+ All Categories
Home > Documents > Curs Managementul Durerii Cristina 21

Curs Managementul Durerii Cristina 21

Date post: 30-Nov-2015
Category:
Upload: tibicomsa
View: 252 times
Download: 21 times
Share this document with a friend
Description:
manual
167
Durerea
Transcript
Page 1: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Durerea

Page 2: Curs Managementul Durerii Cristina 21
Page 3: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Definiţia dureriiDefiniţia durerii (International Association for the Study of Pain (International Association for the Study of Pain

IASP)IASP)

O senzaţie neplăcută la nivelul senzoriului şi o O senzaţie neplăcută la nivelul senzoriului şi o experienţă emoţională neplăcută, asociată cu experienţă emoţională neplăcută, asociată cu distrugere tisulară actuală sau potenţială sau care distrugere tisulară actuală sau potenţială sau care este descrisă de persoana respectivă în aceşti este descrisă de persoana respectivă în aceşti termeni. termeni. ’’(Merskey H.Qual Life Rcs. 1994 –’’(Merskey H.Qual Life Rcs. 1994 –www.icsi.org )www.icsi.org )

Page 4: Curs Managementul Durerii Cristina 21

O altă … definiţie a dureriiO altă … definiţie a durerii

““Durerea este ceea ce spune o Durerea este ceea ce spune o persoană că simte şi există persoană că simte şi există de câte ori acea persoană de câte ori acea persoană spune că există”spune că există”

McCaffrey 1968McCaffrey 1968

Page 5: Curs Managementul Durerii Cristina 21

O altă … definiţie a dureriiO altă … definiţie a durerii

Durerea … motivul cel mai frecvent pentru care o persoană Durerea … motivul cel mai frecvent pentru care o persoană se adresează medicului.se adresează medicului.

Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la durere ca la un al cincilea semn vital –pentru a sublinia durere ca la un al cincilea semn vital –pentru a sublinia importanta monitorizarii durerii si managementului durerii. importanta monitorizarii durerii si managementului durerii. (A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)(A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)

Page 6: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Clasificarea dureriiClasificarea durerii Durerea acută (durata sub 1 lună)

este o stare de disconfort sau un semnal cu debut brusceste utila deoaece este un semnal de alarmapatologia cauzatoare identificabilăse atenuează pe măsură ce cauza sa este tratatăacompaniată de semne autonome

Durerea cronică (durata peste 1 lună) este persistentăcauza sa nu poate fi înlăturatăeste asociată cu deficit funcţional şi psihologic pe termen lungNefolositoare organismului chiar daunatoare

Page 7: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Clasificarea durerii :Clasificarea durerii :

         Durere acuta Durere acuta Durere cronicaDurere cronica

rol pozitiv rol negativcauza evidenta Cauza nu este

intotdeaua cunoscutaevolutie liniaraevolutie ciclica

Inceteaza odata cu tratarea cauzei

persistenta

poate ceda usor la AINS

simptom boala © DB 2004

Page 8: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Altă clasificare a dureriiAltă clasificare a durerii

Durere somatogenăDurere somatogenă(explicabilă prin mecanisme fiziopatologice)(explicabilă prin mecanisme fiziopatologice)

- Nociceptivă: prin receptorii specifici ai dureriiNociceptivă: prin receptorii specifici ai durerii- Neuropatică: afectarea unui nerv sau căi Neuropatică: afectarea unui nerv sau căi

nervoasenervoase- Mixtă (nespecifică): cu mecanism necunoscutMixtă (nespecifică): cu mecanism necunoscut

Durere psihogenăDurere psihogenă

(nu are substrat organic)(nu are substrat organic)

Page 9: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA ACUTA :DUREREA ACUTA :

Durerea <de fiecare zi> numita si nociceptivaDurerea <de fiecare zi> numita si nociceptiva

Are durata scurta minute,ore,zileAre durata scurta minute,ore,zile

Apare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele si/sau Apare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele si/sau tesuturitesuturi

1.1. Mecanica : intepaturaMecanica : intepatura

2.2. Termica : rece sau caldTermica : rece sau cald

3.3. Chimica : acid,intepatura de albinaChimica : acid,intepatura de albina

4.4. Artificial : stimul electricArtificial : stimul electric

Cauza este de obicei cunoscuta Cauza este de obicei cunoscuta

Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a tesutului. tesutului.

Page 10: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA CRONICA :DUREREA CRONICA :

Dureaza mai mult de 3 luniDureaza mai mult de 3 luni

Nu este un semnal de alarma , de multe ori este Nu este un semnal de alarma , de multe ori este nefolositoare .nefolositoare .

Cauza este de obicei necunoscutaCauza este de obicei necunoscuta

De obicei este acompaniata de manifestari De obicei este acompaniata de manifestari psihice???psihice???

Tratament dificil cu abordare interdisciplinara.Tratament dificil cu abordare interdisciplinara.

Page 11: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA CRONICA

Durerea neuropatica

Durerea inflamatorie• este asociata cu inflamtia tesutului

• dolor,calor,tumor- semne de inflamatie prezente

• raspunde la tratamentul AINS

• Afectarea nervilor periferici sau a SNC

•Nevralgie postherpetica, diabet,sindr de membru fantoma

• Dificil de tratat(AINS ineficiente)

• Raspunde partial la Anticonvulsivante,Antidepresive triciclice,Anestezie locala si Opioide

Page 12: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea moderata Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea moderata fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de intensitate severa 6 fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de intensitate severa 6 %%

survey „PAIN in Europe“survey „PAIN in Europe“

Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in cabinetul Medicului Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in cabinetul Medicului de familie primesc prescriptii cu un antialgic. de familie primesc prescriptii cu un antialgic.

survey „PAIN in ambulance of GP CZ,SK “survey „PAIN in ambulance of GP CZ,SK “

Page 13: Curs Managementul Durerii Cristina 21

© DB 2004

Diagnostic :Diagnostic :

A.A. Episoade dureroase in anamneza Episoade dureroase in anamneza

B.B. Examinare fizica si neurologicaExaminare fizica si neurologica

C.C. Evaluare psihologicaEvaluare psihologica

Page 14: Curs Managementul Durerii Cristina 21

EtiologieEtiologieÎn cadrul sindroamelor specifice:În cadrul sindroamelor specifice:

CefaleeaCefaleeaCervicalgiiCervicalgiiDurerea toracicăDurerea toracicăDurerea abdominalăDurerea abdominalăDurerea musculoschelatalăDurerea musculoschelatală

Durerea în neoplaziiDurerea în neoplaziiDurerea postperatorieDurerea postperatorieNeuropaticăNeuropaticăPsihogenăPsihogenă

Page 15: Curs Managementul Durerii Cristina 21

EtiologieEtiologie date statistice extrase din PMS :date statistice extrase din PMS :

Dureri de spate.Durere osteoartritică

Neuropatie diabetică .

Artrită reumatoidă .Durere de origine canceroasă .

Page 16: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Fiziopatologia dureriiFiziopatologia durerii

Receptorii pentru durere se numesc nociceptoriReceptorii pentru durere se numesc nociceptoriCalea de transmiterea a dureriiCalea de transmiterea a durerii Fibre Fibre AδAδ ("A-delta") ("A-delta") MieliniceMieliniceCu activare rapidă (asociate cu durerea acută)Cu activare rapidă (asociate cu durerea acută)

Fibrele CFibrele C Sunt fibre nemielinizate care conduc lentSunt fibre nemielinizate care conduc lent. . Activarea lor este legată de durerea difuză,surdă (durerea Activarea lor este legată de durerea difuză,surdă (durerea

cronică)cronică)

Page 17: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Neuromediatori ai dureriiNeuromediatori ai durerii

Acid glutamic: Acid glutamic: Este neurotransmiţătorul Este neurotransmiţătorul dominant care este asociat de obicei durerii dominant care este asociat de obicei durerii acuteacuteSSubstanubstanţaţa P P:: Este asociată durerii cronice Este asociată durerii cronice persistentepersistenteGlicinaGlicina:Supresează transmiterea durerii pe :Supresează transmiterea durerii pe rădăcinile nervoase posterioarerădăcinile nervoase posterioareProstaglandineleProstaglandinele:potenţează durerea din :potenţează durerea din inflamaţiiinflamaţii

Page 18: Curs Managementul Durerii Cristina 21

CăiCăilele de transmitere a durerii de transmitere a durerii

Page 19: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Evaluarea dureriiEvaluarea durerii

• AnamnezaAnamneza

• Examen fizicExamen fizic

• Teste diagnosticeTeste diagnostice

Page 20: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Evaluarea durerii - anamnezaEvaluarea durerii - anamneza

LocaLocalizarelizare

CaracterCaracter

SeveritSeveritateate

DuratDuratăă

IstoricIstoric

Factori care exacerbează sau calmeazăFactori care exacerbează sau calmează

Eficacitatea tratamentuluiEficacitatea tratamentului

Page 21: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Evaluarea durerii - anamnezaEvaluarea durerii - anamneza

Impact Impact asupra mobilităţiiasupra mobilităţii

Impact Impact asupra somnuluiasupra somnului

Impact Impact asupra apetituluiasupra apetitului

ImImppact act asupra dispoziţieiasupra dispoziţiei

Impact Impact asupra vieţii socialeasupra vieţii sociale

Page 22: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Evaluarea dureriiEvaluarea dureriiInstrumenteInstrumente

Scală numericăScală numerică

Scală analogă vizualăScală analogă vizualăScală descriptivă verbalăScală descriptivă verbală

Semnale din comportamentSemnale din comportament

Page 23: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Fara durere

Nu Moderat Sever

Durereinsuport

abila

NU DOARE DOARE DOARE DOARE DOARE DOARE PUTIN putin mai mult foarte tare rau de tot!!!

Evaluarea dureriiEvaluarea dureriiInstrumenteInstrumente

Page 24: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Evaluarea dureriiEvaluarea dureriiSemnale din comportament (pacienţii cu Semnale din comportament (pacienţii cu

deteriorare cognitivă)deteriorare cognitivă)

GrimaGrimasese

AgitatiAgitatiee

NelinişteNelinişte

Geamăt şi plânsGeamăt şi plâns

ApărareApărare

Modificare de apetit şi de activitateModificare de apetit şi de activitate

Comportament iritabil şi limbaj necorespunzătorComportament iritabil şi limbaj necorespunzător

Page 25: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Managementul dureriiManagementul durerii

ACTUALITATI SI TENDINTE IN MANAGEMENTUL COMPLET SI CORECT AL DURERII

Page 26: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Principii de bază ale managementului Principii de bază ale managementului dureriidurerii

Evaluarea afecţiunii care provoacă durereaEvaluarea afecţiunii care provoacă durerea

Evaluarea stării pacientuluiEvaluarea stării pacientului

Discutarea obiectivelor tratamentuluiDiscutarea obiectivelor tratamentului

Stabilirea planului terapeutic (Selectarea terapiei Stabilirea planului terapeutic (Selectarea terapiei celei mai potrivite)celei mai potrivite)

Reevaluare de câte ori este necesarReevaluare de câte ori este necesar

Page 27: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul dureriiTratamentul durerii

Managementul durerii este de succes Managementul durerii este de succes atunci când cauza este identificată şi atunci când cauza este identificată şi

eliminată definitiveliminată definitiv

Terapii medicamentoaseTerapii medicamentoase

Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoase

Page 28: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Treptele OMS - clasificarea si Treptele OMS - clasificarea si tratamentul dureriitratamentul durerii

Analzegice non opioide

AINS : NimesulidMeloxicamIbuprofenDiclofenacMetamizol

+/- Adjuvante

Opioide <slabe>

TramadolDihydrocodeineCombinatii cu codeina

+/- Non opioid analg.+/- Adjuvante

Opioide puternice

MorphineOxycodoneFentanylHydromorfon

+/- Non opioid analg.+/- Adjuvante

Intensitatea durerii

Pas I Pas II Pas III

Page 29: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Principii generale de tratament al Principii generale de tratament al durerii conform recomandarilor OMS durerii conform recomandarilor OMS

Page 30: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul durerii acute Tratamentul durerii acute

non-farmacologicnon-farmacologic non-farmacologicnon-farmacologic farmacologic farmacologic farmacologic farmacologic

sau combinatii adaptat naturii boliisau combinatii adaptat naturii bolii sau combinatii adaptat naturii boliisau combinatii adaptat naturii bolii

Page 31: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul farmacologic al durerii Tratamentul farmacologic al durerii acute :acute :

Tratamentul durerii acute este initiat cu un Tratamentul durerii acute este initiat cu un analgezic puternic care este treptat inlocuit analgezic puternic care este treptat inlocuit cu unul mai slab pe durata perioadei de cu unul mai slab pe durata perioadei de recuperare.recuperare.

