TEZ Ă DE DOCTORAT - umfiasi.ro Doctorat/Rezumat... · III.3. Perceptia durerii III.4. Modularea...

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ŞI FARMACIE „GR.T.POPA” Ia şşşşi

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

MANAGEMENTUL DURERII CRONICE MALIGNE TRATABILĂ PRIN METODE

NEUROCHIRURGICALE

CONDUCATOR DOCTORAT: PROF.UNIV.DR. NICOLAI IANOVICI

DOCTORAND:

DR. ANA TEODORA (POPA) BĂNCIL Ă

2012

CUVINTE CHEIE Durere cronică malignă Analgezie Cordotomia percutană selectivă Tract spinotalamic lateral Scala VAS

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

50

35. Tasker RR. Percutaneous cordotomy for persistent pain. In: Gildenberg PL, Tasker RR, eds. Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. New York: McGraw-Hill; 1998: 1491–1505.

36. Brihaye J, Thiry S, Le Clerco R, et al. Le traitement chirurgical de la douleur. Acta Chir Belg. 1962; 2(suppl): 255–275.

37. Peet MM. The control of intractable pain in lumbar region, pelvis and lower extremities. Arch Surg. 1926; 13: 153–204.

38. Kanpolat Y, Deda H, Akyar S, et al. CT-guided percutaneous cordotomy. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1989; 46: 67–68.

39. Kanpolat Y, Deda H, Akyar S, et al. CT-guided trigeminal tractotomy. Acta Neurochir (Wien). 1989; 100: 112–114.

40. Hosobuchi Y, Rutkin B. Descending trigeminal tractotomy. Neurophy siological approach. Arch Neurol. 1971; 25: 115–125.

41. Schvarcz JR. Postherpetic craniofacial dysesthesiae: their management by stereotactic trigeminal nucleotomy. Acta Neurochir (Wien). 1977; 38: 65–77.

42. Schvarcz JR. Descending trigeminal nucleotomy for dysesthetic facial pain. In: Al-Mefty O, Origitano TC, Haarkey HL, eds. Controversies in Neurosurgery. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1996: 351–353.


49

26. Tasker R.R.- Percutaneous cordotomy, in Schmidek H.H., Sweet W.H.eds.Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results, Philadelphia : W.B. Saunders, 1995, 1595-1611.

27. White J.C., Sweet W.H.- Pain and the Neurosurgeon: A Forty Year Experience, Springfield, IL Charles C. Thomas 1969, 1.

28. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures. Atlanta, American Cancer Society, 2006, pp 1–56.

29. Belmusto L, Brown E, Owens G. Clinical observations on respiratory and vasomotor disturbance as related to cervical cordotomies. J Neurosurg. 1963; 20: 225–232.

30. Lorenz R. Methods of percutaneous spinothalamic tract section. In: Krayenbu¨hl H, ed. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, vol. 3. Vienna: Springer Verlag; 1976: 123–154.

31. Mullan S. Percutaneous cordotomy. J Neurosurg. 1971; 35: 360–366.

32. .Rosomoff HL, Krieger AJ, Kuperman AS. Effects of percutaneous cervical cordotomy on pulmonary function. J Neurosurg. 1969; 31: 620–627.

33. Rosomoff HL. Bilateral percutaneous cervical radiofrequency cordotomy.J Neurosurg. 1969; 31: 41–46.

34. Sindou M, Jeanmonod D, Mertens P. Ablative neurosurgical procedures for the treatment of chronic pain. Neurophysiol Clin. 1990; 20: 399–423.

CUPRINSUL TEZEI

PARTEA GENERAL Ă Motivaţia lucrării I. Introducere

I.1. Definiţii I.2. Clasificări I.3. Cauzele durerii la pacienţii cu cancer

II. Anatomia si fiziologia durerii III. Durerea – Repere fiziopatologice

III.1. Transducţia III.2.Transmisia III.3. Perceptia durerii III.4. Modularea durerii

IV. Evaluarea durerii V. Tratamentul durerii cronice. Principii generale de

tratament V.1. Principiile utilizării analgezicelor

V.1.1.Tratamentul multidisciplinar şi multimodal

VI. Tratamentul neurochirurgical al durerii maligne VI.1. Administrarea drogurilor neuroaxial

VI.1.1. Istoric VI.1.2. Indicaţiile de administrare ale unui

drog epidural şi intratecal spinal VI.1.3. Criteriile de selecţie a bolnavilor ce

pot beneficia de sistemele implantabile de administrat agentul analgezic

VI.1.4. Contraindicaţii

1 2 2 2 5 7 9 9 12 13 14 15 21 22 26 31 31 32 32 32 33

VI.1.5. Agenţii folosiţi pentru îndepărtarea durerii în terapie unică sau în combinaţii

VI.1.6. Tehnica VI.1.7. Rezultate

VI.2. Alcoolizarea intratecală VI.3. Cordotomia clasică şi percutană

VI.3.1. Istoric VI.3.2. Selecţia pacienţilor VI.3.3. Tehnica VI.3.4. Concluzii

VI.4. Mielotomia comisurală VI.5. Mielotomia comisurală cervicală înaltă

stereotaxică VI.6. Rizotomiile gasseriene prin radiofrecvenţă VI.7. Tractotomia mezencefalică stereotaxică şi

thalamotomia VI.8. Procedee de deconectare stereotaxică fronto-

limbică VI.9. Alcoolizarea stereotaxică a hipofizei

Bibliografie PARTE PERSONALĂ VII. Material şi Metodă de lucru

VII.1. Metoda de lucru VII.2. Analiza datelor VII.3. Cordotomie percutană selectivă - Cazuri

clinice VIII. Rezultate IX. Discuţii

33 34 35 36 36 36 38 39 41 41 41 42 42 42 42 43 52 53 53 54 67 139


48

19. Poletti C.E.- Open cordotomy and medullary cordotomy, in Schmidek H.H., Sweet W.H.eds. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results, Orlando Fl., Grune and Stratton, 1988, 1557-1571.

20. Rosomoff H.L., Carroll F., Brown J., Sheptak P.- Percutaneous radiofrequency cervical cordotomy: technique, J.Neurosurg.1965, 23, 639-644.

21. Schuller A.- Uber operative Durchtrennung der Ruckenmarksstrange(Chordotomie), Wien Med.Wochensch.1910, 60, 2291-2296.

22. Sindou M., Jeanmonod D., Mertens P.- Ablative neurosurgical procedures for the treatment of chronic pain, Neurophysiol.Clin.1990, 20, 399-423.

23. Spiller W.G.-The location within the spinal cord of the

fibers for temperature and pain sensations , J.Nerv.Ment.Dis.1905, 32, 318-320.

24. Spiller W.G., Martin E.-The treatment of persistent pain of organic origin in the lower part of the body by division of the anterolateral column of the spinal cord.JAMA 1912, 5y8, 1489-1490.

25. Tasker R.R.- Percutaneous cordotomy: the lateral high cervical technique, in Schmidek H.H., Sweet W.H.eds. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results, Orlando Fl., Grune and Stratton, 1988, 1191-1205.


47

9. Krol G., Arbit E.-Percutaneous lateral cervical cordotomy: target localization with water-soluble contrast medium, J.Neurosurg.1993, 79, 390-392.

10. Kempe L.G.-Operative Neurosurgery, Springer Verlag 1970, vol.2, ch.XI, XII, 90-93, 94-97.

11. Kerr F.W.-The ventral spinothalamic tract and other ascending systems of the ventral funiculus of the spinal cord, J.Comp.Neurol.1975, 159, 335-356.

12. Lin P.M., Gildenberg P.L., Polakoff P.P.-An anterior approach to percutaneous lower cervical cordotomy, J.Neurosurgery 1966, 25, 553-560.

13. Lorenz R., Grumme T., Herrmann H.D., Palleste H., Kuhner A., Stende U.-Percutaneous cordotomy, Adv.Neurosurg., 1998, 3, 178-185.

14. Mullan S., Harper P.V., Hekmatpanah J., Torres H., Dobbin G.-Percutaneous interruption of spinal pain tracts by means of a strontium 90 needle, J.Neurosurg.1963, 20, 931-939.

