nastereevenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 sapt.Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu nr nascutilor vii, deoarece exist ape de-o parteposibilitatea unei nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti.

nascut viuprodusul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indifferent de durata sarcinii dincare aceasta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii alecordonului ombilical fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu deviabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative .

nascut mortprodusul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28sapt si care dupa separarea completade corpul mamei nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adeseadificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000g si olungime>35cm .

avorton produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28sapt si caredupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv camai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000g si o lungime<35cm.

planificare familiala- determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si esalonarea intimp a nasterilor.

deces- evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrareastarii de nascut viu.

deces neonatal evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata înregistrat în prima luna de viata(0-27zile).

deces neonatal precoce decesul inregistrat in prima saptamana de viata(0-6zile) deces postneonatal decesul inregistrat la varste cuprinse in intervalul 1 luna – 12 luni de la nastere(28zile-

364zile) deces juvenil decesul inregistrat la varste cuprinse intre 1 ani si 4 ani. deces matern decesul determinat de o complicatie a sarcinii, nasterii si lehuziei. deces prematur deces inregistrat la o varsta mai mica decat cea care reprezinta speranta de viata la nastere

(durata medie a vietii).Speranta de viata la nastere(durata medie a vietii) reprezinta un indicator al mortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an.Speranta de viata la varsta de “x” ani numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca de la varsta x in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an.Cazul nou de boala= cazul prima data diagnosticat si raportatConcediu medical initial se intelege orice certificat de concediu medical care nu prelungeste un concediu medical anterior sau orice certificat de concediu medical care prelungeste un concediu medical anterior neintrerupt pentru afectiuni diferite.

Epidemie= aparitia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare intr-o colectivitate umana cu o frecventa net in exces fata de frecventa normal asteptataEndemie= prezenta intr-o comunitate a unei boli infectioase sau de nutritie sub forma de cazuri sporadice care izbucnesc periodic in aceleasi regiuniPandemie= infectie cauzata de un agent patogen prezent simultan in tari diferite si a carei rata de mortalitate este ridicata, proportional cu rata numarului de infectii in randul populatiei. in mai 2009, oms a modificat definitia: pandemia este explicata acum printr-o infectie, prezenta simultan in mai multe tari, datorita unui agent patogen care are caracteristici noi

Factor de risc= orice conditie care poate fi descrisa si dovedita ca se asociaza aparitiei unei anumite stari morbide cu o frecventa superioara celei asteptateRisc- notiune de probabilitate. exprimarea in cifre. probabilitatea aparitiei bolilor sau decesului in prezenta sau absenta factorilor de risc Asociatie epidemiologica= relatia ce se poate dovedi ca exista intre 2 categorii distincte de

1

factori de risc sau factori de protectie pe de o parte si boala si urmarile bolii (incapacitate, invaliditate,infirmitate, handicap,deces) pe de alta parte .in studiile populationale umane se emit ipoteze si sespecifica existenta unei asociatii care va fi baza de pornire pentru actiunile sau pentru programele desanatate . Asociatia epidemiologica poate fi: -directa:atunci cand factorul determinant produce aparitiaefectului -falsa: atunci cand se emite o ipoteza de existenta a unei asociatii epidemiologice careulterior se dovedeste a fi incorecta -indirecta: atunci cand asociatia epidemiologica pare a fi directa,dar este de fapt determinata de alti factori, numiti factori de confuzie.

Profilaxia= ansablul masurilor luate de individ, familie, societate si stat(ca puetere) cu urmatoarele scopuri: sa promoveze sanatatea, sa ocroteasca sanatatea, sa previna bolile, sa reduca consecinteleacestora(incapacitatea, invaliditatea), sa evite decesele premature.Indice indicator statistic complex, care reflecta evolutia cumulata a mai multor date(numere careinsumeaza concepte multiple). Uzual, se ia un reper care se asimileaza cu valoarea 100 si toate datele ulterioare se refera la variatia procentuala fata de baza. Ex: indicele dezvoltarii umane cuprinde SV, gradul de scolarizare, PIB/loc (human development index)

Indicator= unitate standardizata de structurare a informatiei care faciliteaza monitorizarea si evaluarea starii de sanatate.

Rata= indicator statistic care masoara frecventa unui eveniment in raport cu o populatie sau subpopulatie statistica din care provine evenimentul respectiv. -in sens strict, reprezinta raportul care are drept caracteristici principale faptul ca timpul este un element al numitorului (pe minut, pe ora) si ca exista o relatie distincta intre numitor si numarator. Numaratorul poate fi o cantitate masurabila (litri pe zi, centimetri pe an) sau o valoare numarabila (internarile dintr-un an). In cadrul numaratorului si in special al numitorului pot fi introdusi termeni suplimentari (ex. calorii/kg/zi; evenimente/1000locuitori/an).

Numaratorul este inclus in numitor.Raport= valoarea obtinuta prin impartirea unei cantitati masurabile sau valori masurabile la alta cantitate. Este un termen general care include : rata, proportia, ponderea, prevalenta etc. (Diferenta dintre o proportie si un raport este ca in numaratorul acesteia este inclusa si populatia definita la numitor, in timp ce acest lucru nu este obligatoriu pentru termenul de raport, utilizat in sensul general)Elementele de la numarator si numitor sunt independente.Eficientadef1-obtinerea celui mai mare beneficiu cu cel mai mic cost.def 2-obtinerea unor efecte sau unor rezultate finale direct proportionale cu eforturile depuse, evaluate in bani, resurse si timp.Acceptabilitate = gradul de acceptare a procedurilor medicale (acordul pt acestea) adresabilitate gradul de solicitare a serviciilor medicale de catre populatie. E influentata de factori geografici, educationali, culturali si de nivelul de acoperire cu unitati medicale/ personal medical.Act normativ =izvor de drept. creat de organe cu competente de reglementare, cu aplicabilitate generala si pt respectarea caruia se pot utiliza si fortele coercitive ale statului.Cost= o masura a pierderii monetare in momentul consumarii unei resurse (pt a produce un bun).pretul> costul pt a fi rentabil ;)

DEMOGRAFIA – DEFINITIE, COMPONENTE, CONCEPTE FUNDAMENTALEDemografia este ştiinţa care are ca obiect de studiu populaţiile umane sub aspectul numărului,

repartiţiei geografice şi structurii după diferite caracteristici demografice şi socio-economice, analizaevoluţiei lor şi evidenţierea legilor de dezvoltare a populaţiei.Opereaza cu 2 notiuni fundamentale:Evenimentul demografic este unitatea statistică de observare in demografie şi se referă la cazulindividual statistic (ex.: naştere, deces, căsătorie, divorţ, etc.). Fenomenul demografic reprezintăintensitatea apariţiei evenimentelor demografice intr-o populaţie şi intro perioadă de timp şi semăsoară cu ajutorul ratelor (ex.: natalitate, mortalitate, nupţialitate, divorţialitate, etc.). Importantapentru medic: indicatorii demografici sunt utilizati in evaluarea activitatii medicale, medicului nu-i suntindiferente caracteristicile populatiei pe care o trateaza.

STATICA POPULATIEI – DEFINITE, COMPONENTE, SURESE DEINFORMATIEStatica populatiei se refera la nr, structura (pe grupe de vrst, sex, religie, ocupati), distributiageografica a populatieie (pe mediu sau profil teritorial), densitatea si dispersia populatiei.

1) nr populatiei poate fi cunoscut prin: - recensamant: inregistrarea globala transversala a intregiipopulatii la un moment dat ( se ia drept valoare populatia de la mijlocul anului: 1 iulie) - actualizarea

2

recensamantului prin date inregistrate la oficiile de stare civila ( intrari naturale (nascutii vii) simecanice (imigranti), iesiri: decese, emigranti) - anchete demograficePopulatia Romaniei este in scadere datorita scaderii sporului natural si datorita emigratiei.

2) distributia geografica - pe medii de rezidenta urban/rural => modele diferite demorbiditate/mortalitate, modele de reproducere, difera organizarea seerviciilor sanitare. - dispersia popultiei consta in descrierea distributiei locuitorilor in functie de tipul si marimea localitatii - densitatea populatiei repsrezinta nr locuitori/km2 (depinde de relief si gradul de dezvoltare socio-economic) ->important pt organizarea serviciilor sanitare

3) structura - pe sexe (riscul de boala este diferit intre sexe). In primul an de nastere avemsupramortalitate masculina, apoi in jurul vrst de 40 ani se ajunge la un echilibru cu egalizareaproportiilor intre sexe. - pe grupe de varsta:utila pentru a descrie nivelul de morbiditatesi mortalitate specifice fiecarei grupe de varsta - in functie de starea civila, religie, paritcipare la viata economica:populatie activa: populatia care isi exercita profesia + someri; populatie ocupata: populatia activa – someri.Implicatiile staticii populatiei asupra starii de sanatate si serviciilor medicale sunt: directe (vizibile imediat) si indirecte (mai greu de sesizat). Numarul populatie reflecta indirect starea de sanatate a populatiei. Densitatea populatiei influenteaza accesibilitatea la serviciile sanitare, dar favorizeaza extinderea epidemiilor si cresterea poluarii.