Se utilizeaza scara analgeziei in sens Se utilizeaza scara analgeziei in sens descrescatordescrescator

Sunt preferate analgezicele cu actiune rapidaSunt preferate analgezicele cu actiune rapida

Page 32: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul durerii cronice :Tratamentul durerii cronice :

Page 33: Curs Managementul Durerii Cristina 21

TratamentTratamentDiferente semnificativeDiferente semnificative

Durere acutaDurere acuta

ObiectiveObiective:: – Tratamentul simptomatic, al cauzeiTratamentul simptomatic, al cauzei– Tratamentul durerii propriu-ziseTratamentul durerii propriu-zise– Reintegrare rapida a pacientului la locul de muncaReintegrare rapida a pacientului la locul de munca

Accent pe evitarea cronicizarii dureriiAccent pe evitarea cronicizarii durerii

Page 34: Curs Managementul Durerii Cristina 21

TratamentTratamentDiferente semnificativeDiferente semnificative

Durere cronica fara cauza neoplazica :Durere cronica fara cauza neoplazica :

ObiectiveObiective:: – Reducerea dozelorReducerea dozelor / / discontinuitate in discontinuitate in

tratamentul analgezictratamentul analgezic

Accent pe acceptarea si tolerarea durerii Accent pe acceptarea si tolerarea durerii asociate cu persistenta leziunii organiceasociate cu persistenta leziunii organice

Page 35: Curs Managementul Durerii Cristina 21

TratamentTratamentDiferente semnificativeDiferente semnificative

Durere neoplazica :Durere neoplazica :

ObiectiveObiective:: – Scaderea intensitatii dureriiScaderea intensitatii durerii

– Controlul simptomelor asociateControlul simptomelor asociate– Imbunatatirea calitatii vietiiImbunatatirea calitatii vietii

Accent pe alinarea suferinteiAccent pe alinarea suferintei

Page 36: Curs Managementul Durerii Cristina 21

OMS -OMS - tratament în trepte al durerii tratament în trepte al durerii

1 uşoară

2 moderată

3 severă

Morphine

Hydromorphone

Methadone

Fentanyl

± AdjuvantiTramadol

Codeine

Oxycodone

± AdjuvantiAcetaminophen

AINS

± Adjuvanti

Page 37: Curs Managementul Durerii Cristina 21

AnalgeziceAnalgezice - - calea de adimistrarecalea de adimistrare

- administrare orala- administrare orala- - administrare transdermicaadministrare transdermica- - administrare rectalaadministrare rectala- - administrare sublinguala administrare sublinguala - - perfuzie continua perfuzie continua - - patient-controlled analgesiapatient-controlled analgesia – – PCAPCA- - administare spinala de opioiziadministare spinala de opioizi

Page 38: Curs Managementul Durerii Cristina 21

AcetaminophenAcetaminophen (Paracetamol) (Paracetamol)

• Medicament de elecţie pentru durerea moderată şi Medicament de elecţie pentru durerea moderată şi uşoarăuşoară

• Mecanismul de acţiune necunoscutMecanismul de acţiune necunoscut – – probabil probabil inhibarea prostaglandin sintetazei la nivel centralinhibarea prostaglandin sintetazei la nivel central

• Toxicitate hepatică doar la doze de 4-5 g pe zi Toxicitate hepatică doar la doze de 4-5 g pe zi • Nu produce inhibiţie plachetarăNu produce inhibiţie plachetară• Nu produce reacţii adverse GINu produce reacţii adverse GI• Incidenta efectelor adverse este foarte mica in Incidenta efectelor adverse este foarte mica in

comparatie cu alte medicamentecomparatie cu alte medicamente

Page 39: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)

Sunt medicamentele cel mai frecvent prescriseSunt medicamentele cel mai frecvent prescrise40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 60 ani 60 ani Abuzul - efecte adverse la nivel GI dar şi CV- în special Abuzul - efecte adverse la nivel GI dar şi CV- în special la vârstnicila vârstniciAlte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic şi Alte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic şi hematologic.hematologic.Alte efecte adverse: rash, diaree,greaţă, cefalee, Alte efecte adverse: rash, diaree,greaţă, cefalee, edeme, pruritedeme, pruritLa vârstnici pot produce stări confuzionale La vârstnici pot produce stări confuzionale (indometacin)(indometacin)

Page 40: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Mecanismul de acţiune al AINSMecanismul de acţiune al AINS

Page 41: Curs Managementul Durerii Cristina 21

AINS - efect comparativ :AINS - efect comparativ :AINS - efect comparativ :AINS - efect comparativ :

© DB 2004

Efect scazutEfect scazut/ /

Eliminare rapidaEliminare rapida

Efect puternicEfect puternic/ /

Eliminare rapidaEliminare rapida

Efect moderatEfect moderat / /

Eliminare moderat-Eliminare moderat-rapidarapida

Efect puternicEfect puternic/ /

Eliminare lentaEliminare lenta

Acetylsalicylic acidAcetylsalicylic acid NimesulidNimesulid DiflunisalDiflunisal MeloxicamMeloxicam

IbuprofenIbuprofen KetoprofenKetoprofen NaproxenNaproxen PiroxicamPiroxicam

DiclofenacDiclofenac TenoxicamTenoxicam

IndometIndomethhacinacin

Page 42: Curs Managementul Durerii Cristina 21

COX 2 inhibitorii – istoric sau COX 2 inhibitorii – istoric sau istorie?istorie?

Page 43: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Introduşi pe piaţă în 1999 ca medicamente antialgice şi Introduşi pe piaţă în 1999 ca medicamente antialgice şi antiinflamatorii – studiile încă în desfăşurareantiinflamatorii – studiile încă în desfăşurare

Frecvenţă redusă a reacţiilor adverse GIFrecvenţă redusă a reacţiilor adverse GI

Frecvenţă crescută a IM, în special la rofecoxib (VIOXX) Frecvenţă crescută a IM, în special la rofecoxib (VIOXX) 0,5% faţă de 0.1 % naproxen (Studiul VIGOR, 2000)0,5% faţă de 0.1 % naproxen (Studiul VIGOR, 2000)

2002- FDA cere menţionarea acestei RA pe prospect2002- FDA cere menţionarea acestei RA pe prospect

Rofecoxib - retras de pe piaţă septembrie 2004, Rofecoxib - retras de pe piaţă septembrie 2004,

La acea dată: - 2 milioane de oameni în lume luau La acea dată: - 2 milioane de oameni în lume luau rofecoxib, rofecoxib,

- vânzări 2,5 miliarde de dolari, - vânzări 2,5 miliarde de dolari,

- 80 milioane de oameni luaseră acest - 80 milioane de oameni luaseră acest medicamentmedicament

Page 44: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Clasificare AINSClasificare AINS 1) 1) Carboxylic AcidsCarboxylic Acids                  a) Salicylic Acids & Estersa) Salicylic Acids & Esters                                        ASA1 ASA1                                         DiflunisalDiflunisal                  b) Acetic Acidsb) Acetic Acids                                        i) Phenylacetic Acids i) Phenylacetic Acids                                                       DiclofenacDiclofenac                                        ii) Carbo- and Hetero-Cyclic Acetic Acidsii) Carbo- and Hetero-Cyclic Acetic Acids                                                      IndomethacinIndomethacin                                                      KetorolacKetorolac                                                      SulindacSulindac                                                      TolmetinTolmetin                  c) Propionic Acidsc) Propionic Acids                                                      FlurbiprofenFlurbiprofen, , KetoprofenKetoprofen,,Tiaprofenic AcidTiaprofenic Acid, ,

IbuprofenIbuprofen, , NaproxenNaproxen, , Fenoprofen Fenoprofen

Page 45: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Clasificare AINSClasificare AINS

2) Enolic Acids2) Enolic Acids                  a) Pyrazolonesa) Pyrazolones                                                      PhenylbutazonePhenylbutazone                  b) Oxicamsb) Oxicams                                                      PiroxicamPiroxicam   MeloxicamMeloxicam

3) Cox II Inhibitors3) Cox II Inhibitors                                                      CelecoxibCelecoxib RofecoxibRofecoxib                                                      ValdecoxibValdecoxib                                                      EtoricoxibEtoricoxib  

Page 46: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Specificitatea Specificitatea pe receptorii pe receptorii

COX 1 şi COX 1 şi COX 2COX 2

Tannenbaum H, An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease a Canadian consensus. Canadian Medical Association Journal 1996; vol. 155: 77-88

Page 47: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori de risc care condiţionează Factori de risc care condiţionează prescrierea cu precauţie a AINSprescrierea cu precauţie a AINS

DovediţiDovediţi::

–Vârsta Vârsta >75>75 ani ani

– Istoric de ulcerIstoric de ulcer

–corticoterapiecorticoterapie

–Multiple AINS sau doze mari de acesteaMultiple AINS sau doze mari de acestea

–Afecţiuni sistemice severeAfecţiuni sistemice severe

Page 48: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori de risc care condiţionează Factori de risc care condiţionează prescrierea cu precauţie a AINSprescrierea cu precauţie a AINS

PosibPosibiillii::

–FumatulFumatul

–Consumul de alcoolConsumul de alcool

– Infecţia cu Helicobacter PyloriInfecţia cu Helicobacter Pylori

Page 49: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori care influenţează funcţia Factori care influenţează funcţia renală la prescrierea de AINSrenală la prescrierea de AINS

Vârsta înaintatăVârsta înaintată

diureticdiureticeleele

Nefropatie preexistentă Nefropatie preexistentă ((în DZ , HTA)în DZ , HTA)

Page 50: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)

Evitaţi administrarea cronică de AINS, în special Evitaţi administrarea cronică de AINS, în special la pacienţii cu risc crescut ( nivel I)la pacienţii cu risc crescut ( nivel I)Dacă se doreşte doar ameliorarea durerii, este Dacă se doreşte doar ameliorarea durerii, este recomandată utilizarea de analgezice simple şi recomandată utilizarea de analgezice simple şi metode locale ( nivel II)metode locale ( nivel II)Când terapia cu AINS este indicată, la pacienţii Când terapia cu AINS este indicată, la pacienţii cu risc crescut, inhibitorii cu risc crescut, inhibitorii selectivi de COX 2 selectivi de COX 2 (meloxicam, nimesulid)(meloxicam, nimesulid) trebuie sa constituie trebuie sa constituie prima alegereprima alegere

Page 51: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Mortalitate indusa de complicatii G.I. ale AINS

*Data from 1997. 1. National Center for Health Statistics, 1998. 2. Singh, Triadafilopoulos. J Rheumatol . 1999;26(suppl 56):18-24.

