UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIECRAIOVA

Domeniul: Medicin

TEZ DE DOCTORAT

CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV CORELAIIALE FACTORILOR PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICICU IMUNOEXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI I A

ONCOPROTEINEI Her2/neu

REZUMAT

Conducator tiinificProf. Univ. Dr. Cristiana Simionescu

DoctorandFelicia Recreanu

CRAIOVA, 2011

2CUPRINS

Introducere......................................................................................................................4

STADIUL CUNOATERII

Capitolul I. Consideraii epidemiologice i factori de risc n cancerul mamar

I.1. Epidemiologia cancerului mamar....................................................................... 7

I.2. Factori de risc asociai cancerului mamar......................................................... 8

Capitolul II. Carcinogeneza mamar

II.1. Date actuale n acarcinogeneza mamar........................................................... 15

II.2. Rolul estrogenilor n carcinogeneza mamar................................................... 22

Capitolul III. Factori prognostici n cancerul mamar.............................................. 31

Capitolul IV. Sisteme de clasificare a carcinoamelor mamare

IV.1. Clasificarea histologic a tumorilor mamare.................................................. 40

IV.2. Clasificarea molecular a carcinoaleor mamare............................................. 44

CONTRIBUTII PERSONALE

Scopul tezei i obiectivele urmrite............................................................................ 47

Capitolul V. Material i metode

V.1. Materialul cercetat.............................................................................................. 49

V.2. Metode utilizate n cercetare............................................................................... 50

Capitolul VI. Rezultate

VI.A. Rezultatele studiului clinico-morfologic.......................................................... 60

VI.B. Rezultatele studiului imunohistochimic........................................................... 77

VI.B1. Evaluarea expresiei receptorilor hormonali (ER;PR) i corelaia lor cu

parametrii clinico-morfologici................................................................................... 78

VI.B2. Evaluarea statusului Her2/neu i corelaia cu parametrii clinico-

morfologici................................................................................................................... 85

3VI.B3.Evaluarea comparativ a receptorilor hormonali, Her2/neu

i a parametrilor clinico-mofologici......................................................................... 89

VI.B4. Evaluarea indicelui de proliferare Ki67 i corelaia cu

factorii de prognostic clinico-morfologici............................................................... 98

Capitolul VII. Discuii

VII.A. Analiza rezultatelor studiului morfo-clinic............................................... 103

VII.B. Analiza rezultatelor studiului imunohistochimic..................................... 120

VII.B1. Analiza receptorilor pentru estrogen i progesteron............................. 121

VII.B2. Analiza statusului oncoproteinei Her2/neu............................................. 132

VII.B3. Analiza comparativ pentru receptorii hormonali i Her2/neu........... 138

VII.B4. Analiza capacitii proliferative a tumorilor mamare i

aportul Ki67 la diferenierea subtipurilor moleculare....................................... 146

Capitolul VIII. Concluzii......................................................................................... 149

Bibliografie selectiv................................................................................................ 154

Lucrri personale din domeniul tezei..................................................................... 187

4INTRODUCERE

Cancerul mamar este cea mai frecvent tumor malign ntlnit la femei, cu

mortalitate i morbiditate n continu cretere, chiar dac ultimii ani au nregistrat progrese

remarcabile n stabilirea diagnosticului i n conduita terapeutic. n ultimele decenii a existat

o preocupare continu n sensul depistrii precoce a cancerului mamar i a dezvoltrii unor

modaliti eficiente de tratament care s duc la un declin al deceselor prin cancer mamar i

la o mbuntire a calitii vieii n cazul femeilor care lupt cu aceast boal.

Alturi de diagnosticul histopatologic convenional care gradeaz tumorile mamare

maligne i le clasific n subtipuri microscopice, un progres semnificativ n evaluarea

prognostic a acestor paciente a fost nregistrat odat cu investigarea unor markeri

imunohistochimici implicai n carcinogeneza tumoral. Statusul receptorilor hormonali i

expresia Her2/neu au un impact direct asupra terapiei i se coreleaz semnificativ cu

subtipurile histopatologice ale carcinomului mamar.

Alturi de aportul adus n nelegerea evoluiei biologice a acestei boli, studierea

imunohistochimic a markerilor biologici are i avantajul impactului imediat n strategia

terapeutic, prezena receptorilor hormonali asigurnd selectarea pacientelor care vor

beneficia de terapie hormonal iar statusul oncoproteinei Her2 fiind corelat cu predicia

rspunsului la terapia cu trastuzumab, acest anticorp devenind o opiune terapeutic

important pentru pacientele cu cancer mamar care prezint supraexpresia genei Her2/neu.

5ROLUL ESTROGENILOR N CARCINOGENEZA MAMAR

Numeroase studii analizeaz relaia dintre expunerea la estrogen i riscul

dezvoltrii cancerului mamar, mecanismele implicate i urmrile clinice ale acestei

expuneri - asocierea ntre riscul cancerului mamar i nivelele serice persistent crescute ale

estrogenului fiind constant ntlnit. Plecnd de la estrogen, mecanismul carcinogenezei

include metabolismul estrogenului ctre metabolii genotoxici, mutageni cu rol n stimularea

creterii tisulare. mpreun, aceste mecanisme cauzeaz iniierea, promoia i progresia

carcinogenezei. O serie de factori de risc de natur endocrin sunt constant asociai cu riscul

crescut al cancerului mamar n rndul femeilor n postmenopauz.[187] Unul din aceti

factori este obezitatea, ca urmare a producerii de estrogen n cantitate mare prin activarea

aromatazei n esutul adipos de la nivelul glandei mamare. Alturi de nivelele serice crescute

ale estrogenilor endogeni, se constituie n factori de risc i nivelele serice mai mari dect

normalul ale androstendiolului i testosteronului, androgeni care pot fi convertii direct prin

aromataz n estron estrogeni i respectiv n estradiol. Nivele urinare crescute ale estrogenilor

i androgenilor sunt de asemenea asociate cu risc crescut de cancer mamar la femeile n

postmenopauz.[129] Nivelul seric crescut al progesteronului nu asociaz risc crescut la

femeile n postmenopauz, ns pare a fi invers asociat cu cancerul mamar la femeile n

premenopauz.[87,115] Toate aceste observaii susin ipoteza c expunerea excesiv i

cumulativ la estrogeni endogeni pe parcursul vieii contribuie i poate fi factor cauzal al

cancerului mamar.