15. Mullan S.F.- Cordotomy and rhizotomy for pain, Clin.Neurosurg.1983, 31, 344-350.

16. Mullan J.F. - Commentary, in Burchiel K.J. - Surgical Management of Pain, Thieme, 2002, 761-762.

17. Nagaro T., Amakawa K., Arai T., Ochi G.- Ipsilateral referral of pain following cordotomy, Pain 1993, 55, 275-276.

18. Nathan P.W.-Touch and surgical division of the anterior quadrant of the spinal cord, J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 1990, 53, 935-939.

X. Concluzii Perspective ANEXĂ Consimţământ informat în cercetare Bibliografie

145 146 147 149


1

Motiva ţia lucrării

Durerea este un simptom comun în cancer, la 30–40% din cazuri fiind prezentă din stadiul incipient, ajungând să domine tabloul clinic la 65-85% din bolnavii în fazele terminale. Pacienţii cu cancer se prezintă cu cauze şi localizări multiple ale durerii, iar la majoritatea pacienţilor durerea este mixtă, viscerală şi somatică. Durerea necontrolată, sau netratată, la pacienţii cu cancer influenţează dramatic, în sens negativ, calitatea vieţii prin prisma activităţii fizice, motivaţiei şi vieţii sociale. Durerea poate fi substratul unui scor de performanţă redus, cu impact asupra posibilităţii terapeutice. Astfel, este esenţial pentru medicii oncologi să cunoască şi să aplice toate metodele posibile pentru controlul durerii, de la aspectul medicaţiei până la posibilităţile psihologice de a îmbunătăţi complianta tratamentului în sistem ambulator. Durerea este un simptom subiectiv, "este ceea ce bolnavul spune că este", nu poate fi "măsurată", dar trebuie apreciată cu ajutorul scalelor (scala analog-vizuală, scala verbală).

Management-ul durerii în cancer începe cu o evaluare completă, inclusiv istoricul detaliat, o completă examinare fizică (inclusiv neurologică), teste diagnostice necesare şi constituirea planului de tratament. Reevaluările repetate la intervale regulate sunt necesare pentru monitorizarea eficacităţii tratamentului şi intervenţiei pentru posibilele efecte adverse. Opiaceele reprezintă baza tratamentului durerii în cancer. Totuşi, fiecare pacient este


46

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă

1. Kanpolat Y: Cordotomy for pain, in Schulder M (ed): Handbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. New York, Marcel Dekker, 2003, pp 459–472.

2. Kanpolat Y, Akyar S, Ca.glar S: Diametral measurements of the upper spinal cord for stereotactic pain procedures: Experimental and clinical study. Surg Neurol 43: 478–483, 1995.

3. Kanpolat Y, Savas A, Ca.glar S, Temiz C, Akyar S: Computerized tomography guided percutaneous bilateral selective cordotomy. Neurosurg Focus 2: e4, 1997.

4. World Health Organization: Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva, World Health Organization, 1996, ed 2.

5. Yegul I, Erhan E: Bilateral CT- guided percutaneous cordotomy for cancer pain relief. Clin Radiol 58: 886–889, 2003.

6. Doyle D, Hanks G and MacDonald N (eds). The Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, 1993.

7. Saunders C and Sykes N (eds). The Management of Terminal Malignant Disease. Edward Amold, 1994.

8. Twycross RG and Lack SA. Therapeutics in Terminal Cancer. Churchill Livingstone, 1990.


45

dificil de controlat, şi convingerea că durerea şi suferinţa pot fi tratate eficient la marea majoritatea pacienţilor cu cancer [15-16].

Această lucrare aduce în prim plan metode de tratament neurochorurgical ale durerii cronice maligne neresponsivă la tratamentul medicamentos şi deschide totodată calea spre cercetare a lor. Am luat în discuţie în perioada 2008-2011 doar cordotomia percutană selectivă din lipsă de cazuri pretabile pentru celelalte intervenţii neurochirurgicale, ele fiind discutate doar pur teoretic.

Teza deschide perspectivele studierii tratamentului neurochirurgical al durerii cronice maligne şi din punctul de vedere al celorlalte tehnici chirurgicale, în primul rând sub aspectul eficacităţii lor, atât pe termen scurt cât şi lung, a reacţiilor adverse, a posibilităţilor de realizare a lor şi nu în ultimul rând al beneficiilor pe care le aduc bolnavilor de cancer cu durere neresponsivă la alte tratamente cu opioide.

Mi-aş dori ca această lucrare să incite specialiştii la aprofundarea acestui domeniu al medicinii paliative, atât teoretic cât şi practic, şi să deschidă o colaborare eficientă interdisciplinară, care să ducă la creşterea adresabilităţii pacienţilor şi în final la creşterea calităţii vieţii.


2

unic şi răspunde diferit la medicaţie; astfel, este necesară testarea unor produse medicamentoase variate ca doze şi combinaţii pentru a obţine tratamentul eficient al durerii. De multe ori, pacienţii sunt insuficient trataţi ca doze de opiacee, datorită fricii nejustificate de fenomenul de dependenţă. Este unanim acceptat că utilizarea opiaceelor pentru durerea cronică din cancer nu duce la acest fenomen. Prin aplicarea practică a principiilor OMS de tratament sistemic cu opioide în combinaţie cu tratamentul adjuvant se reuşeşte un bun control al durerii în 75-95% din pacienţii oncologici. Totuşi, la o parte din bolnavi, durerea este foarte dificil de tratat, de exemplu la cei cu afectare osoasă marcată. Aceşti pacienţi pot beneficia de tratamentul intervenţional al durerii (tehnici neurochirurgicale sau de anestezie). Tot mai mult se discută despre introducerea treptei 4 în tratamentul durerii, şi anume “intervenţional step”, în cazul durerii necontrolate prin tratamentul analgezic convenţional, cum este durerea neuropată şi durerea asociată cu afectarea osoasă. Fiecare pacient trebuie evaluat din punctul de vedere al stadiului bolii, răspunsul la tratament şi aplicarea multiplelor metode terapeutice. Conform recomandărilor NCCN (Naţional Comprehensive Cancer Network, care reuneşte experţi din peste 19 centre de tratament al cancerului din lume), pacienţii care continuă să prezinte durere severă după tratamentul sistemic cu opioizi, în doze optime, pot fi consideraţi candidaţi pentru tratamentul intervenţional al durerii, cum este analgezia intraspinală sau blocajul neurolitic.


3

Mi-am propus să evaluez rolul tratamentului neurochirurgical în durerea cronică malignă neresponsivă la tratamentul medicamentos cu opioide în speranţa că-şi va demonstra eficacitatea în tipurile de durere greu tratabile.

În cele mai multe spitale, analgezia sistemică oferită de narcotice este de obicei prima alegere pentru tratamentul durerii, iar intervenţia neurochirurgicală este luată în considerare doar dacă pacientul nu răspunde la medicamentele administrate oral, parenteral, etc. Deasemenea pentru a se realiza metodele neurochirurgicale în tratarea durerii cornice maligne sunt necesare investiţii în aparatura medicală şi nu în ultimul rând este necesară şi o colaborare mai strânsă interdisciplinară şi o mai bună informare a pacienţilor asupra posibilităţilor de a le îmbunătăţi calitatea vieţii. Toate aceste neajunsuri duc la o adresabilitate extrem de scăzută chiar şi în clinicile de neurochirurgie unde s-ar putea realiza aceste metode neurochirurgicale şi totodată şi o experienţă scăzută în acest domeniu luând în consideraţie clinicile din alte ţări.

Dat fiind numărul de cazuri foarte mic, fără semnificaţie statistică, este pentru prima oară când se realizează o lucrare pe această temă, considerând că scopul ei este unul deosebit de important în primul rând pentru pacienţi şi în al doilea rând pentru lumea medicală şi în speranţa că este doar un punct de plecare pentru cercetarea ulterioară.

Studiul a avut drept scop general evaluarea tratamentului neurochirurgical în durerea cronică malignă


44

Perspective Foarte puţini pacienţi cu cancer au durere care nu

poate fi controlată cu terapia existentă azi. Terapia optimă implică utilizarea medicaţiei disponibile, a altor terapii descrise în acesta lucrare, asociate cu o atenţie adecvată asupra problemelor psihosociale şi spirituale.

Un mai bun control al durerii, pentru majoritatea pacienţilor, necesită o evaluare mai largă a:

• utilizării optime a analgeziei pentru durere cronică.