20,197

16,685 16,500

10,503

5,3384,441

1,437

00

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

Leucemia 11 HIV 11 Mielom

multiplu

Astm 11 cancer

col uterin 1 1

boalaHodgkin

mor

ti/a

nN

un

ar d

e

CAUZA MORTII

AINSAINS

Page 52: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Singh et al.Arch Intern Med.

1996;156:1530–1536.

Pacienti asimptomatici81%

19%

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici inainte de uneventiment GI grav provocat inainte de uneventiment GI grav provocat

de consumul de AINS de consumul de AINS hemoragie digestiva, perforare ,stenoza (1921 pacienti)hemoragie digestiva, perforare ,stenoza (1921 pacienti)

Sindroamele dispeptice asociate cu consumul de AINS nu se coreleaza cu imaginea descoperita la investigarea endocopica

pacienti simptomatici

Page 53: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)

Când se utilizează AINS la persoanele cu risc Când se utilizează AINS la persoanele cu risc crescut (ulcer în APP, sau trata cu CS) se crescut (ulcer în APP, sau trata cu CS) se recomandă asocierea de misoprostol (analog recomandă asocierea de misoprostol (analog de PGE1), sau inhibitori de pompă de protoni de PGE1), sau inhibitori de pompă de protoni (nivel I)(nivel I)

Se recomandă Se recomandă eradicarea infecţiei cu eradicarea infecţiei cu H. pyloriH. pylori , , înainte de începerea tratamentului cu AINS înainte de începerea tratamentului cu AINS (nivel I)(nivel I)

Page 54: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)

La pacienţi cu factori risc renal sau afecţiuni La pacienţi cu factori risc renal sau afecţiuni renale preexistente se recomandă renale preexistente se recomandă evitarea evitarea AINS AINS sau administrarea celor mai mici doze sau administrarea celor mai mici doze posibile ( nivel II)posibile ( nivel II)La aceştia se vor monitoriza:La aceştia se vor monitoriza:

-TA -TA -creatinina serică -creatinina serică -ionograma Na/K la 1-2 săptămâni după -ionograma Na/K la 1-2 săptămâni după

începerea tratamentului şi în funcţie de caz şi începerea tratamentului şi în funcţie de caz şi ulterior (nivel III).ulterior (nivel III).

Page 55: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Interacţiuni medicamentoase cu AINSInteracţiuni medicamentoase cu AINS

Medicamentul 1 Medicamentul 2 RezultatulMedicamentul 1 Medicamentul 2 Rezultatul

AntihipertensiveAntihipertensive AINSAINS TATA

CCS S AINS AINS ris risc ulcerc ulcer

DiureticDiureticee AINS AINS efectul efectul diureticdiuretic

TriamtereneTriamterene In Indomethacindomethacin K+ K+

WarfarinWarfarinaa AINS AINS efectul anticoagulantefectul anticoagulant

Page 56: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)

AINS trebuie pe cât posibil evitate la persoanele AINS trebuie pe cât posibil evitate la persoanele vârstnice cu ICC, IR sau IH care asociază şi alte vârstnice cu ICC, IR sau IH care asociază şi alte medicamente în schemă (anticoagulante, CS, digoxin, medicamente în schemă (anticoagulante, CS, digoxin, litiu, fenitoina, aminoglicozide, triamteren) (nivel II)litiu, fenitoina, aminoglicozide, triamteren) (nivel II)

Asocierea medicaţiei AINS cu IECA cere precauţii Asocierea medicaţiei AINS cu IECA cere precauţii (monitorizare creatinină, electroliţi – consideră (monitorizare creatinină, electroliţi – consideră schimbarea trata cu BCC sau BB) (nivel III) schimbarea trata cu BCC sau BB) (nivel III)

Nu se recomandă prescrierea de mai multe AINS Nu se recomandă prescrierea de mai multe AINS odată cu excepţia ASA în doze antitrombotice.(nivel II)odată cu excepţia ASA în doze antitrombotice.(nivel II)

Page 57: Curs Managementul Durerii Cristina 21

TRAMADOL carateristici de TRAMADOL carateristici de baza:baza:

•analgezic sintetic

•se adreseaza durerii moderate sau/si severe

• structura similara altor opiodide dar

•cu un mecanism de actiune mult mai complex(dublu)

Page 58: Curs Managementul Durerii Cristina 21

MECANISM DE ACTIUNE :MECANISM DE ACTIUNE :

Tramadol este un opioid sintetic cu actiune centrala avand ca mecanisme Tramadol este un opioid sintetic cu actiune centrala avand ca mecanisme de actiune:de actiune:

Activitate opioid- like (tramadol si metabolitul sau M1) –actiune la Activitate opioid- like (tramadol si metabolitul sau M1) –actiune la nivelul receptorilor µ.nivelul receptorilor µ.

Slaba inhibitie a recaptarii noradrenalinei si serotoninei la nivelul Slaba inhibitie a recaptarii noradrenalinei si serotoninei la nivelul sinapselorsinapselor

Ceea ce inseamna :Ceea ce inseamna :

Inhibarea receptorilor opioidici – inhiba perceptia durerii la nivelul Inhibarea receptorilor opioidici – inhiba perceptia durerii la nivelul neuronilor prin reducerea excitabilitatii lor.neuronilor prin reducerea excitabilitatii lor.

Inhibarea recaptarii mediatorilor durerii (serotonina+noradrenalina) la Inhibarea recaptarii mediatorilor durerii (serotonina+noradrenalina) la nivel sinaptic –inhiba transmisia influxului nervos aferent durerii la nivel sinaptic –inhiba transmisia influxului nervos aferent durerii la nivel spinalnivel spinal

Cele 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadoluluiCele 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadolului

Page 59: Curs Managementul Durerii Cristina 21

CARACTERISTICI FARMACODINAMICE :CARACTERISTICI FARMACODINAMICE :

PROPRIETATI PROPRIETATI EFECTE CLINICEEFECTE CLINICE AVANTAJEAVANTAJE

Mecanism dublu de Mecanism dublu de actiune:Inhiba atat actiune:Inhiba atat perceptia durerii dar si perceptia durerii dar si transmiterea influxului transmiterea influxului nervos aferent.nervos aferent.

Analgezie bunaAnalgezie buna

Eficient in diferite forme de Eficient in diferite forme de durere(acuta,cronica)durere(acuta,cronica)

Fara efecte adverse considerabileFara efecte adverse considerabile

Este utilizat in situatii similare cu Este utilizat in situatii similare cu opioidele clasice (morfina) opioidele clasice (morfina)

Utilizat in durerea nociceptiva dar si Utilizat in durerea nociceptiva dar si neuropaticaneuropatica

Slab opioidSlab opioid Profil de siguranta mai bun in Profil de siguranta mai bun in comparatie cu opioizii clasici.comparatie cu opioizii clasici.

Nu deprima centrul respiratorNu deprima centrul respirator

Nu genereaza constipatieNu genereaza constipatie

Nu dezvolta dependenta si tolerantaNu dezvolta dependenta si toleranta

Actiune analgezica Actiune analgezica centralacentrala

Analgezie mai buna decat in cazul Analgezie mai buna decat in cazul AINSAINS

Fara gastro si cardiotoxicitateFara gastro si cardiotoxicitate

Este folosit la pacientii cu Este folosit la pacientii cu contraindicatii la AINS.Poate fi contraindicatii la AINS.Poate fi combinat cu AINS in durerea insotita combinat cu AINS in durerea insotita de inflamatiede inflamatie

Nu are efect antipiretic- nu mascheaza Nu are efect antipiretic- nu mascheaza episoadele infectioaseepisoadele infectioase

Nu interfera cu Nu interfera cu mecanismul de eliberare mecanismul de eliberare a histaminei,a histaminei,

Se poate utiliza si la pacientii cu Se poate utiliza si la pacientii cu sindrom de hiperreactivitate sindrom de hiperreactivitate bronsica(astm) bronsica(astm)

Se utilizeza la pacientii la care AINS si Se utilizeza la pacientii la care AINS si morfina sunt contraindicatemorfina sunt contraindicate

Page 60: Curs Managementul Durerii Cristina 21

CARACTERISTICI FARMACOCINETICECARACTERISTICI FARMACOCINETICE::

PROPRIETATIPROPRIETATI EFECTE CLINICEEFECTE CLINICE AVANTAJEAVANTAJE

Buna absorbtie si Buna absorbtie si biodisponibilitatebiodisponibilitate

Analgezie eficienta si Analgezie eficienta si efect rapid efect rapid

Adaptare rapida a tratamentului in Adaptare rapida a tratamentului in continuarea formei inj.continuarea formei inj.

Distributie rapida in toate Distributie rapida in toate tesuturiletesuturile

20-30min. Dupa adm 20-30min. Dupa adm orala- analgezie rapidaorala- analgezie rapida

Complianta bunaComplianta buna

Pacietul relizeaza efectul terapeutic bun Pacietul relizeaza efectul terapeutic bun si rapid si este motivat in urmarea si rapid si este motivat in urmarea tratamentuluitratamentului

Legare slaba de proteinele Legare slaba de proteinele plasmaticeplasmatice

Nu interactioneaza cu alte Nu interactioneaza cu alte medicamente medicamente administrate concomitentadministrate concomitent

Se poate administra concomitent cu alte Se poate administra concomitent cu alte medicamente(important mai ales in medicamente(important mai ales in afectiunile grave IM)afectiunile grave IM)

Metabolizare hepatica, eliminare Metabolizare hepatica, eliminare la nivelul rinichiuluila nivelul rinichiului

Doua mecanisme de Doua mecanisme de metabolizare si eliminare metabolizare si eliminare –se poate utiliza la –se poate utiliza la pacientii cu boli hepatice pacientii cu boli hepatice si renalesi renale

Administrat in insuficienta renala si Administrat in insuficienta renala si insuficienta hepaticainsuficienta hepatica

Nivel constant al concentratiei Nivel constant al concentratiei plasmaticeplasmatice

Mentenenta concentatiei Mentenenta concentatiei optime si eficiente .optime si eficiente .

Control a la long al dureriiControl a la long al durerii

Tolerabilitate bunaTolerabilitate buna

CompliantaComplianta

Prelungirea efectului analgezic la Prelungirea efectului analgezic la 12 h12 h

Interval de administrare Interval de administrare necesar -12 h( de 2 x/zi)necesar -12 h( de 2 x/zi)

Control zi si noapte asupra dureriiControl zi si noapte asupra durerii

Simplu si usor de administratSimplu si usor de administrat

Imbunatatirea calitatii vietiiImbunatatirea calitatii vietii

Page 61: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tramadol SR –indicatii clinice :Tramadol SR –indicatii clinice :

Cel mai frecvent este utilizat in:Cel mai frecvent este utilizat in:Durereri ale coloanei vertebrale (in special Durereri ale coloanei vertebrale (in special lombare)lombare)

Boala articulara degenerativa cronica(artroze)si Boala articulara degenerativa cronica(artroze)si inflamatoare (poliartrita reumatoida,spondilita inflamatoare (poliartrita reumatoida,spondilita ankilopoetica)ankilopoetica)

Durerea neuropaticaDurerea neuropatica

Durerea din cancerDurerea din cancer

Page 62: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Decizia medicului pentru terapie :Decizia medicului pentru terapie :In comparatie cu AINSIn comparatie cu AINS : :

Nu are efcte gastro –intestinale (erosiuni si/sau sangerari). Nu are efcte gastro –intestinale (erosiuni si/sau sangerari).

Nu afecteaza fluxul sanguin renal , nu influenteaza sitemul cardio-vascular.Nu afecteaza fluxul sanguin renal , nu influenteaza sitemul cardio-vascular.

Se poate administra in combinatie cu doze mai mici de AINS.Se poate administra in combinatie cu doze mai mici de AINS.

In comparatie cu opioidele:In comparatie cu opioidele:

R.adverse reduse (constipatie ,sedare).R.adverse reduse (constipatie ,sedare).

