UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DEMEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN”

CHIRURGIEORALĂ ŞIMAXILO­FACIALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

„ASPECTE ALE RECONSTRUCŢIEI FARINGELUI ÎN

PATOLOGIA TUMORALĂ MALIGNĂ”

­ REZUMAT ­

Coordonator Ştiinţific:

Acad. Prof. Dr. Zeno Popovici

Doctorand: Iulian Mihai Făgeţan

2

Introducere

Unul dintre cele mai vechi ţeluri ale mediciniei a fost să ofere pacienţilor serviciile

sale la un înalt standard calitativ. Acest deziderat a stat la baza progresului artei

vindecării.

În completare la posesia simţului formei, o calitate esenţială este necesară în

chirurgia reconstructivă, şi anume abilitatea de a vizualiza rezultatul final. Această

calitate distinge “chirurgul de excepţie” (“imaginative surgeon”) de chirurgul de rutină

(Leslie Bernstein, 1969).

Considerarea calităţii vieţii la pacienţii care suferă de fenomenul malign este astfel

la fel de importantă în planificarea iniţială a tratamentului. Aşadar, folosirea unor

metode sigure şi rapide de reconstrucţie a tractului aerodigestiv superior este extrem

de importantă. Evoluţia metodelor de reconstrucţie pentru defectele

faringoesofagiene a redus semnificativ morbiditatea. Metodele contemporane de

reconstrucţie includ folosirea unui lambou miocutanat pectoral mare sau a unui

lambou radial antebrahial liber pentru repararea defectelor faringiene parţiale. Aceste

lambouri constituie o metodă ideală pentru reconstrucţia într­o singură etapă. Totuşi,

pentru defectele circumferenţiale ale faringelui, lambourile regionale cutanate sau

miocutanate nu sunt chiar satisfăcătoare. Aşadar, este prudent să se utilizeze

metoda cea mai sigură şi mai rapidă pentru restabilirea circumferenţială a

continuităţii tractului alimentar pentru a minimiza morbiditatea şi pentru a permite

acestor pacienţi reluarea deglutiţiei.

În prezent, multe dintre progresele medicinei sunt relaţionate cu dezvoltarea

impresionantă a informaticii şi a tehnicii de calcul, a tehnologiilor imagistice, a

roboticii şi a realităţii virtuale. Introducerea în 1973 de către Hounsfield a computer

tomografiei (CT) a făcut posibilă obţinerea pentru prima dată a unor imagini plane

precise ale corpului uman. S­a reuşit astfel vizualizarea mult îmbunătăţită a straturilor

organismului, determinând o creştere atât a rapidităţii, cât şi a calităţii procesului

diagnostic. Dezvoltarea ultrasonografiei (US), a rezonanţei magnetice nucleare

(RMN), dar şi a altor metode imagistice a determinat lărgirea posibilităţilor de

investigaţie a patologiei umane, aducând un progres nu doar în diagnosticul, dar şi în

terapia chirurgicală a multor afecţiuni.

3

CANCERUL DE FARINGE

Cancerul de faringe reprezintă doar 5­10% dintre tumorile maligne ale tractului

respirator şi digestiv superior; totuşi, localizarea tumorală în această regiune

reprezintă o adevarată provocare pentru chirurg. Complexitatea anatomiei şi

importanţa funcţiei acestei regiuni necesită o abordare multidisciplinară care include

atenţia chirurgilor specializaţi în operaţii la nivelul capului şi gâtului, a oncologilor, a

radiologilor şi a logopezilor.

Caracteristicile patologice ale cancerului de faringe sunt adesea nefavorabile şi

sunt reprezentate de răspândirea acestuia la nivelul submucoasei şi metastaze

precoce unilaterale sau bilaterale ale ganglionilor limfatici. În plus, pacienţii cu cancer

de hipofaringe prezintă adesea în stadiile avansate ale bolii malnutriţii severe, care

complică îngrijirea lor. Din aceste motive, prognosticul general al pacienţilor cu

cancer de hipofaringe este nesatisfăcător.

Cu toate acestea, recentele descoperiri în reconstrucţia chirurgicală şi

perfecţionarea chimioterapiei şi a radioterapiei au dus la o ameliorare şi o

îmbunătăţire a stării de sănătate. Descoperirile în reconstrucţia vaselor mici au extins

rolul rezecţiilor curative chirurgicale şi aceste progrese au fost însoţite de elaborarea

protocoalelor referitoare la păstrarea organului prin chimioterapie şi radioterapie.

Confruntat cu această evoluţie continuă în îngrijirea pacienţilor cu cancer de

hipofaringe, medicul trebuie să cunoască varietăţile anatomice, patologice şi

aspectele clinice atunci când este nevoie să formuleze tratamentul cel mai adecvat.

Faringoplastiile cutanate şi musculo­cutanate

Procedeul Pietrantoni (1958). Acest procedeu cutanat bipediculat s­a dovedit

mai simplu şi mai sigur decât cel unilateral, cu baza cervicală, pediculizat pentru a

crea un tub tapisat cu piele, conceput de Wookey (1942) în faringolaringectomia

totală pentru cancer. Pietrantoni foloseşte un lambou tubular deltopectoral cutanat

care nu are ax arterial (“random pattern cutaneous flap”) și trebuie supus unor

autonomizări şi migraţii successive necesitând 2­3 luni. Noi am modificat această

tehnică conservând laringele și adăugând o coloesofagoplastie, pentru a fi utilizat în

4

stenozele corozive faringoesofagiene întinse. În experienţa noastră a dat rezultate

excelente. Procedeul Bakamjian (folosit de asemenea în cancer [1965]), numit şi varianta

cu ax arterial medial (arterele intercostale anterioare perforante din mamara internă),

este un procedeu perfect versatil şi fezabil, permiţând reconstrucţia faringelui într­un

singur timp, ceea ce a revoluţionat chirurgia plastică. Prezintă însă o morbiditate

importantă (necroze, stenoze şi fistule). Procedeul nostru modificat asociat cu

interpoziţie colică a dat un rezultat excelent în stenozele faringoesofagiene după

ingestie iterativă de sodă caustică.

Considerăm că aceste lambouri cutanate utilizate în reconstrucţia esofagului sunt

astăzi depăşite. Singura indicaţie o au lambourile musculocutanate ale trapezului sau

ale marelui pectoral limitate la regiunea cervicală sau la eşecurile după

coloesofagoplastie.

Miodermato­faringoplastie “în Y” utilizând lamboul musculocutanat cu pectoralis major. Lambourile musculocutanate pediculate (LMC) au determinat un

avânt neaşteptat în chirurgia plastică, fiind descrise pentru prima oară în 1979 de

către Ariyan, înlocuind procedeul lui Bakamjian. Lamboul miocutanat insular al

marelui pectoral (LMCP) a fost calul de bătaie (workhorse) al chirurgiei capului şi

gâtului. Indicaţiile lui au fost extinse la defectele hipofaringelui şi la reconstrucţia

după faringolaringectomie totală. O recentă rafinare a acestui procedeu a fost

realizată de Dedivitis (2002). De la Ariyan la Dedivitis lambourile miocutanate au fost

perfecţionate continuu, în special în SUA. În zilele noastre reconstrucţia faringelui cu

transplantele heterotopice ale tractului alimentar distal sau tegumentele

revascularizate prin procedee de microchirurgie la nivelul gâtului (lamboul cutanat

antebrahial chinez al lui Yang, 1981) şi transplantele viscerale libere (Jurkiewicz,

1984), au marcat un salt uriaş în acest domeniu.

