------------------------------------------------------------------------------------------------1---------------------------------------------------------------------------------------- TRAUMATISME VERTEBROMEDULARE (TVM) 1.ISTORIC - TVM constituie un fenomen larg răspândit în toată lumea şi în toate timpurile. - Ele au constituit o preocupare constantă pentru: o medicii din toate timpurile aşa cum o dovedesc dovezile scrise din antichitate o vindecătorii din timpurile biblice o artiştii Evului Mediu şi ai Renaşterii care au pictat scene biblice
TRAUMATISME VERTEBROMEDULARE (TVM) 1.ISTORIC - TVM constituie un fenomen larg răspândit în toată lumea şi în toate timpurile. - Ele au constituit o preocupare constantă pentru:
o medicii din toate timpurile aşa cum o dovedesc dovezile scrise din antichitate o vindecătorii din timpurile biblice o artiştii Evului Mediu şi ai Renaşterii care au pictat scene biblice
TVM ÎN PALEOLITIC Traumatismele şi bolile degenerative sunt cele mai frecvente afecţiuni observate pe resturile scheletelor excavate în diferite părţi ale lumii. Cea mai veche fractură cunoscută din preistorie este cea a unui schelet vechi de 34.000 de ani (paleoliticul mediu când omul de Neandertal dispare), descoperit în Germania.
Fotografia vertebrelor L3-L4 care prezintă o fuziune osoasă pe partea dreaptă şi o cifoză de 20-300 secundară unei fracturi prin impactare a corpului vertebral L4: A-vedere laterală dreapta şi B- vedere anterioară (Weber şi col, 2004)
TVM prin consecinţele devastatoare are impact asupra pacientului, familiei, societăţii în general.
Un mare număr de persoane suferă de TVM ca urmare a accidentelor de circulaţie, căderilor, agresiunilor. În cazul unor traumatisme grave, victimele decedează înainte de a ajunge la spital.
Pacienţii cu TVM sunt extrem de vulnerabili la unele complicaţii evitabile:
o escare o dificultăţi urinare o înţepenirea articulaţiilor
Vârsta: • sunt, în general, o afecţiune a persoanelor tinere • 55% din TVM apar la persoane cu vârsta cuprinsă între 15 şi 30 ani
(supravieţuitorii trăiesc aprox. 40 de ani în scaun cu rotile)
Sexul: • mai mult de 80% din victimele TVM sunt bărbaţi
Costul: • Îngrijirii pacienţilor cu TVM în SUA: 4 miliarde dolari / an • 500.000 dolari pentru un pacient de 50 de ani cu leziune incompletă • 3.000.000 dolari pentru un pacient de 25 de ani tetraplegic • + 60.000 dolari /an reprezentând pierderile salariale
• Nu hiperextinde gâtul. Foloseşte tehnica ridicării bărbiei
• Mobilizează cât mai puţin coloana cervicală NB: În leziunile cervicale, în timpul INT poate apare bradicardie şi stop cardiac. Pentru a reduce riscul acestor complicaţii:
5.2. EXAMINAREA NEUROLOGICĂ A PACIENŢILOR CU LEZIUNI VERTEBROMEDULARE
Noţiuni:
Nivelul neurologic: segmentul cel mai caudal al măduvei spinării cu funcţie normală, senzitivă şi motorie, pe ambele părţi ale corpului. Este recomandabilă stabilirea, pe fiecare parte a corpului, dreapta şi stânga, a nivelului motor şi a nivelului senzitiv.
Nivelul senzitiv: segmentul cel mai caudal al măduvei spinării cu funcţie senzitivă normală, pe ambele părţi ale corpului. Se determină prin examinarea neurologică a unui punct senzitiv cheie la fiecare din cele 28 dermatoame de pe partea dreaptă şi cea stângă a corpului.
Nivelul motor: segmentul cel mai caudal al măduvei spinării, cu funcţia motorie normală pe ambele părţi ale corpului. Se determină prin examinarea neurologică a unui muşchi cheie la fiecare din cele 10 miotoame de pe partea dreaptă şi cea stângă a corpului.
sub nivelul leziunii funcţia motorie şi senzitivă este complet pierdută
- SINDROAME MEDULARE INCOMPLETE (50% din cazuri) sub nivelul leziunii funcţia senzitivă şi/sau motorie este parţial pierdută. Deficitele neurologice sunt variabile.
- SINDROAME DISCOMPLETE
Sunt clinic complete, dar neurofiziologic incomplete Există dovezi electro-fiziologice de influenţă cerebrală reziduală asupra funcţiei măduvei spinării situată sub leziune
Aproximativ 20-25% din sindroamele clinic complete pot fi clasificate ca neurofiziologic discomplete
- funcţia senzitivă şi motorie este absentă la segmentul sacrat cel mai de jos. Forme de leziune completă:
Tetraplegie: deteriorarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive la segmentele cervicale ale măduvei spinării datorită unei leziuni a elementelor neurale din canalul medular.
Paraplegie: deteriorarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive la segmentele toracice, lombare sau sacrate ale măduvei spinării secundar leziunii elementelor neurale din canalul medular.
Se păstrează funcţia senzitivă dar nu şi cea motorie sub nivelul neurologic, până la segmentul S4-S5. Se păstrează funcţia motorie sub nivelul neurologic, iar majoritatea muşchilor cheie sub nivelul neurologic au un grad muscular mai mic de 3:
0= paralizie totală
1= contracţie palpabilă sau vizibilă
2 = mişcare activă, amplitudinea mişcării este completă cu eliminarea gravitaţiei.
Funcţia motorie se păstrează sub nivelul neurologic, iar majoritatea muşchilor cheie de sub nivelul neurologic au un grad mai mare de 3:
3 = mişcare activă, amplitudinea mişcării completă împotriva gravitaţiei
4 = mişcare activă, amplitudinea mişcării completă împotriva unei rezistenţe moderate.
5 = normal; mişcare activă, amplitudinea mişcării completă împotriva unei rezistenţe complete.
Zona de conservare parţială se referă la acele dermatoame şi miotoame situate caudal faţă de nivelul neurologic şi care rămân parţial inervate. Trebuie înregistrat numărul exact de segmente afectate în acest fel pe ambele laturi ale corpului. Termenul se foloseşte numai în cazul traumatismelor complete.
5.2.2. EXAMINAREA NEUROLOGICĂ Examinarea neurologică a unui pacient cu leziune medulovertebrală se va concentra asupra celor două componente, senzitiv şi motor, urmărind:
• determinarea nivelurilor senzitive şi neurologice.
• stabilirea unor scoruri care să caracterizeze funcţia senzitivă şi motorie.
• determinarea tipului de traumatism (complet, incomplet).
Atenţie !
• În primele ore/zile nivelul neurologic se poate schimba. • Leziunea se poate extinde cu 1-2 nivele, prin extinderea zonei ischemice perilezionale
Se testează în mod necesar sfincterul anal extern prin introducerea degetului examinatorului în canalul anal. Senzaţia percepută de pacient va fi cotată ca prezentă sau absentă (DA sau NU).
