DSM IV t.rIX GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM -IV ALLEN FRANCES, M.D. Preşedinte HAROLD ALÂN PINCUS, M.D. Vicepreşedinte MICHAEL B. FIRST, M.D. Editor, Text si Criterii Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. David H. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. John Gunderson, M.D. Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush,M.D. Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Shuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert L. Spitzer, M.D Consilier Special Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Coordonator Cercetare Janet B. Williams, D.S.W John C Urbaitis, M.D., Assembly Liaison ' James J. Hudziak, M.D. Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales, M.D., Resident Fellow (1988-1990) Ruth Ross, M.A., Redactor Ştiinţific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M., Coordonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg, M.A., Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S., Focused Field Trial, Coordinator 2 James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape Field Trial Coordinator 3 1 Resident Fellow = bursier cu titlu academic care efectuează o activitate de cercetare; 2 Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetării în teren; 3 Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetării în teren înregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menţionate la pag. XV-XVH
Transcript
1. DSM IV t.rIX GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM-IV ALLEN FRANCES,
M.D. Preedinte HAROLD ALN PINCUS, M.D. Vicepreedinte MICHAEL B.
FIRST, M.D. Editor, Text si Criterii Nancy Coover Andreason, M.D.,
Ph.D. David H. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P.
Cantwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. John
Gunderson, M.D. Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D.
David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique
Mezzich, M.D., Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D.
Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush,M.D. Chester W.
Schmidt, M.D. Marc Alan Shuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert
L. Spitzer, M.D Consilier Special Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy
Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Coordonator Cercetare Janet
B. Williams, D.S.W John C Urbaitis, M.D., Assembly Liaison ' James
J. Hudziak, M.D. Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales, M.D.,
Resident Fellow (1988-1990) Ruth Ross, M.A., Redactor tiinific
Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy
Wakefield Davis, Ed.M., Coordonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg,
M.A., Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S., Focused Field
Trial, Coordinator2 James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape
Field Trial Coordinator3 1 Resident Fellow = bursier cu titlu
academic care efectueaz o activitate de cercetare; 2 Focused
Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren; 3
Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n
teren nregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM-IV
Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH
2. ^WIH Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru
Tulburrile Anxioase Michael R.Liebowitz, M.D., James C. Ballenger
Preedinte Jonathan Davidson, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Edna Foa,
Ph.D. Vicepreedinte Abby Feyer,M.D. Grupul de Lucru pentru
Delirium, Demen, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive
Gary J. Tucker, M.D. Marshall Folstein, M.D. Preedinte Gary Lloyd
Gottlieb, M.D. Michel Popkin, M.D., Igor Grant, M.D. Vicepreedinte
Benjamin Liptzin, M.D. Eric Douglas Cine, M.D. Grupul de Lucru
pentru Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n
Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen David Shaffer, M.D.,
Rachel Klein, Ph.D. Copreedinte Benjamin Lahey, Ph.D. Magda
Campbell, M.D., Rolf Loeber,Ph.D. Copreedinte Rhea Paul, Ph. D.
Susan Bradiey, M.D Judith H. L. Rapoport, M.D. Denis P. Cantwell,
M.D. ir Michael Rutter, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Fred
Volkmar, M.D. Donald Jay Cohen, M.D John S. Werry, M.D. Barry
Garfinkel, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Comportament
Alimentar B. Timothy Walsh, M.D., Katherine A. Halmi, M.D.
Preedinte James Mitchell, M.D. Paul Garfinke!, M.D.G. G. Terence
Wilson, Ph.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile Afective A. John
Rush, M.D., David Dunner, M.D. Chairperson Ellen Frank, Ph. D.
Martin B. Keller, M.D. Donald F. Klein, M.D. Vicepreedinte Mark S.
Bauer, M.D.
3. Grupul operativ pentru DSM-IV XI Grupul de Lucru pentru
Problemele de Codificare Multiaxial Janet B. Williams, D.S.W. Juan
Enrique Mezzich, M Preedinte Roger Peele, M.D. Howard H. Goldman,
M.D., Ph.D. Stephen Setterberg, M.D. Vicepreedinte Andrew Edward
Skodol H, M.D. Allan M. Gruenberg, M.D. Grupul de Lucru pentru
Tulburrile de Personalitate John Gunderson, M.D., Theodor Milion,
Ph.D. Preedinte Bruce Pfohl, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D.
Tracie Shea, Ph.D. Vicepreedinte Lany Siever, M.D. Roger
Blashfield, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. Susan Jean Fiester, M.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforic Premenstrual Judith H.
Gold, M.D., Sally Severino, M.D. Preedinte Nada Logan Stotland,
M.D. Jean Endicott, Ph.D. Ellen Frank, Ph.D. Barbara Parry,, M.D.
Consultant Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale
Sistemelor Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative,
Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii
Psihologici care afecteaz Condiiile Medicale) Robert E. Hales,
M.D., Steven A. King, M.D. Preedinte Ronald L. Martin, M.D. C.
Robert Cloninger, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Vicepreedinte
David A. Spiegel, M.D. Jonathan F. Borus, M.D. Alan Stoudemire,
M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. James J. Strin, M.D. Joe
P. Fagan, M.D. Michael G. Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru
Schizofrenie si Alte Tulburri Psihotice Nancy Coover Andreasen,
M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D. Preedinte Kenneth S. Kendler, M.D.
John M. Kane, M.D. Thomas McGlashan, M.D. Vicepreedinte
4. Xfl Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru
Tulburrile Sexuale Chester W. Schmidt, M.D., Preedinte Rul Schiavi,
M.D. Leslie Schover, Ph.D Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan
Wise, M.D. Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Somn David J.
Kupfer, M.D., Chairperson Preedinte Charles E Reinolds El, M.D.,
Vicepreedinte Daniel Buysse, M.D. Roger Peele, M.D. Quentin
Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D Grupul de
Lucru pentru Tulburrile n legtur cu o Substan Marc Alan Schuckit,
M.D. Preedinte John E. Helzer, M.D., Vicepreedinte Linda B.
Cottler, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter
E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D Comitetul pentru Diagnostic
si Evaluare Psihiatric Layton McCurdy, M.D. Preedinte (1987-1994)
Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D.