Acest procedeu cu LMCP poate fi folosit şi în reconstrucţiile parţiale ale faringelui

după recidiva stenozei caustice (fără drenaj în Y).

Faringoplastia în cancer Faringolaringectomia totală asociată cu evidarea ganglionară (“neck

dissection”) este considerată standardul de aur în tratamentul cancerului faringian.

Cel mai mare neajuns al pacientului este pierderea respiraţiei normale şi a funcţiei

5

fonatorii. Conservarea totală a laringelui sau a hemilaringelui sănătos, în carcinomul

sinusului piriform sau supraglotic (Ogura, Kirchner) este o problemă foarte incitantă.

Indicaţia unei astfel de intervenţii poate fi adecvată numai în leziunile mici, bine

delimitate, înconjurate de o mucoasă non­displazică. Carcinomul retrocricoidian este

formal exclus pentru chirurgia conservatoare (Harrison). În aceste localizări, autorii

menţionaţi au propus laringectomia supraglotică (tip Alonso) şi hemi­laringectomia

verticală (Delgado, André). În 1970 Arslan şi Serafini au descris tehnica

laringectomiei subtotale asociată cu tiroido­hioepiglotopexie, iar mai recent Labayle

(1971) a propus tehnica “reconstructivă” cu crico­hioidopexie (CHP) sau crico­hioido­

epiglotopexie (CHEP). Aceasta a fost începutul experienţei franceze cu “cricos”­urile,

ambele tehnici excluzând traheostomia definitivă, atât de invalidantă pentru pacient.

La începutul lui 1980, Laccourreye a denumit aceste tehnici “laringectomii

supracricoidiene” (citat din Lefebvre [2003]).

Când cancerul esofagian nu este prea avansat, chiar dacă este situat la nivelul

cervical sau la joncţiunea cervicotoracică, laringele este adesea nerezecat pentru a

conserva funcţia fonetică. Totuşi, la unii pacienţi la care laringele a fost conservat,

nici deglutiţia sau fonaţia nu sunt posibile din cauza aspiraţiei postoperatorii

persistente. Limfadenectomia cervicală şi în special disecţia ganglionilor recurenţiali

poate duce frecvent la paralizia nervului recurent. Anastomoza în apropierea

laringelui poate altera mişcările laringelui, iar incompetenţa glotică şi tulburarea

ascensiunii laringelui pot duce la o aspiraţie severă. În aceste condiţii (1) miotomia

cricofaringiană, (2) miotomia infrahioidiană, (3) hioidotiropexia (“laryngeal pull­up”)

sunt practicate pentru a preveni pneumonia de aspiraţie şi disfagia. În aceasta din

urmă, hioidul şi tiroidul sunt fixate împreună cu fire de nylon 1­0 (Surgilon), iar hioidul

este suspendat la mandibulă cu fire de oţel. Se poate asocia şi aritenopexia

unilaterală sau injecţia intravocală cu silicon (Fujita şi Hirano, 1991).

În caz că refluxul traheal nu poate fi îndepărtat, unica opţiune rămâne

laringectomia. În viitor se preconizează realizarea “trasplantului laringian”

(Kluyskens). Utilizarea protezelor artificiale (Böhme) cu reconstrucţia scheletului

laringian din hidroxilapatită este încă o direcţie promiţătoare.

6

Anatomia chirurgicală Faringele este un organ tubular musculo­membranos, dispus vertical, situat între

baza craniului şi esofag. El constituie locul de încrucişare a tubului digestiv (cavitate

orală­esofag) cu calea respiratorie (cavitate nazală­laringe). Aşezare, limite

Faringele este situat între planul vertebral cervical (situat posterior) şi cavitatea

nazală, orală şi laringe (situate anterior), având următoarele limite:

­ superior – inserţia pe partea bazilară a occipitalului (care prezintă

tuberculul faringian), pe faţa inferioară a corpului sfenoidului şi pe faţa

inferioară a stâncii temporalului, pe care se inseră prin peretele său superior

numit fornix faringian; inserţia sa pe exobază se întinde între spinele

sfenoidului şi rădăcinile proceselor pterigoide;

­ inferior – planul transversal care trece prin marginea inferioară a

cartilajului cricoid corespunzând orificiului superior al esofagului („gura

esofagului”­ Killian); pe schelet această limită se află la adult la nivelul

vertebrei C5, la copil la nivelul vertebrei C4 iar la bătrâni la nivelul vertebrei

C6; în deglutiţie limita inferioară a faringelui se ridică cu circa o jumătate de

vertebră. Funcţii

Poziţia, structura şi conexiunile sale conferă faringelui următoarele roluri:

­ în respiraţie, aerul din cavitatea nazală trece prin faringe, ai cărui pereţi

rămân separaţi între ei printr­un spaţiu de 2­3 cm, în laringe spre trahee şi

plămâni, iar în deglutiţie bolurile alimentare trec din cavitatea orală în faringe,

spre esofag şi stomac; trecerea curentului aerian şi a bolurilor alimentare se

face succesiv;

­ la trecerea prin faringe, aerul inspirat este încălzit (datorită

vascularizaţiei pereţilor faringieni), umezit (datorită secreţiei glandelor

faringiene) şi purificat (corpii străini sunt reţinuţi şi apoi eliminaţi prin mişcările

cililor);

­ faringele intervine în fonaţie (prin rolul de rezonator contribuie la

formarea timbrului caracteristic vocii fiecărei persoane, fiind primul spaţiu în

care armonicele sunetului laringian sunt întărite sau slăbite; formează un tub

acustic împreună cu laringele şi traheea; participă la formarea consoanelor);

7

­ prin formaţiunile limfoide pe care le conţine, participă la formarea

inelului limfatic perifaringian Waldeyer, care are rol în apărarea organismului

contra microbilor pătrunşi pe căile respiratorie şi digestivă; componentele

inelului limfatic perifaringian aparţin sistemului reticuloendotelial, au rol limfoid

şi intervin în sinteza de fibrinogen şi de enzime de tipul tripsinei;

­ la pătrunderea în faringe a unor corpi străini, solizi sau semisolizi

(eventual cu gust neplăcut) sau a lichidelor fierbinţi, se instalează spasmul

muşchilor faringieni, urmat de mişcări prin care se încearcă eliminarea lor;

­ faringele intervine într­o serie de reflexe, cum ar fi strănutul, tusea,

sforăitul, căscatul, voma etc;

­ ventilaţia urechii medii.

Din aceste motive, patologia sa se manifestă prin tulburări de deglutiţie,

respiratorii, de fonaţie şi auditive.

Deglutiţia apare la reptile, la care calea respiratorie s­a separat complet de calea

digestivă, prin apariţia palatului dur. La majoritatea mamiferelor, inclusiv la om,

bolurile alimentare trebuie să parcurgă rapid răspântia faringiană, unde se întâlnesc

cele două căi.

