Ulcer Gastro Duodenal

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ” – ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SECŢIA ASISTENŢĂ MEDICALĂ

Îngrijirea bolnavului

cu

ULCER GASTRO-DUODENAL

Îndrumător: Prof.Univ.Dr.IOAN CRÎSNIC

Student: Mitache (Cazacu) St. Iordǎnica

- 2009 -

1

2

CUPRINS

pag.

MOTIVAŢIE ………………………………………………………………... 6

I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL ……………………………………… 7

Definiţie 7

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI ... 7

a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului 7

b) Structura stomacului şi duodenului 8

c) Fiziologia secreţie gastrice 11

2. ETIOLOGIE ……………………………………………………………… 13

a) Cauze genetice 13

b) Regimul alimentar 13

c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat 14

d) Stresul 15

e) Helicobacter Pylori (H.P.) 15

f) Medicamentele 16

3. PATOGENIE ………………………………..…………………………… 17

a) Intensificarea factorilor de agresiune 17

b) Diminuarea factorilor de apărare 20

c) Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice 21

d) Teorii patogenice 21

e) Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi

fiziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal 22

4. ANATOMIE PATOLOGICĂ …………………………………………… 23

a) Localizare 23

b) Evoluţie 24

c) Ulcerul acut 24

d) Ulcerul cronic 25

e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal 26

5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ ….. 27

a) Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene 27

3

b) Ulcerele gastrice 27

c) Ulcerele duodenale 28

d) Ulcerul postoperator 28

e) Ulcerul diverticulului Meckel 28

f) Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale 28

g) Forme anatomo-clinice particulare 28

6. TABLOUL CLINIC ……………………………………………………... 29

a) Durerea 29

b) Vărsăturile 31

c) Hemoragia 32

d) Pirozis-ul 32

e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de apetit şi Tulburările de

tranzit 32

7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC ……………………………………… 33

a) Examenul obiectiv 33

b) Examene Paraclinice 33

c) Diagnostic pozitiv 37

d) Diagnostic diferenţial 37

8. EVOLUŢIE ………………………………………………………………. 39

9. COMPLICAŢII ………………………………………………………….. 39

a) Perforaţia 39

b) Hemoragia 40

c) Stenoza 40

d) Malignizare 41

10. PRICIPII DE TRATAMENT ……………………….………………… 42

a) Tratamentul profilactic 42

b) Tratamentul medicamentos 42

c) Tratamentul chirurgical 47

d) Tratamentul hidromineral 47

11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI CU ULCER

GASTRO-DUODENAL ……………………………………………………… 48

4

a) Regimul alimentar 48

b) Regimul igieno-dietetic 49

12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR ………………… 50

II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRO-

DUODENAL …………………………………………………………. 51

Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 52



III. CONCLUZII…………………………………………………………... 133

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………….. 134

5

MOTTO:

„Sǎnǎtatea este o comoarǎ pe care puţini

ştiu sǎ o preţuiascǎ deşi aproape toţi se

nasc cu ea!”

HIPOCRATE

MOTIVAŢIE

Activitatea noastrǎ, a asistenţilor medicali este ştiinta vieţii şi a morţii, este o

întậlnire dintre „o ỉncredere” şi „o conştiinta”, cere vocaţie, dǎruire, respect,

sacrificii, empatie, profesionalism.

Scopul final al pregătirii noastre este îmbunătăţirea calitǎţii vieţii pacienţilor

noştri, evidentǎ fiind aplecarea spre latura umanǎ a actului medical, principiul urmat

fiind:”noi vindecǎm oameni şi nu boli”.

6

I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL

Definiţie

Ulcerul gastro-duodenal este o lipsă de substanţă care poate afecta toate

straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de acţiunea unor factori

agresivi pe fondul scăderii influenţei unor factori de apărare prezenţi la nivelul

mucoasei gastro-duodenale.

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI

a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului.

Stomacul – este cea mai dilatată porţiune a tubului digestiv şi se găseşte în etajul

abdominal superior şi corespunde epigastrului şi hipocondrului. Forma reală a

stomacului se observă cel mai bine la examenul radiologic. El are forma literei J

majuscul sau a unui cârlig de undiţă având 25 cm lungime, 10 cm lăţime, 8 cm

grosime şi are o capacitate de până la 1300 ml.

Topografic şi funcţional se descriu trei porţiuni:

- fundul (marea tuberozitate) = fornix – partea cea mai largă şi reprezintă camera

de aer a stomacului, neconţinând alimente.

- corpul – partea de mijloc

- porţiunea pilorică – o porţiune orizontală formată din antrul piloric şi canalul

piloric.

Stomacul are două feţe: anterioară şi posterioară; două margini sau curburi –

marea curbură orientată spre stânga şi mica curbură orientată spre dreapta; două

orificii – orificiul cardia prin care se uneşte cu esofagul şi orificiul piloric prin care se

uneşte cu duodenul.

Duodenul – este prima porţiune a intestinului subţire, începe de la pilor şi se termină la unghiul duodenojejunal – Treitz. Are forma unei potcoave cu lungimea de 25-30 cm, este segmentul fix al intestinului subţire, nemodificându-şi poziţia. Este situat

retroperitoneal cea mai mare parte fixat de peretele posterior al abdomenului.

7

Concavitatea duodenului înconjoară capul pancreatic şi în ea se deschid canalul

pancreatic şi canalul coledoc printr-o proeminenţă mamelonară în grosimea căreia se

află ampula Vater, care prezintă sfincterul Oddi.

Prin schimbările de direcţie, duodenul este împărţit în patru porţiuni:

- superioară – frecvent numită bulbul duodenal

- descendentă

- orizontală sau inferioară

- ascendentă, care se continuă cu jejunul

În drumul său duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi: superioară,

inferioară şi duodenojejunală.

Fig. 1 - Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi

duodenului.

b) Structura stomacului şi duodenului

Structura stomacului

Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm iar

structura sa este adaptată în vederea asigurări i celor două funcţi i

esenţiale sale: funcţia de rezervor al al imentelor cu evacuare

intermitentă şi funcţia de digestie asigurată de sucul gastric. În

consti tuţ ia sa anatomică intră patru tunici . De la exterior spre interior

acestea sunt: tunica seroasă, tunica musculară, tunica submucoasă şi

tunica mucoasă.

Tunica seroasă – este formată de peri toneu şi nu îmbracă în

întregime stomacul. Această tunică se aplică peste stratul subseros.

Tunica musculară – cuprinde trei planuri de f ibre: planul

superficial este format din f ibre longitudinale, planul mijlociu din

f ibre circulare iar planul profund sin f ibre oblice sau ansiforme.

Această tunică consti tuie aparatul motor activ al stomacului , care

realizează: depozitarea al imentelor ingerate, amestecarea acestora cu

8

sucul gastric până ce se formează un amestec semifluid numit chimul

gastric şi golirea lentă, intermitentă a chimului din stomac în duoden,

într-un ri tm adecvat efectuări i digestiei intest inale.

Tunica submucoasă este formată din ţesut conjunctivo-elast ic lax;

în ea se găsesc numeroase vase, terminaţi i nervoase şi plexul nervos

submucos Meissner.

Tunica mucoasă – are o coloraţie roşiat ică deosebindu-se net de

cea esofagiană şi o structură complexă fi ind formată dintr-o

componentă epitel ială şi una conjunctivă. Atribuţi i le mucoasei

gastrice sunt numeroase şi complexe:

- secreţie externă: glandele corpului , fundului secretă sucul

gastric care conţine pepsină şi acid clorhidric; glandele pilorice şi

cardiale elaborează o secreţie mucoasă.

- secreţie internă: în mucoasa gastrică sunt presărate celule cu

capacităţ i endocrine care produc: gastrina, serotonina,

enteroglucagon, factorul intr insec Castle.

- resorbţie: se resoarbe apă, alcool, cofeină şi unele substanţe

otrăvitoare (nicotină).

- protecţie şi apărare – prin secreţia de mucus se împiedică

autodigestia mucoasei; aciditatea acţionează bactericid; unele celule

ale corionului au proprietate fagocitară.

Structura duodenului

În structura duodenului intră cele patru tunici caracterist ice ale

organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica

musculară, tunica submucoasă, tunica mucoasă.

Tunica seroasă sau peri toneul duodenului este dublată de un strat

subseros iar prima jumătate a porţ iunii superioare este înveli tă în

întregime de peri toneu restul duodenului f i ind extraperi toneal .

Tunica musculară prin mişcări le pe care le efectuează pereţi i

intest inului se asigură contactul int im şi amestecarea chimului cu

9

sucuri le intest inale precum şi progresiunea acestei mase pe lungul

traiect al canalului digestiv, reprezentând aparatul motor activ al

intest inului subţire respectiv al duodenului . Tunica este alcătuită din

două straturi musculare netede: unul exterior format din f ibre

longitudinale şi unul intern format din f ibre circulare.

Tunica submucoasă are în consti tuţ ia sa glande duodenale

Brunner ce consti tuie caracterul histologic esenţial al duodenului

secreţia lor este continuă – mucoidă şi alcalină.

Tunica mucoasă prezintă nişte cute transversale numite valvule

conivente Kerkring ce l ipsesc în prima porţ iune a duodenului şi apar

în porţ iunea descendentă iar rolul lor este să mărească suprafaţa de

absorbţie a intest inului . În afară de aceste plice circulare mucoasa

mai prezintă şi al te elemente de mare importanţă funcţională –

vilozităţ i le intest inale. Vilozităţ i le sunt formaţiuni ale mucoasei

adaptate pentru îndeplinirea funcţiei de absorbţie a intest inului

subţire. Vilozitatea intest inală este formată dintr-un strat epitel ial la

exterior şi corionul la interior. În corion se află o arteriolă care dă

numeroase capilare ce alcătuiesc o reţea ce căptuşeşte epitel iul . Din

reţeaua capilară arterială se formează o venulă ce coboară de la vârful

vi lozităţ i i la baza ei . În axul vi lozităţ i i se găseşte chil iferul central ,

un capilar l imfatic. Vilozitatea intest inală reprezintă unitatea

morfofuncţională a aparatului de absorbţie intest inal . Printre

vilozităţ i se află şi glande intest inale sau criptele lui Lieberkühn.

c) Fiziologia secreţie gastrice

Stomacul unui adult normal secretă în 24 ore aproximativ 2500

ml suc gastric, acesta având în componenţă următoarele:

- acid clorhidric secretat de celulele oxintice (marginale)

- enzime: l ipaza, gelat inaza, labfermentul , pepsina

- mucus gastric ce protejează mucoasa gastrică.

10

Faza cefalica

Secreţia începe înainte ca al imentele să f i ajuns în stomac şi se

realizează prin mecanisme nervoase şi durează 30-45 minute.

Faza gastrică începe odată cu pătrunderea al imentelor în stomac,

durează aproximativ 3-4 ore şi se realizează prin dublu mecanism

nervos şi umoral .

Mecanismul nervos este declanşat de distensia gastrică produsă

de al imente.

Mecanismul umoral este declanşat de contactul mucoasei cu

produşi ai digestiei şi constă în descărcarea în sânge a gastrinei care

st imulează secreţia.

Faza intest inală începe odată cu pătrunderea chimului acid în

duoden şi are la bază mecanisme reflexe şi umorale. Contactul

mucoasei duodenale cu anumiţi consti tuenţi proteici ai chimului

declanşează secreţia de gastrină din mucoasa duodenală st imulând în

continuare secreţia gastrică. Glucidele, l ipidele şi aciditatea chimului

inhibă secreţia şi motrici tatea gastrică prin el iberarea unui hormon

inhibitor – enterogastron.

11

Fig.2 - Structura stomacului şi duodenului / ulcerul

12

2. ETIOLOGIE

Studii le cele mai recente au evidenţiat faptul că cele mai

frecvente cauze ce duc la apari ţ ia ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Cauze genetice

Se observă numeroase cauze de „ulcer familial” ceea ce r idică

problema factorului genetic, prezenţa acestuia în et iopatogenia

ulcerului f i ind argumentată de agregarea familială, prezenţa ulcerului

la gemeni şi existenţa unor markeri genetici .

Agregarea familială este atestată de un număr mare de bolnavi cu

ulcer care au istoric familial , ponderea fi ind de 20-40%, iar frecvenţa

ulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I ale bolnavilor

de ulcer decât la lotul de control .

Prezenţa ulcerului la 52,6% din gemenii monozigoţi faţă de

35,7% la dizigoţi pledează pentru existenţa factori lor genetici în

et iopatogenia unor ulcere.

Transmiterea genetică este atestată şi de o asociere între o

trăsătură stabil i tă ca f i ind de natură genetică (marker genetic) , cu

locus genetic bine definit ş i prevalenţa afecţiunii la grupul

populaţional în cauză; s-a observat astfel la indivizi cu grup sanguin

0 o creştere a frecvenţei ulcerului duodenal . Jumătate din indivizi i

care nu secretă antigenul de grup sanguin în sal ivă şi sucul gastric au

ulcer duodenal .

Ulcerele cu caracter familial au o serie de part iculari tăţ i care le

diferenţiază de ulcerele fără caracter familial : apar la vârste mai

t inere, se vindecă mai greu, au rată majoră de recidive, dau un mare

procent de complicaţi i .

b) Regimul alimentar prin aspectele sale în general cal i tat ive,

igiena defectuoasă a al imentaţiei , denti ţ ia defici tară, orarul neregulat

13

al meselor precum şi consumul excesiv de alcool, cafea, tutun,

consti tuie un factor important implicat în formarea ulcerului gastro-

duodenal.

Igiena defectuoasă a al imentaţiei constând în ingerarea unor

canti tăţ i mari de al imente ir i tante excitante ale secreţiei gastrice,

picante, cum ar f i condimentele, usturoiul , ceapa, grăsimile prăj i te ,

mezeluri le, brânzeturi le fermentate, conservele determină apari ţ ia

ulcerelor.

Dantura defici tară, pioreea alveolară, infecţi i le nazofaringiene,

amigdali tele acute repetate, masticaţia incompletă a al imentelor sau

ingerarea unora prea f ierbinţi sau prea reci precum şi a unor canti tăţ i

mari de al imente cu pauze lungi între mese duc la tulburări digestive

şu implici t la formarea ulcerului .

Consumul de alcool poate interveni în ulcerogeneză prin

st imularea secreţiei acidopeptice, prin agresarea directă a mucoasei

gastrice şi duodenale determinând gastri ta alcoolică precum şi prin

inducerea cirozei hepatice sau pancreati tei cronice.

Cafeaua prin cofeina pe care o conţine şi prin produsele de

torefacţie rezultate din boabele de cafea prăji te produce

hiperaciditate, aceasta f i ind unul din factori i patogeni primordial i ai

ulcerului .

Fumatul intervine în ulcerogeneză prin anularea mecanismelor

inhibitori i ale secreţiei gastrice şi s-a dovedit că frecvenţa ulcerului

la fumători se corelează cu durata fumatului şi că la fumători

vindecarea ulcerului este întârziată.

c) Terenul neuroendocrin dezechil ibrat consti tuie o cauză

favorizantă a apari ţ iei boli i .

- indivizi i astenici , distonici , neurovegetat ivi sunt predispuşi la

asocierea boli lor respective cu un ulcer gastro-duodenal

14

- la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se întâlneşte la

aproximativ 10-30% dintre ei .

d) Stresul declanşat de o mulţ ime de agenţi agresivi de naturi

diferi te şi nespecifice – factori psihici , fr igul , căldura,

t raumatismele, tensiunea nervoasă, etc. – oferă condiţ i i favorizante,

până la implicaţi i patogenice în apari ţ ia leziunilor ulceroase şi a

hemoragiei gastro-duodenale.

Există suficiente date care demonstrează creştere incidenţei

ulcerului în diferi te t ipuri de stres, însă se consideră că acţiunea

ulcerogenă a stresului depinde de existenţa unor condiţ i i favorizante

privind creşterea factori lor agresivi clorhidropeptici (populaţie

crescută de celule parietale, hiperpepsinogenia) sau scăderea

condiţ i i lor de apărare a mucoasei gastro-duodenale.

e) Helicobacter Pylori (H.P.) consti tuie un factor de agresiune

bacterian dovedit a interveni în ulcerogeneza gastrică şi duodenală.

În România ca şi în al te ţări frecvenţa germenului în ulcerul duodenal

este de 92% iar în ulcerul gastric de 70%.

Helicobacter Pylori intervine în ulcerogeneză printr-un mecanism

direct de agresiune a mucoasei şi prin creşterea secreţiei gastrice

acide.

S-au adus dovezi suficiente pentru a considera Helicobacter

Pylori factor cauzal în gastri tele cronice. S-a constatat apari ţ ia

leziunilor după ingestia voluntară sau accidentală a Helicobacter

Pylori , precum şi dispari ţ ia lor cu normalizarea mucoasei , după ce

Helicobacter Pylori a fost eradicat . De asemenea eradicarea determină

cicatrizarea ulcerului duodenal . Dovezile sunt mai puţine în ceea ce

priveşte ulcerul gastric. Boala ulceroasă este constant asociată cu

gastri ta cronică. Studii prospective au demonstrat că gastri ta precede

boala ulceroasă şi este un factor de r isc pentru ulcer.

15

Fig.3 - Helicobacter Pylori

f) Medicamentele favorizează ulcerogeneza fie prin mecanism

direct asupra celulelor mucoasei gastrice şi duodenale, f ie prin

inhibiţ ia şi diminuarea mecanismelor de apărare.

Consumul de medicamente anti inflamatori i nesteroide (AINS)

precum: indometacin, fenilbutazonă, piroxicam, diclofenac, acid

aceti lsal ici l ic , ibuprofen, naproxen, etc, reprezintă una din cauzele

cele mai frecvente de apari ţ ie a ulcerului gastro-duodenal, ele

producând leziuni ale mucoasei . Pacienţi i cu tratament de lungă

durată cu AINS în special antireumatice au o rată prevalentă a

ulcerului gastric între 8-17% şi a ulcerului duodenal între 1-8%.

