoare, disecţie axilară sau radioterapie cu mastectomie şi
disecţie axilară, au arătat că nu există diferenţe semnificative de supravieţuire după aceste
modalităţi de tratament, pentru femeile aflate în stadii T1N0M0 şi T1N1M0. [178]
Între pacientele cu ganglioni limfatici negativi,supravieţuirea la 10 ani fără semne
de boală este de aproximativ 80% pentru femeile cu tumori T1N0, scade la 80% pentru
cele cu tumori T2N0 si la 60% pentru pacientele T3N0. [151]
În mod particular, un prognostic favorabil (90% supravietuire la 10 ani) este descris in
cazul pacientelor T1N0 care au tumori cu diametru de 1cm sau mai mici. [151]
Atunci când sunt prezente metastaze în ganglionii limfatici axilari, prognosticul
este influenţat de numărul ganglionilor afectaţi şi de dimensiunea tumorii primare. Cea
mai semnificativă diferenţă apare atunci cand pacientele cu 1 până la 3 ganglioni limfatici
afectaţi sunt separate de cele cu metastaze ganglionare în 4 ganglioni limfatici sau mai
mulţi. Aceasta stratificare este importantă in special pentru pacientele cu stadiu T1N1.
Pentru cele în stadiu T1N1(1-3+)supravietuirea la 10 ani a fost de 74%, susţinută de
chimioterapie adjuvantă.În grupul T1N1(4+) supravieţuirea la 10 ani, numai după
intervenţia chirurgicală, a fost de 50%.[151] Între pacienţii T2N1 trataţi doar chirurgical,
numărul ganglionilor limfatici afectaţi este un factor de prognostic discriminanat în ceea
ce priveşte supravietuirea la 10 ani, variind de la 40% în cazurile T2N1 (1-3+) la 20%
pentru femeile în stadiu T2N1(4+) [119] .Supravietuirea la 10 ani pentru femeile cu
tumori T3N1 este de 10%.
120
Datele acumulate după introducerea chimioterapiei adjuvante indică o îmbunătăţire
a supravieţuirii pentru pacientele cu ganglioni limfatici negativi. Supravieţuirea la 5 ani a
fost îmbunătăţită cu 20% în cazul femeilor cu vârste peste 50 de ani, tratate cu Tamoxifen
şi cu 26% pentru femeile mai tinere de 50 de ani tratate cu chimioterapie combinată.[56]
Rezultatele câtorva trialuri au arătat că supravieţuirea poate fi îmbunătăţită şi frecvenţa
recurenţelor poate fi redusă cu 10-15% în cazul pacientilor T1N0, T2N0 si T3N0 care
primesc terapie sistemică adjuvantă.[80]
VII B. ANALIZA REZULTATELOR IMUNOHISTOCHIMICE
Cancerul mamar este o boală multifactorială, alcătuită din subtipuri biologic
distincte, cu evoluţie naturală diferită, despre care se ştie că prezintă un spectru larg de
trăsături clinice, patologice şi moleculare, cu diferite implicaţii prognostice şi terapeutice.
Datorită heterogenității bolii există o preocupare continuă în scopul identificării unor
markeri cu rol predictiv asupra prognosticului şi răspunsului la tratament. Receptorul
estrogenic (ER) este probabil cel mai puternic marker predictiv în managementul
cancerului mamar, atât în determinarea prognosticului cât şi în predicţia răspunsului la
terapia hormonală. Receptorul de progesteron (PR) este şi el un marker larg folosit, deşi
valoarea lui este mai puţin stabilită. Statusul HER2 a fost de asemenea inclus în explorarea
de rutină a cancerului mamar, el fiind considerat atât marker prognostic cât şi factor
predictiv al răspunsului la terapia cu trastuzumab.
În momentul actual, cancerul mamar este privit ca o boală unică în oncologie, iar
markerii specifici - ER, PR și HER2/neu, sunt utilizaţi pentru predicţia răspunsului la
tratament şi pentru ghidarea planului terapeutic. Având în vedere importanţa acestor
markeri biologici în managementul pacienţilor cu cancer mamar, este necesară existenţa
unei modalităţi de interpretare standardizată. De asemenea este esenţială plasarea
diferitelor categorii de pacienţi în grupe prognostice realizate prin combinarea
informaţiilor privind dimensiunea tumorală (categoria T), gradul tumoral, statusul
ganglionar (categoria N), invazia limfo-vasculară şi profilul tumoral IHC.
121
Am urmărit investigarea comparativă a receptorilor hormonali (receptorul
estrogenic şi receptorul de progesteron ), expresia oncoproteinei HER2/neu, a markerului
de proliferare Ki67 şi realizarea unor corelaţii între aceştia şi factorii de prognostic
histopatologici.
Din cele 380 de cazuri de carcinom mamar ductal invaziv tip NOS analizate
histopatologic, am selectat 75 de cazuri pentru care am avut date clinice şi
morfopatologice complete, pe care le-am investigat imunohistochimic.Într-o primă etapă
am urmări existenţa imunomarcajului nuclear în cazul receptorilor hormonali (ER și PR)
şi a markerului de proliferare Ki67 şi a marcajului membranar în cazul oncoproteinei
Her2/neu. Ulterior am analizat comparativ expresia receptorilor hormonali cu statusul
oncoproteinei Her2/neu şi cu indicele Ki67 și le-am raportat la subtipurile moleculare, pe
care le-am studiat în funcție de diverşii parametri clinico-morfologici.
VII.B1 ANALIZA RECEPTORILOR PENTRU ESTROGEN SI PROGESTERON
Receptorii pentru estrogen şi progesteron au fost analizaţi pentru toate cele 75 de
cazuri. Din acestea, 55 de cazuri au prezentat ER + ( 73,4%) şi 20 de cazuri au fost ER-
(26,6%). În ceea ce priveşte receptorii de progesteron, 47 de cazuri, adică 62,6% au
prezentat PR+ şi 28 de cazuri,( 37.4%) au fost tumori PR-.(fig.nr 70)
Fig.nr.70 Distribuția cazuisticii în funcție de statusul receptorilor hormonali
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ER PR
-+
122
Rezultatele obţinute în studiul nostru se corelează cu valorile publicate în studii
efectuate pe loturi mai mari. Astfel, Emad A Rakha publică în 2007 rezultatele unui
studiu efectuat pe un lot de 1944 de carcinoame mamare invasive , din care 71% au fost
tumori cu ER+ şi 59% au prezentat PR+.[62] În acelaşi an, Ratnatunga N şi colab au
publicat rezultatele unui studiu realizat pe un lot de 124 de carcinoame mamare, dintre
care 53,2% au fost tumori ER+ şi 50% au fost PR+. [145]
În scopul cuantificării reacţiei imunohistochimice a receptorilor de estrogen, am
analizat sistemele de scorificare prezente în literatură (scorul Allred sau Scorul J până la
sistemele de analiză de imagine informatizate Gobbi H 2008.[75] Am considerat pozitive
cazurile cu peste 10% celule pozitive, cazurile cu pozitivitate între 1-10% fiind
considerate negative, potrivit consensului de la St.Gallen din 2007, care a arătat eficienţa
hormonoterapiei în aceste cazuri.[ 76] Ogawa Y în 2004 şi Zhou B în 2008 recomandau
procentul de 10% celule cu imunomarcaj pentru a separa cazurile pozitive de cele
negative.[127,191] Am realizat interpretarea rezultatelor în zonele cu cea mai bună fixare,
ţinând cont de faptul că unele etape ale procesării pot influenţa aspectul imunoreacţiei,
fixarea insuficientă sau suprafixarea ducând la apariţia heterogenităţii
imunomarcajului.[132]
Analizând incidenţa receptorilor hormonali în funcţie de grupele de vârstă, în lotul
studiat de noi 76,3% din cazurile cu ER+ au fost întâlnite în grupe de vârstă de peste 50 de
ani, numai 23,7% din tumorile ER+ aparţinând pacientelor mai tinere de 50 de ani. De
asemenea, vârstele avansate, de peste 80 de ani, au înregistrat doar 4 cazuri ER+ şi 3
cazuri PR+. Rezultatele obţinute de noi se suprapun cu datele din literatură care arată o
incidenţă mai mare a tumorilor ER+ în rândul femeilor în postmenopuză comparativ cu
cele din premenopuză. Literatura de specialitate arată că două treimi din femeile cu vârste
sub 50 de ani prezintă tumori mamare ER-, în vreme ce aproximativ 80% din tumorile
femeilor cu vârste peste 50 de ani sunt ER+.[134,9]
Keneth Mc Carty si colab. susţin aceeaşi corelatie între statusul receptorilor
hormonali şi vârstă, realizând o paralelă între paciente cu vârste diferite. Acest studiu arată
o creştere a expresiei receptorilor estrogenici odată cu vârsta, începând cu decada a 4-a
către decadele următoare. Astfel, în rândul pacientelor cu vârste sub 35 de ani, s-au
înregistrat valori scăzute ale receptorilor de estrogen, 40% dintre ele având chiar valori
nedetectabile de ER, 70% valori sub 10 fmole/mg de proteină şi nici un caz nu a
înregistrat valori ale ER de peste 100 fmole/mg de proteină, în determinările serice.La
polul opus s-au situat pacientele cu vârste peste 75 de ani, în rândul cărora sub 10% au
123
avut valori nedectabile de ER şi 38% au prezentat valori de peste 100 fmoli/mg de
proteină. [112]
În ceea ce priveşte receptorii de progesteron, în studiul nostru, din cele 47 de
cazuri PR+, 36 de cazuri (76,5%) au fost întâlnite la grupe de vârstă de peste 50 de ani, iar
din cele 28 de cazuri PR-, 21 de cazuri (70%) au aparţinut grupelor de vârstă de peste 50
de ani. Prezenţa PR în tumorile mamare este folosită ca factor predictiv pentru
funcţionarea receptorului de estrogen şi, implicit, predictiv pentru răspunsul la terapia
endocrină şi pentru prognosticul bolii. [62]
Într-o etapă ulterioară am realizat încadrarea cazurilor în 4 imunofenotipuri, pentru
care am obţinut următoarele incidenţe: ER+/PR+: 44 de cazuri (58,6%), ER+/PR-: 11
cazuri (14,6%), ER-/PR+: 3 cazuri(4%), ER-/PR-: 17 cazuri (22,8%).(fig.nr 71).
În lotul nostru, cea mai mare incidenţă a avut-o imunofenotipul cu ambii receptori
hormonali pozitivi (58,6%) iar cea mai mică incidenţă a aparţinut imunofenotipul ER-PR+
(4%), rezultate superpozabile celor din literatură.
Fig.nr 71 . Incidenţa imunofenotipurilor pentru ER și PR
Incidenţele din studiul nostru sunt similare cu cele raportate de diverși autori în
literatură (tabel nr. 38). Ratnatunga şi colab. raportează pentru aceste imunofenotipuri
următoarele procente: ER+PR+ 44,4%, ER+PR- 8,8%, ER-PR+ 5,6% şi ER-PR- 5,6%. În
studiul prezentat de Rakha şi colab, aceste imunofenotipuri se întâlnesc cu următoarele
frecvenţe:ER+PR+ 55,3%, ER+PR- 15,6%, ER-PR+ 3,4% şi ER-PR- 27%.
ER+PR+ER+PR-ER-PR+ER-PR-
124
Studiul ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
Ratnatunga N (2007) 44,4% 8,9% 5,6% 41,1%
Rakha A (2007) 55,3% 15,6% 3,4% 27%
Tabel nr.38 Incidența imunofenotipurilor pentru ER și PR
Numeroase studii au demonstrat diferenţe între statusului receptorilor hormonali şi
particularităţi histologice induse de rasă şi etnicitate.[171] Astfel, în rândul femeilor
americane albe, 63,9% au prezentata cancere mamare ER+PR+, 19,8% ER-PR-, 12,8%
ER+PR- şi 3,6% ER-PR+, în vreme ce populaţia de culoare neagră a cunoscut următoarele
incidenţe: 43,8% ER+PR+, 34,8% ER-PR-, 11,8% ER+PR- şi 5% ER-PR+.
În Austria, ER au fost pozitivi în 80,6% din cazuri, iar PR au fost pozitivi în
61,3% din pacienţii cu tumori mamare primare. Într-un studiu realizat în Iraq asupra unui
lot alcătuit din 88 de femei cu tumori primare aflate în stadiu avansat sau cu tumori
metastatice mamare, 34,2% din cazuri au fost ER+PR- iar 43,8% din cazuri au fost ER-
PR-. Un alt studiu efectuat asupra populaţiei Saudi, a arătat 33,3% pozitivitate şi 52,4%
negativitate pentru ambii receptori hormonali. Aceste diferenţe ar putea fi parţial explicate
şi prin diferenţele de vârstă în momentul diagnosticului. Aproape 77% din femeile
americane ,faţă de numai 39% din femeile iordaniene cu cancer mamar au avut peste 50 de
ani în momentul diagnosticului.[171]. Aceste rezultate arată o variabilitate a nivelului
receptorilor hormonali în funcţie de rasă şi atrag atenţia asupra polimorfismului cancerului
mamar ca urmare a acţiunii diferite a factorilor de risc şi a particularităţilor demografice,
factorii biologici şi caracteristicile stilului de viaţă putând contribui la aceste variaţii.