Studii efectuate pe roztoare au demonstrat rolul carcinogenetic al estrogenilor i

metaboliilor acestora asupra anumitor esuturi, inclusiv glanda mamar.[187,176] Sunt

descrise 2 ci patogenice, diferite dar complementare, ambele implicate n carcinogeneza

estrogen-indus, n iniierea, promovarea sau progresia cancerului mamar. Prima cale este

reprezentat de calea metaboliilor de estrogen iar a doua cale patogenic a carcinogenezei

estrogen-induse este reprezentat de semnalizarea receptor de estrogen-mediat. Cele 2 ci se

pot intrica prin faptul c metaboliii de catecol estrogen pot fi implicai n controlul cilor de

expresie genic i/sau semnalizare prin intermediul receptorilor de estrogen. Mecanismele

prin care estrogenii contribuie n fiecare faz a procesului carcinogenetic sunt complexe.

Studiile sugereaz participarea metaboliilor genotoxici de estrogen i semnalelor genomice

i nongenomice estrogen receptor-mediate care afecteaz proliferarea celular i apoptoza n

6esutul mamar. Modul n care aceste 2 ci contribuie la carcinogeneza estrogen mediat i

felul n care polimorfismul genic i factorii de mediu modific desfurarea acestor ci,

necesit studii suplimentare. Cunoaterea rolului central al estrogenilor n cancerul mamar a

dus la dezvoltarea de noi modaliti de prevenie i terapie care blocheaz funcionarea

receptorilor i reduc nivelurile de estrogeni endogeni prin inhibarea sintezei. Dezvoltarea

unor strategii suplimentare pe baza inhibrii metabolismului estrogenului, inactivarea

quininelor reactive i inhibarea specific a cilor de semnalizare a receptorilor estrogenici

membranari vor conduce la dezvoltarea unor noi modaliti terapeutice.

7MOTIVAIA I SCOPUL STUDIULUI

n studiul efectuat am urmrit evaluarea parametrilor clinico-morfologici care au

caracterizat lotul de studiu precum i expresia receptorilor hormonali (ER i PR) i a

Her2/neu, prin ncadrarea lor n grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la

clasificarea molecular. Cazurile au fost analizate i sub aspectul capacitii proliferative,

cuantificat prin indicele de proliferare Ki67 i raportarea lui la parametrii clinico-

morfologici luai n studiu.

Pentru realizarea scopului propus, am urmrit urmtoarele obiective specifice:

- Stabilirea lotului de studiu cu nscrierea principalilor parametrii clinico-morfologici

ntr-o baz electronic de date.

- Evaluarea celor mai importani factori de prognostic evaluai histopatologic.

- Stabilirea lotului de studiu imunohistochimic i analiza expresiei receptorilor

hormonali, a oncoproteinei Her2/neu i a indicelui de proliferare Ki67, urmate de

corelarea acestora cu parametrii clinico-morfologici luai n studiu.

- ncadrarea cazurilor n clasificarea molecular i raportarea claselor moleculare la

parametrii clinico-morfologici analizai.

- Analiza statistic care a permis identificarea corelaiilor statistic semnificative ntre

parametrii morfologici i imunohistochimici reprezentativi pentru cancerul mamar.

- Corelarea rezultatele furnizate de studiul histopatologic cu cele obinute prin studiul

imunohistochimic, evideniind astfel complementaritatea acestor tehnici dar i

importana practic a fiecreia dintre ele.

8MATERIAL I METODE

A. MATERIALUL STUDIAT

Lotul studiat a inclus un numr de 380 de carcinoame mamare ductal invazive tip

NOS diagnosticate n intervalul 2005-2009, n cadrul Serviciului de Anatomie Patologic al

Spitalului Clinic Universitar de Urgen Craiova, materialul biologic fiind reprezentat de

parenchim mamar i coninutul axilei, provenit de la paciente internate n clinicile de

ginecologie i chirurgie ale aceluiai spital.

B. METODE UTLIZATE

Piesele au fost prelucrate prin metoda clasic de includere la parafin i colorare cu

Hemalaum-Eozin, realizndu-se de asemenea i coloraia Giemsa care a permis evaluarea cu

acuratee a metastazelor ganglionare.

Analiza histopatologic s-a realizat pe un lot de 380 de carcimoame mamare ductal

invazive tip NOS confirmate microscopic i a urmrit urmtoarele aspecte: dimensiunile

tumorale, gradul de difereniere, leziuni preinvazive asociate, invazii perineurale i

intravasculare, statusul ganglionilor limfatici, existena metastazelor la distan, ncadrarea

cazurilor n clasificarea pTNM i n stadii de evoluie.

Analiza imonohistochimic s-a realizat pe un lot de 75 de cazuri selectate, criteriile

de excludere utilizate fiind reprezentate de existena zonelor de necroz i/sau a ulceraiilorextensive la nivel tumoral. S-a utilizat metoda de lucru indirect n doi timpi, folosind

tehnica EnVision de amplificare polimeric.

n acest studiu am utilizat urmtorii anticorpi, redai n tabelul 1.