Tehnici chirurgicale – căi de acces pe faringe

Căi de acces pe cavum

Calea transmaxilonazală (Faurel)­ constă în rezecarea peretelui lateral al cavităţii

nazale, pătrunzându­se în sinusul maxilar fie prin rinotomie para­latero­nazală, fie

prin vestibulul oral.

Calea transvelopalatină (Nelaton­Sebileau) ­ accesul se realizează prin

secţionarea palatului pe linia mediană sau prin tracţionarea anterioară a vălului

palatin cu două sonde Nelaton introduse prin narine şi scoase prin cavitatea orală.

Calea transsinusală (Jacoud) ­ se rezecă peretele medial al sinusului în partea sa

posterioară şi marginea posterioară a septului.

Calea subangulo­mandibulară (Sebileau) ­ se utilizează în extirparea tumorilor

parafaringiene. Linia de incizie se practică între vârful procesului mastoid şi menton.

În continuare se ridică tegumentul, muşchiul platisma, se secţionează trunchiul venos

tiro­linguo­facial şi se eliberează muşchiul digastric, care se tracţionează în jos.

Astfel se poate pătrunde în spaţiul subparotidian anterior, înaintea mănunchiului

8

stilian, după degajarea prealabilă a glandei submandibulare, cu sau fără rezecţia

mandibulei (tehnica Kronlein), sau în spaţiul subparotidian posterior, tracţionând spre

cranial mănunchiul vasculo­nervos şi pântecul posterior al muşchiului digastric.

Accesul poate fi mai larg dacă se rezecă pântecul posterior al muşchiului digastric şi

muşchiul stilohioidian. Căi de acces pe orofaringe

Acest segment al faringelui este accesibil prin cavitatea orală pentru realizarea

faringoscopiei directe, a amigdalectomiei sau pentru tratamentul chirurgical al

insuficienţei velare în despicăturile palatine (144,145). Căi de acces pe hipofaringe

Faringotomii anterioare: faringotomia subhioidiană,

faringotomia mediană,verticală, transhioidiană (Wallas),

faringotomia transversală, transhioidiană (Rethi),

Faringotomii laterale: faringotomia laterală înaltă,

faringotomia laterală joasă (retrohioidiană­Quenu­Sebileau).

9

Abordare terapeutică

Tratamentul pacienţilor cu cancer faringian este complex şi necesită evaluarea

anumitor parametri. Trebuie luate în calcul caracteristicile tumorale, extinderea

afecţiunii primare, statusul ganglionilor limfatici cervicali, starea generală a

pacientului, rezervele funcţionale pulmonare şi afecţiunile asociate. Pentru stadiile

incipiente ale bolii (T1 şi T2) pentru toate subdiviziunile hipofaringelui, radioterapia

definitivă este o opţiune terapeutică rezonabilă.

Pentru pacienţi riguros selectaţi, pot fi luate în considerare operaţiile de

conservare a laringelui. Totuşi, rezecţia adecvată a tumorii nu ar trebui compromisă

de încercarea de a păstra laringele. Pentru cancerele de hipofaringe într­un stadiu

avansat (T3 şi T4), intervenţia chirurgicală urmată de radioterapie postoperatorie

rămâne alegerea standard de tratament. Pentru pacienţii cu leziuni avansate, a căror

supravieţuire este compromisă, protocolul de conservare laringelui este o opţiune

terapeutică adecvată în 30% până la 40% din cazuri.

Cancerul de faringe. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de ganglionii clinic pozitivi sau

negativi (studiul a inclus oraşele Bucureşti, Cluj­Napoca şi Sibiu 1998­2008)

Supravieţuire la 5 ani Localizarea tumorii (n)

Negativ (n)

Pozitiv (n)

(%)

Fosa piri formă (63) 14 49 8/14 (57%)

11/49 (22%)

Peretele lateral (30) 7 23 5/7 (71%)

12/23 (52%)

Zona postcricoidiană (4) 1 3 1/1 (100%)

0/3 (0%)

Total (97) 22 75 14/22 (63%)

23/75 (30%) Studiu efectuat pe 97 pacienţi. Ganglioni bilaterali la 10 din 97 (10%) a întregului grup sau 10 din 75

(13%) care prezintă ganglioni pozitivi. Doar 1 din 10 pacienţi (10%) supravieţuieşte 5 ani.( n = număr

de cazuri).

10

Chirurgia cranio­maxilo­facială este la ora actuală specialitatea medico­

chirurgicală ce se ocupă de diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor părţilor moi şi ale

scheletului osos al craniului visceral, împreună şi în strânsă legătură cu nivelul

cervical, în interrelaţia sa cu căile aero­digestive superioare, craniul neural, cu

viscerele şi cu analizatorii localizaţi la acest nivel. Datorită anatomiei extrem de

complexe şi a strânsei corelaţii fiziologice şi patologice dintre componentele etajului

visceral al feţei şi componentele cervicale, problemele apărute la acest nivel solicită

eforturi importante de diagnostic şi tratament. În plus, prin funcţiile sale de relaţie

(estetică, fonaţie) etajul facial al extremităţii cefalice necesită o atenţie deosebită în

rezolvarea promptă şi precisă a fenomenelor patologice apărute la acest nivel. Din

motivele menţionate este foarte important ca, mai ales în cazul defectelor complexe,

chirurgul maxilo­facial să nu se bazeze doar pe simţul şi intuiţia sa clinică, ci să se

servească pentru toate fazele diagnosticului şi tratamentului de progresele medicinii

moderne care îi stau la dispoziţie.

Faringectomia şi faringoplastia sunt operaţii complexe care reprezintă o “chirurgie

de graniţă”, incluzând mai multe specialităţi: ORL, chirurgia digestivă, chirurgia

plastică, chirurgia toracică, chirurgia vasculară, etc. Specialitatea de “chirurgie a

capului şi gâtului” (Head and neck surgery) ­ neacreditată în ţara noastră, ar putea să

acopere o parte esenţială din chirurgia reconstructivă a faringelui.

Iniţial trebuie să separăm două mari compartimente diferenţiate: indicaţia

faringoplastiei în leziunile benigne şi în leziunile maligne. Dacă în leziunile maligne

scopul principal este radicalitea, în cele benigne prioritară rămâne conservarea

laringelui, vocea fiind cea mai importantă formă de comunicare interumană.

Reconstrucţia trebuie să respecte salvarea funcţiilor faringelui: deglutiţie, respiraţie şi

fonaţie; în acelaşi timp nu trebuie uitată redarea formei, frumuseţii şi esteticii. Toate

trei aspectele sunt importante pentru a ameliora calitatea vieţii (“Quality of life”).

Cadrul chirurgiei adecvate în regiunea capului şi gâtului trebuie să includă nu numai

exereza, ci în acelaşi timp un “concept deplin asupra posibilităţilor de restaurare a

funcţiei şi a graţiei” (Conley, 1962).

În sfârşit, nu trebuie să uităm “principiul camuflajului” care primează în chirurgia

capului şi gâtului, (inexistent în chirurgia abdominală), care trebuie să ascundă

leziunea, fapt esenţial în calitatea vieţii postoperatorii.