Elemente opţionale
simţul poziţiei se recomandă testarea unei articulaţii la fiecare extremitate:
o degetul arătător o halucele, atât în dreapta cât şi în stânga
durerea profundă
Se vor cota după scala: absent, deteriorat, normal.
- clasificarea ASIA a leziunilor măduvei spinării datează din 1982 - denumirea actuală oficială este: „International Standard for Neurological Classification of Spinal Cord Injuries”
PAŞI ÎN CLASIFICARE Clasificarea pacienţilor cu TVM se face după următorul algoritm:
1. Se determină nivelele senzitive pe partea dreaptă şi pe cea stângă 2. Se determină nivelele motorii pe partea dreaptă şi pe cea stângă. Notă: În regiunile în care nu există miotom pentru a fi testat, se presupune că nivelul motor este acelaşi ca şi nivelul senzitiv. 3. Se determină nivelul neurologic: este cel mai de jos nivel în care funcţia motorie şi cea senzitivă
este normală pe ambele părţi şi este nivelul superior motor şi senzitiv determinat în paşii 1 şi 2. 4. Se determină dacă leziunea este completă sau incompletă (regiunea sacrală intactă) Dacă:
- contracţia anală voluntară = absentă şi - scorul senzitiv S4-S5 = 0 şi ⇒ leziunea este completă - senzaţie anală = absentă
5. Se determină gradul scalei de afectare ASIA , ASIA impairment score (AIS)
Leziunea este completă ? ⇒ DA: AIS = A NU ⇓ Leziunea motorie este incompletă ? ⇒ NU: AIS = B DA ⇓ Cel puţin punctele din muşchii cheie de sub nivelul neurologic sunt de grad mai mare sau egal cu 3 NU ⇓ DA ⇓ AIS = C AIS = D Dacă funcţiile senzitivă şi motorie sunt normale în toate segmentele: AIS = E
- LEZIUNE PRIMARĂ: - este produsă de lovitura traumatică iniţială a măduvei cauzată de fracturi vertebrale şi de deplasarea oaselor şi a altor structuri
- LEZIUNE SECUNDARĂ: Cascada de evenimente distructive induse de traumatism care apar după insulta iniţială.
- modificări ale fluxului sangvin - eliberare excesivă de neurotransmiţători - invazia cu celule ale sistemului imun crează inflamaţie - radicalii liberi atacă celulele nervoase - autodistrugerea celulelor nervoase prin apoptoză
se soldează cu leziuni necrotice în tracturile din substanţa albă medulară, unde tot mai mulţi axoni sunt lezaţi, ducând la o deaferentare crescută a măduvei sublezionale şi la agravarea deficitelor neurologice
în afara simptomelor rezultate din întreruperea tracturilor de substanţă albă pot exista şi simptome datorate lezării substanţei cenuşii de la nivelul umflăturii cervicale sau lombare
Se datorează pierderii bruşte a inervaţiei supraspinale printr-o transsecţiune medulară acută sau leziune severă
Sub nivelul leziunii se instalează:
- paralizie flască şi areflexie - toate formele de sensibilitate sunt pierdute - pierderea funcţiei autonomice, a inervaţiei simpatice în special - manifestare prin:
• hipotensiune • bradicardie • hiperemie • piele caldă • retenţie urinară cu incontinenţă prin supraplin
7.3.TRANSSECŢIUNEA COMPLETĂ SAU MIELOPATIA TRANSVERSĂ
Sindromul de transsecţiune completă se caracterizează prin: - pierderea funcţiei motorii voluntare - pierderea tuturor formelor de sensibilitate sub nivelul leziunii
- anatomice a măduvei spinării - funcţionale a măduvei spinării din cauza compresiunii sau/şi ischemiei
Se asociază frecvent cu şocul spinal, în primele 24 de ore.
Dacă după această perioadă nu apare nici o ameliorare, paralizia motorie şi pierderea sensibilităţii sub nivelul leziunii vor fi permanente şi se va instala spasticitatea şi hiperreflexia şi golirea reflexă a vezicii urinare.
În faza cronică apar:
• escare • spasme involuntare ale muşchilor flexori • contractură în flexie • probleme urinare cronice.
Sensibilitatea tactilă este păstrată deoarece o parte din aceasta este vehiculată prin coloana posterioară ipsilaterală (calea directă, neîncrucişată), iar altă parte prin tractul spinotalamic anterior controlateral.
Apare la pacienţii cu stenoză de canal vertebral, congenitală, însoţită de diverse grade de stenoză câştigată (hipertrofie de ligament galben), în urma unor mişcări de hiperextensie a gâtului.
Hiperextensia coloanei cervicale este sugerată de leziuni ale feţei sau frunţii:escoriaţii.
Simptomele şi semnele clinice sunt similare celor de siringomielie:
7.6.SINDROMUL MEDULAR ANTERIOR SAU AL ARTEREI SPINALE ANTERIOARE
Se datorează infarctului în teritoriul medular vascularizat de această arteră. Artera poate fi oclusă sau comprimată printr-o eschilă dislocată din corpul vertebral sau printr-o hernie discală traumatică.
Pacienţii au
- paraplegie, - tulburări de sensibilitate termoalgezică cu păstrarea sensibilităţii tactile şi mioartrokinetice, care sunt vehiculate de cordoanele posterioare.
Când cauza este una compresivă, trebuie intervenit chirurgical imediat.
Este investigaţia cea mai la îndemână în leziunile coloanei vertebrale cervicale. Incidenţe:
o lateral o anteroposterior (AP) o anterioposterior cu gura deschisă: pentru evidenţierea odontoidei o lateral în flexie şi extensie: descoperă instabilitatea spinală
Limitări radiografie simplă: o nu evidenţiază leziunile traumatice de la nivelul joncţiunii craniocervicale si
cervicotoracice pentru a evidenţia clar jonctiunea C7- T1 trebuie ca un asistent să tragă în jos braţele pacientului sau acesta să fie pus în poziţia înnotătorului
o radiografia poate să nu aibă claritate şi să subestimeze extensia leziunii
Radiografia de coloană cervicală este obligatorie în situaţiile:
- vârsta ≥ 65 ani - cădere de la ≥ 1 m / 5 scări - încărcare axială a capului - coliziune între vehicule cu viteză > 100 km/h, ejecţia din maşină cu răsturnare şi
coliziune între vehicule cu motor coliziune între biciclete
- parestezii în extremităţi Radiografia de coloană cervicală nu este indicată în situaţiile:
- coliziune uşoară între autovehicule - pacientul stă pe scaun în camera de gardă - se poate deplasa - durere cervicală cu debut tardiv - absenţa sensibilităţii pe linia mediană a coloanei cervicale
o translaţia a două vertebre adiacente > 3,5 mm o angulaţie segmentară > 110 măsurată pe radiografia de profil o lărgirea asimetrică a spaţiului interspinos, sugestivă de leziuni ligamentare posterioare o disruperea apofizelor o fractură faţetară o separarea lamelor o nealinierea pediculilor o nealinierea apofizelor spinoase
Asimetria sau îngustarea spaţiului intervertebral combinată cu subluxaţia vertebrei poate însemna ruperea discului şi posibila lui herniere în canalul vertebral.
o patologia acută, intrinsecă a măduvei spinării: edemul, contuzia, hematomul o sechelele unor leziuni traumatice a măduvei: mielomalacia şi siringomielia o ţesuturile moi paravertebrale, discurile, ligamentele
Pacienţii cu deficite neurologice, dar fără anomalii pe radiografie sau CT, sunt candidaţi pentru examenul IRM.