IMUNOFENOTIPUL ER+PR+
Imunofenotipul ER+PR+ a înregistrat cele mai multe paciente cu vârste peste 50
de ani (77,2%). De asemenea, în cazul acestui imunofenotip am observat o corelaţie cu
gradul tumoral, fiind mai frecvent întâlnit în cazul tumorilor bine şi moderat diferenţiate,
29 de cazuri (65,9%). Doar 15 tumori cu grad de diferenţiere G3 au exprimat ambii
receptori hormonali. În ceea ce priveşte dimensiunea tumorală, 42 de tumori ER+PR+
(95,4%) au fost tumori de dimensiuni mici, încadrate ca T1 şi T2. Doar 2 cazuri (4,6%) au
avut dimensiuni de peste 5 cm.63,6% din cazurile acestui subtip au prezentat metastaze la
nivelul ganglionilor limfatici. (Fig.nr.72)
125
05
101520253035
<50 ani >50 ani
ER+PR+
0
5
10
15
20
25
30
T1 T2 T3
ER+PR+
Fig.nr.72 A Fig.nr.72 B
0
5
10
15
20
25
G1 G2 G3
ER+PR+
0
5
10
15
20
25
30
pN+ pN-
ER+PR+
Fig.nr. 72 C Fig.nr. 72 D
Fig.nr.72 Corelaţii ale imunofenotipului ER+PR+ cu parametrii clinico-
patologici. A- corelaţie cu vîrsta; B-corelaţie cu dimensiunea tumorală; C-corelaţie
cu gradul de diferenţiere; D- corelaţie cu statusul ganglionar
În studiile de specialitate se apreciază că peste două treimi din femeile cu vârste
sub 50 de ani au tumori mamare ER-, în vreme ce aproximativ 80% din tumorile femeilor
cu vârste peste 50 de ani sunt ER+. Receptorul estrogenic are implicaţii terapeutice
semnificative.[9] Receptorul estrogenic este important în procesul de carcinogeneză iar
inhibarea lui prin terapie endocrină, fie direct folosind agonişti slabi de estrogen
( Modulatori Selectivi ai Receptorului de Estrogen), fie indirect prin blocarea conversiei
hormonilor androgeni în hormoni estrogeni (de exemplu inhibitorii de aromataze),
reprezintă principalul mecanism al terapiei adjuvante în cancerul mamar.[ 45]
Literatura de specialitate arată că acest imunofenotip este caracterizat de cea mai
bună responsivitate la tamoxifen. Tumorile mamare care sunt ER+şi/sau PR+ conferă un
126
risc al mortalităţii mai mic comparativ cu tumorile ER- şi/sau PR- şi sunt în mare parte
independente de alte caracteristici tumorale clinice. [55]
IMUNOFENOTIPUL CU UN SINGUR RECEPTOR HORMONAL POZITIV
Deşi rolul rolul receptorilor hormonali steroizi este bine cunoscut în predicţia
răspunsului la terapia endocrină, totuşi, rămân controversate contribuţia fiecărui receptor
în parte şi posibilele combinaţii existente între ei. Receptorul nuclear de estrogen
funcţionează ca un factor de transcripţie controlând genele estrogen-controlate. Receptorul
de progesteron este un factor de transcripţie nuclear ligand-activat care mediază acţiunea
progesteronului. Prezenţa lui în tumorile mamare este folosită ca factor predictiv pentru
funcţionarea receptorului de estrogen şi, implicit, predictiv pentru răspunsul la terapia
endocrină şi pentru prognosticul bolii. [82]
Unii autori au raportat că absenţa expresiei PR în tumorile ER+ poate fi un marker
surogat al semnalului anormal al factorului de creştere care ar putea contribui la rezistenţa
la tamoxifen [12] iar alţii au demonstrat că PR este un predictor mai puternic al
răspunsului la tratamentul hormonal decât ER. [168]
Într-un studiu recent, publicat în 2007 de către Emad A Rakha, se arată că
importanţa cancerelor mamare cu un singur receptor hormonal pozitiv (ER+PR- sau ER-
PR+) este încă insuficient înţeleasă. Datele clinice privind metastazele şi responsivitatea la
terapia hormonală sugerează că tamoxifenul este mai puţin eficient în tumorile ER-PR+
decât în cele dublu pozitive (ER+PR+), şi că numai aproximativ 40% din fenotipul simplu
pozitiv răspunde la manipularea hormonală. [62]
• În cazuistica noastră, 11 cazuri, reprezentând 14,6% din totalul tumorilor
examinate au aparţinut fenotipului ER+PR-. Analizând incidenţa acestora pe grupe de
vârstă am constatat că majoritatea cazurilor aparţin grupelor de peste 50 de ani – 8 cazuri
(72,7%). În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere, 90% din tumorile ER+PR- au fost
tumori cu grad de diferenţiere moderat şi scăzut (G2 şi G3). 72,7% din cazurile ER+PR-
au avut dimensiuni tumorale sub 5 cm (T1 şi T2). Privind statusul ganglionilor limfatici,
54,5% (6 cazuri) au asociat metastaze ganglionare. (fig.nr.73).
127
012345678
<50 ani >50 ani
ER+PR-
0
1
2
3
4
5
6
T1 T2 T3
ER+PR-
Fig.nr.73 A Fig.nr.73 B
0123456789
G1 G2 G3
ER+PR-
4
5
6
pN+ pN-
ER+PR-
Fig.nr.73 C Fig.nr.73 D
Fig.nr.73 Corelaţii ale imunofenotipului ER+PR- cu parametrii clinico-
patologici. A- corelaţie cu vîrsta; B-corelaţie cu dimensiunea tumorală; C-corelaţie
cu gradul de diferenţiere; D- corelaţie cu statusul ganglionar
Analizând comparativ cele 2 imunofenotipuri, ER+PR+ şi ER+PR-, constatăm că
în ambele grupuri au predominat vârstele postmenopauzale.Etiologia tumorilor ER+PR-
este neclară, dar există studii care susţin incidenţa lor crescută în postmenopauză datorită
nivelelor scăzute de estrogeni circulanţi la aceste vîrste, insuficiente pentru stimularea ER
în sensul sintetizarii PR.[86] În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere, tumorile ER+PR+
au fost mai frecvent tumori bine şi moderat diferenţiate, în procent de 65,9%, iar cele
ER+PR- au fost tumori mai slab diferenţiate, majoritatea aprţinând gradelor G2 şi G3
(90%).
128
Rezultatele studiului nostru sunt corelate cu cele publicate de alte studii care arată
o incidenţă crescută a fenotipului ER+PR- în rândul femeilor vârstnice şi îl asociază cu
tumori de mici dimensiuni şi grad scăzut de diferenţiere.[12]
În studiul publicat de Rakha E, majoritatea pacientelor ER+PR- au fost mai
vârstnice (cu o medie de vârstă de 58 de ani) decât cele din grupul ER+PR+ (media de
vârstă fiind de 48 de ani).În acelaşi studiu, tumorile de gradul 3 au fost mai frecvent
întâlnite în grupul ER-PR+, în vreme ce gradul 2 tumoral a caracterizat mai frecvent
fenotipul ER+PR+. Autorul nu a găsit nici o diferenţă între cele 2 fenotipuri privind
statusul ganglionilor limfatici şi nici în ceea ce priveşte supravieţuirea şi localizările
metastazelor la distanţă.
Grazia Arpino şi colab realizează un studiu amplu efectuat pe 54 865 de pacienţi
ale cărui rezultate arată că tumorile ER+PR- răspund mai puţin la tratamentul cu
tamoxifen şi au un comportament mult mai agresiv decât cele ER+PR+.[12] În acest
studiu, în rândul femeilor cu vârste peste 50 de ani au fost găsite mai frecvent tumori
ER+PR- decât tumori ER+PR+ ( 82% vs 77%). În plus, tumorile ER+PR- au fost tumori
cu dimensiuni mai mari şi au asociat mai frecvent metastaze ganglionare, comparativ cu
cele ER+PR+.
De aproape 30 de ani se cunoaşte faptul că, la nivelul glandei mamare şi aparatului
genital feminin transcripţia genei receptorului de progesteron este controlată de către
estrogen şi că tumorile mamare ER+ PR- sunt mai puţin responsive la terapia endocrină
decât cele care exprimă ambii receptori hormonali. În acel moment, Horwitz şi McGuire
au arătat că pierderea expresiei receptorului de progesteron este dată de pierderea
activităţii ER, fie ca urmare a scăderii nivelului de estrogen circulant în cazul femeilor
vârstnice, fie datorită unor disfuncţionalităţi a ER.[84] Această ipoteză, totuşi, nu explică
de ce anumite tumori ER+PR- răspund la terapia endocrină, chiar dacă cu frecvenţă mai
mică decât tumorile care exprimă ambii receptori hormonali. Ulterior, s-a dovedit că
statusul ER şi PR nu sunt întotdeauna fenotipuri stabile şi că expresia lor se poate schimba
de-a lungul istoriei naturale a bolii sau ca o consecinţă a terapiei endocrine. În timpul
terapiei cu tamoxifen, ambele niveluri de ER şi PR scad, dar nivelul PR scade mult mai
mult comparativ cu nivelul ER, astfel încât până la jumătate din tumori pierd complet
expresia PR şi dezvoltă astfel rezistenţă la tamoxifen.În cazul pacienţilor cu astfel de
tumori, pierderea expresiei PR se transpune într-un comportament mult mai agresiv al
bolii şi un prognostic mai prost, sugerând că pierderea expresiei receptorului de
129
progesteron este probabil însoţită de alte alterări la nivelul mecanismelor moleculare care
controlează creşterea tumorală. [18]
Rezultatele unui studiu amplu din anul 2003, [53] care a analizat eficacitatea
tamoxifenului şi pe cea a inhibitorilor de aromataze (anastrozole), au arătat că pacienţii cu
tumori ER+PR+ au o rată a recurenţelor mai mică decât cei cu tumori ER+PR- (7,6% vs
14,8%). Această diferenţă a incidenţei recurenţelor a fost dată în mare parte de eficacitatea
scăzută a tamoxifenului în subgrupul de pacienţi cu tumori ER+PR-; studiul a înregistrat o
diferenţă mică a ratei recurenţelor la pacientele cu tumori PR+ vs PR-care au fost tratate
cu anastrozole. Faptul că pacientele cu tumori ER+PR- răspund aproape la fel de bine la
anastrozole ca cele cu tumori ER+PR+ sugerează faptul că mecanismul de semnalizare al
ER este funcţional în majoritatea tumorilor ER+PR- şi că aceste tumori sunt încă
dependente de estrogen în ceea ce priveşte creşterea tumorală, chiar dacă au nivele mai
mici de ER.Astfel, etiologia fenotipului ER+PR-, fie de novo fie câştigat, nu poate fi
atribuită în întregime non funcţionalităţii ER. Mai mult decât atât, activitatea ER a fost
observată în preparate proaspete, lizate, recoltate de la tumori ER+PR-. [164]
Literatura de specialitate sustine o asociere între nivelurile înalte ale factorului de
creştere şi scăderea nivelului PR în cazul cancerului mamar. Studii recente au arătat că
factorul de creştere care activează calea PI3K-Akt-mTOR poate să scadă transcripţia PR.
[47] Creşterea expresiei Her1 sau Her2 poate să conducă la rezistenţă la tamoxifen în
cazul unor pacienţi. Aceste date cumulative arată posibilitatea pierderii PR prin activarea
excesivă a receptorului factorului de creştere, care să inducă rezistenţa la tamoxifen. [12]
• Al doliea fenotip caracterizat de un singur receptor hormonal pozitiv este cel ER-
PR+, care, în studiul nostru a înregistrat cea mai mică frecvenţă, 4%. Această incidenţă
este comparabilă cu cele raportate de studii mai ample:3,4% tumori ER-PR+ în studiul
efectuat de Rakha E sau 5,6% în studiul comunicat de Ratnatunga N.
În studiul nostru, acest fenotip a înregistrat 3 cazuri, 1 caz situat în intervalul 41-50
de ani şi 2 cazuri în intervalul 51-60 de ani.Toate cazurile au aparţinut tumorilor slab
diferenţiate G3 . Spre deosebire de fenotipurile cu ER+, acestea au caracterizat tumori cu
dimensiuni mai mari, 2 cazuri (66,6%) fiind încadrate T2 şi 1 caz fiind plasat în categoria
T3. De asemenea, 2 cazuri (66,6%) au prezentat metastaze ganglionare. (fig. nr.74)
130
0
0,5
1
1,5
2
20 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani >61 ani
ER-PR+
0
0,5
1
1,5
2
T1 T2 T3
ER-PR+
Fig.nr.74 A Fig.nr.74 B
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
G1 G2 G3
ER-PR+
0
1
2
pN+ pN-
ER-PR+
Fig.nr.74 C Fig.nr.74 D
Fig.nr.74 Corelaţii ale imunofenotipului ER-PR+ cu parametrii clinico-
patologici. A- corelaţie cu vîrsta; B-corelaţie cu dimensiunea tumorală; C-corelaţie
cu gradul de diferenţiere; D- corelaţie cu statusul ganglionar
Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele publicate în literatura de specialitate,
Rakha şi colab. arătând că acest fenotip caracterizează mai frecvent vârstele mici, fiind
apanajul femeilor în premenopauză, cu tumori slab diferenţiate. În studiul publicat de
aceşti autori, tumorile ER-PR+ au fost frecvent asociate cu biomarkeri de prognostic prost,
cum ar fi pozitivitate p53 şi citokeratine bazale.
Cancerele mamare cu receptori hormonali negativi sunt un grup heterogen de
tumori caracterizate în general de un comportament mai agresiv şi de un prognostic prost
şi care beneficiază de puţine strategii terapeutice comparativ cu tumorile care exprimă
receptori hormonali. Totuşi, există tumori care exprimă un singur receptor hormonal ( ER
sau PR), ceea ce generază dificultăţi în deciderea unei strategii terapeutice adecvate.
Majoritatea studiilor au arătat că aceste tumori care exprimă un singur receptor tumoral
(atât cele ER+PR- cât şi cele ER-PR+) reprezintă un grup distinct clinic şi biologic de
131
tumori maligne mamare care diferă mult de fenotipul cel mai comun, cu ambii receptori
hormonali pozitivi (ER+PR+).[12,85,42]
Rakha şi colab au analizat ambele fenotipuri cu un singur receptor hormonal
pozitiv şi le-au comparat cu imunofenotipul dublu negativ ER-PR-. În urma acestei
analize, numai fenotipul ER+PR- a arătat o asociere pozitivă cu indicatorii de prognostic
favorabil. Aceste rezultate sugerează că tumorile ER+PR- şi ER-PR+ sunt grupuri
tumorale diferite din punct de vedere biologic şi clinic, şi că grupul ER-PR+ este un
fenotip mai agresiv decât ER+PR-. Keshegegian şi colab au arătat că tumorile ER-PR+
sunt asociate cu o rată înaltă a recurenţelor, similară cu cea a tumorilor ER-PR-. [90]
IMUNOFENOTIPUL ER-PR-
Imunofenotipul cu ambii receptori hormonali negativi a înregistrat în studiul nostru
o incidenţă de 22%, comparabilă cu valorile raportate de studii mai ample( Rakh a şi colab
au raportat în 2007 o incidenţă de 27%). Am întâlnit acest imunofenotip cu precădere la
vârste avansate, 13 cazuri aparţinând grupelor de vârstă de peste 50 de ani şi numai 4
cazuri ER-PR- fiind întâlnite sub 50 de ani. 76,4% din cazurile ER-PR- au fost tumori slab
diferenţiate G3. În cea mai mare parte, 82,3% din cazurile ER-PR- au fost tumori cu
dimensiuni mari, încadrate ca T2 şi T3. Acest imunofenotip a fost asociat cu determinări
ganglionare în 12 cazuri (70,5%) (Fig. nr. 75).
Rakha şi colab au analizat particularităţile tumorilor care nu exprimă receptori
hormonali, arătând că acest grup tumoral este asociat cu grade scăzute de diferenţiere, cu
incidenţe înalte ale ratei de recurenţă, cu scăderea duratei de supravieţuire şi cu lipsa
răspunsului la terapia cu antiestrogeni
02468
101214
<50 ani >50 ani
ER-PR-
01
2
3
4
5
6
7
T1 T2 T3
ER-PR-
Fig.nr.75 A Fig.nr.75 B
132
02
4
6
8
10
12
14
G1 G2 G3
ER-PR-
0123456789
101112
pN+ pN-
ER-PR-
Fig.nr.75 C Fig.nr.75 D
Fig.nr.73 Corelaţii ale imunofenotipului ER+PR- cu parametrii clinico-
patologici. A- corelaţie cu vîrsta; B-corelaţie cu dimensiunea tumorală; C-corelaţie
cu gradul de diferenţiere; D- corelaţie cu statusul ganglionar
VII.B2 ANALIZA STATUSULUI ONCOPROTEINEI HER2/NEU
Her2/neu este o proto-oncogenă (numită şi c-erbB2), localizată pe cromozomul
17q11, care codifică pentru proteina p185, o proteină transmembranară cu activitate de
tirozin kinază care aparţine familiei receptorilor factorilor epidermali de creştere.Acestă
familie de receptori este implicată în comunicarea între celule sau între celule şi stromă
prin care factori de creştere externi sau liganzi afectează transcripţia diferitor gene prin
fosforilarea sau defosforilarea unor proteine transmembranare.[155] Amplificarea şi/sau
supraexpresia Her2/neu este una din cele mai importante anomalii întâlnită în cancerul
mamar şi este negativă în toate leziunile mamare benigne. Oncogena este asociată cu
agresivitate tumorală şi cu dobândirea chimiorezistenţei celulelor tumorale prin
mecanisme de amplificare genică urmate de creşterea transcripţiei şi creşterea nivelului de
expresie proteică. Amplificarea/supraexpresia Her2/neu a fost raportată la 10-30% din
cancerele mamare primare şi, de asemenea, este prezentă în proporţii diferite şi în tumorile
maligne ale endometrului, ovarului sau ale altor organe [101].
