SMURD MURES 1

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

• FIZIOPATOLOGIA• SEMNE & SIMPTOME• EXAMEN NEURO• CLASIFICARE• TRATAMENT• TIPURILE CARE

NECESITA TRANSFER

SMURD MURES 2

EPIDEMIOLOGIA

• Trauma Craniocerebrala cauzeaza:– 25-50% din decesele prin trauma in SUA– 60% din decesele prin accidentele rutiere– 2 mil. Leziuni/400.000 internari/an– Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an– Mortalitate cumulativa in centrele de trauma de 15-40%– Efecte intirziate sau prelungite (Chiar in cazul

traumatismelor minore)• Cefalee, pierderea memoriei• Disfunctii >>Comportament, invatamint, psihic

SMURD MURES 3

TIPURILE DE LEZIUNI

• Laceratii scalp / escoriatii / contuzii

• Fracturi craniene

• Leziuni cerebrale

– Difuze• Comotie

• Leziunea axonala difuza

• Edemul cerebral

– Focale• Hemoragii intracraniene (SA,SD,EP,Parenchim)

• Dilacerari cerebrale

SMURD MURES 4

CAUZELE DECESELOR IN TCC

• Exanghinare externa– Rar, din cauza leziunilor majore ale scalpului

• Deprimarea respiratorie / cardiace – Datorita compresiunii trunchiului cerebral

• Reducerea perfuziei cerebrale datorita HIC– Efect de masa– Edem cerebral

SMURD MURES 5

Perfuzia Vasculara Cerebrala

• Presiunea perfuziei = diferenta intre presiunea arteriala/capilara si TIC

• Cresterea TIC >> scaderea presiunii de perfuzie– Cu exceptia situatiei in care creste si TA; efect

limitat de gradul edemului cerebral

• Masurile care scad TIC tind sa creasaca perfuzia cerebrala

SMURD MURES 6

Date anamnestice necesare• Doar dupa ABC• Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii• Capul fix sau mobil in momentul leziunii• Lovire secundara a capului• Pierderea starii de constiinta• Greturi• Simptome neurologice• Alcool / droguri• Factori ai meddiului (hipotermia)• Antecedente TCC sau boli neurologice• Medicatia curenta si alergii

SMURD MURES 7

Nivelul Starii de Contienta

• Cel mai important pas in examinarea neuro

• Oricare scadere >> posibila leziune cerebrala

• Alte cauze (aditionale sau coincurentiale) ce duc la scaderea starii de constienta:– Hipoxia, alcool, droguri, hipoglicemia, AVC,

hipo- hipertermia, CO.

SMURD MURES 8

Inerpretarea semnelor vitale

• Semne de soc (TA scazuta, tahicardie)– De obicei din alte cauze. Rar din cauza

hemoragiei de scalp

• Bradicardie + HTA– Reflex Cushing >> HIC

• Tahicardie aparuta brusca + hTA– Iminenta de angajare

SMURD MURES 9

Inerpretarea semnelor vitale

• Bradipnea– Semn precoce al HIC

• Cheyne - Stokes– Leziune de trunchi cerebral

• Temperatura pacientului trebuie monitorizata >> Hipertermia daunatoare

• Tulb. Respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie Tulb. Respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate >> Pacientul trebuie sa fie IOTobservate >> Pacientul trebuie sa fie IOT

SMURD MURES 10

Examenul Obiectiv Initial

• Nivelul constiintei face parte din Ex.Pr.

• Restul examinarii face parte din Ex. Sec.

• Examenul scalpului– Palpeaza cu manusi >> sensibilitate,

hematoame, deformari, crepitatii– Nu misca capul decit dupa excluderea leziunii

de coloana. >> Eventual se ruleaza pacientul lateral in bloc mentinind capul in ax

SMURD MURES 11

Leziunile de scalp

• Daca sint cu singerare majora >>>– sutura rapida, capsare, compresiune

• Rar este nevoie de clamparea vaselor

• Daca se curata suficient, nu este obligatoriu sa se rada scalpul.

SMURD MURES 12

Examenul Obiectiv

• Urechile– Examinati ambele canale auditive si aspirati

sub vedere singele pt. Determinarea sursei.– Semnul Battle (echimoza in zona mastoidelor)– Nas, git si fata – Verificati scurgerile din nas si ureche pe o

hirtie de filtru (semnul inelului indicind LCR)

SMURD MURES 13

Examenul Obiectiv

• Ochii– Pupile >> marimea & reactivitatea– Miscari extraoculare– Vederea daca pacientul este constient– Conjuctiva / Cornea pt. excluderea leziunilor– Fund de ochi >> Putin important, pot fi

observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (papiledem din cauza HIC tardiv)

SMURD MURES 14

Componentele “Mini-examenului Neurologic”

• Nivelul de constiinta

• Reactivitatea pupilara

• Miscarile motorii ale extremitatilor

• Se utilizeaza pt. GCS

SMURD MURES 15

GCS - Glasgow Coma Score

• Deschiderea ochilor– Spontan 4, Stimul verbal 3, Stim. Dureros 2, Absent 1

• Cel mai bun raspuns verbal– Orientat 5, Confuz 4, Cuvinte 3, Zgomote 2, Absent 1