Potential redus de dependenta si supradozare..Potential redus de dependenta si supradozare..

Nu deprima centrul respirator, nu afecteaza tensiunea arteriala.Nu deprima centrul respirator, nu afecteaza tensiunea arteriala.

In comparatie cu antidepresivele:In comparatie cu antidepresivele:

Efectul analgezic este relativ mai rapid instalat.Efectul analgezic este relativ mai rapid instalat.

Profil de siguranta crescut , efecte adverse minimeProfil de siguranta crescut , efecte adverse minime

Page 63: Curs Managementul Durerii Cristina 21

OpioidOpioideleele

• Sunt Sunt utile în tratamentul durerilor croniceutile în tratamentul durerilor cronice• Sunt insuficient utilizateSunt insuficient utilizate şi mai ales subdozate şi mai ales subdozate • Efectele adverse sunt supraestimateEfectele adverse sunt supraestimate• Nu au toxicitate de organ sau ţesutNu au toxicitate de organ sau ţesut• Doza nu este limitatăDoza nu este limitată• ToleranToleranţaţa

• La efectul analgetic toleranţa este nerelevantăLa efectul analgetic toleranţa este nerelevantă• RiRiscul de depresie respiratorie la dozele mari, scul de depresie respiratorie la dozele mari,

scade odată cu instalarea toleranţeiscade odată cu instalarea toleranţei

• Utilizarea pe termen lung este sigură din punct Utilizarea pe termen lung este sigură din punct de vedere clinic de vedere clinic

Page 64: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Modificări asociate cu utilizare pe Modificări asociate cu utilizare pe termen lung a opioidelortermen lung a opioidelor

• Modificarea nivelului de percepţie al dureriiModificarea nivelului de percepţie al durerii• Creşterea senzaţiei de durere la stimuCreşterea senzaţiei de durere la stimuIIi nociceptivi i nociceptivi • Durere la stimuli mai slabiDurere la stimuli mai slabi

• Modificări hormonaleModificări hormonale• La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian (↓ (↓

cortisol)cortisol)• La nivel hiLa nivel hipotalampotalamoo--hipofizo- gonadalhipofizo- gonadal

(↓testosteron, estrogen)(↓testosteron, estrogen)• Imunomodulare Imunomodulare

• Receptori opioizi pe globulele albeReceptori opioizi pe globulele albe• Alterarea funcţiei celulareAlterarea funcţiei celulare

Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951

Page 65: Curs Managementul Durerii Cristina 21

AdjuvanAdjuvanţi în terapia analgezicăţi în terapia analgezică

BisphosphonaBisphosphonaţiţi/Calcitonin/Calcitonin

AntidepresAntidepresiveive

AnticonvulsAnticonvulsivanteivante

SteroiziSteroizi

Page 66: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoase Mijloace fiziceMijloace fizice

• Căldură superficialăCăldură superficială– Pentru spasmele muscularePentru spasmele musculare– Temperaturi întreTemperaturi între 40-45° C 40-45° C

• Aplicarea de comprese reciAplicarea de comprese reci– Anesteziere terminaţii nervoaseAnesteziere terminaţii nervoase– PruritPrurit– Temperaturi întreTemperaturi între 0-5°C 0-5°C

Page 67: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoase Mijloace fiziceMijloace fizice

• MasajMasaj• AcupuncturAcupuncturăă//presopuncturăpresopunctură• Stimulare nervoasă electrică Stimulare nervoasă electrică

transcutanatătranscutanată• ExerciExerciţii fiziceţii fizice

Page 68: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoaseComportamentale /cognitiveComportamentale /cognitive

• Distragerea atenţieiDistragerea atenţiei• RelaxareRelaxare• MeditaţieMeditaţie

Page 69: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Intervenţii invaziveIntervenţii invaziveAnesteAnestezziaia

• Blocaj nervosBlocaj nervos• Anestezice localeAnestezice locale ( (blocanţi canale de Na) blocanţi canale de Na)

• Phenol/ethanolPhenol/ethanol

• Tehnici intraspinaleTehnici intraspinale• EpiduralEpiduralăă

• IntratecalIntratecalăă

Page 70: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Intervenţii invaziveIntervenţii invaziveNeurochirurgieNeurochirurgie

• RizotomiaRizotomia – – distrucţie segmentară a rădăcinilor distrucţie segmentară a rădăcinilor nervoase dorsale nervoase dorsale

• CordotomCordotomieie – – ablaţia tractului anterolateral ablaţia tractului anterolateral spinotalamic spinotalamic

Page 71: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul dureriiTratamentul dureriiMăsura eficacităţiiMăsura eficacităţii

• Creşterea nivelului de activitateCreşterea nivelului de activitate• Creşterea stării de bine şi a nivelului de energieCreşterea stării de bine şi a nivelului de energie• Îmbunătăţirea somnului Îmbunătăţirea somnului • Stabilizarea stării de spirit ( afect)Stabilizarea stării de spirit ( afect)• Relaţii interpersonale mai buneRelaţii interpersonale mai bune

Page 72: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Aspecte de bună practicăAspecte de bună practică

Evaluează durereaEvaluează durereaS şi O / paraclinicS şi O / paraclinicStabileşte mecanismul dureriiStabileşte mecanismul dureriiScorul de durereScorul de durereAnamneza psihosocialăAnamneza psihosocială

Diagnosticul dureriiDiagnosticul durerii Plan de îngrijiriPlan de îngrijiri Consimţământ informat ( familie / Consimţământ informat ( familie /

pacient) asupra planului de îngrijiripacient) asupra planului de îngrijiri

Page 73: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Aspecte de bună practicăAspecte de bună practică

• Terapia medicamentoasă este esenţială în Terapia medicamentoasă este esenţială în tratamentul dureriitratamentul durerii

• Utilizaţi terapii non medicamentoase când este Utilizaţi terapii non medicamentoase când este posibil posibil

• AcetaminoAcetaminofefen n este de primă intenţie în durerile este de primă intenţie în durerile uşoareuşoare

• Pentru durerea moderata –severa (4-7 VAS) se Pentru durerea moderata –severa (4-7 VAS) se recomanda tramadol singur sau in asociere cu recomanda tramadol singur sau in asociere cu doze terapeutice de AINSdoze terapeutice de AINS

• Evitaţi AINS la vârstnici Evitaţi AINS la vârstnici • Când acestea sunt recomandate utilizaţi dozele Când acestea sunt recomandate utilizaţi dozele

cele mai mici posibilecele mai mici posibile

Page 74: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Aspecte de bună practică Aspecte de bună practică

• Analgezicele opioide sunt eficace, sigure şi au Analgezicele opioide sunt eficace, sigure şi au un potenţial scăzut de dependenţă la un potenţial scăzut de dependenţă la persoanele non dependente anteriorpersoanele non dependente anterior

• Educaţia pacientului şi a familiei sunt esenţialeEducaţia pacientului şi a familiei sunt esenţiale• ReviRevizuirea periodică a planului terapeutic este zuirea periodică a planului terapeutic este

importantăimportantă• Abordaţi această problemă în cadrul larg al Abordaţi această problemă în cadrul larg al

multidisciplinarităţiimultidisciplinarităţii

Page 75: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA IN BOLILE DUREREA IN BOLILE REUMATICE SI REUMATICE SI TRATAMENTUL EITRATAMENTUL EI

Page 76: Curs Managementul Durerii Cristina 21

StructuriStructuri implicate in receptia si perceptia implicate in receptia si perceptia durerdureriiii în afecţiunile reumatice în afecţiunile reumatice

In afectiunile reumaticeIn afectiunile reumatice durerea e un symptom durerea e un symptom de prim ordinde prim ordin

Factorii declanFactorii declanşşatori sint diversi: traumatici, atori sint diversi: traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, degenerativinflamatori, iritativi, mecanici, degenerativii

Terminaţii nervoase - Terminaţii nervoase - periarticular-capsula, periarticular-capsula, tendoane, ligamente, fascii precum si in tendoane, ligamente, fascii precum si in musculatura scheleticmusculatura scheleticăă si in periost si in periost

Page 77: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Diagnosticul durerii reumaticeDiagnosticul durerii reumaticelocalizare, localizare, calitate, calitate, intensitate, intensitate, extensie, extensie, iradiere, iradiere, durata ,durata ,factori favorizanti, declansatori sau agravanti, factori favorizanti, declansatori sau agravanti, frecventa de aparitie, frecventa de aparitie, contextul in care apare, contextul in care apare, simptome si semne asocsimptome si semne asoc

Page 78: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Afecţiuni care determinăAfecţiuni care determină durere în reumatologie durere în reumatologie

Osteoartrita Osteoartrita Artrita reumatoidăArtrita reumatoidăDurerea lombară, cervicală, toracică cu sau fără Durerea lombară, cervicală, toracică cu sau fără radiculopatieradiculopatieDureri complexe regionale (distrofia simpatică reflexă)Dureri complexe regionale (distrofia simpatică reflexă)FibromialgiaFibromialgiaSpondilartropatii (spondilita anchilopoietică)Spondilartropatii (spondilita anchilopoietică)Sdr miofasciale (localizate)Sdr miofasciale (localizate)Nevralgia postherpeticăNevralgia postherpeticăNeuropatii perifiriceNeuropatii perifiriceDisfuncţia articulaţiei temporomadibulareDisfuncţia articulaţiei temporomadibulare

Page 79: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA ARTICULARADUREREA ARTICULARA

LLeziuneziunee organic organicăă sau func sau funcţţionalionalăă. . Durerea de naturaDurerea de natura organic organicăă e neschimbat e neschimbatăă, si , si asociaza semne obiective de inflamatie sau asociaza semne obiective de inflamatie sau degenerare, degenerare, DDurerea funcurerea funcţţionalionalăă e schimb e schimbăătoare ca toare ca localizare si calitate.localizare si calitate.Pentru localizarea procesului patologic Pentru localizarea procesului patologic topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiologica deosebita.are o valoare semiologica deosebita.

Page 80: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA PERIARTICULARADUREREA PERIARTICULARA

La nivel tendoane/fasciiLa nivel tendoane/fascii

Dată de edem şi modificări inflamatorii (boli Dată de edem şi modificări inflamatorii (boli inflamatorii, traumatisme)- tendinite, bursiteinflamatorii, traumatisme)- tendinite, bursite

tumori : osteomul osteoid sau condroblastomul.tumori : osteomul osteoid sau condroblastomul.

Page 81: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA MUSCULARADUREREA MUSCULARA

iritairitaţţia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si ia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin procese inflamatorii muschilor prin procese inflamatorii

contracturcontracturăă muscular muscularăă dureroas dureroasăă..

Page 82: Curs Managementul Durerii Cristina 21

RAHIALGIILERAHIALGIILE

localizate la o zona limitata,la unul sau 2 segmente vertebrale localizate la o zona limitata,la unul sau 2 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane vertebrale,sau la nivelul intregii coloane vertebrale,mecanice mecanice - - calmate de repaus exacerbate de miscare : hernie calmate de repaus exacerbate de miscare : hernie de disc, artroze interapofizare sau de tip de disc, artroze interapofizare sau de tip inflamatorinflamatoriiii-- persistente in repaus si cu exacerbare nocturna ca persistente in repaus si cu exacerbare nocturna ca in SASN, PA, sau in SASN, PA, sau infectioasinfectioasee – morb Pott– morb Pott osteopatiile dismetaboliceosteopatiile dismetabolice: osteoporoza vertebrala, : osteoporoza vertebrala, osteomalacie, osteomalacie, malignmalignee-- caracterul e progresiv, nu se calmeaza la repaus si caracterul e progresiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescinde de analgezice.necesita doze crescinde de analgezice.