• rolul altor modalităţi de tratament asociate cu analgezicele.

• importanţa problemelor psihosociale şi spirituale. • beneficiile abordării multidisciplinare sau

holistice a îngrijirii. Metodele de tratament ale durerii în cancer continuă

să se îmbunătăţească. Progresul din ultimii 20 de ani include utilizarea infuziei continue subcutane cu Morfină, administrarea intraspinală de opioide şi introducerea Morfinei orale cu eliberare continuă. Viitorii 20 de ani vor aduce, fără îndoială, mai multe îmbunătăţiri, dar anticiparea acestora nu este o scuză pentru a nu oferi pacienţilor noştri tratamentul optim actual.

Tratamentul pacienţilor cu cancer şi durere nu este niciodată uşor. Acesta necesită atenţie asupra tuturor detaliilor îngrijirii, perseverentă atunci când durerea este


43

� Tratamentul cu opioide este prima opţiune în terapia durerii cronice maligne şi a însoţit tratamentul durerii şi postcordotomie.

� Nu s-a obţinut la nici un pacient analgezie totală în teritoriul durerii.

� În cazurile la care s-a intervenit chirurgical se observă o localizare a durerii unilaterală, în partea superioară a corpului (hemitorace, umăr, membru superior).

� În toate cazurile, postcordotomie, s-a înregistrat o scădere semnificativă a scorului VAS de evaluare a durerii.

� Nu s-au înregistrat complicaţii postcordotomie. � Mortalitatea a fost 0 în lotul de pacienţi studiat. � Cordotomia percutană selectivă, sub ghidaj CT,

constituie o opţiune terapeutică utilă, pentru o perioadă de timp scurtă, în cazul pacienţilor cu durere cronică malignă neresponsivă la tratamentul cu antialgice majore.

� Profilul pacientului care se prezintă în Secţia de Neurochirurgie pentru tratamentul durerii s-ar contura astfel:

o Pacient diagnosticat cu neoplasm bronhopulmonar, de sex masculin, în decada de vârstă a şasea, din mediul urban, cu durere cronică neuropatică secundară, neresponsivă la doze mari de opioide, pentru care se instituie tratament neurochirurgical


4

neresponsivă la tratamentul medicamentos cu opioide. Deşi lucrarea de faţă se adresează tuturor metodelor neurochirurgicale de tratare a durerii cronice maligne, totuşi doar cordotomia percutană selectivă va fi luată în discuţie datorită lipsei de cazuri care să se preteze la celelalte metode neurochirurgicale şi nu în ultimul rând datorită lipsei de aparatură medicală necesară pentru realizarea mielotomiilor, rizotomiilor gasseriene, tractotomiilor mezencefalice stereotaxice, alcoolizării stereotaxice a hipozei, etc.

Material şi metodă de lucru

Studiul retrospectiv este realizat în secţia

Neurochirurgie III a Spitalului Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni, Bucureşti, pe un lot de 10 pacienţi cu durere cronică malignă neresponsivă la tratamentul cu opioide la care s-a instituit tratament neurochirurgical (cordotomie percutană selectivă sub control CT), în perioada 2008-2011.

Criterii de includere 1. Diagnostic oncologic 2. Durere cronică malignă neresponsivă la

tratamentul cu opioide 3. Durere unilaterală 4. Speranţa de viaţă peste 1 lună 5. Pacienţi de ambele sexe cu vârste cuprinse între

18 şi 80 ani.


5

Criterii de excludere 1. Hipertensiunea intracraniană 2. Infecţii tegumentare la locul de inserţie al

electrodului 3. Dureri prin deaferentare în zona în care

cordotomia este realizată 4. Afecţiuni benigne 5. Durere bilaterală 6. Speranţa de viaţă sub 1 lună Metoda de lucru Pacienţilor li s-au întocmit “fişe de studiu” ce au

cuprins următoarele: 1. anul prezentării în secţie 2. sexul 3. vârsta 4. mediul de provenienţă 5. diagnostic oncologic 6. durata internării 7. localizarea durerii 8. tipul durerii 9. investigaţii paraclinice 10. tratament aplicat 11. rezultat conform scării VAS 12. complicaţiile tratamentului neurochirurgical


42

Concluzii

� Adresabilitatea pacienţilor cu durere cronică malignă în secţia de Neurochirurgie III a spitalului clinic Bagdasar Arseni este una extrem de mică, incidenţa lor fiind 0, 5%.

� Cei mai mulţi dintre ei au fost bărbaţi şi doar o femeie a fost inclusă în studiu.

� Disponibilitatea mai mare de a se trata este a pacienţilor din mediul urban.

� Toţi pacienţii incluşi în studiu au prezentat durere cronică malignă neuropatică, cei mai mulţi au fost diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar.

� Durerea a fost localizată în partea superioară a corpului: hemitorace, umăr, membrul superior şi cei mai mulţi au acuzat durere pe partea stângă.

� Din pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar luaţi în studiu, unul singur a beneficiat doar de tratament medicamentos (cu opioide) pentru terapia durerii, iar ceilalţi au beneficiat de tratament combinat, medicamentos şi chirurgical.

� Toţi pacienţii au fost trataţi conservator per primam, intervenindu-se chirurgical în a doua etapă a tratării pacientului, acolo unde efectul terapiei conservatoare nu a fost cel scontat. Se mai poate observa că şi după intervenţia chirurgicală s-a menţinut tratamentul antialgic chiar cu opioide.


41

pacienţilor luaţi în studiu este mult prea mic pentru a putea emite o concluzie pertinentă.

Nu s-au înregistrat cazuri de mortalitate postintervenţie chirurgicală în lotul studiat, însă în literatură este citată ca fiind de 3% în medie, variind între 0-4, 6%; dacă se utilizează un abord anterior cervical inferior mortalitatea este foarte mică [46-80, 86-138].

Profilul pacientului care se prezintă în Secţia de Neurochirurgie pentru tratamentul durerii s-ar contura astfel:

o Pacient diagnosticat cu neoplasm bronhopulmonar, de sex masculin, în decada de vârsta a şasea, din mediul urban, cu durere cronică neuropatică secundară, neresponsivă la doze mari de opioide, pentru care se instituie tratament neurochirurgical.

Deşi rezultatele obţinute, putem spune că, se aliniază la cele din literatură, totuşi dimensiunea lotului studiat nu ne ajută din punct de vedere statistic, însă aduc în prim plan o posibilă rezolvare în tratamentul extrem de anevoios al durerii cronice maligne neuropatice, neresponsivă la tratamentul medicamentos.


6

Tehnica cordotomiei percutane selective la care au fost supuşi pacienţii incluşi în studiu a fost următoarea: sub control fluoroscopic se reperează un punct interlaminar C1-C2 situat la jumătatea distanţei A-P a canalului vertebral. Se anesteziază tegumentele cu xilocaină 1% şi se practică o incizie tegumentară limftată. Se insera un ac de 18 gauge de 9 cm lungime în spaţiul dintre C1-C2 până la nivelul durei (aproximativ 3 cm), prin care se mai infiltrează puţină soluţie anestezică. După apariţia pe ac a LCR se mai introduce încă 1-2 mm din ac. Se recoltează aproximativ 2-3 ml LCR care se amestecă cu un volum egal de substanţă de contrast. Se reinjectează un ml din acest amestec pentru evidenţierea ligamentului dinţat care marchează segmentul median al măduvei.

Producerea leziunii se începe cu temperaturi joase (42-44°C), testându-se bolnavul pentru instalarea termoanalgeziei controlaterale şi a unei eventuale pareze ipsilaterale datorate extensiei leziunii în tractul cortico-spinal învecinat. În această ultimă eventualitate leziunea este imediat întreruptă şi poate fi eventual repetată după câteva zile. Dacă se realizează doar hipoalgezia, se creşte temperatura cu 5° şi se repetă leziunea până la efectul dorit.