Anticorpul Clona Diluia PretratamentTimp

de incubare

Her 2 policlonal 1:250 5 cicli MW n tampon citrat 30 min TA

ER 1D5 1:50 5 cicli MW n tampon EDTA 1 or la 370C

PR PgR 636 1:50 5 cicli MW n tampon EDTA 1 or la 370C

Ki67 MIB-1 1:10 5 cicli MW ]n tampon citrat 30 min TA

Tabel nr.1. Panel de anticorpi utilizai

9Analiza statistic a utilizat coeficieni de corelaie (Pearson) i teste de comparaie a

mediilor (testul t Student). Pentru aprecierea dependenei dintre doi factori de clasificare au

fost realizate tabele de inciden care au fost interpretate cu ajutorul testului Chi ptrat.

REZULTATE

VI.A. REZULTATELE STUDIULUI CLINICO-MORFOLOGIC

Urmrind distribuia cazuisticii pe ani calendaristici, am observat o cretere

progresiv a incidenei cancerului mamar, de la 57 de cazuri n 2005 la 95 de cazuri n

2009.(tabel nr.2)

Anul 2005 2006 2007 2008 2009

Nr. cazuri 57 68 76 84 95

Procente% 15 17,8 20 22 25

Tabel nr.2. Distribuia cazurilor pe ani calendaristici

n ceea ce privete distribuia pe sexe a cazurilor studiate, majoritatea tumorilor a

fost diagnosticat la sexul feminin, un singur caz din lotul de studiu fiind ntlnit la sexul

masculin.

Incidena maxim a cazurilor am constatat-o la pacientele cu vrsta ntre 50 i 60 de

ani, interval n care s-au plasat 133 de cazuri (35%), urmate de cele cu vrste cuprinse n

inervalul 61-70 de ani, unde am nregistrat 106 de cazuri (28%).Incidene sczute am ntlnit

sub 30 i peste 80 de ani.(tabel nr.3)

Vrsta 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81

Nr. cazuri 4 12 49 133 106 65 11

Procente% 1 3,2 13 35 28 17,2 2,6

Tabel nr.3. Repartiia cazuisticii pe grupe de vrst

n funcie de dimensiunea tumoral, cele mai numeroase cazuri s-au ncadrat n

intervalul 2-5 cm, categoria T2, care a nregistrat un numr de 163 de cazuri,urmat de

categoria T1 cu un numr de 138 de cazuri. (tabel nr.4)

10

Categoria pT T1 5 cm T4

Nr. Cazuri 138 163 23 56

Procente% 36,3 42,9 6 14,8

Tabel nr.4. Repartiia cazuisticii n funcie de dimensiunea tumoral.

n studiul nostru cele mai numeroase au fost cazurile slab difereniate, G3, cu un

numr de 296 de cazuri, urmate de cele moderat difereniate, G2 , cu un numr de 72 de

cazuri, iar cea mai slab reprezentare au avut-o cazurile bine difereniate, G1, cu doar 12

cazuri (tabel nr.5).

Grad de difereniere NOS G1 NOS G2 NOS G3

Nr. cazuri 12 72 296

Procente% 3 19 78

Tabel nr.5 Gradele de difereniere ale carcinom ductal invaziv - NOS

1A 1B

1C

Fig. nr. 1A.Carcinom mamar ductal invaziv G1, ObX100, col HE,

Fig. nr. 1B Carcinom mamar ductal invaziv G2, ObX100, col HE,

Fig. nr. 1C Carcinom mamar ductal invaziv G3, ObX100

11

Excizia ganglionilor limfatici a fost realizat pentru 327 de pacieni, pentru care am

realizat ncadrarea n categoriile pN (tabel nr.6).

Categoria pN pN0 pN1 pN2 pN3 pNx

Nr cazuri 86 60 65 91 25

Procente% 26,3 18,3 19,9 27,8 7,7

Tabel nr.6. Distribuia cazurilor n funcie de statusul ganglionilor limfatici

Fig nr. 2 Metastaza masiv de carcinom

ductal invaziv G3, col HE, Ob x100.

n 56 de cazuri am ntlnit invazia tegumentului prin proliferare tumoral i extensie

n limfaticele dermice sau ulceraii (fig. nr.3). 113 cazuri (29,7%) au asociat invazie

vascular (fig nr.4) iar 118 cazuri (31%) au prezentat invazie perineural (fig.5)

Fig. nr. 3 Invazie tegumentara, col HE, Obx100 Fig. nr. 4 Emboli vasculari, col HE, Obx100

12

Fig. nr. 5 Invazie perineurala, col HE, Obx100

In cazuistica studiat, 21 cazuri au prezentat metastaze la distan n momentul

diagnosticului, din care 3 au fost metastaze pulmonare, 10 au fost metastaze osoase, 4 cazuri

au avut determinri secundare ovariene (fig nr 6), 3 cazuri au avut metastaze hepatice i 1 caz

metastaze cerebrale.