3. TIPURI DE PIRMAIDA A VARSTELOR, IMPORTANTA PENTRU SP

1) triunghi: baza mare => natalitate mare, vrf ascutit => mortalitate mare, speranta la viata este mica,longevivitate mica, este caracteristica tarilor subdezvoltate \2) clopot (stog): baza relativ larga =>natalitate crescuta, ca urmare a imbunatatirii nivelului de trai creste si durata medie de viata ducand la cresterea ponderii verstnicilor in populatie, este un model de „tranzitie”, caracteristica tarilor rapid industrializate. 3) urna: natalitate ↓ si longevivitate ↑, cu proportie mare a varstnicilor in randul populatiei, caracteristica t. Dezvoltate 4) trefla: in unele tari dezvoltate, care in urma aplicarii intense a politicilor pronataliste inregistreaza indicatori mai ↑ ai natalitatii.

4. DINAMICA POPULATIEI – DOMENIU, COMPONENTE,DEFINITIE, IMPORTANTADinamica populatiei descrie miscarea populatiei si are doua componente:1. miscarea mecanica determinata de factori economici, sociali si politici, poate fi de tip intern (migratia interna) si de tip extern (imigrarile, emigrarile)2. miscarea naturala (reproducerea populatiei: modificarea efectivului unei populatii ca urmare a intrarii unei generatii de nascuti vii si a iesirii in medie a unei generatii prin deces intr-un an calendarsitic). Are doua componente: una negativa – mortalitatea si una pozitiva fertilitatea si natalitatea.

5. REPRODUCEREA POPULATIEI – DEFINITIE, COMPONENTE,MASURAREReproducerea populatiei: modificarea efectivului unei populatii ca urmare a intrarii unei generatii denascuti vii si a iesirii in medie a unei generatii prin deces intr-un an calendarsitic). Are doua componente: una negativa – mortalitatea si una pozitiva fertilitatea si natalitatea.Masurare Natalitatea cu indecele brut de natalitate Fertilitatea (vedeti subiectul 7) Mortalitatea cu indecele brut de mortalitate6. NATALITATEA – DEFINITIE, CONCEPTE, MASURAREDefinitiile evenimentelor demografice

Nascutul viu – produsul de conceptie, care, indifferent de varsta sarcinii, in momentul separarii decorpul matern (expulzie/extractie) prezinta cel putin unul din semnele de viata: miscari respiratorii,batai cardiace, contractii voluntare (?), pulsatii ale cordonului ombilical.

Nascutul mort – produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina mai mare de 28 S si care inmomentul separarii de corpul matern nu prezinta nici-un semn de viata (avorton < 28 S)

Natalitatea – reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Se masoaracu rata bruta de natalitate, aceasta reprezinta raportul intre numarul de nascuti vii si numarul mediu delocuitori ai perioadei considerate.

3

Avantaje: simplitatea calculului si disponibilitatea datelor, dezavantaje: depinde de structura populatiei( se corecteaza prin indicatori mai elaborati sau prin metoda de standardizare)

7.FERTILITATE – DEFINITIE, MASURARE, EVOLUTIE SI FACTORI DE INFLUENTAFertilitatea reprezinta totalitatea nascutilor vii ce revin la 1000 de femei de vrst fertila (15-49). Inanaliza fetilitatii exista doua posibilitati de abordare: transversala (analiza fertilitatii intr-un ancalendaristic) si longitudinala prospectiv/retrospectiv.

Indicatori: 1. RBN 2. RFG 3. RSF 4. RTF= reprezinta numarul mediu de copii pe care l-ar naste o femeie (o generatie de femei) in conditiile unui model de fertilitate specificape vrst siin abesnta mortalitatii. 5. IBR=numarul mediu de fetite pe care le-ar naste o femeie in conditiile unuimodel de fertilitate specifica pe varste in absenta mortalitatii. 6. calendarul fertilitatii= distributia ratelor de fertilitate pe grupe de varsta. Perioada este impartita in 7 grupe cincinale: 15-19, 20-24...45-49.Caracteristicile modelului de fertilitate in Romania: - fertilitatea precoce cu tendinta de apropiere demodelul de fertilitate intermediara - reproducere ingusta (IBR subunitar) - modelul de fertilitate esteconcentrat pe rangul 1 si 2 al nascutilor vii.Fanctori care influenteaza fertilitatea: 1) factori demografici: distributia pe sexe, structura populatiei, in speciala populatiei feminine pe grupe de vrst, nuptialitatea si divortialitatea. 2) factori medico-biologici: sterilitatea primara si secundara, sterilitatea masculina, patologia genitala, igiena sexuala 3) factori sociali: prelungirea scolarizarii, gradul de angajare a femeilor in activ socio-ec 4) migratia populatiei: ca fenomen de masa determ de factori sociali, politici, econom, culturali 5) factori legislativi:prevederile codului muuncii si codului familial, sistemul de alocatii pt copii, programe de protectie materno-fetale 6)factori subiectivi: atitudinea fata de copii, nr de copii doriti, nr de copii realizati, metode si mijloace contraceptive 7) factori locali-traditionali: nivelul cultural, obiceiuri locale, religie

8. SURSE DE INFORMATII SI EVOLUTIA NATALITATII IN ROMANIASurse de informatii: certificate constatator al nasterii, recensamant, reactualizarea recensamantului, anchete demografice.Evolutia natalitatii: din a doua jumatate a sec 19, in tarile care se dezvoltau economic, datoritaprocesului de urbanizare care a indus cresterea nivelului socio-economic cu antreanarea femeii in viata economica si sociala, schimbarea comportamentului reproductiv al pop, scaderea mortalitatii infantile, aparitia atitudinii constiente fata de reproducere su dus la scaderea natalitatii si prin urmare la un moment dat mortalitatea a inregistrat o tendinta mult mai puternica decat a natalitatii. Intre cele doua razboaie mondiale, natalitatea si mortalitatea se stabilizeaza, iar dupa al doilea razboi mondial pana in prezent, are loc o tendinta continua de scadere a natalitatii. In Rom, evolutia natalitatii a urmataceeasi tendintaca in tarile europene dar cu intarziere datorita dezvoltarii sale tardive. In 1930-35natalitatea despasea 30/1000. In anii din jurul celui de al doilea razboi mondial nu se cunosc valoriexacte. Dupa terminarea razboiului, ↑ natalitatea (fenomen de recuperare). Din 1955-65 o ↓ marcata,brusca a natalitatii ca urmare a decretului care legaliza practicarea libera a avortului ( 14/1000). In1965, prin decretul 770 se interzice avortul chirurgical => in 1967 ↑ brusca 27/1000. in 1983 se ajungela acelasi nivel cu cel din 1955, pana in 1990 se mentine o valoare constanta, dupa 1990 ca urmare aliberalizarii avortului, natalitatea ↓ la 13/1000 cu o ↓ continua pana in 2000 , 10/1000. Pe medii, panain 1976 natalitate mai mare in mediul rural, apoi, dupa 1976 se inverseaza. Teritorial, natalitate mai ↓in judetele din vestul tarii.

9.MORTALITATEA – DEFINITIE, CONCEPTE, SURSE DEINFORMATIE, IMPORTANTA PT SPMortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o pop data si intr-o perioada data de timp. Evenimentul demografic este decesul.Decesul este evenimentul disparitiei definitiva a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut viu. Abordarea fenomenului poate fi transversala, de moment si longitudinala, pe o generatie ( sta la baza construirii tabelului de mortalitate)

4

Surse de informatie: inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila, pe bazacertificatului medical constatator al decesului, informatii privind nr pop si tructura pop pe sex, vrs....Importanta: mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in ↑ numericaa pop si instructura pe grupe de vrst a pop; este un indicator demografic utilizat in masurarea, descrierea sianaliza mortalita, sunt utilizate pt identificarea problemelor de sanatate, ierarhizarea acestora sistabilirea prioritatilor in optiunile de sanatate.

10. METODE DE MASURARE, DESCRIERE SI ANALIZA AMORTALITATII GENERALE, AVANTAJE SI LIMITEIn analiza transversala se folosesc: - masurarea intensitatii si structurii fenomenului cu rate si indicatoride structura (acestia au un nume special: letalitati/mortalitati proportionale)

Ratele de mortalitate la randul lor pot fi grupte in rate brute de mortalitate si rate specifice. Ratele brute masoara intensitatea fenomenului in populatie. Avantajele constau in simplitatea si mare lorputere se sinteza, reducand la un singur numar toate informatiile privitoare la mortalitate. Ratelespecifice de mortalitate masoara frecventa deceselor in subpopulatii definite in functie de un criteriu(sex, vrst, mediu...)Indicatorii de structura reprezinta proportii ale deceselor de un anumit tip din totalul deceselor. Se poate calcula letalitatea pentru anumite subpopulatii definite dupa oricare criteriu.- metoda standardizarii sau a mortalitatii corectate/ajustate Este conceputa pentru mortalitate, dar poate fi apliacata pentru orice alt eveniment. Scopul metodei este eliminarea influentelor date de structura difeita a populatiei pe grupe de vrst asupra mortalitatii, permitand astfel identificarea pop in care mortalitatea reprezinta in mod real o problema de sanatate publica. Exista doua variante a standardizarii: directa( pop tip/standard) si indirecta( metoda mortalitatii tip/standard)In analiza longitudinala se foloseste: - tabelele de mortalitate Principiul metodei: unei generatii ficativese aplica un model real de mortalitate specifica pe varste sau pe grupe de varste si se calculeazaindicatori de masurare a mortalitatii numiti functii biometrice a tabelului. Principalele functii:probabilitatea de deces (functia biometrica cheie), nr de supravietuitori, nr de decese inregistrate intrex la x+1 ani, probabilitatea de a trai la vrst de x+1 ani, speranta de viata la vrst de x ani.Se mai calculeaza si anii potentiali de viata perduti ca urmare a deceselor premature (APVP). Utilitate:metoda de analiza a modelului de mortalitate, masoara impactul unor cauze de deces care afecteazapopulatia. Nu coincide cu modelul pe cauze medicale, identifica si ierarhizeaza problemele desanatate.