În numeroase studii, amplificare /supraexpresia Her2/neu s-a arătat a fi un factor
de prognostic independent şi factor predictiv al răspunsului la terapia cu herceptin . Totuşi,
mecanismele prin care Her2/neu este selectiv amplificată sau supraexprimată rămân puţin
133
înţelese.Mai mult decât atât, rămân necunoscute şi mecanismele cromozomiale prin care
este generată amplificarea genei. Pozitivitatea Her2/neu este asociată cu gradul histologic
înalt, aneuploidia ADN, rata înaltă de proliferare, negativitatea receptorilor hormonali şi
mutaţii ale genei supresoare p53. The American Society of Clinical Oncoloy (ASCO)
recomandă ca testarea acestui marker să se realizeze pentru toate cazurile de cancer
mamar inavaziv nou diagnosticat.[13]
Scorificarea imunomarcajului Her2/neu s-a realizat conform indicaţiilor DAKO,
HercepTest, modificat conform datelor din literatura de specialitate, respectiv scorul
recomandat de ASCO/CAP (American Society of Clinical Oncology/ College of
American Pathologists,2008), fiind încadrate ca negative scorurile 0 şi 1+, echivoce
scorurile 2+ şi pozitive scorurile 3+.
În studiul nostru, 14,8% din cazuri au fost Her2/neu pozitive de scor 3+, şi 81,3%
din cazuri au prezentat Her2/neu negativ (70,6% cu scor 0 şi 10,6% cu scor 1+). 3 cazuri
(4%) au fost considerate echivoce, scor 2+. (fig.nr 76)
53
83
11
He r2/ne u s cor 0He r2/ne u s cor 1+He r2/ne u s cor 2+He r2/ne u s cor 3+
Fig.nr 76. Distribuția cazuisticii în funcție de statusul Her2/neu
În interpretarea rezultatelor obţinute pentru oncoproteina Her2/neu am ţinut cont
de existenţa heterogenităţii intratumorale. Multe studii arată că marcajul puternic (3+) sau
slab sau absent (0-1+) predictează pentru prezenţa sau absenţa amplificării Her2/neu, în
celulele tumorale, cu 90-95% specificitate şi senzitivitate.[96] Astfel, rezultatele 3+ şi 0-
1+ sunt considerate diagnostice din punct de vedere clinic. Dar aproximativ 15% din
carcinoamele mamare sunt caracterizate de o supraexpresie proteică moderată , aceste
cazuri fiind gradate ca echivoce sau 2+, prin convenţie sau prin instrucţiunile din kit-urile
Hercep-test (DAKO, Carpinteria, CA). S-a demonstrat că în carcinoamele mamare poate
să apară heterogenitate genică, datorată unei posibile evoluţii clonale,ridicându-se astfel
134
ipoteza că cel puţin unele din tumorile mamare Her2/neu 2+ prezintă un status Her2
heterogen. Expresia echivocă în astfel de cazuri ar putea reprezenta artefacte de procesare
sau ar putea fi urmarea faptului că porţiuni tumorale cu supraexpresie sau amplificare
Her2/neu sunt subinterpretate sau lipsesc. Carcinoamele mamare cu imunomarcaj 3+ sunt
caracterizate de o imunoreactivitate uniformă şi intensă, cazurile 1+ prezintă un marcaj
zonal, neuniform , iar în cazul tumorilor cu scor 2+ se întâlneşte o heterogenitate a
imunomarcajului la nivelul aceleiaşi lame sau în blocuri tumorale diferite, lucru care
îngreunează interpretarea acestora. Literatura de specialitate arată că heterogenitatea
imunomarcajului în cazurile 2+ are o bază biologică. Chiar şi la nivelul liniilor celulare cu
amplificare înaltă, există o variaţie considerabilă de la celulă la celulă, în ceea ce priveşte
numărul de copii ale genei Her2 şi conţinutul proteic .Mai mult, s-a demonstrat că
amplificarea, în carcinoamele mamare, a fost limitată la subpopulaţii regionale. Atunci
când sunt analizate cazuri cu supraexpresie amplificată, 10% prezintă un profil FISH în
mozaic în blocurile iniţial analizate cu unele celule prezentând nivele înalte de amplificare
şi altele având nivele înalte sau lipsa amplificării. Acelaşi fenomen a fost întâlnit în studii
FISH repetate. Concluzia este că o populaţie clonală focal amplificată poate fi omisă sau
subinterpretată atunci când se analizează o singură secţiune arbitrar aleasă. Studii recente
arată că low-level amplification este responsabilă pentru imunomarcajul 2+ observat în
unele carcinoame mamare. Importanţa clinică (răspunsul la tratament şi prognosticul) a
variaţiilor amplificării Her2 (nivel înalt vs scăzut), rămân neclare. Unele studii arata că
pacienţii cu imonumarcaj IHC 2+ nu răspund la monoterapia cu trastuzumab în timp ce
altele alte au arătat că supravieţuirea este stratificată în funcţie de amplificarea Her2/neu.
Asfel, cazurile cu clone focale amplificate sau cu nivele scăzute de amplificare ar putea
reprezenta un subset de cazuri 2+ care vor răspunde la tratament.
Literatura de specialitate descrie o variabilitate a expresiei proteice între tumorile
primare şi metastatice şi în cazurile Her2/neu negative, (0 şi 1+) , deşi procentele
discordante sunt mult mai mici decât în cazurile 2+ .[96 ]
In studiul nostru am constatat existenţa unei relaţii între grupele de vîrstă şi
statusul Her2/neu. Astfel, pacientele tinere, cu vârste sub 40 de ani, au prezentat în 60%
din cazuri tumori Her2/neu pozitive de scor 3+, în timp ce majoritatea cazurilor aparţinând
pacientelor cu vârste de peste 70 de ani au fost Her2/neu negative (97,8%), predominând
cele cu scor 0 (83,3%).La această grupă de vârstă am întâlnit un singur caz Her2/neu
pozitiv de scor3+. Cele 3 cazuri echivoce au fost înregistrate la paciente cu vârste între 30
şi 50 de ani. (Fig nr 77)
135
In literatura de specialitate unele studii arata o asociere a supraexpresiei Her2/neu
cu vîrsta tînără, sub 50 de ani [161] în timp ce altele nu susţin această corelaţie.[10,14]
0
5
10
15
20
25
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Her2 scor 0,1+ Her2 scor 2+ Her2 scor 3+
Fig.nr 77 Incidenta Her2/neu în funcţie de grupele de vârstă
La analiza statusului Her2/neu în funcţie de dimensiunea tumorală, în studiul
nostru cazurile Her2/neu pozitive cu scor 3+ au aparţinut mai ales tumorilor cu
dimensiuni mari, încadrate în categoriile T2 şi T3 (72,7%). Analizând dimensiunile
tumorale, se observă că Her2/neu negativ este preponderant în cazurile tumorilor cu
dimensiuni T1şi T2 în 85,2% din cazuri. 14,8% din cazurile Her2/neu negative (scor 0 şi
1+) au fost întâlnite în tumori cu dimensiuni T3.(fig nr.78).
05
1015202530
T1 T2 T3
Her2 scor 0 Her2 scor 1+ Her2 scor 2+ Her2 scor 3+
Fig. nr 78. Statusul Her2/neu în funcţie de dimensiunea tumorală
136
În literatura de specialitate se arată o tendinţă a supraexpresiei Her2/neu de a se
asocia mai frecvent cu tumorile de dimensiuni mari. În unele studii se arată că tumorile cu
dimensiuni peste 5cm au prezentat supraexpresie Her2/neu într-un procent mai mare decât
cele cu dimensiuni sub 5cm (27% vs 15,3%). [4,10 4] În studiul prezentat de Lobna
Ayadi, 27% din pacienţii cu tumori cu dimensiuni mai mari de 5 cm (T3) au prezentat
supraexpresie Her2, comparativ cu 15,3% din tumorile cu dimensiuni sub 5cm (T1şi T2).
Există şi studii ale căror rezultate nu susţin această corelaţie între dimensiunea
tumorală şi supraexpresia Her2/neu. [143]
Am analizat situaţia Her2//neu în funcţie de gradul tumoral şi am constatat o
asociere mai frecventă între cazurile Her2/neu pozitive şi tumorile cu grad scăzut de
diferenţiere. Astfel, 72,7% din cazurile Her2/neu pozitive de scor 3+ sunt asociate cu
tumori de grad 3 .Pe de altă parte, ne-a atras atenţia faptul că în cazurile tumorale bine
diferenţiate G1 nu au existat tumori care să prezinte supraexpresie Her2, toate cazurile G1
fiind Her2/neu negative( 3 cazuri cu scor 0 şi 4 cazuri cu scor 1+). De altfel, şi în cazul
tumorilor cu grad moderat de diferenţiere G2 un procent foatre mare dintre ele (85,7%) a
fost asociat cu absenţa supraexpresiei Her2/neu, 10,8% din tumorile G2 au fost Her2/neu
pozitive de scor 3+ şi 3,5% au prezentat rezultat echivoc,Her2/neu 2+.(fig. nr 79).
0
5
10
15
20
25
30
G1 G2 G3
Her2 scor 0 Her2 scor 1+ Her2 scor 2+ Her2 scor 3+
Fig nr.79. Statusul Her2/neu în funcţie de gradul tumoral
Multe studii de specialitate susţin această corelaţie între statusul Her2/neu şi gradul
tumoral. Astfel, în studiul publicat de Risa Ryden şi colab în 2007, aceştia arată că
pozitivitatea Her2/neu a fost semnificativ corelată cu gradul histologic G3, cu absenţa
expresiei receptorilor estrogenici şi progesteronici; rezultatele acestui studiu arată o slabă
corelaţie cu categoria de dimensiuni tumorale T2 şi absenţa oricăror corelaţii cu statusul
ganglionilor limfatici şi cu vârsta pacientelor. De asemenea, autorii au analizat relaţia
137
dintre statusul Her2/neu şi statusul receptorilor hormonali la nivelul a 2 loturi de paciente
stratificate în funcţie de o vârstă medie de 45 de ani. Rezultatele acestui studiu au arătat că
statusul Her2/neu a fost corelat cu statusul PR numai în cazul lotului cu vârste de peste 45
de ani, spre deosebire de lotul pacientelor cu vârste mai mici de 45 de ani.[157]
Traina şi colab [175] au arătat că numai Her2/neu (3+) şi gradul histopatologic 3
sunt semnificativ asociate cu supravieţuirea. În mod similar, şi alte studii arată că tumorile
de gradul 3 sunt de cele mai multe ori Her2/neu negative.[14] Astfel, numai 14,8% din
carcinoamele de grad 1-2 au prezentat supraexpresie Her2, comparativ cu 27,5% din
carcinoamele de grad 3.
Am analizat supraexpresia Her2/neu în funcţie de statusul ganglionilor limfatici şi
am găsit o corelaţie între aceşti parametri, în sensul că toate cazurile cu supraexpresie
Her2/neu au prezentat şi metastaze ganglionare. O incidenţă crescută a metastazelor
ganglionare am întâlnit şi în rândul cazurilor Her2/neu negative, în proporţie de 55,7%.
(fig.nr 80)
05
101520253035
pN- pN+
Her2 scor 0 Her2 scor 1+ Her2 scor 2+ Her2 scor 3+
Fig nr.80 Statusul Her2/neu în funcţie de categoria N
Corelaţia dintre satusul Her2/neu şi prezenţa metastazelor ganglionare nu este
susţinută de toate studiile efectuate în acest sens [157]
VII.B3 ANALIZA COMPARATIVĂ PENTRU RECEPTORII HORMONALI ȘI
HER2/NEU
Am comparat supraexpresia Her2/neu în cazurile cu receptori hormonali pozitivi şi
în cele cu receptori hormonali negativi.Rezultatele obţinute de noi au arătat că, în lotul luat
138
în studiu, supraexpresia Her2/neu în cazurile ER negative (54,5%) a fost mai mare decât în
cazurile ER pozitive(45,5%) (fig.nr 81).
0
10
20
30
40
50
ER+ ER-
Her2 scor 0 Her2 scor 1+ Her2 scor 2+ Her2 scor 3+
Fig. nr 81. Corelarea receptorilor de estrogen cu situaţia Her2/neu
De asemenea, supraexpresia Her2/neu în cazurile PR negative (54,5%) a fost mai
mare decât în cazurile PR pozitive (45,5%).
Rezultatele obţinute de noi sunt în acord cu majoritatea sudiilor, care arată că
prezenţa receptorilor de estrogen ER şi de progesteron PR se corelează invers cu
supraexpresia Her2/neu.[10,11] Rezultate similare au comunicat în 2008 Lobna Ayadi şi
colab, care au efectuat un studiu pe 155 de cazuri de carcinom mamar. Ei au obţinut un
procent mic (7,6%) de tumori cu supraexpresie Her2/neu în cazul tumorilor ER pozitive,
comparativ cu 33,3% supraexpresie Her2/neu în cazul tumorilor ER negative. [14]
Lisa Ryden şi colab susţin de asemenea această corelaţie inversă între statusul
Her2/neu şi receptorii hormonali şi arată că procentul tumorilor care exprimă atât receptori
hormonali cât şi suprexpresie Her2/neu este situat sub valoarea de 10%. Această corelaţie
inversă, susţinută aproape unanim, poate fi legată de faptul că receptorii de estrogen şi
progesteron sunt necesari pentru supresia Her2/neu. Acest lucru duce la scăderea sau
dispariţia receptorilor hormonali în rândul femeilor cu tumori mamare Her2/neu pozitive.
Acest mecanism ar putea explica de ce femeile care exprimă Her2/neu ar putea fi
rezistente la tamoxifen.