Fig nr.6. Metastaza ovarian de carcinom

mamar ductal invaziv G2, col HE, Ob X100

Pe baza categoriilor T,N,M, gruparea cazurilor pe stadii de evoluie a condus la

urmtoarele rezultate(tabel nr.7):

Stadiul tumoral I II III IV

Nr cazuri 54 79 165 21

Procente% 16,9 24,9 51,7 6,5

Tabel nr.7 Distribuia cazurilor n funcie de stadiul tumoral

Analiza statistic (chi ptrat) a indicat o asociere ntre:vrst i stadiul tumoral

(p

13

i dimensiunile tumorale (p

14

Realiznd ncadrarea celor 75 de cazuri n 4 imunofenotipuri n funcie de receptorii

hormonali, am obinut urmtoarele incidene:(tabel nr.9)

Imunofenotip Nr. cazuri Procente%

ER+PR+ 44 58,6

ER+PR- 11 14,6

ER-PR+ 3 4

ER-PR- 17 22,8

Tabel nr.9. Distribuia cazurilor n funcie de imunofenotipul

receptorilor hormonali

Analiznd corelaiile imunofenotipurilor cu grupele de vrst, am constatat c

subgrupele caracterizate de prezenta receptorilor de estrogen s-au asociat n procent de

72,7% cu vrstele de peste 50 de ani, imunofenotipul ER-PR+ a fost ntlnit numai la

paciente cu vrste ntre 40-60 de ani, iar imunofenotipul ER-PR- a fost asociat cu vrstele de

peste 50 de ani n 74,6% din cazuri (Fig nr 8).

Fig, nr. 8 Corelaiile imunofenotipurilor cu grupele de vrst

05

101520253035

50 ani

ER+PR+

012345678

50 ani

ER+PR-

0

0.5

1

1.5

2

20 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani >61 ani

ER-PR+

02468

101214

50 ani

ER-PR-

15

Din punct de vedere statistic, aceast corelatie a fost nesemnificativ, p>0,05.

Raportnd imunofenotipurile la dimensiunile tumorale, am constatat c subgrupurile

care exprim receptori de estrogen au fost asociate cu dimensiuni tumorale mici T1-T2

(95,4% ER+PR+ i 72,7% ER+PR-). Imunofenotipul ER-PR+ a fost asociat numai cu

dimensiuni mari T2-T3, iar imunofenotipul ER-PR- a fost ntlnit n 82,3% din cazuri la

tumori T2-T3.Distribuia imunofenotipurilor pentru ER n funcie de dimensiunea tumoral a

fost nalt semnificativ (p

16

Un numr de 15 cazuri (34%) ER+PR+ au aparinut gradului de difereniere G3. (fig nr 11).

Fig. nr. 11A Carcinom ductal invaziv G3,

imunomarcaj ER+, Ob x100

Fig. nr. 11B Carcinom ductal invaziv G3,

imunomarcaj PR+, Ob x100

90% din cazurile ER+PR- au fost asociate cu tumori moderat i slab difereniate (fig. nr. 12)

.

Fig nr.12A Carcinom ductal invaziv G3,

Imunomarcaj ER+, Ob X100

Fig. nr.12B Carcinom ductal invaziv G3,

Imunomarcaj PR-, control intern+, Ob X100

Imunofenotipul care a nregistrat cea mai mic inciden, ER-PR+ s-a asociat cu

tumorile slab difereniate G3 (100%) (fig.13).

Fig. nr. 13A Carcinom ductal invaziv G3,

imunomarcaj ER-, control intern +, Obx100

Fig. nr. 13B Carcinom ductal invaziv G3,

imunomarcaj PR+, Obx100

17

Cazurile cu dublu imunomarcaj negativ s-au asociat cu tumorile slab difereniate G3

n procent de 76,4% (fig nr.14).

Fig. nr. 14A Carcinom ductal invaziv G3,

imunomarcaj ER-, control intern +,Ob X100

Fig. nr. 14B Carcinom ductal invaziv G3,

imunomarcaj PR-, control intern +,Ob X100

Analiza statistic a imunofenotipurilor pentru receptori hormonali n funcie de gradul

de difereniere a artat o corelaie nalt semnificativ (p < 0.01).

VI.B2. EVALUAREA STATUSULUI Her2/neu SI CORELATIA CU PARAMETRII

CLINICO-MORFOLOGICI

n urma studierii statusului oncoproteinei Her2/neu am obinut 61 de cazuri cu

imunomarcaj negativ de scor 0 i 1+, 3 cazuri cu imunomarcaj negativ de scor 2+ i 11 cazuri

Her2/neu pozitive de scor 3+.(Tabel nr.11)

Her2/neu

scor 0

Her2/neu

Scor 1+

Her2/neu

Scor 2+

Her2/neu

Scor 3+

Nr cazuri 53 8 3 11

Procente% 70,6 10,6 4 14,8

Tabel nr.11. Distribuia cazuisticii n funcie de statusul Her2/neu

Raportat la grupele de vrst, 83,6% din cazurile Her2/neu de scor 0,1+ au fost

ntlnite dupa 50 ani, cazurile Her2/neu de scor 2+ s-au situat ntre 30-50 de ani, iar 90% din

cazurile Her2/neu de scor 3+ au fost diagnosticate sub 60 de ani.

Corelaia dintre statusul Her2/neu i grupele de vrst a fost nalt semnificativ

statistic ( p

18

Imunomarcajul Her2/neu negativ de scor 0 i 1+ a fost preponderent n cazul

tumorilor T1-T2 (85,2%). Cazurile Her2/neu pozitive de scor 3+ au aparinut tumorilor T2-

T3 (72,7%). Corelaia a fost nesemnificativ statistic ntre Her2/neu i dimensiunea tumoral

(p>0,05).