11. CARACTERISTICI GENERALE ALE MORTALITATII GENERALE PE PLAN MONDIALMortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala. In ultimul timp sauinregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii. In general, in lumes-a inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizind sanatatea si dezvoltareaeconomica. La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ceinitial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar side o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in Romania. In tarile dezvoltates-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatriniriipopulatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentruvirstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata.Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatiacare exista intre venitul national brut pe cap de locuitor si durata medie a viatii ca indicator sintetic almortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brutpe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu in China, Cuba,Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentruvenitul pe care-l au, in timp ce in tarile Orientului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol,speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe locuitor este unul din cele mai mari. Ocorelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta deviata la nastere.Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economico-socialaexista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere asperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru sanatate din venitul national brut prezintaimportanta.

5

19. INDICATORI DEMOGRAFICI .Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate:-de frecventa-de probabilitati, riscuri15. EVOLUTIE MORTALITATE INFANTILA IN ROMANIA Speranta de viata la nastere (durata mediea vietii ) inregistreaza in Romania, in 1988-1990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea apopulatiei masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati marila adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltareaeconomica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii).Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la unjudet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei inraport cu sanatatea si serviciile de sanatate.

14, 17. MORTALITATE INFANTILA SI FACTORI DE RISC (SIST MAMA-COPIL)Mortalitatea infantila = fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de sanatate. Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop: -masurarea dimensiunii fenomenului; -descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile; -identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile. Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de: -datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare alemortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii); -datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an); 47 -anchetele medico-sociale special elaborate.Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intromaniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe ogeneratie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice sioperationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieriale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund,deci, la intrebarile: -“la cine” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la decesa copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala adecesului, etc.); -“cind” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -“unde” apar decesele0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologicedescriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in carefenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiindasociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Ancheteleepidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc)si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile “cum”, “de ce” s-au produs decesele 0- 1 an. Acesteanchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (cazcontrol). Incazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit inabordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutiivii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poatemasura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil lacopiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cit este mai mareriscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil);4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte citi se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata.Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) deinterventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile. 48 Principalii indicatori de masurare amortalitatii infantile 1.Rata de mortalitate infantila: unde: D0-1-decedatii 0-1 an dintr-un an calendaristic si un teritoriu dat N-nascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic 2.Rata de mortalitate infantila pe medii:

6

3.Rata de mortalitate infantila pe sexe: 4.Ratele de mortalitate infantila in functie de virsta la deces: 5.Rata de mortalitate infantila pe cauze: Factorii de risc ai mortalitatii infantile .Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc.Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica,clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare. Aceasta clasificare tineseama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic sisocial), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social. 1. Biosistemul mama-copil:

Factori endogeni: -care tin de mama: -virsta (sub 19 ani, peste 35 ani); -paritate; -avorturi inantecedente; -patologie generala si obstetricala; -accidente in timpul nasterii; -interventii obstetricale.-care tin de copil: -greutate mica la nastere; -sexul masculin; -rangul nou-nascutului; -virsta (primultrimestru); -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cufactori exogeni). Factori exogeni: 50 -intoxicatii; -accidente; -factori de mediu (inclusiv asistentamedicala). 2. Factorii care tin de familie: -starea civila a mamei (mama celibatara); -familie dezorganizata; -nivelul scazut de instructie; -venitul familiei; -conditii de locuit nesatisfacatoare; -familiicu domiciliul nestabil; -alcoolismul; -vagabondajul; -tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3.Factori demografici: -variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii; -planificarea familiala. PentruRomania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantilasi rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54). 4. Factori economico-sociali side mediu.12. CARACTERISTICI GENERALE ALE MORTALITATII INROMANIAIn perioada imediat postbelica mortalitatea generala a inregistrat cele mai inalte niveluri (20/1000,maxim in 1947 22/1000), cauza: conditiile socio-economice si sanitare nefavorabile, a secetei siepidemiilor. In 1955 ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea scade marcat:10/1000, cea mai redusaintensitate a mortalitatii s-a inregistrat in 1964 8/1000. incepand cu anul 1975s-a inregistrat o tendinta de crestere usoara caurmare a fenomenului de imbatranire a pop. Dupa1996-2000 mortalitatea a juns la valoarea de 11/1000.Caracteristici personale 1)pe grupe de varsta: mortalitatea infantila si juvenila creste desi intensitteacelor doua este in ↓ continua 2) pe sexe: supramortalitate masculina 3) in functie de caracteristicelespatiale: rural>urban si creste decalajul dintre cele doua componente. 4)pe cauze medicale de deces(diferit de modelul european): BCV, tumroi, digestiv, accidente, b. Respiratorii.

21. Morbiditatea – definiţie, eveniment consemnat, tipuri de morbiditate utilizateDefinitie: fenomen de masă al imbolnăvirilor apărute intr-o populaţie definită intr-o anumită perioadăde timp (in general este vorba de un an calendaristic. Evenimentul consemnat este apariţia bolii,definită ca absenţa sănătăţii, adică a stării de bine fizic, psihic şi social pe care aceasta o presupune.In funcţie de observaţie şi observator se pot descrie următoarele tipuri de morbiditate: - Morbiditate reală (repezintă totalitatea cazurilor de boală existente la nivelul unei comunităţi) - Morbiditatea diagnosticabilă (cazurile diagnosticabile cu probele care există in prezent) - Morbiditatea resimţită (boala aşa cum este percepută de populaţia laică, cea percepută de individ independent de orice referinţă de utilizare a ei in sistemele de ingrijire) - Morbiditatea obiectivă este cea măsurată prin anchete epidemiologice sistematice utilizand instrumente de măsurare standardizate. In cazul bolilor ce pot fi asimptomatice se poate ca cele trei tipuri de observare a morbidităţii să furnizeze rezultate diferite.

22. Morbiditatea - tipuri, măsurarea morbidităţii observateMăsurarea morbidităţii observate- Abordare transversală (pe perioada unui an calendaristic) - Abordare longitudinală (o cohortă/o generaţie)Studiul morbidităţii observate ---e o varza totala,il gasim in lpUnitatea observată Evenimentul observat Fenomen/Indicator statistic Imbolnăvire Caz nou IncidenţăCaz nou şi vechi Prevalenţă Caz ce intrerupe temporar capacitatea de muncă Morbiditate cu ITM Cazce intrerupe definitiv capacitatea de muncă Morbiditate cu invaliditate Caz ce necesită spitalitare Morbiditate spitalizată Abordări in măsurarea morbidităţii observate: - in funcţie de debut : cazuri noi(incidenţa) şi cazuri noi şi vechi(prevalenţa) - in funcţie de gravitate: Mb cu ITM, Mb cu invaliditate şi Mb spitalizată.

7

23. Măsurarea morbidităţii – criterii de definire a bolii, inregistrareamorbidităţiiCriterii de definire a bolii: - criteriul statistic – un eveniment se consideră anormal dacă se situează in afara unui interval cuprins intre 2{پ intervale in jurul valorii medii a fenomenului studiat; - criteriul clinic – se consideră anormal un eveniment dacă este frecvent asociat cu entităţi patologice bine definiteanatomopatologic, microbiologic; - criteriul prognostic – este considerat anormal acel fenomen care se asociază cu o frecvenţă crescută de manifestări grave; - criteriul operaţional – situaţia anormală este aceea care in urma unei intervenţii nu conduce la realizarea unui beneficiu

Inregistrarea morbidităţii e puternic influenţată de: - accesul la serviciile medicale - calitatea serviciilor medicale - corectitudinea diagnosticării - accesibilitatea mijloacelor de investigaţie – corectitudinea codificării.

24. Incidenţa – definiţie, surse de informaţii, măsurare, factori care o influenţeazăIncidenţa reprezintă fenomenul de masă al apariţiei cazurilor noi de boală intr-o populaţie şi intr-operioadă de timp. Incidenţa e condiţionată de: - Accesibilitate - Adresabilitate - Calitatea diagnosticuluiAr trebui să fie considerată ca frecvenţă reală de apariţie a cazurilor noi doar in acele populaţii in carecele trei condiţii se indeplinesc in mod optim. Surse de informaţii: Medicul de familie ce raportează cazurile noi de boală (se bazează pe adresabilitatea populaţiei la serviciile medicale); studiul incidenţei e pasiv.

Abordarea incidenţei se face: - transversal (la un moment dat): se măsoară

rata de incidenţă generală (frecvenţa cu care au apărut cazurile noi), ratele de incidenţă specifice (pe sexe, pe grupe de varstă, pe medii, pe boli, pe boli si sexe/grupe de

varstă/medii) şi indicatori de structură a cazurilor noi(ponderea copiilor 0-14 ani, a celor de provin din mediul rural, a sexului

feminine); - longitudinal - impune o anchetă prospectivă pe o cohortă şi la sfarşitul perioadei de observare se măsoară ratele deincidenţă generală şi specifice şi indicatorii de structură. Factori care influenţează incidenţa: -modificarea stilului de viaţă - modificarea virulenţei factorilor incriminaţi in producerea bolii - apariţia unor noi factori incriminaţi in producerea bolii

- evoluţia temporală a bolii - metode noi de diagnostic -modificări in structura pe grupe de varstă a populaţiei - modificări in clasificarea bolilor - migraţia

25. Examene medicale de masă – definiţie, tipuri

Examenele medicale de masă sunt anchete transversale ce urmăresc identificarea de prezumţie şi/sau diagnosticarea de certitudine a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populaţie. Tipuri de examene medicale de masă: - diagnosticul de certitudine al unei boli/factor de risc -ancheta de prevalenţă -- diagnosticul de prezumţie al unei boli -examen medical de tip screening-- depistare pasiv-activă(cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii) cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatiaacordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze - examene periodice de sănătate la varste nodale (mai ales copii şi adulţi, ocazie cu care se caută bolile care au o frecvenţă aşteptată mai mare la varsta respectivă), la persoanele cu risc inalt (sugari, gravide ş.a.) - CHECK-UP (controlul stării de sănătate din iniţiativa persoanei sau patronului, control ce se face in cadrul unui serviciu special).