Diferenţiază leziunile medulare fără indicaţie operatorie (contuziile medulare) de cele cu indicaţie operatorie: hematom epidural, eschile retropulsate, hernie de disc traumatică.
Imaginile RM sunt ponderate în T1 şi T2, şi se fac în plan axial şi sagital:
o T1-IRM arată bine rădăcinile nervoase o T2-IRM evidenţiază edemul şi hemoragia din măduvă, şi leziunile
ligamentare, care apar în hipersemnal o STIR – evidenţiază edemul osos; prezenţa lui (hiperintensitate) arată că
fractura este recentă
Contraindicat la pacienţii cu: o pacemakere o pompe medicale implantate o stimulatoare nervoase o clipuri anevrismale din generaţia veche o fragmente feroase de glonţ
Nu orice pacient traumatizat necesită o investigaţie radiologică extensivă. Selectarea acestor investigaţii trebuie făcută pe baza unei examinări clinice minuţioase.
Trebuie menţionat faptul că, la copii, în special până la vârsta de 9 ani, pot exista leziuni medulare traumatice în absenţa unor anomalii radiografice evidenţiate pe radiografia simplă sau CT scan. IRM demonstrează contuzia sau infarctul medular, ruptura meningeală.
Sindromul SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality) este atribuit elasticităţii crescute a ligamentelor spinale şi ale ţesutului moale paravertebral, care există la populaţia de vârstă pediatrică.
Radiografie de odontoidă, prin gură, arată că intervalul atlanto-dentar (IAD) drept este
mai mic decât cel stâng, dar relaţia C1-C2 este anatomică. Asimetria IAD este o variantă normală a diametrului transvers al maselor laterale ale C1. Poate apare şi în rotaţia capului pacientului.
B) Fractura spânzuratului (hangman) – este o fractură bilaterală prin pars interarticularis asociată cu spondilolistezis. Se produce prin hiperextensia cervicală.
a. b. Fractura spânzuratului evidenţiată pe o reprezentare schematică (a) şi pe o radiografie de
C) Fracturi diverse – includ fractura de lamă, de apofiză spinoasă, de apofiză transversă, de faţete articulare sau de corp vertebral, masă laterală, pedicul, fractură unilaterală de pars interarticularis. Sunt fracturi non-odontoide, non-hangman.
Imaginea CT-scan axială evidenţiază o fractură de masă laterală dreaptă
În aprecierea acestor leziuni este important a fi familiar cu măsurătorile normale ale coloanei cervicale pe radiografiile laterale şi cu domeniul normal de mişcare observat la un nivel segmentar.
Domeniul de mişcare normală este de :
8-15 grade în flexie – extensie 6-10 grade în aplecare laterală 5-10 grade în rotire axială
O subluxaţie a unui corp vertebral < 3,5 mm este stabilă.
rezultă din hiperflexie este instabilă se asociază adesea cu semne neurologice (tetraplegie).
Radiologic apare: un mic fragment osos desprins din partea anteroinferioară a corpului vertebral, vizibil pe
radiografiile de profil. Dacă nu există leziuni osoase asociate aceasta este o fractură prin avulsie, prin tracţiunea exercitată de ligamentul longitudinal anterior, fractură care nu produce instabilitate.
fractură în plan sagital prin corpul vertebral, evidenţiată de radiografia de faţă.
Fractură teardrop evidenţiată de radiografie anteroposterioară a coloanei cervicale (mărirea distanţei interpediculară) (A) şi de imagine axială CT (B): fractură în plan sagital prin corpul vertebral
a. b. c. Radiografie anteroposterioară (a) a coloanei cervicale evidenţiază nealinierea apofizelor spinoase 3 şi 4, deplasate la dreapta faţă de cele subiacente. Imaginea axială CT (b) arată luxaţia şi blocarea faţetei articulare drepte. Radiografie profil (c) a coloanei cervicale evidenţiază luxaţia rotatorie C6/C7.
Hiperflexia poate produce ruperea complexului ligamentar posterior fără fractură osoasă asociată.
o Radiografia coloanei cervicale în poziţie neutră are aspect normal. o Leziunea poate fi evidenţiată de radiografia de profil în flexie – extensie, dacă se face
înainte de instalarea spasmului muscular sau la 1-2 săptămâni de la traumatism.
- angularea cifotică a coloanei cervicale - spaţiul discal este îngustat anterior şi lărgit în partea posterioară - faţetele articulare superioare sunt deplasate anterior şi superior (articulaţia faţetară este lărgită)
a. b. Luxaţie C2/C3 prin hiperflexie evidenţiată pe radiografia de profil (a) şi pe imaginea CT sagitală (b) a coloanei
- lărgirea anormală a spaţiului interspinos pe radiografia de profil. În 25% din cazurile de disclocări bilaterale ale articulaţiilor faţetare, se produce o rupere şi deplasare a discului intervertebral.
a. b. c. Radiografii ale coloanei cervicale – profil (a) şi anteroposterioară (b) şi imaginea RM în plan sagital
Sunt mai puţin frecvente şi dificil de diagnosticat. Mulţi pacienţi nu au semne neurologice. Apar la indivizi mai vârstnici, cu spondiloză cervicală. Ligamentele posterioare sunt indemne. Leziunea discoligamentară anterioară poate fi revelată pe scanurile IRM.
Leziune C5-C6 prin mecanism în extensie: reconstrucţie sagitală RM ponderată în T2 arată modificări degenerative C3-C6 şi spondiloză cervicală şi o lărgire anterioară a spaţiului discal C5-C6, cu material discal hiperintens secundar leziunii
În ultimii 75 de ani au existat mai multe sisteme de clasificare a acestor fracturi făcute cu scopul de a ghida planificarea tratamentului: Boehler 1929, Watson-Jones 1931, Holdsworth 1963.
Watson-Jones a introdus conceptul de "instabilitate", dezvoltat de White şi Panjabi (1990)
Holdsworth – a introdus conceptul de fractură cominutivă (burst)
Conceptul "coloanelor" a fost sugerat iniţial de Kelly şi Whiteside în 1968 şi dezvoltat de Roy-Camille 1970 şi Denis (1983)
Denis a conceput modelul celor 3 coloane ale axului spinal, model care are în general o bună valoare predictivă a instabilităţii fracturilor toracolombare:
1.coloana anterioară – este formată de jumătatea anterioară a discului şi a corpului vertebral; include ligamentul longitudinal anterior şi partea anterioară a inelului fibros.
2.coloana medie – formată din jumătatea posterioară a discului, a corpului vertebral; include ligamentul longitudinal posterior şi partea posterioară a inelului fibros. 3.coloana posterioară – formată din arcul posterior şi complexul ligamentelor posterioare (supraspinos şi interspinos, articulaţiile faţetare şi capsula, ligamentul galben).