Studiind corelaţiile dintre expresia receptorilor hormonali şi statusul Her2/neu, am
constatat că absenţa amplificării Her2/neu este asociată mai frecvent cu cazurile în care
ambii receptori hormonali sunt pozitivi (88,5% pentru fenotipul ER+PR+) iar amplificarea
Her2 este corelată în special cu cazurile cu receptori hormonali negativi (35,3% pentru
fenotipul ER-PR-). Astfel, supraexpresia Her2/neu a scăzut de la 29,5% în cazul
139
fenotipului ER-PR-, 9,2% la nivelul fenotipului ER+PR-. Subgrupul caracterizat de
prezenţa imunomarcajului pentru ambii receptori hormonali ER+PR+ şi care a prezentat
de asemenea şi supraexpresie Her2/neu a înregistrat în studiul nostru o incidenţă de
9,5%.(fig.nr 82)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR-
Her2 scor 0 Her2 scor 1+ Her2 scor 2+ Her2 scor 3+
Fig.nr 82. Corelaţia dintre statusul Her2/neu şi
imunofenotipurile pentru ER și PR
Lisa Ryden şi colab publică în 2007 rezultatele unui studiu în care a analizat
efectele pozitivitaţii Her2/neu asupra a 2 loturi de paciente cu cancer mamar, un lot ER+ şi
altul ER-. A urmărit atât efectele asupra prognosticului bolii cât şi asupra responsivităţii la
tratament.Astfel, a observat efectul puternic negativ al pozitivităţii Her2/neu asupra
grupului ER+ şi absenţa efectelor induse de statusul Her2 asupra lotului ER-.
Supravieţuirea fără recăderi la 10 ani a fost de 55,5% în cazul pacientelor ER+Her/neu2-
şi de numai 18,8% în cazul pacientelor ER+Her2/neu+, arătând efectul semnificativ al
supraexpresiei Her2/neu în rândul pacientelor ER+. În ceea ce priveşte răspunsul la
tratament, 2 ani de terapie adjuvantă cu tamoxifen au fost benefici pentru cohorta ER+
Her2/neu-, în vreme ce în cohorta ER+ Her2/neu+ nu s-au înregistrat efecte benefice.
Statusul Her2/neu este un factor de prognostic negativ în rândul pacienţilor cu receptori
hormonali pozitivi şi este corelat cu rezistenţa la terapia cu tamoxifen. Deşi tumorile ER+
sunt asociate, în general, cu un prognostic favorabil, subgrupul ER+Her2/neu+ pare a
constitui o entitate clinică cu prognostic prost, care se impune a fi identificată în scopul
optimizării tratamentului.
În 2003, un colectiv de autori [155] a realizat o analiză amplă asupra unui număr
de 81 de studii publicate până în acel moment, efectuate asupra unui număr de 27 161 de
paciente cu cancer mamar, urmărind proteina/gena Her2/neu ca biomarker şi ţintă
terapeutică. 90% din aceste studii (92%din cazuri) au arătat că aratat că amplificarea genei
140
Her2/neu sau supraexpresia proteinei Her2/neu au efect predictor asupra prognosticului
cancerului mamar. 71% din studii au semnalizat prognosticul nefavorabil al genei
Her2/neu, supraexpresia proteică fiind independentă de toate celelalte variabile
prognostice. Doar 10% din studii au arătat că nu există nici o corelaţie între statusul
Her2/neu şi prognostic. (tabel nr.39)
Anul Autorii Nr. cazuri Concluzii
1987 Slamon et al. 189 Amplificarea Her2/neu predicteazăsupravieţuirea medie şi recăderea
1988 Berger et al. 51 Expresia Her2/neu (IHC) corelată custatusul ganglionar şi gradul tumoral
1989 Wright et al 185 Supraexpresia Her2/neu corelată cu gradultumoral înalt, statusul ER-, dar nu cu
dimensiunea tumorală sau statusul ganglionar1991 Lovekin et al. 782 Supraexpresia Her2/neu –factor de
predicţie în cazurile timpurii şi avansate;gradul tumoral-factor predictor mai
important1991 Gullick et al. 483 Suprexpresia Her2 /neu corelată cu gradul
tumoral, dar nu cu dimensiunea tumorală,ER sau statusul ganglionar
1991 McCann et al. 314 Factor de predicţie în cazurile nod-negative şi nod-pozitive
1994 Hartmann et al. 340 Corelaţie cu statusul ganglionilor limfatici
1994 Jaquemir et al. 81 Nici o corelaţie cu răspunsul la terapie
1994 Marks et al. 230 P53 şi statusul ganglionar –factoriindependenţi
1997 Dittadi et al. 115 Nivelul proteinei Her2/neu- factor depredicţie pentru supravieţuirea fără boală
2000 Ferrero-Pous 488 Supraexpresia Her2/neu-prognostic prostpentru răspunsul la tamoxifen
2001 Jukkola et al. 650 Pacienţii Her2/neu pozitivi au răspunsscăzut la terapia terapia hormonală ţi
citotoxică2001 Eppenberger-
Castori et al.
1123 Nivelul Her2/neu factor de predicţiepentru supravieţuire independent de
terapia hormonală sau citotoxicăTabel nr.39 Statusul Her2 dupa Jeffrey S Ross, Jonathan A. Fletcher et al. 2003
O ameliorare semnificativă a prognosticului cancerului mamar a fost obţinută prin
investigarea unor markeri utili care se aplică în farmacodiagnostic. S-a constatat că
pacientele cu cancer mamar pot fi stratificate pe baza expresiei acestor markeri, aspect
demonstrat prin analiză genică şi imunohistochimie. S-au acumulat numeroase dovezi care
arată că expresia receptorilor hormonali şi supraexpresia proteinei Her2/neu au impact
direct asupra terapiei şi nu se corelează liniar cu subtipurile histologice de cancer mamar.
141
Se poate considera că această diferenţă este probabil datorată faptului că leziuni distincte
molecular sunt grupate în subtipuri clinice, bazat pe aspecte morfologice convenţionale.
[95] .S-a propus clasificarea cancerului mamar pe baza expresiei genice şi a expresiei
imunohistochimice. Profilul expresiei genice a cancerului mamar identifică distinct
subtipurile moleculare diferite care afectează prognosticul. Acest concept a fost inţiat în
urmă cu patru decade, pornind de la studii morfologice convenţionale şi susţinut recent de
rezultatele analizei genice şi expresiei imunohistochimice. Profilul molecular al tumorilor
mamare trebuie să răspundă la câteva întrebări majore: dacă biologoia tumorilor diferă în
cadrul aceluiaşi subtip în comparaţie cu ţesutul mamar normal, dacă poate avea rol
predictiv asupra evoluţiei clinice a pacientelor cu tumori similare din punct de vedere
histopatologic şi dacă poate avea caracter predictiv pentru răspunsul la terapia adjuvantă la
cazuri individuale. Aceste subtipuri s-au clasificat, utilizând numai tehnica „surogat”
imunohistochimică, astfel:
- subtipul luminal A: ER şi/sau PR+, Her2/neu-
- subtipul luminal B: ER şi/sau PR +, Her2/neu+
- subtipul HER2: ER -PR-, Her2/neu +
- subtipul bazal: ER-PR-, Her2/neu-
În studiul nostru, incidenţa acestor subtipuri a fost superpozabilă celei din
literatură. Cele mai multe cazuri au fost încadrate în subtipul luminal A (70%), urmate de
subtipul bazal (14,7%). Subtipul luminal B a înregistrat 8,3% din cazuri, iar subtipul
HER2 a reprezentat 7% din cazuri. (fig nr.83)
6cazuri
5cazuri
11cazuri
50 cazuri
Luminal ALuminal BHER-2Bazal
Fig. nr.83 Incidenţa subtipurilor moleculare
142
În studiul publicat de Lisa Wiechmann şi colab, incidenţa subtipurilor este
următoarea: luminal A, cel mai frecvent , reprezentând 71% din cazuri, bazal cu 15% din
cazuri, luminal B (8% din cazuri) şi HER2 (6%). [182]
Analizând aceste subtipuri am observat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte
vârsta, dimensiunea, gradul tumoral şi statusul ganglionilor limfatici.Astfel, în studiul
nostru, grupele de vârstă de peste 50 de ani au caracterizat subtipul luminal A (82% din
cazuri) şi subtipul bazal (90% din cazuri). Subtipurile HER2 şi luminal B, caracterizate de
status Her2/neu pozitiv, au fost întâlnite la paciente cu vârste mai mici, de până la 60 de
ani (în procent de 100%, respectiv 83,6%). (Fig.nr 84)
0
5
10
15
20
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Luminal A Luminal B Her2 Bazal
Fig nr 84 Incidenţa subtipurilor moleculare în funcţie de grupele de vârstă
Literatura de specialitate susţine corelaţia dintre subtipul luminal A şi vârstele avansate [1]
şi prezenţa subtipului HER2 la paciente cu vârste mai mici comparativ cu cele aparţinând
subtipului luminal A.[182] În acelaşi studiu se arată că subtipul bazal caracterizează
grupe de vârstă mai mici decât cele întâlnite în subtipul luminal A, spre deosebire de
studiul nostru în care cele două subtipuri au caracterizat grupe de vârstă comparabile.
Comparând tumorile din grupul luminal A (care nu prezintă supraexpresie
Her2/neu) cu cele caracterizate de status Her2/neu pozitiv, (luminal B şi HER2), am
constatat că acestea sunt mai frecvent tumori cu dimensiuni mici , grad tumoral G1-G2 şi
cu mai puţine metastaze ganglionare. Astfel, din cele 50 de cazuri care au aparţinut
subtipului luminal A, cele mai multe cazuri au avut dimensiuni tumorale cuprinse între 2
şi 5 cm (26 de cazuri, 52%), urmate de tumorile cu dimensiuni sub 2 cm (20 cazuri, 40%).
Numai 4 cazuri au avut dimensiuni tumorale de peste 5 cm. Putem spune că 92% din
cazurile aparţinând subtipului luminal A au prezentat dimensiuni tumorale sub 5cm. Pe de
143
altă parte, în subgrupul HER2, 60% dintre ele au avut dimensiuni tumorale încadrate ca
T2-T3, iar procentul ajunge la 83,3% în cazul subtipului luminal B.Subtipul bazal a
prezentat în general tumori de dimensiuni mari, 91% din cazuri fiind încadrate în
categoriile T2-T3 (Fig nr 85).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Luminal A Luminal B HER2 Bazal
T1 T2 T3
Fig nr 85. Relaţia dintre subtipurile moleculare şi dimensiunea tumorală
Am analizat relaţia dintre subtipurile cu/şi fără expresie Her2/neu şi gradul de
diferenţiere şi am găsit o asociere de 58% între tumorile subtipului luminal A şi gradul 1 şi
2 de diferenţiere. Subtipul luminal B a fost asociat cu tumori slab diferenţiate în proporţie
de 66,6% şi acest procent a ajuns la 80% în cazul tumorilor din categoria HER2. În ceea
ce priveşte subtipul bazal, 82% din cazuri au prezentat grad scăzut de diferenţiere G3.(Fig
nr 86)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Luminal A Luminal B HER2 Bazal
G1 G2 G3
Fig nr 86. Relaţia dintre subtipurile moleculare şi gradul de diferenţiere tumorală
În ceea ce priveşte statusul ganglionilor limfatici, 56% din tumorile subtipului
luminal A au prezentat metastaze ganglionare. Procentul a fost mult depăşit în cazul
subtipurilor cu supraexpresie Her2,(subtipurile luminal B şi HER2) unde toate,în procent
144
de 100% au asociat metastaze limfatice. Subtipul bazal a asociat cele mai puţine metastaze
ganglionare, 54%. (Fig nr 87)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Luminal A Luminal B HER2 Bazal
pN+ pN-
Fig nr 87. Statusul ganglionilor limfatici în funcţie de subtipurile moleculare
Aceste corelaţii obţinute în studiul nostru sunt superpozabile celor din literatură,
Lisa Wiechmann şi colab. arătând că pacienţii din subgrupurile HER2 şi luminal B au
prezentat mai frecvent metastaze ganglionare decât cei din subgrupurile luminal A şi
bazal. De asemenea, au arătat că aceşti pacienţi au prezentat mai frecvent tumori
multicentrice/multifocale , au avut tumori de dimensiuni mai mari, cu mai multe invazii
limfovasculare.
Aceşti autori au demonstrat că factorii asociaţi cu prognosticul prost (gradul
tumoral înalt, dimensiunile tumorale mari, metastazele ganglionare, invaziile
limfovasculare, vârsta tânără) sunt mai frecvent asociaţi tumorilor care supraexprimă
Her2/neu. În studiul lor, subtipul HER2 a fost asociat cu risc mai mare de boală
multicentrică/multinodală şi cu mai multe metastaze ganglionare, comparativ cu tipul
luminal A. Sorlie şi colab 2003 [167] şi Carey şi colab 2006 [100] au arătat că
supravieţuirea la 10 ani a acestor tumori este de aproximativ 52%, fiind cea mai mică
dintre tipurile de tumori moleculare. Subtipul luminal B a prezentat un comportament
biologic intermediar între subtipurile luminal A şi HER2. Subtipul bazal a fost asociat cu
un risc scăzut de boală multicentrică/multifocală şi cu o incidenţă scăzută a metastazelor
ganglionare. Şi alte studii [44] susţin asocierea scăzută a tipului bazal cu metastazele
axilare, comparative cu celelalte subtipuri,el fiind asociat mai frecvent cu metastaze
cerebrale şi pulmonare.Carcinomul bazal-like este mai frecvent la cazurile în
premenopauă, fiind asociat cu tumori de grad înalt, cu arhitectură solidă, index mitotic
crescut, infiltrate inflamator masiv, necroză, risc crescut de metastaze cerebrale şi
145
pulmonare, rată crescută de recurenţă, incidenţă crescută a deceselor specifice,
independent de ststusul limfonodal şi mărimea tumorii.[95]
Analizând un lot de 793 de cazuri de cancer mamar tratate prin chirurgie
conservatoare şi radioterapie şi clasificate în subtipuri moleculare pe baza criteriilor
“surogat IHC “, Nguye şi colab au analizat incidenţa recurenţelor locale la 5 ani şi au
găsit diferenţe semnificative între subtipurile tumorale. Astfel, incidenţa recurenţelor
locale la 5 ani a fost de 0,8% pentru subtipul luminal A, 1,5% pentru subtipul luminal B,
7,1% în cazul subtipului bazal şi de 8,4% pentru subtipul HER2. [123]
Supravegherea oncologică pe termen lung a pacientelor cu cancer mamar a arătat
că subtipul particular de carcinom sau un anumit grad de diferenţiere au doar impact minor
asupra prognosticului şi a subliniat necesitatea investigării unor markeri biologici cu
impact în farmacodiagnostic ducând la conturarea relaţiei dintre clasificarea moleculară şi
terapia adjuvantă. Tumorile ER+ sunt tratate hormonal dar subtipul luminal răspunde slab
la chimioterapie. Răspunsul tumorilor ER- la chimioterapie nu este uniform, ceea ce
demonstrează că tumorile ER pozitive şi negative trebuie subdivizate pe baza biologiei
tumorale şi a răspunsului la terapie. În tipul tumoral HER2, tratamentul cu trastuzumab a
ameliorat semnificativ prognosticul în combinaţie cu chimioterapia şi s-a obsrevat o
reducere remarcabilă a recurenţelor. Nu toate tumorile HER2 pozitive răspund la terapia
cu trastuzumab, fiind deja raportată rezistenţa, posibil indusă de perderea expresiei PTEN
şi atenuarea CXCR4.
Chimioterapia bazată pe antracicline asociată sau nu cu inhibitori ai ER a devenit un
standard terapeutic, dar o mare proporţie dintre cazuri nu beneficiază de această terapie.
Devine astfel evidentă necesitatea identificării de noi biomarkeri cu valoare predictivă.