8

26. Ancheta de prevalenţă – definiţie, tipuri, avantaje şi limiteAnchetele de prevalenţă sunt examene medicale care se realizează într-un interval relativ scurt de timp, într-o populaţie bine definită, ocazie cu care se poate inregistra atât expunerea cât şi rezultatul (boala).Studiile de prevalenţă pot fi: - pur descriptive, oferind informaţii despre variabile in mod separat (cate boli sau cate situaţii comportamentale se găsesc in populaţie); - de tip caz-control, inregistrandu-se concomitent prezenţa bolii şi prin investigaţie anamnestică, prezenţa unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala).Avantaje: - sunt utile in stabilirea prevalenţei - sunt uşoare, rapide, relativ ieftine - date uşor de cules -permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, fiind utile in programare (programare sănătate) - sunt generatoare de ipoteze epidemiologice - permit controlul factorilor de confuzie (stratificare) Limite: - nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentului - nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei - nu permitcalcularea directă a riscului relativ - nu se aplică in cazul bolilor rare - există riscul erorilor de anamneză - există riscul interpretărilor abuzive.

27. Paralelă intre incidenţa şi prevalenţa bolilorIncidenţa şi prevalenţa sunt indicatori care măsoară frecvenţa bolii intr-o populaţie. Incidenţa – arată frecvenţa cu care apare o boală - evidenţiază mai bine bolile acute, - se obţine pasiv, raportate demedicPrevalenţa - reprezintă fondul morbid (povara) al bolii intr-o populaţie - evidenţiază mai bine bolilecronice, - se obţine activ: anchete transversale sau examen medical de masă. Prevalenţa esteincidenţa inmulţită cu durata medie a bolii. In cazul incidenţelor egale, prevalenţa este cu atat maiimportantă cu cat durata media a bolii este mai lungă.

28. Calitatea vieţii – concepte, modalităţi de evaluare

Calitatea vieţii – calitatea vieţii este un concept multidimensional şi subiectiv care traduce caracterulbun sau mai puţin bun al "vieţii" unui individ. Calitatea vietii – perceptia indivizilor sau a grupurilor sociale conform careia nevoile au fost satisfacute, iar situatiile favorabile realizarii fericirii si indeplinirii depline, a aspiratiilor lor nu au fost refuzate. Termenul de ≪calitate a vietii≫ este utilizat curent in tarile dezvoltate unde necesitatile materiale de baza sunt acoperite. Indivizii au devenit din ce in ce mai constienti de capacitatea lor de a-si satisface nevoile individuale si sociale si cauta o calitate aexistentei superioara simplei supravietuiri. Calitatea vietii - stilul de viata al bolnavilor cronici sufera importante modificari: discomfort somatic si psihic, masuri igienico-dietetice (unele capabile sa anuleze micile satisfactii ale existentei), efectele secundare ale medicatiei administrate, atingeri ale personalitatii sale, inclusiv prin acceptarea unui nou statut si rol social, de "bolnav", cu implicatii in insertia sa familiala si socio-profesionala (lezandu-i aspiratiile si expectatiile, adesea legitime). Calitatea vietii ← -- perceptia indivizilor sau a grupurilor conform careia nevoile au fost satisfacute iarsituatiile favorabile realizarii fericirii depline, a aspiratiilor lor nu au fost refuzate. Calitatea vietii ↑-- totalitatea conditiilor de ordin economic, social, ecologic, spiritual care asigura integritatea si echilibrul vietii biologice, dezvoltare continua si durabila a personalitatii umane. Calitatea vieţii obţinută in urma aplicării unei terapii este distinctă de efectele terapeutice in sine, prin semnificaţia sau valoarea pe care pacienţii o acordă acelor efecte. Potrivit OMS, trebuie avute in vedere 5 dimensiuni ale calităţii vieţii: - reducerea simptomelor bolii - inlocuirea anxietăţii şi a descurajării prin influxuri de stare de bine şi optimism - menţinerea unei reţele de interacţiuni sociale pozitive - conservarea aptitudinilor Cognitive - aptitudinea de a munci şi de a păstra un nivel de trai şi de muncă suficient. In consecinţă ne putem aştepta ca evaluarea utilităţii tratamentului (măsura in care tratamantul imbunătăţeşte calitatea vieţii lor) să difere semnificativ. Prin analiza cost-utilitate se ia in considerare calitatea vieţii, atunci cand se compară costuri şi consecinţe (măsura in care tratamentul imbunătăţeşte calitatea vieţii). Consecinţele sunt valorizate prin unităţi naturale, care incearcă să

9

reflecte utilitatea asociată fiecărei stări de sănătate. Cel mai frecvent folosite unităţi de măsură sunt: anii de viaţă caştigaţi ajustaţi in funcţie de calitatea vieţii acestor ani (QALY= „quality adjusted life years”), anii de viaţăsănătoşi (YHL=”years of healthy life”) sau anii de viaţă ajustaţi in funcţie de disabilităţile prezente(DALY=”disability adjusted life years”).

29. Screening - definiţie, scopuri, ipoteze de utilizareScreeningul reprezintă examinare de masă care constă in aplicarea unui ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie asupra unui grup populaţional in scopul identificării de prezumţie a unei boli sau factor de risc. Ipotezele care stau la baza practicării screeningului: -intr-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi datorită unor nevoi nesimţite, neexprimate sau nesatisfăcute; -identificarea bolii in perioada ei de latenţă face ca eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor să fie mare; -tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine şi mai eficace (boala nu se agravează, s-ar preveni decesele premature). Scopurile screeningului: 1.Menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in măsurile de profilaxie primară. 2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv. 3.Determinarea prevalenţei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea şi programarea sanitară. 4.Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi. 5.Evaluarea unei acţiuni, a unor programe. 6.Determinarea prezenţei unei asociaţii.

30. Modelul general al unui examen medical de tip screeningDin populaţia ţintă se alege un eşantion care, in urma aplicării unui test de screening se va impărţi in 2loturi: unul alcătuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eşantion la care rezultatul testului afost pozitiv) şi celălalt alcătuit din persoane probabil sănătoase (persoanele din eşantion la carerezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: - faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate; - faza terapeutică şi de supraveghere medicală. Testele de screening trebuie să fie atat de bune incat să ofere posibilitatea de a detecta cat mai mulţi bolnavi din toată populaţia examinată. Este de aşteptat ca proporţia reală abolnavilor să fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decat in randul celor probabil sănătoţi. De obicei, screeningul se practică in populaţii la risc inalt pentru că in aceste grupuri populaţionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumtiv să fie diagnostic cert este mare.

31. Modalităţi de realizare a unui examen de screening1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de către persoana investigată. Sunt indicate, inspecial, pentru screeningul care vizează comportamentele şi in anchetele făcute in gospodării.Limite:-sunt supuse unor distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi (de aceea, perioada recurentă nu trebuie să fie mai mare de 2-4 săptămâni) şi de intervievatori.2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic şi paraclinic).Condiţii:-examenul să fie standardizat;-probele să fie simple, ieftine;-examenul să ţintească mai multe boli.În prezent screeningul se practică pentru acele boli pentru care există probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie că probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie că pragul nu este valid.

32. Criteriile de alegere a bolilor pt un ex. Screening- boala (condiţia) să constituie o problemă de sănătate (prevalenţă mare, gravitate mare princonsecinţele sale medicale si sociale, evoluţie fatală, absenteism, invaliditate) - istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi inţeleasă - teste disponibile pt depistarea bolii in etapa de latenţă sau de debut asimptomatic - test(e) de screening acceptabil(e) din punct de vedere al populaţiei - existenţa defacilităţi (servicii) disponibile pentru persoanele depistate de către testul(testele) de screening -strategia de supraveghere şi tratament să fie agreată de către administraţia sanitară şi de către populaţie - costul global să fie rezonabil - inţelegerea din partea personalului medical că un examen de sănătate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicală

10

33.Calităţile probelor de screening- să fie simple - să nu facă rău - să fie acceptate de către populaţie - să poată fi aplicate rapid - să aibao validitate corespunzătoare - să aibă reproductibilitate - să aibă randament mare - sa aibă cost redus- să aibă valoare predictivă bună

34. Validitatea – definiţie, măsurare, importanţa pt medicul epidemiolog şi pt clinician

Validitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa să identifice. (frecventacu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprimă şi se măsoară prin sensibilitate şi specificitate: - sensibilitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala; proporţia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate condiţionată: probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de a fi bolnav; - specificitatea = capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala; proporţia rezultatelor negative in masa non bolnavilor. Este o probabilitate condiţionată: probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.Alegerea testului şi determinarea validităţii trebuie facute inainte de declanşarea screeningului.