Obiectivul major al acestei lucrări îl constituie evaluarea alternativelor

terapeutice şi identificarea modalităţilor optime de stabilire a conduitei chirurgicale

11

din punct de vedere al calităţii vieţii pacientului cu patologie tumorală malignă la

nivelul faringelui. Creşterea, pe viitor, al procentului de supravieţuire la 5 ani

constituie un obiectiv posibil de atins, credem noi, într­un viitor apropiat.

Cazurile complexe cu patologie tumorală malignă la nivelul faringelui au fost

operate de Prof. Dr. Zeno Popovici în Bucureşti şi Sibiu (1980­2005). Am adăugat

experienţa mea de 6 ani (2002­2008) din Clinica de Chirurgie Maxilo­Facială II din

Cluj­Napoca, pentru a avea o imagine statistică relevantă la nivel naţional. Studiul s­

a efectuat pe 97 de pacienţi, surprinşi în diferite stadii tumorale, la care reconstrucţia

faringelui s­a făcut cu lambouri pediculate viscerale, lambouri musculo­cutanate sau

lambouri libere revascularizate microchirurgical. Menţionez că nu toţi cei 97 de

pacienţi au beneficiat de reconstrucţie faringiană, unora practicându­li­se doar

operaţii de salvare (gastrostomie de alimentaţie, traheostomii de urgenţă,

traheostomii mediastinale, etc.) Totalul pacienţilor luaţi în evidenţă este de 114,

dintre aceştia 17 au refuzat orice formă de tratament.

Delimitarea strictă a neoplasmului de hipofaringe este oarecum arbitrară, având în

vedere posibilitatea de a invada şi oro­faringele. În această situaţie, rezecţia poate

ajunge la o extindere mult mai mare, ieşind din cavitatea orală şi oro­faringe, sau

invadând toracele şi mediastinul, iar reconstrucţia să devină complexă, necesitând

uneori intervenţii mari de esofagoplastie, manubriectomie, traheostomie mediastinală

şi plastii întinse musculo­cutanate.

Spre deosebire de cancerul de orofaringe, în formele foarte avansate de cancere

aero­digestive se poate ajunge până la exenteraţia (evisceraţia) cervicală, în care la

sfârşitul intervenţiei rămâne doar fascia prevertebrală flancată de cele două artere

carotide, nervii vagi şi cel puţin una din venele jugulare interne. De asemenea, în

cazul depăşirii oro­faringelui, se amplifică extinderea adenopatiilor satelite care pot

complica şi mai mult intevenţia chirurgicală. Exenteraţia cervicală corespunde cu

faringolaringectomia totală circulară, care necesită manubriectomia, esofagoplastii

viscerale (cu ileon, colon sau stomac), asfel că gradul de risc operator poate deveni

maxim.

12

METODE DE RECONSTRUCŢIE FARINGIANĂ

Lamboul pectoral

Având în vedere pediculul scurt, muşchiul pectoral mare este considerat un

muşchi mai puţin potrivit pentru transferul de ţesut liber în comparaţie cu alte

lambouri musculocutanate sau porţiuni musculare. Muşchiul pectoral poate fi recoltat

ca un lambou muscular pediculat sau poate fi recoltat împreună cu o pelotă cutanată

intactă ca un lambou musculocutanat pediculat. Aceasta este modalitatea cea mai

frecvent utilizată pentru lamboul pectoral. Lamboul muscular poate fi, de asemenea,

recoltat ataşat la un segment al cartilajului costal sau partea laterală a cortexului

anterior al sternului. Atunci când o insulă de piele este inclusă, devine un lambou

costomusculocutanat sau aceasta din urmă un lambou osteomusculocutanat.

Avantaje Vascularizaţia muşchiului pectoral mare este în general constantă. Acesta este

acoperit de o cantitate mică de ţesuturi moi şi este situat de­a lungul unor planuri

tisulare clare, făcând izolarea sa relativ uşoară. Muşchiul pectoral mare, ca un

lambou pediculat este bine vascularizat şi are numeroase vase perforante care irigă

pielea supraiacentă. Astfel, acest lambou poate supravieţui în condiţii mai puţin

optime, cum ar fi atunci când este transferat la un pat infectat sau ţesut inflamat,

inclusiv contaminarea cu salivă. Acesta este situat în afara câmpului de radiaţie a

capului şi regiunii cervicale şi furnizează astfel ţesut sănătos pentru reconstrucţie

într­un mediu iradiat.

Muşchiul oferă ţesutul adecvat pentru acoperirea structurilor importante la nivel

cervical şi pentru refacerea defectelor tisulare ale peretelui toracic. Recoltarea

lamboului poate fi efectuată cu pacientul în decubit dorsal. Astfel, pentru cele mai

multe operaţii în regiunea capului şi în regiunea cervicală sau asupra peretelui

toracic, nu este nevoie de repoziţionarea pacientului în timpul operaţiei.

13

Dezavantaje

Ocazional, defectul care necesită acoperire este mic şi muşchiul poate fi prea

voluminos.

La pacienţii de sex feminin recoltarea lamboului denaturează forma sânului.

Pierderea întregului muşchi duce la un aspect inestetic şi la un deficit funcţional

minor.

Lungimea pediculului limitează gradul de rotaţie a lamboului şi distanţa la care

lamboul poate fi transferat.

Pentru reconstrucţia la nivelul capului, cel mai înalt punct unde se poate ajunge

este arcada zigomatică. Pentru reconstrucţia peretelui toracic, se poate ajunge la

linia axilară anterioară controlaterală.

Datorită lungimii limitate a pediculului şi disponibilitatea altor lambouri musculare,

rolul muşchului pectoral ca lambou liber a fost minimă.

Mai multe ramuri motorii inervează muşchiul, de aceea, în cazul în care

lamboul este recoltat pentru un transfer muscular funcţional, toţi nervii trebuie să fie

cooptaţi pentru a atinge funcţionalitatea maximă.

Experienţa personală pentru optimizarea rezultatelor şi evitarea complicaţiilor

Când este necesară răsucirea lamboului, cum ar fi atunci când pielea trebuie să

fie la exterior, atunci această răsucire de 180° trebuie făcută treptat, pe parcursul

lungimii muşchiului. Pediculul nu trebuie să fie răsucit peste claviculă.

Proiectarea formei şi dimensiunii zonei pe pielea muşchiului pectoral mare ar

trebui să urmeze dimensiunea defectului, ţinându­se cont de faptul că după incizie

porţiunea de piele se va micşora cu aproximativ 10%.

În timpul disecţiei lamboului musculocutanat pectoral mare şi transpunerii acestuia

în regiunea capului şi în regiunea cervicală trebuie evitate tracţiunea şi forfecarea,

deoarece acestea ar putea răni vasele perforante, reducând astfel fluxul sanguin la

pelota cutanată.