Acidul aceti lsal ici l ic (AAS) este incriminat în special în

producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artr i tă

reumatoidă trataţ i cu aspirină şi din bolnavii cu cardiopatie ischemică

la care se administrează profi lact ic prezintă ulcer gastric.

Corticoizi i , în special prednisonul ce se administrează frecvent în

afecţiuni reumatice sau autoimune în doze mari sau perioade lungi de

t imp sunt de asemenea responsabil i de ulcerogeneză.

16

3. PATOGENIE

Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezintă ruperea

echil ibrului între factori i de agresiune şi factori i de apărare ai

mucoasei gastrice şi duodenale în sensul creşteri i factori lor de

agresiune şi /sau scăderi i factori lor de apărare.

a) Intensificarea factori lor de agresiune

Hipersecreţia de acid clorhidric a fost considerată ca f i ind

principalul factor ce determină apari ţ ia ulcerului gastro-duodenal sub

vârsta de 30 de ani .

Cauzele hipersecreţiei sunt mult iple:

- populaţia crescută de celule parietale

- creşterea conduceri i vagale

- hipersecreţia acidă nocturnă la ulceroşi

-hiperfuncţia celulelor gastrice secretoare (celulele G) şi hiper -

gastrinemia postprandială

-secreţia acidă st imulată de al imente ( la bolnavii cu ulcer

duodenal în activi tate se observă o exagerare a secreţiei acide de

către al imente şi prelungirea postprandială acesteia

- tulburări le de moti l i tate ce intervin în mod diferi t în ulcerul

duodenal faţă de ulcerul gastric. Pacienţi i cu ulcer gastric au o

hipomotil i tate gastrică cu stază şi distensie mecanică a pereţi lor

gastrici , ceea ce duce la hiperaciditate.

Hipersecreţia de pepsină

Puterea agresivă a secreţiei acide se exercită prin pepsină,

enzimă proteoli t ică al cărui pH optim pentru activi tate este de 2-3,3

şi care este inhibată la un pH de 5. În ulcerul gastro-duodenal din

17

cele şapte forme de pepsină cunoscute este crescută pepsina 1, ea

f i ind cea mai agresivă formă de pepsină şi cu cea mai mare activi tate

mucoli t ică. Hipersecreţia de pepsină 1 creşte r iscul ulcerului gastro-

duodenal la 5,6% şi consti tuie un marker genetic cu transmitere

autozomal dominantă ce se exprimă prin hiperaciditate.

Infecţia cu Helicobacter Pylori (HP)

Infecţia cu HP se produce mai ales în copilărie ( în special în

primii 5 ani de viaţă) , pare contractată prin ingestia bacteriei , aceasta

rezistând datori tă proprietăţ i lor ureazice. După implantarea în

epitel iul de suprafaţă, unde colonizează, se creează o si tuaţie de

infecţie cronică, HP fi ind un germen foarte bine adaptat la mediul

acid şi la part iculari tăţ i le mucoasei gastrice. Factori i de patogenitate

sunt consti tui ţ i de enzimele şi ci totoxinele pe care le secretă: ureaza,

fosfolipaza A şi proteaza care digeră mucusul şi membrana apicală a

celulelor mucoasei gastrice şi duodenale şi ci totoxina vacuolizantă ce

duce la formarea de vacuole în celulele mucoasei .

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin acţiune directă asupra

celulelor mucoasei gastro-duodenale urmată de un proces inflamator

cât şi prin declanşarea unei creşteri a secreţiei agresive

clorhidropeptice – mecanism indirect .

Mecanismul de producere incriminat este legat de secreţia de

urează de către Helicobacter Pylori şi crearea unui mediu alcalin

permanent în jurul celulelor gastrinsecretori i .

Acest pH alcalin creează condiţ i i le st imulări i continue de

gastrină şi deci de H + în exces. Ulcerul gastric Helicobacter Pylori

pozit iv are aceleaşi t răsături cl inico-evolutive ca şi ulcerul duodenal

Helicobacter Pylori pozit iv.

18

Fig.4 – Acţiunea Helicobacter Pylori

Acizi i bi l iari consti tuie un factor agresiv, în special pentru

mucoasa gastrică. Refluxul gastric al unei mari canti tăţ i de bilă

produce „gastri ta de reflux bil iar”, enti tate caracterizată prin eroziuni

mult iple şi sângerare difuză. Efectul detergent al acizi lor bi l iari

asupra l ipidelor mucoasei apicale a celulelor mucoasei reprezintă un

mecanism de formare a ulcerului .

Factorul psihic

Apariţ ia ulcerului în crizele emoţionale sau agravarea unui ulcer

în aceleaşi condiţ i i , este un fapt bine stabil i t . S-a observat că

hipersecreţia de acid clorhidric şi pepsină creşte semnificativ în

perioadele de furie, supărare, enervare în t imp ce fr ica, nesiguranţa,

teama, au un efect inhibitor al secreţ iei clorhidropeptice.

19

b)Diminuarea factori lor de apărare

Apărarea mucoasei gastrice şi duodenale faţă de factori i agresivi

reprezintă rezultatul f inal al unor mecanisme complexe de t ip

f iziologic şi anatomic care reuşesc să apere mucoasa de agresivitatea

unei soluţi i de acid clorhidric secretate în concentraţ i i capabile să

corodeze chiar şi zincul. Factori i anatomici şi f iziologici de apărare

ai mucoasei gastro-duodenale sunt următori i :

Factorii preepitel ial i sau prima l inie de apărare – bariera

mucobicarbonică. Mucusul care se găseşte sub forma unui strat care

aderă puternic de membrana apicală a celulelor epitel iale împiedică

acţiunea pepsinei asupra celulelor gastrice.

Factorii epitel ial i sau a doua l inie de apărare reprezentată de

rezistenţa celulelor mucoasei gastroduodenale prin integri tatea

mucoasei apicale, prin excreţia ionilor de H + difuzaţi pasiv în celulă

prin transportori bazolateral i .

Factorii postepitel ial i care sunt de natură vasculară şi consti tuie

a treia barieră de rezistenţă a mucoasei gastroduodenale, circulaţ ia

sanguină având rolul de a prelua ionii de H + ş i de a asigura aportul

energetic.

Când aceste trei l ini i de apărare sunt depăşite, intervin

mecanismele epitel iale de refacere a mucoasei , consti tui te din trei

l ini i :

- Reconsti tuirea stratului epitel ial prin acoperirea spaţi i lor l ibere

de către celulele adiacente

- Replicarea celulelor epitel iale

- Vindecarea clasică prin ţesut de granulaţie, angiogeneză şi prin

remodelarea membranei bazale.

Trebuie menţionat că foarte multe medicamente cum este

cort izonul, aspirina, antinevralgicele, diminuează canti tatea şi

cal i tatea mucusului protector, creând condiţ i i de apari ţ ie a ulcerului

în special a ulcerului gastric.

20

c)Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice

Rolul acestor factori este i lustrat de f iziopatologia frontierei

mucoepitel iale. Stratul de mucus gastric reprezintă o barieră f izică şi

chimică solidarizată cu membrana apicală a celulelor mucoase

superficiale şi joncţiunile intracelulare. Mucusul deţine funcţia de

lubrefiere a mucoasei şi de protecţie împotriva factori lor ir i tanţi .

Componenta principală protectoare a mucusului gastric este

reprezentată de acidul neuraminic şi hexazamină care determină

creşterea adezivităţ i i mucusului , scăderea retrodifuziunii H + , scăderea

activi tăţ i i enzimelor proteoli t ice, etc. prostaglandinele naturale E 1 ş i

E 2 produse de mucoasa gastrică au un efect antisecretor

clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric şi în special de

glicoproteine.

Tulburări le metabolismului proteic reduc rezistenţa mucoasei

gastrice la cirotici iar rezultatele cl inice şi experimentale conduc la

concluzia că afectarea mucoasei gastrice este secundară afectări i

hepatice şi se produce prin scăderea sintezei proteice şi enzimatice.

Ca factori proteici secundari se menţionează tulburări le

circulatori i , s taza venoasă şi gastrică.

d)Teorii patogenice

Principalele teori i ce au încercat să explice geneza ulcerului sunt:

Teoria hiperacidităţ i i (Cruveilhier , 1840) se bazează pe

agresiunea secreţiei crescute de acid clorhidric asupra unor zone ale

mucoasei gastrice şi duodenale şi au fost descrise în principal la

populaţia albă europeană şi americană.

Teoria stazei antrale (Dragstedt ,1956) se bazează pe anumite

tulburări ale moti l i tăţ i i gastr ice şi duodenale care antrenează staza

secreţi i lor gastrice la nivelul antrului determinând creşterea secreţiei

acide. Mecanismul patogenic care susţine această teorie este

21

determinat de hipotonia vagală care induce scăderea secreţiei bazale,

întârzierea evacuări i gastrice şi secreţ ia crescută de gastrină.

Teoria refluxului bi l iar (Du Plessis , 1965) presupune

„incompetenţa” pilorului care determină reflux bil iar din duoden în

stomac, factor agresiv pentru mucoasa gastrică cu apari ţ ia unui ulcer

în zona antrală.

Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinarea

acţiunii hiperacidităţ i i refluxului bi l iar în condiţ i i le stazei antrale cu

apari ţ ia unor ulcere singulare gastrice care se cronicizează şi pot

recidiva şi apari ţ ia ulcerului duodenal .

e)Factorii comuni şi factori i care influenţează et iopatogenia şi

f iziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal

Întrebarea dacă ulcerul gastric şi ulcerul duodenal reprezintă o

aceeaşi afecţiune cu localizări diferi te sau două afecţiuni deosebite,

este încă şi astăzi suficient de actuală . Tipul de leziune anatomo-

patologic este practic identic. În schimb între aspectele

et iopatogenice şi f iziopatologice există unele deosebiri ş i nuanţări

diferi te.

Astfel , secreţ ia acidă este necesară pentru ambele afecţiuni , nici

una dintre ele neputând să apară fără prezenţa acidului . Ulcerul

duodenal este asociat însă cu hipersecreţie într-un mare procent, în

t imp ce ulcerul gastric apare de cele mai multe ori normo- sau

hiposecretor. Factori i generatori de hiperaciditate din ulcerul

duodenal , populaţia crescută de celule parietale, tonusul vagal

crescut , nu se întâlnesc la ulcerul gastric.

Creşterea gastrinemiei postprandiale se datorează defectelor de

frânare a secreţiei de gastrină în ulcerul duodenal şi întârzieri i

evacuări i gastrice ce st imularea secreţiei de gastrină în ulcerul

gastric. În ulcerul gastric, factori i de agresiune mai potenţi decât

acidul clorhidric sunt acizi i bi l iari ş i l isolecit ina.

22

4. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Termenul de ulcer semnifică o l ipsă de substanţă parietală cu

progresiune de la nivelul mucoasei spre seroasă.

Este cunoscută predilecţia ulcerului de a avea anumite localizări .

a) Localizare

Localizarea după clasif icarea Johnson descrie trei t ipuri de ulcer

gastric:

Ulcerul gastric t ip I caracterizat prin localizare la nivelul

capului gastric, care alături de tulburări le de moti l i tate şi

vascularizaţie reprezintă principali i factori incriminaţi în apari ţ ia

ulcerelor.

Ulcerul gastric t ip II este localizat tot la nivelul capului gastric

dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoză piloro-bulbară)

în care staza antrală şi hipersecreţia gastrică acidă consecutivă joacă

rol principal în patogeneză, astfel ulcerul gastric t ip II este secundar

şi determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant.

Ulcerul gastric t ip III are o localizare antrală în special

prepilorică (comportându-se ca un ulcer duodenal) f i ind caracterizat

de creşterea masei celulelor parietale, hipersecreţie gastrică acidă

(uneori normosecreţie) , deplasarea distală a joncţiunii mucoasei

antrale cu cea oxintică şi absenţa modificări lor inflamatori i gastrice

(care apar însă la nivelul regiunii pi loro-duodenale).

La această clasif icare Csendes a adăugat încă două t ipuri care se

întâlnesc în practică:

Ulcerul gastric t ip IV localizat la nivelul micii curburi , foarte

sus, sub cardia

Ulcerul gastric t ip V s i tuat pe marea curbură în vecinătatea uniri i

porţ iunii orizontale cu porţ iune vert icală.

23

Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele

anterior (52%) urmată de localizarea pe peretele posterior (33%),

mica curbură (5%), marea curbură (7%) şi vârful bulbului duodenal

(3%).

Fig. 5 - Localizarea ulcerului duodenal

b) Evoluţie

Evolutiv, ulcerul poate f i acut sau cronic, f iecare dintre aceste

eventuali tăţ i având diferi te grade de profunzime.

c)Ulcerul acut apare ca o complicaţie terminală a unei afecţiuni

acute şi se localizează atât în mucoasa gastrică cât şi în mucoasa

duodenală, de multe ori sub formă de leziuni mult iple cu potenţial

mare de complicaţi i hemoragice şi perforative. Ulcerul acut poate

avea următoarele aspecte morfopatologice:

Eroziunea , eventual pe ulceraţia acută superficială ce interesează

în exclusivitate mucoasa, fără a depăşi muscularis mucosae;

vindecarea se face prin “rest i tut io ad integrum”, fără a lăsa cicatrice.

Eroziunile realizează cel mai frecvent aspecte de gastri tă hemoragică,

f i ind dispuse difuz pe toată aria mucoasei gastrice.

Ulcerul acut profund interesează progresiv toate straturi le

peretelui gastric sau duodenal f i ind înconjurat de o zonă de edem, dar 24

cu absenţa infi l tratului celular de t ip inflamator cronic. Ulcerul acut

se poate vindeca lăsând cicatrice uneori vizibilă la nivelul seroasei

f ie se poate complica cu o perforaţie sau cu erodarea unui vas parietal

cu hemoragie digestivă consecutivă.

d)Ulcerul cronic se caracterizează printr-o pierdere de substanţă,

care poate interesa toate straturi le parietale, rotundă sau ovalară, cu

margini bine delimitate la nivelul cărora sunt prezente întotdeauna

infi l tratele celulare de t ip inflamaţie cronică. Vindecarea se

realizează prin cicatrice albă, sidefie, stelată, net vizibilă la nivelul

seroasei ce se prezintă la palpare sub forma unei zone mai indurate.

Pe măsură ce străbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de

activi tate, craterul ulceros creşte în dimensiuni, iar hiperplazia de

ţesut conjunctiv determină o duri tate part iculară ţesutului de scleroză

care delimitează craterul (calozitate); adesea se dezvoltă o zonă

aderenţială la un organ învecinat în care penetrează treptat , acest

ulcer poartă denumirea de ulcer calos penetrant .

Ulcerul gastric cronic este si tuat în marea majori tate a cazuri lor

pe mica curbură; poate f i dublu sau mult iplu, într-un număr restrâns

de cazuri .

În general , ulcerele gastrice au un diametru mai mare decât cele

duodenale, f i ind însoţi te de un proces mai intens de stenoză

penetrând de obicei în lobul stâng hepatic sau la nivelul pancreasului

şi complicându-se frecvent cu hemoragii . Nişele gastrice (observate

la imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consideră nişe

gigantice şi r idică nu de puţine ori suspiciunea de “ulcer malign”.

Ulcerul duodenal cronic se si tuează cu frecvenţă maximă la

nivelul bulbului , ulcerele postbulbare având o incidenţă scăzută şi

plasându-se la dreapta arterei gastro-duodenale, unde întreţ in

raporturi de vecinătate cu coledocul şi cu ampula Vater. Ulcerele

feţei anterioare sunt acelea care realizează diferi tele forme de

25

perforaţie, iar cele ale feţei posterioare sunt de obicei caloase,

stenozante sau penetrante în pancreas, unde, producând eroziuni

vasculare, devin hemoragice. La rândul lor ulcerele duodenale pot f i

unice sau, relat iv frecvent, mult iple. Coexistenţa unui ulcer bulbar

anterior şi a al tuia si tuat posterior poartă denumirea de ulcere “în

oglindă” sau “kissing-ulcers”.

Este posibilă asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar

precum şi asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal . Ulcerele

asociate, gastrice şi duodenale, numite şi “etajate”, au fost încadrate

de Johnson în t ipul II al clasif icări i sale.

e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal

Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-un

anumit interval de t imp într-o populaţie dată.

Prevalenţa boli i ulceroase reprezintă însumarea cazuri lor noi cu

a celor vechi existente într-o anumită perioadă de t imp într-o

populaţie.

Creştere incidenţei şi prevalenţa boli i ulceroase în condiţ i i le

civil izaţ iei moderne şi a scăderi i nivelului de trai în special în ţări le

slab dezvoltate face deosebit de important studiul et iopatogeniei

acesteia şi abordarea sa terapeutică în condiţ i i le apari ţ iei noilor clase

de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical să

f ie necesar numai în cazul ulcerelor rebele la tratament sau la

complicaţi i le acestora.

26

5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ

Această clasif icare anatomo-topografică descriptivă a ulcerelor

gastrice şi duodenale conţine şi elemente patogene:

a)Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene

Ulcerul esofagian proximal , pe insule ectopice de mucoasă

gastrică

Ulcerul esofagian distal , sau al joncţiunii esogastrice , descris

de Barret t

Ulcerul esofagian prin esofagită de reflux , descris de

Winkelstein

Ulceraţi i le l ineare ale joncţiunii esogastrice sub forma unor

f isuri în axul esofagului , cu margini netede foarte hemoragice,

descrise de Mallory şi Weiss.

b)Ulcerele gastrice :

Ulcerul “înalt” juxta-cardial

Ulcerul versantului vert ical al micii curburi , reprezintă ulcerul

gastric t ipic cu un procent mic de malignizare;

Ulcerul versantului orizontal al micii curburi , impune frecvent

diagnosticul diferenţial cu cancerul gastric ulcerat

Ulcerul prepiloric , a cărui patogenie, simptomatologie şi

evoluţie se apropie mult de ulcerul duodenal

Ulcerele gastrice ale fornixului , feţelor, sau ale marii curburi

gastrice, sunt confruntate, când sunt unice, cu suspiciunea de cancere

exulcerate; când sunt mult iple şi superficiale sunt considerate de

stres.