Raportat la gradul tumoral, 72,7% din cazurile Her2/neu scor 3+ sunt asociate cu

tumor de grad 3 (fig. nr.15), toate cazurile bine difereniate G1 au fost Her2/neu scor 0 si 1+

(fig nr.16), 85,7% din tumorile G2, au fost Her2/neu scor 0 si 1+. Corelatia statistic ntre

statusul Her2/neu i gradul tumoral a fost nalt semnificativ (p

19

pozitivi (88,5% pentru fenotipul ER+PR+). Imunomarcajul Her2/neu pozitiv de scor 3+ este

corelat cu cazurile cu RH negativi (29,5% pentru ER-PR-).(tabel nr.13)

HER-2 negativ HER-2echivoc

HER-2pozitiv

0 1+ 2+ 3+Imunofenotip

Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %ER+PR+ 35 79,5 4 9 1 2 4 9,5ER+PR- 8 72,4 1 9,2 1 9,2 1 9,2ER-PR+ 2 66 0 0 1 34ER-PR- 8 47 3 17,5 1 6 5 29,5Total 53 8 3 11

Tabel nr.13 Distribuia Her2/neu n funcie de imunofenotipul ER i PR

VI.B3.EVALUAREA COMPARATIVA A RECEPTORILOR HORMONALI,HER2/NEU SI A PARAMETRILOR CLINICO-MORFOLOGICI

Din lotul de studiu, alctuit din 75 de cazuri de carcinom ductal tip NOS, am exclus 3

cazuri (4%), caracterizate de imunomarcaj echivoc Her2/neu scor 2+. Am obinut astfel

urmtoarele incidene ale subtipurilor moleculare: subtipul luminal A: 70% din cazuri,

subtipul bazal:14,7% din cazuri, subtipul luminal B: 8,3% din cazuri, iar subtipul HER2:7%

din cazuri (tabel 14)

Subtip molecular Nr. cazuri Procente%

Luminal A 50 70

Luminal B 6 8,3

Her2 5 7

Bazal 11 14,7

Tabel nr.14 Incidena subtipurilor moleculare

Analiznd corelaia dintre subtipurile moleculare i grupele de vrst, am constatat

c grupele de vrst peste 50 ani s-au asociat cu subtipul luminal A (82%) i bazal

(90%).Grupele de vrst situate sub 60 de ani s-au asociat cu subtipurile HER2 (100%) i

luminal B (83,6%) (fig nr 17)

20

0

5

10

15

20

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81

Luminal A Luminal B Her2 Bazal

Fig nr.17 Incidena subtipurilor moleculare n funcie de grupele de vrst

Subtipul luminal A a fost asociat n procent de 92% din cazuri cu tumorile cu

dimensiuni T1-T2 i n 58% din cazuri cu gradele de difereniere G1-G2.(Fig nr.18)

Fig nr 18 Subtipul molecular luminal A, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu

negativ scor 0. Carcinom ductal invaziv G1, Ob 100X

Subtipul Luminal B (fig nr 19) a fost asociat n 83,4% din cazuri cu dimensiuni

ncadrate ca T2-T3 i a prezentat numai tumori moderat i slab difereniate, niciun caz

nefiindbinediferentiat.

Fig nr 19 Subtipul molecular luminal B, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu +

scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X

21

Subtipul HER2 (fig nr 20) a fost asociat n 80% din cazuri cu tumori slab difereniate

G3. 60% din tumorile subtipului molecular HER2 au prezentat dimensiuni tumorale mari

T2-T3.

Fig nr 20 Subtipul molecular HER2, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-

,control intern + C.Her2/neu + scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X

Subtipul Bazal (fig nr 21) a prezentat n 91% din cazuri grad de difereniere moderat

i sczut, fiind asociat n acelai procent cu dimensiunile tumorale mari T2-

T3.

Fig nr 21 Subtipul molecular Bazal, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-

,control intern + C.Her2/neu - scor 0. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X

Analiznd statusul ganglionilor limfatici, n lotul nostru toate cazurile aparinnd

subtipurilor Luminal B i HER2 au asociat metastaze ganglionare. 56% din cazurile Luminal

A au prezentat ganglioni limfatici pozitivi, iar subtipul Bazal a fost asociat cu metastaze

ganglionare n 54,6% din cazuri.

22

VI.B4. EVALUAREA INDICELUI DE PROLIFERARE Ki67 SI CORELATIA

CU FACTORII CLINICO-MORFOLOGICI

Analiza indicelui de proliferare tumoral arat c 42,6 % din cazuri au fost ncadrate

ca tumori cu potenial proliferativ sczut,32 % au fost tumori cu potenial proliferativ

intermediar i 25,4 % din cazuri au avut potenial proliferativ nalt.

Analiznd relaia dintre Ki67 i vrsta pacientelor, am observat c 90,6% din

carcinoamele cu scoruri Ki67 sczute au fost ntlnite la pacientele de peste 50 de ani, n

vreme ce scor Ki67 nalt am ntlnit la 60% din pacientele sub 40 de ani. Din punct de vedere

statistic aceast corelaie a fost nesemnificativ (p >0,05).

Raportnd indexul Ki67 la subtipurile moleculare am obinut urmtoarele date: (tabel

nr 15)

SUBTIP

MOLECULAR

INDEX Ki67

SCZUT

INDEX Ki67

MEDIU

INDEX Ki67

NALT

LUMINAL A 31 16 3

LUMINAL B 0 2 4

HER2 0 0 5

BAZAL 1 5 5

Tabel nr 15. Statusul ki67 n relaie cu clasele moleculare

Subtipului luminal A a prezentat un indice Ki67 sczut n 62%din cazuri, 66,6% din

cazurile luminal B au prezentat indice de proliferare nalt. Tumorile non-luminale prezint

valori mult mai mari ale indicelui de proliferare, 100% din cazurile Her2 prezentnd index

Ki67 nalt i 90,9% din cele aparinnd subtipului bazal avnd index Ki67 de peste 15%.

