Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat
D.H.M.,F.A.C.C.,Profesor,
Vice-director Institutul de Cardiologie
Alexandru Carauş
Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă afecţiune cardiovasculară, fiind întâlnită la 15-37% din totalitatea adulţilor şi depăşeşte 50% dintre persoanele cu vârsta peste 60 ani(OMS 2002).
HTA cauzează 7,1 mln decese anual, dintre care 5 mln premature(Lancet 2002).
În RM(studiul CINDI) prevalenţa HTA la persoanele cu vîrsta 25-64 este de circa 30%.
HTA =
UCIGASUL
SECRET/
CLANDESTIN
Decizia despre managementul hipertensivului trebuie luată nu numai după valorile tensionale, ci şi după prezenţa factorilor de risc (FR), afectarea organelor ţintă, patologia asociată precum ar fi diabetul zaharat, altă maladie cardiovasculară sau renală, luând în considerare şi statusul personal, medical sau social al pacientului.
FR cardiovasculari Afectare subclinică de
organ
Diabet zaharat Condiţii clinice
asociate
• Niveluri sistolice şi
diastolice ale TA
• Bărbaţi > 55 ani
• Femei > 65 ani
• Tabagism
• Dislipidemia (colesterol
total >4,9 mmmol/l, sau
LDL-colesterol > 3,0
mmol/l, sau HDL-colesterol
B < 1,0 mmol/l, F < 1,2
mmol/l),trigliceride>1.7
• Istoric familial de boală
cardiovasculară prematură
(la vârsta < 55 ani M, < 65
ani F)
• Obezitatea abdominală
(circumferinţa abdominală
M > 102 cm, F > 88 cm)
• Proteina C-reactivă >
1mg/dl
• Hipertrofie ventriculară
stângă (ECG: Sokolov-
Lyon>38 mm;
Cornell>2440 mm;
ECOCG: LVMI M >115, F >
95 g/m2 )
• Dovezi ultrasonice de
îngroşare a peretelui
arterial (IMT carotidă >0,9
mm) sau placă
aterosclerotică
• Uşoară creşetere a
creatininei serice (M 115-
133, F 107-124 mg/mmol/l)
• Microalbuminuria (30-300
mg/24 ore; raportul
albumină/creatinină B >
22, F > 31 mg/g)
•Filtrare
gl.scăzută(<60ml/min)
•Indicele gleznă/braţ <0.9
• Glucoza plasmatică
preprandială≥ 7,0
mmol/l sau
HbA1c>7% sau
• Glucoza plasmatică
post-prandială > 11,0
mmol/l
• Boala
cerebrovasculară: AVC
ischemic, hemoragic;
AIT
• Boala cardiacă: infarct
miocardic; angină
pectorală;
revascularizare
coronariană;
insuficienţă cardiacă
congestivă
• Boală renală:
nefropatie diabetică;
insuficienţă renală
(creatinină serică M >
133, F > 124 mmol/l);
proteinurie (>300
mg/24ore)
• Boală vasculară
periferică
• Retinopatie avansată:
hemoragii sau exudate;
edem papilar
Tensiunea arterială (mmHg)
Alţi FR şi
istoric de
boală
Normală
TAS 120-129
sau TAD 80-
84
Înalt normală
TAS 130-139
sau TAD 85-
89
Gradul I
TAS 140-
159 sau
TAD 90-99
Gradul II
TAS 160-179
sau TAD
100-109
Gradul III
TAS> 180
sau
TAD>110
Nici un alt
FR
Risc mediu Risc mediu
Risc
adiţional
scăzut
Risc
adiţional
moderat
Risc
adiţional
înalt
1-2 FR Risc
adiţional
scăzut
Risc
adiţional
scăzut
Risc
adiţional
moderat
Risc
adiţional
moderat
Risc
adiţional
foarte înalt
3 sau mai
mulţi FR
sau AOŢ
sau DZ
Risc
adiţional
moderat
Risc
adiţional
înalt
Risc
adiţional
înalt
Risc
adiţional
înalt
Risc
adiţional
foarte înalt
Condiţii
clinice
asociate
Risc
adiţional
foarte înalt
Risc
adiţional
foarte înalt
Risc
adiţional
foarte înalt
Risc
adiţional
foarte înalt
Risc
adiţional
foarte înalt
…pentru tratamentul hipertensiunii arteriale era numai Sulfat de magneziu
Acad. N. Conovalov
Acad. P.Lucomschii Acad. E. Tareev
Acad. A. Measnicov
1953 TA 220/110 mm Hg
1. Termofor la picioare cu T 40°C pentru 1-2 h
2. 6-8 lipitori in zona mastoidiana
3. Sol.MgSO4 25%-5ml i/m
4. In caz de intensificare a dereglarilor respiratorii si
cardiovasculare – flebotomie cu exfuzie de singe 150-200ml
Inceputul anilor 50 sec. trecut – rezerpina, hidralazina, care pun inceputul tratamentului medicamentos al HTA