Fracturi minore: afectează doar o parte a unei coloane, şi nu produc instabilitate prin ele însele:
-fractura apofizei transverse: leziunile acestei apofize pot produce leziuni ale plexului brahial sau lombosacrat, dacă sunt localizate la nivelul T1-2 sau L4-5 -fracturi ale procesului articular sau pars interarticularis -fracturi ale apofizei spinoase.
1.Fracturi prin compresie se produc prin încărcarea axială a coloanei vertebrale şi afectează coloana anterioară. dacă scăderea înălţimii corpului vertebral este < 50% nu se produc simptome clinice semnificative. sunt mai frecvente pe vertebrele osteoporotice. sunt considerate fracturi stabile. dacă apare o scădere progresivă a înălţimii corpului vertebral este indicată vertebroplastia.
rezultă dintr-o încărcare axială a coloanelor anterioară şi medie. corpul vertebral este despicat sagital, ceea ce face ca distanţa interpediculară să crească. un fragment din partea posterosuperioară a corpului vertebral este retropulsat în canalul rahidian. gradul de cominuţie al corpului vertebral este variabil. se pot asocia cu fracturi ale arcului posterior. fracturile cominutive mai puţin severe sunt stabile şi, în afara unei imobilizări, nu necesită intervenţie chirurgicală. când angulaţia şi gradul de compromitere a canalului spinal sunt severe, chirurgia este indicată.
Fractura Chance la nivel L2: imagine sagitală RM ponderată în T1 arată depresia platoului superior al corpului vertebral L2 şi linie de fractură orizontală care se extinde de la cortexul posterior L2 prin elementele posterioare
4.Fractura-luxaţie se produce prin disrupţia structurilor ligamentare a spaţiului discal datorită forţelor de compresie, tensiune şi rotaţie. apare o ruptură a arcului posterior care este disconectat de corpul vertebral şi deplasat, asociată cu fractura apofizei transverse, a apofizelor articulare datorită unei componente rotatorii. sunt afectate toate cele 3 coloane.
Fractură luxaţie
Fractură luxaţie T12-L1
leziunile nervoase sunt frecvente. fractura-dislocaţie este instabilă şi necesită stabilizare chirurgicală.
A1: Fracturi prin impactare = deformarea corpului vertebral se datorează compresiei osului spongios, mai mult decât fragmentarea A11: impactarea platoului cu până la 50 A12: Impactare în ic cu scăderea înălţimii vertebrale anterioare ⇒ angulaţie > 50
A13: Colapsul corpului vertebral. Scădere simetrică a corpului vertebral fără extruzie semnificativă a fragmentelor
A2: Fracturi prin clivaj = corpul vertebral este despicat în plan coronal sau sagital cu dislocarea fragmentelor şi umplerea defectului cu material discal A21: fracturi cu clivare sagitală A22: fracturi cu clivare coronală A23: fracturi cu zdrobirea părţii centrale (prinsă în cleşte) A3: Fracturi cominutive = cu fragmente din peretele posterior extruzate în canal A31: fracturi cu cominuţie incompletă (doar ½ din corpul vertebral) A32: fracturi cu cominuţie şi clivaj (cominuţia unei jumătăţi de vertebră şi clivajul restului) A33: fractură cominutivă ompletă (a întregului corp vertebral)
C1: Tip A cu rotaţie C11: rotaţie cu fractură „wedge” C12: rotaţie cu fractură „split” C13: rotaţie cu fractură cominutivă C2: Tip B cu rotaţie C21: rotaţie + tip B1 C22: rotaţie + tip B2 C23: rotaţie + tip B3 C3: Leziuni prin forfecare rotaţională C31: fractură felie (slice) C32: rotaţie - dislocare
• Pierderea capacităţii coloanei vertebrale, sub acţiunea unei sarcini fiziologice, de a menţine stabilitatea intervertebrală ce previne leziunea măduvei spinării şi a rădăcinilor nervoase. • Permite instalarea unei diformităţi vertebrale invalidante sau a durerii, secundar unor modificări structurale.
Prima prioritate este scoaterea victimei din zona de risc de producere a altor leziuni. Se face: 1.IMOBILIZAREA
- imobilizarea ei în locul în care se află, pentru a preveni mişcarea activă sau pasivă a coloanei, concomitent cu protecţia şi menţinerea patentă a căilor respiratorii.
- victima se aşează pe o targă spinală, în poziţie supină. - coloana cervicală este imobilizată în guler rigid (Philadelphia) sau cu saci de nisip
aşezaţi lateral de coloana cervicală şi fixaţi de scândura de imobilizare.
Traumatizat imobilizat pe o targă lungă în vederea transportului. Gulerul şi targa scurtă au fost folosite în timpul extragerii pacientului. Întregul corp este imobilizat: cap, gât, torace, abdomen, membrele inferioare.
- atropină: 0,3-0,6 mg, în bolus, dacă pulsul < 40/min
- fluide, cât este necesar pentru a înlocui pierderile: ser fiziologic sau soluţie Ringer lactat, pentru a menţine TA medie la 85 mmHg, TA sistolică 100 mm Hg
Echipa de pe ambulanţă nu va neglija să obţină detalii despre producerea accidentului, de la victimă sau de la alte persoane care au fost de faţă, detalii necesare suspicionării unui traumatism vertebro-medular sau a altor traumatisme asociate:
-starea de inconştienţă, în leziuni ale scalpului sau craniului sugerează posibila existenţă a unui TVM cervical şi mecanismul de producere. Incidenţa existenţei unui TVM în prezenţa unui TCC este de aproape 60%. -o fractură mandibulară sugerează un TVM cervical înalt. -fracturi de claviculă sau coaste se asociază cu TVM cervicale joase sau toracale înalte. -escoriaţii, echimoze în dreptul coloanei vertebrale pot exista deasupra unei fracturi toracice, toracolombare sau lombare.
Victima este preluată de „trauma team” al cărei obiectiv este: - salvarea vieţii victimei printr-o resuscitare completă - determinarea naturii şi extensiei leziunilor
1. Resuscitarea iniţială este continuată.
• Pacienţii cu insuficienţă respiratorie sau cu leziuni severe, dacă nu au fost intubaţi, vor fi intubaţi şi asistaţi ventilator. • Resuscitarea volumică va fi ghidată de TA, PVC.
2. Se va monta • sondă Foley, care previne distensia vezicii urinare, şi • un tub nazogastric care previne vărsătura şi aspiraţia sucului gastric (pneumonie de
aspiraţie). 3. Se va face un control radiologic iniţial, cu un aparat portabil, pacientul fiind menţinut pe targa spinală:
- Radiografia AP a toracelui - Radiografia AP a abdomenului - Radiografia de profil a coloanei cervicale
4. Examinarea detaliată a pacientului, generală şi neurologică: - plăgile vor fi examinate, dezinfectate, pansate - examenul neurologic al unui pacient traumatizat vertebromedular se face după modelul ASIA (American Spinal Injury Association) - la pacienţii cu TCC sau la cei în stare de ebrietate, care nu cooperează, examinarea se reduce la urmărirea reflexelor, tonusul sfincterelor, teste de provocare (stimulii dureroşi produc retragerea membrului stimulat). - pacienţii cu leziuni medulare au paralizie musculară şi senzitivă sub nivelul leziunii, ceea ce poate masca o leziune toracică sau abdominală. La aceştia se solicită un examen CT toracic şi un lavaj peritoneal. - în aceleaşi circumstanţe, fracturile oaselor lungi pot rămâne nediagnosticate.
