TULBURĂRILE DELIRANTE PERSISTENTE

ASIST. UNIV. DR. PAPAVĂ ION

• Cuprins: 1. Istoric 2. Circumscriere actuală 3. Epidemiologie 4. Subtipurile Tulburării Delirante 5. Tratament

ISTORIC • PARANOIA

Cuvântul “paranoia” - inventat de Hippocrate În psihiatria modernă - „paranoia” - utilizat

pentru prima dată de Kalhbaum (1863). A împărţit paranoia în 3 tipuri:

- ascensa (subiectul afirmă că este altcineva ) - descensa (pacientul se simte posedat sau

afirmă că este diavolul ) - immota (cu sensibiltatea exagerată la

stimuli şi cu halucinaţii)

Karl Ludwig Kahlbaum

• PARANOIA • Descrierea de bază a paranoiei – cristalizată şi definitivată – Kraepelin (1856 – 1926).

• El descrie paranoia ca fiind un delir tematizat şi consistent, în special de persecuţie, care îl trage pe subiect într-o stare psihopatică. Nu există o perturbare de formă în procesul de gândire cu excepţia delirurilor, iar personalitatea este bine păstrată, chiar şi după o perioadă lungă de boală.

• O diferenţia de Dementia Praecox (Schizofrenia de astăzi).

ISTORIC

Emil Kraepelin

ISTORIC

• PARANOIA • Bleuler (1920), descria paranoia ca pe o

„reacţie psihopatologică” sau „psihoză situaţională”, şi considera paranoia descrisă de Kraepelin atât de rară, incât aceasta nu justifica o clasificare aparte şi sugera o mai atentă explorare a simptomelor schizofrene în aceste cazuri.

• Kurt Schneider descria paranoia ca pe un

tip periferic de psihoză schizofrenă (1949).

Eugen Bleuler

Kurt Schneider

ISTORIC

• PARANOIA • De la mijlocul secolului XX, interesul pentru paranoia suferă

un declin, fiind frecvent asimilată schizofreniei. • Din 1970, este repusă “în drepturi” de psihiatrii George

Winokur şi Kenneth Kendler. • În prezent paranoia se identifică cu Tulburarea delirantă din

DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sau ICD 10 (International Classification of Diseases).

ISTORIC

• PARAFRENIA

- 1913 - Kraepelin a introdus o condiţie nosologică distinctă de

paranoia şi dementia praecox, „parafrenia”. - El vedea parafrenia ca o boală intermediară între dementia

praecox şi paranoia. - Descriere: similară cu schizofrenia paranoidă de astăzi (cu delir

fantastic şi halucinaţii), dar cu mai puţine tulburări de gândire, cu o mai bună păstrare a afectivităţii, cu o mai puţină deteriorare a personalităţii si cu o mai bină păstrare a voliţiei.

ISTORIC

• PARAFRENIA • Kraepelin a identificat patru forme: 1. Sistematica: cu dezvoltarea insidioasă a unui sistem delirant

de persecuţie şi exaltare 2. Expansivă: idei de grandiozitate şi euforie moderată 3. Confabulatorie: memorie falsificată 4. Fantastică: idei delirante extraordinare, incoerente şi

schimbătoare

ISTORIC

• În prezent elementele definitorii sunt realizate de: - Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere majoră a

imaginarului - Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, în care bolnavul

continuă să se adapteze bine - Menţinerea îndelungată a nucleului personalităţii - Predominanţa limbajului asupra acţiunii • Termenul de parafrenie nu se mai întâlneşte în DSM-IV-TR, iar

în ICD 10, este inclusă în cadrul Tulburării delirante.