Validitatea se determină a priori sau prin aplicarea probei (testului) pe un eşantion mic (100-200persoane), cunoscandu-se care sunt bolnavi de boala ce urmează a fi depistată in populaţie (boala care face obiectul screeningului) din acest eşantion. O probă cu sensibilitate mare va determina o populaţie a fals-negativilor mică, deci se vor pierde puţini bolnavi. In general, in screening şi in special cand boala este gravă se preferă probe cu sensibilitate inaltă. O probă cu specificitate mare va determina o proporţie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inaltă sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening, se preferă teste cu specificitate mare atunci cand, din considerente de cost, nu dorim să incărcăm faza de diagnostic. Este de dorit ca şi sensibilitatea şi specificitatea probei să fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentruprobă, schimbarea pragului determinand modificarea sensibilităţii şi specificităţii. Creşterea validităţii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia şi glicozuria).

35. Valoarea predictivă – definiţie, măsurare, semnificaţieValoarea predictivă este importantă pentru clinician, care este interesat să adopte o probă care să aibă şansa cea mai inaltă de a identifica corect boala. Ea depinde de prevalenţa bolii in populaţie; nu depinde de pragul de separare. 1.VP pozitivă = proporţia real pozitivilor in masa pozitivilor. Este oprobabilitate condiţionată: probabilitatea de a fi bolnav cu condiţia de a fi pozitiv; 2.VP negativă = proporţia real negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate condiţionată: probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiţia de a fi negativ. VPP prezintă interes mare pentru clinician

36. ReproductibilitateaReproductibilitatea sau consistenţa unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, capacitatea testului de a da

aceleaşi rezultate in condiţiile in care este aplicat in aceleaşi condiţii, dar de persoane diferite sau de aceeaşi persoană in momente diferite.

Reproductibilitatea probei nu trebuie confundată cu acurateţea (exactitatea). Acurateţea reprezintă gradul in care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită măsuratoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate. Pentru clinician este foarte importantă acurateţea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Dacă se cunoaşte abaterea, o probă cu o reproductibilitate mai mică poate fi folosită la un examen medical de masă.

Reproductibilitatea inaltă a unei probe nu garanteaza şi o validitate inaltă. Validitatea inaltă a uneiprobe oferă, de regulă, şi o reproductibilitate inaltă. Pentru ca o probă să fie cat mai reproductibilă este necesar ca: -proba să fie standardizată; -personalul să fie antrenat; -să se asigure controlul.Măsurarea reproductibilităţii unei probe necesită prezentarea datelor obţinute de către observatoridiferiţi intr-un tabel de contingenţă 2x2. Există mai multe modalităţi de măsurare a reproductibilităţii.Cele mai frecvente sunt: 1.coeficient simplu de reproductibilitate observată / procentul de concordanţă este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numărul total al persoanelor examinate.2.coeficientul de corelaţie intraclasă sau coeficientul de concordanţă Kappa

37. Epidemiologie – definiţie, obiective, domenii de aplicareDefiniţia clasică (MacMahon, 1960): ştiinţa care studiază distribuţia determinanţilor bolii in populaţiile umane. Last, 1983: ştiinţa care studiază distribuţia şi determinanţii bolilor şi aplică rezultatele la controlul problemelor de sănătate

11

publică (adăugarea componentei cu caracter aplicativ la definiţia clasică dată de către Last). Obiectul preocupărilor epidemiologiei este populaţia/grupurile populaţionale (bolnavi, control). Obiectivele epidemiologiei sunt: 1. descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc (in funcţie de caracteristicile presonale, tendinţele temporale/evoluţia temporală, locul apariţiei) 2. explicarea etiologiei bolilor/modului de transmitere (dovedirea existenţei unro relaţii dintre factorii explicativi şi rezultatele pe care le generează aceşti factori) 3. predicţii in legătură cu numărul probabil de boli şi caracteristicile distributive 4. fundamenarea programelor de prevenţie şi combatere a bolilor Domeniile de aplicare ale epidemiologiei: - Sănătate publică: taxonomia (clasificarea) bolilor,descrierea istoriei naturale a bolilor in populaţie (colectivitae), determinarea frecvenţei factorilor de risc, depistarea şi supravegherea de masă a bolilor, descrierea şi explicarea modelelor de mortalitate şi morbiditate, prevenirea şi controlul comunitar al bolilor, planificarea sanitară şi promovarea acţiunilor de sănătate, evaluarea activităţilor, procedurilor şi serviciilor de sănătate - Medicina clinică: istoria naturală a bolii, determinarea valorilor normale, completarea tabloului clinic şi determinarea de sindroame noi, studiul etiologiei bolilor, ameliorarea perspectivelor clinice (prin evaluarea eficacităţiiprocedurilordiagnostice şi terapeutice), evaluarea tehnologiiilor medicale vechi şi noi, citirea critică aliteraturii de specialitate

38. Epidemiologia – metode şi surse de informaţiiCaracteristicle metodelor: empirică, numerică, probabilistică şi comparativă - sistemul informaţionalcurent - biostatistică - eşantionaj - metode speciale de definire şi determinare a loturilor de studiu -tehnici de măsurare a riscurilor - tehnici de măsurarea a supravieţurii - standardizarea

39. Clasificarea anchetelor epidemiologice in funcţie de direcţia studiului (exemplificaţi)Anchete transversale (anchete de prevalenţă şi ecologice) – examen medical de masă Anchete longitudinale – prospective (cohortă), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective)

40. Clasificarea anchetelor epidemiologice in funcţie de obiectivul urmăritAnchete (Studii) descriptive – formulează ipoteze Anchete (Studii) analitice (dde tip explicativ) – probează ipoteze: prospective (de cohortă), retrospective (caz-control) Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenţie, operaţionale) – programe de sănătate publică (vaccinări, programe de protecţie infantilă, reducerea fumatului) Anchetele descriptive şi celel analitice sunt anchete observaţionale.

41. Clasificarea anchetelor epidemiologice in funcţie de criteriile descrise in literatura de specialitateDupă direcţia studiului: Anchete transversale (anchete de prevalenţă şi ecologice) – examen medical de masă Anchete longitudinale – prospective (cohortă), retrospective (caz-control), ambispective (istoric - prospective) După obiectivul urmărit: Anchete (Studii) descriptive – formulează ipotezeAnchete (Studii) analitice (dde tip explicativ) – probează ipoteze: prospective (de cohortă), retrospective (caz-control) Anchete (Studii) experimentale (anchete de intervenţie, operaţionale) – programe de sănătate publică (vaccinări, programe de protecţie infantilă, reducerea fumatului)Anchetele descriptive şi celel analitice sunt anchete observaţionale.

42. Axele de studiu utilizate in epidemiologieRelaţia poate fi : transversală (expunerea şi rezultatul se observă şi se măsoară concomitent), de cohortă (investigaţia se face de la expunere spre rezultat), caz-control (investigaţia porneşte de la rezultat spre expunere); Realizarea in timp: istorică (expunerea a fost făcută inainte de declanşarea investigaţiei), concomitentă (simultan, expunerea şi rezultatul se studiază simultan), mixt; Selecţia subiecţilor se face in funcţie de: expunere (anchete de cohortă)rezultat (anchete caz-control), alte selecţii (nici in funcţie de expunere, nici in funcţie de rezultat)

43. Anchete epidemiologice descriptive – definiţie, obiective, tipuriSunt anchete epidemiologice ce au ca scop principal descrierea modului de distribuţie a unei boli/a decesului/ a factorilor de risc in populaţie. Permit formularea de ipoteze epidemiologice (relaţia dintre un factor considerat ca fiid factor de risc/cauzal şi efectul acţiunii sale). Alte aplicaţii ale acestora: evaluarea stării de sănătate a populaţiei, monitorizarea stării de sănătate, planificarea/ fundamentarea resurselor in domeniul sănătăţii, descrierea istoriei naturale a bolii, completarea tabloului clinic al unei boli, identificarea de simptome şi sindroame noi.

12

Sunt de 3 tipuri: raportarea de cazuri, anchete epidemiologice descriptive (serii de cazuri), studii populaţionale corelaţionale (ecologice).

44. Anchete epidemiologice descriptive – caracteristici personale; exemple, utilitate.

Exemple:gen, varstă, stare civilă, religie, nivel de instrucţie Varsta: produce modificări metabolice şiodată cu inaintarea in varstă apar fenomene de uzură, iar varsta aduce informaţii cu privire la receptivitate/rezistenţă. Avem: rate specifice de incidenţă pe grupe de varstă, rate specifice de mortalitate. Se foloseşte abordarea transversală. La interpretarea rezultatelor trebuie să se ţină cont de efectul de cohortă (de generaţie): intr-o abordare transversală avem mai multe generaţii cu istoria lor (au fost supuşi mai multor factori). Efectul de cohortă este efectul pe care il poate exercita o generaţie cu istoria sa asupra distribuţiei pe grupe de varstă a unei boli/ deceselor/ factorilor de risc.Ex: descrierea nivelului de cunoştinţe (scade pe măsura inaintării in varstă – fals!!!) Sexul (genul) – distribuţia aceleeiaţi boli pe sexe şi grupe de varstă (există boli mai frecvente la bărbaţă/femei).