Scala VAS, sau scala analog vizuală, a fost folosită pentru aprecierea intensităţii durerii şi constă din 10 diviziuni pe care pacientul îşi va cota singur durerea, iar interpretarea este următoarea: 0-4 durere uşoară, 4-7 durere moderată şi 8-10 durere severă. Toţi pacienţii luaţi în studiu au prezentat iniţial durere severă neresponsivă la


7

tratamentul cu opioide de clasa III. Înainte de includerea în studiu, toţi pacienţii au

semnat consimţământul informat (vezi anexa). Analiza datelor În urma analizei statistice a datelor obţinute,

prezenta lucrare îşi propune să evidenţieze următoarele aspecte, importante pentru autor, în abordarea corectă a pacienţilor cu durere cronică malignă tratabila prin metode neurochirurgicale:

• incidenta pacienţilor cu durere cronică malignă prezentaţi în clinică în funcţie de anul prezentării, sex, grupa de vârstă, mediul de provenienţă, diagnosticul oncologic;

• analiza localizării durerii la pacienţii incluşi în studiu;

• mecanismul fiziopatologic al durerii maligne şi tratamentul aplicat pentru fiecare în parte;

• comparaţie între tratamentul medicamentos şi cel asociat (opioide şi chirurgical), folosind scala VAS;

• rezultatele tratamentului neurochirurgical folosind scara VAS.


40

durata spitalizării (mai mult sau mai puţin, sau chiar 10 zile) scorul VAS scade cu cel mult 5 puncte în majoritatea cazurilor, cu o singură excepţie şi anume în 25% din cazuri la pacienţii cu o internare de 10 zile, unde scăderea VAS a fost mai mare de 5 puncte. Distribuţia pacienţilor la care s-a înregistrat o scăderea de 5 sau mai puţin de 5 puncte a fost una echilibrată 50% şi în cazul spitalizărilor de sub 10 zile cât şi în cazul celor de peste 10 zile.

În cazul pacienţilor la care s-a produs o scădere a scorului VAS mai mică de 5 puncte a fost nevoie de o spitalizare de aproximativ 10 zile în majoritatea cazurilor (40% 10 zile şi 40% 7 – 9 zile). Un singur pacient a înregistrat o modificare VAS de mai mult de 5 puncte, spitalizarea fiind de 10 zile, rezultat care însă nu poate duce la o concluzie.

Pacienţii care au înregistrat o modificare a durerii de 5 puncte pe scala VAS au fost în jumătate din cazuri spitalizaţi pentru 7-9 zile, iar restul cazurilor se împart în mod egal pentru spitalizări de 10 şi chiar 17 zile.

În concluzie, nu putem spune că o spitalizare mai îndelungată sau mai scurtă ar putea duce la o ameliorare semnificativă a durerii, cazurile în care modificarea acesteia e semnificativă fiind puţine.

Luând în discuţie complicaţiile imediate ale intervenţiei neurochirurgicale care sunt descrise în literatură [46-80, 86-138], putem spune că în lotul studiat nu au existat complicaţii legate de cordotomia percutană. Nu trebuie însă să pierdem din vedere faptul că numărul


39

Se observă că scăderea scorului VAS cu 5 puncte la externare faţă de cel de la internare s-a întâlnit la patru pacienţi, dintre aceştia 3/4 au prezentat durere localizată pe partea stângă a corpului şi 1/4 pe partea dreaptă. Scăderea scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte s-a regăsit la patru pacienţi, toţi prezentând durere pe partea stângă, iar scăderea scorului VAS cu mai mult de 5 puncte a fost întâlnită la doi pacienţi, unul prezentând durere pe partea stângă şi celălalt pe partea dreaptă.

Din pacienţii care au acuzat durere pe partea stângă a corpului, aproximativ jumătate au înregistrat o scădere a scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte, 13% din ei au prezentat o scădere cu mai mult de 5 puncte, în timp ce 38% au avut o scădere a aceluiaşi scor de 5 puncte.

Din cei cinci pacienţi care au fost incluşi în studiu şi care au necesitat o durată de spitalizare mai mică de 10 zile, cei mai mulţi au acuzat durere pe partea stângă şi unul pe partea dreaptă a corpului. Patru pacienţi incluşi în studiu au necesitat durata de spitalizare de 10 zile şi toţi au acuzat durere pe partea stângă a corpului, iar un singur pacient care a necesitat durata de spitalizare mai mare de 10 zile a acuzat durere pe partea dreaptă a corpului.

Din cei cinci pacienţi care au fost incluşi în studiu şi care au necesitat o durată de spitalizare mai mică de 10 zile, cei mai mulţi au acuzat durere pe partea stângă şi unul pe partea dreaptă a corpului.

Din punctul de vedere al modificării scorului VAS corelat cu durata spitalizării se observă că indiferent de


8

Cordotomie percutană selectiva Cazuri clinice

Diagnostic: 1. Neoplasm pulmonar stâng stadiul IIIB operat,

radiotratat, pochimiotratat, continuare de evoluţie la distanţă (M1oss RT);

2. Durere cronică nociceptiva oncologica în regiunea pectorală, axilară, brahială şi scapulară stânga rebelă la tratamentul medicamentos.

Motivele internării: - Durere cronică nociceptivă oncologică în regiunea pectorală, axilară, brahială şi scapulară stângă rebelă la tratamentul medicamentos, evaluată pe scara VAS la 10.

Antecedente patologice: - Neoplasm pulmonar stâng operat, radiotratat, polichimiotratat.

Istoricul bolii: - Pacient în vârstă de 61 ani, sex masculin diagnosticat cu neoplasm pulmonar stâng stadiul IIIB, pentru care a urmat tratament de specialitate, se internează cu durere atroce, rebelă la tratamentul medicamentos la nivelul regiunii pectorale, axilară, brahială şi scapulară stângă în vederea conduitei de specialitate.

Examenul clinic - normal, cu excepţia:

• stare generală - satisfăcătoare;

• tegumente şi mucoase - palide;

• ţesut adipos - slab reprezentat;

• aparat respirator - ritm respirator 80 resp/min;


9

insuficientă respiratorie restrictiva compensată SO2 96-97%.

Examenul neurologic: � atitudine necaracteristică; � fără semne meningeale; � mers/ortostatism posibile; � motilitate şi coordonare normale; � reflexe cutanate plantare în flexie bilateral;

abdominale prezente bilateral; R.O.T. prezente bilateral simetrice;

� sensibilitate: fond dureros permanent (VAS 8-9) şi paroxisme algice cu discrete fenomene de allodinie în regiunea pectorală, axilară, scapulară şi brahială stângă;

� psihic/vorbire: pacient orientat temporo-spatial şi la propria persoană.

Investigaţii:

• Consult cardiologic: în limitele vârstei

• CT pulmonar şi coloana cervico-toracală: recidivă tumorală pulmonară apical şi subclavicular stângă, cu liza arcurilor costale posterioare C2, C3 şi corpurilor vertebrale corespunzătoare medio-lateral stânga.

Se decide şi se practică cordotomie percutană selectivă cu radiofrecvenţa fascicul spino-talamic drept la nivel C1-C2 sub control computer tomografic. Se reperează topografic, imagistic (sub control CT) coloana cervicală şi electrofiziologic fasciculul spinotalamic lateral de partea dreaptă la nivelul C1-C2. După comprimarea prin stimulare


38

localizarea anatomică a durerii a avut următoarele sedii: cei mai mulţi, respectiv 42% la nivelul hemitoracelui, 25% la nivelul umărului, 17% la nivelul membrului superior şi mult mai puţin la nivelul membrului inferior şi cervical.

În cazurile la care s-a intervenit chirurgical, se observă deci o localizare a durerii unilaterală, în partea superioară a corpului şi care se regăseşte citată şi în literatură [46-138].

Din cei trei pacienţi cu durere localizată la nivelul membrului superior, unul a prezentat o scădere a scorului VAS cu 5 puncte, unul o scădere cu mai puţin de 5 puncte şi unul o scădere cu mai mult de 5 puncte. Jumătate din pacienţii cu durere la nivelul membrului inferior au prezentat o scădere a scorului VAS cu 5 puncte, iar cealaltă jumătate o scădere a aceluiaşi scor cu mai puţin de 5 puncte. Referitor la pacienţii cu durere localizată la nivelul hemitoracelui, la cei mai mulţi dintre ei scăderea VAS a fost cu mai puţin de 5 puncte, la 2 pacienţi (28, 6%) scăderea VAS a fost cu mai mult de 5 puncte şi la restul de 2 pacienţi (28, 6%) scăderea VAS a fost de 5 puncte. Din cei patru pacienţi cu durere localizată al nivelul umărului, la jumătate s-a înregistrat o scădere a scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte, la un sfert s-a înregistrat o scădere a scorului cu mai mult de 5 puncte, iar tot la un sfert scorul VAS a scăzut cu 5 puncte. La jumătate din pacienţii cu durere localizată la nivel cervical s-a înregistrat o scădere a scorului VAS cu cinci puncte, iar la cealaltă jumătate o scădere a aceluiaşi scor cu mai puţin de 5 puncte.