PARAFRENIA

ISTORIC

• PARAFRENIA TARDIVĂ

- 1952, Roth şi Morrisey a descris un grup de pacienţi vârstnici

cu un sistem delirant paranoid bine organizat în care semnele de demenţă organică, confuzie susţinută sau tulburare afectivă erau absente

- Kay şi Roth (1961) utilizează termenul de parafrenie tardivă pentru denumirea acestei entităţi

ISTORIC • PARAFRENIA TARDIVĂ

• Începând cu anii 60, discuţiile despre natura parafreniei tardive şi tulburările conexe s-au concentrat în jurul a două puncte de vedere contradictorii:

- Parafrenia tardivă nu este altceva decât expresia schizofreniei la vârstnici

- Simptomele paranoide apărute la vârstnici sunt genetic diferite de schizofrenie şi apar din interacţiunea complexă a diferiţilor factori patogeni cu vârsta înaintată

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• În prezent Paranoia şi Parafrenia (tardivă) mai sus descrise îşi regăsesc locul în ICD 10 în cadrul categoriei diagnostice Tulburarea delirantă alături de Psihoza paranoidă şi Delirul senzitiv de relaţie.

• Tulburările delirante persistente, în prezent sunt reprezentate de:

1. Tulburarea delirantă (include Paranoia, Parafrenia, Psihoza paranoidă şi Delirul senzitiv de relaţie)

2. Alte tulburări delirante persistente

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

Conform criteriilor de diagnostic ICD 10 pentru cercetare, Tulburarea delirantă, se defineşte prin:

• Un delir sau un set de deliruri conectate, altele decât cele menţionate ca tipice schizofreniei ( exemplu: altele decât cele complet imposibile sau cultural inadecvate), trebuie să fie prezente. Cele mai tipice exemple sunt cele de persecuţie, grandiozitate, hipocondriac, de gelozie sau erotoman.

• Delirul (delirurile) trebuie să fie prezent cel puţin 3 luni. • Nu trebuie să fie prezente halucinaţii persistente de nici un tip ( pot

fi prezente halucinaţii auditorii tranzitorii sau ocazionale dar care nu sunt la persoana a III-a sau imperative).

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• Criteriile generale pentru schizofrenie nu sunt îndeplinite complet.

• Simptome depresive ( sau chiar un episod depresiv) pot fi prezente intermitent, delirurile persistând în timpul în care nu există o perturbare de dispoziţie.

• Simptomele nu sunte explicate mai bine de o tulburare mentală organică primară sau secundară, sau nu sunt rezultatul unei tulburări psihotice induse de consumul de substanţe psihoactive .

Posibile subtipuri: de persecuţie; litigios; de referinţă; grandiozitate; hipocondriac (somatic); gelozie; erotoman.

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• Categoria diagnostică Alte tulburari delirante persistente, conform ICD 10, este descrisă ca:

- o categorie reziduala pentru tulburarile delirante persistente care nu indeplinesc criteriile pentru tulburarile delirante (F22.0). Aici trebuie codificate tulburarile in care delirurile sunt insotite de voci halucinatorii persistente sau de simptome schizofrene, insuficiente însă pentru a îndeplini criteriile de la schizofrenie .

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ • DSM-IV-TR-APA recunoaşte în prezent o singură entitate

nosologică, Tulburarea delirantă ce corespunde vechii Paranoia.

• CRITERII DE DIAGNOSTIC • A. Idei delirante nonbizare [adica, implicand situatii ce survin

in viata reala, cum ar fi faptul de a fi urmarit(a), otravit(a), infectat(a), iubit(a) de la distanta, inselat(a), de sot(ie) sau de amant(a) ori de a avea o maladie] cu o durata de cel putin o luna.

• B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfacut niciodata. • Nota: Halucinatii tactile si olfactive pot fi prezente in

tulburarea deliranta, daca sunt in raport cu tema deliranta.

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• CRITERII DE DIAGNOSTIC • C. In afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a

semnificatiilor sale (lor), functionarea nu este deteriorata semniicativ, iar comportamentul nu este in mod evident straniu sau bizar.

• D. Daca episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totala a fost scurta in raport cu durata perioadelor delirante.