Explicaţii ale diferenţelor observate intre sexe: biologie diferită, incărcătură genetică diferită, rol şistatut social diferit, expunere diferită a factorilor de risc. Femei: boli endocrine, DZ, colecistopatii, calculoză. Bărbaţi: boală ulceroasă, hernii, accidente, ateroscleroză, cancer bronho-pumonar. In descrierea distribuţiei bolilor pe sexe se folosesc ratele specifice, proporţiile şi indicele de masculinitate (nr evenimente bărbaţi x 100/ nr evenimente femei) Grupul etnic şi cultural – diferenţele observate intre grupuri etnice şi culturale se datorează factorilor genetici şi modului de viaţă (prezintă structuri familiale specifice, regim alimentar, credinţă, obiceiuri, profesii, loc de naştere). Profesia –descrierea distribuţiei bolilor in funcţie de această caracteristică reprezintă un indicator al nivelului socioeconomic şi al riscului particular legat de profesie. Nivelul socio-economic – combinaţie din profesie + venit + nivel de educaţie + nivel de viaţă

45. Anchete epidemiologice descriptive – caracteristici spaţiale; exemple, utilitateAnchetele epidemiologice descriptive permit identificarea zonelor cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor

sau permit identificarea de diferenţe intre regiuni. Descrierea bolilor se poate face in funţie de frontierenaturale sau administrative. In funcţie de barierele naturale (rauri, munţi), prezintă interes deoarece delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării/protejării de unele boli (ex: guşa endemică), izolează populaţii care au obiceiuri şi comportamente specifice, definesc zone cu structură economică relativ omogenă, definesc grupuri/zone care prezintă anumiet caracteristici dpdv al accesibilităţii la serviciile sanitare. In funcţie de frontierele administrative, facilitează investigaţia şi raportarea datelor (pe judeţe), reprezintă bariere pentru bolile transmisibile, există modele specifice de morbiditate şi mortalitate determinate de factori socio-economici şi culturali. Comparaţiile la nivel internaţional poate fi grevată de erori de clasificare a bolilor. Pentru identificarea zonelor cu probleme se foloseşte metoda standardizării, iar ca reprezentare grafică se recomandă cartograma saureprezentarea grafică pe coloane dacă numărul populaţiei e maxim 10-14.

46. Anchete epidemiologice descriptive – caracteristici temporale; exemple, utilitate1 – trenduri. Reflectă schimbări in evoluţia seculară a unei boli/deceselor de o anumită cauză; arată

tendinţa de creştere/descreştere dacă apar prăbuşiri sau varfuri. Prezintă interes pentru explicaţii probabile ale trendului observat. Trendul e utilizat şi pentru a face predicţii pentru evoluţii viitoare. In interpretarea trendului trebuie să ţinem cont de schimbări in structura populaţiei, schimbări in clasificarea şi evoluţia tehnologiei/cunoştinţelor, modificări in distribuţia factorilor asociaţi bolilor.

2-variaţii ciclice, evoluţii sinusoidale. Creşteri sau descreşteri in evoluţia unor boli. Ex: in ţările cu RMImare există o variaţie sinusoidală (iarna, vara). Aceste variaţii ciclice sunt importante in organizarea resurselor şi apar in cadrul bolilor infecţioase. 3 – evoluţii neaşteptate, intamplătoare

47. Studiile descriptive – cazurile clinice raportateFac parte din anchetele epidemiologice descriptive individuale. Reprezintă cam o treime din articolele de medicină clinică. Cazurile clinice raportate descriu o observaţie neobişnuită, care poate să constituie prima etapă de recunoaştere a unei noi maladii sau factor de risc. Nu se pot comunica informaţii de la mai mult de 5 pacienţi, abordarea este pur descriptivă (se utilizează dacă este cazul numai valori absolute, nu se calculează indicatori sintetici, ponderi, nu se pot utiliza reprezentări grafice), limitele acestei abordări ţin de carcterul subiectiv al selecţiei cazurilor, legat de experienţa şi domeniul de interes al cercetătorului.

13

48. Studiile descriptive – seriile de cazuriSeriile de cazuri individuale reprezinta etapa urmatoare a anchetelor cazuri clinice raportate, prin

gruparea de observaţii similare şi in consecinţă pot fi emise ipoteze a unei entităţi patologice sau aunui factor de risc. Ele pot, in anumite situaţii, să sugereze in mod foarte pregnant existenţa unuifactor etiologic sau particularităţi in evoluţia unei boli. Limite: traduc inainte de toate experienţa şi capacitatea de observaţie a unui cercetător, nu permit generalizarea sau extrapolarea concluziilor, nu permit stabilirea frecvenţei unei boli (ar fi necesar pentru aceasta un studiu de incidenţă sau de prevalenţă), nu inlesnesc nici aprecierea importanţei in mod statistic a unui factor de risc, pe care poteventual sa il sugereze( in acest caz ar fi necesar un grup de comparaţie).

49. Studiile descriptive de corelaţie; avantaje şi limiteScopul acestor studii este de a compara frecvenţa unei boli intre populaţii in acelaşi interval de timp sau

frecvenţa unei boli in aceeaşi populaţie dar in momente diferite (ex: frecvenţa HTA in toate judeţele inacelaşi timp sau frecvenţa HTA in Bucureşti in 2008 şi 2009). Studiile de corelaţie sau studiile ecologice permit efectuarea unei analize la o scara mai largă. Plecand de la date care există in mod pasiv la nivelul unor populaţii ( rate de mortalitate, valoarea vanzărilor unor produse). Din pdv tehnicse bazează pe calcularea unor coeficienţi de corelaţie (ex: cantitatea de tutun vandută şi cancerul pulmonar).

Limite: valorile pe care le utilizează reprezintă medii calculate la nivel populaţional, nuinformaţii culese la scară individuală, deci nu premit calcularea riscului – din populaţia a cărei incidenţă o luăm nu ştim care au fumat/nu (Nu pot să cunosc dacă persoana care a făcut boala este şi expus). Nu permit controlul factorilor de confuzie (factorul care se asociază concomitent atat expunerii cat şi efectului). Aceste studii introduc noţiunea de comparaţie, trebuie deţinute date despre populaţie pentru a putea stabili o corelaţie intre un factor de risc şi boala studiată. Ele folosesc noţiunea de frecvenţă a bolii şi a factorului de risc. Sunt abordări transversale in măsura in care ele suprapun 2 tipuri de date (frecvenţa factorului de risc şi frecvenţa bolii), culese in aceeaşi perioadă. Sunt uşor derealizat in timp scurt, căci fac apel la date de statistică descriptivă, care se aflăcolectate in mod pasiv in sistem. Un factor de risc real poate să nu fie identificat printr-un studiu ecologic dacă este „diluat” de carcateristicile unei populaţii.

50. Proiectarea anchetelor epidemiologice analitice – exempleAnchetele analitice au scopul de a verifica ipotezele epidemiologice, arată dacă există o asociere

apidemiologică intre un fcator presupus a fi factor de risc şi efectul acţiunii sale (boală, deces). Permitmăsurarea forţei acestei asocieri epidemiologice. Sunt de 3 tipuri: prospective, retrospective şi ambispective.

Prezintă 3 caracteristic generale: sunt anchetele longitudinale şi necesită prezenţa a celpuţin două loturi (un lot test şi un lot martor). Criteriile de alegere a tipului de anchetă analitică: 1.frecvenţa factorului de risc in populaţie - trebuie ţinut cont in studiile prospective. E mai importantt deştiut incidenţa bolii pentru că aşteptăm timp de la expunere la apariţia bolii. Prevalenţa = incidenţa xdurata. Prevalenţa crescută se poate datora şi duratei cerscute a bolii (boli cronice). Ancheteleprospective se recomandă pentru bolile cu incidenţă crescută. Pentru FR cu frecvenţă mare şiincidenţă mare a bolii se recomandă cohortă tip 1, iar in cazul FR cu frecvenţă mică şi incidenţă marea bolii se recomandă cohortă tip 2. Anchetele retropective se recomandă atunci cand frecvenţa bolii in populaţie e mică (boli rare), cu prevalenţă mai mică de 8%. La anchetele retrospective constituirea lotului martor reprezintă punctul critic al studiului. Metoda cea mai utilizată pentru constituirea lotului martor e metoda perechilor (fiecărui individ din lotul test i se caută perechea după aceleaşi caracteristici, dar fără boală; criterii folosite: sex, varstă, profesie). Lotul martor trebuie să fie cel puţinegal cu lotul test, ideal de cel puţin 2 ori mai mare (pentru creşterea puterii semnificaţiei rezultatelor). Pot exista 2 loturi martor – unul din caelaşi spital cu lotul test şi altul din populaţia generală. Ideal ar fica lotul test să fie constituit numai din cazuri noi (cazurile noi ăncă mai au modelul comportamental – FR urmărit, pe cand cele vechi e posibil să fi renunţat la FR). 1 FR – mai multe boli (Anchetă prospectivă!!!) mai mulţi FR – o boală (Anchetă retrospectivă !!!) Ancheta prospectivă nu se poate repeta pe acelaşi lot, cea retrospectivă se poate repeta. Pentru a măsura riscul de apariţie a unei boli se face doar o anchetă longitudinală prospectivă!!!

51. Anchete analitice prospective tip 1 – model, scop, etape, măsurători, interpretareSe constituie un eşantion reprezentativ pentru populaţia ţintă care se autodivide in două loturi: unul

expus la factorul de risc, celălalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmăreşte persoaneleexpuse şi neexpuse aşteptand apariţia bolii sau a decesului. Condiţii: să işi păstreze statutul de expus/nonexpus, să nu aibă boala pe care urmează să o inregistrăm, să poată dezvolta boala respectivă (să fie potenţial eligibili). Bolnavii trebuie să fie cazuri noi de boală. Anchetele prospective tip 1 sunt o abordare longitudinală a incidenţei.