Raportarea indicelui de proliferare la subtipurile moleculare a fost foarte nalt semnificativ

p

23

VII. DISCUII

VII.A. ANALIZA REZULTATELOR STUDIULUI MORFO-CLINIC

Carcinomul ductal de tip NOS este cel mai frecvent tip de carcinom mamar invaziv, a

crui inciden raportat de diverse studii se situeaz ntre 40% i 75% .[60] Cancerul

mamar este o boal multifactorial, alctuit din subtipuri biologic distincte, cu evoluie

natural diferit, despre care se tie c prezint un spectru larg de trsturi clinice, patologice

i moleculare, cu diferite implicaii prognostice i terapeutice. Datorit heterogenitii boliiexist o preocupare continu n scopul identificrii unor markeri cu rol predictiv asupra

prognosticului i rspunsului la tratament.

n studiul nostru, creterea dimensiunii tumorale a fost asociat cu creterea

numrului de ganglioni limfatici care au prezentat metastaze. Tumorile cu diametru peste 5

cm au asociat metastaze ganglionare n 94% din cazuri iar cele cu dimensiuni de 2 cm sau

mai mici au prezentat invazie ganglionar n 54% din cazuri. Aceast asociere arat o

corelaie ntre cei doi factori prognostici ducnd la creterea efectului nefavorabil asupra

evoluiei subsecvente a bolii. Aceast corelaie, ntre dimensiunea tumoral i numrul

ganglionilor limfatici afectai, a fost studiat i de Quiet i colab care au artat c

supravieuirea fr boal a fost de 81% n cazul pacientelor cu metastaze la nivelul unui

singur ganglion limfatic si formaiuni tumorale cu diametru maxim de 2 cm, fa de

50%,atunci cnd tumora a prezentat un diametru de peste 2 cm. [142]

n lotul de studiu, 78% din cazuri au fost slab difereniate. Pentru carcinomul mamar,

gradul histologic este semnificativ corelat cu prognosticul, pacientele cu tumori G1

prezentnd o durat de via semnificativ mai mare comparativ cu cele cu tumori G2 sau G3.

[59] Gradul histologic i nuclear s-a dovedit un factor de prognostic util pentru stratificarea

pacientelor pe stadii de boal, n special n rndul celor fr metastaze la nivelul ganglionilor

limfatici axilari.[147]

Excizia ganglionilor limfatici a fost practicat pentru327 de paciente, din care 27,8%

au fost ncadrate n categoria N3. Muli autori au atribuit statusului ganglionilor limfatici o

semnificaie prognostic deosebit, influennd supravieiurea i durata de via lipsit de

boal.[46] Invazia ganglionilor limfatici loco-regionali reprezint indicatorul prognostic cel

mai fidel i reproductibil pentru cancerul glandei mamare.Un argument n acest sens este

24

reprezentat de faptul c pacienii fr metastaze ganglionare prezint o rat de supravieuire

la 10 ani de 75%, fa de 25-30% n cazul celor cu metastaze ganglionare prezente.[170]

n studiul nostru invazia vasculara a fost ntlnit n 29,7% din cazuri. Cazurile care

au asociat invazie vascular au fost in cea mai mare parte tumori cu grad slab de difereniere,

G II i G III. n literatura de specialitate, frecvena invaziei vasculare variaz de la 5% la

50%. [152,147,148,154,181] Unii autori au artat c invazia vascular denot un prognostic

prost n cazul pacienilor cu ganglioni limfatici pozitivi ( cu 2 sau mai muli ganlioni afectai)

[181] n timp ce alte studii susin c acest aspect are semnificaie prognostic numai n

absena metastazelor ganglionare. [20]

Invazia perineural a fost ntlnit la 31% din cazurile studiate de noi. Unii autori

declin rolul prognostic al invaziei perineurale n cancerul mamar.[121] Ali autori susin

incidene mai mici ale invaziei perineurale n cadrul carcinoamelor mamare, sitund-o n

jurul valorii de 10% [152] i asociind-o cu tumorile de grad nalt i cu prezena embolilor

vasculari, dar nu i atribuie semnificaie prognostic independent.

La nivelul lotului de studiu, 21 cazuri au nregistrat metastaze la distan , din

care 10 cazuri au prezentat metastaze osoase.Bendre si colab [22] consider c metastazele

sunt rspunztoare de 90% din mortalitatea dat de cancerul mamar,iar la examinarea post-

mortem, 70% din persoanele decedate prin cancer mamar au eviden de metastaze osoase,

care n cazul multor pacieni au fost considerate ca o afeciune cronic. [39] Supravieuirea

din momentul diagnosticului este variabil n funcie de tipul tumoral, dar prognosticul dup

dezvoltarea metastazelor osoase este considerabil mai bun dect dup recurene la nivel

visceral.[40]

Realiznd o distribuie a cazurilor studiate pe stadii de evoluie, am constatat

c cele mai numeroase cazuri s-au plasat n stadii avansate, stadiul III, nregistrnd un numar

de 165 de cazuri (51,7%). n urma acestei analize, observm tendina general de adresare la

medic n stadii avansate, cu formaiuni tumorale de mari dimensiuni i numr mare de

ganglioni limfatici axilari cu metastaze

.

VII.B. ANALIZA REZULTATELOR STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC

Din cele 75 de cazuri analizate IHC,73,3% au fost ER + i 62,6% au fost PR+. ,

Emad A Rakha public n 2007 rezultatele unui studiu efectuat pe un lot de 1944 de

25

carcinoame mamare invasive , din care 71% au fost tumori cu ER+ i 59% au prezentat

PR+.[62] 76,3% din cazurile cu ER+ au fost ntlnite n grupe de vrst de peste 50 de ani.