37

punct de plecare neprecizat. În concluzie, toţi pacienţii au fost trataţi conservator

per primam, intervenindu-se chirurgical în a doua etapă a tratării pacientului, acolo unde efectul terapiei conservatoare nu a fost cel scontat. Se mai poate observa că şi după intervenţia chirurgicală s-a menţinut tratamentul antialgic chiar cu opioide. Datele prezentate în lucrare se corelează cu cele din literatură [56, 58-61, 64, 82].

Privind din perspectiva tratamentului aplicat pentru durere, trei dintre pacienţii care au acuzat durere pe partea stângă a corpului au urmat doar tratament medicamentos, cinci pacienţi (respectiv 71, 4%) cu durere pe aceeaşi parte au beneficiat de tratament asociat, medicamentos şi chirurgical, iar doi pacienţi (adică 28, 6%) care au acuzat durere pe partea dreaptă a corpului au urmat tratament asociat.

Ponderea pacienţilor care au prezentat durere la nivelul hemicorpului stâng în funcţie de tratamentul aplicat se prezintă astfel: peste jumătate din ei au urmat tratament asociat (medicamentos şi chirurgical), iar restul au urmat doar tratament cu opioide.

La pacienţii incluşi în studiu şi la care s-a administrat doar tratament medicamentos, localizarea anatomică a durerii a avut următoarele sedii: cei mai mulţi la nivelul hemitoracelui, iar câte 17% la nivelul umărului, cervical, membrul superior şi inferior.

La pacienţii incluşi în studiu şi la care s-a administrat tratament medicamentos şi chirurgical,


10

electrică a fasciei spinotalamice laterale se produce o leziune selectivă prin radiofrecvenţa la 60 grade C timp de 60 secunde.

A B

C D

E Figura 1. A-E (personale) - Cordotomia percutană

selectivă sub control CT


11

Starea la externare: ameliorat, obţinându-se o netă ameliorare algică până la VAS3 în absenţa tratamentului opioid.

Recomandări: 1. regim igieno-dietetic indicat; evită eforturile

fizice, frigul, umezeala, consumul de alcool, fumatul; 2. tratament conform Rp, eventual continuă

tratamentul opioid în funcţie de intensitatea fenomenelor algice;

3. control peste 3 săptămâni. Menţionez că pacientul şi-a dat acordul pentru

apariţia acestor imagini în prezenta lucrare.


36

În concluzie, nu putem observa o relaţie directă între mediul din care provin pacienţii şi modificarea durerii pe scala VAS, totuşi putem spune că cei din mediul urban obţin în urma cordotomiei o îmbunătăţire evidentă a durerii, însă subiectivă.

Nu s-a obţinut la nici un pacient inclus în studiu analgezie completă, dar s-au obţinut rezultate satisfăcătoare în controlul durerii la toţi pacienţii care au fost supuşi intervenţiei. Situaţii asemănătoare sunt regăsite şi în publicaţiile de specialitate [29, 30, 45-138].

La pacienţii care nu au urmat cordotomie percutană pentru controlul durerii, variaţia scorului VAS la externare faţă de momentul internării este mult mai mică, respectiv 1 punct, de unde putem trage concluzia că această intervenţie neurochirurgicala este o metodă eficientă în controlul durerii cronice maligne care nu răspunde la tratamentul medicamentos. Rezultatele se corelează cu cele publicate în literatura de specialitate [31-70, 85-138].

Din lotul de pacienţi studiat, mai mult de jumătate din cazuri au primit tratament combinat, medicamentos (opioide) şi chirurgical (cordotomie percutană sub control CT), iar mai puţin de 1/3 doar tratament medicamentos. Nici un pacient nu a primit doar terapie chirurgicală.

Toate cele 7 de cazuri cu terapie combinată au fost pacienţi cu neoplasm pulmonar. În cazul celor 3 pacienţi trataţi prin terapie conservatoare, unul a fost diagnosticat cu neoplasm pulmonar, unul a fost cu neoplasm mamar, iar cel de-al treilea a fost diagnosticat cu metastaze osoase cu


35

ei s-a observat că în urma intervenţiei chirurgicale a scăzut scorul VAS la externare faţă de cel de la internare cu 5 puncte, la 1 pacient a scăzut cu 7 puncte şi la un pacient a scăzut cu 3 puncte.

Toţi pacienţii la care s-a obţinut scăderea scorului VAS cu 5 puncte la externare faţă de cel de la internare erau diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar, cei doi pacienţi la care s-a obţinut scăderea scorului VAS cu mai mult de 5 puncte erau diagnosticaţi tot cu neoplasm pulmonar, asta datorită faptului că pacienţii cu neoplasm pulmonar au fost trataţi şi chirurgical. Pacienţii la care s-a obţinut scăderea scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte au fost diagnosticaţi după cum urmează: jumătate din ei cu neoplasm pulmonar, un sfert cu neoplasm mamar şi un sfert cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat.

Putem spune că scăderea scorului VAS cu 5 puncte s-a înregistrat la mai mult de jumătate din pacienţii luaţi în studiu, în 29% din cazuri s-a înregistrat o scădere cu mai mult de 5 puncte a scorului VAS, iar în cele mai puţine cazuri a fost o scădere cu mai puţin de 5 puncte.

Conform rezultatelor obţinute, toţi pacienţii cu o scădere a durerii pe scala VAS de mai mult de 5 puncte aparţin mediului urban, în timp ce subiecţii la care modificarea scorului VAS este de mai puţin de 5 puncte aparţin 3/4 din cazuri mediului urban şi ¼ mediului rural. În cazul modificării de 5 puncte distribuţia a fost echilibrată în ceea ce priveşte mediul de provenienţa (1/2 urban şi 1/2 rural).


12

Rezultate

Numar cazuri perioada studiata

0

2

4 4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

2008 2009 2010 2011

Nr.cazuri

Figura 4. Număr de cazuri în funcţie de perioada

studiată Se constată că cele mai multe cazuri au fost în anii

2009-2010 (câte 4 cazuri), în anul 2008 au fost doar jumătate (respectiv 2 cazuri), în timp ce în 2011 n-a fost internat nici un pacient. Media cazurilor/an este de 2, 5.


13

Repartitia pacientilor internati pe sexe

90%

10%

masculin

feminin

Figura 5. Repartiţia pacienţilor interna ţi pe sexe

Din totalul de 10 cazuri care s-au prezentat în clinică

în perioada studiată, 90% au fost bărbaţi (adică 9 pacienţi), în timp ce restul de 10% au fost femei (respectiv 1 pacientă).

Repartitia pacientilor internati pe grupe de varsta

3 3

4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

40-49 50-59 60-69

Figura 6. Repartiţia pacienţilor interna ţi pe grupe de

vârstă


34

şi ¼ pe partea dreaptă. Pacientul cu neoplasm mamar inclus în studiu a prezentat durere pe partea stângă şi deasemenea pacientul cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat a prezentat durere pe aceeaşi parte.

Toţi pacienţii cu durere localizată la nivelul membrului superior au acuzat afectarea parţii stângi a acestuia, deasemenea toţi cei cu durere la nivel cervical au localizat prezenţa acesteia în partea stângă.

Dintre pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar luaţi în studiu, unul singur a beneficiat doar de tratament medicamentos (cu opioide) pentru terapia durerii, iar ceilalţi au beneficiat de tratament combinat, medicamentos şi chirurgical.

Pacientul diagnosticat cu neoplasm de sân şi cel cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat au fost trataţi pentru durere cu opioide.

Toţi pacienţii incluşi în studiu au prezentat durere cronică malignă neuropatică, greu tratabila sau neresponsivă la tratamentul medicamentos, ceea ce corespunde cu datele din literatură [23-50].