14

Putem măsura: rata cumulativă de incidenţă (măsoară riscul de imbolnăvire la expuşi şi nonexpuşi), densitatea incidenţei (măsoară viteza cu care se propagă o boală in populaţie). Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populaţie. Dacă factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaţiilor, eşantionul ales ar trebui sa fie mult mai mare. Avantaje: -in momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa şi masura toate efectele pe care le generează expunerea la un factor de risc; -se poate măsura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Dezavantaje: logistice, administrative, perioadă lungă de urmărire, nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

52. Anchetele analitice prospective de tip 2 – model, scop, măsurători, interpretare.Se aleg 2 eşantioane : unul cuprinzand subiecţii expuşi la risc (lotul test), celălat pe cei neexpuşi (lotul

martor), fiecare eşantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectivă. Apoi investigatorul urmăreştecele doua loturi aşteptand apariţia bolii sau a decesului. Acest model este indicat cand frecvenţa factorului de risc in populaţie este mică. Avantaje: -in momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa şi masura toate efectele pe care le generează expunerea la un factor de risc;-se poate măsura direct riscul bolii pentru fiecare grup (RR). Dezavantaje: logistice, administrative, perioadă lungă de urmărire, nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

53. Anchetele analitice retrospective cazuri/control (tot)Ancheta caz-control porneşte de la efect către factorul de risc – studiu anamnestic. Se iau două loturi: lotul test bolnavi (expuşi şi neexpuşi) şi lot martor nonbolnavi (expuşi şi neexpuşi). Frecvenţa Fr in lotul cazurilor este de a/ (a+c), iar in cazul lotului control b/ (b+d). Nu se poate calcula RR direct.

Pentru măsurarea forţei asocierii epidemiologice se foloseşte OR (odds ratio) = ad/bc, OR= cota boliila expuşi/cota bolii la neexpuşi. In cazul bolilor rare, OR este folosit ca RR. Riscul atribuibil, RA%= (OR-1 )/OR. Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie:unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control), P =prevalenta expunerii in populatia generala.P).Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0

Avantaje: durată mică a studiului, nr mic de subiecţi necesari, cost scăzut, aplicabil la boli rare, facilitatea efectuării studiului, permite analiza concomitentă a mai multor factori de risc sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului. Dezavantaje: non răspunsul subiecţilor, docum. medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a constitui grupul martor, nu permit măsurarea directă a riscului ci dora estimarea lui prin OR, sunt supuse erorilor sistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii), mai frecvent decat in anchetele de cohortă, ancheta se adreseazăpersoanelor in viaţă (cei decedaţi de boala X au avut forme mai grave de expunere).

54 Anchete experimentale – scop, domenii de aplicareAnchetele experimentale sunt studii de cohortă in care cercetătorul intervine in administrarea

factorului studiat şi observă efectul asupra criteriului de raţionament. Sunt singurele anchete in măsură să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor tratamente, intervenţii, decizii diagnostice şi organizatorice. Dovada experimentală este ultimul şi cel mai important dintre criteriile de cauzalitate Evans. Anchetele experimentale probează ipotezele elaborate prin studii descriptive şi verificate prin studii analitice. Se realizează in limitele eticii medicale. Domenii de aplicare: evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi in protecţia populaţiei impotriva bolilor transmisibile demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi faţă de cele uzuale in momentul respectiv experimentarea in vederea introducerii in practica medicală a unor medicamente noi, după ce acestea au fost testate in laborator şi pe animale de experienţă evaluarea anumitor forme de organizare a serviciilor sanitareevaluarea unor programe de educaţie evaluarea unor modalităţi noi de depistare a unor factori de risc sau maladii

55 Tipuri de anchete experimentale – utilizare, exemplificareAnchetele experimentale sunt de 3 tipuri: 1. studii clinice 2. studii in teren 3. studii comunitare

15

56 Anchete experimentale – etape, măsurarea riscurilorEtape: 1. Alegerea lotului – criterii de includere (clinice, demografice, geografice şi temporale), criteriide excludere – caracteristici care riscă să interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor.Aspect legat de etică sau dorinţa unui individ de a nu participa la studiu. 2. Eşantionarea – poate fi probabilistică (table de numere aleatorii, selecţie sistemică prin proces periodic, tragere la sorţi) sau neprobabilistică (mai practică, mai puţin riguroasă). Pregătirea bolnavilor – evaluarea subiecţilor,obţinerea consimţămantului informat, dreptul de a se retrage. Măsurători pentru evaluare: nume, adresa, nr. de inregistrare, varsta, gen, diagnostic, criteriu de raţionament, repartiţia in 2 loturi – test şi martor. 3. Administrarea intervenţiei: mod deschis, simplu orb (nu ştiu subiecţii), dubu orb (nu ştiu nicicercetătorul nici subiecţii), triplu orb (nu ştiu nici persoanele responsabile de criteriul de raţionament).4. Consemnarea rezultatelor – monitorizarea complianţei subiecţilor, chestionare de autoadministrare,numărarea pastilelor sau analiza metaboliţilor urinari. 5. Prelucrarea datelor şi testarea statistică a deosebirilor constatate – calcularea riscului relativ şi a riscului atribuibil 6. Inferenţa epidemiologică

57 Fazele studiilor clinice pentru populaţiile umane (studierea medicamentelor)Studiile clinice (fac parte din anchetele epidemiologice experimentale) sunt studii experimentale

planificate, proiectate in vederea evaluării unui tratament pe subiecţi umani, prin compararea rezultatelor obţinute intr-un grup de pacienţi trataţi cu medicamentul de cercetat cu rezultatele obţinute intr-un grup martor, care primeşte placebo. Iniţial se fac studii pe animale pentru determinarea farmacologiei şi toxicologiei, apoi se parcurg 4 faze de testare clinică: Faza 1 – are ca scop precizarea siguranţei şi toleranţei medicamentului; se aplică pe un număr mic de subiecţi Faza 2 – are ca scop determinarea eficacităţii optimale a tratamentului Faza 3 – evaluează eficacitatea tratamentului prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate Faza 4 – după comercializare: precizarea eventualelor indicaţii noi şi a efectelor adverse nedecelate in cursul etapelor precedenteExemple: utilizarea aspirinei pentru bolile cardiovasculare, beta-carotenul şi incidenţa totală a cancerului, eficacitatea tratamentului cu hipoglicemiante pe termen lung pentru prevenirea sau intarzierea complicaţiilor vasculare ale DZ, eficacitatea tratamentului cu aspirină in creşterea duratei de supravieţuire a pacienţilor cu antecedente de IM.

58 Studiile clinice de teren – definiţie, scop, exempleStudiile de teren implică persoane care nu prezintă semne de boală dar despre care se presupune că sunt

expuse la riscuri. Datele sunt colectate din populaţia generală, nu din randul populaţiei instituţionalizate. Scopul studiilor de teren este prevenirea apariţiei unor boli. Exemple: pestarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomelitei prevenirea bolii coronariene la adulţii maturi (bărbaţii de varstă mijlocie cu risc crescut) testarea unor metode de protecţie vs. efectul pesticidelor evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de Pb din mediul domestic asupra plumbemiei la copii

59 Studiile clinice comunitare – definiţie, scop, exempleStudiile clinice comunitare vizează grupuri constituite in comunităţi. Sunt recomandate pentru bolile

determinate/influenţate de condiţiile sociale ale comunităţii respective. Exemplu: Impactul unui program de educaţie in 2 populaţii cu risc crescut cu privire la scăderea incidenţei şi mortalităţii prin BCV (consiliere individuală şi generală, prin mass-media cu privire la reducerea consumului de grăsimi, etc). Rezultatele au fost mai bune in populaţia la care s-au aplicat metode individuale.

60 Criterii de alegere a tipului de anchetă epidemiologică1. Frecvenţa factorului de risc in populaţie – contează pentru anchetele prospective: pentru tipul 1(cohortă) se recomandă factori de risc cu incidenţă crescută in populaţie, iar pentru tipul 2 (dublăcohortă) se recomandă factori de risc cu incidenţă scăzută in populaţie. 2. Frecvenţa bolii in populaţie– anchetele prospective se recomandă atunci cand incidenţa bolii in populaţie este crescută, iaranchetele retrospective cand incidenţa bolii este scăzută. 3. Avantaje şi limite ale fiecărui tip de anchetă

Avantaje şi limite ale anchetelor prospective: Avantaje – calitate mare, permit evaluarea directă a riscului relativ şi riscului atribuibil, se pot măsura toate efectele generate de un factor de risc, permit evaluarea asocierii epidemiologice intre expunere şi efect, permit inferenţe de tip cauzal

Limite – logistice, administrative, perioadă lungă de urmărire, nu se pot repeta pe aceleaşi loturi.

16

Avantaje şi limite ale anchetelor retrospective: Avantaje – durata mică a studiului, nr. mic de subiecţi necesari, cost scăzut, aplicabil la boli rare, facilitatea efectuării studiului, permit analiza concomitentă a mai multor factori sau a mai multor nivele de expunere, permit repetarea studiului.

Limite – nonrăspunsul subiecţilor, documentele medicale consultate pot fi adesea incomplete, dificultatea de a construi grupul martor, nu permit măsurarea directă a riscurilor ci doar estimare prin OR, supuse erorilorsistematice (bias) sau nesistematice (aleatorii) – mai frecvent decat in anchetele prospective, anchetase adresează persoanelor in viaţă (cei decedaţi de boala X au avut forme mai grave de expunere).