Datele asupra eficienţei chimioterapiei preoperatorii vis-à-vis de clasificarea moleculară
sunt încă neclare. În unele studii s-a raportat că tipul molecular are valoare predictivă
pentru chimioterapia preoperatorie, iar în altele a fost util doar statusul ER. [95].
146
VII.B4 ANALIZA CAPACITĂŢII PROLIFERATIVE A TUMORILOR
MAMARE ŞI APORTUL Ki67 LA DIFERENŢIEREA SUBTIPURILOR
LUMINALE
Determinarea imunohistochimică a indicelui de proliferare se bazează pe
determinarea antigenelor prezente în timpul proliferării celulare.Dintre aceste antigene, cel
mai utilizat este Ki67, proteină nucleară prezentă numai în celulele în proliferare şi
absentă în cele în repaus. Expresia Ki67 variază în intensitate de-a lungul ciclului celular,
fiind exprimat începând cu faza G1, începe să crească în fazele S şi G2 pentru ca apoi
nivelul să crească progresiv atingând un maxim în faza M şi înregistrând o scădere rapidă
de-a lungul anafazei şi telofazei.[74,70]
Studiile efectuate supra expresiei genice au identificat cel puţin 4 subtipuri
moleculare distincte de cancer mamar, inclusiv două subtipuri biologic distincte de tumori
ER pozitive: luminal A şi luminal B ( tumorile luminal B având un prognostic mai prost
decât cele luminal A). Deşi unele tumori luminal B pot fi identificate prin expresia Her2/
neu, diferenţa biologică majoră dintre formele luminal A şi B este dată de capacitatea
proliferativă, exprimată prin gene cum ar fi CCNB1, MKI67 şi MYBL2, care au expresii
mai înalte în tumorile luminal B decât în cele luminal A.[37] Costul mare al identificării
profilului expresiei genice a limitat studierea acestora în practica de rutină, recomandând
determinarea IHC a acestora pentru diferenţierea tumorilor luminal A de cele luminal B.
Singurii markeri predictivi asociaţi cu terapia ţintă sunt receptorii de estrogen şi
Her2/neu. Aproximativ 15% din pacienţii cu cancer mamar care prezintă
supraexpresie/amplificare HER2/neu sunt trataţi cu Trastuzumab şi chimioterapie
adjuvantă. Pentru 2/3 din cancerele mamare care sunt ER+ şi/sau PR+ terapia endocrină
cu tamoxifen sau inhibitori de aromataze este in general indicată.[106] Aplicarea terapiei
sistemice adjuvante a contribuit la scăderea mortalităţii în cancerul mamar. Când pacienţii
cu tumori receptori hormonali-pozitive au fost trataţi cu Tamoxifen adjuvant, riscul lor de
recurenţă şi deces a scăzut cu 30%. Totuşi, mulţi pacienţi cu ganglioni limfatici pozitivi şi
tumori mamare ER pozitive au un beneficiu minim din terapia adjuvantă. Astfel, apare
necesitatea diferenţierii pacienţilor cu tumori cu receptori hormonali pozitivi şi risc înalt
de recurenţă în ciuda protocoalelor uzuale de tratament, de pacienţii cu risc scăzut pentru
care numai terapia hormonală poate fi suficientă.
Cancerele mamare care exprimă nivele înalte de Ki67 (marker nuclear al
proliferării celulare), sunt asociate cu prognostic prost.[106] Studii recente au arătat că
147
modificări în expresia Ki67 după terapia endocrină neoadjuvantă ar putea aduce informaţii
privind supravieţuirea pe termen lung. [54]
În studiul nostru, 32 de cazuri (42,6%) au prezentat indice Ki67 redus mai mic de
15%, 24 de cazuri (32%) au avut Ki67 mediu şi 19 cazuri (25,4%) au avut indice Ki67
înalt.(Fig. nr 88)
43%
32%
25%
Ki67 scazutKi67 mediuKKi67 inalt
Fig. nr. 88 Incidenta indicelui de proliferare Ki67
90,6% din tumorile cu indice de proliferare scăzut au aparţinut pacientelor cu
vârste de peste 50 de ani. În alte studii se arată că pacientii cu vârste de peste 65 de ani au
indice de proliferare scăzut dar valoarea indicelui Ki67 nu prezintă diferenţe în cazul
tumorilor provenite de la pacienţi cu vârste cuprinse între 36-50 de ani şi respectiv 50-65
de ani.[146] Cazurile cu capacitate proliferativă scăzută au avut dimensiuni tumorale
încadrate ca T1(37,5% din cazuri) şi T2 (62,5% din cazuri) , nici un caz nefiind înregistrat
ca T3 sau T4. Cea mai mare parte a cazurilor au fost bine şi moderat diferenţiate,în
procent de 78%. Cazurile cu capacitate proliferativă scăzută au fost asociate în cea mai
mare parte cu subtipul luminal A, 96,8% din cazuri.
Tumorile cu indice de proliferare crescut au fost corelate cu vârstele sub 40 de ani,
( din cele 5 cazuri înregistrate în studiul nostru sub vârsta de 40 de ani, 3 cazuri, adică
60% din ele, au avut capacitate proliferativă înaltă), cu dimensiunile tumorale mari
(84,2%) şi cu tumorile moderat şi slab diferenţiate (100%).In cadrul subtipurilor
moleculare, 58,8% din cazurile cu indice KI67 înalt au aparţinut subtipurilor non-
luminale, dintre care carcinoamele de tip HER2 au prezentat doar index Ki67 de tip înalt
(fig.nr 89).
148
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Luminal A Luminal B HER2 Bazal
Ki67 inaltKi67 mediuKi67 scazut
Fig. nr. 89 Corelarea indicelui de proliferare Ki67 cu subtipurile moleculare
În iulie 2010, Reiki Nishimura şi colab au publicat un studiu efectuat pe 3652 de
cazuri de cancer mamar primar, ale cărui rezultate arată că aproximativ 60% din tumorile
de tip luminal A au prezentat activitate proliferativă scăzută (Ki67<20%), în vreme ce
peste jumătate din tumorile de tip bazal-like au avut indice de proliferare înalt ( Ki67>
50%).Acelaşi studiu arată o corelare a indicelui Ki67 crescut cu vârsta tânără, tumorile cu
dimensiuni mari, metastazele ganglionare, gradul nuclear şi statusul IHC ER/PR-,
Her2/neu+. [146]
În cazul subtipului luminal B, 4 cazuri (66,6%) au prezentat indice Ki67 înalt, 2
cazuri au avut valori intermediare (33,4%) şi nici un caz nu a vut capacitate proliferativă
scăzută. Maggie C U şi colab recomandă Ki67 ca fiind un biomarker optim pentru
identificarea subtipului luminal B. Deşi identificarea profilului genic rămâne cea mai
senzitivă metodă, studiul efectuat de acest colectiv în 2009 arată că markerul Ki67 poate
fi adăugat la panelul standard ER, PR şi HER2/neu pentru identificarea tumorilor luminal
B. Adăugarea la acest panel de anticorpi a receptorului factorului epidermal de creştere şi
a citocheratinei 5/6, permite identificarea cu precizie a subtipului bazal-like.
149
CAPITOLUL VIII
CONCLUZII
Studiul clinico-statistic a fost efectuat asupra unui număr de 469 de cazuri de
tumori mamare maligne diagnosticate într-un interval de 5 ani, cuprins între anii 2005 şi
2009. Din acestea am selectat cazurile de carcinom mamar ductal invaziv tip NOS (380
cazuri, reprezentând 81%), care au constituit obiectul prezentului studiu.
• Distribuţia cazurilor pe ani calendaristici a arătat o incidenţă în creştere a acestui
tip de patologie, numărul cazurilor crescând de la 57 în 2005 la 95 în 2009.
• Această formă tumorală a fost întâlnită la vârste foarte variate, cuprinse între 27
şi 86 de ani.Cele mai numeroase cazuri au fost înregistrate în intervalul 51-60 de ani, în
număr de 133 (35%), iar cele mai puţine s-au încadrat în inervalul de vârstă 20-30 de ani,
unde au fost diagnosticate doar 4 cazuri (1%). Am constatat că vârsta a prezentat o
corelaţie foarte înalt semnificativă(p<0,01) cu stadiul bolii şi semnificativă (p<0,05) cu
gradul de diferenţiere tumorală.
• 42,9% din pacienţi au prezentat formaţiuni tumorale cu dimensiuni cuprinse între
2 şi 5 cm, încadrate în categoria T2 iar 36,3% au avut dimensiuni tumorale sub 2 cm,
încadrate în actegoria T1.Tumorile încadrate ca T4 au reprezentat 14,8% din cazuri iar cea
mai slabă reprezentare au avut-o formaţiunile tumorale din categoria T3, cu 6% din cazuri.
• La examinarea macroscopică a pieselor de rezecţie chirurgicală, un procent de
7,14% din cazurile incluse în studiu au fost tumori multicentrice.
• Din punct de vedere al gradului histopatologic, cele mai multe cazuri din studiul
nostru au fost tumori slab diferenţiate G3 ( 78%), urmate de formele moderat diferenţiate
G2 (19%).Doar 3% din cazuri au fost forme bine diferenţiate G1. Nu am găsit corelaţii
statistice între gradul de diferenţiere şi dimensiunea tumorală (p >0,05).Corelaţie
semnificativă statistic am obţinut între gradul de diferenţiere şi vârsta pacientelor(p<0.05).
• Excizia ganglionilor limfatici axilari a fost efectuată la 327 de paciente, dintre
care 26% nu au prezentat invazii ganglionare (No).27,8% din cazuri au fost încadrate în
categoria N3 , cazuri corelate cu grad de diferenţiere scăzut, dimensiuni tumorale peste 2
cm şi invazie vasculară (corelatie semnificativa, p<0,05). Gradul tumoral a prezentat o
corelaţie foarte înalt semnificativă cu statusul ganglionilor limfatici (p<0,001). De cele
150
mai multe ori, focarele metastatice au reflectat gradul de diferenţiere şi morfologia
dominantă a leziunii primare.
• 30% din tumori au prezentat asocierea unei componente de carcinom in situ, în
majoritatea cazurilor de tip ductal (96%), ocazional lobular sau ambele tipuri.
• 14,8% din cazuri au prezentat invazia tegumentului prin proliferare tumorală şi
extensie în limfaticele dermului sau ulceraţii.
• Invazia vasculară a fost prezentă în 29,7% din cazuri, corelaţie semnificativă
statistic cu gradul tumoral (p<0,05), şi foarte înalt semnificativă cu dimensiunea tumorală
şi stadiul bolii (p<0,001).
• 31% din cazuri au prezentat invazie perineurală, corelaţie nesemnificativă cu
gradul tumoral (p >0,05) şi foarte înalt semnificativă cu dimensiunile tumorale (p<0,001).
• 21 cazuri au prezentat metastaze la distanţă în momentul dignosticului, 10 cazuri
având metastaze osoase,3 cazuri au prezentat metastaze pulmonare, 4 cazuri prezentând
metastaze ovariene şi 3 cazuri având determinări secundare hepatice si 1 caz metastaze
cerebrale. Metastazele au prezentat o corelaţie foarte înalt semnificativă (p<0,001) cu
dimensiunea tumorală şi cu stadiul bolii.
• Cele mai multe paciente s-au adresat medicului în stadii avansate de boală, 165
de cazuri (51%) fiind încadrate în stadiul III faţă de 54 de cazuri (16,9%) diagnosticate în
stadiul I. Stadiul bolii a prezentat o corelaţie foarte înalt semnificativă cu vârsta,
dimensiunea tumorală,cu prezenţa metastazelor şi cu invaziile vasculară, perineurală şi la
nivelul tegumentului( p<0,001). Nu am găsit corelaţie semnificativă între stadiul bolii şi
gradul de diferenţiere tumorală (p>0,05).
Analiza imunohistochimică efectuată pe un număr de 75 de cazuri de carcinoame
mamare ductale NOS, a evidențiat:
• Pozitivitate înaltă pentru receptorii hormonali, 73,3% din cazurile analizate au
fost ER+ şi 62,6% au fost PR+.
• Prezenţa receptorilor hormonali în relaţie cu vârsta pacientelor a arătat că grupele
de vârstă din decadele VI-a de viață au înregistrat 76% din cazurile ER+ şi 70,2% din
cazurile PR+, corelaţie nesemnificativă statistic (p>0,05).
• Imunofenotipurile pentru receptorii hormonali au indicat: cea mai mare incidenţă
imunofenotipul cu ambii receptori hormonali prezenți ER+PR+ 58,6%, iar cea mai mică
incidenţă a aparţinut imunofenotipului ER-PR+ 4%.
151
• Imunofenotipul ER+PR+ (58,6%) a fost corelat cu vârsta (77,2% din cazuri
peste 50 de ani), cu gradul tumoral ( 65,9% din cazuri G1 și G2) şi cu dimensiunile
tumorale (95,4% din cazuri T1-T2). 63,6% din cazurile ER+PR+ au prezentat metastaze
ganglionare.
• Imunofenotipul ER+PR- (14,6%) a fost corelat cu vârsta de peste 50 de ani
(72,7% din cazuri), cu tumorile moderat şi slab diferenţiate (90%), cu dimensiunile
tumorale sub 5cm (72,7%) şi cu metastazele ganglionare (54,5%).
• Imunofenotipul ER-PR+ (4%) a fost corelat cu vârstele medii (40-60 de ani), cu
dimensiunile tumorale mari T2-T3, cu gradul tumoral înalt (100%) şi cu determinările
secundare ganglionare (66,6%).
• Imunofenotipul ER-PR-(22,8%) a fost corelat cu vârstele avansate (76,4% peste
50 de ani), cu dimensiunile tumorale mari T2-T3 (82,3%), cu gradul scăzut de diferenţiere
(76,4%) şi cu metastazele ganglionare (70,5%).
• Analiza statusului Her2/neu a indicat : 14,8% din cazuri au fost tumori Her2/neu
positive de scor 3+ şi 81,2% au fost Her2/neu negative (70,6%de scor 0 şi 10,6% de scor
1+).4% au prezentat imunomarcaj Her2/neu echivoc de scor 2+.
•60% din cazurile întâlnite la paciente cu vârste sub 40 de ani au prezentat tumori
Her2/neu + de scor3+, în timp ce majoritatea cazurilor aparţinând pacientelor cu vârste
peste 70 de ani au fost Her2/neu – (97,8%).Cazurile echivoce au aparţinut grupelor de
vârstă 30-50 de ani.Relaţia dintre statusul HER2/neu şi vârstă a fost înalt semnificativă
statistic p<0,001.
• Cazurile Her2 pozitive de scor 3+ au aparţinut tumorilor cu dimensiuni mari
(72,8% din cazuri T2-T3), cu grad scăzut de diferenţiere (72,8%) (p<0,001) și cu prezența
metastazelor ganglionare(100%).
• Supraexpresia Her2/neu a fost mai mare în cazurile ER- (35%) decât în cazurile
ER+ (12,7%), precum și în cazurile PR- (28,6%) față de cazurile PR+ (12,8%).
• Her2/neu negativ(scor 0 şi 1+) s-a asociat cu 88,6% din cazurile ER+PR+, 64,7%
din cazurile ER-PR-,66,6% din cazurile ER-PR+ şi 81,8% din cazurile ER+PR-.