Literatura de specialitate arat c dou treimi din femeile cu vrste sub 50 de ani prezint

tumori mamare ER-, n vreme ce aproximativ 80% din tumorile femeilor cu vrste peste 50

de ani sunt ER+. [134, 9]

Rezultatele obinute de noi au artat c, n lotul luat n studiu, supraexpresia Her2/neu

n cazurile ER- (54,5%) a fost mai mare dect n cazurile ER+ (45,5%). De asemenea,

supraexpresia Her2 n cazurile PR- (54,5%) a fost mai mare dect n cazurile PR+ (45,5%).

Rezultatele obinute de noi sunt n acord cu majoritatea sudiilor, care arat c prezena

receptorilor de estrogen ER i de progesteron PR se coreleaz invers cu supraexpresia

Her2/neu.[10,11] Lisa Ryden i colab arat c procentul tumorilor care exprim att

receptori hormonali ct i suprexpresie Her2/neu este situat sub valoarea de 10%.[157]

Incidena subtipurilor moleculare obinut in studiul nostru este comparabil cu cele

din literatur, n studiul publicat de Lisa Wiechmann i colab, incidena subtipurilor fiind

urmtoarea: luminal A, cel mai frecvent , reprezentnd 71% din cazuri, bazal cu 15% din

cazuri, luminal B (8% din cazuri) i HER2 (6%). [182]

Literatura de specialitate susine corelaia dintre subtipul luminal A i vrstele

avansate [1] i prezena subtipului HER2 la paciente cu vrste mai mici comparativ cu cele

aparinnd subtipului luminal A.[182] n acelai studiu se arat c subtipul bazal

caracterizeaz grupe de vrst mai mici dect cele ntlnite n subtipul luminal A, spre

deosebire de studiul nostru n care cele dou subtipuri au caracterizat grupe de vrst

comparabile.

Lisa Wiechmann i colab. au artat c pacienii din subgrupurile HER2 i luminal B

au prezentat mai frecvent metastaze ganglionare dect cei din subgrupurile luminal A i

bazal. Aceti autori au demonstrat c factorii asociai cu prognosticul prost (gradul tumoral

nalt, dimensiunile tumorale mari, metastazele ganglionare, invaziile limfovasculare, vrsta

tnr) sunt mai frecvent asociai tumorilor care supraexprim Her2/neu. Sorlie i colab 2003

[167] i Carey i colab 2006 [100] au artat c supravieuirea la 10 ani a acestor tumori este

de aproximativ 52%, fiind cea mai mic dintre tipurile de tumori moleculare. Subtipul

luminal B a prezentat un comportament biologic intermediar ntre subtipurile luminal A i

HER2. Subtipul bazal a fost asociat cu un risc sczut de boal multicentric/multifocal i cu

o inciden sczut a metastazelor ganglionare. i alte studii [44] susin asocierea sczut a

tipului bazal cu metastazele axilare, comparative cu celelalte subtipuri,el fiind asociat mai

frecvent cu metastaze cerebrale i pulmonare.Carcinomul bazal- like este mai frecvent la

26

cazurile n premenopauz, fiind asociat cu tumori de grad nalt, cu arhitectur solid, index

mitotic crescut, infiltrat inflamator masiv, necroz, risc crescut de metastaze cerebrale i

pulmonare, rat crescut de recuren, inciden crescut a deceselor specifice, independent

de ststusul limfonodal i mrimea tumorii.[95]

n iulie 2010, Reiki Nishimura i colab au publicat un studiu ale crui rezultate arat

c aproximativ 60% din tumorile de tip luminal A au prezentat activitate proliferativ sczut

(Ki67 50%).Acelai studiu arat o corelare a indicelui Ki67 crescut cu

vrsta tnr, tumorile cu dimensiuni mari, metastazele ganglionare, gradul nuclear i

statusul IHC ER/PR-, Her2/neu+. [146]

n cazul subtipului luminal B, 66,6% din cazuri au prezentat indice Ki67 nalt.

Maggie CU i colab recomand Ki67 ca fiind un biomarker optim pentru identificarea

subtipului luminal B. Dei identificarea profilului genic rmne cea mai senzitiv metod,

studiul efectuat de acest colectiv n 2009 arat c markerul Ki67 poate fi adugat la panelul

standard ER, PR i HER2/neu pentru identificarea tumorilor luminal B. [106]

27

VIII CONCLUZII

Distribuia pe ani calendaristici a indicat o inciden n cretere de la 57 cazuri n2005 la 95 de cazuri n 2007.

Cele mai numeroase cazuri (35%) au fost diagnosticate n intervalul de vrst 51- 60de ani, vrsta prezentnd o corelaie foarte nalt semnificativ(p

28

Cazuri Her2/neu de scor 0,1+ au fost corelate cu vrstele peste 70 de ani (97,8%)p

29

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

[1] Adedayo A. Onitilo,MD, MSCR, FACP, Jessica M Engel, MSN, FNP-BC, Robert T Greenlee,

PhD and Bickol N Mukesh, PhD. Breast Cancer Subtypes Based on ER/PR and Her2 Expression-

Comparasion of Clinicopathologic Features and Survival. Clinical Medicine and Research Vol. 7,

Number 1/2, 4-13, 2009

[9] Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, Brawley OW. Estrogen receptor breast cancer

phenotype in the surveillance, epidemiologzand result database. Breast Cancer Res Treat. 2002.