Când pelota cutanată a lamboului este angajată pentru reconstrucţia unui defect

faringian circular, pielea va fi transformată într­un tub şi se suturează la orofaringe

proximal şi la esofag distal. Pentru a evita stenoza la joncţiunea musculocutanată,

pelota cutanată ar trebui să aibă două incizii pentru a forma trei lambouri. Fiecare

14

dintre aceste lambouri pot fi suturate în golurile corespunzătoare create la capătul

esofagian. Acest lucru va crea o linie de sutură ondulată, reducând astfel contracţia

circumferenţială care ar duce la stenoză.

Atunci când lamboul musculocutanat pectoral mare este transpus la nivel cervical

printr­un tunel subcutanat pe peretele toracic, tunelul ar trebui să fie suficient de larg

pentru a evita orice compresie pe muşchi.

Utilizarea lambourilor Muşchiul pectoral mare, singur, poate fi folosit pentru a umple defecte ale

peretelui toracic sau mediastinului. Mai frecvent, este folosit ca lambou

musculocutanat, pentru reconstrucţii intraorale diverse şi defecte faringiene.

Transpunerea sa la nivel cervical are rolul de a înlocui pielea din regiunea cervicală

sau pielea iradiată în zona cervicală. Atunci când cartilajul costal sau cortexul

exterior al sternului este ataşat la faţa internă a muşchiului, poate fi utilizat pentru

reconstrucţia defectelor mandibulei.

Pentru înlocuirea peretelui toracic sau defecte mediastinale, acest lambou poate

ajunge la partea superioară medială a peretelui toracic.

Pentru zona capului şi regiunea cervicală, extern, se poate ajunge până la arcul

zigomatic, în timp ce pe plan intern se poate ajunge la palatul moale. Diviziunea

capătului clavicular, izolarea pediculului vascular care irigă capul sternocostal şi

utilizarea acestei porţiuni din muşchi pentru a transporta insula de piele, va permite

lamboului să ajungă cât mai sus.

Toată pielea ce acoperă muşchiul pectoral poate fi transpusă cu muşchiul de

reconstrucţie, dar vor trebui folosite grefe de piele pentru a acoperi defectul donor.

Suprafaţa de piele care poate fi utilizată pentru reconstrucţie şi în acelaşi timp pentru

realizarea închiderii primare a defectului donor depinde de elasticitatea pielii şi

grosimea ţesutului subcutanat.

Indicaţiile tipice pentru utilizarea lamboului musculocutanat pectoral

Reconstrucţia defectelor faringiene parţiale

Atunci când un lambou musculocutanat pectoral mare este utilizat pentru

reconstrucţia unui defect faringian parţial, de obicei se realizează în acelaşi timp o

evidare ganglionară latero­cervicală, pentru a se potrivi cea mai mare parte a

15

lamboului. Suprafaţa epitelială a pelotei cutanate transpusă la nivel cervical va privi

spre interior şi se suturează la defectul faringian cu suturi întrerupte.

Reconstrucţia fistulei faringocutanate după laringectomie totală sau

anastomoză faringogastrică.

Fistula este explorată şi rezecată până la ţesut sănătos. Un lambou

musculocutanat pectoral mare este recoltat şi transpus la nivel cervical cu pelota

cutanată spre interior şi suturat la defectul peretelui faringian.

Reconstrucţia defectelor intraorale

Se recoltează un lambou musculocutanat pectoral mare şi se transpune la nivel

cervical cu pelota cutanată spre interior, în cavitatea orală, trecând pe sub mandibulă

pentru reconstrucţia defectului planşeului oral, sau peste mandibulă pentru

închiderea defectelor obrazului.

Acoperirea defectelor cutanate sau a vaselor majore ale gâtului

Un lambou musculocutanat pectoral mare este transpus la nivel cervical cu pelota

cutanată orientată spre exterior pentru a repara defectele cutanate. Acest lambou

poate fi prea gros pentru unii pacienţi. În aceste situaţii se poate folosi un lambou

muscular pentru a proteja vasele, peste care se transpune o grefă de piele.

Înlocuirea ţesuturilor iradiate în regiunea capului şi gâtului pentru a permite în

continuare radioterapia după extirparea tumorii

Se ridică şi se transpune un lambou musculocutanat pectoral mare la nivel

cervical, cu pelota cutanată spre exterior, pentru a înlocui pielea iradiată

nesănătoasă. Lamboul muscular sănătos asigură o protecţie adecvată vaselor

majore.

Acoperirea defectelor peretelui toracic sau mediastinului

Lamboul poate fi avansat, cu sau fără detaşarea inserţiei pentru a acoperi un

defect pe linia mediană.

16

Indicaţii atipice pentru utilizarea lamboului musculocutanat pectoral

Lamboul rotat

Pentru defecte pe linia mediană a toracelui se întinde inferior până la nivelul

xifoidului.

Reconstrucţia defectelor faringiene circulare

Porţiunea de piele a lamboului musculocutanat pectoral mare poate fi

confecţionată ca un tub pentru a acoperi defectele faringiene. Defectul trebuie să fie

măsurat cu exactitate şi marcată lungimea pelotei cutanate. Lăţimea ar trebui să fie

de cel puţin 6 cm pentru a oferi un tub de piele cu un diametru de 2 cm. Lamboul

este ridicat şi transpus la nivel cervical ca de obicei. Pielea este apoi pliată într­un

tub şi anastomozată la orofaringe superior şi la esofagul cervical, inferior. Metoda

suturii poziţionate în interdigitaţie poate fi utilizată în cea mai joasă anastomoză şi

linia de sutură rezultantă este mai degrabă ondulată, decât circulară. În procesul de

vindecare, cicatrizarea de obicei lărgeşte anastomoza, mai degrabă decât să o

stenozeze. Astfel se reduce riscul de formare a stricturii anastomotice.

Evidarea ganglionară

Indicaţiile terapeutice

Stabilirea atitudinii terapeutice chirurgicale faţă de ganglionii laterocervicali în

cazul carcinomului de faringe se bazează pe înţelegerea anatomiei limfaticelor

locoregionale, caracteristicilor de metastazare limfonodulară şi a riscului de

metastazare limfatică în funcţie de punctul de plecare tumoral. Când metastazele

regionale sunt clinic palpabile, evaluarea şi tratamentul tuturor ganglionilor expuşi

riscului sunt necesare şi obligatorii. Standardul de aur în cazul adenopatiilor cervicale

clinic palpabile rămâne evidarea ganglionară radicală laterocervicală. Totuşi, morbidi­

tatea perioperatorie este semnificativă şi astfel este recomandată doar în anumite

circumstanţe. Indicaţiile unei evidări ganglionare laterocervicale radicale sunt:

1. Stadiul N3

2. Metastaze multiple masive la nivele diferite

17

3. Boala metastatică reziduală în cazul unui pacient iradiat anterior

4. Efracţie cu însămânţare extracapsulară la nivelul nervului accesor şi/sau

venei jugulare interne, la nivelul bazei craniului.