5. Se completează examenul radiologic cu: - Radiografia de coloană cervicală de profil şi AP, de la C1 la T1 - Radiografia de odontoidă prin gură - Radiografia de coloană toracală şi lombară profil şi AP - Radiografia de pelvis - Radiografia de membre
Dacă aceste radiografii evidenţiază o fractură sau luxaţie, la nivelul respectiv se va face un examen CT cu secţiuni fine.
În cazul politraumatizaţilor poate fi necesar un examen CT cranio-cerebral, toracic, abdominal.
Prioritatea este stabilită în funcţie de starea neurologică şi stabilitatea hemodinamică a victimei.
CT scan-ul de craniu şi abdomen se obţin întâi, urmat de CT scan-ul de torace.
6. Managementul medical al leziunii medulare, cu metilprednisolon (MP) în primele 8 ore de la traumatism:
Se administrează 30 mg/kg iniţial, în bolus i.v., în 15 minute (aproximativ 2 gr la un pacient de 70 kg ). După o pauză de 15 minute se administrează 5,4 mg/kg/h timp de 23 ore.
Steroizii
• 30 mg/kg în bolus • apoi 5,4 mg/Kg/h
0-3 ore: timp de 23 ore 3-8 ore: timp de 48 ore
- controversaţi - reduc efectele leziunii secundare: peroxidarea lipidică - cortizonul este factor proapoptotic, nu neuroprotector - MP suprimă activitatea celulelor imune
În continuare, pacientul cu TVM este preluat de echipa de neurochirurgi care aplică tratamentul specific leziunilor diagnosticate: reducere, imobilizare externă, decompresie urmată de stabilizare.
A. TRATAMENTUL CONSERVATOR Indicaţii: • Fractură joncţiunii toracolombare: T10-L3 • Fractură la care cifoza este de 10-15º şi deformitatea coronală < 10º
- la cifoză locală < 10º - reducerea nu este necesară • Fractură tip A şi B2 (leziuni stabile şi instabile predominant osoase) • Fractură fără leziuni medulare sau multiradiculare • Fractură cu reducerea suprafeţei canalare < 50%, fără semne neurologice • Fractură neasociată cu leziuni toracice, politraumatisme
Contraindicaţii: • Fractură cu cifoză locală >20º şi deformitate coronală >10º • Fractură complicate cu semne neurologice • Fractură cu instabilitate ligamentară (B1, B3) sau osoasă (unele tipuri A1, A2 şi A33 şi
Imobilizarea externă a coloanei cu guler Philadelphia, halo-vest se face în următoarele situaţii:
o Fractura C1 stabilă (deplasarea însumată, în plan coronal, a maselor laterale, mai mică de 7 mm, intervalul atlas-ondontoidă mai mic de 3 mm sau ligamentul transvers intact pe imaginile RM): guler sau halo-vest
o Fractura de ondontoidă: • Tip 1: guler • Tip 2: cu ligament transvers rupt, dar cu deplasare sub 5 mm: halo-vest • Tip 3: halo-vest
o Fractura spânzuraţilor fără deplasare: halo-vest
Deplasare < 7mm Masele laterale deplasate >7mm Fractură unilaterală Fracturi multiple sau fractură cominutivă la inserţia de inel sau fractură de inel sau ligamentului transvers arc anterior fractură arc posterior
SOMI Halo brace Fuziune L1-L2 Fuziune Philadelphia occipito-cervicală
- Incizie pe linie mediană şi scheletizarea elementelor posterioare cu expunerea maselor laterale - Reducerea dislocaţiei prin introducerea unui elevator în articulaţia faţetară. Dacă dislocaţia nu poate fi redusă, partea superioară a faţetei inferioare este micşorată cu drilul apoi dislocaţia este redusă
- Plăcuţele se vor fixa bilateral şi simetric • pentru dislocaţii la 1 nivel se folosesc plăcuţe cu 2 găuri • dislocaţii la 2 segmente adiacente sunt fixate cu plăcuţe cu 3 găuri
- Plasarea şuruburilor în masele laterale se face, după • Roy-Camille: din centrul masei laterale, orientat anterior şi 10º lateral
2. Filodeza faţetelor articulare cervicale Indicaţii generale: -instabilitate postlaminectomie -instabilitate posttraumatică Tehnica lui Callahan - se practică găuri cu drilul în faţetele inferioare ale vertebrelor ce necesită stabilizare
- sârma răsucită se trece prin fiecare gaură de dril şi se înoadă peste o grefă osoasă din creasta iliacă
4. Sisteme de clamp cervical cu cârlige Clamp Halifax
Indicaţii: instabilitate atlantoaxială instabilitate subaxială 5. Filodeză sublaminară - este folosită rar - risc de leziune medulară (canalul cervical subaxial este mai redus decât la nivel C1-C2)
• Cele mai multe leziuni incomplete se ameliorează în timp, indiferent dacă sunt tratate
chirurgical sau conservator. • Chirurgia în faza acută a TVM are riscul deteriorării neurologice dacă oxigenarea şi TA
nu sunt controlate atent. • Chirurgia decompresivă are indicaţii controversate.
o Măduva spinării poate fi comprimată de fragmente osoase, fragmente discale, corpi străini sau sânge.
• La nivel lombar, unde rădăcinile cozii de cal au o toleranţă mai mare decât măduva
spinării faţă de leziunea compresivă, decompresia canalului rahidian de fragmentele osoase se face atunci când există o reducere a diametrului acestuia cu peste o treime.
REDUCERE ÎNCHISĂ VS. DESCHISĂ. Pro şi Contra Reducere închisă Reducere deschisă - pacient vigil - necesită monitorizare neurologică - decompresia este imediată dacă reducerea reuşeşte - evită riscurile operaţiei = risc de herniere a unui fragment osos / disc
- decompresie largă - control optic direct - este posibilă stabilizarea chirurgicală imediată = riscurile unei operaţii
STABILIZAREA Definiţii: Stabilitatea - stare de rău în care nu există o creştere a diformităţii sau a deficitului neurologic în timp (Nicoll 1949) - există 3 feluri de stabilitate: - stabilitate mecanică imediată - stabilitate neurologică - stabilitate pe termen lung Instabilitate clinică - "Pierderea capacităţii coloanei în cazul unor sarcini fiziologice de a meţine relaţiile dintre vertebre în aşa fel încât să nu existe lezarea sau iritarea ulterioară a măduvei sau a rădăcinilor nervoase. În plus, nu se dezvoltă o deformare incapacitantă sau durere datorită modificărilor structurale" (White şi Panjabi, 1978).