• E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori, ale unei conditii medicale generale

CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ • DSM IV menţionează următoarele subtipuri: • Tip erotoman : idei delirante, cum ca o alta persoana, de regula de

conditie sociala mai inalta se afla in relatii amoroase cu individul(a). • Tip de grandoare : idei delirante de valoare, putere, cunostinte,

identitate, sau o relatie speciala cu o divinitate sau o persoana faimoasa.

• Tip de gelozie : idei delirante cum ca partenera (partenerul) sexual(a) al individului (individei) este infidel(a).

• Tip de persecutie : idei delirante, cum ca persoana respectiva (ori cineva de care persoana apropiata) este tratat cu rautate intr-un anumit mod.

• Tip somatic : idei delirante, cum ca persoana are un defect fizic sau o conditie medicala generala.

• Tip mixt : idei delirante caracteristice pentru mai mult decat unul deintre tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomina.

• Tip nediferentiat

EPIDEMIOLOGIE

• Tulburările delirante persistente sunt considerate în general afecţiuni rare, deşi toţi autorii recunosc faptul că numărul cazurilor identificate de către clinica psihiatrică este mult mai mic decăt cel real, ca urmare a faptului că aceşti pacienţi rareori cer ajutor medical psihiatric.

• În populaţia generală incidenţa şi prevalenţa acestora, la 100 000 de persoane este considerată 0,7-3,0, respectiv 24-30.

• În ceea ce priveşte repartiţia pe sexe a acestora, rezultatele sunt contrare. Este acceptat faptul însă că delirul de persecuţie şi cel de gelozie este mai fecvent la bărbaţi, iar cel erotomen la femei.

SUBTIPURI • Pentru Tulburarea Delirantă:

• DSM IV ICD 10

grandoare

erotoman

gelozie

persecuţie

somatic

erotoman

grandoare

gelozie

persecuţie

somatic

litigios

referinţă

SUBTIPURI • Subtipurile- de persecutie si litigios (procesoman)

Se circumscrie ca trăire a sentimentului de ostilitate din

partea altor persoane considerate a avea o atitudine nefavorabilă, o tendinţă ostilă, agresivă asupra subiectului.

Convingerile sunt extrem de stabile si de obicei, cu trecerea timpului , creşte elaborarea lor.

Persoanele implicate în sistemul de persecuţie, pot fi din cadrul rudelor, vecinilor, a doctorilor, a poliţiei, diplomati din guvern, organizaţii de securitate si alţii.

Datorită fricii de vătămare, ei pot să se izoleze tot mai mult

SUBTIPURI • Subtipurile- de persecutie si litigios

(procesoman) Pot fi prezente elementele de grandoare,

individul acceptând ca el este in centrul atentiei maligne.

Suspiciozitatea si furia pot duce la situaţii conflictuale în cadrul familiei sau cu autorităţile sau alte persoane din comunitate.

Doar o mică parte din aceşti indivizi recurg la agresiune, dar cei care o fac, pot fi foarte periculoşi datorită convingerilor lor delirante

SUBTIPURI • Varianta litigioasă (procesomană) a subtipului de persecuţie

Se caracterizează prin sentimentul profund şi persistent de

nedreptăţire într-un fel sau altul, pacienţii solicitând permanent despăgubiri sau îndreptări, fie pe cale personală fie pe cale legală.

Cazurile tind sa fie raportate mai frecvent în literatura juridică si într-o oarecare măsură în psihiatria forensică.

Hărţuirea oficialităţilor si a sistemului judiciar poate fi acceptată pentru o perioadă surprinzător de lungă, atâta timp cât persoana nu poate fi percepută ca o persoană cu periculozitate socială.

SUBTIPURI • Varianta litigioasă (procesomană) a subtipului de persecuţie

• Goldstein, a descris 3 variante caracteristice: - ”inculpatul hipercompetent” care foloseşte litera legii până, şi

dincolo de limitele sale, fără a acorda atenţie sensului real al legii.