5. Implicarea lanţului limfatic paraspinal metastatic.

Pe de altă parte, când există indicaţia de evidare ganglionară laterocervicală

funcţională, prezervarea uneia sau mai multor structuri anatomice vitale, ar trebui

luată în considerare, atâta timp cât nu compromite îndepărtarea radicală a

metastazelor ganglionare. Simpla păstrare intactă a nervului spinal reduce

semnificativ morbiditatea postoperatorie. Astfel, dacă nervul spinal nu este interesat

de procesul metastatic, ar trebui păstrat de rutină, în cazul pacienţilor cu metastază

limfatică clinic palpabilă. O asemenea abordare nu influenţează negativ nici

recurenţa locoregională, nici prognosticul pe durată scurtă sau lungă. Totuşi, în cazul

prezenţei unei adenopatii clinic palpabile, cu dimensiuni mari, trebuie efectuat

tratamentul celor cinci staţii ganglionare. O evidare limitată este considerată riscantă

şi nerecomandată. Păstrarea muşchiului sternocleidomastoidian şi a venei jugulare

interne, în cazul pacienţilor cu adenopatie masivă laterocervicală, nu este

recomandată.

Când este efectuată o evidare ganglionară electivă în scopul exciziei nodulilor

limfatici cervicali cu risc de metastazare, mai rar este nevoie a îndepărta staţiile

ganglionare de la nivelul I la nivelul V. Cum s­a precizat anterior, caracteristicile de

metastazare limfatică cervicală sunt predictibile şi secvenţiale, cu implicarea primei

staţii ganglionare înaintea diseminării în celelalte grupe ganglionare. Astfel, o evidare

ganglionară electivă este limitată, adresându­se doar grupelor ganglionare cu cel mai

mare risc pentru un sediu tumoral dat. O astfel de intervenţie limitată este

considerată o intervenţie de stadializare. În cazul pacienţilor cu risc de recidivă

informaţiile cu viză histopatolologică derivate din materialul examinat în urma exciziei

limfoganglionare facilitează abordarea unei terapii adjuvante. În cazul pacienţilor cu

risc scăzut, aceleaşi informaţii conduc la evitarea unei intervenţii supraevaluate sau a

unei terapii adjuvante. Astfel, o intervenţie cu viză electivă în cazul tumorilor cu punct

de plecare în oro­ sau hipofaringe necesită disecţia ganglionilor din grupele I, II şi III,

iar dacă tumora depăşeşte linia mediană, evidarea grupelor I, II şi III trebuie

efectuată bilateral.

18

Clasificarea evidărilor ganglionare laterocervicale

Înţelegerea progresiei biologice a bolii metastatice, cu plecare de la punctul primar

de la nivelul capului şi gâtului spre staţiile ganglionare cervico­faciale, a permis

perfecţionarea evidării ganglionare laterocervicale clasice radicale, în vederea

reducerii morbidităţii şi a menţinerii eficienţei terapeutice. În vederea standardizării

terminologiei multiplelor variante ale evidărilor laterocervicale, se recomandă

urmatoarea schemă:

A. Evidarea ganglionară laterocervicală comprehensivă

1. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală clasică.

2. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală extinsă (rezecţia unor grupe

ganglionare adiţionale sau a altor structuri ca şi nervi cranieni, musculatură

sau tegument).

3. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip I (această tehnică

păstrează selectiv nervul cranian accesor).

4. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip II (această tehnică

păstrează selectiv nervul spinal şi muşchiul sternocleidomastoidian, dar

sacrifică vena jugulară internă).

5. Evidarea ganglionară laterocervicală radicală modificată tip III (această

tehnică păstrează nervul spinal, muşchiul sternocleidomastoidian şi vena

jugulară internă).

B. Evidarea ganglionară laterocervicală selectivă

Aceste tipuri de intervenţii chirurgicale îndepărtează doar anumite grupe ganglionare

şi nu îndepărtează de rutină toate cele cinci grupe limfonodulare. De obicei aceste

intervenţii sunt practicate cu scop de stadializare şi diagnostic în cazul pacienţilor ce

nu prezintă metastază limfatică cervicală palpabilă, dar cu risc de micrometastazare.

Sunt incluse următoarele tipuri de intervenţii:

1. Evidarea ganglionară laterocervicală supraomohioidiană (această tehnică

îndepărtează grupele ganglionare I, II şi III, fiind recomandată în special

pentru formaţiunile tumorale cu punct de plecare primar cavitatea orală).

2. Evidarea ganglionară jugulară (această tehnică îndepărtează selectiv

grupele ganglionare II, III şi IV).

19

3. Evidarea ganglionară cervicală anterioară (această tehnică reuneşte

grupele ganglionare îndepărtate în cadrul tipului de evidare

supraomohioidian şi jugular I, II, III şi IV).

4. Evidarea ganglionară cervicală din segmentul central (acestă tehnică

îndepărtează selectiv grupele ganglionare cuprinse în segmentul central al

gâtului, adiacenţi glandei tiroide şi din şanţul traheoesofagian­nivelul VI.

Această tehnică este indicată în neoplaziile glandei tiroide).

5. Evidarea ganglionară cervicală posterolaterală (această tehnică

îndepărtează ganglionii din triunghiul occipital, triunghiul posterior al gâtului

şi nodulii jugulari profunzi nivelurile II, III şi IV.Această tehnică este indicată

în melanoamele şi carcinoamele scuamoase ale scalpului posterior).

TRAHEOSTOMIA MEDIASTINALĂ

Între anii 1981­2005, Prof.Dr. Popovici Zeno a avut în îngrijire un lot de 28 de

pacienţi care prezentau cancer faringian cu extensie inferioară la nivelul joncţiunii

cervicotoracice a esofagului. Aceşti pacienţi au beneficiat de efectuarea

traheostomiei mediastinale, tehnică impusă de extensia inferioară tumorală post

laringo­faringo­esofagectomie extinsă la partea proximală a traheii. Abordul a fost

efectuat prin manubriectomie sternală, datorită invaziei traheei.

Traheostomia mediastinală, cu sau fară exenteraţie (evisceraţie) cervicală

Operaţia are doi timpi: I) rezecţia monobloc a viscerelor cervicale (evisceraţie sau

exenteraţie) şi a ganglionilor limfatici (“neck dissection”) şi II) reconstrucţia faringelui

şi laringelui. Scopul este redarea funcţiilor faringo­laringelui: respiraţie, fonaţie şi

deglutiţie. Reconstrucţia se face cu colon, ileon şi lambouri musculocutanate din

muşchiul pectoral mare. Succesul problemei tehnice se bazează pe patru criterii: operaţia în doi timpi,

rezecţia numai a esofagului cervical, asocierea unei operaţii de protecţie a arterei

carotide şi prevenirea complicaţiilor pleuro­pulmonare. Acestea vor fi prezentate

explicit în ordinea enunţării acestora.

20

I. operaţia în“ doi timpi” se motivează prin riscul operator crescut la bolnavii

emaciaţi, anemici, internaţi frecvent în urgenţă, cu insuficienţă respiratorie acută sau

hemoragie. În timpul I, aşa cum s­a arătat mai sus, se practică numai rezecţia şi o

gastrostomie de alimentaţie şi traheostomia pentru a restabili funcţia respiratorie.

Deoarece traheostomia cervicală nu mai este posibilă, trebuie practicată

traheostomia joasă, mediastinală.