Toţi pacienţii au prezentat la internare un scor VAS de evaluare a durerii ridicat, peste 8, motiv pentru care au urmat tratament cu opioide; 5 dintre ei au avut un scor de 8(ceea ce reprezintă jumătate din totalul pacienţilor), 3(adică 30%) au avut un scor de 9 la internare, iar 2 dintre ei au avut scorul maxim de evaluare a durerii.

Din cei 7 pacienţi care au urmat tratament chirurgical pentru controlul durerii, la cei mai mulţi dintre


33

În lotul studiat se observă că cei mai mulţi pacienţi au fost diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar, ceea ce explică şi frecvenţa mare a localizării durerii la nivelul hemitoracelui 39% (respectiv 7 pacienţi); 22% (4 pacienţi) dintre ei au acuzat durere nociceptivă la nivelul umărului, 17% la nivelul membrului superior (respectiv 3 pacienţi), iar cel mai puţin (11% adică 2 pacienţi) au fost afectate membrul inferior şi regiunea cervicală.

Aproximativ jumătate din pacienţii cu neoplasm pulmonar au acuzat durere la nivelul hemitoracelui, 23% la nivelul umărului, 15% la nivelul membrului superior şi mai puţini la nivelul membrului inferior şi respectiv la nivel cervical.

În studiu a fost luat un singur pacient diagnosticat cu neoplasm mamar, iar acesta a acuzat durere la trei nivele: membrul superior, umăr şi hemitorace. Se observă că nu a prezentat durere la nivel cervical şi membrul inferior. În studiu a fost luat deasemenea un singur pacient diagnosticat cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat care a acuzat durere cu două sedii anatomice, cervical şi membrul inferior, adică chiar sediile unde nu prezintă durere pacientul cu neoplasm mamar.

Se observă că din cei 10 pacienţi incluşi în studiu, majoritatea au acuzat durere la diferite nivele pe partea stângă a corpului, iar 2 dintre pacienţi acuză durere pe partea dreaptă.

Dintre cei 8 pacienţi diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar, 3/4 au acuzat durere pe partea stângă a corpului


14

Pacienţii care s-au prezentat în clinică, având patologia studiată au avut vârste cuprinse între 43 şi 68 ani. Media vârstei lotului studiat a fost 55, 2 ani.

Grupa de vârstă cea mai întâlnită în perioada studiată este 60-69 ani (4 pacienţi), în timp ce decadele 4 şi 5 de vârstă au avut prezenţi câte 3 pacienţi.

Vârsta medie a cazurilor de sex masculin din lotul studiat este 56, 5 ani, iar pacienta prezentă în studiu a fost cea mai tânără, ea având 43 ani.

Repartitia pacientilor in functie de nr de zile de spitalizare

5

4

1

0

1

2

3

4

5

6

<10 10 >10

pacienti

Figura 7. Distribuţia pacienţilor interna ţi în funcţie de

numărul de zile de spitalizare Numărul zilelor de spitalizare variază între 7 şi 17,

cei mai mulţi pacienţi necesitând 7-8 zile de spitalizare (5 pacienţi), 4 pacienţi au avut nevoie de 10 zile de spitalizare şi 1 pacient mai mult de 10 zile (respectiv 17) aceasta explicându-se prin apariţia unor complicaţii legate de boala


15

de bază oncologică. Media duratei de spitalizare este 9, 6 zile.

În concluzie această patologie nu necesită o spitalizare extrem de lungă, prelungirea duratei de spitalizare fiind legată de alte cauze decât patologia studiată.

Repartitia pacientilor in functie de localizarea tumorii

8

1 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

n.pulmon n.san m1oss

pacienti

Figura 8. Distribuţia pacienţilor în func ţie de localizarea

tumorii În lotul studiat se observă că cei mai mulţi pacienţi,

80% (respectiv 8 pacienţi) au fost diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar, 10% (respectiv 1 pacient) a avut diagnosticul de metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat, iar singura pacientă din studiu a avut diagnosticul neoplasm mamar.


32

Media duratei de spitalizare este de aproximativ 10 zile (9, 6 zile). Un singur pacient de sex feminin având nevoie de mai mult de 10 zile (respectiv 17), diagnosticat cu neoplasm mamar, aparţinând grupei de vârstă 40-49 ani această explicându-se prin apariţia unor complicaţii legate de boală de bază oncologică.

Privind din perspectiva tratamentului aplicat versus durata de spitalizare, cinci pacienţi au necesitat mai puţin de 10 zile de spitalizare. Dintre aceştia, doi (respectiv 40%) au beneficiat doar de tratament medicamentos, iar restul de trei (respectiv 60%) au beneficiat de tratament asociat, cu antialgice de clasa III şi tratament chirurgical (cordotomia percutană selectivă). Din cei patru pacienţi care au avut nevoie de 10 zile de spitalizare, trei sferturi au beneficiat de tratament al durerii combinat şi ¼ doar de tratament medicamentos. Un singur pacient inclus în studiu a necesitat o perioadă mai lungă de 10 zile de spitalizare şi acesta a beneficiat doar de tratament medicamentos al durerii.

În privinţa pacienţilor la care se aplică doar tratament cu opioide, 67% din aceştia au avut nevoie de mai puţin de 10 zile de spitalizare, iar restul de 33% au avut nevoie de 10 zile de spitalizare.

În concluzie această patologie nu necesită o spitalizare extrem de lungă, prelungirea duratei de spitalizare fiind legată de alte cauze decât patologia studiată, date care se corelează cu cele publicate în literatură [23-44].


31

provin din mediul urban şi doar 12, 5% sunt din mediul rural. Pacientul cu neoplasm de sân provine din mediul urban, iar cel diagnosticat cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat provine din mediul rural. Putem spune că ¾ din pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar provin din mediul urban şi ¼ din mediul rural.

Aproximativ jumătate dintre pacienţii care provin din mediul urban au durere localizată la nivelul hemitoracelui, ¼ la nivelul umărului, ¼ la nivelul membrului superior şi un procent mult mai mic durere localizată la nivelul membrului inferior.

Pacienţii din mediul rural au durerea localizată o treime la nivel cervical, o treime la nivelul hemitoracelui, şi câte 17% la umăr şi membrul inferior.

Deasemenea mai putem spune că cei mai mulţi dintre pacienţii cu afectarea hemicorpului stâng provin din mediul urban.

În ceea ce priveşte sexul pacienţilor luaţi în studiu, 90% dintre ei au fost bărbaţi şi doar 10% femei, aceasta corelându-se şi cu frecvenţa mai mare (legată de sex) a unora dintre localizările bolii de bază. Dintre pacienţii de sex masculin, 89% sunt diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar şi 11% cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat.

Nu există date în literatură care să ne permită o comparaţie vis-a-vis de vârstă, sex şi mediul de provenienţă al pacienţilor cu durere cronică malignă neresponsivă la tratamentul medicamentos.


16

Repartitia procentuala a pacientilor in functie de tratamentul urmat

42%

29%

29%

opioide

cordotomie

combinat

Figura 9. Repartiţia procentuală a pacienţilor în func ţie

de tratamentul urmat Din lotul de pacienţi studiat, 42% (7 cazuri) au

primit tratament combinat, medicamentos (opioide) şi chirurgical (cordotomie percutană sub control CT), 29% (3 cazuri) doar tratament medicamentos. Nici un pacient nu a primit doar terapie chirurgicală.

Toate cele 7 de cazuri cu terapie combinată au fost pacienţi cu neoplasm pulmonar. În cazul celor 3 cazuri tratate prin terapie conservatoare, un pacient a fost diagnosticat cu neoplasm pulmonar, unul a fost cu neoplasm mamar, iar cel de-al treilea a fost diagnosticat cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat..

În concluzie, toţi pacienţii au fost trataţi conservator per primam, intervenindu-se chirurgical în a doua etapă a


17

tratării pacientului, acolo unde efectul terapiei conservatoare nu a fost cel scontat.

Scaderea VAS la pacientii care au urmat tratament chirurgical pentru controlul durerii

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5 <5 >5

pacienti

Figura 10. Scăderea VAS la pacienţii care au urmat

tratament chirurgical pentru controlul durerii Din cei 7 pacienţi care au urmat tratament

chirurgical pentru controlul durerii, la cei mai mulţi dintre ei, respectiv 4, s-a observat că în urma intervenţiei chirurgicale a scăzut scorul VAS la externare faţă de cel de la internare cu 5 puncte, la 1 pacient a scăzut cu 7 puncte şi la un pacient a scăzut cu 3 puncte.