• Realizând o stratificare a cazurilor în funcţie de clasificarea moleculară, am
obţinut pentru cele 4 subtipuri următoarele incidenţe: luminal A 70%, bazal 14,7%,
luminal B 8,3% şi HER2 7%.
• Subtipul luminal A (70%) s-a asociat statistic cu vârstele de peste 60 de ani şi cu
tumorile cu dimensiuni mici T1-T2 (p<0,05); 58% din tumori au prezentat grad de
152
diferenţiere G1-G2 şi în 56% din cazuri au fost prezente metastaze ganglionare. Tumorile
încadrate în acest subtip molecular au prezentat în cea mai mare parte indice de proliferare
scăzut (62%), numai 6% din cazuri prezentând indice de proliferare înalt.
• Subtipul luminal B (8,3%) s-a asociat statistic cu vârstele situate sub 60 de ani şi
cu tumorile cu dimensiuni încadrate ca T2-T3 (p<0,05). Toate cazurile au prezentat grad
de diferenţiere G2-G3 şi s-au asociat cu metastaze ganglionare. 66% din cazurile acestui
subtip au avut indice de proliferare înalt şi 34% indice de proliferare moderat, niciun caz
neavând activitate proliferativă scăzută.
• Subtipul HER2 (7%) s-a asociat statistic cu vârstele situate sub 60 de ani şi cu
dimensiunile tumorale mari T2-T3 (p<0,05). 80% din tumori au fost slab diferenţiate G3
iar metastaze ganglionare au fost găsite la toate cazurile. De asemenea, a fost caracterizat
de tumori cu indice de proliferare înalt (100% din cazuri).
• Subtipul bazal (14,7%) s-a asociat statistic cu vârstele de peste 50 de ani şi cu
tumorile cu dimensiuni mari T2-T3 (p<0,05). 91% din cazuri au prezentat grad de
diferenţiere G2-G3 iar metastazele ganglionare au fost prezente în 54,6% din cazuri.
90,9% din cazuri au avut indice de proliferare Ki67>15.
• Statusul Her2/neu este un factor de prognostic negativ în rândul pacienţilor cu
receptori hormonali pozitivi şi este corelat cu rezistenţa la terapia cu tamoxifen. Deşi
tumorile ER+ sunt asociate, în general, cu un prognostic favorabil, subgrupul ER+Her2+
pare a constitui o entitate clinică cu prognostic prost
• Rezultatele indică o variabilitate a expresiei ER și PR, cu atât mai accentuată
dacă se adaugă și evaluarea oncoproteinei Her2/neu, care atrage atenţia asupra
polimorfismului cancerului mamar și ca urmare a necesității aplicării unei terapii
personalizate.
• Tumorile cu capacitate proliferativă înaltă s-au corelat cu vârstele sub 40 de ani
(60%), cu dimensiunile tumorale T2-T3 (84,2%) şi cu gradul scăzut de diferenţiere G2-G3
(100%).
• Tumorile cu Ki67 scăzut au fost întâlnite în cea mai mare parte la vârste
avansate, peste 50 de ani ( 90,6%), la tumori cu dimensiuni mici, T1-T2 (100%) şi cu grad
scăzut de diferenţiere G1-G2 (78,1%).
• În urma analizei statistice am obţinut o corelaţie înalt semnificativă între indicele
de proliferare şi dimensiunea tumorală (p<0,01) şi foarte înalt semnificativă între Ki67 şi
gradul tumoral şi de asemenea între Ki67 şi subtipurile moleculare (p <0,001).
153
• Cazurile cu capacitate proliferativă scăzută au fost asociate în cea mai mare parte
cu subtipul Luminal A (62%) iar 59% dintre cazurile cu Ki67 înalt au aparţinut
subtipurilor non-luminale, din care carcinoamele de tip Her2/neu au prezentat doar index
Ki67 de tip înalt.
154
BIBLIOGRAFIE
[1] Adedayo A. Onitilo,MD, MSCR, FACP, Jessica M Engel, MSN, FNP-BC, Robert T
Greenlee, PhD and Bickol N Mukesh, PhD. Breast Cancer Subtypes Based on ER/PR and Her2
Expression- Comparasion of Clinicopathologic Features and Survival. Clinical Medicine and
Research Vol. 7, Number 1/2, 4-13, 2009 )
[2] Allinen M et al. Molecular Characterisation of the tumour microenvironment in
breast cancer. Cancer Cell,2004.6:17-32)
[3] Allred D, Mohsin SK, Fuqua SA. Histological and biological evolution of human
premalignant breast diseases. Endocr.Relat. Cancer.2001;8;47-61
[4] Almasri N, Hamad M, Immunohistochemical evaluation of human epidermal growth
factor receptor 2 and estrogene and progesterone receptors in breast carcinoma in Jordan.
Breast Cancer Res. 2005,785.598-604
[5] American Cancer Society 2006-10-03.What Are the Risk Factors for Breast Cancer?
[6] American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2005–2006. Atlanta: American
Cancer Society, 2005:3–7
[7] American Joint Committee on Cancer. Breast.In: AJCC cancer staging manual, 5th ed.
Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers 1997:171-180
[8] Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in
postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized
controlled trial. JAMA 2004;291:1701-1712)
[9] Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, Brawley OW. Estrogen receptor breast cancer
phenotype in the surveillance, epidemiologzand result database. Breast Cancer Res Treat. 2002.
76,26-36
[10] Ariga R, Zarif A, Korasick J, Reddy V, Siziopikou K, Gattuso P. Correlation of her-2/neu
gene amplification with other prognostic and predictive factors in female breast carcinoma
Breast J. 2005 Jul-Aug;11(4):278-80)
[11] Almasri NM, Hamad M, Immunohistochemical evaluation of human epidermal growth
factor receptor 2 and estrogen and progesteron receptors in breast carcinoma in Jordan. Breast
Cancer Res gene amplification 2005, 7:R598-R604
[12] Arpino Grazia, Heidi Weiss, Adrian V LEE et al. Estrogen receptor positive, progesteron
receptor negative breast cancer: Association with Growth Factor Receptor Expression and
Tamoxifen Resistance. Journ of Nat Cancer Inst Vol 97. No 17. sept 2005
155
[13] ASCO Recommended Breast Cancer Surveilance Guidelines J. Clin. Oncol. 1997, 15(5)
2149-2156)
[14] Ayadi Lobna, Khabir A, Amouri H, Karray S, et al. Correlation of Her 2 over expression
with clinico-pathological parameters in Tunisian breast carcinoma. World Journal of Surgical
Oncology 2008, 6:112)
[15] Azzopardi AG, Problems in breast pathology .Classification of promary breast carcinoma.
AG Azzopardi (Ed) WB Saunders Philadelphia
[16] B A Cadman, JL Ostrowski and CM Quinn. Invasive ductal carcinoma accompanied by
ductal carcinoma in situ( DCIS): comparison of DCIS grade with grade of invasive component.
The Breast, Vol 6, Issue 3, June 1997, Pages 132-137)
[17] Badulescu F, Patologia malignă a glandei mamare Ed medicală, 2007
[18] Balleine RL, Earl MJ, Greenberg ML, Clarke CL, Absence of progesterone receptor
assiciated with secondary breast cancer in postmenopausal women.BR J Cancer 1999; 79:1564-
71
[19] Bădulescu F, Curs de oncologie generală, Reprografia Universităţii din Craiova, 1997).
[20] Bell JR, Friedell GH, Goldenberg IS. Pprognostic significance of pathologic findings in
human breast carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1969; 129:258-262 )
[21] Bellamy CO, Mc Donald C, et al. 1993. Non-invasive ductal carcinoma of the breast: the
relevance of histological categorization. Hum Pathol 24: 16-23
[22] Bendre M, Gaddy D, Nicholas RW, Suva Lj,Breast cancer metastasis to bone:it is not all
about PTHrP Clinical Orthopaedics and related research 415 2003 S39-S45
[23] Beral V, Banks E, Reeves G. Evidence from randomised trials on the long-term effects of
hormone replacement therapy. Lancet 2002;360:942-944
[24] Bhowmich NA, et al. TGF-beta type II receptor in fibroblasta promotes mammarz
carcinoma growth and invasion through upregulation of TGF-alpha-MSP and HGF-mediated
signaling networks.Oncogene.2004;303:848-851
[25] Black MM, Asire AJ, Palpable axillary limpf nodes in cancer of breast. Structural and
biologic considerations.Cancer,23:251-259,1969)
[26] Blackwood MA,Weber BL. BRCA1 and BRCA2. Frrom molecular genetics to clinical
medicine, Jclin Oncol, 16:1969-77,1998
[27] Bloom H, Richardson W, Histological grading and prognosis in breast cancer; a study of
1409 cases of which 359 have been followed for 15 years. Br J Cancer 11 (3): 359-77)
[28] Bobrow LG, Happerfield LC, Gregory WM, 1998, The classification of ductal carcinoma
in situ and its association with biological markers. Semin Diagn Pathol 11: 199-207
156
[29] Boffeta P, Hashibe M, La Vechio C et al. The burden of cancer attribute to alcohol
drinking. International Journal of Cancer.2006.119(4):884/887.
[30] Bonadonna G, Valagussa P, Chemotheraphy of breast cancer: current views and result. Int
J Radiant, Oncol Biol. 9:279-297. 1983
[31] Bonnier P.,Romain S, Charpin C, Lejeune C, Tubiana N, Martin PM, Piana L (1995). Age
as a prognostic factor in breast cancer: relationship to pathologic and biologic features, Int J
Cancer, 62(2):138-44
[32] California Environmental protection Agency: Air Resources Board, Proposed
Icentification of Environmental Tobacco Smoke as a Toxic Air Contaminant. June 24, 2005.
[33] Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, limph node status and survival in
24740 breast cancer cases cancer 1989, 63:181-187
[34] Carter D, Elkins RC, Pipkin RD et al, 1978 Relationship of necrosis and tumour border to
lymph node metastases and 10 years survival in carcinoma of the breast. Surg Pathol 2:39-46
[35] Cascinelli Natale, M Greco, R. Bufalinoet al. Prognosis of breast cancer with axillary node
metastases after surgical treatment only. European Journal of Cancer and Clinical Oncology vol
23, issue 6,pg 795-799, 1987
[36] Clinical Oncology Basic Principles and Practice, 2003, Anthony J. Neal, Peter J. Hoskin,
Breast Cancer, Chapter 8, pg.68-85
[37] ClinicalTrialsFeeds.Org, Usefulness of Ki67 Index in Hormone Receptor-positive Breast
cancer, last updated: January 7,2011
[38] Colditz GA, Relationship between estrogen levels, use of hormone replacement therapy
and breast cancer, J Natl. Cancer Inst, 90, 814+823,1998)
[39] Coleman RE, 2006.Clinical Features of metastatic bone disease and risck of sckeletal
morbidity. Clinical Cancer Research 12 6243s-6249s
[40] Coleman si Rubens, 1987 The clinical course of bone metastases from breast
cancer.British Journal of Cancer 55 61-66).
[41] Colleoni M, Rotmensz N, Maisonneuve P, Sonzogni A et al. Prognostic role of the extend
of peritumoral vascular invasion in operable breast cancer. Oxford Journals,2007, Annals of
Oncology, Vol 18, Issue 10, Pp 1632-1640)
[42] Colomner R, Beltran M, Dorcas J et al. It is not time to stop progesterone receptor testing
in breast cancer. J Clin Oncol 23: 3868-3870.2005
[43] Couch FJ, Farid LM, Deshano ML, et al BRCA2 germline mutations in male breast cancer
cancer and breast cancer families, Nat Genet,13:123-5,1996 )
157
[44] Crabb SJ; Cheang MC, Leung S et al. Basal breast cancer molecular subtype for lower
incidence of axillary lymph node metastases in breast cancer. Clin Breast Cancer. 2008:8::249-
56
[45] Crowe PJ, Gordon NH, Hubay CA, et al. Estrogen receptor determination and long term
survival of patients with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet.1991, 173,273-278
[46] Cserni G. 2000. Axillary staging of breast cancer and the sentinel node J Clin Pathol,
53:733-741)
[47] Cui X, Zhang P, Deng W, Oestwrreich S, Lu Y et al. Insulin-like growth factor-1 inhibits
progesterone receptor expression in breast cancer cells via the phosphatidylinositol 3-kinase
Akt mammalian target of rapamycin pathway: progesteron receptor as a potential indicator of
growth factor activityin breast cancer.Mol Endocrinol 2003:17:575-88
[48] Cuzick J, Powles T, Veronesi U et al. Overview of the main outcomes in breast cancer
prevention trials.Lancet 2003, 361:296-300
[49] Davis BW ,Gelber RD,Goldhirsch A, Hartmann WH, Locher GW, Reed R et
all.Prognostic significance of tumor clinical trials of adjuvant therapy for breast cancer with
axillary lymph node metastasis. Cancer 1986 Dec 15;58 (12):2662-70)
[50] Donegan WL, Stine SB et al. 1993 Implications of extracapsular nodal metastases for
treatment and prognosis of breast cancer. Cancer 72:778-782
[52] Dorina Munteanu, Mihaela Zlei, Octavita Ailiesei et al. Flowcytometric evidence of DNA
ploidy in human breast cancer. The Journal of Ppreventive Medicine. 2004, 12(3-4):59-65
[52] Douglas Jones AG; Gupta SK, Attanoos RL: A critical appraisal of six modern
clasifications of ductal carcinoma in situ of the breast: correlation with the grade of associated
invasive carcinoma. Histopathology29:397-409,1995
[53] Dowsett M, on behalf of the ATAC Trialist Group. Analysis of time to recurrence in
ATAC (arimidex, tamoxifen,alone or in combination) trial according to estrogen receptor and
progesterone receptor status.Breast Cancer Res Treat 2003;82 .S2
[54] Dowsett M, Smith IE, Ebbs SR, et al. Prognostic value of Ki67 espression after short term
pre-surgical endocrine therapy for primary breast cancer. JJ Natl Cancer Inst 2007; 99(2): 167-
170)
[55] Dunnwald LK, Rossing MA, Li Ci, Hormone receptor status, tumor characteristics and
prognosis- a prospective cohort of breast cancer patients. Breast Cancer Res 2007,9,R6)
[56] Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of adjuvant tamoxifen and of
cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer, N Engl J Med 1988;319:1681-92
158
[57] Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal
therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the
randomised trials. Lancet 2005;365:1687-1717
[58] Eeles, RA, Stratton MR, Goldgar DE, et al The genetics of of familial breast cancer and
their practical implications, Eur J Cancer, 30A, 1383-90,1994)
[59] Eloston CW, Ellie IO, 1991: Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of
histological grade in breast cancer.:experience from a large study with long-term follow-up.
Histopahology 19(5):403-10
[60] Elston CW, Ellis IO,1998. Classification of malignanat breast diseases.In: The Breast
Systemic Pathology. CW Elston ana IO Ellis (3rd edition). Churchill Livingstone. Edinburg, pp
239-247
[61] Elwood JM, Godolphin W, Oestrogen receptors in breast tumors:associations with age,
menopausal status and epidemiological and clinical features in 735 patients.Br J Cancer
1980;42:635.644
[62] Emad A Rakha , Maysa E, El-Sayed et al. Biological and clinical characteristics of breast
cancer with single hormone receptor positive. J clin oncol. 25:4772-4778. 2007
[63] Ferlay J, Bray F, Pisani P et al, Globocan 2002, Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide. IARC CancerBase no.5, Lyon, IARC press 2004)
[64] Fisher B, Slack NH, Bross Idet all. Cancer of breast: size of noeplasm and prognosis.