-fracturilor instabile cu disrupţii ligamentare majore şi dislocaţii -deficit neurologic secundar unei leziuni vertebrale -compresia persistentă a măduvei spinării: decompresie chirurgicală -fracturi/subluxaţii care nu se aliniază adecvat prin reducere închisă -fracturi vertebrale deschise
- leziuni articulare a celor 3 coloane (discuri şi ligamente): B2, B3, C - fractură wedge cu compresie > 50%: A1 - fractură cominutivă cu defect în corpul vertebral după reducere: A3.3 - fractură coronală a corpului vertebral cu defect sub corpul vertebral subiacent: A2
• Nu este indicată în urgenţă, cu excepţia:
- evacuării unui hematom compresiv - rezecţiei unui disc herniat central
Abordul chirurgical al coloanei vertebrale este dictat de tipul leziunii. În multe cazuri realinierea coloanei este cel mai eficace mijloc de decomprimare a măduvei spinării.
Laminectomia fără fuziune prin instrumentare nu mai este acceptată. Laminectomia fără stabilizare în TVM acute nu ameliorează funcţia neurologică şi, în multe cazuri, duce la creşterea instabilităţii spinale.
Durata comprimării măduvei este un factor important în determinarea finală a prognosticului neurologic.
o Ameliorarea funcţiei neurologice: • depinde, în cazul leziunilor incomplete, de decompresia precoce. • nu se obţine, în cazul leziunilor complete, prin decompresie precoce.
Funcţia neurologică finală: combinare a rezultatului forţelor iniţiale de impact cu evenimentele leziunii secundare, dependente de timp, care urmează impactului iniţial.
Momentul operator este, la rândul lui, discutabil. o Deşi beneficii maxime din chirurgia decompresivă se pot obţine dacă se face precoce,
în perioda imediat după traumatism măduva spinării este foarte sensibilă la leziunea pe care o poate produce manipularea chirurgicală.
o Acesta este motivul pentru care, în unele centre, chirurgia decompresivă se face la câteva săptămâni după traumatism.
Dezavantajele operaţiei precoce: o S-a constatat că operaţia precoce a fost asociată cu o creştere semnificativă a
morbidităţii. o În decubit ventral- decompensarea pulmonară se agravează o Leziuni oculte ale viscerelor abdominale pot fi mascate de operaţia precoce o Intervenţia precoce trebuie evitată, cu excepţia pacienţilor cu leziuni incomplete şi
deteriorare neurologică progresivă - aceasta a apărut la mai puţin de 5% din cazuri
Avantajele operaţiei precoce: o Operaţia precoce poate conduce la o mobilizare mai rapidă şi o spitalizare mai scurtă,
dar nu afectează revenirea funcţiei neurologice. Contraindicaţiile operaţiei precoce: pacienţii cu paraplegie completă motorie şi senzitivă.
La nivelul coloanei toracale şi lombare • tije din oţel inoxidabil, fixate la mai multe nivele de elementele posterioare • cu plăci metalice fixate cu şuruburi transpediculare.
ABORDURI OPTIME: • Anterior: pentru fracturile de corp vertebral prin compresiune Tip A; de asemenea se poate realiza Kyphoplastie/ Vertebroplastie. • Posterior: pentru leziunile elementelor vertebrale posterioare Tip B • Combinate: pentru fracturile complexe Tip C
- pe linia mediană posterioară - detaşarea fasciei de spinoase - scheletizarea: detaşarea muşchilor de spinoase şi lamă până la marginea externă a faţetelor articulare
- pregătirea stabilizării coloanei cu plăcuţe cu şuruburi Punctele de intrare prin care se trec mici tije K • între T1-T3: 3 mm sub faţeta articulară şi 3 mm medial de marginea ei laterală • între T4-T10: 3 mm sub marginea inferioară a faţetei articulare şi 5 mm medial de
marginea ei laterală • între T11-L5: la intersecţia unei linii verticale tangente la incizura formată de limita
externă a pars interarticularis cu linia orizontală trasă la 4 mm deasupra marginii superioare a acelei incizii (în partea inferioară a spaţiului articulaţiei faţetare)
- în caz de dislocare a articulaţiilor faţetare se rezecă 1/3 superioară a faţetei, apoi se trage posterior de apofizele spinoase de deasupra şi de dedesubtul nivelului leziunii
- în caz de stenoză canalară – laminectomie, cu păstrarea articulaţiilor faţetare şi a părţilor interarticulare
- fragmentele protruzionate în canal pot fi extrase sau impactate
4. Repararea sacului dural
- sutură cu fire 5/0 neabsorbabile - aplicare de surgicel sau Tacho-stil sau fragment muscular + tissu-col - sacul dural se deschide, pentru a explora o leziune completă sau a evacua un hematom intramedular
• se inseră perpendicular pe planul laminei învecinate, până la mijlocul corpului vertebral • articulaţiile faţetare se prepară prin:
- rezecţia 1/3 din faţeta inferioară la nivel toracic - excizarea cartilajului vizibil
• fragmente de os (din lamină sau cele extrase din corpul vertebral) se plasează peste plăcuţe şi articulaţiile faţetare
Lungimea plăcuţelor • în caz de dislocare: 1 pedicul superior şi 1 pedicul inferior de leziune • în caz de fractură: de la pediculul superior la cel inferior vertebrei fracturate • în caz de leziune neurologică completă: 2 pediculi superior → 2 pediculi inferior
6. Închiderea • în patru straturi cu fire întrerupte +/- dren
- muşchi - fascie - subcutan - tegument
7. Îngrijirea postoperatorie • Antibioterapie • Sondă nazogastrică de aspiraţie în primele 24 de ore • Alimentarea se face per os după apariţia tranzitului intestinal • CT-scan de control • Prevenirea escarelor prin întoarcerea în pat la 2-3 ore • Se ridică
o după 2-3 săptămâni protejaţi în corset o a doua zi postoperator cei ce nu sunt paralizaţi
• Corsetul se poartă 2-3 luni • Reabilitare în centre specializate
ABORDUL ANTERIOR Efectuat de echipe mixte: neurochirurgi + chirurg
• toracic • abdominal
Indicaţii • defecte în coloana anterioară
o fractură wedge o compresia corpului vertebral cu > 50% din înălţimea normală
• encroşarea canalului spinal de către un corp vertebral cu îngustarea canalului >50% • fractură coronală prin corpul vertebral care creează un spaţiu sub marginea
anteroinferioară a corpului vertebral supraiacent Contraindicaţii • obezitatea • leziuni toracice sau lombare asociate
1. Poziţia pacientului şi incizie - supină, în lordoză, cu tracţiune spinală
Poziţia pacientului pentru abordul anterior
- se recoltează grefă fibulară la min. 10 cm deasupra maleolei laterale Incizia – pentru leziuni între: • T3-T10: toracotomie anterolaterală dreaptă submamară • T10-L2: toracofrenolumbotomie (transpleural dar retroperitoneal) • L2-L4: abord retroperitoneal în flancul stâng • L3-S1: abord transperitoneal pe linia mediană
În abordul toracic • drenaj aeric şi sangvin – 4 zile • radiografii de torace pentru a urmării reexpansionarea plămânului
În abordul lombar: drenaj pentru 48 ore. În abordul transperitoneal şi toracoabdominal: • antibioterapie • nutriţie parenterală după reluarea tranzitului • anticoagulare după 12 ore de la operaţie • corset
Cele mai fecvente complicaţii ale TVM în faza acută sunt escarele. o Acestea au o localizare sacrată, la nivelul călcâielor, ischioanelor sau occiputului.
o Sunt mai frecvente la TVM complete, la pacienţii tetraplegici.