Page 83: Curs Managementul Durerii Cristina 21

DUREREA OSOASDUREREA OSOASĂĂ

fracturfracturii din cauza unei fragilit din cauza unei fragilităţiăţii osoase, i osoase,

osteoporoza, osteoporoza,

metastaze osoase, metastaze osoase,

leucemie cu hiperplazie medularaleucemie cu hiperplazie medulara

osteodistrofie renala sau osteomalacie,osteodistrofie renala sau osteomalacie,

boala Pagetboala Paget

Page 84: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Abordare terapeuticăAbordare terapeutică

MedicamentosMedicamentosAnalgeziceAnalgeziceAINSAINSCorticosteroizi (sistemic şi în infiltraţii locale)Corticosteroizi (sistemic şi în infiltraţii locale)

NemedicamentosNemedicamentosFiziokinetoterapieFiziokinetoterapieTENSTENSTTermoterapie, ermoterapie, BBalneoterapiealneoterapie

Page 85: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Stimularea electrică transcutanatăStimularea electrică transcutanată(TENS)(TENS)

Este o metodă de stimulare electrică folosită u Este o metodă de stimulare electrică folosită u scopul scădereii senzaţiei de durerescopul scădereii senzaţiei de durere

Rata de succes 65% dureri acute şi 50% pentru Rata de succes 65% dureri acute şi 50% pentru dureri cronicedureri cronice

Mecanism de acţiune (modificare prag la durere Mecanism de acţiune (modificare prag la durere sau de tip opioid)sau de tip opioid)

Page 86: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii invaziveTerapii invazive

1. 1. Infiltraţii :Infiltraţii : muşchimuşchi Subcutanate ale nervilorSubcutanate ale nervilor Ale punctelor dureroaseAle punctelor dureroase2.Infiltraţii articulare:2.Infiltraţii articulare:GenunchiGenunchiUmărUmărsacroiliacsacroiliac

Page 87: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii invaziveTerapii invazive

3. 3. Blocada nervilorBlocada nerviloroccipitalioccipitali trigeminal trigeminal ganglion ganglion stelatstelatganglion cervical superior ganglion cervical superior Alţi ganglioni autonomi Alţi ganglioni autonomi PlexPlex celiac celiacGanglioni simpatici paravertebraliGanglioni simpatici paravertebraliPlex brahialPlex brahial intercostal intercostal Nervi paravertebraliNervi paravertebrali

Page 88: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii invaziveTerapii invazive

4. 4. Blocada centrală vertebralăBlocada centrală vertebrală

IntratecalăIntratecală

Epidurală (cu o injecţie sau cu perfuzie Epidurală (cu o injecţie sau cu perfuzie continuă)continuă)

Page 89: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii invaziveTerapii invazive

Anestezice locale Anestezice locale

Bupivacaine or Ropivacaine Bupivacaine or Ropivacaine

SteroiziSteroizi

Page 90: Curs Managementul Durerii Cristina 21

CefaleeaCefaleea

Atitudinea medicului de familie in Atitudinea medicului de familie in fata unor semne si simptomefata unor semne si simptome

Page 91: Curs Managementul Durerii Cristina 21

ImportantaImportanta

Simptom foarte frecvent intalnit : Simptom foarte frecvent intalnit :

60% barbati si 76 femei intre 19 – 29 ani au cel putin un 60% barbati si 76 femei intre 19 – 29 ani au cel putin un episod de cefalee in 4 saptamaniepisod de cefalee in 4 saptamani

Costurile pentru societate sunt foarte mariCosturile pentru societate sunt foarte mari

Incapacitate temporara de munca , absenteism scolar, Incapacitate temporara de munca , absenteism scolar, costurile serviciilor medicale , costurile medicatiei costurile serviciilor medicale , costurile medicatiei autoadministrateautoadministrate

Patologie cu caracter recurent care pune probleme de Patologie cu caracter recurent care pune probleme de diagnostic si tratamentdiagnostic si tratament

Page 92: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Cefalee primara

1. Migrena

Fara aura( migrena comuna)

Cu aura(migrena clasica)

Oftalmoplegica

Retiniana

Migrena acefalalgica

2. Cefaleea de tensiune(episodica, cronica , cefaleea mixta)

3. Algiile vasculare ale fetei(episodica , cronica)

4. Alte tipuri de cefalee ( la frig, la efort fizic, la coitetc.)

Cefalee secundara

Cefalee acuta sau cronica posttraumatica

Afectare cerebrovasculara

Procese intracraniene(infectioase sautumorale)

Sevraj sau abuz de droguri, medicamente

Infectii sistemice

Tulburari metabolice

Nevralgii ( nevralgie de trigemen, herpes zoster)

Cefalee sinusala

Cefalee legata de coloana cervicala

Cefalei neclasificabile

Tipuri de cefalee

Page 93: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Abordarea clinica a pacientului cu cefalee

• Clarificarea motivelor solicitarii consultatiei

• Diagnosticarea tipului de cefalee

• Negocierea unui plan terapeutic cu pacientul

• Stabilirea urmatoarelor vizite

Page 94: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Motivele solicitarii consultatiei la pacientul cu cefalee

• Teama de cancer

• Validarea tratamentului autoadministrat

• Pretext pentru initierea unei conversatii asupra altor probleme medicale sau sociale

• Solicitarea de tratamente noi

Page 95: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (I)

Fara modificari neurologice

Tipuri multiple

Cel putin 5 crize pentru dianostic pozitiv

Cel putin unul:

Greata/varsaturi

Fotofobie si fonofobie

Cel putin doua:

Unilaterala, pulsatila, moderata pana la severa, agravata de activitate

4- 72 oreMigrena

AlteleSimptomeCaracteristiciDurataCefaleea

Page 96: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (II)

Fara cauze neurologice

Cel putin 5 crize pentru diagnostic

Cel putin una:

Conjunctive injectate,

Lacrimare, congestie nasala, rinoree, transpiratie, mioza, ptoza edem palpebral

Unilaterala orbitala/intepaturi temporale/severa pana la foarte severa

Crize individuale:15-180 min

Episoade grupate:1-8 crize pe zi pe durata a 7 zile pana la 1 an

Algiile vasculare ale fetei

AlteleSimptome asociate

CaracteristiciDurataCefaleea

Page 97: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (III)

AlteleSimptome asociate

CaracteristiciDurataCefaleea

Fara cauze neurologice pentru simptome

Cel putin 10 episoade pentru diagnostic

Fara greata

Fara foto si fonofobie

Sau doar una prezenta

Cel putin doua:

Presiune / constrictie

Bilateral

Usoara pana la moderata

Neagravata de activitate

Crize individuale:

30 min pana la 7 zile

Cefalee <15 zile / luna sau , 180 / an

Cefaleea de tensiune

Page 98: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Anamneza pacientului cu cefalee

• Caracteristicile durerii:natura, localizarea, iradierea, factori care exacerbeaza sau atenueaza durerea, simptome sau semne asociate, durata si frecventa episoadelor, evolutia si caracterul durerii in timp

• Istoricul durerii : varsta de debut, abuz de medicatie , alcool, droguri.factori de mediu si ocupationali

• Istoric familial:prezenta cefaleei la alti membri ai familiei, atitudinea familiei fata de pacientul cu cefalee

• Investigatii si tratamente:diagnostice anterioare, atitudinea pacientului fata de aceste diagnostice,tratamente anterioare, reactii adverse la medicatie sau investigatii, medicamente curente utilizate cu sau fara prescriptie

Page 99: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori predispozanti pentru cefalee

FizioterapieTraumatisme cefalice

Terapie specificaMenstruatie/Menopauza

Terapie specificaDepresie, anxietate

Modificare stilului de viataStress

ManagementFactor predispozant

Page 100: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori declansatori pentru cefalee

Exercitii fizice regulateExexercitii fizice intense fara antrenament

De evitatDieta: baururi alcoolice, citrice, ciocolata

De evitatLumini colorate, zgomote intense

De evitatMese omise, somn neregulat, adormit tarziu, calatorii lungi

Evitare stress, modificarea stilului de viata

Relaxare dupa stress, in mod special in week end si in vacante

ManagementFactor declansator

Page 101: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Examenul clinic al pacientului cu cefalee

• De obicei ofera relatii normale

• Poate deveni un gest terapeutic prin stabilirea unei bune relatii cu pacientul

Page 102: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Investigatii paraclinice

• Investigatii tintite de laborator si imagistice pentru a exclude cauzele secundare de cefalee

• Indicatia de CT si/sau RMN la cazurile cu cefalee severa , constanta, neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice

Page 103: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Managementul cefaleei

• Educatia pacientului

• Eliminarea sau evitarea factorilor declansatori

• Stabilirea planului terapeutic atat pentru crize cat si pentru profilaxia atacurilor

• Stabilirea planului de dispensarizare (urmatoarea vizita)

Page 104: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul migrenei

• In criza :

Ergotamine inhalator 0,36 mg/doza, oral, sublingual 1-2 mg, rectal, im, iv, 0,2-0 mgAnalgezice: Aspirina 650=1000 mg, Acetaminifen , 1000 mg, Ibuprofen , 600 mg,

Naproxen , 550 mg5-Ht agonisti: sumatriptan subcutan 6 mg, oral 25, 50, 100 mg

• Profilaxia recidivelor :Betablocanti ( fara ASI) Propranolol 40-320 mg/zi, Nadolol 40-240

mg/zi, Atenolol 50-150 mg/ziAmitriptilina : 10 – 175 mgBlocanti de calciu: Verapamil 240-480 mg/zi5-HT agonisti: Pizotifen 0,5-4,5 mg/zi, Methysergide 4-8 mg/ziAntiepileptice: Valproat de sodiu 500-3000 mg/ zi

Page 105: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul cefaleei de tensiune

• In criza: Analgezice si AINS ca la migrena dar in doze mai mici

• Profilaxia recidivelor: Amitriptilina 50-100 mg, Imipramina 25-75 mg

Page 106: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Tratamentul algiilor vasculare

• In crizaOxigenoterapie 100% 8-10 l/minErgotamina inhalator 0,36 mg/pufLidocaina 4% 1ml intranazalMethoxifluran inhalator 10 pic

• Profilaxia recidivelor

Prednison 10-80 mg/zi

Litiu 300-900 mg/ziIndometacin 50-200 mg/ziNifedipina 40 120 mg/ziVerapamil 240-480 mg/zi

Page 107: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapii alternative

• Fizioterapie

• Acupunctura

• Tratamente dentare

• Tehnici de relaxare

• Remedii homeopate

• Reflexoterapie

Page 108: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Calendarul durerii

Factori declansatori

Afectarea activitatii

Reactii adverse la medicatie

Medicatie utilizata

Simptome asociate

Caracter durere

Ora sfarsit

Ora debut

Data

Page 109: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Concluzii

• Cefaleea reprezinta un simptom foarte frecvent intalnit in practica medicului de familie

• Prezinta o mare diversitate de forme care necesita un diagnostic corect si un tratament corespunzator

• Managementul cefaleei implica educatia pacientului, stabilirea unui plan terapeutic pentru criza si pentru profilaxia recidivelor si urmarirea pacientului

• Investigatiile imagistice (CT, RMN ) sunt indicate in caz de cefalee severa , constanta neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice

• Tratam pacientul cu cefalee si nu durerea lui de cap

Page 110: Curs Managementul Durerii Cristina 21

ParticularitParticularităţăţi ale i ale managementului dureriimanagementului dureriila copilla copil

Page 111: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Subevaluarea durerii la pacienti in pediatrie a fost Subevaluarea durerii la pacienti in pediatrie a fost (este) o practica frecventa avind la baza mai (este) o practica frecventa avind la baza mai mult prejudecati:mult prejudecati:

Din intelepciunea populara:Din intelepciunea populara:

Copiii nu simt durerea ca si adultiiCopiii nu simt durerea ca si adultii

Lasa ca si asa nu tin minteLasa ca si asa nu tin minte

Page 112: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Din partea medicilor:Din partea medicilor:

Dificultatea evaluarii durerii la copiiDificultatea evaluarii durerii la copii

Practica si experienta insuficientaPractica si experienta insuficienta

Prudenta excesiva prin supraevaluarea efectelor adverse Prudenta excesiva prin supraevaluarea efectelor adverse ale medicatiei ale medicatiei (depresie respiratorie, hipotensiune, varsaturi, (depresie respiratorie, hipotensiune, varsaturi, dependenta la folosirea indelungata)dependenta la folosirea indelungata)

Page 113: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Un sondaj efectuat in USA la scara nationala Un sondaj efectuat in USA la scara nationala referitor la managementul durerii in unitati de referitor la managementul durerii in unitati de ingrijiri pediatrice si programe de rezidentiat a ingrijiri pediatrice si programe de rezidentiat a aratat ca:aratat ca:

In In 60%60% din unitati exista standarde de ingrijiri ptr din unitati exista standarde de ingrijiri ptr dureredurere

Dar numai in Dar numai in 25%25% acestea se respecta in peste acestea se respecta in peste 80% din timp80% din timp

Bonica’s Management of PainJD Loeser

Page 114: Curs Managementul Durerii Cristina 21

27%27% dintre respondenti au recunoscut ca nu dintre respondenti au recunoscut ca nu folosesc scale de evaluare a dureriifolosesc scale de evaluare a durerii

96%96% au raportat dificultati majore in managementul au raportat dificultati majore in managementul durerii la copildurerii la copil

Bonica’s Management of PainJD Loeser

Page 115: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Insusirea definitiei durerii cu cel mai expresiv Insusirea definitiei durerii cu cel mai expresiv continut practic:continut practic:

““Durerea este ceea ce pacientul spune ca simte si Durerea este ceea ce pacientul spune ca simte si exista oricind pacientul spune ca apare” exista oricind pacientul spune ca apare” (McCaffery M, Bebee A 1989)(McCaffery M, Bebee A 1989)

implica din partea clinicianului asumarea atitudinii implica din partea clinicianului asumarea atitudinii de a-l crede pe bolnavde a-l crede pe bolnav

Page 116: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Aceasta atitudine obliga la atentie atit in privinta:Aceasta atitudine obliga la atentie atit in privinta:

manifestarilor manifestarilor verbaleverbale cit si cit si

a celor a celor non-verbalenon-verbale

Page 117: Curs Managementul Durerii Cristina 21

EVALUAREAEVALUAREA

Evaluarea durerii la copii are mai multe Evaluarea durerii la copii are mai multe componente:componente:

- Raportarea directaRaportarea directa de catre copilul capabil de catre copilul capabil cognitiv si comunicativcognitiv si comunicativ

- Informatii de la parintiInformatii de la parinti privitoare la privitoare la temperamentul si comportamentul copiluluitemperamentul si comportamentul copilului

- Observarea modificarilorObservarea modificarilor psihologice si de psihologice si de comportament induse de durerecomportament induse de durere

Page 118: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Practic o abordare utila si comprehensiva se poate face Practic o abordare utila si comprehensiva se poate face prin metoda :prin metoda :

QQ Question – Question – Intreaba Intreaba II

UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CC

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul Evalueaza comportamentul EE

SS Secure parents’ involvement - Secure parents’ involvement - Asigura participarea parintilor Asigura participarea parintilor AA

TT Take cause of pain into account - Take cause of pain into account - Considera cauza Considera cauza CC

TT Take action – Take action – Actioneaza Actioneaza AA

Pediatric Pain Management and SedationM Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe

Page 119: Curs Managementul Durerii Cristina 21

QQ Question – Question – Intreaba Intreaba IIDescriereaDescrierea de catre copil – se folosesc cuvinte variate in contextul de catre copil – se folosesc cuvinte variate in contextul

cultural si la nivelul etapei de dezvoltare a copilului (“buba mare”, cultural si la nivelul etapei de dezvoltare a copilului (“buba mare”, “au!”, etc.)“au!”, etc.)

LocalizareaLocalizarea – rugam copilul sa spuna unde e “buba” (“unde sa puna – rugam copilul sa spuna unde e “buba” (“unde sa puna mama bandajul ?”) fie aratind pe propriul corp fie pe o papusa mama bandajul ?”) fie aratind pe propriul corp fie pe o papusa

Multi prescolari (chiar anteprescolari) la care nu se pot utiliza scale de apreciere a Multi prescolari (chiar anteprescolari) la care nu se pot utiliza scale de apreciere a intensitatii durerii pot totusi localizaintensitatii durerii pot totusi localiza . .

Se pot folosi la copiii mai mari desene cu scheme corporale (ventral si Se pot folosi la copiii mai mari desene cu scheme corporale (ventral si dorsal) pe care copilul coloreaza zona dureroasa in functie si de dorsal) pe care copilul coloreaza zona dureroasa in functie si de intinderea ei APPT intinderea ei APPT

(Adolescent Pediatric Pain Tool - Swedra MC si col. 1992) (Adolescent Pediatric Pain Tool - Swedra MC si col. 1992)

Page 120: Curs Managementul Durerii Cristina 21

QQ Question – Question – Intreaba Intreaba II

Motive de rezistenta in discutia despre durere:Motive de rezistenta in discutia despre durere:

Frica de tratament (injectie) daca recunosc ca ii doareFrica de tratament (injectie) daca recunosc ca ii doare

Pot crede ca sunt pedepsiti prin durere deoarece nu au fost cumintiPot crede ca sunt pedepsiti prin durere deoarece nu au fost cuminti

Presupunerea ca personalul medical stie ca pe ei ii doarePresupunerea ca personalul medical stie ca pe ei ii doare

Lipsa de incredere in a discuta cu strainii – frica de doctorLipsa de incredere in a discuta cu strainii – frica de doctor

Page 121: Curs Managementul Durerii Cristina 21

UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CCScalele de evaluare a durerii furnizeaza informatii subiective asupra Scalele de evaluare a durerii furnizeaza informatii subiective asupra

intensitatii fenomenelor dureroase si sunt foarte utile in intensitatii fenomenelor dureroase si sunt foarte utile in aprecierea aprecierea evolutieievolutiei : :

Intensitatea durerii trebuie cit mai bine documentata initialIntensitatea durerii trebuie cit mai bine documentata initial

Folosirea la copii depinde de nivelul cunostintelor subiectului:Folosirea la copii depinde de nivelul cunostintelor subiectului:

Pentru scale numerice trebuie sa stie sa numere corect pina la 10 si sa Pentru scale numerice trebuie sa stie sa numere corect pina la 10 si sa aiba notiuni de ordonare (mai mic, mai mare) (de la 5 ani) aiba notiuni de ordonare (mai mic, mai mare) (de la 5 ani)

Pentru scale utilizind culori trebuie sa stie culorile de bazaPentru scale utilizind culori trebuie sa stie culorile de baza

Page 122: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Exemple:Exemple:

Scala cu feScala cu feţţe de desen animat - acelasi personaj cu diferite e de desen animat - acelasi personaj cu diferite expresii semnificind grade de intensitate a durerii (copii peste 3 expresii semnificind grade de intensitate a durerii (copii peste 3 ani)ani)

Scale numerice 1-5, 1-10Scale numerice 1-5, 1-10

UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CC

Page 123: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Principii de utilizare :Principii de utilizare :Introducerea scaleiIntroducerea scalei (stiu ca te doare si acest desen ma ajuta sa inteleg mai (stiu ca te doare si acest desen ma ajuta sa inteleg mai

bine si sa te ajut)bine si sa te ajut)

Determinarea nivelului de intelegereDeterminarea nivelului de intelegere prin utilizarea mai multor exemple(cind ai prin utilizarea mai multor exemple(cind ai cazut la joaca in parc si te-ai julit cum te-a durut?) in comparatie cu situatia cazut la joaca in parc si te-ai julit cum te-a durut?) in comparatie cu situatia de fatade fata

La La evaluari consecutiveevaluari consecutive in loc de cuvintul durere sau echivalente se pot utiliza in loc de cuvintul durere sau echivalente se pot utiliza echivalente ale confortului (arata-mi pe desene cit de bine te simti acum) - echivalente ale confortului (arata-mi pe desene cit de bine te simti acum) - mai ales dupa administrarea unui analgezicmai ales dupa administrarea unui analgezic

In instructiuni e bine sa introducem notiuni le legate de In instructiuni e bine sa introducem notiuni le legate de sediul dureriisediul durerii – “uite aici – “uite aici e fata unui copil pe care nu-l doare de loc e fata unui copil pe care nu-l doare de loc piciorulpiciorul””

Copii pot confunda Copii pot confunda emotiileemotiile cu durerea – se poate face evaluarea acestora cu cu durerea – se poate face evaluarea acestora cu aceeasi scala aceeasi scala

Evitati Evitati folosirea excesivafolosirea excesiva – copilul se plictiseste si va refuza sa raspunda – copilul se plictiseste si va refuza sa raspunda

UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CC

Page 124: Curs Managementul Durerii Cristina 21

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Valoroase in special in cazul pacientilor non-verbaliValoroase in special in cazul pacientilor non-verbali

Expresia fetei :Expresia fetei :

Fruntea cu pliuri verticale intre sprinceneFruntea cu pliuri verticale intre sprincene

Sprincene coborite convergenteSprincene coborite convergente

Ochii strins inchisiOchii strins inchisi

Obrajii ridicatiObrajii ridicati

Narile dilatateNarile dilatate

Gura deschisa si (UGura deschisa si (URRLLĂĂ !!!!) !!!!)

Page 125: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Sau plânge liniştit

Page 126: Curs Managementul Durerii Cristina 21

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Sisteme tip scor: exemplu sistemul CRIES Scorul de masurare a Sisteme tip scor: exemplu sistemul CRIES Scorul de masurare a durerii postoperatorii la nounascuti:durerii postoperatorii la nounascuti:

CC Crying (Plinsul) Crying (Plinsul)

RR Requires Oxygen (Necesita Oxigen (pentru 95% sat.)) Requires Oxygen (Necesita Oxigen (pentru 95% sat.))