Cancer 1979;24:1071-1080).
[65] Fisher ER Gregorio RM, Redmond C et al. Pathologic findings from the Nathional
Surgical Adjuvant Breast Project (protocol no4). The significance of extranodal extension of
axillary metastases. Am J Clin Pathol 65:439-444,
[66] Fisher ER, Palekar A, Rockete H et al. 1978. Pathologic findings from the National
Surgical Adjuvant Breast Project (protocol no4). V Significance of axillary nodal micro and
macro metastases. Cancer 42: 2032-2038.
[67] Fisher ER, Sass R , Fisher B, et al. 1984 Pathologic findings from the National Surgical
adjuvant Progect for breast cancer (protocol no4).X. Discriminants for tenth year treatment
failure. Cancer 53: 712-723)
[68] Fisher, E. R. , S. Anderson , C. Redmond , and B. Fisher . Pathologic findings from the
National Surgical Adjuvant Breast Project Protocol B-06: 10-year pathologic and clinical
prognostic discriminants. Cancer 1993. 71:2507–2514
159
[69] Fisher, ER Palekar,A S Gregorio, R M Redmond C, Fisher B: Pathological findings from
the National Surgical Adjuvant Breast Project IV. Significance of tumor necrosis. Hum Pathol,
9: 523-530.1987)
[70] Fitzgibbons Patrick L, David L. Page, Donald Weaver, Ann D. Thor, D. Craig Allred,
Gary M. Clark, Stephen G. Ruby, Frances O'Malley, Jean F. Simpson, James L. Connolly,
Daniel F. Hayes, Stephen B. Edge, Allen Lichter and Stuart J. Schnitt (2000) Prognostic
Factors in Breast Cancer. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: June 2000, Vol. 124,
No. 7, pp. 966-978
[71] Fletcher Christopher DM, Diagnostic Histopathology of Tumors.2nd edition. Churchill
Livingstone,2000.
[72] Fournier A, Berrino F, Riboli E, Avenel V, Clavel-Chapelon F. Breast cancer risk in
relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int J
Cancer 2005;114:448-
[73] Galea MH, Blamey RW, Elston CE, Ellis IO. The Nottingham prognostic Index in primary
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1992, 22:207-19)
[74] Gerdes J, Lemke H, Baisch H et al. Cell cycle analysis of a cell proliferation- associated
human nuclear antigen defined by the monoclonal antibody Ki67. J Immunol 1984; 133:1710-
1715.
[75] H, Rocha RM, Nunes CB - Predictive factors of breast cancer evaluated by
immunohistochemistry. J Bras Patol Med Lab, 44(2), 131-140, 2008 .
[76] Goldhhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St
Gallen international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann
Oncol 2009; 20: 1319-1329. CrossRef | PubMed )
[77] Hartveit F 1984 Paranodal tumour in breast cancer:extranodal extension versus vascular
spread.J Pathol 144: 253-256,
[78] Hemant Singhal,MD, Kanchan Kaur,Breast Cancer Evaluation, last updated:August 23,
2006
[79] Henderson BE, Ross R K, judd HL, et al, Do regular ovulary cicles increase breast cancer
risk? Cancer,56, 1206-8,1985
[80] Henderson IC, Hayes DF, Parker LM, Adjuvant systemic therapy for patients with node-
negative tumors. Cancer 1990;65:2132-47; NIH Consensus Conference. Treatment of early
stage breast cancer JAMA 1991;265:391-5
160
[81] Hermon C, Beral V. Breast cancer mortality rates are levelling off or beginning to decline
in many western countries: analysis of time trends, age-cohort and age-period models of breast
cancer mortality in 20 countries. Br J Cancer 1996;73:955–960.
[82] Hopp TA, Weiss HL, Hilsenbeck SG, et al. Breast cancer patients with progesterone
receptor PR A rich ave poorer disease-free survival rates. Clin Cancer Res 10:2751-2760.2004
[83] Hortobagyi GN, Hung MG, Lopez-Berestein G. A Phase I multicenter study of E1A gene
therapy for patients with metastatic breast and epithelial ovarian cancer that overespress HER-
2/neu or epithelial ovarian cancer, Hum Gene Ther, 9:1775-98,1998
[84] Horwitz KB, Koseni Y, McGuire WL; Estrogen control of progesterone receptor in human
breast cancer: role of estradiol and antiestrogen.Endocrinology 1978:103:1742-51.
[85] Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC Arimidex, Tamoxifen, Alone or
in Combination trial after completion of 5 years adjuvant treatment for breast cancer. Lancet
365:60-62. 2005.
[86] Hyun-Jung Kim, Xiaojiang Cui, Susan G Hilsenbeck, Adrian V Lee, Progesterone receptor
loss correlates with Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 overexpression in estrogen
receptor positive breast cancer, Clin Cancer Res 2006, 12 1013s-1018s.published online
February 7, 2006
[87] Kaaks R, Berrino F, Key T, et al. Serum sex steroids in premenopausal women and breast
cancer risk within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J
Natl Cancer Inst 2005;97:755-765.
[88] Kamangar F, Dores G, AndersonW. Patterns of incidence, mortality and prevalence across
five continents.J Clin Oncol.2006; 24(14):2137-2150
[89] Karabi Konar, Utarra Chatterjee, Subir Kumar Duta. An evaluation of ductal carcinoma in
situ of breast and its correlation with the grade of associated invasive component. Indian J
Pathol.Microbiol.44(3):297-300,2001)
[90] Keshgegian AA. Biochemically estrogen receptor negative progesteron receptor positive
breast carcinoma. Immunocytochemical hormone receptors and prognostic factors. Arch pathol
Lab Med 118:240-244,1994)
[91] Kim U, Possible avenues for the control of metastatic behavior in breast cancer.
Hormonally responsive tumors, pp 288-317. Orlando, Academic Press, Inc1985),
[92] Kollias, J. , C. E. Elston , I. O. Ellis , J. F. R. Robertson , and R. W. Blamey . Early-onset
breast cancer: histopathological and prognostic considerations. Br J Cancer 1997. 75:1318–
1323
161
[93] Kurosumi M 2007, Kurosumi M - Immunohistochemical assessment of hormone receptor
status using a new scoring system (J-Score) in breast cancer. Breast cancer, 14(2), 189-193,
2007
[94] Lampejo O, Barnes D M, Smith O, Millis R. Evaluation of infiltrative ductal carcinomas
with a DCIS component. Correlation of the histologic type of the in situ component. Semin.
Diagn. Pathol. 1994.11:215-222
[95] Lazăr E, A Dema, S Tăban, Leziuni intraepiteliale şi borderline în patologie, Ed Eurobit,
Timişoara, 2008, pag 128-156
[96] Lewis JT, Ketterling RP, Halling K et al. Analysis of Intratumoral Hererogeneity and
Amplification Status in Breast Carcinomas With Equivocal (2+) HER-2 Immunostaining. Am J
Clin Pathol 2005, 124: 273-281
[97] Liehr JG. Is estradiol a genotoxic mutagenic carcinogen? Endocr Rev 2000;21:40-54
[98] Liotta L A, Tumor invasion and metastases:role of the basement membrane. Am J. Pathol.
117:339-348,1984
[99] Lippman ME, Osborne CK, Knayek R et al In vitro model systems for the study of
hormone dependent human breast cancer, N Engl J Med, 296: 154-9,1977
[100] Lisa A Carey, Charles M Perou, chad A Livasy, Lynn G Dressler, David Cowan, et
colab.Breast Cancer Subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006,
295:2492-2502
[101] Lisa Ryden, Goran Landberg, Olle Stal, Bo Nordenskjold et al. Her2 status in hormone
receptor positive premenopausal primary breast cancer adds prognostic, but not tamoxifen
treatment predictive, information. Breast Cancer Res Treat. 2008, 109:351-357
[102] Luo Y, et al. Targeting tumour- associated macrophages as a novel strategy against breast
cancer.J Clin Invest 2006; 116:2132-2141).
[103] Lydia L M, Shek and William Godolphin: Mode for breast cancer survival: Relative
prognostic role of axillary nodal status, TNM stage, estrogen receptor concentration, and tumor
necrosis: Cancer research 48, 5565-5569, October1, 1988)
[104] M.Giovannini, European Society of Medical Oncology (ESMO) Scientific &
Educational Conference, 7 June 2005, Budapest, Hungary. Ki67 Staining helps predict
prognosis in early breast cancer. Docguide.com
[105] M Raica, De la diagnosticul patologic convenţional la clasificarea moleculară a
cancerului mamar în Leziuni intraepiteliale şi borderline în patologie Ed Eurobit, Timişoara,
2008
162
[106] Maggie CU, Cheang, Stephen K Chia, david Voduc, Dongxia Gao et al. Ki67 Index,
Her2 Status, and Prognosis of Patients With Luminal B Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 2009,
101: 736-750)
[107] Malone KE, Daling JR, Thompson JD et al. 1998. BRCA1 mutations and breast cancer in
the general population: analyses in women before age 35 years and women before age 45 years
with first degree family history. JAMA 279 (12): 922-9 . DOI:10.1001
[108] Mambo NC, Gallager HS 1997 Carcinoma of the breast. The prognostic significance of
extranodal extension of axillary disease. Cancer 39:2280-2285
[109] Mary Cianfrocca , Lori J Goldstein Prognostic and predictiv Factors in Early stage breast,
The Oncologist Vol 9, No 6, 606-616, November 2004
[110] Mazilu V, Ghelase ST. M, Badea P, Ghelase F, Vilcea v- Aspecte epidemiologoice în
cancerul mamar.Chirurgia, Bucuresti, 2003, 98:319)
[111] Mc Divvit, R W Stone, K R Craig R B Palmer a propossed clasification of breast cancer
based of kinetic information derived from a comparison of risk factors in 168 primary operable
breast cancer. Cancer ( Phila) 57, 269-276,1986)
[112] McCarty K, Silva J, Cox E et al. Relationship of age and menopausal status to estrogen
receptor content in primary carcinoma of the breast.Ann Surg. 1983, Vol 197, No2
[113] McPherson K, Steel CM, Dixon JM.ABC of breast diseases.2000 BMJ.321:1198
[114] McTiernan A, Thomas DB, 1986. Evidence for a protective effect of lactation on risk of
breast cancer in young women. Result from a case-control study. Am J Epidemiol. 124(3):353-
8.
[115] Micheli A, Muti P, Secreto G, et al. Endogenous sex hormones and subsequent breast
cancer in premenopausal women. Int J Cancer 2004;112:312-318
[116] Mitchell, Sheppard R, Kumar, Vinay et al. Robbins Basic Pathology, Chapter 19,
Philadelphia: saunders.ISBN 1-4160-2973-7. 8th edition
[117] Mitrunen K, Hirvonen A. Molecular epidemiology of sporadic breast cancer: the role of
polymorphic genes involved in oestrogen biosynthesis and metabolism. Mutat Res 2003;544:9-
41
[118] Mohammad Vasei, Negar Azarpira, Abdolrasoul Talei.Status of estrogen and
progesterone receptors in various phases of the menstrual cycle in breast cancer.Nov
2005.Archives of Iranian Medicine.www.ams.ac.ir/aim/0693/0016.htm
[119] Moon TE, Jones SE,Bonadonna G. Development and use of a natural history data base of
breast cancer studies. Am J Clin Oncol 1987;10:396-403
163
[120] Mullan PB, Millikan RC, Common molecular mechanisms of mammary gland
development and breast cancer molecular subtyping of breast cancer:opportunities for new
therapeutic approaches;Cellular and molecular life sciences Vol 64, Number 24, 3219-3232,
DOI,101007/s00018-117-7389z
[121] N Duraker, Z. Caynak, K. Turkoz. Perineural invasion has no prognostic value in patients
with invasive breast carcinoma, The breast vol 15, Issue 5, Oct 2006, pag 629-634).
[122] National Cancer Institute 2006, Hormone Therapy genetics of Breast and Ovarian
Cancer. Retrived 2006-08-12
[123] Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS, et al. Breast cancer subtype approximated by
estrogen receptore, progesterone receptor and Her2 is associated with local and distand
recurrence after breast conserving therapy.J Clin Oncol. 2008. 26:2373-8
[124] O’ Connell P, Pekkel V, Fuqua SAW, Osborne CK, Allred DC: 1998. Analyssis of loss
of hererozygozity in 399 premalignant breast lessions at 15 genetic loci.Journal of National
Cancer Institute 90 697-703.
[125] Office for National Statistics, Cancer Statistics registrations: Registrations of cancer
diagnosed in 2007, England. Series MB1 no.38. 2010, National Statistics: London
[126] Office for National Statistics, Cancer Statistics Registrations: Registrations of cancer
diagnosed in2006, England. Series MB1 no.37
[127] Ogawa Y, Moriya Takuya et al, Immunohistichemical assessment for estrogen receptor
anr progesterone receptor status in breast cancer. Analysis for a cut-off point as the predictor
for endocrine therapy.Breast cancer Vol 11 No3 267-275; DOI: 10.1007,BF 129845-48,2004
[128] Onitilio A, Engel J, Greenlee R, Mukesh B. Breast Cancer Subtypes Based on ER/PR and
Her2 Expression: Comparison of Clinicopathologic Feature and Survival.Clinical Medicine and
Research, 2009 Vol 7. No ½:4-13.
[129] Onland-Moret NC, Kaaks R, Van Noord PA, et al. Urinary endogenous sex hormone
levels and the risk of postmenopausal breast cancer. Br J Cancer 2003;88:1394-1399
[130] Osborne CK, Boldt DH, Clark GM, et al. Effects of tamoxifen on human breast cancer
cell cycle kinetics, accumulation of cells in early G1 phase, Cancer Res, 43:3583-5,1983
[131] Ovarian metastases from breast cancer: report of 29 cases. Bigorie V. Morice P,
Duvillard P et al. Cancer 2010 Feb 15, 116(4):799-804
[132] Oyama T,2007 Oyama T, Ishikawa Y, Hayashi M et al– The effects of fixation,
processing and evaluation criteria on immunohistochemical detection of hormone receptors in
breast cancer. Breast cancer, 14(2), 182-188, 2007)
164
[133] Page DL, Dupont WD, Rogers LW& Allred Dc, 1998, Analyssis of loss of
heterozygozity in399 premalignant breast lessions at 15 genetic loci. Journal of National
Cancer Institute. 90697-703
[134] Payne SJL,Bowen RL, Jones JL, Wells CA. Predictive markers in breastr cancer- the
present. Histhopathology 52, 82-90, 2008),
[135] Perou CH, Sorlie Therese, Michael B Eisen, et al. Milecular portraits of human breast
tumors. Nature 406, 747-752, 17 aug 2000,
[136] Pinder SE, Ellis IO, Elston CW. Prognostic factors in primary breast carcinoma. J Clin
Pathol, 1995; 48: 981-983)
[137] Pinder SE,Ellis IO, Galea M, Blamey RW, Elston CW. Pathological prognostic factors in
breast cancer.III.Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large study
with long-term follow-up.Histopathology. 1994Jan.24(1) 41-7)
[138] Poller DN, Roberts EC et al. 1993. p53 protein expression in mammary ductal carcinoma
in situ: relationship to immunohistochemical of estrogen receptor and c-erb B2 protein. Hum
Pathol 24:463-468
[139] Poller DN, Snead DR, Roberts EC et al. 1993. Oestrogen receptor expression in ductalk
carcinoma in situ of the breast: relationship to flow cytometric analysis of DNA and expression
of c-erbB2 oncoprotein. Br J Cancer 68:156-161.