Traheea are 21 inele cartilaginoase şi ½ pot fi sacrificate pentru a ajunge în

mediastin. În acest scop este necesară rezecţia plăcii sau manubriului sternal,

procedeul denumit “manubriectomie”, care oferă un acces inegalabil asupra traheei

mediastinale până la 2­3 cm deasupra bifurcaţiei traheale (carena). II. rezecţia numai a esofagului cervical. Argument esenţial: rezecţia

esofagului în totalitate prin smulgerea acestuia nu se recomandă, deoarece lezează

şi vasele traheii, ceea ce favorizează ischemia acesteia, urmată de erodarea arterei

carotide, care determină o hemoragie cataclismică. III. Al treilea criteriu este asocierea unei operaţii de protecţie a carotidei,

care constă în acoperirea ei cu un lambou musculocutanat al marelui pectoral (LMCP). De când s­a asociat acest procedeu, nu a mai existat nici o ruptură a arterei

carotide sau a arterei anonime (trunchiul brahiocefalic). IV. Ultimul criteriu este reducerea manubriectomiei totale la hemimanu­

briectomie şi ulterior la “rezecţia interclaviculară” care rezecă numai 1/3 medială a

claviculelor şi două cartilaje costale; tehnica a înlăturat definitiv apariţia voletului

costal sau a pneumotoraxului. Concluzii: acest procedeu este justificat numai ca un act paleativ de salvare

(“rescue operation”), indiferent de supravieţuirea la distanţă, permiţând pacienţilor să

ducă o viaţă decentă şi evitând sfârşitul tragic, pe care nici un alt procedeu

nechirurgical nu­l putea realiza. Operaţia creşte calitatea vieţii (“quality of life” QOL

sau “life utility”).

21

Rezultatele studiului

Este evident faptul că raportul femei/bărbaţi este în favoarea bărbaţilor. Datele din

literatura de specialitate indică o frecvenţă de 3 ori mai mare la bărbaţi faţă de femei,

cu tendinţa de egalizare pe viitor a procentului, datorită numărului tot mai mare de

femei fumătoare şi care consumă cronic băuturi alcoolice distilate. Acestea se

corelează într­un mare procent cu cancerul oral sau oro­faringian. Persoanele care

abandonează fumatul prezintă o reducere progresivă a riscului la cancerul oral

pentru ca, după 15 ani, riscul să fie la fel de mic ca şi pentru nefumători (Shillitoe,

Lapeyre şi Adler Srothz (1994)).

În general băutorii mari sunt şi mari fumători, ceea ce face dificilă o separare a

gradului de contribuţie a uneia sau alteia dintre cele două componente. Se pare

totuşi că tutunul poate fi corelat într­un procent mai mare cu cancerul laringian, iar

alcoolul cu cancerul din cavitatea orală, oro­faringe şi hipofaringe.

Studii recente sugerează că tutunul şi alcoolul intervin la nivel cromozomial

producând alterări ale genei p53 supresoare. De fapt se apreciază că tutunul este o

sursă majoră de agent mutagen şi că el provoacă leziuni la nivelul ADN­ului celular

iar alcoolul reduce eficienţa mecanismelor de reparare a ADN­ului (a genelor

reparatoare) care ar putea fi necesare după ce mutagenii au cauzat vătămarea

acestuia. Aceasta poate explica într­o oarecare măsură şi susceptibilitatea crescută

pentru tumorile primare multiple ale fumătorilor şi alcoolicilor (Field ş.a., 1991;

Langdon, 1992). Evident că cei mai mulţi indivizi care fumează şi consumă băuturi

alcoolice nu fac cancere orale sau faringiene. Aceasta se explică prin faptul că există

un factor de susceptibilitate intrinsecă la persoanele care fac tumori. Susceptibilitatea

poate fi corelată cu un anumit grad de incapacitate individuală de reparare a ADN­

ului lezat şi care ar permite leziunilor mici să persiste şi să se acumuleze.

Din păcate, pacienţii sunt diagnosticaţi în covârşitoarea majoritate în stadiile III şi

IV de boală, aceasta având repercusiuni asupra abordării chirurgicale, asupra

mortalităţii postoperatorii şi asupra calităţii vieţii pacientului. Probabil că o ofensivă

foarte hotărâtă în ceea ce priveşte prevenţia fenomenului malign, ar avea ca efect

scăderea incidenţei cancerului. La fel, educţia sanitară va putea reduce simţitor

procentul pacienţilor care se prezintă în stadiile III şi IV.

22

Vârsta sub 40 ani este un factor de prognostic grav, chiar dacă ne uităm numai la

stadiul tumoral din momentul diagnosticului. Este unanim recunoscut faptul că

frecvenţa cancerului înregistrează o continuă creştere, iar în acest cadru general,

cancerul faringian nu face excepţie. În România, cancerul faringian reprezintă

aproximativ 3,8% din totalul cancerelor. Tradiţional, cancerul faringian a fost

considerat ca o boală a populaţiei vârstnice, 87% dintre pacienţii cu cancer având

vârsta de peste 40 de ani (Layton, 1992). În prezent există dovezi care arată o

creştere a tendinţei de îmbolnăvire prin cancer la pacienţii tineri (Boyle, 1990).

Deşi procentele menţionate par relativ mici, totuşi boala are un impact grav

asupra bolnavilor şi aparţinătorilor atât prin infirmitatea creată de boală sau de

tratamentul ei, cât şi prin caracterul adeseori mutilant al sechelelor.

Interpretarea statistică a datelor obţinute

Complexitatea cazurilor luate în studiu, variate atât prin localizare, stadiul

tumoral la momentul diagnosticului şi comorbidităţi, cât şi prin diversitatea

procedurilor de rezecţie a tumorii, de evidare ganglionară şi mai ales reconstrucţia

faringolaringelui cu scopul reluării cât mai normale a funcţiilor de respiraţie, deglutiţie

şi fonaţie fac dificil, dacă nu imposibil, prognosticul.

Pentru analiza statistică a cazurilor ne­am propus două obiective:

1. Să evaluăm oportunitatea faringectomiei parţiale ca alternativă la

faringolaringectomia totală. Am considerat reprezentative ca şi criterii de

evaluare riscul de recidivă tumorală, corelat cu supravieţuirea la 1, 3 şi 5 ani,

frecvenţa complicatiilor intra şi postoperatorii, precum şi funcţionalitatea

neofaringelui.

2. Analiza comparativă a principalelor două metode reconstructive, cu neofaringe

din colon (pre sau retrosternal) şi respectiv lambou musculocutanat pectoral.

Datele lotului inclus în studiu au fost prelevate de la pacienţi cu ocazia controalelor

postoperatorii la 1, 2, 6 luni, apoi anual. Funcţionalitatea organului reconstruit am

evaluat­o pe fiecare funcţie în parte, acordând un punctaj de la 0 la 2, astfel:

23

Punctaj acordat

Respiraţie Deglutiţie Fonaţie

2 Respir normal Deglutiţie normală Fonaţie normală

1 Traheostomie Neoesofag

presternal Fonaţie alaringiană

0 Traheostomie

mediastinală

Alimentare prin

sonda gastrică Fără fonaţie

Pentru complicaţiile chirurgicale am stabilit un scor clinic, astfel (apariţia fiecărei

complicaţii a fost notată de la 1 la 5):

Complicaţia Scor

SCR neresuscitat 5

Infarct miocardic acut 5

Ruptură de carotidă 5

SCR resuscitat 4

Pneumotorax 3

Reflux traheal 3

Reflux gastroneoesofagian discret 2

Pareza nervului hipoglos 2

Fistulă salivară 2

Infecţia plăgii 2

Edem masiv 2

Fibroză retroperitoneală Ormond 2

Cavitate restantă retrotraheală 2

Edem moderat 1

Hipocalcemie 1

Cu datele culese s­au întocmit tabele Excel, din care am generat baze de date

care au fost prelucrate cu pachetul statistic SPSS v.19.