76,26-36

[10] Ariga R, Zarif A, Korasick J, Reddy V, Siziopikou K, Gattuso P. Correlation of her-2/neu

gene amplification with other prognostic and predictive factors in female breast carcinoma Breast

J. 2005 Jul-Aug;11(4):278-80)

[11] Almasri NM, Hamad M, Immunohistochemical evaluation of human epidermal growth

factor receptor 2 and estrogen and progesteron receptors in breast carcinoma in Jordan. Breast

Cancer Res gene amplification 2005, 7:R598-R604

[20] Bell JR, Friedell GH, Goldenberg IS. Pprognostic significance of pathologic findings in

human breast carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1969; 129:258-262

[22] Bendre M, Gaddy D, Nicholas RW, Suva Lj,Breast cancer metastasis to bone:it is not all

about PTHrP Clinical Orthopaedics and related research 415 2003 S39-S45

[39] Coleman RE, 2006.Clinical Features of metastatic bone disease and risck of sckeletal

morbidity. Clinical Cancer Research 12 6243s-6249s

[40] Coleman si Rubens, 1987 The clinical course of bone metastases from breast cancer.British

Journal of Cancer 55 61-66).

[44] Crabb SJ; Cheang MC, Leung S et al. Basal breast cancer molecular subtype for lower

incidence of axillary lymph node metastases in breast cancer. Clin Breast Cancer. 2008:8::249- 56

[46] Cserni G. 2000. Axillary staging of breast cancer and the sentinel node J Clin Pathol, 53:733-

741

[59] Eloston CW, Ellie IO, 1991: Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of

histological grade in breast cancer.:experience from a large study with long-term follow-up.

Histopahology 19(5):403-10)

[60] Elston CW, Ellis IO,1998. Classification of malignanat breast diseases.In: The Breast

Systemic Pathology. CW Elston ana IO Ellis (3rd edition). Churchill Livingstone. Edinburg, pp 239-

247

30

[62] Rakha EA, EL-Sayed ME, Green AR, et al., Biologic and clinical characteristics of breast

cancer with single hormone receptor-positive phenpthype, J Clin Oncol, 2007, 25(30):4772-4778

[87] Kaaks R, Berrino F, Key T, et al. Serum sex steroids in premenopausal women and breast

cancer risk within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl

Cancer Inst 2005;97:755-765.

[95] Lazr E, A Dema, S Tban, Leziuni intraepiteliale i borderline n patologie, Ed Eurobit,

Timioara, 2008, pag 128-156

[100] Lisa A Carey, Charles M Perou, chad A Livasy, Lynn G Dressler, David Cowan, et

colab.Breast Cancer Subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006,

295:2492-2502

[115] Micheli A, Muti P, Secreto G, et al. Endogenous sex hormones and subsequent breast

cancer in premenopausal women. Int J Cancer 2004;112:312-318

[121] N Duraker, Z. Caynak, K. Turkoz. Perineural invasion has no prognostic value in patients

with invasive breast carcinoma, The breast vol 15, Issue 5, Oct 2006, pag 629-634).

[129] Onland-Moret NC, Kaaks R, Van Noord PA, et al. Urinary endogenous sex hormone levels

and the risk of postmenopausal breast cancer. Br J Cancer 2003;88:1394-1399

[134] Payne SJL,Bowen RL, Jones JL, Wells CA. Predictive markers in breastr cancer- the

present. Histhopathology 52, 82-90, 2008

[142] Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, et al. Natural history of node-positive breast

cancer: the curability of small cancers with a limited number of positive nodes. J Clin Oncol

1996;14:31053111

[146] Reiki Nishimura, Tomofumi Osako, Yasuhiro Okumura et al, Ki67 as a prognostic marker

according with breast cancer subtype and a predictor of recurrence time in primary breast cancer.

Experimenthal and Therapeutic medicine 1: 747-754, 2010

[147] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast

carcinoma.Ann Surg 1981, 193:15-25.

[148] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Prognosis in stage II (T1N1M0) breast cancer. Ann

Surg 1981; 194:576-584

[152] Rosen PP. Rosen Breast pathology, 3rd Edition, 2009, Lippincott Williams et Wilkins.

P358-404

[154] Roses DF, Bell DA, Flotte TJ et al. Pathologic predictors of recurrence in stage 1 (T1N0M0)

breast cancer. Am J Cli Pathol 1982;78:817-820.

31

[157] Ryden L, Landberg G, Stal O et al. HER2 status in hormone receptor positive

premenopausal primary breast cancer adds prognostic, but not tamoxifen treatment predictive,

information. Breast Cancer Res Treat. 2008, 109:351-357

[167] Sorlie B, Tibshirani R, Parker J, Hastie T et al. Repeated observation of breast tumor

subtypes in independent gene expression data sets, Proc Natl Acad Sci USA, 2003, Jul 8,

100(14):8418-23. Epub 2003 Jun 26

[170] Stolnicu Simona, Imre Egyed Zs, Janos Jung, Cicerone Postelnicu 2000.Factori prognostici

i predictivi n cancerul mamar n Compendiul de Patologie Mamar, Casa de Editur Mureul,

TG Mure, 171

[176] Turan VK, Sanchez RI, Li JJ, et al. The effects of steroidal estrogens in ACI rat mammary

carcinogenesis: 17beta-estradiol, 2-hydroxyestradiol, 4-hydroxyestradiol, 16alpha-

hydroxyestradiol, and 4-hydroxyestrone. J Endocrinol 2004;183:91-99

[181] Weigand RA, Isenberg WM, Russo J et al. Blood vessel invasion and axillary lymph node

involvement as a prognostic indicators for human breast cancer. Cancer 1982;50:962-996

[182] Wiechmann Lisa,MD, Michelle Sampson, BS, Michelle Stempel, MPH, et al. Presenting

Features of Breast Cancer Differ by Molecular Subtype. Ann Surg Oncol DOI 10.1245/10434-

009-0606-2.11 July 2009

[187] Yager JD, Davidson NE.2006. Estrogen Carcinogenesis in breast cancer.New Engl J Med

354 (3):270-82