La pacienţii care nu au urmat cordotomie percutană pentru controlul durerii, variaţia scorului VAS la externare faţă de momentul internării este mult mai mică, respectiv 1 punct.


30

cazurilor/an este de 2, 5. Rezultatul nu este unul comparabil cu cel din literatură, asta şi datorită faptului că lotul de pacienţi nu este unul consistent pentru a avea oportunitatea unei astfel de concluzii. Adresabilitatea este una redusă probabil din două motive: patologia de bază, malignă, care este una extrem de invalidantă şi consumptivă şi deasemenea lipsa de colaborare interdisciplinară.

Pacienţii care s-au prezentat în clinică, având patologia studiată au avut vârste cuprinse între 43 şi 68 ani. Media vârstei lotului studiat a fost 55, 2 ani.

Grupa de vârstă cea mai întâlnită în perioada studiată este 60-69 ani.

Pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar aparţin tuturor grupelor de vârstă incluse în studiu. Astfel, avem 2 pacienţi (adică 25%) care aparţin grupei de vârstă 40-49 ani, 3 pacienţi (37, 5%) aparţin grupei de vârstă 50-59 ani şi deasemenea 3 pacienţi diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar şi care aparţin grupei de vârstă 60-69 ani (şi reprezintă 37, 5%). Un singur pacient inclus în studiu a fost diagnosticat cu neoplasm mamar şi acesta a aparţinut grupei de vârstă 40-49 ani. Deasemenea un singur pacient a fost diagnosticat cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat şi acesta a aparţinut grupei de vârstă 60-69 ani.

Luând în considerare mediul de provenienţa, pacienţii din mediul urban predomină, reprezentând 70%, raportul fiind influenţat probabil şi de disponibilitatea mai mare de a se trata a pacienţilor din mediul urban. Cei mai mulţi dintre pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar


29

de narcotice este deobicei prima alegere pentru tratamentul durerii, iar intervenţia neurochirurgicală este luată în considerare doar dacă pacientul nu răspunde la medicamentele administrate oral, parenteral, etc. [1, 2, 3, 4, 5].

Studiul a avut drept scop general evaluarea tratamentului neurochirurgical în durerea cronică malignă neresponsivă la tratamentul medicamentos cu opioide. Deşi lucrarea de faţă se adresează tuturor metodelor neurochirurgicale de tratare a durerii cronice maligne, totuşi doar cordotomia percutană selectivă va fi luată în discuţie datorită lipsei de cazuri care să se preteze la celelalte metode neurochirurgicale şi nu în ultimul rând datorită lipsei de aparatură medicală necesară pentru realizarea mielotomiilor, rizotomiilor gasseriene, tractotomiilor mezencefalice stereotaxice, alcoolizării stereotaxice a hipozei, etc. Este dificil de comparat studiul cu alte articole din literatură din cauza criteriilor diferite de selecţie ale pacienţilor, prognosticului dat de boala de bază şi de intervenţia chirurgicală, perioadei diferite postoperatorie în care sunt urmăriţi pacienţii.

În Clinica Neurochirurgie III a Spitalului Clinic Bagdasar - Arseni s-au înregistrat 10 cazuri, în perioada 2008 – 2011, cu durere cronică malignă neresponsivă la tratamentul medicamentos şi care au avut indicaţie pentru cordotomie percutană selectivă. Se observă că cele mai multe cazuri sunt în 2009 şi 2010 (respectiv câte 40% anual), în timp ce în 2011 nu este nici un caz. Media


18

Ponderea pacientilor in functie de grupe de varsta si tratamentul aplicat

133%

133%

125%

267%

267%

375%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

40-49 50-59 60-69

tratament asociat

doar tratament medicamentos

Figura 11. Ponderea pacienţilor în func ţie de grupe de

vârstă şi tratamentul aplicat În ceea ce priveşte tratamentul aplicat pentru durere,

pacienţilor încadraţi în grupa de vârstă 40-49 ani li s-a administrat tratament medicamentos şi chirurgical astfel: unui singur pacient (33%) i s-a administrat doar tratament medicamentos (cu opioide), iar celorlalţi pacienţi (67%) li s-a administrat şi tratament medicamentos şi chirurgical (respectiv cordotomie percutană selectivă). Pacienţilor încadraţi în grupa de vârstă 50-59 ani li s-a administrat tratamentul durerii astfel: unui singur pacient (reprezentând 33%) i s-a administrat doar tratament medicamentos, iar celorlalţi doi pacienţi (reprezentând 67%) li s-a administrat tratament combinat, medicamentos şi chirurgical. Pacienţilor încadraţi în decada a şasea de vârsta li s-a administrat tratamentul durerii astfel: unui pacient (adică 25%) s-a administrat doar tratament medicamentos, iar


19

celorlalţi trei pacienţi (reprezentând 75%) li s-a administrat tratament asociat, medicamentos cu opioide şi chirurgical (cordotomie percutană selectivă.)

2

1

1

1

1

2

1

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

↓ VAS = 5 ↓ VAS< 5 ↓ VAS > 5

Repartitia pacientilor in functie de grupe de varsta si scaderea scorului VAS

60-69

50-59

40-49

Figura 12. Repartiţia pacienţilor în func ţie de grupe de

vârstă şi scăderea scorului VAS Pacienţii incluşi în studiu au avut o scădere diferită a

scorului VAS la externare faţă de cel din momentul internării. Astfel, o scădere a scorului VAS cu 5 puncte au înregistrat-o în total 4 pacienţi incluşi în studiu, din care 2 pacienţi din grupa de vârsta 40-49 ani (reprezentând 50%), un pacient din grupa de vârsta 50-59 ani (adică 25%) şi un pacient din grupa de vârsta 60-69 ani. O scădere a scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte s-a înregistrat la 4 pacienţi, dintre care un pacient (adică 25%) aparţine grupei de vârsta 40-49 ani, un pacient (reprezentând 25%) aparţine grupei de vârstă 50-59 ani şi doi pacienţi (reprezentând 50%) aparţin


28

boală (progresivă rapid, prognostic scurt, durere netratată, simptome necontrolate, desfigurare, disabilităţi, dependenţă fizică, boală îndelungată ducând la extenuare psihologică), de pacient (teama de durere, moarte, desfigurare, pierderea sau teamă de pierdere a controlului, independenţei, demnităţii, sentimentul de neajutorare, lipsa speranţei, prognosticul scurt sau teamă de prognostic scurt, pierderea respectului de sine, pierderea sau teamă de pierdere a serviciului, poziţiei sociale, rolului în familie), etc. [11, 12, 13-15].

Suferinţa psihologică este adesea descrisă simplu în termeni de anxietate şi depresie, dar în practică se pot manifesta o gamă largă de reacţii şi simptome psihologice, toate reprezentând probleme psihologice. Asemenea reacţii includ furia, teama, disperarea, negarea, vină, jalea, tristeţea, apatia, pasivitatea şi evitarea [11-15, 16, 17, 18, 19].

Evaluarea unui pacient cu durere include, în mod obligatoriu, evaluarea problemelor psihologice, complexitatea acestora subliniind importanţa unei echipe multidisciplinare în evaluare şi planificarea tratamentului.

Suferinţele psihologice neidentificate sau netratate vor agrava durerea; absenţa lor sau tratarea cu succes vor uşura semnificativ durerea.

Eşuarea în identificarea şi tratarea suferinţelor psihologice este o cauză frecventă a durerii netratabile [20, 21, 22].

În cele mai multe spitale, analgezia sistemică oferită


27

Discuţii Cancerul este o cauză semnificativă de deces în

lume şi incidenţa lui creşte în fiecare an. Se estimează că 50-60% din pacienţii neoplazici în stadiul terminal au durere greu tratabilă sau chiar neresponsivă la tratamentul medicamentos [1, 2, 3, 4, 5].

Durerea este întotdeauna subiectivă şi percepţia ei poate fi modificată de probleme sau influenţe legate de una sau mai multe cauze potenţiale de suferinţă: durere, alte simptome fizice, probleme psihologice, dificultăţi sociale, factori culturali, griji spirituale [6, 7].