[140] Polyac Kornelia, Hhu M. Do myoepithelial cells hold the key for breast tumor
progression? J Mammary Gland Biol. Neoplasia 2005.10:231-247
[141] Polyak Kornelia. Breast cancer:origins and evolution. J Clin Invest 2007 Nov
117(11):3155-3156
[142] Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, et al. Natural history of node-positive breast
cancer: the curability of small cancers with a limited number of positive nodes. J Clin Oncol
1996;14:3105–3111 )
[143] Radovic S Babic M, Doric M et al. Imunohistochemical evaluation of the Her 2 proteine
in the infiltrative lobular breast cancer. Med Arh 2006;60(4), 213-6)
[144] Raica M, Mederle O, Suciu C. Histologia pentru patolog, Curs postuniversitar, 2006
,pag125-140
[145] Ratnatunga N, Liyanapathirana LVC 2007) Ratnatunga N, Liyanapathirana LVC .
hormone receptor expression and her2 neu amplification in breast carcinoma in a cohort of Sri
Lankans.vol 52, No4 Dec 2007)
165
[146] Reiki Nishimura, Tomofumi Osako, Yasuhiro Okumura et al, Ki67 as a prognostic
marker according with breast cancer subtype and a predictor of recurrence time in primary
breast cancer. Experimenthal and Therapeutic medicine 1: 747-754, 2010).
[147] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0)
breast carcinoma.Ann Surg 1981, 193:15-25.
[148] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Prognosis in stage II (T1N1M0) breast cancer.
Ann Surg 1981; 194:576-584
[149] Rosen PP, Proliferative breast disease un unresolved diagnostic dilemma,
Cancer,71:3798-807, 1993).
[150] Rosen PP, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0)
breast carcinoma. Ann Surg 1981;193:15–25
[151] Rosen PP,Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hellman S. A long-term follow-up study
osurvival in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma. J Clin Oncol
1989;7:355-66)
[152] Rosen PP. Rosen” Breast pathology, 3rd Edition, 2009,Lippincott Williams et Wilkins.
P358-404
[153] Rosen, P. P,. Groshen S , Kinne D.W , and Norton L. Factors influencing prognosis in
node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term
follow up. J Clin Oncol 1993. 11:2090–2100
[154] Roses DF, Bell DA, Flotte TJ et al. Pathologic predictors of recurrence in stage 1
(T1N0M0) breast cancer. Am J Cli Pathol 1982;78:817-820.
[155] Ross Jeffrey S, Fletcher A Jonathan , Linette P Jerald, Stec James et al. The Her2 gene
and proteine in breast cancer 2003:Biomarker and Target of Therapy. The Oncologist, Vol 8,
No 3, 307-325
[156] Russo J, Rivera R, Russo IH. 1992. Influence of age and parity on the development of
the human breast. Breast cancer research Treatment 23 211-218
[157] Ryden L, Landberg G, Stal O et al. HER2 status in hormone receptor positive
premenopausal primary breast cancer adds prognostic, but not tamoxifen treatment predictive,
information. Breast Cancer Res Treat. 2008, 109:351-357
[158] Saez S, Steroids, growth factors and oncogenes in breast cancer. Endocrine terapy of
breast cancer Concepts and strategies. Berlin Springer- Verlag,1986).
[159] Schaapveld M, de Vries EG, van der Graaf WT et al. The prognostic effect of the number
of histologically examined axillary lymph nodes in breast cancer:stage migration or age
association? Ann Surg Oncol 2006, Apr 13(4):465-474)
166
[160] Seidman, J. D. , L. A. Schnaper , and S. C. Aisner . Relationship of the size of the
invasive component of the primary breast carcinoma to axillary lymph node metastasis. Cancer
1995. 75:65–71.
[161] Seo B K, Pisano ED, Kusimak CM, Koomen M, Pavic D, Lee Y, Cole EB, Lee JY:
Correlation of HER-2/neu overexpression with mammography and age distribution in primary
breast carcinomas. Acad Radiol 2006, 13:1211-18
[162] Silver SA, Tavassoli F, 1998 Mammary ductal carcinoma in situ with microinvasion.
Cancer 82:2382-2390.
[163] Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR et al. 1995. prognostic classification of breast
ductal carcinoma-in-situ. Lancet 345:1154-1157).
[164] Singh A, Ali S, Kothari, DE Bella MT, et al Reporter gene assay demonstrates functional
dfiferences in estrogen receptor activity in purified breast cancer cells-a pilot study.Int J Cancer
2003;107:700-6
[165] Singletary KW, Gapstur SM Alcohol and breast cancer: review of epidemiologic and
experimental evidence and potential mechanism. JAMA 286 (17): 2143-51
[166] Slamon DJ, Goldolphin W, Jones LA, Holt GA, Wong SG, Keith DE et al. Studies of the
HER-2/proto-oncogene in human breast cancer and ovarian cancer.Science 1989, 244:707-12
[167] Sorlie B, Tibshirani R, Parker J, Hastie T et al. Repeated observation of breast tumor
subtypes in independent gene expression data sets, Proc Natl Acad Sci USA, 2003, Jul 8,
100(14):8418-23. Epub 2003 Jun 26
[168] Stendahl M, Rzden L, Nordeskjold B et al.High progesterone receptor expression
correlates to the effect of adjuvant tamoxifen in premenopausal breast cancer patients. Clin
Cancer Res 12, 4614-4618,2006)
[169] Sternberg s Diagnostic Surgical Pathology , Fourth Edition, Vol 1, pg 323-399)
[170] Stolnicu Simona, Imre Egyed Zs, Janos Jung, Cicerone Postelnicu 2000.Factori
prognostici şi predictivi în cancerul mamar în Compendiul de Patologie Mamară, Casa de
Editură Mureşul, TG Mureş, 171
[171] Sughayer M, Al-Khawaja M, Massarweh S et al. Prevalence of hormone receptors and
Her2/neu in breast cancer cases in Jordan. Path Oncol Research vol 12,No2, 2006 ).
[172] Şuteu Ofelia, Ghilezan N., Todor N., Petrache Ioana,Epidemiologia cancerului de sân în
România, 1999
[173] Tavassoli FA. 1992, Pathology of the breast Appleton and Lange, Stanford
[174] Tot T, Tabar L, Dean P. Practical breast pathology, Ed. Thieme, 2002
167
[175] Traina A, Agostara B, Marasa L, Calabro M, Zarcone M, Carruba G. Her2 neu
expression in relation to clinicopathologic features of breast cancer patients.Ann N Y Acad Sci
2006, 1089:159
[176] Turan VK, Sanchez RI, Li JJ, et al. The effects of steroidal estrogens in ACI rat
mammary carcinogenesis: 17beta-estradiol, 2-hydroxyestradiol, 4-hydroxyestradiol, 16alpha-
hydroxyestradiol, and 4-hydroxyestrone. J Endocrinol 2004;183:91-99
[177] UICC International Union Against Cancer. Breast tumors.In: Sobin LH,Wittekind C, eds.
TNM classification of malignant tumors, 5th ed. New York: Wiley-Liss,1997:123-130))
[178] Veronesi U, Banfi A, salvadori B. Breast conservation is the treatment of choice in small
breast cancer: long term results of a randomized trial.Eur J Cancer 1990:26:668-77)
[179] Viale G, Zurida S, Maiorano E, et al. Predicting the status of axillary sentinel lymph
nodes in 4351 patients with invasive breast carcinoma treated in a single institutions. Cancer
2005; 103:492-500.
[180] Weaver, D. L. , D. N. Krag , T. Ashikaga , S. P. Harlow , and M. O'Connell . Pathologic
analysis of sentinel and non-sentinel lymph nodes in breast carcinoma: a multi-center study.
Cancer 2000;88:1099–1107
[181] Weigand RA, Isenberg WM, Russo J et al. Blood vessel invasion and axillary lymph
node involvement as a prognostic indicators for human breast cancer. Cancer 1982;50:962-996
[182] Wiechmann Lisa,MD, Michelle Sampson, BS, Michelle Stempel, MPH, et al. Presenting
Features of Breast Cancer Differ by Molecular Subtype. Ann Surg Oncol DOI 10.1245/10434-
009-0606-2.11 July 2009
[183] Wilett WC, Browne Ml,Bain C et al, Rrelative weight and risk of breast cancer among
premenopausal women, Am J Epidemiol, 122,731-40,1985)
[184] Wolff, A C, Hammond, ME, Schwartz JN et al. American Society of Clinical
Oncology/College of American Pathologists guideline recommendation for human epidermal
growth factor receptor 2 testing in breast cancer. L Clin Oncol. 2007a.25(1):118-45.
[185] World Health Organisation Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours
of the Breast and Female Genital Organs. Edited by Fattaneh A Tavasolli and Peter
Devilee,2003
[186] World Health Organization. Induced abortion does not increase breast cancer risk.
Archived from the original on 2007-12-14 Yager JD, Davidson NE.2006. Estrogen
Carcinogenesis in breast cancer.New Engl J Med 354 (3):270-82
168
[187] Yager JD, Davidson NE.2006. Estrogen Carcinogenesis in breast cancer.New Engl J Med
354 (3):270-82
[188] Yoshimoto M, Sakamoto G, Ohashi Y. Time dependency of the influence of prognostic
factors on relapse in breast cancer. Cancer 1993;72:2993–3001
[189] Yue W, Santen RJ, Wang JP, et al. Genotoxic metabolites of estradiol in breast: potential
mechanism of estradiol induced carcinogenesis. J Steroid Biochem Mol Biol 2003;86:477-486
[190] Zhang L, Lau YK, et al. Tyrosine Kinase inhibitors, emodin and its derivate repress
HER-2/neu –induced cellular transformation and metastasis-associated properties,
Oncogene,16:2855-63,1998
[191] Zhou B, Yang D, Xie F – Biological markers as predictive factors of response to
neoadjuvant taxanes and anthracycline chemotherapy in breast carcinoma. Chinese Medical
Journal. 121(5), 387-391, 2008
[192] Zlotnik A. Chemokines and cancer Int J Cancer 2006;119-2026-2029
169
LISTA LUCRĂRILOR PERSONALE DIN DOMENIUL TEZEI
Lucrari publicate in reviste
- Felicia Recăreanu, Corina Gruia, Cristiana Simionescu, Alex Stepan. Currentresearch on breast carcinogenesis. Current Health Scienses Journal. Vol 36 No.1,January- March 2010, pg 5-7. ISSN2067-0656
- Felicia Recăreanu, Cristiana Simionescu, Diana Stanculescu, A Stepan.Histopathological Study of Ductal Invasive Mammary Carcinoma.CraiovaMedicala, Vol 10. Nr.2, aprilie-iunie, 2008, pg.99-102. ISSN 1454-6876
- Elena Pirici, A Pirici, Nicoleta Pătrană, Felicia Recăreanu, Fl. Bădulescu, AndaElena Crişan, Ana Sorina Zaharie. Vertebral Bone metastasis in breast cancer: acase report. Rom J Morphol Embryol 2011, 52(3):897-905.
- Felicia Recareanu, Cristiana Simionescu, Claudia Georgescu, ClaudiuMargaritescu, Elena Pirici.Ductal Invasive Mammary Carcinoma-Clinicopathological prognosis factors related to immunohistochemical expressionof hormonal receptors and Her2/neu oncoprotein – in curs de publicare.
Lucrari publicate in volume de rezumate
- Felicia Recăreanu, Cristiana Simionescu, Claudia Georgescu, Nicoleta Pătrana.Clasificarea moleculară a carcinomului mamar in funcţie de expresia ER/PR şiHer2/neu. Al X-lea Simpozion Naţional cu Participare InternaţionalăndeMorfologie Microscopică, Craiova 2011.pg.60. ISBN 978-973-106-188-7
- Nicoleta Pătrană, Claudia Georgescu, Felicia Recăreanu, Georgiana Fota,Cristiana Simionescu. Statusul Her2/neu în carcinomul mamar ductal invaziv. AlX-lea Simpozion Naţional cu Participare Internaţionalănde MorfologieMicroscopică, Craiova 2011. pg.174. ISBN 978-973-106-188-7
- Nicoleta Pătrană, Claudia Georgescu, Felicia Recăreanu, Georgiana Fota,Cristiana Simionescu.Corelaţii între factorii predictivi determinaţiimunohistochimic în carcinomul mamar ductal invaziv. Al X-lea SimpozionNaţional cu Participare Internaţională de Morfologie Microscopică, Craiova 2011.pg. 175. ISBN 978-973-106-188-7
- Elena Pirici, A Pirici, Nicoleta Pătrană, Felicia Recăreanu, F Bădulescu, CristianaSimionescu, Anda Crişan, Ana Sorina Zaharie. A case raport of vertebral bonemetastasis in breast cancer. Al X-lea Simpozion Naţional cu ParticipareInternaţionalănde Morfologie Microscopică, Craiova 2011.pg.185 ISBN 978-973-106-188-7
- Felicia Recăreanu, Nicoleta Pătrană, Cristiana simionescu, Claudia Georgescu, MIonilă, Mihaela Întorcaciu. Corelaţii clinico-patologice într-un caz de carcinommamar ductal invaziv. Al IX-lea Simpozion Simpozion Naţional cu ParticipareInternaţionalănde Morfologie Microscopică, Craiova 2010.pg. 261. ISBN: 978-973-106-160-3
- Georgiana Fota, Felicia Recăreanu, Cristiana Simionescu, Claudia Georgescu.Corelaţii între carcinomul mamar ductal invaziv şi carcinomul ductal in situ caleziune precursoare. Al IX-lea Simpozion Simpozion Naţional cu Participare
170
Internaţionalănde Morfologie Microscopică, Craiova 2010.pg.140. ISBN: 978-973-106-160-3
- Nicoleta Pătrană, Claudia Georgescu, Felicia Recăreanu, Cristiana Simionescu.Statusul hormonal în carcinoamele mamare invazive. Al IX-lea SimpozionSimpozion Naţional cu Participare Internaţionalănde Morfologie Microscopică,Craiova 2010. pg. 229. ISBN: 978-973-106-160-3
- Nicoleta Pătrană, Claudia Georgescu, Felicia Recăreanu, CristianaSimionescu.Corelarea statusului hormonal cu caracteristicile morfologice alecarcinomului mamar invaziv. Al IX-lea Simpozion Simpozion Naţional cuParticipare Internaţionalănde Morfologie Microscopică, Craiova 2010.pg.231.ISBN: 978-973-106-160-3
- Felicia Recăreanu, Cristiana Simionescu, A Stepan, M Ionilă, L Pătru, MihaelaMuntean. Aspecte histopatologice în carcinomul mamar ductal invaziv. Al VIII-leaSimpozion Naţional al Societăţii Române de Morfologie. Craiova, 2009. pg. 237.ISBN: 978-973-106-040-8