Pragul ales al semnificaţiei statistice: p<0,05.

Pentru testarea omogenităţii loturilor, prin media variabilelor continue normal

distribuite şi pentru estimarea intervalelor de încredere de 95% am folosit testul t (two

samples two tails). Toate cazurile incluse în eşantionul statistic au efectuat

24

chimioradioterapie postoperatorie, iar loturile comparate au fost omogene din punct

de vedere al stadializării tumorale, al tipului celular şi din punct de vedere al

repartiţiei pe sexe şi şi grupe de vârstă.

Pentru testarea multiplă a mediilor am folosit testul exact Fisher.

În concluzie, faringectomia parţială este semnificativ statistic superioară

faringolaringectomiei totale. Decizia de extindere a rezecţiei tumorale în cazurile cu

risc de infiltrare a ţesutului învecinat este dificilă, date fiind complicaţiile mai frecvente

şi reconstrucţia mai laborioasă a faringelui. Faringolaringectomia totală este însă

singura opţiune în aceste situaţii în care primează ablaţia completă a ţesutului

tumoral.

Rezultatele obţinute sunt statistic semnificative, în toate aspectele investigate.

Reconstrucţia cu lambou musculocutanat pectoral este net superioară reconstrucţiei

cu colon, oferind pacientului o recuperare postoperatorie mai rapidă, cu reluarea

consecutivă a funcţiilor esenţiale ale faringelui reconstruit.

Chimioterapia preoperatorie, chirurgia fără compromisuri şi radioterapia selectivă în tratamentul cancerului de faringe

În tratamentul cancerului de faringe există un număr de posibilităţi terapeutice:

1. Chirurgia plus radioterapia

2. Numai radioterapia

3. Numai chirurgia

4. Chimioterapia plus radioterapia – secvenţială sau simultană (prezervarea

organelor) à chirurgia de „salvare”

5. Brahiterapia

6. Chimioterapia preoperatorie, chirurgia limitată şi radioterapia

7. Chimioterapia preoperatorie, chirurgia agresivă necompromisă şi radioterapia

selectivă

8. Chimioterapia post­terapeutică – paliativă

25

9. Chimioterapia intra­arterială

10. Chimioterapia intratumorală

Rezumatul metodologiei

Metodele care reprezintă factori favorabili ce contribuie potenţial la ameliorarea

supravieţuirii sunt rezumate după cum urmează:

1. Evaluarea atentă şi completă a gradului bolii

a. Tumora primară

b. Metastaza la nivelul gâtului

c. Metastaza la distanţă

2. Înregistrarea gradului bolii (modalităţi: tatuaje, descriere scrisă, diagrame,

fotografii)

a. Tumora primară

i. Dimensiunea

ii. Ulceraţie

iii. Masa

iv. Induraţia

v. Edem

b. Metastază la nivelul gâtului

i. Niveluri/zone

ii. Dimensiune

iii. Multiplicitate

iv. Bilaterală

v. „Fixare” – prezenţă şi grad

c. Descrierea procedurii chirurgicale planificate

3. Chimioterapie – doua cure/trei cure

a. Modificarea dozajelor pe baza toxicităţii utilizând criterii standard

b. Regimul A constă în cisplatină şi bleomicină

26

c. Regimul B constă în cisplatină şi 5­FU

d. Adaosul de paclitaxel şi posibilitatea altor agenţi conform biologiei

moleculare

4. Chirurgie

a. Zona rezecată pe baza gradului bolii înregistrat înainte de chimioterapie, nu

pe baza răspunsului favorabil la chimioterapie

b. Utilizarea liberală a secţiunilor congelate pentru evaluarea posibilei afectări

a marginilor.

c. Revizuirea macro­specimenului chirurgical împreună cu patologul în

momentul intervenţiei chirurgicale

5. Radioterapie postoperatorie: selectivă, nu de rutină; bazată pe criteriile publicate

în raportul Institutelor Naţionale de Sănătate (1979)

6. Urmărire – pe întreaga durată a vieţii pacientului

a. Primul an: o dată pe lună

b. Al doilea an: o data la două luni

c. Al treilea an: o dată la trei luni

d. Al patrulea an: o dată la patru luni

e. Al cincilea an: o dată la cinci luni

f. Al şaselea an şi ulterior: de două ori pe an sau la intervale mai mici, în

funcţie de evoluţia postoperatorie şi histologie; de exemplu, mai devreme, ori

de câte ori există recurenţe, în zona primară, sau la nivelul gâtului, sau

metastaze la distanţă sau o a doua tumoră primară

7. Gradul de urmărire

a. Examen complet al capului şi gâtului

b. Radiografie toracică anuală – preferabil CT a mediastinului în căutarea unei

metastaze şi a unei a doua tumori primare

c. Examen imagistic – CT şi/sau RMN la nivelul capului şi gâtului; frecvenţa

depinde de antecedentele clinice, datele clinice şi patologia finală; specific în

relaţie cu numărul de ganglioni pozitivi la nivelul gâtului

27

d. Examen complet al capului şi gâtului pentru a căuta o posibilă a doua

tumoră primară, chiar la 8­10 ani de supravieţuire de la prima tumoră primară

CONCLUZII

1. Chirurgia faringelui este o chirurgie de graniţă, în care sunt implicate mai multe

specialităţi.

2. Obiectivul major în chirurgia reconstructivă este reprezentat de calitatea vieţii

pacientului;

3. Lamboul musculo­cutanat din muşchiul pectoral mare este soluţia optimă pentru

reconstrucţia limitată faringiană;

4. Ileonul terminal, colonul stâng, transpoziţia gastrică şi lamboul liber

revascularizat din jejun sunt soluţii optime pentru reconstrucţiile vaste, faringo­

esofagiene.

5. Tratamentul multimodal al cancerului reprezintă cheia succesului în patologia

tumorală malignă.

6. Evidarea ganglionară latero­cervicală reprezintă o etapă obligatorie a chirurgiei

ablative tumorale;

7. Traheostomia mediastinală reprezintă o operaţie de salvare, dar calitatea vieţii

pacientului este mult îmbunătăţită, în condiţiile date;

8. Procentul de supravieţuire peste 5 ani, în cazul pacienţilor cu cancer faringian,

este în continuare scăzut.

9. Prevenţia fenomenului malign va avea ca rezultat scăderea numărului de

îmbolnăviri;

10. Înfiinţarea unei noi specialităţi de chirurgie oncologică a capului şi gâtului ar fi în

beneficiul pacienţilor.