Ulcerul gastric al micii curburi , secundar şi asociat cu ulcer

duodenal realizează, “etajarea” specifică t ipului Johnson II .

27

c)Ulcerele duodenale :

Ulcerul bulbar cu următoarele variante:

- anterior (se complică cu perforaţi i sau cu penetraţ i i în vezicula

bil iară)

- posterior (penetrant în pancreas şi hemoragic)

- ambele variante precedente, în localizare mediobulbară, pot

genera stenoză

- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante în pediculul

hepatic (cu potenţial de f istule duodeno-bil iare)

- ulcere duble “în oglindă” sau duble bulbar-postbulbare

- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenţial

stenozant)

Ulcerul postbulbar , poate f i unic sau mult iplu.

d)Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau

marginal , survine la un bolnav la care s-a executat o operaţie cu viză

patogenică.

e)Ulcerul divert iculului Meckel , apare pe mucoasă gastrică

ectopică şi are potenţial perforativ şi /sau hemoragic.

f)Ulceraţi i le multiple, gastrice şi duodenale . Acestea au

patogenie de stres sau, apar în cadrul sindromului Zoll inger-Ell ison.

g)Forme anatomo-clinice particulare

Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezintă multe asemănări

patogenice şi cl inice cu ulcerul duodenal

Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezintă localizarea ulceroasă

pe segmentul f ix al duodenului , pe genunchiul superior al duodenului

şi în porţ iunea supravateriană a duodenului .

28

6. TABLOUL CLINIC

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal prezintă caracterist ici cl inice

part iculare dar au şi t răsături cl inice comune ceea ce face posibilă

studierea cl inică simultană a celor două forme anatomo-clinice ale

boli i ulceroase, nuanţând numai deosebiri le existente.

a) Durerea

Durerea abdominală este semnul principal şi este determinată de

hiperperistal t ismul musculaturi i gastr ice şi duodenale şi de

hiperaciditate. Durerea are caracterul de crampă cu senzaţia de

“arsură”, de “roadere”, sau de “torsiune”, o senzaţie de “foame

dureroasă” sau de “gol dureros” în regiunea epigastrică.

Localizare: durerea este localizată în epigastru, cu maxim de

intensitate în punctul xifoidian, epigastric şi periombilical .

În ulcerul gastric durerea este localizată în epigastrul mediu şi

i radiază în hipocondrul stâng sau chiar subcostal stâng.

În ulcerul duodenal durerea îmbracă forma de arsură sau crampă

sfâşietoare si tuată în epigastrul inferior sau paraombilical drept în

punctul duodenal şi i radiază în hipocondrul drept . Sediul dureri i

poate f i uneori localizat cu un singur deget .

Particularităţ i le durerii ulceroase sunt r i tmicitatea, episo dici ta-

tea şi periodici tatea.

- Ritmicitatea constă în apari ţ ia şi dispari ţ ia dureri i în funcţie de

ingestia de al imente şi este oarecum diferi tă la ulcerul gastric faţă de

ulcerul duodenal . În ulcerul gastric secvenţa fenomenului dureros

este oarecum tipic: ingestia de al imente – calmarea dureri i pentru 30-

90 minute – durere – calmarea spontană a dureri i . În acest t ip de

ulcer durerea poate f i exacerbată de al imente şi chiar să se accentueze

postprandial .

29

În ulcerul duodenal secvenţa dureri i este: ingestia de al imente –

calmarea dureri i pentru 90-180 minute – reapari ţ ia dureri i ş i

persistenţa ei până la o nouă ingestie de al imente. Este o colică

continuă, atroce, ce durează de la 15 minute la o oră. Durerea care

apare în momentul când stomacul este gol se numeşte „foame

dureroasă”, este calmată odată cu ingerarea al imentelor neiri tabile şi

neacide în special lapte, apare deseori noaptea între orele 1-5

dimineaţa f ie sub efectul hiperacidităţ i i nocturne fie datori tă

existenţei unei nişe profunde.

- Episodici tatea constă în apari ţ ia dureri i cu orarul zi lnic descris ,

dar în mai multe zi le succesive. Fără tratament durerea persistă 2

săptămâni la 30-40% dintre pacienţi şi 6 săptămâni la 60 dintre

aceşt ia. Sub tratament antisecretor durerea dispare în 2-6 zi le.

- Periodici tatea constă în reapari ţ ia dureri i atunci când se

produce recurenţa boli i , ceea ce coincide cu reapari ţ ia nişei . Această

periodici tate este dublă:

- mica periodici tate – atunci când durerea apare la ore f ixe în

cursul unei zi le după ingerarea de al imente.

- marea periodici tate – când perioada dureroasă este urmată de

intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodici tate sezonieră,

crizele dureroase apărând mai ales primăvara şi toamna, sau ori de

câte ori domină diverse forme de stres psihic şi durează aproximativ

două săptămâni. Pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele

dureroase devin mai lungi şi mai dese.

Modificarea caracterelor dureri i are importanţă cl inică şi

prognostică şi este necesar a f i evidenţiată anamnestic.

Part iculari tăţ i le care trebuie evidenţiate sunt:

- schimbarea intensităţ i i dureri i : creşterea intensităţ i i dureri i ,

imposibil i tatea de a mai f i suportată de bolnav, sugerează o posibilă

30

penetrare a ulcerului în profunzimea peretelui gastric sau duodenal şi

eventual interesarea seroasei .

- când durerea devine constantă şi nu se mai calmează la ingestia

de al imente sau la antiacide, însoţi tă de iradiere în spate (adeseori

între omoplaţi) ne putem gândi la un ulcer penetrant în pancreas.

- când durerea este accentuată de ingestia de al imente şi este

însoţi tă de vărsături sugerează o stenoză pilorică.

- o durere extrem de severă cuprinzând întregul abdomen, cu

contractura abdomenului , sugerează ulcer perforat în cavitatea

peri toneală.

- în ulcerul postbulbar durerea este deplasată înspre dreapta, şi se

poate confunda cu o durere veziculară, f i ind o durere cu intensitate

scăzută uneori şi apare tardiv postal imentar.

- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca şi ulcerul esofagului prezintă

o simptomatologie mai mult esofagiană decât gastrică, durerea este

retrosternală şi se poate însoţi de disfagie.

b) Vărsăturile

Vărsături le când apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau

tardive, după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului , ele f i ind

determinate de mese mai copioase, de abateri de la dietă, de consumul

de băuturi alcoolice. Vărsături le sunt precedate de greaţă şi durere,

conţin al imente, sunt abundente şi au miros caracterist ic – acid;

uneori , bolnavul varsă numai suc gastric pur. O caracterist ică a

vărsături lor este aceea că atenuează durerea, deseori chiar o face să

dispară, motiv pentru care unii bolnavi îşi provoacă singuri

vărsături le. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vărsături

acide în canti tăţ i mari , fără resturi al imentare, care survin noapte de

noapte trezind bolnavul din somn. Aceste t ipuri de vărsături apar la

hipersecretori i nocturni atât în ulcerul gastric cât şi în cel duodenal .

Atunci când apar vărsături le de stază, acestea exprimă complicaţia

31

orificială piloro-bulbară, cu edem şi spasm şi consti tuie semnul

caracterist ic al stenozelor în formare.

c) Hemoragia

Hemoragia consti tuie mai degrabă o complicaţie decât un

simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate însoţi de sângerări

minime, care se manifestă frecvent prin prezenţa sângelui sub formă

de hemoragii oculte (reacţia Adler este pozit ivă) sau chiar de mici

melene. Hematemeza şi melena masive sunt complicaţi i grave ale

ulcerului gastro-duodenal.

Fig.6 – Tipuri de hemoragii

d) Pirozis-ul

Pirozis-ul – senzaţia de arsură retrosternală - este un semn des

întâlnit , care uneori înlocuieşte durerea şi are caracter r i tmic şi

periodic.

e) Eructaţi i le , Sialoreea, Tulburările de ape ti t ş i Tulburările de

Tranzit (predominant constipaţia) sunt semne secundare inconstante,

ce pot însoţi semnele cl inice anterior descrise. Tulburări le metabolice

nutri ţ ionale survin în ulcerul cronic reactivat şi duc, treptat , la

slăbirea bolnavului , care începe să ia aspectul t ipic „de ulceros”.

32

7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC

a) Examenul obiectiv

Examenul obiectiv arată de obicei o stare generală bună; uneori

bolnavul este slăbit ; poate să f ie nelinişt i t , să aibă tulburări de somn.

El poate decela:

- facies ulceros, supt , cu pomeţi proeminenţi

- la inspecţie abdomenul nu arată semne deosebite

- la palparea abdomenului se pune-n evidenţă o sensibil i tate bine

delimitată în punctul epigastric mijlociu şi paraombilical drept . În

ulcerele penetrante pot apărea semne mai consistente: hiperestezie

superficială şi decompresiunea bruscă foarte sensibilă. Perforaţia în

cavitatea abdominală determină apari ţ ia contracturi i musculaturi i

abdominale, cu durere difuză a întregului abdomen.

- la auscultaţ ie se poate decela ini ţ ial o accentuare a zgomotelor

intest inale; obstrucţia evacuări i gastrice se însoţeşte de clapotaj .

- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugerează

apari ţ ia unei hemoragii oculte la o persoană fără suferinţe cardiace.

b) Examene Paraclinice

Examene de Laborator:

examene hematologice :

- examenul ci tologic al sângelui evidenţiază hiperleucocitoză cu

polineutrofi l ie şi creşterea hematocri tului prin hemoconcentraţ ie

- examenul biochimic al sângelui evidenţiază creşterea mo derată

a amilazemiei

examenul secreţiei gastrice

Informaţi i le obţinute în urma efectuări i tubajului gastric sunt

ut i l izate în alegerea şi conducerea tratamentului medical şi

chirurgical .

33

Dacă, în ulcerul duodenal majori tatea bolnavilor prezintă o

hiperaciditate mixtă, predominant neurogenă, în ulcerul gastric

aciditate neurogenă este în l imite normale sau chiar scăzută iar

aciditatea gastrinică variază de la hiperaciditate la normoaciditate, în

funcţie de vechimea ulcerului şi de forma sa anatomo-clinică.

Ulcerele anastomotice se caracterizează printr-o hiperaciditate

accentuată în majori tatea cazuri lor manifestată cl inic prin „foame

dureroasă”, dureri postprandiale nocturne, arsuri şi regurgitaţ ie.

Dintre numeroasele metode pentru determinarea acidităţ i i gastr ice

(cali tat ive, canti tat ive, cu diverşi st imuli) , se uti l izează:

- testul la histamină ce constă în dozarea secreţiei gastrice, a

acidului clorhidric l iber şi a acidităţ i i totale înainte şi după injectarea

de histamină. Există o corelaţ ie strânsă între debitul şi valori le

acidităţ i i gastr ice şi masa celulelor parietale, ut i lă pentru alegerea

t ipului de tratament medical .

- testul la insulină (Hollander) – prin administrarea unei doze

standard de 10 u insulină subcutan se testează aciditatea neurogenă

vagală.

- s tudiul secreţiei nocturne nestimulate – se obţine o măsurare

cali tat ivă şi canti tat ivă a secreţiei gastrice în t impul fazei

interdigestive exprimată în miliechivalenţi . La indivizi i normali

valoarea secreţiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizi i cu ulcer

gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal este

de 60-80 mEq/12 h.

examenul materi i lor fecale – Reacţia Adler – de cercetare a

hemoragii lor oculte în materi i le fecale. Examenul este concludent

numai dacă nu există o al tă cauză de sângerare pe întreg tractul

digestiv şi dacă s-a ţ inut un regim str ict lacto-făinos t imp de 3 zi le.

Examenul poate f i pozit iv în perioada evolutivă, însă rezultatul

negativ nu infirmă diagnosticul .

34

Examenul Radiologic – Tranzit bari tat eso-gastro-duodenal

Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau

semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIŞA HAUDEK

caracterizată ca o umbră în plus pe conturul stomacului sau pe

duoden. Când este văzută din faţă apare ca o pată persistentă. În jurul

nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.

Se descriu trei imagini radiologice complementare ale nişei

benigne:

1. Linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent extrem

de subţire care separă substanţa bari tată din stomac de substanţa

bari tată din nişă. Se observă mult mai bine din profi l .

2. Gulerul nişei este imaginea edemului mucoasei înconju rătoare

prezent în stadiul acut al ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin

opacă si tuată între lumenul gastric şi nişă.

3. Gura ulcerului este zona de inflamaţie care depăşeşte cra terul

ulcerului .

Semnele radiologice indirecte sunt: prezenţa unor pliuri

convergente ale mucoasei către nişă, spasmul musculaturi i gastr ice

imitând un deget care arată spre nişă şi modificări le cicatriciale,

aderenţiale, care deformează contururi le normale.

În ulcerul gastric nişa este localizată de obicei pe mica curbură,

ea are tendinţa să regreseze, chiar până la dispari ţ ia completă, într-un

interval de 3-4 săptămâni. Când nu dispare în acest interval , devine

suspectă de ulceraţie malignă.

Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de

cicatrizare care modifică aspectul bulbului , dându-i diferi te forme:

„treflă”, „ciocan”, „stea”, „divert icul”, etc.

Imaginea radiologică a nişei din ulcerul gastric trebuie

diferenţiată de nişa malignă a cancerului gastric, care are următoarele

caracterist ici :

- margini neregulate ale nişei

35

- infi l traţ ie evidentă în jurul nişei : „ulcer în lacună” care depă -

şeşte conturul gastric

- pl iuri le sunt îngroşate şi se opresc la distanţă de nişă.

Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identif icate

radiologic f i ind superficiale.

a) - Nisa tipica Haudek b) - Nisa giganta

Fig. 7 - Imagine radiologică a nişei in ulcerul gastric (schemă)

Endoscopia Digestivă

Gastroscopia este un examen care poate să precizeze cu o

acurateţe destul de mare (95,98%) diagnosticul , să urmărească

procesul de vindecare şi să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă.

Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea craterului

ulceros acoperi t de o membrană alb-sidefie de f ibrină.

Spre deosebire de ulcerul duodenal , în ulcerul gastric este

imperativ necesar să se recolteze biopsii mult iple (din marginea

ulcerului , peri-ulceros şi din baza ulcerului) precum şi să se repete

examenul endoscopic după 8-12 săptămâni de tratament medical

pentru confirmarea benignităţ i i ş i respectiv a vindecări i ulcerului

gastric.

36

Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden

Teste de evidenţiere a infecţiei cu Helicobacter Pylori

Determinarea infecţiei cu Helicobacter Pylori este extrem de

importantă pentru inst i tuirea unui tratament adecvat , necesar

vindecări i rapide şi reduceri i numărului de recurenţe. Metodele de

evidenţiere a bacteriei , a genomului , a ureazei sau a anticorpilor

specifici ajută la punerea diagnosticului , aceste metode fi ind de două

t ipuri : invazive – ce necesită endoscopie, biopsii sau neinvazive.

În caz de ulcer duodenal , Helicobacter Pylori poate f i pusă în

evidenţă din biopsii antrale, prin test rapid la urează şi /sau examen

anatomopatologic. În caz de ulcer gastric în afară de mult iplele

biopsii obligatori i în periferia ulcerului , Helicobacter Pylori t rebuie

căutat sistematic în antru şi fundus.

c) Diagnostic pozit iv

Diagnosticul pozit iv al ulcerului gastro-duodenal poate f i

schematizat astfel : este sugerat de anamneza corect şi atent făcută;

este spri j ini t de semnele cl inice şi de laborator; este impus de

examenul radiologic şi /sau endoscopic şi de testele de depistare a

infecţiei cu Helicobacter Pylori .

d) Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al ulcerului gastro-duodenal se face cu:

Gastri ta acută şi cronică – cu evoluţie capricioasă unde durerea

nu are caracter de periodici tate şi r i tmicitate, ea f i ind persistentă, cu

37

hipoclorhidrie şi mucus în canti tate mare. Poate îmbrăca forma

gastroduodenitei prin inflamaţia mucoasei gastro-duodenale, dar

radiologic nu se evidenţiază nişa ulceroasă.

Pancreati tele cronice ce se însoţesc deseori de dureri „în bară”

cu iradieri în spate.

Colecistopati i l i t iazice şi neli t iazice dominate de dureri şi

dispepsie bil iară fără periodici tate.

Cancer gastric, forma ulcerativă cu dificultăţ i mari de diagnostic

diferenţial cu ulcerul gastric care se poate maligniza.

Hernia gastrică transhiatală sau esofagita de reflux care au ca

simptome comune pirozisul , s ialoreea, durerea epigastrică, dar

l ipsesc celelal te caractere.

Ocluzia intest inală în care durerea este violentă, însoţi tă de

vărsături , oprirea tranzitului intest inal pentru materi i fecale şi gaze

iar radiologic se observă imagini hidroaerice.

Colica renală, colica intest inală, colica bil iară - caracterele

dureri i în aceste afecţiuni f i ind diferi te: colica bil iară debutează

brusc, i radiază în spate sau în umărul drept , vărsături le ce o însoţesc

sunt bi l ioase; colica intest inală este intermitentă iar la înlăturarea

obstacolului cedează; colica renală are sediul în regiunea lombară şi

i radiază în jos.

Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi-n

epigastru şi apare în legătură cu ingestia de al imente.