• Cel mai bun raspuns motor– Raspunde la comanda 6, Misca catre stimul 5, Retrage

la stimul dureros 4, Flexie la durere (decorticare) 3, Extensie la durere (decerebrat 2) , Absent 1

– Punctaj maxim 15 >>> minim 3

SMURD MURES 16

GCS >> categoriile TCC - urilor

• SEVER– </= 8

• MEDIU– 9 - 12

• MINOR– 13 - 15

SMURD MURES 17

Definirea starii comatoase

• Nu deschide ochii

• Nu executa comenzile

• Nu vorbeste

• GCS < 8 sau uneori = 8

SMURD MURES 18

GCS >>> Limite

• Leziuni orbitale– Edem al pleoapelor

• Leziuni ale extremitatilor– Frcaturi .. Etc.

• Copii care nu vorbesc

• Toate punctele de sus pot modifica GCS

SMURD MURES 19

Semne Obiective ce sugereaza Masa Intracraniana

• Coma & Pupila dilatata unilateral, fixa

• Slabiciune laateralizata a extremitatilor

• “Posturing” (in mod deosebit daca exista asimetrie)– Decorticare (flexie la niv. Cotului)– Decerebrare (extensie la niv. Cotului,

membrele inferioare extinse la niv. Genunchiului)

SMURD MURES 20

Tratamentul de urgenta in cazul TCC major

• Pt. Oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne de TCC major, managementul cheie este >> IOT (RSI), Hiperventilatie >> Volum in caz de soc

• Hiperventilatia >> Vasoconstrictia >> reducerea HIC – Optim este realizarea unei normocapnii 30-34

SMURD MURES 21

Re-evaluarea pacientului cu TCC

• Re-evaloarea frecventa este importanta pt. dtectarea schimbarilor

• Semnele deteriorarii neurologice serioase:– GCS scade cu 2P sau mai mult– Creste severitatea cefaleei– Creste marimea unei pupile– Slabiciune unilaterala

SMURD MURES 22

Secventa de management in TCC major

• ABC - evaluare primara

• IOT - Hiperventilatie

• Imobilizare Coloana Cervicala

• Resuscitare daca este in soc

• Opriti singerarea din scalp (compresiune)

• Evalueaza pt. Alte cauze de coma/obnubilare

SMURD MURES 23

Secventa de management in TCC major

• Evaluarea secundara & examenul neurologic

• Decide daca este nevoie CT sau RX

• Decide daca interventie de urgenta sau transferul sint necesare

• Trateaza crestrea TIC / edemul cerebral

• Tratamentele secundare

SMURD MURES 24

Evaluarea rapida pt. Alte cauze de obnubilare / coma

• Hipoxia

– toti pacientii O2 cu flux mare

– Pulsoximetria sau gaze arteriale

– Carboxihemoglobina (inhalare de fum)

• Hipoglicemia

– Masurati glicemia >> tratati daca < 70mg/dl

• Hiper- , Hipo-termia

– Corectarea rapida

• Alcool + / - droguri

– Verifica nivelul dar nu considera ca si cauza decit prin excludere.

SMURD MURES 25

Traatamentul HIC / Edemul Cerebral

• Hiperventilatie >> PCO2 28 - 32• Restrictionarea lichidelor >> daca nu este in soc si

nu se pierd lichide)• Mannitol 1gm/kg IV +/- furosemide 1mg/kg• Considera barbituricele (fenobarbital 10-20 mg/kg

IV incarcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV• Steroizii doar daca este leziune de coloana• Considera monitorizarea TIC

SMURD MURES 26

Tratamentele secundare

• Antibiotice– Antistafilococice (CS 1 generatie) daca leziune

penetranta IC, contaminare majora sau LCR

• ATPA• Diazepam

– 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de Phenhydan 18mg/kg la o viteza de <50mg/kg/min. pentru convulsii

• Tratamentul durerii

SMURD MURES 27

Leziunile scalpului

• Se pot repara intr-un strat

• Daca aponevroza este lezata trebuie reparata separat cu fire resorbabile.

• De obicei nu este nevoie de antibiotice

• Sutura se scoate dupa 7 zile

SMURD MURES 28

Fracturile craniului

• Majoritatea nu necesita tratament specific

• Necesita interventie chirurgicala daca:– Fractura deschisa (pastrati fragmentele)– Depresie > 3-5 mm

• RX cranian este indicat numai daca nu se face CT si pacientul prezinta:– Susp. De fract. Cu infundare sau deschisa– Hematom mare al scalpului

SMURD MURES 29

Fracturile de baza de craniu

• Nu se vad bine la radiografii

• CT indicat pt. Evaluarea leziunilor cerebrale

• Semne:– Echimoze periorbitale, Semn Battle, Scurgere LCR,

Hemotimpan, Surzitatea prin lez. Nerv. Auditiv.

• De obicei nu necesita interventie, eventual tardiv pt. Repararea durei in cazul scurgerii LCR.