(1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D.(1990-1993) Joan Dickstein,
M.D. (1988-1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman,
M.D. (decedat) (1988-1991) Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994)
Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D.,
Consultant (1988-1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant
(1987-1991) Katharine Arme Phillips, M.D., Leah Consultant
(1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D Consultant (1990-1994) Louis
Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha,
M.D., Resident Fellow (1990-1992 Mark Zimmerman, M.D., Resident
Fellow (1992-1994) Comitetul Comun al Consiliului de Administraie
si Adunrii Filialelor Districtuale pentru Problemele Controversate
Referitoare la DSM -IV Ronald A. Shellow, M.D. Preedinte Harvey
Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D.
Carol Ann Bernstein, M.D.
5. XIII GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM-IV TEXT REVIZUIT
MICHAELB. FIRST, M.D. Copreedinte i Editor HAROLD ALAN PINCUS
Copreedinte Laurie E. McQueen, M.S.S. W Yoshie Satake, B.A. Manager
Pproiect DSM Coordonator Program DSM Grupul de Lucru pentru
revizuirea textului Tulburrilor Anxioase Murray B. Stein, M.D.
Michelle Craske, Ph.D. Preedinte Edna Foa, Ph.D Jonathan
Abramowitz, Ph.D. Thomas Mellman, M.D. Cordon Asmundson, Ph.D. Ron
Norton, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Franklin Schneier, M.D.
Timothy Brown, Ph.D, Psy.D. Richard Zinbarg, Ph.D. Grupul de Lucru
pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei, Tulburrilor
Amnestice si Altor Tulburri Cognitive si a textului Tulburrilor
Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale Eric Douglas Cine,
M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H. Grupul de Lucru pentru revizuirea
textului Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n
Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen David Shaffer, M.D. Ami
Klin, Ph.D. Preedinte Daniel Pine Donald J. Cohen, M.D. Mark A.
Riddle, M.D. Stephen Htfishaw, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Rachel G.
Klein, Ph.D. Charles Zeanah, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea
textului Tulburrilor de Comportament Alimentar Katharine L. Loeb,
Ph.D. B. Tunothy Walsh, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea
textului Tulburrilor de Micare induse de Medicamente Gerard
Addonizio, M.D. Alan Gelenberg, M.D. Lenard Adler, M.D. James
Jefferson, M.D. Burton Angrist, M.D. Dilip Jeste, M.D. Daniel
Casey, M.D. Peter Weiden, M.D.
6. XIV Grupul operativ pentru DSM-IV Grupul de Lucru pentru
revizuirea textului Tulburrilor Afective Mark S. Bauer, MD. Michael
E. Thase, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Grupul de Lucru pentru
revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial Alan M. Gruenberg,
M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de
Personalitate Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D. Grupul de
Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d e Interfa ale
Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare, Disociative,
Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme i Factorii
Psihologici care afecteaz Condiia Medical) Mitchell Cohen, M.D.
Russell Noyes, Jr., M.D. Marc Feldman, M.D. Katharine Anne
Phillips, M.D. Eric Hollander, M.D. Eyal Shemesh, M.D. Steven A.
King, M.D. David A. Spiegel, M.D. James Levenson, M.D. James J.
Strin, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D. Jeffrey
Newcorn, M.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice Michael Flaum, M.D. Xavier
Amador, Ph.D. Preedinte Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Tulburrilor Sexuale si de Identitate Sexual Chester W Schmidt, M.D.
Thomas Nathan Wise, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Kenneth J.
Zucker, Ph.D. Grupul de Lucru pentru revizuirea textului
Tulburrilor de Somn Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D. Grupul
de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor n legtur cu o
Substan Marc Alan Schuckitt, M.D.
7. Grupul operativ pentru DSM-IV XV Comitetul Asociaiei
Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric
David J. Kupfer, M.D. Louis Alan Moench, M.D. Preedinte Assembly
Liaison James Leckman, M.D. Jack Barchas, M.D. Membru Membru
Corespondent Katharine Anne Phillips, M.D Herbert W. Harris, M.D.,
Ph.D. Membru Membru Corespondent A. John Rush, M.D. Charles
Kaelber, M.D. Membru Membru Corespondent Daniel Winstead, M.D.
Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Membru Corespondent Bonnie
Zima, M.D., Ph.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Membru Membru
Corespondent Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Yeshuschandra Dhaibar,
M.D. Consultant APA/ Glaxo-Wellcome Fettaw Janet B.W. WiUiams,
D.S.W. Consultant
8. Mulumiri pentru DSM-IV ^SM-IV este un efort de echip. Peste
1000 de persoane (si numeroase organizaii profesionale) ne-au
ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ
pentru DSM-FV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI, membrii
Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XII-XIV,
iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J.
Responsabilitatea major pentru coninutul DSM -IV revine Grupului
Operativ al DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV.
Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un
devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui
Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i
viziunea sa original. Morman Sarto rius, Darrel Regier, Lewis Judd,
Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil la
facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia
American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a
ameliorat att DSM -FV, ct si CIM-10, si a crescut compatibilitatea
lor. Suntem recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de
la National Center for Health Statistics si lui Andrea Albaum
Feinstein de la American Health Information Management Association
pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM -IV.
Denis Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne -au ajutat la
elaborarea unei noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost
susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. De asemenea, multe persoane din Asociaia American de
Psihiatrie merit gratitudinea noastr. Sagacitatea si bunvoina
extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca si cele mai anoste
sarcini s par lucruri importante. American Psychiatric Association
Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de
Layton McJZurdy) ne-a oferit o ndrumare si consiliere preioas.
inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de
Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si
Mclntyre) si purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen,
Flamm, Hanin, Pfaehler si Shellow) care ne-au ajutat n planificarea
muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv,
cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso ciaiei
Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne
-au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului. Multor
altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis,
Nancy Vettorello si Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i
implementat o structur organizaional care a fcut ca acest proiect
complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai
cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe
Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen
Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, n
special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor
tiinific, a rspuns de ameliorarea clariti expresiei si organizrii
DSM -IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetrii pentru testrile n
teren, centrate pe DSM -FV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator
al cercetrii pentru MacArthur Foundation - funded Videotape Field
Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de XVII
9. XVIII Mulumiri pentru DSM-IV Cercetare) au adus multe
contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale
tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de
Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire
Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric
Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas. Allen Frances,
M.D. Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus
Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D.