Colite spastice, cancerul de colon care diferă radiologic, iar

caracterele dureri i sunt diferi te.

Sindromul Zoll inger-Ell ison – se caracterizează prin prezenţa

unei tumori pancreatice, durerea este epigastrică dar mai intensă ca-n

ulcer şi cu durată mai lungă. Secreţia hiperacidă este enormă.

38

8. EVOLUŢIE

Evoluţia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare

spontană în mult iple cazuri ; iar în cazul bolnavilor ce au urmat un

tratament medical corect şi susţ inut , ulcerul se poate vindeca

cvasidefinit iv.

În numeroase cazuri ulcerul se cronicizează şi evoluează în mod

continuu în pusee succesive până la apari ţ ia complicaţi i lor . Ulcerele

cronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele caloase pierd ri tmicitatea,

dureri le devin continue şi răspund greu la tratament.

În condiţ i i de stres, în perioadele de furie, nesiguranţă, supărare,

enervare, fr ică un ulcer se poate agrava.

9. COMPLICAŢII

Cele mai frecvente complicaţi i ale ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Perforaţia

Ulcerul perforat este cea “mai acută” şi mai frecventă

complicaţie. În funcţie de localizarea ulcerului şi de t ipul de evoluţie,

perforaţia poate avea loc:

- în peri toneul l iber declanşând peri tonita generalizată în cazul

ulcerelor si tuate pe faţa anterioară a duodenului sau a micii curburi

gastrice.

- într-o pungă peri toneală izolată de organe şi de restul cavităţ i i

peri toneale (peri tonită localizată)

- într-un organ vecin, întâlnită frecvent la bărbaţi cu vârste

cuprinse între 30-50 ani , organele interesate f i ind pancreasul ,

vezicula bil iară, f icatul , coledocul (penetraţ ia) .

Tabloul cl inic este caracterist ic: durere violentă în “lovitură de

cuţi t”, greţuri , vărsături , agitaţ ie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoi

stare de şoc şi abdomen “de lemn”. Radiologic, se observă prezenţa

39

aerului sub cupola diafragmatică – pneumoperitoneu – iar tranzitul

bari tat evidenţiază stadiul perforări i .

b) Hemoragia

Ulcerul hemoragic este complicaţia cea mai gravă a ulcerului

gastro-duodenal, aproximativ 25% din bolnavii ulceroşi sângerând în

cursul evoluţiei boli i lor .

Manifestarea cl inică a hemoragii lor ulceroase se face prin melenă

şi hematemeză ce se pot asocia sau nu.

Melena semnifică un scaun moale, păstos, negru şi lucios “ca

păcura” uneori abundent, cu miros caracterist ic .

Hematemeza reprezintă exteriorizarea printr-un efort de vomă a

unui sânge proaspăt , roşu, amestecat cu cheaguri când hemoragia este

recentă şi abundentă, sau ia aspectul “zaţului de cafea” atunci când

hemoragia este veche şi în canti tate moderată.

În hemoragii le mici , repetate, cu canti tate de sânge pierdută până

la 250 ml sânge, T.A. este normală bolnavul prezintă o stare de

slăbiciune, ameţeli , paloare, t ranspiraţ i i , tahicardie.

În hemoragii le mari , canti tatea de sânge pierdută este între 500-

1000 ml, starea generală este foarte al terată, bolnavul acuză

l ipotimii , t ranspiraţ i i reci , abundente, paloare accentuată, puls rapid

şi slab, scăderea tensiunii arteriale.

Frecvent dureri le ulceroase se calmează după hemoragie.

c) Stenoza

Ulcerul stenozant este complicaţia survenită după evoluţia

îndelungată a unui ulcer rezultând o leziune organică si tuată

îndeosebi la nivelul antrului pi loric sau duodenului .

Stenozele pot f i funcţionale şi sunt datorate unor spasme

prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orif iciului pi loric

şi s tenoze cicatriceale.

40

După localizare stenozele organice gastro-duodenale pot f i :

pi lorice, cardio-esofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau

postbulbare.

Stenozele organice ale pilorului şi ale duodenului se

caracterizează prin tabloul cl inic al stenozei pi lorice.

Bolnavul acuză dureri epigastrice continue, o senzaţie de

plenitudine, afirmă că “nu se goleşte stomacul”, are eructaţ i i ,

regurgitări al imentare cu gust acru. Vărsături le î l uşurează, iar uneori

şi le provoacă singur. Pe măsură ce stenoza progresează vărsături le

devin mai abundente şi conţin resturi al imentare consumate cu 8-12

ore sau chiar 2-3 zi le înainte. Bolnavul slăbeşte, se deshidratează,

acuză sete, devine oliguric, starea generală este al terată.

Fig.9 - Stenoză mediogastrică ulceroasă (schemă radiografică)

d) Malignizare

Posibil i tatea de malignizare a ulcerului gastric a dat naştere la

numeroase controverse, unii autori negând posibil i tatea transformării

maligne a ulcerului gastric iar al ţ i i susţ inând că majori tatea ulcerelor

gastrice malignizează. Când se produce malignizarea simptomele se

modifică: dispar caracterele de periodici tate şi r i tmicitate a dureri i ,

apare inapetenţa, bolnavul scade în greutate, devine anemic şi se

remarcă un VSH crescut .

41

10. PRICIPII DE TRATAMENT

a) Tratamentul profi lactic

Pentru prevenirea boli i ulceroase se iau măsuri care să protejeze

scoarţa cerebrală la diferi te traume psihice, stres şi care să ferească

stomacul de agresiuni .

Astfel se impun: respectarea r i tmului de muncă şi de repaus,

evitarea suprasolici tări lor, evitarea stări lor emoţionale, crearea

condiţ i i lor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastrică de factori

i r i tanţi , se va căuta să se respecte orarul meselor, să se ia mesele în

condiţ i i de l inişte, într-un anturaj plăcut , să nu abuzeze de

condimente, de băuturi i r i tante şi de tutun, să se mestece bine

al imentele şi să se îngri jească dantura.

b) Tratamentul medicamentos

Medicamentele folosi te în tratamentul ulcerului gastro-duodenal

urmăresc: să protejeze mucoasa gastrică, să st imuleze secreţia de

mucus protector, să tamponeze pepsina, excitarea unei acţiuni

antiacide, antisecretoare şi antispastice, să atenueze moti l i tatea

antro-pilorică, suprimarea dureri i ş i vindecarea ulcerului act iv.

În prezent clasif icarea substanţelor medicamentoase folosi te în

tratamentul ulcerului se face pe cri teri i farmacologice şi

f iziopatologice.

Se folosesc trei categori i de medicamente clasif icate după

fiziopatologia ulcerului:

1. Medicamente care diminuă sau anulează factori i de agresiune

1.A. Medicaţia folosi tă pentru diminuarea secreţiei acide gastrice

cuprinde două grupe farmacologice dist incte: antisecretori i ş i

antiacide

a) Medicamente antisecretori i

42

- blocanţi i receptori lor histaminici H 2 – ce au acţiune

antisecretorie puternică

Cimetidina (Tagamet, Histodil) – are o durată de acţiune de 6-8

ore şi t rebuie administrată în trei prize sau două prize zi lnice. Doza

zi lnică eficientă este de 800 mg administrată inegal în trei doze: 200

mg dimineaţa , 200 mg la prânz şi 400 mg seara al culcare.

Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% după 8

săptămâni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8

săptămâni.

Din păcate cimetidina are cele mai multe reacţi i adverse

neurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie).

Ranit idina (Zantac) – are o durată de acţiune de 12-13 ore;

posologia uti l izată este de 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg la ora

18. în ulcerul gastric eficienţa ranit idinei se exprimă în 90%

vindecări la 8 săptămâni iar ulcerul duodenal se exprimă în 93-97%

vindecări la 8 săptămâni.

Famotidina şi Nizatidina au acţiune asemănătoare cu Ranit idina

- blocanţi i receptori lor muscarinici

Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de t ipul Atropinei şi

compuşilor asemănători atropinei a fost luat de blocanţi i receptori lor

muscarinici de t ip:

Pirenzepină – ce are un efect antisecretor moderat dar

influenţează şi factori i de apărare ai mucoasei gastro-duodenale.

Posologia eficientă este de 150 mg pe zi în două prize.

Telenzepină – ce se administrează în doză unică de 3 mg seara.

Pirenzepina şi Telenzepina nu sunt indicate în ulcerul gastric

deoarece întârzie evacuarea gastrică.

- anticolinergicele contribuie la inhibarea funcţi i lor secretorie şi

motorie ale stomacului . Dintre acestea cele mai frecvent ut i l izate

sunt: Atropina, Lizadonul, Scobuti lul , derivaţi i de belladonă

(Foladon)

43

- blocanţi i receptori lor gastrinici : Proglumidul – are un efect mai

redus decât al blocanţi lor de H 2

- blocanţi ai anhidrazei carbonice – se obţine cu Acetozalamidă

care se găseşte în preparatul românesc Ulcosilvanil

- inhibitori i pompei de protoni cei mai ut i l izaţ i sunt:

Omeprazolul ce se administrează dimineaţa în doză de 20 mg sau

40mg; Lansoprazolul administrat seara sau dimineaţa 30 mg pe zi şi

Pantoprazolul . Eficienţa terapeutică: în ulcerul duodenal rata de

vindecare la 4 săptămâni este de 97-100% ir în ulcerul gastric de

74%, reacţi i le adverse sunt rare.

b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutral izează acidul

clorhidric, ameliorează evoluţia ulcerului şi grăbeşte cicatrizarea

nişei . Se deosebesc două grupe:

- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu,

Carbonat de calciu, Citratul de sodiu;

- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de alumi -

niu, Hidroxidul de magneziu.

Modul de administrare al antiacidelor se stabileşte în corelaţ ie cu

programul meselor şi se folosesc în special asociate. Când alcalinele

sunt administrate sub formă de tablete efectul este mai l imitat ; sub

formă de pulbere sau dizolvate ele se amestecă mai uşor cu sucul

gastric, au efecte mai prompte şi mai durabile.

Dintre preparatele româneşti menţionăm: Calmogastrin,

Ulcerotrat , Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administrează 3x1-2 tablete

după mese, iar din preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate

(sfărâmate) după mesele principale şi în caz de dureri ; Muthesa se

administrează 2 l inguri ţe de 4 ori /zi , înaintea meselor principale şi la

culcare. Alte preparate: Phosphalugel , Almagel, Gastrobent, Colgast .

1.B. Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori

Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multe

grupe de medicamente:

44

a) Antibiotice: Amoxicil ină, Tetracicl ină, Doxicicl ină sau

Clari tromicină.

Amoxicil ina – se administrează în doză zi lnică de 2 g fracţio nată

în 4 administrări

Tetracicl ina – se administrează la fel ca Amoxicil ina, este

grevată de unele reacţi i adverse

Clari tromicina – se administrează 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x

2 / zi .

Durata tratamentului este între 7-14 zi le pentru toate

antibioticele.

b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon.

Metronidazolul – se administrează în doze de 750 – 1000 mg/zi

Furazolidon – se administrează în doze de 100 mg/zi de patru ori .

c) Compuşi cu bismut – Bismut subnitr ic coloidal (De-Nol)

De-Nol – se administrează câte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori

pe zi cu ½ oră înaintea micului dejun şi cinei t imp de 4-8 săptămâni.

d) Antisecretori i : inhibitori ai pompei de H 2 – Omeprazol;

blocanţi ai receptori lor de H 2 – Ranit idină.

Monoterapia infecţie cu Helicobacter Pylori are rezultate

nemulţumitoare în ceea ce priveşte eradicarea în schimb dubla şi

t r ipla asociere are rezultate eficiente.

Dubla terapie constă în folosirea unui antisecretor şi a unui

medicament antihelicobacter pylori , t r ipla terapie constă în folosirea

a două medicamente antihelicobacter pylori şi a unui antisecretor.

Cele mai uti l izate combinaţi i sunt următoarele:

De Nol + Tetracicl ină + Metronidazol t imp de 14 zi le; eradica re

94%

Omeprazol + Amoxicil ină + Metronidazol t imp de 14-21 zi le;

eradicare 94%

45

Famotidină + Amoxicil ină + Metronidazol t imp de 7-14 zi le;

eradicare 92% - această schemă are cel mai favorabil raport

cost/eficienţă la noi în ţară.

Famotidină + Tetracicl ină + Metronidazol + De-Nol t imp de 14

zi le; eradicare 93%

Amoxicil ină + Metronidazol + De-Nol t imp de 4 zi le cu

eficienţă de 91% şi t imp de 28 zi le cu eficienţă de 90%

Omeprazol + Amoxicil ină + Clari tromicină eradicare 96%.

De asemenea vindecări în peste 90% din cazuri se obţin cu

preparatul Helicocin (Amoxicil ină + Metronidazol) asociat cu De-Nol

sau Omeprazol.

2. Medicamente care st imulează factori i de apărare

a) Medicamente care st imulează secreţia de mucus şi bicarbonat

având ca reprezentant preparatul Carbenoxolonă.

Carbenoxolona (Dugastrone) se administrează 100 mgx3/zi t imp

de 7 zi le urmate de 50 mgx3/zi t imp de 6 săptămâni

b) Medicamente ce formează o peliculă de protecţie la baza

ulcerului .

De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe

stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindecă în procent de 90%

după 8 săptămâni de tratament cu De-Nol.

Sucralfatul – în doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi t imp

de 4 săptămâni, eficienţa este de 50-60% în ulcerul gastric şi 75-80%

în ulcerul duodenal .

3. Medicamente cu acţiune mixtă – diminuează factori i de

agresiune şi st imulează factori i de apărare cum ar f i derivaţi i ş i

omologii sintet ici de Prostaglandine.

Enprosti l – se administrează 75 mg t imp de 4 săptămâni

Misoprostolul (Cytotec R) – 800 mg /zi în 2-4 prize t imp de 4-6

săptămâni.

Alte medicamente: Arbaprosti lul , Timoprosti lul , Riboprosti lul .

46

c) Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul în care terapia

medicamentoasă eşuează, în caz de complicaţi i grave sau suspiciune

de leziune gastrică malignă şi constă în rezecţi i gastr ice l imitate în

funcţie de localizarea ulcerului .

d) Tratamentul hidromineral

Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai în perioadele

de acalmie ale boli i recomandându-se cure la Sângeorz ( izvorul

„Hebe”), Malnaş ( izvorul Maria) şi Slănic Moldova. Aceste ape scad

aciditatea şi secreţ ia iar schimbarea mediului , repausul, relaxarea

nervoasă, regimul regulat de viaţă şi dieta din staţ iuni au efectul cel

mai bun.

47

11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI

CU ULCER GASTRO-DUODENAL

a) Regimul alimentar

Regimul al imentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie

să f ie individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta

trebuie să protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere:

protecţie mecanică (al imente bine mestecate, bine fărâmiţate, în

piureuri , rase, tocate), protecţie termică (al imentele să nu fie prea

f ierbinţi sau prea reci) , protecţie chimică (să nu fie ir i tante,

excitante, să nu staţ ioneze mult în stomac).

În perioadele dureroase regimul va f i mai sever, al imentele vor f i

repart izate în 5-7 mese în 24 ore, la nevoie servindu-se şi noaptea.

Alimentul de bază va fi laptele integral repart izat la intervale de 3-4

ore, se va bea lapte şi la culcare şi chiar noaptea. În perioada

dureroasă se mai pot da: ouă fierte moi, fr işcă, smântână, brânză de

vaci , caş dulce, fulgi de ovăz. Se adaugă biscuiţ i , pişcoturi , supe

mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte. Ulterior

se adaugă pâine albă prăji tă sau uscată, carne slabă de vacă, pasăre,

peşte slab, zarzavaturi f ierte, mere şi pere coapte. În perioadele de

l inişte se va ţ ine seama de protecţia mucoasei gastrice excluzând din

al imentaţie extractele de carne, slănina, mezeluri le, grăsimile prăj i te ,

sosuri le cu rântaş, ceapa, usturoiul , condimentele, ciupercile,

al imente bogate-n celuloză (guli i , r idichi , bame), brânzeturi

fermentate, sărături , cafea, conserve. Se pot folosi condimente

neiri tante: cimbru, chimen, tarhon, vanil ie.

Sucuri le naturale de legume, în special varză, morcov, pot f i

benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul

ulceraţ iei . De asemenea principii le de f i toterapie indică consumarea

48

de ceaiuri din plante ( tătăneasă, sunătoare) cu efect benefic asupra

mucoasei gastro-duodenale.

b) Regimul igieno-dietet ic

În cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu,

după atenuarea suferinţei se vor face mici pl imbări . În perioadele de

l inişte se vor evita eforturi le f izice şi intelectuale prea mari şi se vor

respecta circa 10 ore de repaus zi lnic şi repaus postprandial .

Este interzis cu desăvârşire fumatul , consumul de cafea şi alcool

şi medicamente anti inflamatoare nesteroide.

49

12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR

In vii tor se are în vedere obţinerea unui vaccin antihelicobacter

pylori care va permite la scară individuală, crearea apărări i imunitare

cu împiedicarea consecinţelor patologice ale infecţiei cu Helicobacter

Pylori .

În prezent se continuă studii le pentru a clarif ica indicaţi i le

inhibitori lor pompei de protoni la copii şi femei însărcinate sau care

alăptează se mai pune problema tratamentului pentru prevenirea

recidivelor.

Prin terapia stresului se urmăreşte ca pe vii tor numărul cazuri lor

de ulcer gastro-duodenal acut de stres să se micşoreze, prin crearea

unor condiţ i i de viaţă şi de muncă adecvate şi el iminarea factori lor de

stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase

calmante de t ipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine în

special din gama B şi preparate precum: Antistres, MagneB 6 , Beroca

cu calciu şi magneziu, etc.