- ”paranoidul, parte într-o procedură de divorţ”, care adesea este consumat de gelozie si urmareste să se răzbune pe fosta soţie, pe avocaţii ambelor părţi şi chiar pe judecător.

- ”martorul reclamant paranoid” care iniţiază litigii fără sfârşit în ciuda repetatelor hotărâri nefavorabile.

SUBTIPURI • Subtipul somatic

Hipocondria - constă în convingerea persistentă a existenţei unei

afecţiuni somatice în absenţa dovezilor obiective, asociate cu interpretarea eronata a senzaţiilor corporale. Reprezintă prezentarea caracteristică a subtipului somatic din cadrul tulburarii delirante.

Subtipul somatic din cadrul tulburarii delirante cuprinde patru domenii tematice majore:

1.Deliruri care implica pielea 2.Deliruri care implica urateniea si diformitatea (deliruri

dismorfice) 3.Deliruri care implica mirosul corpului si halena 4.Diverse

SUBTIPURI • Subtipul somatic

Deliruri care implica pielea: - delirul de infestare a pielii, pacientul insistă că are organisme, de

obicei insecte care se târăsc pe suprafaţa pielii şi uneori pătrund în piele sau sub unghii;

- delirul cu paraziţi care pătrund profund sub piele este adesea atribuit viermilor;

- delirul care implică corpuri straine discrete neânsufleţite - pacientul spune că sunt ouă de paraziţi;

- tricotilomanie sau onicomanie - pot face parte din încercarea acestora de a scăpa de paraziţi;

- poate apare dorinta irezistibilă de scărpinare a pielii, putând rezulta multiple escoriaţii adânci;

SUBTIPURI • Subtipul somatic

Delirurile dismorfice “Dismorfofobia” - frica morbidă de a fi deformat - se prezintă cu credinţe false de urâţenie sau

deformitate - perceput(e) ca anormal(e): o anumită parte

anatomică, precum nasul, urechile, sânii, etc. sau alteori întregul corp

- mulţi pacienţi cu delir dismorfic merg de la un chirurg la altul pentru a cere intervenţii chirurgicale pentru corectarea defectului

SUBTIPURI • Subtipul somatic

Delirul de miros sau halitoză - foarte greu de făcut diferenţa dintre

delir şi halucinaţia olfactivă - ”sindrom de referinţă olfactiv” -

frecvent folosit pentru a descrie delirurile olfactive

- el există pentru că observă remarcile celor din jur sau comportamentul evitant al celorlalţi

SUBTIPURI

• Subtipul somatic

• Teme delirante diverse: Dentale: - amprenta sa dentală este anormală - deformări ale gurii sau articulaţiei temporo-mandibulare Deliruri privind boli cu transmitere non-sexuală - determină boli la alţii ( exemplu tuberculoza) Deliruri privind boli cu transmitere sexuală - sunt purtători de boli venerice

SUBTIPURI • Subtipul de gelozie

• Gelozia patologică Cobb (41) a propus următoarele aspecte clinice ca definitorii pentru

gelozia patologică, fie că este nevrotică sau psihotică: 1. Comportamentul şi gândirea de gelozie sunt nerezonabile din punct de

vedere al intensităţii şi expresivităţii; 2. Individul gelos este convins de vinovăţia soţiei, deşi evidenţele pentru

cei din jur par nerezonabile; 3. O boală psihică este prezentă şi poate fi asociată cu gelozia anormală; 4. La unele persoane se pot remarca trăsături de personalitate ce constă în

gelozie, suspiciune şi posesivitate; 5. Gelozia persistă excesiv şi se consolidează singură; 6. Gelozia patologică se focusează pe o persoană specifică;

SUBTIPURI • Subtipul de gelozie

- credinţa persoanei în infidelitatea

celuilalt este absolută şi nu acceptă nici o contrazicere;

- asociază multă iritabilitate, disperare şi în unele cazuri agresivitate

- victima este supusă unui continue supravegheri şi unor nesfârşite interogatorii