Editor Text si Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator
Cercetare
10. Mulumiri pentru DSM-IV Text Revizuit Ifortul de a revizui
textul DSM-FV a fost, de asemenea, un efort de echip. Suntem
ndatorai n special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru
pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora
le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de
asemenea, s remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor
de Lucru (vezi anexa K, pag. 929) care si-au exprimat opiniile n
legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate sau nu. n
final am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de
Psihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic Psihiatric (menionai la
pag. xvii) care ne-au oferit o ndrumare si supervizare util n
cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului
final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharine A.
Phillips si Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au
revzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi
fost posibile fr valoroasa asisten organizatoric si administrativ
oferit de staff-ul DSM-FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake si
asistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny,
Claire Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press.
Michael B. First, M.D. Copreedinte si Editor Harold Alan Pincus
Copreedinte XIX E
11. Utilizarea Manualului Procedeele de codificare si raportare
Codurile diagnostice Sistemul de codificare oficial n uz n Statele
Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea
Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea
Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea
tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii
textului pentru fiecare tulburare, si 3) nsoind setul de criterii
pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex.,
retardarea mental, tulburarea afectiv indus de o substan), codul
corespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat
dup textul si setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora
dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre
paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, sunt denumirile
DSM-III-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este
fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea
diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea
informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru
a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd
ageniile guvernamentale, societile de asigurri private si
Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea
acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing
Administration n scop de rambursare prin sistemul Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr)
i specificanii sunt prevzui pentru a creste specificitatea.
Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui
diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive mpreun n
cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de
specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea
deli rant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n
apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie,
somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt
concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt
indicai prin instruciunea de specificat dac" din serul de criterii
(de ex., pentru fobia social, instrucunea notific de specificat
dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o
subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun
anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente
melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice
un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer,
cu debut tardiv, cu ide i delirante) sau severitatea (296.21
Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea
subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai
n cadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea
subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie
social, generalizat).
12. Utilizarea manualului Specificanii de severitate i de
evoluie Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a
individului si nu este utilizat, n general, pentru a indica
diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii
specificani, indicnd severitatea si evoluia, pot fi menionai dup
diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n remisiune
complet, istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat si
sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt
actualmente integral satisfcute, n a decide dac tabloul clinic
trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia
n consideraie numrul si intensitatea semnelor si simptomelor
tulburrii si orice deteriorare care rezult n funcionarea
profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi
utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine,
dac nu chia r nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a
pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o deteriorare
minor n funcionarea social sau profesional. Moderat. Sunt prezente
simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" si sever". Sever.
Sunt prezente multe simptome n exces fat de cele cerute pentru a
pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de
severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional. n remisiune parial. Toate
criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, dar
actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale tulburrii. n
remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne
ale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea
de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare
bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel
de simptome n ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de remisiune
complet, clinicia nul poate considera individul ca recuperat, i, ca
atare, nu va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent.
Diferenierea remisiunii complete de recuperare necesit luarea n
consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia caracteristic a
tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare, durata
total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu sau de
tratament profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri,
poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost
satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul
s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n
trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric
anterior (de ex., Anxietate de separare, istoric anterior , la un
individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o
tulburare curent sau 'care actualmente satisface criteriile pentru
panic). Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i
sever, au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea
mental, tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul
depresiv major. De asemenea, au fost prevzute criterii specifice
pentru definirea remisiunii pariale si complete pentru urmtoarele
tulburri: episodul maniacal, episod ul depresiv major i dependena
de o substan.
13. Introducere J r 'lk c e ceasta este cea de a patra ediie a
Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale sau
DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea si
credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale
clinice, de cercetare si educaionale si s fie susinut de un
fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de
a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV
practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de
criterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale
constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv
suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea si de a ameliora
comunicarea dintre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni,
de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de
informaii clinice si ca instrument educaional pentru predarea
psihopatologiei. O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt
r-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de
clinicieni si cercettori de cele mai diferite orientri (de ex.,
biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental, interpersonal,
familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, de
psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali
si de recuperare, consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii
si sntii mentale. DSM -IV trebuie s fie utilizabil n diverse
situaii -pacient internat n spital, pacient ambulator, spital
parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil,
clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti
populaionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru
colectarea si comunicarea unor date statistice exacte de sntate
public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt
compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13
Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd
responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului.
Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de
specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de
precauii pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru
reflect multitudinea datelor si opi niilor existente si nu doar
punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu
experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai
Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte
de vedere si de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost
instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli
ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere, n
plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru
riguroas, pe baz de date. Grupurile de Lucru au raportat
activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi pag XI), care a fost
constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de
Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5
(sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de
ctre 50 pn la 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte
diverse competene, discipline, formaii si medii clinice i de
cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul
c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi
aplicat n XXI
14. XXII Introducere cele mai diverse culturi. Au fost inute
conferine si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual
si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus un numr
de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n
scopul creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De
asemenea, s -au inut mai multe conferine metodice, axate pe
factorii culturali n diagnosticul tulbu rrii mentale, pe
diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile de
asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare
deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legturi cu multe
alte componente din cadrul Asociaiei Americane de Psihiatrie,
precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n
elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management
Association, American Nurses' Association, American Occupational
Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American
Psychological Association, American Psychological Society,
Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry,
National Association of Social Worker, National Center for Health
Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem
subiectele si datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul
identificrii eventualelor probleme si diferene de interpretare.
Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin
distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei
coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and Community
Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si
internaionale, precum si prin numeroase articole aprute n diverse
publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ
a publicat si distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a
prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau
avute n vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita
opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit
o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -au
furnizat date suplimentare si ne-au fcut recomandri n legtur cu
eventualul impact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra
practicii lor clinice, precum si asupra nvmntului, cercetrii si
activitii administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat
s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm cea mai bun soluie
dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV, o
schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost
distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge
la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si
Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta
coresponden adunat. Convingerea noastr este c inovaia major a DSM
-IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul
sistematic si explicit prin care el a fost construit si documentat.
Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale,
DSM-IV este fondat pe date empirice. Fundamentare istoric
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de
-a lungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens
asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse si a metodei optime
pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n
decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ
pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente
definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii
diagnostice, pe cnd altele includ mii.