50

II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER

GASTRO-DUODENAL

51

Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAŢIE:

- pacient

- foaia de observaţie cl inică

- echipa de îngri j ire

DATE GENERALE

Nume : S

Prenume : D

Sex : masculin

Vârsta : 59 ani

Stare civilă : căsători t

Ocupaţia : pensionar

Naţionalitatea : română

Religia : ortodoxă

Alergii : nu prezintă alergii al imentare sau medicamentoase

Proteze : prezintă proteză dentară mobilă

Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal

colorate, l imbă cu aspect normal fără depozite

Aspectul faciesului : facies palid

Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)

Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul

Acuitate auditivă : în l imite f iziologice

Sensibil itate tacti lă : integră

Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal

superior ( în epigastru)

Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie

Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare

Grup sanguin 0(I) , Rh pozit iv

ROT : prezente bilateral

52

DATE VARIABILE

Domicil iu : locali tatea Nufaru, judeţul Tulcea.

Condiţi i de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere

şi două anexe, i luminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.

Condiţi i psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort

şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav

Sursa de susţinere : familia consti tui tă din soţie şi 2 copii

căsători ţ i care-l vizi tează zi lnic, încurajându-l şi susţ i nându-l în

procesul de vindecare.

Data internării : 21.03.2009 ora 13.00

Data externării : 27.03.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Antecedente heredo-colaterale : neagă boli le infecto-contagioase

şi dermato-venerice în familie

Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani

Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie în urmă cu

2 ani .

MOTIVELE INTERNĂRII

- dureri colicative în regiunea epigastrică

- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive

~200ml

- pirozis

- astenie f izico-psihică progresivă

- transpiraţ i i abundente şi reci

- cefalee, ameţeli

- insomnie

- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII

53

Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal

cronic de 10-15 ani , datori tă nerespectări i t ratamentului din

ambulator şi a regimului igieno-dietet ic, de aproximativ o săptămână

acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie

f izico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, t ranspiraţ i i reci ,

greaţă şi vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive,

insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe

secţia de medicală pentru investigaţi i ş i t ratament de special i tate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală : pacient afebri l T=36,7°C

Tegumente şi mucoase : palide şi umede

Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat

Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros

Sistemul osteo-articular : integru

Aparat respirator :

- torace normal conformat,

- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de r idicare şi

coborâre în t impul inspiraţ iei şi expiraţ iei

- respiraţ ia: de t ip abdominal , r i tmică, profundă, amplă, l iberă pe

nas, frecvenţa R=21/min

Aparat cardiovascular :

- cord în l imite le vârstei

- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe l inia medio-

claviculară,

- aria mati tăţ i i cardiace în l imite normale

- zgomote cardiace ri tmice,

- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut

Aparat digestiv şi anexe :

- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , dureros

la palpare în epigastru şi hipocondrul drept

54

- f icat si tuat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină

nepalpabilă

- tranzit intest inal f iziologic

- apeti t diminuat

Aparat uro-genital :

- morfofuncţional aparent normal

- loj i renale l ibere, nedureroase, r inichi nepalpabil i

- micţiuni f iziologice 5-6/zi

Sistem nervos central : echil ibrat psihic, orientat temporo-

spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ

Obiceiuri al imentare :

Pacientul negli jează orarul meselor şi dieta impusă, de

aproximativ 3 luni . Se al imentează des pentru a i se calma durerea

din regiunea epigastrică.

Alimente preferate: nu are

Lichide preferate: ceaiuri din plante, canti tatea de l ichide

ingerate ~ 1500ml/zi

Eliminări

scaun :

- frecvenţa – 1 scaun/zi ,

- orar: dimineaţa după trezire

- forma – ci l indrică,

- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie

- culoarea – brună,

- miros – fecaloid.

urina :

- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ,

- canti tatea –1200 - 1400 ml/24 ore,

- culoare – galbenă ca paiul ,

55

- miros – amoniacal

- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea

diaforeza :

- t ranspiraţ i i reci , abundente

- miros acru, înţepător

- canti tatea: 250 ml

vărsături :

- postprandiale cu conţinut al imentar şi bi l ios

- culoare galben-verzui

- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese

- canti tatea 200ml/zi

- miros: acru-acid

expectoraţie : absentă

Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în sat isfacerea

îngri j ir i lor igienice zi lnice.

Activi tăţ i de recreare : pacientul îşi petrece t impul l iber în

compania nepoţi lor, î i plac plimbări le în mijlocul naturi i .

Stare mentală : orientat temporo-spaţial .

Date antropometrice : G=67 Kg

Î=1,72m

Diagnostic medical

Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în

hipocondrul drept , cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi

diminuă la ingerarea de al imente

56

- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandial , tardiv ≈

200ml

- cefalee frontală, ameţeli , astenie f izico-psihică progresivă

- pirozis



- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE

- hemoragie digestivă superioară

- perforaţie

- stenoză

- malignizare

- deshidratare

57

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTI

C NURSING

OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

1.Disconfort ,durereabdominalǎ:Cauza : - al terarea inte -gri tăţ i i mucoasei gastro-duode-naleManifestări :- dureri colica-t ive în epigas-tru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial şi noaptea şi care diminuă la in-gestia al imente-lor- pirozis- “foame dureroasă”

Pacientul să prezinte o diminua-re a dureri -lor în de-curs de 2-3 zi le.

Rol propriu:- asigur condiţ i i de microclimat cu salon curat , aerisi t ş i temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi de aer.- asigur pacientului repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial .- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.- evaluez caracterist ici le dureri i : debut şi durată, localizare, i radiere, intensitate şi caracter, factori i care o declanşează sau o agravează.- ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii .- sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice.

Rol de legat :

- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree,

21.03.2009 ora 13Pacientul acuză dureri colicative la nivelul epigastrului

Ora 14

După adminis trarea analgezicelor, antispasticelor se observă o uşoară ameliorare a dureri lor.

Ora 18

După dispari ţ ia efectului medi-caţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.

58

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, Colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie pulmonară, radioscopie gastro-duodenală- în ziua internări i , administrez la indicaţia medicului perfuzie l i t ică cu:Ser glucozat 5% 1000mlScobuti l 1f (1f=1ml)Papaverină 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu rol delegat:Scobuti l 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranit idină 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare

Ora 22

Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .22.03.2009Între orele 23-6 pacientul prezintă dureri suportabile.

Ora 12

Dureri le au diminuat dar nu în total i tate.

Ora 18

Dureri le epigastri-ce reduse.

Ora 22

Pacientul nu mai prezintă dureri .23.03.2009Pacientul nu mai acuză dureri .

59

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

Obiectiv realizat .2. Def ic i t de volum l ichid ianCauza : - a l te rarea mu coa-se i d iges t ive Mani fes tăr i :- gre ţur i- vărsă tur i de or ig ine per i fe r ică , cu conţ inut a l imentar ş i b i l ios , ≈200ml .

Pacientul să f ie me-najat f izic şi psihic în t impul văr-sături i . Pacientul să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături , în termen de 8 ore.

Rol propriu :- menajez f izic şi psihic pacientul în t impul vărsături i - protejez lenjeria cu muşama şi aleză- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de marginea patului după ce înainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi î i aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura cu o mână î i ţ in tăviţa sub bărbie iar cu cealal tă susţ in fruntea bolnavului- după încetarea vărsături i ofer pacientului un pahar cu apă pentru clăt irea cavităţ i i bucale şi apoi îndepărtez tăviţa renală- apreciez macroscopic aspectul şi canti tatea vărsături i ş i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire profund- supraveghez funcţi i le vi tale şi vegetat ive: puls, tensiune arterială, respiraţ ie, temperatură, diureză, scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de observaţie.Rol delegat :- în ziua internări i , la indicaţia medicului

21.03.2009 ora 13Pacientul prezintă greţuri şi vărsături şi i se administrează antiemetice.

Ora 21

După adminis trarea antiemeticului , greaţa şi vărsături le au dispărut .22.03.2009Pacientul nu mai prezintă vărsături ci doar o uşoară greaţă.23.03.2009.Pacientu l prez in tă o s ta re de b ine fără grea ţă ş i fă ră vărsă -tur i .

60

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

administrez medicaţie simptomatică:Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)- din a doua zi de la internare, administrez la indicaţia medicului:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

Obiectiv realizat .

3Def ic i de

a l imentat ie :

Cauze :- gre ţur i- vărsă tur i a l imentare ş i b i -l ioase pos tpran-dia le ta rd ive- inapetenţăMani fes tăr i :- as tenie f iz ico-ps ih ică progre s ivă- pa loarea tegumente lor

Pacientul să recâşt ige apeti tul t reptat . Pacientul să aibă o al imentaţie corespunzătoare canti -tat iv şi cal i tat iv. Evaluare zi lnică.

Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacientul să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată- pe t impul vărsături lor suprim alimentaţia pe cale orală şi al imentez parenteral cu glucoză izotonică, vi tamine, soluţie de electroli ţ i- după încetarea vărsături lor, rehidratez pacientul treptat cu canti tăţ i mici de l ichide reci oferi te cu l inguri ţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore interval iar în cursul nopţi i la 4 ore ori de câte ori este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care î l bea î i ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăt i

21.03.2009.Pacient a l imen ta t pa -ren tera l cu so lu ţ ie e lec t ro l i t ică , ser g lu -cozat , v i tamine .22.03.2009.Pacient al imentat per os cu al imen-taţ ie hidrică, respectând regimul impus de boală.23.03.2009.Pacientul respectă regimul al imentar şi primeşte un

61

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

gura- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnavul primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale şi două gustări , administrate la orele: Mic dejun – ora 8 Prânz – ora 13 Cina – ora 19 Gustarea I – ora 10.30 Gustarea a II-a – ora 15

- nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în raport cu orarul meselor: Antiemetice – înainte de mese Fermenţi digestivi – în t impul mesei Restul medicaţiei – post al imentar- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

regim hidric. 24.03.2009.Pacientul este al imentat per oral , nutri ţ ional .25.03.2009.Pacientul primeşte o al imentaţie hidro-lacto-zaharoasă.26.03.2009.Pacientul revine la al imentaţia obişnuită impusă de regimul de cruţare a stomacului şi duodenului .

4. DiaforezaCauza :

Pacientul să prezinte

- explorez obiceiuri le pacientului în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă

În urma interven-ţ i i lor curente,

62

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

- durer i co l ica t ive în regiunea epigas t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i , abundente , loca l iza te la n ive lu l ax i le i , pa lmelor .

tegumente şi mucoase curate. Evaluare la 2 zi le.

- planific un program de igienă cu pacientul adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta zi lnică- asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei zi lnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate

pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .

5. Tulburar i a le r i tmului de somn:Cauze :- ne l in iş te- cefa lee- durer i ep igas t r iceMani fes tăr i :- ore insuf ic ien te de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv

Pacientul să prezinte un somn cali tat iv şi canti tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la

Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respectând dorinţele şi deprinderi le pacientului- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de

22.03.2009.Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .23.03.2009.Pacientul a prezentat un somn medicamentos.

63

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

24 ore. culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez:Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie

24.03.2009Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără treziri nocturne, odihnitor.

6. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee f ronta lă

Pacientul să f ie echil ibrat psihic în decurs de 2 zi le.

Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cu pacientul cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea cauzată de spital izare- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacientul să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientului cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacient

21.03.2009.Pacientul este nelinişt i t , temător, agitat .22.03.2009 .Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este încă prezentă.23.03.2009.Pacientul este echil ibrat din punct de vedere psihic şi anxietatea a dispărut .

64

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaţiei - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zi le

7. Dif icul ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i re l ig ioaseCauza: - sp i ta l izareaMani fes tăr i :- imposib i l i ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i le grupului re l ig ios de care apar ţ ine

Pacientul să benefi-cieze de modali tăţ i de practicare a rel igiei pe perioada spital izări i

- determin pacientul să-şi exprime propri i le convingeri şi valori- planific împreună cu pacientul act ivi tăţ i rel igioase - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi sentimentul pacientului faţă de boală- caut modali tăţ i de practicare a rel igiei – ci t irea unor documente rel igioase- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi în zi lele următoare

21.03.2009.Obiectiv realizat .

8. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă -tură cu menţ ine-rea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta -tea la informa ţ i i

Mani fes tăr i :- cunoş t in ţe

Pacientul să acumu-leze cunoş-t inţe sufici -ente despre boală pe toată durata spital izări i .

- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacientul cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacientul asupra propriei

21.03.2009Pacientul a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornic să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi

65

DIAGNOSTI

C NURSING


EVALUARE

insuf ic iente despre regimul a l imentar , evolu ţ ia bol i i , t ra tament .

responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientului educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientului care sunt al imentele permise şi interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab, zarzavaturi f ierte Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciu perci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , legu me tari , condimente, pâine neagră, ciocola tă, Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , băuturi le carbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze trata mentul în ambulator, să se prezinte la control

păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .

66

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATAANALIZA CERUTĂ

MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE

VALORI NORMALE

21.03.2009 Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocri tTrombocite

LeucociteEozinofi le Bazofi le LimfociteMonocite

Se recol tează 2 ml sânge pr in puncţ ie venoasă pe hepar ină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate

5mil/mm 3

15,2g%45%271000/mm 3

6500/mm 3

2%0%38%7%

4,5-5,5 mil/mm 3

14-16g%45%150000-400000/mm 3

4000-8000/mm 3

2-3%0-1%20-40%4-8%

VSHRecoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml ci trat de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate

5mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h

Uree sanguină

Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

36mg% 20-40 mg%

Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

89mg% 80-120 mg%

67

DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE

Fosfatază alcalină


5 u Bodanski 2-6 u Bodanski

TGPTGO


10 ui17 u i

4-13 ui5-17 ui

Creatinină


0,64 mg% 0,6-1,3mg%

Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

BT=0,57mg%BD=0,17mg%BI=0,40mg%

BT=0,4-1mg%BD=0-0,2mg%BI=0,2-0,8mg%

ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G


7,99g%54,4%45,6%1,19

7-8g%50-60g%40g%1

ElectroforezaGlobuline α 1

Globuline α 2

Globuline βGlobuline γ


2,8%8,59%13,42%20,78%

2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%

68

DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE

Examen sumar de urină

Se face toaleta organelor genitale externe apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul mij lociu într-o st iclă perfect curată. Aceasta se et ichetează şi se tr imite la laborator

Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : ra re leucoci te , he -mat i i a t ip ice , ra re epi te l i i

Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţi

69

EXAMENE PARACLINICE

DATAEXAMENUL CERUT

PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT

21.03.2009 Elec trocardiogr

ama

- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a înlătura factori i emoţionali- t ransport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-15 minute înainte de înregistrare- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţ ie rugându-l să-şi relaxeze musculatura- montez electrozii s tandard cât mai aproape de rădăcina membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în soluţie de electroli t (1 l ingură sare la 1 pahar apă), astfel : roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior stâng, negru – picior drept- montez electrozii precordial i : V 1 – spaţiul IV intercos tal pe marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV intercostal pe marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 ş i V 4 ; V 4 – spaţiul V intercostal stâng pe l inia medioclavi culară; V 5 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară mijlocie stângă.- înregistrez derivaţi i le unipolare şi precordiale- după terminarea înregistrări i îndepărtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc în salon- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele pacientului , vârsta, data şi ora înregistrări i , semnătura celui

În l imite f iziologice.

70

DATAEXAMENUL CERUT


21.03.2009 M.R.F.

care a efectuat-o.

- pregătesc psihic pacientul: î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientului :- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacientul în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- când poziţ ia vert icală este contraindicată aşez pacientul în poziţ ie şezând sau în decubit- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi î l conduc la pat .

- anunţ pacientul şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientului un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri

Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.

71

DATAEXAMENUL CERUT


22.03.2009 Echografie

abdominală

multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientului un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientului o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientului să consume alimente sau l ichide- conduc pacientul la serviciul de radiologie, î l ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la salon unde-l instalez comod în pat .

- anunţ pacientul cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientului cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientului o cl ismă evacuatoare- anunţ pacientul că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să

Ficat , colecist , pancreas, splină, r inichi , aspect normal echografic.

72

DATAEXAMENUL CERUT


22.03.2009 Radioscopie

gastro-duodenală

mănânce- în ziua examinări i , conduc pacientul la serviciul de radiologie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi- l conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacientul că va avea scaunul colorat în alb

Esofag normal. Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, l ichid de hipersecreţie în canti tate mare. Bulb duodenal cu nişă pe peretele posterior, înconjurată de o zonă de edem

73

TABEL CU MEDICAMENTE

DataDenumirea medicamentului

Mod de prezentare

Calea de administrare

DozaAcţiune Reacţii adverse

Unica Totală

21.03.2009

Ser f iziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl /zi Substi tuent hidro-electroli t ic

HipernatremieHipercloremie

21.03.2009

Soluţie glucoză 5%

Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl /zi Hidratare şi reminerali -zare

Perfuzarea rapidă–diureză osmotică

21.03.Scobuti l

F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea secreţi i lor bronşice

22-27.03.2009

Cp=10mg p.o 1cp 7:15:20

3cp

21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă, cefalee22-27.03.2009 Cp=100mg p.o. 1cp

7:15:203cp

21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţi i alergice22-27.03.2009 Cp=500mg p.o. 1cp

7:15:203cp

21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vert i j , hipotensiune, cefalee, meteorism

22-27.03.2009 Cp=10mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp

21.03. Zantac F=2ml i .m. 1f 7:15:20

3f Antiulceros Reacţi i alergice

74


Mod de prezentare



Unica Totală

cefalee, vert i j , somnolenţă, tulburări gastro -intest inale

22-27.032009 Ranit idină Cp=150mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp

21.03.2009

Fenobarbital 1f=2ml i .m. 1f seara

1f Sedativ Excitaţ ie nervoasă

22-27.03.2009 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp Factor vi taminic

Rareori diaree

22-27.03.2009 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 7:15:20

3cp Aport de f ier

Tulburări digestive

22.03.2009

Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchil i -zant

Somnolenţă

75

INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE

- asigur condiţ i i de microclimat corespunzătoare cu salon curat , aerisi t , cu un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului , cu temperatura de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie- asigur îngri j ir i igienice şi supraveghez pacientul- măsor funcţi i le vi tale şi vegetat ive şi le notez în foaia de observaţie- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- recoltez produsele biologice şi patologice- apreciez comportamentul general al pacientului- asigur un regim de viaţă echil ibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului al imentar- pregătesc f izic şi psihic pacientul pentru investigaţi i ş i t ratament- administrez întocmai tratamentul prescris de medic- observ efectul medicaţiei- informez pacientul şi î i furnizez explicaţi i clare asupra îngri j ir i lor acordate- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cauza anxietăţ i i pacientului- identif ic obiceiuri le şi deprinderi le greşi te ale pacientului şi- i explic şi- l învăţ obiceiuri le bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţi i lor- aplic măsuri de prevenire a infecţi i lor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, s teri l izarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale- educ pacientul privind îngri j ir i le ul terioare al domicil iu şi respectarea regimului igieno-dietet ic impus de afecţiune

Intervenţi i le propuse au fost realizate f i ind sat isfăcute nevoile fundamentale ale pacientului .