II Increased Vital Signs (Modificarea semnelor vitale T.A, A.V fata Increased Vital Signs (Modificarea semnelor vitale T.A, A.V fata de evaluarea preoperatorie)de evaluarea preoperatorie)

EE Expression (Expresia fetei) Expression (Expresia fetei)

S S Sleepless (Insomnia)Sleepless (Insomnia)

Page 127: Curs Managementul Durerii Cristina 21

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Modificari fiziologice:Modificari fiziologice:

Apar in primul rind initial in durerile acute si Apar in primul rind initial in durerile acute si

Se estompeaza cu persistenta durerii, de aceea Se estompeaza cu persistenta durerii, de aceea

Nu sunt indicatori de incredere in evaluarea dureriiNu sunt indicatori de incredere in evaluarea durerii

Page 128: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Modificari fiziologice:Modificari fiziologice:

TahicardieTahicardieCresterea TACresterea TATahipneeTahipneePlinsPlinsTranspiratieTranspiratieScaderea sat. O2Scaderea sat. O2MidriazaMidriazaHiperemie sau paloareHiperemie sau paloareGreataGreataTensiune muscularaTensiune musculara

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 129: Curs Managementul Durerii Cristina 21

În general, în practica, se observa combinatii intre:

modificari fiziologice si

comportamentale – anxietate, frică

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 130: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Comportamente specificeComportamente specifice – legate in special de – legate in special de sediul durerii:sediul durerii:

Trasul de urechiTrasul de urechi

Rostogolirea capului de pe o parte pe altaRostogolirea capului de pe o parte pe alta

Copilul intins pe o parte cu membrele inferioare Copilul intins pe o parte cu membrele inferioare flexateflexate

Refuzul de a mobiliza un segment al corpuluiRefuzul de a mobiliza un segment al corpului

SchiopatatulSchiopatatul

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 131: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Observarea evolutiei comportamentuluiObservarea evolutiei comportamentuluiReducerea durerii ca efect al tratamentului se insoteste de Reducerea durerii ca efect al tratamentului se insoteste de

ameliorarea comportamentului:ameliorarea comportamentului:

Copilul devine mai putin iritabilCopilul devine mai putin iritabil

Adoarme mai usorAdoarme mai usor

Se opreste din plinsSe opreste din plins

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 132: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Ameliorarea durerii trebuie documentata prin Ameliorarea durerii trebuie documentata prin intocmirea de scoruri succesiveintocmirea de scoruri succesive

Modificarile de tratament trebuie facute pe baza Modificarile de tratament trebuie facute pe baza informatiilor obtinute prin scorurile de durereinformatiilor obtinute prin scorurile de durere

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 133: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Observarea strategiilor de compensare ale copiilor Observarea strategiilor de compensare ale copiilor care trebuie incurajate in experientele viitoare care trebuie incurajate in experientele viitoare legate de durere:legate de durere:

VorbitulVorbitul

GeamatulGeamatul

Postura rigida, nemiscata (“stringe din dinti”)Postura rigida, nemiscata (“stringe din dinti”)

StrStrâânsul nsul in mâna al in mâna al unui obiect sau al munui obiect sau al mââinii inii parinteluiparintelui

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 134: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Strategiile de Strategiile de compensarecompensare depind si de depind si de temperamenttemperament::

Copiii care utiliCopiii care utilizeza strategii pasive de compensare si nu zeza strategii pasive de compensare si nu opun rezistenta pot sa dea impresia ca intensitatea opun rezistenta pot sa dea impresia ca intensitatea durerii nu este atit de maredurerii nu este atit de mare

Ei pot clasifica durerea ca mai intensa decit cei care Ei pot clasifica durerea ca mai intensa decit cei care opun rezistentaopun rezistenta

Intensitatea atribuita prin scale este mai credibila decit Intensitatea atribuita prin scale este mai credibila decit evaluarea examinatorului prin prisma evaluarea examinatorului prin prisma comportamentuluicomportamentului

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 135: Curs Managementul Durerii Cristina 21

REGULA DE AUR:REGULA DE AUR:

Oricind examinatorul nu poate deduce din Oricind examinatorul nu poate deduce din comportamentul copilului amploarea durerii se comportamentul copilului amploarea durerii se

poate orienta dupapoate orienta dupa

“ “regula de aur”:regula de aur”:

Orice este dureros pentru un adult provoaca Orice este dureros pentru un adult provoaca durere si unui sugar sau unui copil.durere si unui sugar sau unui copil.

EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E

Page 136: Curs Managementul Durerii Cristina 21

SS Secure parents’involvement- Secure parents’involvement-Asigura participarea parintilor AAsigura participarea parintilor A

Parintii isi cunosc cel mai bine copiii Parintii isi cunosc cel mai bine copiii

evaluarea comportamentului de catre parinti este utila evaluarea comportamentului de catre parinti este utila chiar daca acestia nu si-au mai vazut copilul chiar daca acestia nu si-au mai vazut copilul

experimentind durerea inainte experimentind durerea inainte

Page 137: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Cum procedam ?Cum procedam ?

1.1. Obtinem un istoric al experientelor dureroase Obtinem un istoric al experientelor dureroase ale copilului de la parintiale copilului de la parinti

2.2. Intrebam cum reactioneaza copilul la durereIntrebam cum reactioneaza copilul la durere

3.3. Incurajam parintii sa participe sau chiar sa Incurajam parintii sa participe sau chiar sa efectueze evaluarea durerii deoarece efectueze evaluarea durerii deoarece participarea activa le da senzatia de control si participarea activa le da senzatia de control si satisfacia de a fi de ajutorsatisfacia de a fi de ajutor

SS Secure parents’involvement- Secure parents’involvement-Asigura participarea parintilor AAsigura participarea parintilor A

Page 138: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Model de istoric al experientei dureroaseModel de istoric al experientei dureroase

CopilCopil ParinteParinteSpune-mi ce este durereaSpune-mi ce este durerea Ce expresie copilul dvs. referitor la Ce expresie copilul dvs. referitor la

dureredurere

Spune-mi cind te-a mai durut inainteSpune-mi cind te-a mai durut inainte Descrieti-mi experientele dureroase pe Descrieti-mi experientele dureroase pe care le-a avut copilul dvs. inaintecare le-a avut copilul dvs. inainte

Ce faci cind ai dureri ca sa doara mai Ce faci cind ai dureri ca sa doara mai putinputin

De unde stiti ca pe copilul dvs. il doare De unde stiti ca pe copilul dvs. il doare cevaceva

Ce ai vrea sa faca cei care te inconjoara Ce ai vrea sa faca cei care te inconjoara cind ai durericind ai dureri

Ce faceti pentru copilul dvs. cind are Ce faceti pentru copilul dvs. cind are dureridureri

Ce nu ai vrea sa faca cei care te Ce nu ai vrea sa faca cei care te inconjoara cind ai dureriinconjoara cind ai dureri

Ce face copilul dvs. cind simte durerea Ce face copilul dvs. cind simte durerea ca sa o atenuezeca sa o atenueze

Ce ajuta cel mai mult la indepartarea Ce ajuta cel mai mult la indepartarea dureriidurerii

Ce ati observat ca este cel mai eficient Ce ati observat ca este cel mai eficient pentru atenuarea durerii copilului dvs.pentru atenuarea durerii copilului dvs.

Doresti sa-mi spui ceva special despre Doresti sa-mi spui ceva special despre tine cind simti ca te doaretine cind simti ca te doare

Doriti sa-mi comunicati ceva special Doriti sa-mi comunicati ceva special privitor la copilul dvs.privitor la copilul dvs.

Page 139: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Formular de evaluare a Durerii la CopilFormular de evaluare a Durerii la Copil

1 1

Data, Data, OraOra

2* 2*

Scorul Scorul dureriidurerii

33

Analgezic, Doza, Analgezic, Doza, calea de adcalea de ad

4**4**

Efecte Efecte posibile/ posibile/ indicii ale indicii ale atenuarii atenuarii dureriidurerii

5***5***

Stare de Stare de constienta/ constienta/ Reactii Reactii adverse adverse posibileposibile

6****6****

RespiratiaRespiratia

77

Semnatura Semnatura evaluatorevaluator

*Se anexeaza scala utilizata si se mentioneaza ca pacientul intelege utilizarea** Se inregistreaza atit indicii ale prezentei durerii(ex: resp. superficiala) cit si semne indirecte ale ameliorarii( ex. copilul se joaca, se misca usor)*** Se utilizeaza scala sedarii**** Se noteaza nr. Resp/min, profunzimea respiratiei, elem. patologice(ex.cianoza)

Page 140: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Scala SedariiScala Sedarii

S S Somn din care se trezeste usorSomn din care se trezeste usor

11 Treaz si alertTreaz si alert

22 Ocazional atipit, usor de trezitOcazional atipit, usor de trezit

33 Frecvent atipit, poate fi trezit dar tinde sa Frecvent atipit, poate fi trezit dar tinde sa adoarma in timpul conversatiei adoarma in timpul conversatiei = semnal= semnal de de alarmaalarma

44 Somnolent cu raspuns minim sau absent la Somnolent cu raspuns minim sau absent la stimuli stimuli = semnal= semnal de alarmade alarma

Page 141: Curs Managementul Durerii Cristina 21

ParticularitatiParticularitati ale ale tratamentuluitratamentului

Page 142: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori care afecteaFactori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nou-za metabolismul medicamentelor la nou-nascut si sugar:nascut si sugar:

Imaturitatea reflexelor ventilatoriiImaturitatea reflexelor ventilatorii

Permeabilitatea crescuta a Permeabilitatea crescuta a barierei hemato-encefalicebarierei hemato-encefalice

Susceptibilitate crescuta la Susceptibilitate crescuta la hipoventilatie indusa de opioidehipoventilatie indusa de opioide

Procentaj mai mare al masei de Procentaj mai mare al masei de apa totalaapa totala

Volum de distributie inegal si greu Volum de distributie inegal si greu de evaluatde evaluat

Bonica’s Management of PainJD Loeser

Page 143: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Imaturitatea enzimelor hepaticeImaturitatea enzimelor hepatice Diminuarea metabolizarii Diminuarea metabolizarii medicamentelor si risc crescut de medicamentelor si risc crescut de acumulare a opioidelor si a acumulare a opioidelor si a anestezicelor locale mai ales in cursul anestezicelor locale mai ales in cursul administrarii repetate, pe termen lungadministrarii repetate, pe termen lung

Filtrare glomerulara scazuta si secretie Filtrare glomerulara scazuta si secretie tubulara scazutatubulara scazuta

Eliminare renala scazuta a opioidelor Eliminare renala scazuta a opioidelor si a metabolitilorsi a metabolitilor

Concentratie scazuta in plasma a Concentratie scazuta in plasma a albuminelor si glicoproteineloralbuminelor si glicoproteinelor

Concentratie mai mare a fractiei libere Concentratie mai mare a fractiei libere a medicamentelor la aceeasi a medicamentelor la aceeasi concentratie serica totala in special in concentratie serica totala in special in cazul anestezicelor localecazul anestezicelor locale

Factori care afecteaFactori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nou-za metabolismul medicamentelor la nou-nascut si sugar:nascut si sugar:

Bonica’s Management of PainJD Loeser

Page 144: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Folosita din 1899Folosita din 1899

Avantaje:Avantaje:

Folosire indelungata – experienta vasta a efectelor benefice Folosire indelungata – experienta vasta a efectelor benefice si a toxicitatiisi a toxicitatii

Antialgic si antiinflamator eficientAntialgic si antiinflamator eficient

Antiagregant plachetarAntiagregant plachetar

Medicatia analgezicaMedicatia analgezica Aspirina

Page 145: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Dezavantaje:Dezavantaje:

Discomfort gastrointestinal (diminuat de administrarea cu Discomfort gastrointestinal (diminuat de administrarea cu alimente sau lapte)alimente sau lapte)

Hipersensibilitate la aspirina – criza de astm la atopiciHipersensibilitate la aspirina – criza de astm la atopici

Sindromul Reye – la folosirea ca antipiretic in boli virale Sindromul Reye – la folosirea ca antipiretic in boli virale (varicela, gripa, etc.)(varicela, gripa, etc.)