15. Introducere XXIII n afar de aceasta, diversele sisteme de
clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum
obiectivul lor principal a fost utilizarea n clin ic, n cercetare
sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru
a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra
acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de
Diagnostic si Statistic a Tul burrilor Mentale (DSM) i la seciunea
tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii
Internatonale a Maladiilor (CIM sau ICD). n Statele Unite, imboldul
iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale 1-a
constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce
ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge
informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi
nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la
recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte
categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza,
demena, dipsomania si epilepsia, n 1917, Comitetul pentru Statistic
al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp As ociaia
Medico- Psihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921],
mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan
care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de
statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest
sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior,
el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de
Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New
York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile
naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui American
Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease.
Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu
tulburri psihiatrice si neurologice severe. O nomenclatur mult mai
ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (si modificat de Veteran
Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice
ale pacienilor ambulatori, militari n termen si ve terani ai celui
de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de
personalitate si acute), n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii
(OMS) a publicat cea de a asea ediie a ICD care, pentru prima dat,
includea i o seciune pe ntru tulburrile mentale. ICD-6 a fost
influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i
includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7
pentru tulburrile de caracter, de comportament si de inteligen.
Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de
Psihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n
1952, ca prim ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a
Tulburrilor Mentale (DSM -I). DSM-I coninea un glosar de descrieri
ale categoriilor diagnostice si a fost primul manual oficial de
tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de
reacie peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice
a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale reprezint
reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali si
biologici, n parte si din cauza lipsei de acceptare larg a
taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD -6 si ICD-7, OMS a
sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor dia gnostice, care
a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi
creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia
diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca
mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate
acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la
DSM -II i ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare
msur. DSM -II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de
reacie.
16. XXIV Introducere Aa cum fost cazul cu DSM-I si DSM-II,
elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei
versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 si implementat
n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost
publicat. DSM-III introduce un numr important de inovaii
metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem
multiaxial si o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de
teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activitate
empiric, apoi de modul de construire si validare a criteriilor de
diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor
semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un
sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a acestui
sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a
facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din
contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o
nomenclatur medical pentru clinicieni si cercettor i. Din cauza
insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de
specificitate a ICD -9, a fost luat decizia de a o modifica pentru
a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD -9-CM (pentru
modificare clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de
contradicii n sistem, precum si un numr de cazuri n care criteriile
nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie
a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acesta efectund
revizuirile si corecturile care au dus la publicarea DSM-III-R n
1987. Procesul de revizuire a DSM-IV Cea de a treia ediie a
Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale
(DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticarea
tulburrilor mentale si a facilitat n mare msur cercetarea empiric.
Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creserea substanial a cercetrii
referitoare la diagnostic, care a fost generat, n parte, de DSM
-III si de DSM-III-R. Cele mai multe diagnostice au acum o
literatur empiric sau seruri de date valabile care sunt relevante
pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de
diagnostic. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un
proces empiric n trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice
si cuprinztoare ale literaturii publicate, 2) reanalizarea
seturilor de date deja colectate si 3) testri extinse n teren,
axate pe problemele controversate. Revizuirea literaturii Au fost
sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate
Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare,
extragere, strngere si interpretare a datelor ntr-o manier
cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de
Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante
probleme controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili
tipurile de date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui
membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost repartizat
responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare a
literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru
rezolvarea problemei controversate si pentru documentarea textului
DSM -IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus
utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,
caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor
individuale si un numr de variabile validante.
17. Introducere XXV Fiecare revizuire a literaturii a
specificat: 1) problemele si aspectele (controversate) ale textului
i criteriilor considerate i semnificaia lor cu re ferire la DSM-IV;
2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor
relevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de
includere i de excludere din evaluare i variabilele nregistrate n
fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un sumar
descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele
eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus
la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor
controversate, avantajele si dezavantajele fiecrei opiuni,
recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care va fi
necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent . Scopul
evalurilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a
furniza informaii cuprinztoare si impariale i de a garanta faptul c
DSM -IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru
acest motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer si
evalurile critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi
siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare si c
interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n
special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critic
fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revizuite
de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor si
mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni
controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM -IV, n
special pentru cele care erau de natur mai teor etic sau pentru
care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a
avut o utilitate limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost
utile n documentarea suportului raional i empiric al deciziilor
luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV. Reanalizarea datelor Cnd o
revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de
dou surse adiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren
pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date
relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordat Asociaiei
Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor
efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor
investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat
n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de Lucru
referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile
care puteau fi incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de
asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse seturi
de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale
DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n
reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice
sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii
clinice, acestea s -au artat, de asemenea, a fi extrem de relevante
pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au confruntat
Grupurile de Lucru ale DSM-IV. Testrile n teren Dousprezece testri
n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National Institute of
Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug
Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru
ale DSM -IV s compare opiunile
18. XXV! Introducere alternative si s studieze impactul posibil
al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III,
DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru DSM-FV n
5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ.100 de
subieci pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu
grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural si
etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor
testrilor n teren si a testa unele dintre cele mai dificile
probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus
peste 70 de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subieci.
Testrile n teren au colectat informaii despre fidelitatea si
performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca ntreg, ca
si a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii.
Testrile n teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre
cercetarea clinic si practica clinic prin precizarea a ct de bine
sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinic, se
aplic n practica clinic. Criteriile pentru schimbare Dei a fost
aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile
pentru momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva
principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru
efectuarea revizuirilor DSM -IV a fost mai nalt dect cel pentru
DSM-III si DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie concretizate prin
formulri explicite ale raiunii lor de a fi si prin evaluarea critic
sistematic a datelor empirice relevante. Pentru a creste caracterul
practic si utilitatea clinic a DSM -IV, criteriile au fost
simplificate si clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de
datele empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim
n DSM -IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III
si DSM-III-R), compatibilitatea cu ICD-10, datele din evaluarea
critic a literaturii, anal izele seturilor de date nepublicate,
rezultatele testrii n teren si consensul terenului. Dei numrul de
date necesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cel mai
nalt prag, el a variat n mod necesar pe seciune transversal prin
diversele t ulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile
luate n DSM -HI si DSM-III-R a variat, de asemenea, pe seciune
transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar
modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma
i multe date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme
majore. Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n
DSM -IV. Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare
pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup
de indivizi care erau nediagnosticabili n DSM-III-R sau
diagnosticabili numai la rubrica fr alt specificaie. Noi am decis
ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem numai
dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s
le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja
incluse n ICD -10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor
care au fost recent propuse pentru DSM-IV. Utilitatea marginal
crescut, claritatea si acoperire a prevzute de fiecare diagnostic
nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative
impuse ntregului sistem, paucitii documentrii empirice i
posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuziv care ar
putea surveni. Nici o clasific are a tulburrilor mentale nu poate
avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde
orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt
prevzute pentru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la
limita defini iilor categoriale specifice.