76

EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia medicală

acuzând dureri colicative în regiunea epigastrică, greaţă, vărsături

al imentare postprandiale tardive, pirozis, astenie f izico-psihică

progresivă, t ranspiraţ i i abundente şi reci , cefalee, ameţeli , insomnii ,

anxietate moderată.

De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data

de 27.03.2009.

Intervenţii le asistentei medicale :

pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza

externarea pacientului

pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externări i

Starea pacientului la externare - ameliorată

Grad de autonomie :

pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale

Recomandări :

pacientu l să cunoască ş i să respecte normele de ig ienă

să benef ic ieze de o educaţ ie sani ta ră adecvată

să respecte regimul a l imentar evi tând a l imente le bogate în l ip ide ,

condimente le

să evi te s t resul , fac tor i i de r i sc

să urmeze în tocmai t ra tamentul de în t re ţ inere prescr i s

să se prez in te la medic imedia t ce apar compl ica ţ i i

Educaţ ia pentru sănătate:

Educ pac ientu l :

să urmeze t ra tamentul ig ieno-die te t ic

repaus f iz ic ş i ps ih ic

să nu consume a lcool , tu tun , cafea , condimente fără prescr ip ţ ia

medica lă

să urmeze un regim bogat pe a l imente uşor d iges t ib i le , bogate în

v i tamina

să se prez in te la cont ro l

77


I . CULEGEREA DATELOR


- pacient;

- foaia de observaţie cl inică;

- echipa de îngri j ire.

DATE GENERALE

Nume : C

Prenume : M

Sex : feminin

Vârsta : 62 ani

Stare civilă : căsători tă

Ocupaţia : pensionară


Religia : ortodoxă

Alergii : nu prezintă

Proteze : prezintă proteză dentară mobilă

Aspectul gurii : buze uşor palide, cianotice, l imbă cu aspect

normal, fără depozite, pacientă edentată – poartă proteză dentară

mobilă

Aspectul faciesului : facies palid,

Acuitate vizuală : hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)



Acuitate tacti lă : sensibil i tate tact i lă integră

Acuitate dureroasă : dureri intense în regiunea epigastrică,

cefalee frontală

Semne particulare : nu prezintă


78

Grup sanguin A(II) , Rh pozit iv


DATE VARIABILE

Domicil iu : Tulcea

Condiţi i de locuit : pacienta locuieşte împreună cu soţul ,

într-un apartament cu douǎ camere;

Condiţi i psihosociale : pacienta prezintă o stare de disconfort

şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnavă;

Sursa de susţinere : familia consti tui tă din soţ , un copil

căsători t ş i nepoţi care o vizi tează zi lnic, încurajându-o şi susţ i -

nându-o în procesul de vindecare;





şi dermato-venerice în familie;

Antecedente personale f iziologice : menarha la 14 ani ,

menopauza fiziologică la 47 ani;

Antecedente personale patologice : bronşită cronică în 1995;

Antecedente personale chirurgicale : apendicectomie în 1978;


- dureri intense în regiunea epigastrică;

- pirozis, inapetenţă;

- dispnee expiratorie de t ip bradipneic;

- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;

- transpiraţ i i abundente şi reci;

- cianoza feţei şi a extremităţ i lor;

- astenie f izică;

79

- cefalee frontală;

- insomnie;

- anxietate moderată.

ISTORICUL BOLII

Pacienta în vârstă de 62 ani , diagnosticată cu bronşită cronică în

1995, mare consumator de cafea, fumătoare (12 ţ igări pe zi) datori tă

al imentaţiei nedietet ice, stresului , de aproximativ o săptămână

prezintă dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,

dispnee expiratorie de t ip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie

mucoasă, t ranspiraţ i i abundente şi reci , cianoza feţei şi

extremităţ i lor, astenie f izică, insomnie, cefalee frontală, anxietate

moderată, motiv pentru care se internează pe secţia medicală pentru

investigaţi i ş i t ratament de special i tate.


Stare generală : pacient afebri l T=36,9°C;

Tegumente şi mucoase : cianoza feţei şi a extremităţ i lor;

Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat ;

Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros;

Sistemul osteo-articular : integru;

Aparat respirator :

- torace cu sonori tate accentuată;

- raluri crepitante bilaterale;

- frecvenţa R=14/min;




- cord în l imite normale


claviculară,

80



- P=90/minut,

- TA = 145/85 mmHg.


- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , sensibil

la palpare în epigastru şi hipocondrul drept , dureri epigastrice

- f icat si tuat la 2 cm sub rebord, de consistenţă crescută,

- splină nepalpabilă


- apeti t diminuat


- loj i renale l ibere, nedureroase,


- lombe nedureroase, r inichi nepalpabil i

Sistem nervos central : echil ibrată psihic, orientată temporo-

spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ


Pacienta negli jează orarul meselor, mese copioase.

Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezeluri le,

ciupercile, sosuri le, prăjel i le , carnea de porc, slănina

Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi , sucuri le naturale din

fructe, canti tatea de l ichide ingerate ~ 1500ml/zi

Pacienta fumează 12 ţ igări pe zi .

Eliminări

scaun:




81

- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie;

- culoarea – brună;


urina:

- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ;

- canti tatea –1200-1400ml/24 ore;

- culoare – galbenă ca paiul;

- miros – amoniacal;

- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea;

diaforeza:

- t ranspiraţ i i reci , abundente pe frunte şi palme;

- miros înţepător;

- canti tatea: 200 ml;

vărsături : nu prezintă;

expectoraţie : spută mucoasă;

- culoare albicioasă;

- consistenţă vâscoasă;

- canti tate: 50-80ml/24 ore.

Obişnuinţe igienice : pacienta este independentă în sat isfacerea


Activităţi de recreare : pacienta îşi petrece t impul l iber în

compania familiei , î i place să tr icoteze, să ci tească.

Stare mentală : orientată temporo-spaţial .


Î=1,62m

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ulcer duodenal în criză

B.P.O.C.

82


PROBLEME ACTUALE

- dureri intense în regiunea epigastrică, neperiodice, ce apar şi

nocturn şi sunt calmate de ingestia de al imente ( lapte)

- pirozis, inapetenţă;



- transpiraţ i i abundente şi reci;

- cianoza feţei şi extremităţ i lor;

- cefalee frontală;

- astenie f izică;

- anxietate moderată;

- insomnie


- hemoragie digestivă superioară;

- perforaţie;

- stenoză;

- malignizare;

83

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT

EVALUARE

1. Disconfort ,durere abdominalǎCauza : - al terarea mucoasei duodenaleManifestări :- dureri intense în epigastru, neperiodice, ce apar şi nocturn şi sunt calmate de ingerarea de al imente- pirozis

Pacienta să-şi exprime diminuarea dureri i . Evaluare la 48-72 ore.

Rol propriu:- asigur condiţ i i de habitat cu salon curat , aerisi t cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare corespunzătoare a aerului , temperatura optimă de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur pacientei repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial , repausul la pat în poziţ ie antalgică – decubit lateral stâng – ghemuit pentru a favoriza diminuarea dureri i - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei ; ajut pacienta să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare- evaluez caracterul dureri i , durată, localizare, i radiere, intensitate şi factori i care o declanşează sau o agravează- ajut pacienta să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii- sfătuiesc pacienta să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice- f ixez atenţia pacientei pe al te probleme decât durerea- la indicaţia medicului pregătesc materialele

2.02.2009 ora 11.30Pacienta acuză dureri intense la nivelul epigastrului

Ora 14

După adminis trarea analgezicelor, antispas-t icelor se observă o ameliorare a dureri lor.

Ora 19

După dispari ţ ia efectului medicaţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.

Ora 23

Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .

84

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree, creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc şi însoţesc pacienta pentru examene paraclinice MRF, echografie abdominală, radioscopie gastro-intest inală- administrez delegat Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Piafen 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranit idină 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare

3.02.2009Între orele 23-6 pacienta prezintă dureri suportabile.

Ora 13


Ora 19

Dureri le epigastrice s-au redus.

Ora 23

Pacienta prezintă dureri , dar mult reduse4.02.2009Pacientul nu acuză dureri . Obiectiv realizat .

2. Al terarea r i tmului respiratorCauza : - d is funcţ ie respi ra tor ie de t ip obs t ruc t ivMani fes tăr i :- d ispnee expi ra tor ie de t ip

Pacienta să prezinte o respiraţ ie amplă, su-plă, l iberă pe nas, în decurs de

- asigur aerisirea salonului şi împrospătez aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor având gri jă ca bolnava să f ie înveli tă pentru a nu răci- asigur pacientei o poziţ ie şezând sau semişezând pentru a favoriza respiraţ ia- învăţ pacienta să evite obiceiuri le dăunătoare

2.02.2009Dispnee expira torie accentuată, cianoză prezentă

TA=145/85mmHg

P=90/minR=14/min

85

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

bradipneic- c ianoza fe ţe i ş i a ext remi tă ţ i lor

4-5 zi le. Evaluare zi lnică.

cum ar f i fumatul- măsor zi lnic funcţi i le vi tale şi vegetat ive acordând o importanţă deosebită respiraţ iei- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie- pregătesc psihic pacienta pentru administrarea oxigenului (combate hipoxia)- dezobstruez căile respiratori i , măsor lungimea sondei pe obraz, de la nară la tragus, umezesc sonda cu apă steri lă pentru a facil i ta inserţ ia şi prevenirea lezări i mucoasei - introduc sonda pe nară şi o f ixez pe obraz cu benzi de leucoplast- f ixez debitul de administrare a oxigenului în funcţie de prescripţia medicului 1-2l/min- observ răspunsul terapeutic al administrări i oxigenului (culoarea tegumentului)

Rol delegat :- la indicaţia medicului administrez pentru combaterea infecţiei bronşice:Amoxicil ină 2g/zi (1cps=500mg) 1fl 6:12:18:24 - observ efectul medicaţiei şi menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat pe t impul spital izări i

T=36,6°C3.02.2009Dispneea persistă

T.A=140/80mmHg

P=90/minR=15/minT=36,6°C4.02.2009

T.A=130/80mmHg

P=80/minR=16/minT=36,9°CDispneea şi cianoza sunt în regres.5.02.2009Dispnee uşoară, cianoză absentă

T.A=120/80mmHg

P=74/minR=17/minT=36,4°C6.02.2009Dispneea a dispărut , pacienta respiră l iber

86

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

pe nas

T.A=120/75mmHg

P=70/minR=17/minT=36,2°C

3.Obstrucţ ia că i lor respira tor i iCauza:- procesul infec ţ iosMani fes tăr i :- tuse rară cu expectora ţ ie mucoasă

Pacienta să prezinte căi respiratori i permeabile în termen de 5 zi le. Evaluare zi lnică.

- învăţ pacienta să îndepărteze secreţi i le nazale- învăţ pacienta să tuşească şi să expectoreze, să colecteze sputa în scuipătoare curată şi dezinfectată- recoltez sputa pentru examenul bacteriologic- ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească gura şi faringele - ofer vasul colector – cutia Petri ş i solici t pacientei să expectoreze după un efort de tuse, et ichetez proba şi o tr imit la laborator

2.02.2009Tuse rară cu expectora ţ ie3.10.2008Tuse intermitentă cu expectoraţie redusă4.02.2009Tuse rară, căi respiratori i semipermeabile

5.02.2009Tuse rară. Ex-pectoraţie redusă.6.02.2009Tuse rară. Căi respiratori i permeabile.

4. Al imentaţ ie inadecvată în def ic i tCauze :- inapetenţaMani fes tăr i :- as tenie f iz ică

Pacienta să recâşt ige apeti tul t reptat .Pacienta să aibă o

Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacienta să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată

2.02.2009 .Pacientă a l imenta tă ora l cu a l imenta ţ ie h idr ică , respec tă regimul a l imen tar impus de boală .3.02.2009 .

87

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

- pa loarea tegumente lor

alimentaţie corespunză-toare canti -tat iv şi ca-l i tat iv. Evaluare zi lnică.

- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnava primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi- urmăresc pacienta pentru ca aceasta să consume numai al imentele cuprinse în regim- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale şi două gustări administrate la orele:

Mic dejun ora 8 Prânz ora 13 Cina ora 19 Gustarea I ora 10.30 Gustarea a II-a ora 15

- nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

Pacienta respectă regimul al imentar şi primeşte un regim hidric. 4.02.2009 .Pacienta este al imentată per oral nutri ţ ional , primeşte un regim hidro-lacto-zaharat . 5.02.2009 .Pacienta primeşte o al imentaţie corespunză-toare canti ta t iv ţ i cal i tat iv, ţ inând cont de regimul al imentar impus de boală.

5. DiaforezaCauza : - durer i in tense în regiunea epigas-t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i , abundente , loca l iza te la

Pacienta să prezinte tegumente şi mucoase curate. Evaluare la 2 zi le.

- explorez obiceiuri le pacientei în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă- planific un program de igienă cu pacienta adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacienta îşi efectuează toaleta zi lnică- asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei

În urma intervenţi i lor curente, pacienta prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .

88

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

nivelu l ax i le i , pa lmelor .

zilnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacienta să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacienta să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate

6. Tulburǎr i a le r i tmului de somn:Cauze :- durer i le in tense epigas t r ice- cefa lee f ronta lă- anxie ta tea Mani fes tăr i :- ore insuf ic ien te de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv- t rez i r i f recven te nocturne

Pacienta să prezinte un somn cali -tat iv şi can-t i tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore/noapte. Evaluare la 24 ore.

Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respec -tând dorinţele şi deprinderi le pacientei- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientei- învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat :- la indicaţia medicului administrez:Diazepam 1cp ora 21

2.02.2009 .Pacienta a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .3.02.2009 .Pacienta a beneficiat de un somn medicamentos.5.02.2009Pacienta a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără treziri nocturne, odihnitor.

89

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie

7. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee

Pacienta să f ie echil ibrată psihic în decurs de 2 zi le.

Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- identif ic cu pacienta cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacienta din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacienta pentru a-i înlătura anxietatea cauzată de spital izare- pun pacienta în legătură cu bolnavi ce pre zintă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacienta să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientei cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacientă

2.02.2009 .Pacienta este nelinişt i tă , temătoare, agitată, prezintă cefalee frontală.3.02.2009.Anxietatea pacientei s-a diminuat dar este încă prezentă.4.02.2009 .Pacienta este echil ibrată din punct de vedere psihic şi anxie -tatea a dispărut

8. Dif icul ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i re l ig ioaseCauza:- sp i ta l izareaMani fes tăr i :- imposib i l i ta tea

Pacienta să beneficieze de modali tăţ i de practicare a

- determin pacienta să-şi exprime propri i le convingeri şi valori- planific împreună cu pacienta activi tăţ i rel igioase- apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientei şi sentimentul pacientei faţă de boală

2.02.2009Obiectiv realizat .

90

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i le grupului re l ig ios de care apar ţ ine

rel igiei pe perioada spital izări i .

- informez pacienta asupra posibil i tăţ i i de part icipare la serviciul rel igios din capela spitalului- caut modali tăţ i de practicare a rel igiei : ci t irea de documente rel igioase - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi-n zi lele următoare

9. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă tu-ră cu menţ inerea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta tea la informa ţ i iMani fes tăr i :- cunoş t in ţe in su-f ic iente despre impor tanţa regi mu-lu i , a l imen tar , t ra tamen tulu i , despre evoluţ ia bol i i .

Pacienta să acumuleze cunoştinţe noi , sufici -ente despre boală, pe toată durata spital izări i .

- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacienta cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie pe care le pot asigura: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientei şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacienta asupra propriei responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientei educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientei care sunt al imentele permise şi interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe

Pacienta a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornică să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .

91

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab (păstrăv, şt iucă), zarzavaturi f ierte (spanac, morcovi, dovlecei , mere rase) Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciuperci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , chefir , ouă tari , maioneză, peşte conservat , icre, carnea de porc, untura, legumele tari , fructe crude oleaginoase, condimente, pâine neagră, ciocolată Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , cafeaua, tutunul, băuturi le carbo-gazoase Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze tratamentul cu str icteţe şi în ambulator, să se prezinte la controlul periodic Î i explic că trebuie să evite expunerea la fr ig, t recerea bruscă de la temperaturi r idicate la temperaturi scăzute, să se îmbrace adecvat temperaturi i mediului ambiant .