Aspirina

Page 146: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Folosita cu succes si suficienta siguranta in tratamentul Folosita cu succes si suficienta siguranta in tratamentul afectiunilor reumatice la copii nu mai face parte din afectiunilor reumatice la copii nu mai face parte din arsenalul terapeutic pediatric in special la copiii de arsenalul terapeutic pediatric in special la copiii de

virsta micavirsta mica

Are indicatie in sindromul Kawasaki pentru actiunea Are indicatie in sindromul Kawasaki pentru actiunea antitrombotica si antiinflamatoareantitrombotica si antiinflamatoare

Aspirina

Page 147: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Efect analgezic asemanator cu aspirinaEfect analgezic asemanator cu aspirina

AntipireticAntipiretic

Fara efect antiinflamatorFara efect antiinflamator

Fara efect antiagregantFara efect antiagregant

Tolerat bine gastro-intestinalTolerat bine gastro-intestinal

Alergia – raritateAlergia – raritate

Paracetamolul - Acetaminofen

Page 148: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Doze:Doze: Per osPer os

nou–nascut si sugar: 10-15mg/kg la 4ore max nou–nascut si sugar: 10-15mg/kg la 4ore max 60mg/kg/zi (max. 45 la prematuri)60mg/kg/zi (max. 45 la prematuri)

copil : 10-15mg/kg la 4ore max75mg/kg/zi copil : 10-15mg/kg la 4ore max75mg/kg/zi

IntrarectalIntrarectal metabolizare mai lenta = interval mai mare intre dozemetabolizare mai lenta = interval mai mare intre doze

Doza initiala de 25-40mg/kg apoi 10-15mg/kg la Doza initiala de 25-40mg/kg apoi 10-15mg/kg la 6ore6ore

Paracetamolul - Acetaminofen

Page 149: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Paracetamolul - Acetaminofen

Studiile arata ca dozele situate spre limita maxima au efecte analgezice mai bune

Intoxicatia acutaO doza mai mare de 140mg/kgDoze mari repetateUtilizare cronica

Insuficienta hepatica - redutabila

Page 150: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Antialgice eficiente si antinflamatorii – Antialgice eficiente si antinflamatorii – se folosesc in durerile legate de actul operator si in cele asociate se folosesc in durerile legate de actul operator si in cele asociate cu inflamatiecu inflamatie

Cai de administrare multiple: per os, i.m., Cai de administrare multiple: per os, i.m., i.v.,i.rectali.v.,i.rectal

Nu sunt dovezi ca o anumita cale de Nu sunt dovezi ca o anumita cale de administrare ar fi mai eficienta administrare ar fi mai eficienta

Calea i.m este descurajata datorita durerii pe Calea i.m este descurajata datorita durerii pe care o producecare o produce

Aniinflamatoare nesteroidiene

Page 151: Curs Managementul Durerii Cristina 21

In unele studii in postoperator asocierea AINS-In unele studii in postoperator asocierea AINS-opioide a permis micsorarea dozelor de opioid opioide a permis micsorarea dozelor de opioid pentru acelasi efect = efecte adverse redusepentru acelasi efect = efecte adverse reduse

Nu sunt diferente semnificative intre efectele Nu sunt diferente semnificative intre efectele antialgice ale AINS utilizate in pediatrie – studiile antialgice ale AINS utilizate in pediatrie – studiile nu fac comparatii la doze care sa permita nu fac comparatii la doze care sa permita evaluarea corecta beneficiu/riscevaluarea corecta beneficiu/risc

Aniinflamatoare nesteroidiene

Page 152: Curs Managementul Durerii Cristina 21

prudenta cind exista prudenta cind exista risc de singerarerisc de singerare un studiu retrospectiv privind utilizarea un studiu retrospectiv privind utilizarea ketorolac la ketorolac la

copii cu amigdalectomie in copii cu amigdalectomie in postoperator a aratat ca postoperator a aratat ca singerarile au fost mai frecventesingerarile au fost mai frecvente

Singerarile gastro-intestinale, IRA si nefrita interstitiala Singerarile gastro-intestinale, IRA si nefrita interstitiala limiteaza utilizarea la virste mici si la pacientii cu limiteaza utilizarea la virste mici si la pacientii cu

probleme renaleprobleme renale

Aniinflamatoare nesteroidiene

Bonica’s Management of PainJD Loeser

Page 153: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Cel mai utilizat:Cel mai utilizat: IbuprofenIbuprofen

Profil de siguranta ridicatProfil de siguranta ridicat

Efect analgezic mai bun decit paracetamolulEfect analgezic mai bun decit paracetamolul

Antipiretic eficaceAntipiretic eficace

4-10 mg/kg la 6 ore4-10 mg/kg la 6 ore

IndometacinIndometacin

Utilizat pentru inchiderea ductus arteriosus la nou-nascutUtilizat pentru inchiderea ductus arteriosus la nou-nascut

Indicat in spondilita anchilozantaIndicat in spondilita anchilozanta

Efectul antiagregant dispare in 24 de oreEfectul antiagregant dispare in 24 de ore

0.5 mg/kg la 6 ore max 4mg/kg/zi0.5 mg/kg la 6 ore max 4mg/kg/zi

Aniinflamatoare nesteroidiene

Page 154: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Farmacodinamica si farmacocinetica caracteristica Farmacodinamica si farmacocinetica caracteristica descrisa de luat in consideraredescrisa de luat in considerare

Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate virstelevirstele

Studii care au evaluat functia respiratorie prin metode Studii care au evaluat functia respiratorie prin metode sofisticate (oximetria continua, curbe de raspuns sofisticate (oximetria continua, curbe de raspuns ptr.COptr.CO2, 2, pletismografiepletismografie ) la sugari 1-3 luni sanatosi in ) la sugari 1-3 luni sanatosi in postoperator au aratat grade de detresa respiratorie postoperator au aratat grade de detresa respiratorie comparabile cu adultii la aceleasi concentratii serice de comparabile cu adultii la aceleasi concentratii serice de opioidopioid

Opioide

Bonica’s Management of PainJD Loeser

Page 155: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Dificultatea conducerii tratamentului rezidDificultatea conducerii tratamentului rezidăă îîn:n:

Evaluarea dificila a atingerii efectului asteptat Evaluarea dificila a atingerii efectului asteptat -“confortul algic”– la copii si ajustarea dozei in -“confortul algic”– la copii si ajustarea dozei in concordanconcordanţăţă

Necesitatea supravegherii permanente in vederea Necesitatea supravegherii permanente in vederea depistarii debutului depresiei respiratoriidepistarii debutului depresiei respiratorii

Opioide

Page 156: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Puls oximetria permanenta ar putea face Puls oximetria permanenta ar putea face supravegherea supravegherea dar are si deficiente:dar are si deficiente:

Alarma poate trece neobservata in saloane mariAlarma poate trece neobservata in saloane mari

Este foarte sensibila la miscareEste foarte sensibila la miscare

Nu exista in prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a Nu exista in prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a evaluarii clinice atente si periodice a pacientului si a evaluarii clinice atente si periodice a pacientului si a

intelegerii factorilor care modifica necesarul si intelegerii factorilor care modifica necesarul si riscurile opioidelor la copiiriscurile opioidelor la copii

Opioide

Page 157: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil:Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil:

Sugar sub 3 luniSugar sub 3 luniPrematuriPrematuriIstoric de apnee sau deficiente in controlul respiratieiIstoric de apnee sau deficiente in controlul respiratieiApnee in somnApnee in somnCale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari, malformatii Cale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari, malformatii ale CA)ale CA)Boli cardiace – MCCBoli cardiace – MCCInstabilitate hemodinamicaInstabilitate hemodinamicaObnubilare, stare de constienta alterataObnubilare, stare de constienta alterataBoli neuromusculareBoli neuromusculareBoli neurologiceBoli neurologiceHipertesiune intracranianaHipertesiune intracranianaBoli renale sau hepaticeBoli renale sau hepatice

Opioide

Pediatric Pain Management and SedationM Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe

Page 158: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Principii de tratament la pacientii cu risc:Principii de tratament la pacientii cu risc:

Titrarea pina la obtinerea efectului cu 50% din Titrarea pina la obtinerea efectului cu 50% din dozele standarddozele standard

Monitorizarea continua in unitati specialeMonitorizarea continua in unitati speciale

Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc, Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc, asocierea claselor de medicamenteasocierea claselor de medicamente

Opioide

Page 159: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Aspecte particulare ale durerii la copiiAspecte particulare ale durerii la copii

Durerea abdominala cronica/recurentaDurerea abdominala cronica/recurenta

CauzCauzăă identificabila tratabila identificabila tratabila

Dieta necorespunzatoare la copil constipat sau cu Dieta necorespunzatoare la copil constipat sau cu intoleranta alimentara (ex.intoleranta la lactoza)intoleranta alimentara (ex.intoleranta la lactoza)

Psihogena - asociata cu absenteism scolar, examen Psihogena - asociata cu absenteism scolar, examen clinic normalclinic normal

Page 160: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Durerea abdominalaDurerea abdominala

Elemente de suspiciune a cauzei organice:Elemente de suspiciune a cauzei organice:

Sediu bine definit la distanta de ombilicSediu bine definit la distanta de ombilic

Durere care trezeste copilul din somnDurere care trezeste copilul din somn

FebraFebra

Pierdere in greutatePierdere in greutate

VSH si\sau CRP crescuteVSH si\sau CRP crescute

AnemieAnemie

DisurieDisurie

Scaun anormalScaun anormal

Page 161: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Durerea functionala si somatoforma la Durerea functionala si somatoforma la copiicopii

Dureri cronice recurente la copii pot fi psihogenice Dureri cronice recurente la copii pot fi psihogenice ::

Stress induse – mai ales in cazul in care copilul Stress induse – mai ales in cazul in care copilul face fata face fata cerintelor cerintelor satisfacator, are performante satisfacator, are performante corespunzatoare virstei – mai frecvente la corespunzatoare virstei – mai frecvente la adolescentiadolescenti

Page 162: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Boli psihiceBoli psihice (mai rar):(mai rar):

Tulburari de conversieTulburari de conversieDepresiiDepresii uneori cu tendinte de uneori cu tendinte de suicidsuicid – – punerea in punerea in

evidenta a ideatiei suicidare este de maxima evidenta a ideatiei suicidare este de maxima importanta in discutia cu pacientulimportanta in discutia cu pacientul

Tulburari de stress posttraumaticTulburari de stress posttraumatic – – in conditii de in conditii de abuz fizic si/sau sexualabuz fizic si/sau sexual

Abuz de droguri si/sau alcoolAbuz de droguri si/sau alcoolSindromul Munchaussen by proxySindromul Munchaussen by proxy – – semnele si semnele si

simptomele sunt generate de actiunile parintilor care simptomele sunt generate de actiunile parintilor care de cele mai multe ori apar in fata echipei medicale ca de cele mai multe ori apar in fata echipei medicale ca si parinti iubitori, ingrijorati, perfectisi parinti iubitori, ingrijorati, perfecti

Page 163: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Terapiile cognitiv comportamentale la Terapiile cognitiv comportamentale la copilcopil

Utile mai ales in durerile croniceUtile mai ales in durerile cronice

Exista dovezi puternice in favoarea utilizarii Exista dovezi puternice in favoarea utilizarii acestor terapii in:acestor terapii in:

-artrita juvenila-artrita juvenila

-migrena pediatrica-migrena pediatrica

-durerea abdominala recurenta-durerea abdominala recurenta

Page 164: Curs Managementul Durerii Cristina 21

CONCLUZIICONCLUZII

Evaluarea cit mai atenta folosind elemente Evaluarea cit mai atenta folosind elemente obiectivabile si urmarirea evolutiei, a efectelor obiectivabile si urmarirea evolutiei, a efectelor tratamentului si reactiilor adverse sunt tratamentului si reactiilor adverse sunt esentiale in abordarea durerii la copilesentiale in abordarea durerii la copil

Page 165: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Intelegerea particularitatilor metabolice la Intelegerea particularitatilor metabolice la diferite virste este cheia unui tratament optim diferite virste este cheia unui tratament optim cu doze eficiente si cit mai putine efecte cu doze eficiente si cit mai putine efecte adverseadverse

CONCLUZIICONCLUZII

Page 166: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Impactul deosebit al durerii, in special a celei Impactul deosebit al durerii, in special a celei cronice, asupra dezvoltarii psiho-cronice, asupra dezvoltarii psiho-comportamentale a copiilor necesita actiuni comportamentale a copiilor necesita actiuni multidisciplinare in care problema costurilor multidisciplinare in care problema costurilor devine secundara.devine secundara.

CONCLUZIICONCLUZII

Page 167: Curs Managementul Durerii Cristina 21

Recommended