19. Introducere XXVII Colecia de documente a DSM-IV Documentaia
a fost baza esenial a DSM-IV. DSM-IV Sourcebook publicat n patru
volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor si
accesibil pentru suportul clinic si de cercetare al diverselor
decizii luate de Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele
trei volume ale lui Sourcebook conin versiunile condensate ale 150
de revizuiri ale literaturii DSM -IV. Volumul IV conine rapoarte
despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren si un
sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de
fiecare Grup de Lucru, n plus, multe articole au fost stimulate de
eforturile pentru o documentare empiric n DSM-IV si acestea au fost
publicate n revistele Colegiului Medicilor. Relaia cu ICD-10 Cea de
a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost
publicat n 1992. O modificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut
n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au
preparat ICD -10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a-si coordona
eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const
dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente i
instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii
prevzui n bSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct si
cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10
au fost examinate n detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV si au
sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii si
reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor
criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost
incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de
criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii sugerate
pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri
dintre redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH,
NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei i
reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou
sisteme. Revizuirea textului DSM-IV Una dintre cele mai importante
utilizri a DSM -IV a fost aceea de instrument educaional. Aceasta
este valabil n special pentru textul descriptiv care acompaniaz
seturile de criterii ale tulburrilor DSM -IV. Dat fiind faptul c
intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu
intervalele dintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III si
DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R si DSM-IV de cel puin 12 ani; n
realitate 7 ani, 1987 -1994) informaiile din text (care au fost
redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult
depite de volumul mare de cercetri pu blicate n fiecare an. n
scopul construirii unei puni ntre DSM-IV si DSM-V era de presupus o
revizuire a textului DSM -IV. Scopurile acestei revizuiri a
textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori factuale
identificate n textul DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a
avea garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac
modificri ale textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile
informaii disponibile de la revizuirea literaturii DSM-IV, care a
fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri care s creasc valoarea
educaional a DSM -IV si 5) s actualizeze acele coduri
20. XXVIII Introducere ICD-9-CM care au fost schimbate dup
actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Ca si n cazul DSM-IV
original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie
susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile
propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex.,
elemente si tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n
vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fost primite
nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor
noi subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din
anexele DSM -IV. Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea
Gr upurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care
corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original.
Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost
consultai mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru
pentr u revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru
revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principal actualizarea
textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent a
textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea
un ei revizuiri cuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a
centrat pe un material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii
Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au fcut apoi o schi a
modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale modificrilor
respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie de
conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si
bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru
pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru
pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul n legtur cu
faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care
le susinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de
Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost
larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare seciune
specific (constnd din membri Grupului de Lucru original pentru
DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si
revizuire n continuare. Acestor consilieri li s-a creat
oportunitatea de a sugera modificri suplimentare dac ei puteau
oferi probe suficient de convingtoare spre a justifica ncluderea n
text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor, schiele
finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire
final si aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n
Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on
Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre
modificrile bazate pe literatur propuse au avut loc n seciunile
elemente i tulburri asociate (care include si datele de laborator
asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent;
evoluie si pattern familial ale textului, n cazul unor tu lburri, a
fost extins seciunea de diagnostic diferenial spre a oferi
diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o
imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a
textului. Definiia Tulburrii Mentale Dei acest volum este intitulat
Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale, termenul
de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre
tulburrile mentale" si tulburrile somatice", care este un
anacronism reducionist al dualismului minte/cor p. O literatur
riguroas demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile mentale"si
mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de termenul
de tulburri mentale" a fost mult mai clar dect rezolvarea sa si,
din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV, deoarece nu am
gsit un substitut corespunztor.
21. Introducere XXIX De asemenea, dei acest manual ofer o
clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o definiie
nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de
tulburare mental ". Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte
concepte din medicin si tiin, este lipsit de o definiie operaional
adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale
sunt definite la diferite niv ele de abstractizare - de ex.,
patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome
(migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea
arterial) i etiologie (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale
au fost definite printr -o varietate de concepte (de ex, detres,
disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate,
iraionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere
statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o
tulburare mental, dar ni ci unul nu este echivalent cu conceptul,
iar situaii diferite reclam definiii diferite. n dispreul acestor
obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n
DSM-III si DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de
util ca oric are alt definiie disponibil si a ajutat la ghidarea
deciziilor referitoare la care condiii situate la limita dintre
normalitate si patologie trebuie incluse n DSM -IV. n DSM-IV
fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern
sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care
apare la un individ si care este asociat cu detres prezent (de ex.,
un simptom suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr-unul
sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a
suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a
libertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i
simplu, un rspuns sancionat cultural si previzibil la un anumit
eveniment, de exemplu, la moartea unei fiine iubite. Indiferent de
cauza care 1-a generat, el trebuie considerat n mod uzual o
manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau
comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex.,
politic, religios sau sexual), nici conflictele care exist, n
primul rnd ntre individ si societate, nu sunt tulburri mentale cu
excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei
disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus. O concepie
eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale
clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt
tulburrile pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul
DSM-IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii
ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeaz expresiile mai
corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un
individ cu dependen alcoolic ". Probleme controversate n utilizarea
DSM -IV Limitele abordrii categoriale DSM-IV este o clasificare
categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe baza unor
seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de
indicare a categoriilor este metoda tradiional de organizare si de
transmitere a informaiilor n viaa de zi cu zi si a fost abordarea
fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic medical. O
abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi membrii
unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre
clase i cnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea,
trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare
categorial.