Alte complicaţii, în ordine descrescândă, sunt: o pulmonare (atelectazia, pneumonia) o tromboza venoasă profundă. o infecţiile urinare sunt destul de frecvente în primele săptămâni după TVM. o alte complicaţii au o incidenţă scăzută:
Pacienţii cu TVM sunt expuşi riscului de a dezvolta complicaţii medicale în diferite momente după injurie.
În faza de îngrijire cronică după TVM, pacienţii pot dezvolta escare, mai ales cei tetraplegici/paraplegici.
Deşi, înaintarea în vârstă i-ar predispune la afecţiuni pulmonare, în fază cronică acestea au o incidenţă mai scăzută, la fel ca şi tromboza venoasă acută, comparativ cu faza acută.
Disreflexia autonomă este o complicaţie serioasă care se menţine pe tot parcursul vieţii.
Ditrinno şi Formal (Marino şi Ditunno, 1999) au găsit că, la un an post-TVM, pacienţii suferă cel mai frecvent de infecţii ale tractului urinar, spasticitate, frisoane şi febră, iar la 30 de ani post-TVM, topul celor 3 cele mai frecvente complicaţii este format din escare, dureri musculare şi articulare, probleme gastrointestinale.
- US şi hemoragia gastrică sunt comune în faza acută a TVM - Profilaxie – Ranitidină
3. ILEUSUL PARALITIC - apare imediat în leziuni toracolombare, în primele 48 ore în leziuni cervicale - distensia abdominală jenează respiraţia - este risc de vărsături/aspiraţie
Management: - nimic pe gură - sondă nazo-gastrică de drenaj - sondă rectală pentru favorizarea eliminării gazelor - se administrează un amestec alfa-beta blocant (2cc la 3 ore din amestecul: propranolol
1 fiolă + plegomazin 1f + hidergin 1f) - după restabilirea peristaltismului şi reapariţia zgomotelor abdominale, este permisă
hidratarea orală şi nutriţia parenterală - în faza cronică se urmăreşte educarea scaunului, prin dietă fibroasă, laxative, masaj
4. VEZICA URINARĂ - este flască în perioada de şoc spinal şi se poate supradestinde → leziunea plexului mio-
neuroenteric Management: - sondă uretrală Foley cu drenaj liber iniţial - monitorizarea orală a diurezei - în caz de priapism cateterizarea uretrală nu se face, ci cateterizarea suprapubiană - sonda Foley trebuie schimbată la fiecare 3 săptămâni - se controlează urocultura, iar pacienţii cu infecţii urinare primesc tratament antibiotic
5. INTESTINUL ŞI DEFECAŢIA În caz de leziune a motoneuronului central (deasupra T12) - intestinul se contractă şi se goleşte când este stimulat - tonusul sfincterului anal este menţinut În caz de leziune a motoneuronului periferic (nivel L1 sau sub) - intestinul este flasc, areflexiv. Mişcările pulsatile sunt ineficiente şi apare retenţie fecală - sfincterul anal este flasc Management:
• supozitoare cu glicerină zilnic cu 30 min înainte de examinarea rectală MNC: evacuare digitală zilnică stimulare digitală anală MNP: examinare digitală rectală zilnică şi evacuare manuală
6. APARATUL RESPIRATOR • Fizioterapie toracică: tapotaj, drenajul postural al secreţiilor, aerosoli cu fluidifiante
ale secreţiilor bronşice. • Pentru prevenirea embolismului pulmonar se administrează heparină (5000 UI la 12
ore) sau heparină cu greutate moleculară mică (clexan, fraxiparină: 1 mg/kg corp) , asociat cu ciorapi elastici şi mobilizarea pasivă a membrelor paralizate.
7. MOBILITATEA ARTICULARĂ
- După şocul spinal se dezvoltă spasticitatea musculară → contractură articulară cu deformare în flexie Management: - mobilizare pasivă - poziţionare corectă de către kinetoterapeut
Hiperreflexia este declanşată la: - distensia vezicală sau a rectului (cateter blocat)
- escare - unghii încarnate
Stimulul produce o supraactivitate simpatică reflexă sub leziunea medulară ↓ vasoconstricţie şi HTA (220/110) ↓ stimularea baroreceptorilor carotido-aortici ↓ bradicardie
Timp de secole a existat credinţa că măduva spinală lezată nu poate replica. Cercetările din ultimii ani încep să infirme această concepţie istorică.
În prezent se consideră că vindecarea leziunilor medulare va veni din combinarea mai multor strategii care trebuie să includă transplantul celular şi folosirea de neurotrofine care să crească capacitatea de regenerare neuronală.
Noi tipuri de intervenţii chirurgicale (kyfoplastia şi vertebroplastia) câştigă tot mai mult teren în anumite tipuri de fracturi vertebrale
Neurotrofinele (factorii de creştere) o sunt molecule care protejează şi hrănesc celulele nervoase şi ajută la creşterea
axonilor dintr-o leziune din măduva spinării. o pot stimula creşterea oligodendrocitelor. Mielina produsă de aceste
oligodendrocite înveleşte şi protejează neuronii şi măreşte coducerea impulsului nervos. Într-o leziune traumatică lezarea acestei teci de mielină este asociată leziunii axonale.
Neurotrofina-3 şi factorul neurotrofic derivat din creier (BONF) favorizează creşterea axonilor şi a celulelor oligodendrogliale care produc mielină.
În mielina din creier şi măduva spinării există o proteină care inhibă creşterea axonilor.
Cercetătorii au dezvoltat o proteină manipulată genetic, IN-1, care este un anticorp care se poate ataşa de proteina inhibitoare, permiţând astfel creşterea neîmpiedicată a axonilor.
Aplicarea mAb IN-1 in vivo, în leziuni medulare sau cerebrale traumatice la şobolani a dus la creşterea şi regenerarea fibrelor nervoase lezate şi la recuperarea funcţională, dar şi la înmugurirea tracturilor de fibre nervoase neafectate direct de leziune.
Cu IN-1 axonii au crescut circa 11mm. Fără IN-1 creşterea axonală a fost doar de 1mm.
3.Alţi factori neutrotrofici
Au fost descoperiţi şi alţi factori neurotrofici care stimulează creşterea neuronală: FGF, EGF, IGF.
La sfârşitul secolului trecut s-a demonstrat că celulele stem embrionare de rozătoare, în cultură pot fi instructate chimic să dezvolte precursori ai celulelor nervoase care pot fi transplantaţi în măduva spinării lezată.
Celule stem se pot reproduce indefinit.
Deoarece pot fi manipulate genetic, ele pot fi purtătoare ale unor gene care fac ca transplantul să fie tratat cu rezultate mai bune.
Neurotransplantarea poate fi folosită pentru a înlocui neuronii lezaţi sau morţi.