SMURD MURES 30

Comotia

• Simptome (nu trebuie sa apara toate la un pacient):– Scurta pierdere a Constiintei <5min, Cefalee,

Ameteli,Greturi / varsaturi, Examen neurologic normal.

• Poate necesita internare daca ameteala si / sau varsaturile persista

• De obicei nu necesita CT ci doar observatie 2-24 ore.

SMURD MURES 31

Utilizarea CT-ului

• Este indicat la pacientii cu TCC daca:– Stare mentala alterata– Semne de focar– Cefalee progresiva– Varsaturi persistente– Deteriorarea starii neurologice– Leziuni cerebrale deschise– Semnele unei fracturi de baza

SMURD MURES 32

Leziunea Axonala Difuza

• Reprezinta distrugeri difuze a neuronilor (prin rupere)

• Se manifesta prin coma profunda

• Mortalitate ridicata si prognostic rezervat

• Nu exista tratament specific in afara celui al HIC

SMURD MURES 33

Hematoamele intracraniene

• Daca se vad la CT trebuie imediat consult NCH

• Unele pot fi tratate conservator

• Pot fi asociate cu leziuni cerbrale difuze sau cu edem cerbral difuz

SMURD MURES 34

Hemoragiile subarachnoide

• Se evidenteaza prin CT >> Singe in spatiul subarchnoid si difuz peste subst. Cerebrala.

• Daca exista hemoragie intraventriculara majora >> prognostic rezervat

• Daca extinderea limitata, posibil sa nu necesite tratament specific si prognosticul este bun.

SMURD MURES 35

Hemoragia Subdurala

• Mortalitate ridicata ( 40 - 60%) din cauza leziunii cerebrale.

• Reprezinta singerare din venele durale rupte+/- arterele de suprafata cerebrala +/- dilacerarea cerebrala.

• Se trateaza prin craniotomie si drenaj decit daca este foarte mic si bilateral.

SMURD MURES 36

Heoragia epidurala• Infrecventa - (0.5-5 % din TCC internate la spital)

• De obiecie prin leziunea arterei meningiene medie.

• Prezentare clasica in 1/3 din cazuri– Interval liber

• Craniotomie de urgenta

• Mortalitry 10 - 50 % (prognostic mai bun decit in cazul subduralei)

SMURD MURES 37

Hemoragia intra-parenchimatoasa

• Cel mai comun este intracerebral

• Daca mica, nu necesita interv. NCH

• Cele ale trunchiului cerebral pot fi inoperabile

• Interventia indicata daca este mare, progresiva, sau asociata cu edem cerebral semnificativ.

• Risc crescut de convulsii

SMURD MURES 38

Higrom Subdural

• Cauzat de ruperea la nivelul Pia / arahnoid , si scurgere unidirectionala a LCR in spatiul subdural.

• Simptomele si tratament similare cu cele al Hematomului subdural.

• Prognostic bun avind in vedere distrugere cerebrala mult mai limitata.

SMURD MURES 39

Alte tehnici diagnostice

• Rezonanta magnetica– De obiecie fara folos in faza acuta, nu vizualizeaza leziunile osoase

si singele proapspat ca in CT, contraindicat daca pacientii au metal implanatat.

• Echo- cranaian– Determinarea devierii din linia mediana

– Nu vizualizeaza hematoamele bine.

• Scanare cerebrala cu radio-izotopi– Pt. Determinarea lipsei de perfuzie cerebrala

• Angiografie

– In cazul suspiciunii de lez. carotida• EEG - Fara folos in faza acuta

SMURD MURES 40

Leziunile cerebrala penetrante

• Cei cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare in vederea donarii de organe

• CT indicat chiar in plagile impuscate tangentiale pt. Excluderea efectului de blast.

• Covulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri >> profilaxie indicata

• Toti trebuie sa primeasca antibiotice.

SMURD MURES 41

Schema de decizie si management in TCC

• TCC sever– Resuscitare, CT, Consult NCH, Pregatire pt. interventie

• TCC moderat– Resuscitare, CT, Internare in spital pt. observatie

• TCC minor– Decide daca este nevoie de CT, observare minim 2hr.,

Considera admiterea in timpul noptii si re-evaluare aII-a zi

– In caz de fracturi deschise sau infundate >> Resus. > RX>CT ! >NCH > Op!

SMURD MURES 42

Consideratii in transferul interclinic

• Daca pacientul este cu leziuni severe necesita transfer la spital cu NCH

• Discutati cu specialistul inaintea transferului

• CT sau alte examinari nu trebuie sa intirzie transferul

• Decide cu specialistul asupra medicatiei inaintea ssi in timpul transportului

• Trimite toate documentele

• Personal Calificat de insotire!

SMURD MURES 43

REZUMAT ……………….

• ABC in primul rind

• Fluide agresiv in caz de soc

• Evaluarea niv. Constienta.

• GCS

• Decide daca RX sau CT sint necesare

• Clasifica tipul si severitatea

• Decide daca consult, transfer, admitere …etc. este necesar

• Arangeaza urmarire prin medic de familie sau policlinica daca este necesar