Durerea fizică (durerea datorată cancerului, tratamentului sau unei cauze independente) poate fi modificată de oricare din aceşti factori, ducând în final la Durerea Clinică. Aceşti factori pot avea un efect pozitiv sau negativ asupra percepţiei durerii, ameliorând-o sau înrăutăţind-o. În practică clinică factorii modificatori în general agravează durerea, fie scăzând pragul durerii, fie crescând senzitivitatea la durere. Totuşi, ei pot avea un efect ameliorator şi unii pacienţi au dureri mai mici decât cele corespunzătoare stării lor medicale. În unele circumstanţe, ceea ce pacienţii raportează drept durere, este în mare parte atribuibilă problemelor psihologice, sociale său spiritual [6, 7, 8-10].

Problemele psihologice sunt cei mai comuni factori de agravare a percepţiei durerii. Cauzele posibile ale suferinţei psihologice la pacienţii cu cancer pot fi legate de


20

grupei de vârsta 60-69 ani. O scădere a scorului VAS cu mai mult de 5 puncte s-a înregistrat la doi pacienţi, unul aparţinând grupei de vârsta 50-59 ani şi celălalt grupei de vârsta 60-69 ani.

267%

133%

150%

150%

685,7%

114,3%

375%

125%

150%

150%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

mb sup mb inf hemitorace umar cervical

Ponderea localizarilor anatomice ale durerii in functie de localizarea tumorii

m1oss

n.san

n.pulmon

Figura 13. Ponderea localizărilor anatomice ale durerii

în funcţie de localizarea tumorii

Sunt trei pacienţi incluşi în studiu care prezintă

durere la nivelul membrului superior, din care un pacient (33%) este diagnosticat cu neoplasm mamar, iar ceilalţi doi (adică 67%) sunt diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar. Durerea localizată la nivelul membrului inferior a fost prezentă la 2 dintre pacienţii incluşi în studio, unul fiind diagnosticat cu neoplasm pulmonar şi celălalt cu metastaze cu punct de plecare neprecizat. Aceeaşi distribuţie se regăseşte şi în cazul durerii localizate la nivel cervical. La


21

patru dintre pacienţii incluşi în studio se regăseşte durere la nivelul umărului, trei dintre ei (respectiv 75%) fiind diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar şi unul (25%) cu neoplasm mamar.

Cei mai mulţi pacienţi, respectiv 7 au prezentat durere la nivelul hemitoracelui, şase dintre aceştia (85, 7%) fiind diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar şi unul (14, 3%) cu neoplasm mamar.

480%

120%

375%

125%

1100%

0%

10%20%30%

40%50%60%70%

80%90%

100%

zile spitalizare < 10 zile spitalizare = 10 zile spitalizare > 10

Distributia procentuala a pacientilor in functie de localizarea tumorii si durata de spitalizare

m1oss

n.san

n.pulmon

Figura 14. Distribuţia procentuală a pacienţilor în

funcţie de localizarea tumorii şi durata de spitalizare În ceea ce priveşte durata de spitalizare, patru dintre

pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar (respectiv 80%) şi un pacient (20%) diagnosticat cu neoplasm mamar au avut o durată de spitalizare de mai puţin de 10 zile; trei


26

Din punctul de vedere al modificării scorului VAS corelat cu durata spitalizării se observa că indiferent de durata spitalizării (mai mult sau mai puţin, sau chiar 10 zile) scorul VAS scade cu cel mult 5 puncte în majoritatea cazurilor, cu o singură excepţie şi anume în 25% din cazuri la pacienţii cu o internare de 10 zile, unde scăderea VAS a fost mai mare de 5 puncte. Distribuţia pacienţilor la care s-a înregistrat o scăderea de 5 sau mai puţin de 5 puncte a fost una echilibrată 50% şi în cazul spitalizărilor de sub 10 zile cât şi în cazul celor de peste 10 zile.


25

au beneficiat doar de tratament medicamentos, iar restul de trei (respectiv 60%) au beneficiat de tratament asociat, cu antialgice de clasa III şi tratament chirurgical (cordotomia percutană selectivă). Din cei patru pacienţi care au avut nevoie de 10 zile de spitalizare, ¾ au beneficiat de tratament al durerii combinat şi ¼ doar de tratament medicamentos. Un singur pacient inclus în studiu a necesitat o perioadă mai lungă de 10 zile de spitalizare şi acesta a beneficiat de un tratament combinat al durerii.

Ponderea pacientilor in functie de scaderea scorului VAS si durata spitalizarii

150%

250%

250%

150%

250%

125%

125%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

zile spitalizare < 10 zile spitalizare = 10 zile spitalizare > 10

↓ VAS > 5

↓ VAS = 5

↓ VAS< 5

Figura 18. Ponderea pacienţilor în func ţie de scăderea

scorului VAS şi durata spitalizării


22

dintre pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm pulmonar (respectiv 75%) şi pacientul diagnosticat cu metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat (reprezentând 25%) au avut o durată de spitalizare de 10 zile, iar un singur pacient diagnosticat cu neoplasm pulmonar a necesitat o perioadă de spitalizare mai mare de 10 zile.

375%

125%

4100%

150%

150%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

↓ VAS = 5 ↓ VAS< 5 ↓ VAS > 5

Repartitia procentuala a pacientilor in functie de hemicorpul afectat de durere si scaderea scorului VAS

dreapta

stanga

Figura 15. Repartiţia procentuală a pacienţilor în

funcţie de hemicorpul afectat de durere şi scăderea scorului VAS

Se observă că scăderea scorului VAS cu 5 puncte la

externare faţă de cel de la internare s-a întâlnit la patru pacienţi, dintre aceştia trei au prezentat durere localizată pe partea stângă a corpului şi unul pe partea dreaptă. Scăderea scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte s-a regăsit la patru pacienţi, toţi prezentând durere pe partea stângă, iar scăderea scorului VAS cu mai mult de 5 puncte a fost


23

întâlnită la doi pacienţi, unul prezentând durere pe partea stângă şi celălalt pe partea dreaptă.

Din pacienţii care au acuzat durere pe partea stângă a corpului, aproximativ jumătate au înregistrat o scădere a scorului VAS cu mai puţin de 5 puncte, 13% din ei au prezentat o scădere cu mai mult de 5 puncte, în timp ce 38% au avut o scădere a aceluiaşi scor de 5 puncte.

Distributia procentuala a pacientilor in functie de tratamentul aplicat durerii si scaderea scorului VAS

375%

4100%

125%

2100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

↓ VAS = 5 ↓ VAS< 5 ↓ VAS > 5

tratament asociat


Figura 16. Distribuţia procentuală a pacienţilor în funcţie de tratamentul aplicat durerii şi scăderea

scorului VAS Scăderea scorului VAS la externare faţă de

momentul internării cu 5 şi peste 5 puncte s-a realizat la şase dintre pacienţii incluşi în studiu, cu tratament asociat, medicamentos şi chirurgical. Scăderea scorului VAS cu mai


24

puţin de 5 puncte s-a realizat la patru dintre pacienţii incluşi în studiu, trei dintre aceştia urmând doar tratament medicamentos, iar unul tratament asociat, cu opioide şi chirurgical.

Putem spune că scăderea scorului VAS cu 5 puncte s-a înregistrat la mai mult de jumătate din pacienţii luaţi în studiu (57%), în 29% din cazuri s-a înregistrat o scădere cu mai mult de 5 puncte a scorului VAS, iar în 14% din cazuri a fost o scădere cu mai puţin de 5 puncte.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

zile spitalizare< 10

zile spitalizare= 10

zile spitalizare> 10

Distributia pacientilor in functie de tratamentul aplicat durerii si durata de spitalizare


tratament asociat

Figura 17. Distribuţia pacienţilor în func ţie de

tratamentul aplicat durerii şi durata de spitalizare Privind din perspectiva tratamentului aplicat versus

durata de spitalizare, cinci pacienţi au necesitat mai puţin de 10 zile de spitalizare. Dintre aceştia, doi (respectiv 40%)

Date post:	06-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	tranliem
View:	237 times
Download:	6 times

TEZ Ă DE DOCTORAT - umfiasi.ro Doctorat/Rezumat... · III.3. Perceptia durerii III.4. Modularea...

Documents