22. XXX Introducere n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare
categorie de tulburare mental este o entitate complet distinct, cu
limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o
tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi
indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub
toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM -IV
trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai
diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la
elementele definitorii ale diagnosticului si c n cazurile limit va
fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect nt r-o manier
probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate
n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie
cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii
clinice suplimentare care s mearg di ncolo de diagnostic.
Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include
adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesit
prezenta numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de
ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderline cere
prezena a numai cinci dintre cei nou itemi). S-a sugerat ca n
DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model dimensional
mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM -III-R. Un
sistem dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii
atributelor mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii si
lucreaz cel mai bine n descrierea fenomenelor care sunt distribuite
continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale
cresc fidelitatea si comunic mai mult informaie clinic (deoarece
ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr -un sistem
categorial), ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdat,
sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic si
n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult
mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale pentru
tulburrile mentale, n plus, nu exist nc nici un acord asupra
alegerii dimensiunilor optime care s fie utilizat e pentru
scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este posibil ca prin
intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimensionale si prin
familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a lor,
att ca metod de comunicare a informaiei, ct si ca instrument de
cercetare. Uzul judecii clinice DSM-IV este o clasificare a
tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n
condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice,
criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre
persoane cu antrenament clinic corespunztor si experien n
diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de
ctre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice
incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre a fi
informat prin judecata clinic si nu spre a fi utilizate n maniera
unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate
justifica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar dac
tabloul clini c nu satisface criteriile complete pentru
diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt
persistente si severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu
DSM -IV sau aplicarea excesiv de flexibil si idiosincratic a
criteriilor sau conven iilor DSM-IV reduce substanial utilitatea sa
ca limbaj comun de comunicare. Pe lng necesitatea unui antrenament
si a judecii clinice, este, de asemenea, important metoda colectrii
datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic incluse n
acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct
informaia coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a
persistat o perioad
23. Introducere XXXI minim de timp). Evalurile care se reduc
numai la testarea psihologic si nu acoper coninutul criteriilor (de
ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs
primar de informaie diagnostic. Utilizarea DSM-IV n situaii
medico-legale Cnd descrierile textuale, criteriile si diagnosticele
DSM -IV sunt utilizate n scopuri medico-legale, exist riscuri
semnificative ca informaiile diagnostice s fie utilizate sau nelese
n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect
dintre problemele de interes esenial pentru lege si informaia
coninut ntr-un diagnostic clinic, n cele mai multe situaii,
diagnosticul clinic al unei tulburri mentale a DSM-IV nu este
suficient pentru a stabili existena n scop legal a unei tulburri
mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect mental",
n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat
(de ex., pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate)
sunt necesare de regul informaii suplimentare, cu mult peste cele
coninute n diagnosticul DSM - IV. Acestea pot include informaii
despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum
aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n chestiune. Exact
pentru faptul c deteriorrile, capacitile si incapacitile variaz
larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit
diag'nostic nu implic un nivel specific de deteriorare sau
incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni
la faptul c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii
obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a individului
sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n
clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut si
etiologia sa. De asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ
satisf ace criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici
un fel de implicaii referitoare la gradul de control al individului
asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar
cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un
element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c
un anumit individ este (sau a fost) incapabil s-si controleze
comportamentul la un moment dat. Trebuie notat c DSM-IV reflect un
consens referitor la clasificarea si diagnosticul tulburrilor
mentale care provine nc de la prima sa publicare. Cunotinele noi
obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la
o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM -IV, la
identificarea de noi tulburri si la excluderea unor tulburri din
clasificrile viitoare. Textul si seturile de criterii incluse n
DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi care
vor apare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale trebuie s fie
ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus.
Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele si informaiile
diagnostice pot ajuta pe cei care iau decizii n rezoluiile lor. De
exemplu, cnd prezenta unei tulburri mentale este invocat pentru o
decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar),
utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i
fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o
trecere n revist a literaturii clinice si de cercetare
corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei
care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor
mentale. Literatura referitoare la diagnostic servete, de asemenea,
drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile mentale
si despre funcionarea unui anumit individ, n fine, informaiile
diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea
deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui
individ dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare.
24. XXXII Introducere Consideraiuni etnice si culturale n
prepararea DSM-IV au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora
contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii
diferite cultural n Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt
chemai s evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale i
grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate fi extrem de
interesant cnd un clinician dintr -un grup cultural sau etnic
utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un
alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat
cu nuanele cadrului cultural de referin al individului poate
considera incorect ca psihopatologie acele variaii n comportament,
credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. De
exemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea
sau vederea unei rude decedate n cursul doliului) pot fi
diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea
criteriilor tulburrii de pe rsonalitate transversal prin condiii
culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii
culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare si
mecanismele de a face fa. DSM-IV include trei tipuri de informaii
care se refer n special la aspectele culturale: 1) discutarea n
text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri
care au fost incluse n clasificarea DSM -IV; 2) descrierea
sindromelor circumscrise cultural care nu au fost induse n
clasificarea DSM -IV (acestea sunt incluse n anexa I) si 3) o schem
pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea
sistematic i descrierea impactului contextului cultural al
individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional
a DSM suger eaz c aceast clasificare este util n descrierea
tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din
ntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i
simptomele unui numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori
culturali si etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din
diverse medii culturale si etnice, DSM -IV include o seciune nou n
text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast
seciune descrie modurile n care diversele fondur i culturale
afecteaz coninutul si forma prezentrii simptomelor (de ex.,
tulburrile depresive caracterizate prin preponderena simptomelor
somatice mai curnd dect prin tristee n anumite culturi), expresiile
preferate pentru descrierea detresei i in formaii despre
prevalen,cnd acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informaie
cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise cultural" care
au fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM -IV ofer
dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise
cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse
ca exemple separate n categoriile de fr alt specificaie" i 2) o
anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I) a fost introdus
n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a fost
descris pentru prima dat si o scurt descriere a psihopatologiei.
Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM -IV,
includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural si prev
edera unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s
creasc aplicarea transcultural a DSM -IV. Se sper c aceste noi
elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care
tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi si vo r
reduce efectul posibil al prejudecilor instinctive provenind din
propriul mediu cultural al clinicianului.