Prin inginerie genetică s-a rezolvat şi problema rejecţiei imunologice a transplantului.
o Celulele din pielea pacientului care va primi transplantul sunt modificate genetic şi făcute să producă factori de creştere.
o Aceste celule, plasate la nivelul leziunii din sistemul nervos eliberează local factori de creştere, sau neurotransmiţători.
o Ele pot fi programate să moară după îndeplinirea misiunii.
Cicatricea glială din substanţa albă nu este numai o barieră fizică ci şi una chimică pentru regenerare.
o Astrocitele reacţionează la leziunea din SNC prin umflarea şi alungirea extensiilor lor fibroase.
o Ele produc şi unele substanţe care opresc creşterea nervului. o În prezent se studiază căile prin care poate fi redusă sau oprită activitatea astrocitelor
în scopul promovării regenerării.
Plasarea unor punţi de nerv periferic la locul leziunii face posibilă regenerarea axonilor spinali şi reconectarea măduvei secţionate.
Celulele Schwann din SNP, amestecate cu astrocite din creier produc o remielinizare extensivă.
Celulele gliale care învelesc filetele olfactive supravieţuiesc transplantării în măduva spinării şi favorizează creşterea şi remielinizarea axonilor spinali.
6.Restaurarea funcţiei cu proteze neurale şi interfeţe computerizate Bioinginerii încearcă să refacă legăturile funcţionale dintre creierul şi corpul persoanelor cu TVM prin sisteme avansate de modelare computerizată şi proteze neurale.
- Mariajul dintre tehnologia electronică şi neurobiologie a permis dezvoltarea unui sistem de stimulare electrică funcţională (FES):
• Aceasta foloseşte stimulatori electrici pentru a conecta muşchii mâinilor şi
picioarelor şi a încuraja neuronul şi a stimula mişcările de întindere şi apucare cu mâna.
• Electrozii sunt ataşaţi de tegument deasupra nervilor sau sunt implantaţi chirurgical şi sunt controlaţi de un sistem computerizat aflat sub comanda utilizatorului.
Exemplu: pentru a susţine întinderea, electrozii sunt plasaţi pe umăr şi braţ şi controlaţi de mişcările umărului controlateral. Printr-o interfaţă computerizată persoana cu TVM poate declanşa mişcările mâinii şi braţului prin ridicarea umărului controlateral.
• Sistemul FES ajută la mişcarea şi antrenarea muşchilor paralizaţi, cu beneficii
8.1.Kyfoplastia percutană în fracturi vertebrale compresive (FVC)
Metoda a fost concepută de chirurgul american Mark Reiley în 1998 (Berkeley, California).
Fracturile vertebrale compresive (FVC) Definiţia FVC: o reducere a înălţimii corpului vertebral cu 20% sau cu 4 mm. FVC afectează tipic cortexul vertebral anterior, cortexul vertebral posterior rămâne intact.
8.2. VERTEBROPLASTIA Vertebroplastia sau injecţia percutană de Polymethylmethacrylat (PMMA) în corpul vertebral
a fost descrisă de Galibert în 1987. Vertebroplastia percutană are indicaţii legate de osteoporoză şi altele în legătură cu tumorile
vertebrale. În prima categorie de indicaţii intră: • FVC pe fond osteoporotic şi osteoporoza vertebrală • FVC osteoporotice în care durerea persistă de câteva săptămâni • FVC în care pacienţii au durere vertebrală care-i reţine la pat • FVC progresive cu apariţia cifozei • pacienţii cu instabilitate persistentă după o fractură • pacienţi cu FVC subacută şi cronică şi un examen scintigrafic sau IRM pozitiv
În cea de-a doua categorie intră: • osteoliza produsă de un mielom multiplu • metastaze vertebrale • hemangiom vertebral agresiv
Contraindicaţiile vertebroplastiei percutane: • simptomele nu au legătură cu osteoporoza sau FVC • stenoză vertebrală asociată • infecţii • distrucţie severă a corpului vertebral sau a pediculului (în care este indicată o operaţie "a ciel
ouvert") • tulburări de coagulare • sensibilitate la componentele cimentului • vertebra plană • lezarea peretelui posterior al corpului vertebral • insuficienţa cardiacă sau pulmonară severă
2. Inserţia acului. Progresia acului spre partea superolaterală a pediculului este urmărită pe imaginea fluoroscopică AP, iar progresia acului prin corpul vertebral este urmărită pe imaginea fluoroscopică laterală.
a. b. c. a. imagine intraoperatorie b. imagine fluoroscopică AP c. imagine fluoroscopică laterală
(a) Imagine intraoperatorie după retragerea acului: la tegument există două mici incizii suturate cu 1 fir. Imagine fluoroscopică anteroposterioară (b) şi laterală (c) a coloanei vertebrale pune în evidenţă cimentul injectat în corpul vertebral.
AVANTAJE ŞI DEZAVANTAJE KYFOPLASTIE VS. VERTEBROPLASTIE
Kyfoplastie Vertebroplastie Ameliorează durerea (90%) Ameliorează durerea (60-90%) Stabilizează fractura Stabilizează fractura Corectează deformitatea Nu corectează deformitatea Riscul de pierdere a cimentului în afara vertebrei este redus deoarece se injectează într-o cavitate intravertebrală, cu o presiune de până la 20 atm.
În câteva studii s-a urmărit evoluţia pacienţilor cu TVM, marcată de modificarea gradului pe scala Frankel la 1 an de la leziune, comparativ cu gradul la internare (Marino, 1999).
Modificarea Gradului Frankel de la internare la 1 an după TVM
Grad Frankel la 1 an Grad Frankel la internare A B C D E
A 84,0 8,1 4,9 3,0 0 B 10,0 30,0 28,7 30,9 0,4 C 2,4 2,0 24,9 67,1 3,6 D 1,9 1,0 1,9 85,0 10,2
Dacă un pacient se prezintă cu o leziune medulară completă, şansa de a recupera părţi din funcţia senzitivă sau motorie este de numai 16%.
Dacă pacientul are sensibilitatea incomplet abolită, şansa de a recupera parţial funcţia motorie este de 60%, iar 10% se pot agrava, leziunea devenind completă la 1 an.
Cei care la internare au motricitatea păstrată parţial, continuă să-şi amelioreze funcţia motorie.
• numai 3% dintre cei cu TVM complet pot deveni ambulatori. • aproximativ 50% din cei cu grad ASIA B la internare şi 75% dintre cei cu
grad ASIA C vor putea merge. (Whiteneck şi col., 1999).
Deşi în ultimele decade rata mortalităţii prin TVM s-a redus, pacienţii decedează în primul an prin complicaţii respiratorii şi afecţiuni cardiovasculare. În următorii ani, decesul se produce şi din cauze externe (suicid, homicid, accidente), septicemie, cancer.
Speranţa de viaţă a unui tetraplegic de 20 de ani este cu aproximativ 20 ani mai mică decât cea a unei persoane de aceeaşi vârstă, fără leziune medulară.
La un paraplegic în vârstă de 20 ani, speranţa de viaţă diminuă cu circa 12 ani.