Sfirsitul anilor 50 sec.trecut – apar diureticele tiazidice, care au pus inceputul tratamentului continuu al HTA
Anii 60 sec.trecut – apar β-abrenoblocantele, se sintetizeaza propranololul (1958)
Anii 70 sec.trecut – apar blocantii canalelor de calciu
Anii 80 sec.trecut – apar IEC, care au produs revolutie in tratamentul patogenetic a HTA; primul reprezentant – captoprilul (1975)
Anii 90 sec.trecut - apare o noua clasa ARA (antagonistii receptorilor de angiotensina) sau sartanele;
Recomandări Clasa Nivel Referinţe
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la TAS≥160 mmHg, dar se recomandă iniţierea acestuia şi la TAS≥140 mmHg
I A HOPE,ADVANCE,HOT, UKPDS
Se recomandă o ţintă terapeutică a TAS≺140 mmHg
I A FEVER,HOPE,ADVANCE,ACCORD
Se recomandă o ţintă terapeutică a TAD≺85 mmHg
I A HOT,UKPDS
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate şi pot fi folosite; blocanţii SRA pot fi preferaţi în prezenţa proteinuriei sau microalbuminuriei
I A BP lowering trialists collaboration, Lancet2007
Este recomandat ca alegerea medicamentului să
ia în considereare comorbidităţile I A
Administrarea simultană a doi blocanţi ai SRA nu este recomandată şi trebuie evitată
III B N Engl J Med 2012
Recomandări Clasa Nivel Referinţe
Modificările stilului de viaţă, în special scădere ponderală şi exerciţiul fizic, trebuie recomandat tuturor pacienţilor.Aceste schimbări îmbunătăţesc nu numai TA, ci şi componentele metabolice ale acestui sindrom şi întîrzie apariţia DZ
I B Hypertension J 2005,N Engl J Med 2002
Deoarece SM este considerat ca un status pre-diabetic, antihipertensivele care ameliorează sau cel puţin nu înrăutăţesc sensibilitatea la insulină, precum blocanţii SRA şi AC sunt de preferat. Beta-blocantele(cu excepţia celor vasodilatatoare) şi diureticele tiazidice trebuie considerate ca o alternativă, de preferat cu un agent economisitor de potasiu.
II C
Recomandări Clasa Nivel Referinţe
Se recomandă prescrierea antihipertensivelor cu atenţie sporită la pacienţii care asociază SM şi TA≥140/90mmHg, după o perioadă adecvată de schimbări ale stilului de viaţă şi menţinerea TA≺140/90 mmHg
I B J Hypertension 2009
Antihipertensivele nu sunt recomandate la pacienţii cu SM şi TA normal înaltă
III A DREAM trial, NAVIGATOR trial
Recomandări Clasa Nivel Referinţe
Trebuie luată în considerare scaderea TAS≺140
II B J Am Soc Nephrol 2010, Ann Intern Med 2011
În prezenţa proteinuriei, se poate lua în considerare scăderea TAS≺130mmHg, cu condiţia ca modificările în RFG să fie monitorizate
II B Ann Intern Med 2005,2011, N Engl J Med 2010
Blocanţii SRA sunt mai eficienţi în reducerea albuminuriei şi proteinuriei decat alte hipertensive, motiv pentru care sunt indicaţi tuturor hipertensivilor cu aceste probleme
I A Lancet 2007, Ann Intern Med 2008
Recomandări Clasa Nivel Referinţe
Atingerea unor valori ţintă ale TA necesită adesea combinaţii medicamentoase şi este recomandată asocierea unui blocant al SRA cu alţi agenti antihipertensivi
I A Am J Med 2009
Combinarea a doi blocanţi SRA nu este recomandată, deşi sunt potenţial mai eficienţi în scăderea proteinuriei
III A ONTARGET, N Engl J Med 2012
Antagoniştii aldosteronului nu sunt recomandaţi în BCR, mai ales în combinaţie cu un blocant al SRS, deoarece există riscul unei scăderi semnificative a funcţiei renale şi a dezvoltării hiperkaliemiei
III C
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ramipril Perindopril Lisinopril Captopril
% o
f in
hib
itio
n o
f A
CE
1. Opie LH. ACE inhibitors: The Advance continues. 3rd eddition, 1999. 2. Ferrari R. ACE inhibition in cardiovascular
disease: evidence of perindopril. Exp Rev Cardiovasc Ther 2005; 3: 15–29.