25. Introducere XXXIII Utilizarea DSM-IV n planificarea
tratamentului Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas
al unei evaluri cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament
adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii
suplimentare considerabile despre persoana evaluat, n afara celor
cerute pentru a pune un diagnostic DSM -IV. Disticia dintre
Tulburarea Mental si Condiia Medical General Termenii de tulburare
mental si de condiie medicala general sunt utilizai peste tot n
acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus.
Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu
drept o prescurtare convenabil pentru referirea la condiiile si
tulburrile care sunt listate n afara capitolului de Tulburri
mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut c acetia
sunt pur si simplu termeni convenionali si nu trebuie lua i n
sensul c ar exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile
mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale nu au
nici o legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau
c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau
procesele psihosociale sau comportamentale. Organizarea Manualului
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului
(pag. 1), urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede
o listare sistematic a categoriilor si codurilor oficiale.
Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru
evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmat de criteriile de
diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM
-IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). n final,
DSM-IV include 11 anexe.
26. Avertisment riteriile de diagnostic specificate pentru
fiecare tulburare mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea
diagnosticului, deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfel de
criterii creste acordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea
corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic
specializat care procur, att un corp de cunotine, ct si aptitudini
clinice. Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a
tulburrilor mentale reflect un consens asupra formulrilor curente
ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate
condiiile pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme
adecvate pentru eforturile cercet rii. Scopul DSM-IV este acela de
a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a
permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice
despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri
mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de
cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans
patologic si pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii
satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce
constituie maladie mental, tulburare mental sau incapacitate
mental. Consideraiunile de ordin clinic i tiinific implicate n
clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale nu pot fi pe
deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n
consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului,
stabilirea incapacitii si competenei. XXXV C^QMti
27. Utilizarea manualului Recurena Nu rar n practica clinic,
indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru
tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial
sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care
sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface
complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n
setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai
bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile
urmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou
episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat
drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s
fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare
numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul). Dac simptomele sunt
considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele
constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria
corespunztoare de fr alt specificaie". Dac se consider c simptomele
nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici un diagnostic
curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..."
(vezi pag. 2). Diagnostic principal/motivul consultaiei Cnd unui
individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe
diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup
examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital
a individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur
diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu, motivul consultaiei
este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de
asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei, n cele
mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei
este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului.
Adesea este dificil (si oarecum arbitrar) s se precizeze care este
diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n
situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o
substan, cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic
fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu,
poate fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal"
la un individ spitalizat, att pentru schizofrenie, ct si pentru o
intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi
contribuit n egal msur la necesitatea internrii si tratamentului.
Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag.
35) sau n mod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd diagnosticul principal
este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin
menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea
importanei lor pentru atenie si tratament. Cnd o persoan are, att
pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal
sau motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I,
exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este urmat de
expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru
consultaie)". Diagnostic provizoriu Specificantul de provizoriu
poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm
criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n
prezent nu
28. Utilizarea manualului este disponibil suficient informaie
pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate
indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei
(provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o
tulburare depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric
ade cvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt
satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea
pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de
durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr
eniform necesit o durat de mai puin de 6 luni si poate fi pus numai
provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin remisiunea.
Utilizarea categoriilor Fr Alt Specificaie" Din cauza diversitii
tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclatura diagnostic
s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas
diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FS), iar
unele clase au mai multe categorii FS. Exist patru situaii n care
este oportun un diagnost ic FS: Tabloul clinic se conformeaz
liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa
diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile
pentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie
atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna
dintre tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic
sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome
care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare
pentru unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse n
anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiu
suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pe ntru
setul de criterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist
incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac
tulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus
de o substan, ori este primar). Exist puine anse pentru o strngere
de date complete (de ex., n situaii de ur gen) sau informaiile sunt
inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii
pentru a plasa tulburarea ntr -o clas diagnostic anume (de ex.,
clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar
nu dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare
psihotic specific). Modurile de indicare a incertitudinii
diagnostice Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care
clinicianul poate indi ca incertitudinea diagnostic Termen Exemple
de situaii clinice Coduri V (Pentru alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice) Isuficient informaie pentru a ti dac sau
nu problema prezent este atri- buibil unei tulburri mentale, de
ex., problem colar; comportament antisocial al adultului.
29. utilizarea manualului Termen Exemple de situaii clinice
Informaie inadecvat pentru a putea face vreo judecat diagnostic n
legtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I. Informaie
inadecvat pentru a putea face vreo judecat diagnostic n legtur cu
un diagnostic sau condiie de pe axa II. 300.9 Tulburare mental
nespecificat Este dispon ibil suficient informaie (nonpsihotic)
pentru a exclude o tulburare psiho- tic, dar alt specificaie n plus
nu este posibil. 298.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie [Clasa
tulburrilor] Fr alt specificaie, de ex., Tulburare depresiv FS
^Diagnostic specific] (Provizoriu), de ex., Tulburare
schizofreniform p rovizoriu) Este disponibil suficient informaie
pentru a stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt
specificaie n plus nu este posibil. Este disponibil suficient
informaie pentru a indica clasa tulburrii prezente, dar alt
specificaie n plus nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient
informaie pentru a pune un diagnostic mai specific, fie pentru c
elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile pentru nici
una din categoriile specifice din clasa respectiv. Este disponibil
suficient informaie pentru a pune un diagnostic de lucru", dar
clinicianul dorete s indice un grad semnificativ de incertitudine.
Criteriile utilizate n mod frecvent Criteriile utilizate pentru a
exclude alte diagnostice si a sugera diagnosticele difereniale Cele
mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ
criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre
tulburri si pentru a cl arifica diagnosticele difereniale. Multe
dintre diversele formulri ale criteriilor de excludere din seturile
de criterii ale DSM -IV reflect diferitele tipuri de relaii
posibile dintre tulburri: Criteriile n-au fost satisfcute niciodat
pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a
defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De exemplu,
diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odat
ce a survenit un episod maniacal, si trebuie s fie schimbat cu dia
gnosticul de tulburare bipolar I. 799.9 Diagnostic sau condiie
amnat pe axa l "59.9 Diagnostic amnat pe axa II
30. Utilizarea manualului Criteriile nu sunt satisfcute
pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a
stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe
seciune transversal. De exemplu, spec ificantul cu elemente
melancolice" primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru
descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv n
cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei
tulburri cnd simptomele sale s urvin numai n cursul altei tulburri.