92


DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE

2.022009

Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocri tLeucocite


5,1mil/mm 3

11,9g%36%13500/mm 3

4,5-5,5 mil/mm 3

14-16g%45%4000-8000/mm 3


25mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h

Uree sanguinăSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

43mg% 20-40 mg%

GlicemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

111mg% 80-120 mg%

Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

0,68mg% 0,6-1,3mg%

93

DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE

TGPTGO


11 ui17 u i

4-13 ui5-17 ui

AmilazemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

18 UW 16-32 UW

Zn SO 4


6USH 2-9USH



7,31g%49,68%50,32%0,98

7-8g%50-60g%40g%1


Globuline α 2



4,3%11,68%13,28%21,05%

2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%

94

DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE



Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : re la t iv f recvente epi te l i i p la te , c r i s ta le oxa la t Ca

Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţiPh=5,6-6,4

3.022009

Examenul bacteriologic al sputei

Anunţ pacienta şi- i explic necesitatea executări i examenului , ăi explic că nu trebuie să înghită sau să împrăştie sputa ci să expectoreze numai în cutia Petri s i să nu introducă în vas şi sal ivă. î i ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura şi faringele, î i ofer vasul de colectare (cutia Petri) şi- i solici t să expectoreze după un efort de tuse şi colectez sputa matinală. Acopăr recipientul , î l et ichetez şi- l t r imit la laborator.

Mucus în cant i ta te mică . Prez in tă leucoci te neut rof i le .

Floră microbiană absentă.

95

EXAMENE PARACLINICE

DATAEXAMENUL CERUT


2.02.2009

3.022009

M.R.F.

Echografie abdominală

- anunţ pacienta şi î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacienta la serviciul de radiologie- explic pacientei cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientei :- dezbrac complet regiunea toracică a pacientei şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacienta în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- după examen ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la pat .

- anunţ pacienta şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientei un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune


Ficat cu lob hepatic drept 14 cm şi lob hepa-t ic stâng 7,4 cm, cu reflecti-vitate mult

96

DATAEXAMENUL CERUT


3.022009

Radiografie gastro-duodenală

animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientei un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientei o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientei să consume alimente sau l ichide- conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacienta să se îmbrace şi-o conduc la salon unde-o instalez comod în pat .

- anunţ pacienta cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientei cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientei o cl ismă evacuatoare- anunţ pacienta că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să mănânce- în ziua examinări i , conduc pacienta la serviciul de

crescută şi eco-structură omogenă. Colecist , pancreas, r inichi cu dimensiuni şi ecostructuri normale.

Esofag normal. Stomac hiperton, hiperkinetic, cu pliuri neregulate, hipersecreţie accentuată. Bulb tr iun-ghiular, omogen opacifiat cu nivel orizontal şi edem lacunar

97

DATAEXAMENUL CERUT


radiologie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavei şi-o conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacienta că va avea scaunul colorat în alb

fără nişă vizibilă.

98



Mod de prezentare


Doza

AcţiuneReacţii adverse

Un

ica

To

tală

2-11.022009

Amoxicil ină Cps500mg p.o. 500mg 6:12:18:24

2g Antibiotic bactericid

Reacţi i alergice

2-11.02.2009 Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 7:13:19

3cp Antispastic Doze mari-somnolenţă, constipaţie

2-11.02.2009Piafen

Cp=500mg p.o. 1cp 7:13:19

3cp Analgezic Erupţi i cutanate

2-11.02.2009 Ranit idină Cp=150mg p.o.1cp 7:13:19

3cp

Antiulceros Cefalee, du-reri art icu-lare, greaţă, vomă

2-11.022009 Diazepam 1cp=10mg p.o.

1cp seara

1cpTranchil i -zant

Somnolenţă, oboseală, ameţeli

99


- asigur condiţ i i de microclimat corespunzătoare cu salon curat , aerisi t , cu un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului , cu temperatura de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie- asigur îngri j ir i igienice şi supraveghez pacienta- măsor funcţi i le vi tale şi vegetat ive şi le notez în foaia de observaţie- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- recoltez produsele biologice şi patologice- apreciez comportamentul general al pacientei- asigur un regim de viaţă echil ibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului al imentar- pregătesc f izic şi psihic pacienta pentru investigaţi i ş i t ratament- administrez întocmai tratamentul prescris de medic- observ efectul medicaţiei- informez pacienta şi î i furnizez explicaţi i clare asupra îngri j ir i lor acordate- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu- identif ic cauza anxietăţ i i pacientului- identif ic obiceiuri le şi deprinderi le greşi te ale pacientei şi- i explic şi- l învăţ obiceiuri le bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţi i lor- aplic măsuri de prevenire a infecţi i lor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, s teri l izarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale- educ pacienta privind îngri j ir i le ul terioare al domicil iu şi respectarea regimului igieno-dietet ic impus de afecţiune

Intervenţi i le propuse au fost realizate f i ind sat isfăcute nevoile fundamentale ale pacientei .

100


Pacientă în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală

acuzând dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,

dispnee expiratorie de t ip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie

mucoasă, t ranspiraţ i i abundente şi reci , cianoza feţei şi a

extremităţ i lor, astenie f izică, insomnie, cefalee frontală, anxietate

moderată.

De comun acord cu pacienta medicul a hotărât externarea în data

de 11.02.2009.



externarea pacientei

pregăteşte pacienta şi anunţă familia asupra datei externări i

Starea pacientei la externare - ameliorată

Grad de autonomie :

pacienta îşi poate îndeplini singură nevoile fundamentale

Recomandări:

pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă

să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată

să respecte regimul al imentar evitând al imentele bogate în

l ipide, condimentele

să evite stresul , consumul de medicamente anti inflamatori i

nesteroide

să urmeze întocmai tratamentul de întreţ inere prescris

să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţi i

Educaţia pentru sănătate:

Educ pacienta:

privind igiena buco-dentară (denti ţ ie bună care să asigure o

masticaţie eficientă)

101

privind igiena al imentară – al imentaţie echil ibrată cali tat iv şi

canti tat iv, pregătirea al imentelor fără exces de condimente,

consumul lor nici prea reci nici f ierbinţi , orarul al imentaţiei –

mese regulate

privind igiena psiho-nervoasă – servirea mesei în condiţ i i de

relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului

privind abandonarea obiceiuri lor dăunătoare: cafea, tutun,

care favorizează evoluţia ulcerelor, evitarea fumatului înainte de

culcare pentru că acesta măreşte secreţia de suc gastric

privind prezentarea la controlul medical periodic

102


I. CULEGEREA DATELOR


- pacient

- foaia de observaţie cl inică

- echipa de îngri j ire

DATE GENERALE

Nume : C

Prenume : A

Sex : masculin

Vârsta : 26 ani

Stare civilă : necăsători t

Ocupaţia : agent comercial


Religia : ortodoxă

Alergii : penici l ină, ibubrofen

Proteze : nu prezintă

Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze palide,

l imbă cu aspect normal, fără depozite

Aspectul faciesului : facies ulceros, palid, cu obraji

proeminenţi

Acuitate vizuală : ochi emetropi



Acuitate tacti lă : sensibil i tate tact i lă integră

Acuitate dureroasă : durere intensă în regiunea superioară

abdominală, în epigastru cu iradiere în hipocondrul stâng

Semne particulare : nu prezintă


103

Grup sanguin 0(I) , Rh pozit iv


DATE VARIABILE

Domicil iu : Tulcea

Condiţi i de locuit : pacientul locuieşte împreună cu părinţi i

într-un apartament cu trei camere

Condiţi i psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort

şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav

Sursa de susţinere : familia consti tui tă din părinţi ş i logodnică

care-l vizi tează zi lnic, încurajându-l şi susţ i nându-l în procesul de

vindecare





şi dermato-venerice în familie

Antecedente personale patologice : ulcer gastric în 2002

Antecedente personale chirurgicale : amigdalectomie în 1989


- dureri colicative în regiunea abdominală superioară, în

epigastru, cu iradiere în hipocondrul stâng

- greaţă, vărsături al imentare precoce ~300ml, acide

- pirozis, balonare postprandială

- eructaţ i i

- scădere ponderală, astenie f izică moderată, anemie


- cefalee, ameţeli

- insomnie

104


ISTORICUL BOLII

Din relatări le pacientului reiese că datori tă nerespectări i orarului

meselor, a abuzului de tutun (20 ţ igări /zi) , a stresului de la locul de

muncă, de aproximativ 2 săptămâni prezintă dureri intense în

regiunea epigastrică ce apar după o oră de la ingerarea al imentelor,

durează aproximativ două ore şi care se asociază cu greaţă, vărsături

al imentare precoce, pirozis, balonare postprandială, eructaţ i i ,

t ranspiraţ i i abundente şi reci , astenie f izică moderată, anemie,

insomnie şi anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe

secţia de medicală pentru conduită terapeutică.


Stare generală : pacient afebri l T=36,4°C

Tegumente şi mucoase : palide şi umede

Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat

Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros

Sistemul osteo-articular : integru

Aparat respirator :

- torace normal conformat,

- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de r idicare şi

coborâre în t impul inspiraţ iei şi expiraţ iei

- respiraţ ia: de t ip abdominal , r i tmică, profundă, amplă, l iberă pe

nas, frecvenţa R=19/min


- cord în l imite normale


claviculară,



105

- P=72/minut, TA = 120/65 mmHg.


- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , dureros

la palpare în etajul superior al abdomenului , pe l inia xifo-ombilicală,

la 2-3 cm deasupra ombilicului

- dureri epigastrice cu iradiere în hipocondrul stâng

- f icat , splină în l imite normale



- loj i renale l ibere, nedureroase, r inichi nepalpabil i


Sistem nervos central : echil ibrat psihic, orientat temporo-

spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ


Pacientul negli jează orarul meselor şi consumă alimente

nedietet ice.

Alimente preferate: nu are

Lichide preferate: băuturi le carbo-gazoase, cafeaua 300ml/zi ,

canti tatea de l ichide ingerate ~ 1000ml/zi

Pacientul fumează 20 ţ igări pe zi .

Eliminări

scaun :




- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie

- culoarea – brună,


urina :

106

- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ,

- canti tatea –1200/24 ore,

- culoare – galbenă ca paiul ,

- miros – amoniacal

- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea

diaforeza :

- t ranspiraţ i i reci , abundente

- miros înţepător

- canti tatea: 300 ml

vărsături :

- postprandiale precoce cu conţinut al imentar

- culoare verzuie

- orarul: precoce, la aproximativ o oră de la ingerare al imen te

- canti tatea 500ml/zi

- miros: acru-acid

expectoraţie : absentă

Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în sat isfacerea


Activi tăţ i de recreare : pacientul îşi petrece t impul l iber în

compania prietenilor şi a logodnicei în locuri agreate de t ineri .

Stare mentală : orientat temporo-spaţial .


Î=1,79m

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ulcer gastric cronic în puseu acut dureros

Anemie

107


PROBLEME ACTUALE

- dureri intense în regiunea abdominală superioară pe l inia xifo-

ombilicală, la 2-3 cm deasupra ombilicului , cu iradiere în

hipocondrul stâng, cu caracter periodic, apar la o oră după mese şi

durează circa 2 ore f i ind exacerbate de consumul de al imente

- greaţă, vărsături al imentare precoce ≈ 300ml

- cefalee, ameţeli , astenie f izică moderată, anemie

- pirozis, eructaţ i i , balonare postprandială



- insomnie


- hemoragie digestivă superioară

- perforaţie

- stenoză

- malignizare

108

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

1. Disconfort ,durere abdominalǎCauza : - al terarea integri tăţ i i mucoasei gastriceManifestări :- dureri intense în epigastru, periodice, ce apar la o oră postprandial şi durează circa 2 ore- pirozis- eructaţ i i- balonare postprandială

Pacientul să prezinte o diminuare a dureri lor în decurs de 2-3 zi le.

Rol propriu:- asigur condiţ i i de habitat cu salon curat , aerisi t cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare corespunzătoare a aerului , temperatura optimă de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur pacientului repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare- evaluez caracterul dureri i , durată, localizare, i radiere, intensitate şi factori i care o declanşează sau o agravează- ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii- sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree, creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,

8.05.2009 ora 12Pacientul acuză dureri intense la nivelul epigastrului

Ora 14

După adminis-trarea analge-zicelor, antispas-t icelor se observă o uşoară ameliorare a dureri lor.

Ora 19

După dispari ţ ia efectului medi-caţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.

109

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc şi însoţesc pacientul pentru examene paraclinice MRF, radioscopie gastro-intest inală- în ziua internări i , administrez delegat perfuzie l i t ică cu:Ser glucozat 5% 500mlSer f iziologic 9‰ 1000mlScobuti l 1f (1f=1ml)Papaverină 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Şi o perfuzie cu vitamine:Vitamina B 1 1f (1f=2ml)Vitamina B 6 1f (1f=2ml)Vitamina C 5 0 0 1f (1f=5ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez următoarea medicaţie delegat:Ulcoran 3cp/zi 1cp 7:13:19Scobuti l 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina B 1 1cp 13Vitamina B 2 1cp 13Vitamina B 6 1cp 13

Ora 23

Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .9.05.2009Între orele 22-6 pacientul prezintă dureri suportabile.

Ora 12


Ora 18

Dureri le epigas-tr ice s-au redus mult în intensitate.

Ora 22

Pacientul prezintă dureri , dar mult reduse în

110

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare

intensitate.

10.05.2009Pacientul nu acu-ză dureri . Obiec-t iv realizat .

2. Def ic i t de volum l ichid ianCauza : - a l te rarea mucoase i gas t r ice Mani fes tăr i :- gre ţur i- vărsă tur i precoce , cu conţ inut a l imentar ≈300ml .

Pacientul să f ie menajat f izic şi psihic în t impul vărsături i . Pacientul să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături , în termen de 8 ore.

Rol propriu :- menajez f izic şi psihic pacientul în t impul vărsături i - protejez lenjeria cu muşama şi aleză- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de marginea patului după ce înainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- î i aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura cu o mână î i ţ in tăviţa sub bărbie iar cu cealal tă susţ in fruntea bolnavului- după încetarea vărsături i ofer pacientului un pahar cu apă pentru clăt irea cavităţ i i bucale şi apoi îndepărtez tăviţa renală- apreciez macroscopic aspectul şi canti tatea vărsături i ş i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire profund- supraveghez funcţi i le vi tale şi vegetat ive: puls, tensiune arterială, respiraţ ie, temperatură, diureză,

8.05.2009 ora 12Pacientul prezintă greţuri şi vărsături şi i se administrează antiemetice.

Ora 20

După adminis-trarea antieme-ticului , greaţa şi vărsături le au dispărut .9.05.2009Pacientul nu mai prezintă vărsături ci doar o uşoară greaţă.10.05.2009 .

111

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de observaţieAdministrez delegat :Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat în zi lele de 8, 9, 10. 05. 2001- din 11.05 până în 18.05.2001, administrez delegat:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

Pacientu l prez in tă o s ta re de b ine fără grea ţă ş i fă ră vărsă tur i . Obiectiv realizat .

3. Al imentaţ ie inadecvată în def ic i tCauze :- gre ţur i- vărsă tur i a l imentare pos tprandia le precoce- durer i ep igas t r ice apărute după ingerarea a l imente lor

Mani fes tăr i :- as tenie f iz ico-

Pacientul să aibă o al imentaţie corespunză-toare canti -tat iv şi ca-l i tat iv. Evaluare zi lnică.

Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacientul să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată- pe t impul vărsături lor suprim alimentaţia pe cale orală şi al imentez parenteral cu glucoză izotonică, vi tamine, soluţie de electroli ţ i- după încetarea vărsături lor, rehidratez pacientul treptat cu canti tăţ i mici de l ichide reci oferi te cu l inguri ţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore interval iar în cursul nopţi i la 4 ore ori de câte ori este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care î l

8.05.2009 .Pacient a l imen ta t paren tera l cu so lu ţ ie e lec t ro l i t ică , ser g lucozat , v i tamine .9.05.2009 .Pacient al imentat parenteral cu soluţie electro-l i t ică, ser gluco-zat , vi tamine.

10.05.2009 .Necesarul caloric

112

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

psih ică progres ivă- pa loarea tegumente lor

bea î i ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăt i gura- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnavul primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi.- fracţionez necesarul caloric în 5-6 mese/zi , mese ce vor f i în canti tăţ i mici fapt care are avantajul unui aport caloric suficient fără să dest indă stomacul - nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare

al pacientului a fost asigurat prin al imentaţie parenterală cu glucoză şi vi tamine. 11.05.2009 .Pacientul este al imentat per oral cu al imentaţie hidrică, respectând regi-mul al imentar impus.12.05.2009 .Pacientul primeş-te o al imentaţie hidrică, respectând regimul impus.13.05.2008 .Pacientul este al imentat per oral nutri ţ ional .

113

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

4. DiaforezaCauza : - durer i in tense în regiunea epigas-t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i , abundente , loca l iza te la n ive lu l ax i le i , pa lmelor , regiuni i f ronta le .

Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase curate. Evaluare la 2 zi le.

- explorez obiceiuri le pacientului în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă- planific un program de igienă cu pacientul adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta zi lnică- asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei zi lnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate

În urma interven-ţ i i lor curente, pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .

5. Tulburar i a le r i tmului de somnCauze :- durer i le in tense epigas t r ice- cefa lee- anxie ta tea modera tăMani fes tăr i :- ore insuf ic iente

Pacientul să prezinte un somn cali tat iv şi canti tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore/noapte.

Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respec tând dorinţele şi deprinderi le pacientului- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare,

8.05.2009 .Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .

9.05.2009 .Pacientul a

114

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv

Evaluare la 24 ore.

exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat :- la indicaţia medicului administrez:Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie

prezentat un somn medicamentos.10.05.2009Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără treziri nocturne, odihnitor.

6. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee

Pacientul să f ie echil ibrat psihic în decurs de 2 zi le.

Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cu pacientul cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxietatea cauzată de spital izare- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce pre zintă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacientul să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientului cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacientRol delegat:

8.05.2009 .Pacientul este nelinişt i t , temător, agitat .9.05.2009.Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este încă prezentă.10.05.2009 .Pacientul este echil ibrat din punct de vedere psihic şi anxietatea a dispărut .

115

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

- la indicaţia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaţiei - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zi le

7. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă tu-ră cu menţ inerea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta tea la informa ţ i iMani fes tăr i :- cunoş t in ţe in su-f ic iente despre impor tanţa regi mu-lu i , a l imen tar , t ra tamen tulu i , despre evoluţ ia bol i i .

Pacientul să acumule-ze cunoş-t inţe noi , suficiente despre boală, pe toată durata spital izări i .

- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacientul cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie pe care le pot asigura: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacientul asupra propriei responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientului educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientului care sunt al imentele permise şi interzise: Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab (păstrăv,

8.05.2009Pacientul a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornic să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .

116

DIAGNOSTIC NURSING


EVALUARE

şt iucă), zarzavaturi f ierte (spanac, morcovi, dovlecei , mere rase) Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciuperci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , chefir , ouă tari , maioneză, peşte conservat , icre, carnea de porc, untura, legumele tari , fructe crude oleaginoase, condimente, pâine neagră, ciocolată, cafea Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , băuturi le carbo-gazoase, tutunul Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze tratamentul cu str icteţe şi în ambulator, să se prezinte la controlul periodic Î i explic că trebuie să evite fumatul seara deoarece măreşte secreţia de acid clorhidric

117


DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE

8.052009 Hemoleucogra

ma:HematiiHemoglobinaHematocri tTrombocite

Leucocite


4,2mil/mm 3

9,8g%42%310000/mm 3

10300/mm 3

4,5-5,5 mil/mm 3

14-16g%45%150000-400000/mm 3

4000-8000/mm 3


8mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h

Uree sanguinăSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

34mg% 20-40 mg%

GlicemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

93mg% 80-120 mg%

Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

0,73mg% 0,6-1,3mg%

118

DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE

TGPTGO


10 ui16 u i

4-13 ui5-17 ui

AmilazemieSe recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate

5 USH 2-9 USH



7,58g%54,81%45,69%1,18

7-8g%50-60g%40g%1


Globuline α 2



23,4%10%9,72%20,49%

2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%

119

DATAANALIZA CERUTĂ


VALORI NORMALE



Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : ra re leucoci te , he -mat i i a t ip ice , ra re epi te l i i

Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţi

120

EXAMENE PARACLINICE

DATAEXAMENUL CERUT


8.05.2009

M.R.F. - pregătesc psihic pacientul: î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientului:- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacientul în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- când poziţ ia vert icală este contraindicată aşez pacientul în poziţ ie şezând sau în decubit- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi î l conduc la pat . - anunţ pacientul şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientului un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase,


121

DATAEXAMENUL CERUT


8.052009

Echografie abdominală

pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientului un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientului o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientului să consume alimente sau l ichide- conduc pacientul la serviciul de radiologie, î l ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la salon unde-l instalez comod în pat .- anunţ pacientul cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientului cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientului o cl ismă evacuatoare- anunţ pacientul că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să mănânce- în ziua examinări i , conduc pacientul la serviciul de radiologie

Ficat cu lob hepatic drept 9,6 cm şi lob hepatic stâng 7,9 cm, cu re-flectivi tate normală şi ecostructură omogenă. Colecist , pancreas, r inichi cu dimensiuni şi ecostruc-turi normale.

Esofag nor-

122

DATAEXAMENUL CERUT


9.052009

Radiografie gastro-duodenală

- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi- l conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacientul că va avea scaunul colorat în alb

mal. Stomac cu mucoasă îngroşată, cu pliuri con-vergente în direcţia mi-ci i curburi , hiperton, hiperkinetic, cu hiperse-creţ ie accen-tuată. Pe mica curbură vert icală, deasupra unghiului gastric-nişă proeminentă cu edem la-cunar la ba-za de implantare. Bulb şi duo-den normal.

123



Mod de prezentare



Unica Totală

8-10.052009

Ser f iziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl /zi Substi tuent hidro-electroli t ic

HieprnatremieHipercloremie

8-10.052009

Soluţie glucoză 5%

Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl /zi Hidratare şi reminerali -zare

Perfuzarea rapidă–diureză osmotică

8-10.05Scobuti l

F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea secreţi i lor bronşice

11-18.052009

Cp=10mg p.o 1cp 7:13:19

3cp

8-10.09Papaverină

F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă, cefalee11-

18.05.2009Cp=100mg p.o. 1cp

7:13:193cp

8-10.05Algocalmin

F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţi i alergice11-

18.052009Cp=500mg p.o. 1cp

7:13:193cp

8-10.05Metoclopramid

F=2ml perfuzie 1f 1fAntiemetic

Hipotensiune, cefalee, meteorism

11-18.05.2009

Cp=10mg p.o.1cp 7:13:19

3cp

124


Mod de prezentare



Unica Totală

8-10.05 Zantac F=2ml i .m.1f 7:13:19

3f

Antiulceros

Alergii cefalee, tulburări gastro -intest inale

11-18.05.2009

Ulcoran Cp=150mg p.o.1cp 7:13:19

3cp

8.052009

Fenobarbital 1f=2ml i .m.1f seara

1f Sedativ Excitaţ ie nervoasă

8-10.05Vitamina C 2 0 0

F=5ml perfuzie 1f 1fFactor vi taminic

Rareori diaree11-18.05.2009

Cp=200mg p.o.1cp 7:13:19

3cp

8-10.05Vitamina B 1


Rareori tulburări digestive

11-18.05 Cp=10mg p.o. 1c 1cp

8-10.05Vitamina B 6


Rareori tulburări digestive

11-18.05.2009

Cp=10mg p.o. 1cp 1cp

125


- asigur condiţ i i de microclimat corespunzătoare cu salon curat , aerisi t , cu un grad obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului , cu temperatura de 18-22°C, luminozitate adecvată- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie- asigur îngri j ir i igienice şi supraveghez pacientul- măsor funcţi i le vi tale şi vegetat ive şi le notez în foaia de observaţie- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor- recoltez produsele biologice şi patologice- apreciez comportamentul general al pacientului- asigur un regim de viaţă echil ibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului al imentar- pregătesc f izic şi psihic pacientul pentru investigaţi i ş i t ratament- administrez întocmai tratamentul prescris de medic- observ efectul medicaţiei- informez pacientul şi î i furnizez explicaţi i clare asupra îngri j ir i lor acordate- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cauza anxietăţ i i pacientului- identif ic obiceiuri le şi deprinderi le greşi te ale pacientului şi- i explic şi- l învăţ obiceiuri le bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţi i lor- aplic măsuri de prevenire a infecţi i lor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia, s teri l izarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor funcţionale- educ pacientul privind îngri j ir i le ul terioare al domicil iu şi respectarea regimului igieno-dietet ic impus de afecţiune

Intervenţi i le propuse au fost realizate.

126


Pacientul în vârstă de 26 ani se externează ameliorat după 10

zi le fără acuze gastro-intest ianle, cu apeti t prezent, cu funcţi i vi tale

în l imite f iziologice, somn odihnitor cu repaus şi confort ziua.

De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data

de 18.05.2009.



externarea pacientului

pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externări i

Starea pacientului la externare - ameliorată

Grad de autonomie :

pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale

Recomandări:

pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă

să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată

să respecte regimul al imentar evitând al imentele bogate în

l ipide, condimentele

să evite stresul , factori i de r isc

să urmeze întocmai tratamentul de întreţ inere prescris

să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţi i

Educaţia pentru sănătate:

Educ pacientul :

să urmeze tratamentul igieno-dietet ic indicat:

Alimente permise : lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi,

smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe

mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne

slabă de vacă, vi ţel , pasăre, f iartă, peşte slab (păstrăv, şalău, şt iucă),

zarzavaturi şi legume fierte (morcovi, dovleac, conopidă) pregăti te cu

127

unt sau untdelemn, pâine albă veche de o zi , prăj i turi de casă,

compoturi nu prea dulci şi t recute prin si tă, zeamă de fructe.

Alimente interzise : lapte bătut , iaurt , chefir , brânzeturi fermentate,

ouă tari , maioneză, peşte conservat , icre, carne de porc, slănină,

untură, carne conservată, zarzavaturi crude, tari (andive, gogoşari ,

r idichi , varză, castraveţi , ardei) legume uscate (fasole, l inte, mazăre),

ciuperci , ţel ină, praz, ceapă, usturoi , condimente (muştar, hrean,

piper, murături) , fructe crude oleaginoase (migdale, nuci , alune),

ciocolată

repaus fizic şi psihic

să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia

medicală

să urmeze un regim bogat pe al imente uşor digestibi le, bogate

în vitamine

să se prezinte la control

TEHNICI APLICATE

I. Asigurarea condiţi i lor de igienă şi protecţie în unităţi le

sanitare

Scop : prin respectarea normelor de protecţie şi igienă se evită

posibil i tatea apari ţ iei accidentelor de muncă şi îmbolnăviri lor

profesionale, precum şi infecţi i le şi infestări le cu microorganisme

provenite de la bolnavi, t ransmiterea lor de la un bolnav la al tul ,

creşte rezistenţa şi capacitatea de muncă.

I.1 . Aplicarea regulamentului privind circuitele funcţionale în

unităţ i le sanitare, respectarea asepsiei şi antisepsiei .

II. Asigurarea condiţi i lor igienice ale bolnavilor internaţi

Scop : confortul , odihna şi îngri j irea bolnavilor, menţinerea

tegumentelor în stare perfect curată pentru prevenirea infecţi i lor cu

poartă de intrare cutanată, păstrarea igienei personale a bolnavilor.

128

II.1. Pregătirea patului şi a accesori i lor lui

II.2. Schimbarea lenjeriei de pat şi protejarea acesteia cu muşama

şi aleză

II.3. Urmărirea modului de sat isfacere a igienei personale şi

vest imentare a pacientului

II.4. Dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavilor

III. Planificarea la examenul medical

Scop: crearea unui cl imat favorabil între bolnavi şi echipa

medicală pentru obţinerea cooperări i lui act ive; stabil irea medicaţiei

după diagnosticul existent , reuşita şi operativi tatea examinări i .

III.1 . Pregătirea salonului pentru examenele cl inice şi vizi ta

medicului

III.2. Pregătirea bolnavilor în vederea vizi tei medicale

III.3. Part iciparea la examenul cl inic general şi notarea în foaia

de observaţie a indicaţi i lor medicului

IV. Recoltarea produselor biologice

Scop: cercetarea în laborator a unor constante biologice ale

organismului aflat în stare patologică

IV.1. Efectuarea puncţiei venoase

IV.2. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice,

hematologice, serologice

IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urină

V. Administrarea medicamentelor

Scop: evoluţia stări i bolnavului spre vindecare parţ ială sau totală

V.1. Observarea modului cum bolnavul respectă prescripţi i le

medicale

V.2. Asigurarea circuitului medicamentelor

V.3. Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală

VI. Hidratarea organismului

Scop : restabil irea echil ibrului hidroelectroli t ic al organismului

VI.1 Hidratarea prin perfuzii

129

VII. Alimentaţia bolnavului

Scop : asigurarea aportului caloric şi energetic (cali tat iv şi

canti tat iv) necesar întreţ ineri i organismului şi înlesnirea vindecări i .

VII.1. Observarea apeti tului bolnavului

VII.2. Calcularea raţ iei al imentare

VII.3. Întocmirea f işei de al imentaţie zi lnică

VII.4. Alimentaţia activă a bolnavilor

VIII. Steril izarea instrumentelor şi materialelor folosite în

activitatea medico-sanitară

Scop : real izarea procesului de asepsie, prin care se previne

pătrunderea germenilor în organism, prin soluţi i de continuitate.

IX. Supravegherea bolnavilor

Scop : s tabil irea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei boli i ş i

implici t s tarea bolnavului

IX.1. Observarea faciesului , s tări i psihice şi a stări i de conştienţă

a bolnavului şi reactivi tăţ i i generale

IX.2. Măsurarea şi notarea temperaturi i , T.A., puls, respiraţ ie,

înălţ ime, greutate corporală

IX.3 . Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului

IX.4.Observarea poziţ iei bolnavului şi evitarea complicaţi i lor

produse de poziţ ionarea prelungită într-un singur loc (escare)

X. Prevenirea complicaţi i lor

X.1. Schimbarea poziţ iei bolnavului

X.2. Mobil izarea bolnavului

X.3. Asigurarea igienei personale

X.4. Îngri j ir i igienice

X.5. Respectarea medicaţiei şi regimului al imentar

XI. Efectuarea transportului bolnavilor

Scop : deplasarea bolnavilor la diferi te servici i de investigaţi i ,

diagnostic şi t ratament.

XII. Educaţia pentru sănătate

130

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Prin intervenţi i le sale asistenta medicală part icipă la prevenirea

îmbolnăviri lor aparatului digestiv, la îngri j irea pacienţi lor cu ulcer

gastro-duodenal acut şi la reabil i tarea celor cu ulcer gastro-duodenal

cronic. Prevenirea ulcerului gastro-duodenal presupune cunoaşterea

factori lor nocivi din mediu, precum şi a grupelor populaţionale cu

risc crescut faţă de această afecţiune. Se impune part iciparea

responsabilă şi conştientă a populaţiei la act ivi tăţ i le de profi laxie.

Măsuri de prevenire a îmbolnăviri i persoanelor cu ulcer gastro-

duodenal:

1. Măsuri de profi laxie primară – vizează reducerea numărului

de cazuri noi de îmbolnăvire

dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice

educaţia populaţiei privind igiena buco-dentară (denti ţ ie bună

care să asigure o masticaţie eficientă)

educarea populaţiei privind igiena al imentară: al imentaţie

echil ibrată canti tat iv şi cal i tat iv, pregătirea al imentelor fără exces de

condimente, consumul lor la temperatură optimă (nici prea reci , nici

prea f ierbinţi) , orarul al imentaţiei – mese regulate

educarea populaţiei privind igiena psiho-nervoasă: servirea

mesei în condiţ i i de relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea

stresului

educarea populaţiei privind abandonarea obiceiuri lor

dăunătoare: cafea, alcool, tutun, care favorizează evoluţia ulcerelor;

evitarea fumatului înainte de culcare, tutunul mărind secreţia de acid

clorhidric

131

2. Măsuri de profi laxie secundară

se urmăreşte prin măsuri le luate ca în evoluţia ulcerelor

gastrice sau duodenale existente să nu apară complicaţi i grave

dispensarizarea bolnavilor cu ulcer gastric, duodenal , etc.

3. Măsuri de profi laxie terţiară :

vizează realizarea unor acţiuni dest inate recuperări i

invalidităţ i lor funcţionale ale bolnavilor cronici cu ulcer gastro-

duodenal.

132

III. CONCLUZII

Studiul realizat şi prezentat în această lucrare aduce clarif icări

legate de tehnici le şi practica îngri j ir i i bolnavilor de ulcer gastro-

duodenal, f i indu-mi de un real folos în activi tatea desfăşurată.

De asemenea, impactul f izic şi psihic al acestei boli , precum şi

necesitatea formării unor deprinderi igieno-dietet ice adecvate ale

bolnavilor, m-au determinat să analizez, să studiez şi să aprofundez

cunoştinţele legate de aceasta, pentru o mai bună educare a bolnavilor

aflaţ i în tratament şi sub îngri j irea mea.

În urma analizei efectuate s-a constatat că în ţări le puternic

industrial izate frecvenţa acestei afecţiuni este de 15% din populaţia

adultă cu raportul între ulcerul gastric şi ulcerul duodenal egal cu

1/3. Ulcerul gastro-duodenal este mai frecvent la bărbaţi decât la

femei raportul f i ind de 3/1.

Ulcerul duodenal este mai frecvent la vârstă adultă (35-40 de

ani) , cu o frecvenţă în creştere la adolescenţi , pe când incidenţa

ulcerului gastric creşte constant cu vârsta.

Datori tǎ metodelor noi de tratament,pacienţi i cu ulcer

gastroduodenal pot duce o viaţǎ normalǎ,fǎrǎ sǎ l i se impunǎ

modificarea st i lului de viaţǎ sau restr icţ i i dietet ice.

133

BIBLIOGRAFIE

1 MEDICINĂ INTERNĂ, VOL I Editura Naţional 1999

– Dr. Dan Georgescu

2 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU CADRE MEDII Editura medicală 1998

– C. Borundel

3 MEDICINĂ INTERNĂ Editura medicală 1999

– L. Gherasim

4 PATOLOGIE CHIRURGICALĂ, VOL VIEditura Medicală 1987

5 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENALEditura Medicală 1986

– I . Puşcaş

6 ANATOMIA OMULUI, VOL IIEditura Didactică şi Pedagogică 1974

– V. Papil ian

7 ALIMENTAŢIA OMULUI BOLNAVEditura Medicală 1980

– Iulian Mincu

8 GHID DE NURSINGEdiţia 1998

– Lucreţia Tit ircă,

9 TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENŢII MEDICALIEdiţ ia IV 1998

–Lucreţia Tit ircă

10 URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALEEdiţia a III-a 1999

– Lucreţia Tit ircă

11 BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI DE ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUIEdiţ ia 1999

– Lucreţia Tit ircă

134

Date post:	05-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	lili-janet
View:	11,070 times
Download:	8 times

Ulcer Gastro Duodenal

Documents