80–100
60
80 80–95
Different inhibition of plasma ACE
Ramipril are efect antihipertensiv şi aditional – efect pleiotrop
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
Lip
op
hili
c in
de
x
Ramiprilat
Enalaprilat
Lisinopril Captopril
Therapie 1995; 50: 131-136
J Hypertens 1991; 9: 1057-1062
99.7%
35%
97.5%
60.9%
0
20
40
60
80
100
120
Renal cortex Heart Artery Vein
Inh
ibitio
n (
%)
J Hypertens 1991; 9: 1057-1062
Am J Health-Syst Pharm 2000; 57 (Suppl 1): S3-S7
Pa
tie
nts
de
ve
lop
ing
dia
be
tes m
elli
tus (
%)
Follow-up (years)
Ramipril Placebo
1 2 3 4
0
1
2
3
4
5
6
HOPE study investigators. Effects of ACEi, ramipril on CV events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
Ramipril a redus riscul de noi
cazuri de diabet zaharat, la
pacienți fără antecedente de
diabet zaharat.
Aproximativ 70% din pacienți necesită două sau mai multe medicamente pentru atingerea nivelului ţintă a TA
Pentru pacientii cu comorbiditati (HTA si diabet zaharat, insuficiență cardiacă sau boli renale) tratamentul combinat este un beneficiu.
1.Frank J: Managing hypertension using combination therapy. Am Fam Physician, 2008; 77 (9): 1279-1286
2. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, EHJ 2007;28:1462-1536 Reappraisal of European guidelines
on hypertension management. J Hypertens. 2009 ; 27 (11): 2121-58.
Combinația ramipril și amlodipină
reduce în mod eficient tensiunea
arterială la pacientii cu risc scazut si
înalt.(1)
Combinația ramipril și amlodipină
are beneficii suplimentare pentru
pacienţi
Tkacheva ON, Barabashkina AV, Novikova IM, Runikhina NK. The study of effects of combination of Amprilan and Tenox in patients with arterial
hypertension and type 2 diabetes mellitus. Kardiologiia (Кардиология), 2009; 49 (5): 40-47.
Tratament hipolipemiant. Tinte terapeutice (2011).
Efectele renale protectoare la doze mari de atorvastatină, la pacienții cu boală renală progresivă
diabetic patients with progressive renal disease PLANET I
Atorvastatina semnificativ a redus proteinuria cu 15% Atorvastatina nu a afectat funcţia renală
nondiabetic patients with progressive renal disease PLANET II
Atorvastatin a redus proteinuria cu peste 20% Atorvastatina nu a afectat funcţia renală
References: 1. de Zeeuw D. Different renal protective effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and non-diabetic
renal patients with proteinuria. Results of the PLANET trials. 2010 European Renal Association-European Dialysis and
Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany.
ATOP study
Studiu clinic propriu a dovedit că Atoris este eficient și
sigur şi la pacienţii cu diabet zaharat.
Pacienții cu diabet zaharat au tolerat tratamentul cu Atoris foarte bine.
− Nici un pacient nu avut crestere de ALT ori AST > 3 x. Nici un pacient nu a avut crestere CK > 8 x
Guštin B. Djelotvornost i neškodljivost Atorisa u širokoj populaciji bolesnika. Kardio list 2007; 2(12): 82.
ALT – alanin aminotransferaze; AST – aspartat aminotransferaze; UPN – upper limit of normal; CK – creatinine
kinaze
Protejează pacienţii de riscul CVS si prelungeşte viata