SUBTIPURI • Subtipul de gelozie

- dovezile sunt vagi, însă dacă se

menţionează acest lucru pacientului, acesta devine iritabil, continuând să-şi susţină poziţia

- este mai frecvent la bărbaţi - perioade de timp din ce în ce mai mari

sunt consumate de pacient pentru a culege dovezi care să-i susţină delirul (o inocentă pată poate fi interpretată ca spermă)

SUBTIPURI • Subtipul erotoman

• pacientul are sentimente erotice

puternice fată de altă persoană şi crede că acea persoană nutreşte acelaşi tip de sentimente față de ea

• de cele mai multe ori persoana este reală, însă fără să cunoască situația existentă

• se descriu cazuri când persoana iubită nu există

SUBTIPURI

• persoana dorită este adesea inaccesibilă social, fiind vedetă sau o persoană cu status social superior

• în multe situaţii pacientul nu actează pentru a intra în contact cu persoana iubită

Subtipul erotoman

SUBTIPURI • Subtipul erotoman

• în cazurile în care pacientul încearcă să intre în contact direct

cu persoana iubită, de asemenea, scuze false sunt folosite pentru a explica inevitabila respingere a sa, sau poate devenii periculos pentru aceasta/acesta

• comportamentu agresiv sever se poate manifesta prin atacuri, răpire sau chiar crimă

• un alt comportamen - cel de urmărire al victimei care nu cunoaşte identitatea persoanei care o urmăreşte

• halucinatiile pot fi prezente uneori, dar nu sunt proeminente (prezenţa halucinaţiilor tactile îl duc pe pacient la gândul că a fost vizitat de persoana iubită în cursul nopţii)

SUBTIPURI • Subtipul grandios

• dacă pacientul rămâne cu o bună

funcţionare în comunitate, delirul lui poate trece neobservat

• anumiți indivizi îşi valorifică delirul prin aderenţa la diferite organizaţii extremiste, grupuri religioase apocaliptice sau secte privitoare la judecata de apoi

SUBTIPURI • Sindromul delirant de falsă recunoaştere

• Există patru variante principale ale

acestui sindrom: - Sindromul Capgras, în care pacientul

percepe în mod fals faptul că o persoană apropiată (prieten, rudă) a fost înlocuită de o alta, aproape identică, un dublu;

- Sindromul Fregoli, unde pacientul crede că unul sau mai mulţi indivizi pot lua înfăţişarea unor persoane familiare pacientului cu scopul de a-l persecuta sau frauda;

SUBTIPURI

- Intermetamorfoza, în care pacientul crede

că persoanele din jur şi-au schimbat identitatea între ei, astfel A devine B, B devine C, şi aşa mai departe;

- Sindromul dublului subiectiv, în care pacientul este convins că exact un dublu al său există, un fel de Doppelganger fenomen;

Sindromul delirant de falsă recunoaştere

TRATAMENT • sunt în general priviţi ca greu de tratat şi cu o

responsivitate terapeutică scăzută • existenţa unui număr foarte mic de studii

sistematizate care să urmărească tratamentul acestor tulburări

• medicul care tratează cazuri de tulburare deliranta are nevoie de multa rabdare si tact, ca urmare insightului scăzut asupra bolii

• este esenţial să se înceapa cu cea mai mica doza eficienta, pentru a se evita efectele secundare care garantat ar conduce la intreruperea tratamentului

TRATAMENT

• Terapia psihofarmacologică s-a dezvoltat în raport cu ipoteza dopaminergică

• Se indică utilizarea antipsihoticelor incisive de generaţia I sau a antipsihoticelor atipice

ATIPICE: Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona INCISIVE: Haloperidol Trifluoperazin Flupentixol Flufenazina

TRATAMENT

• În cazul existenţei unei simptomatologi depresive asociate, abordarea corecta este sa se continue cu doza minima eficienta de neuroleptic si sa se adauge un antidepresiv in doza terapeutica normala

• Ocazional, in cazuri extrem de severe, se indică terapia electroconvulsivantă