De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine numai n
cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat
separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia
nervoas nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul
episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este
utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri
sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburrii
prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune
parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c
diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine
independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune
complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei
condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este
utilizat pentru a indica faptul c etiolo gia reprezentat de o
substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie
si exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex.,
tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce
etiologiile reprezentate de uzul unei substane si de o condiie
medical general au fost excluse). nu este explicat mai bine de..."
Atest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c
tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la
efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente si
c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a
preciza care tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic, n
astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat sec iunea
diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. Convenia general
n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie
atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru
mai mult dect o singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care
criteriile de excludere mai sus menionate ajut la stabilirea unei
ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticele multiple) sau la
scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (si
deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental
datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o
substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul
tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex.,
tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea
depresiv major), n astfel de cazuri, un criteriu de excludere
coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe
ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea primar.
Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre
simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea
ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive
(de ex., distimia), unul din urmtoarele trei criterii de excludere
apare n setul de criterii pentru tulburarea
31. Utilizarea manualului mai puin pervasiv, indicnd faptul c
numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n-au
fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute
pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri
de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este
explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este
necesar judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel
mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu
este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include
criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca
recunoatere a f aptului c este extrem de dificil de trasat o
delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
Criteriile pentru tulburrile induse de o substan Adesea este
dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o
substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei
intoxicaii sau r- stinene de o substan, a uzului unui medicament
sau expunerii la un toxic, n -; nna de a oferi un ajutor n a face
aceast precizare, cele dou criterii menionate ~a. jos au fost
adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste
rr.rerii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n
acelai timp iau n consi - - oraie judecata clinic n a preciza dac
sau nu simptomele prezentate sunt cel mai r.re explicate de
efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie
i_plimentar a acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidena din
istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a
(2): (1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la
intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament
este etiologic n legtur cu perturbarea. C Perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan.
Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu
este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced
debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o
perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea
abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n
exces fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori
cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz
existena unei tulburri independente, noninduse de o substan (de
ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan).
.Crte-iile pentru o tulburare mental jka:orat unei condiii medicale
generale 2r.:eriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili
exigena etiologic | per TU fiecare dintre tulburrile mentale
datorate unei condiii medicale generale ; tulburarea depresiv
datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie supli -Er-ar a acestei
probleme, vezi pag. 181. Evidena din istoric, examenul somatic sau
datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
32. 8 Utilizarea manualului Criteriile pentru semnificaia
clinic Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s
existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a
ilustra importana lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de
criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de
semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau
n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la
stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele
situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale
uoare) nu este n mod inerent patologic, si poate fi ntlnit si la
indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi
necorespunztor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special
n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic
dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei si
de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea
individului este adesea necesar. Tipurile de informaii din textul
DSM -IV Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub
urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri si/sau
specificnd", procedee de nregistrare", elemente si tulburri
asociate", elemente specifice culturii, etii si sexului",
prevalent", evoluie", pattern familial" si diagnostic diferenial".
Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea
respectiv nu este inclus, n unele cazuri, cnd multe dintre
tulburrile specifice dintr -un grup de tulburri au elemente comune,
aceast informaie este inclus n introducerea general la grupul
respectiv. Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific
criteriile de diagnostic si adesea ofer exemple ilustrative.
Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii si scurte
comentarii n legtur cu subtipurile si/sau specificanii aplicabili.
Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru
raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea si nregistrarea
codului diagnostic ICD -9- CM corespunztor. Ea include, de asemene
a, instruciuni de aplicare a oricror subtipuri si/sau specificani
corespunztori. Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de
regul subdivizat n trei pri: Elemente descriptive si tulburri
mentale asociate.Aceast seciune include elementele clinice care
sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt
considerate eseniale pentru punerea diagnosticului, n unele cazuri,
aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept
criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de
sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de criterii
final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte tulburri
mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat (cnd se
cunoate), dac ace ste tulburri preced, survin concomitent cu, ori
sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena persistent
indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac
sunt
33. Utilizarea manualului disponibile, informaiile n legtur cu
factorii predispozani si complicaiile sunt, de asemenea, incluse n
aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune
furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care
pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate,
care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de
exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2)
datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice
pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de
indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de
exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, ca
validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator
asociate cu complicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele
electrolitice la indivizii cu anorexie nervoas. Datele examinrii
somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune
include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau
datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan
diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu
eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse
acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale
si de co mportament" al ICD, care sunt asociate cu tulburarea n
discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie
(adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este
specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consec
in a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i
sexului. Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu
variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei
culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex.,
perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte,
perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de
asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur
cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). Prevalent.
Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta si incidena la un
moment dat si pe via, si riscul pe via. Aceste date sunt prevzute
pentru diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar,
pacient ambulator nt r-o clinic de sntate mental, si pacient
internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este
cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de
prezentare si de evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii
desp re etatea la debut si modul de debut (de ex., brusc sau
insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu; episod
unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a
maladiei si a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie
tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare,
ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre
frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor
cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea
indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent
la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare la
natura ereditar a tulburrii (de ex., date din studiile pe gemeni,
patternuri de transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea,
induse n aceast seciune. Diagnostic diferenial. Aceast seciune
discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri
care au prezente unele caracteristici similare.
34. 10 Utilizarea manualului Planul de organizare al DSM-IV
Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de
ex., tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective,
tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi
centrul ateniei clinice". Prima seciune este destinat Tulburrilor
diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n
copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu
etatea la prezentare este fcut pentru comoditate si nu este
absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul
evidente pentru prima dat n copilrie si adolescen, unii indivizi
diagnosticai cu tulburri situate n aceast seciune (de ex,
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul
ateniei clinice pn n perioada adult, n afar de aceasta, nu este
deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n alte
seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv
major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care
lucreaz n primul rnd cu copiii si adolescenii, trebuie, de aceea, s
fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul
rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu aceast seciune.
Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic si
alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii
medicale generale" si Tulburrile n legtur cu o substan" erau
grupate mpreun n DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome si tulburri
mentale organice". Termenul de