Avantaje şi limite ale anchetelor experimentale: Avantaje – sunt considerate a avea o validitate internă ridicată (rezultatul pe care il obţin e datorat tratamentului şi nu altor factori din exterior), permit observarea unei schimbări care survine intre cele 2 momente (inceputul şi sfarşitul intervenţiei) Limite – generalizarea rezultatelor e limitată (pentru că se folosesc grupuri mici, uneori atipice), intervineatitudinea indivizilor vis-a-vis de participare, experimentele pe voluntari nu sunt reprezentative, experimentarea factorilor de risc e imposibilă (din considerente etice şi deontologice), dacă administrarea nu e dublu-orb pot interveni erori induse de cercetător, care sugestionează pacienţii, interpretarea poate fi şi ea părtinitoare, realizarea unei anchete experimentale pe un eşantion e foarte complexă şi costisitoare faţă de alte tipuri de anchetă.

Avantaje şi limite ale anchetelor transversaleAvantaje – permit stabilirea prevalenţei, sunt uşoare, rapide şi relativ ieftine, datele sunt uşor de cules,permit aprecierea amplitudinii unui fenomen, deci sunt utile in programare, sunt generatoare deipoteze epidemiologice, permit controlul factorilor de confuzie (stratificare) Limite – nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor („oul sau găina”), nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei, nu permit calcularea directă a riscului relativ, nu se aplică in cazul bolilor rare, prezintă riscul erorilor de anamneză şi riscul interpretărilor abuzive.

61 Inferenţa cauzală in epidemiologie – criterii de cauzalitate (Evans)Relaţia de cauzalitate dintre un factor şi o boală ar trebui dovedită printr-un experiment. In lipsa posibilităţii efectuării experimentului (situaţie frecventă in epidemiologia bolilor cronice), se folosesc argumetne incluse in următoarea listă: 1. Forţa asociaţiei măsurată cu riscul relativ: cu ajutorul forţei de asociere se poate demonstra că: prevalenţa bolii la expuşi este mai mare decat la non-expuşi sau că există o asociere intre expunere şi boală, incidenţa cazurilor noi de boală este mai mare de expuşi faţă de nonexpuşi, prevalenţa factorilor de risc este mai mare la bolnavi decat la sănătoşi. 2.Consistenţa asociaţiei – asociaţia este prezentă in momente diferite in aceeaşi populaţie sau populaţii diferite in acelaşi moment (asocierea cauză-efect este prezenţa in locuri, momente şi cercetări diferite) 3. Specificitatea – efectul apare numai in prezenţa unor anumiţi factori. Specificitatea cauzalităţii este valabilă pentru bolile monofactoriale (ex. febra tifoidă apare numai in prezenţa bacilului tific) şi nu are relevanţă pentru bolile plurifactoriale (ex. cancere, boli cardiovasculare). 4.Relaţia temporală – factorul cauzal precede apariţia efectului; nu confirmă insă asocierea cauzală.Reclamă existenţa unei perioade de latenţă a factorului de risc care precede declanşarea bolii. 5.Relaţia tip doză-efect (gradient) – creşterea riscului in funcţie de intensitatea acţiunii factorilor de risc.Este relaţia directă existentă intre calitatea sau cantitatea factorului de risc şi apariţia efectului (bolii); cu cat factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu atat efectul este mai pronunţat. 6.Plauzibilitatea (caracterul raţional) 7. Coerenţa cu datele din biologie şi experimentale – se referă la existenţa unei echivalenţe sau asemănări intre concluziile cercetării epidemiologice şi concluziilor altor cercetători. 8. Insuficienţa altor explicaţii – argument in plus pentru intărirea ipotezei privind asocierea cauză-efect. 9. Dovada experimentală – constă in administrarea unui factor de risc intr-o populaţie şi urmărirea efectelor. Acest criteriu ridică probleme de ordin etic şi deontologic.

73 Promovarea sănătăţii – definiţie, principii, domenii de interes

Promovarea sănătăţii este strategia de mediere intre persoane şi mediul lor, care sintetizează alegerea personală şi responsabilitatea societăţii faţă de sănătate. Reprezintă punerea in practică, bazată pe informaţie, a intervenţiilor desemnate să promoveze sănătatea.Principiile promovării sănătăţii Implică populaţia ca intreg – necesitatea populaţiei de a fi informată Este orientată asupra determinanţilor sănătăţii, adică asupra celor 4 grupe de factori care influenţează sănătatea – biologici, de mediu, comportamentali, servicii

17

sanitare. Utilizează metode şi abordări diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar, ca sector al vieţii sociale, nu poate singur să promoveze sănătatea.Necesită participarea comunităţii deoarece promovarea sănătăţii este posibilă numai dacă indivizii işitransformă cunoştinţele dobandite in comprotamente, contribuind astfel toţi la promovarea sănătăţii.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sănătăţii, mai ales la nivelul serviciilor primare. Scopuri (conform Chartei de la Ottawa): Elaborarea unor politici publice favorabile sănătăţii Crearea unor medii favorabile sănătăţii Dezvoltarea acţiunii comunităţii (implicare comunitară) Dezvoltarea abilităţilor individuale Reorientarea serviciilor de sănătate Domenii de interes: educaţia pentru sănătate, intervenţii publice (legale/fiscale), dezvoltarea şi implicarea comunităţii, screening.

74 Nivele de profilaxie – scopuri, obiective, exempleProfilaxia reprezintă ansamblul măsurilor luate de individ, familie, societate şi stat (ca putere) care audrept scopuri: să promoveze sănătatea să prevină bolile să reducă consecinţele acestora (incapacitatea, invaliditatea) să evite decesele premature Obiectiv: creşterea speranţei de viaţă la naştere, fără incapacitate Strategia europeană: a da viaţă anilor (prin măsuri de control a morbidităţii şi incapacităţii), a da sănătate vieţii (prin promovarea sănătăţii), a da ani vieţii (prin reducerea nr.deceselor premature şi prin creşterea duratei medii de viaţă). Nivele ale profilaxiei: primordială – are drept scop prevenirea apariţiei factorului de risc in mediul fizic şi social. Presupune acţiunea integrală a tuturor sectarelor social-economice. Evaluarea acţiunii de prevenţie primordială se poate realiza prin monitorizarea incidenţei factorului de risc şi implicit prin incidenţa bolilor asociate. In practică sefoloseşte evoluţia prevalenţei factorului de risc. Ex.: reglementări din partea guvernelor şi acţiuni fiscale pentru prevenirea vanzării ţigărilor, politici şi programe alimentare. primară – se adresează indivizilor sănătoşi. Are drept scop evitarea apariţiei bolii la nivelul individului şi scăderea incidenţei bolii in populaţie prin modificarea distribuţiei factorului de risc. Evaluare – frecvenţa FR, incidenţa bolilor asociate FR. Ex.: educaţie pentru sănătate pentru schimbarea comportamentelor nesanogene, imunoprofilaxie, fluorizarea apei. secundară – are drept scop identificarea precoce a bolii in vederea controlului evoluţiei acesteia, la nivel individual. Evaluare – monitorizarea prevalenţei şi a fatalităţii bolii/bolilor. Metode – screening, examen medical periodic. terţiară – se referă la recuperarea medicală, socială şi profesională; implică o reţea de servicii de recuperare.

75 Modele de abordare a prevenirii bolilor – definiţii, exempleExistă 3 modele posibile de abordare a promovării sănătăţii şi prevenirii bolilor: 1. Modelul bazat pe inţelegerea etiologiei bolilor 2. Modelul epidemiologic 3. Modelul etapelor vieţii

1. Controlul bolilor bazat pe inţelegerea etiologiei bolilor .Trebuie precizat că acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici şi factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari:

a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte şi afectiuni aleunei singure gene, ce produc aberaţii cromozomiale, independente de mediul ambiental şicomportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influenţate. Deşi numărul entităţilor acestorafecţiuni este mare, frecvenţa lor este rara, de unde faptul că nu prezintă o preocupare majoră dinpunct de vedere al sănătaţii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate.

b. Bolile determinate prenatal, dar după fecundare, de factori ce apar in perioada intranatală (nidarea oului şi primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecţioşi, toxici, fizici (rubeola, talidomida,iradiere, fumat, carenţa de iod; rezultă că unele afecţiuni din această grupă pot fi controlate.

c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carenţe sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici seregăsesc cele mai multe afecţiuni ce domină modelul de morbiditate din ţările in curs de dezvoltare şi in ţările in care nivelul de dezvoltare socio-economic şi cel al serviciilor sanitare tinde să ajungă la modelul ţărilor dezvoltate: bolile nutriţionale – malnutriţia, bolile infecto-parazitare, bolile legate de carenţe igienice. Pentru controlul acestor boli trebuie luate măsuri socio-economice şi de sanitaţie, prin urmare intervenţia statului e foarte importantă.

d. Postnatal, boli determinate de defecte de adaptare a organismului sunt intalnite in ţările dezvoltate şi supradezvoltate in care datorită tehnologiei apar modificări de comportament şi boli legate de stilul de viaţă.

2. Modelul epidemiologicAre in vedere frecvenţa bolilor şi a factorilor care condiţionează fiecare grupă de boli şi prezintă 2 variante: modelul monofactorial (modelul epidemiologice al bolilor transmisibile: agent cauzal-efect) şi modelul plurifactorial. Factori de risc asociaţi principalelor cauze ale pierderii anilor potenţiali de viaţă:boli cardiovasculare – fumat, HTA Boli cerebrovasculare – HTA cancer – fumat, alcool accidente decirculaţie – alcool, viteză alte accidente – alcool sinucideri, omucideri – alcool, arme ciroza – alcoolulgripa, pneumonia – starea vaccinală, rezistenţa scăzută diabetul – obezitatea

18

3. Modelul etapelor vieţiiEste modelul adaptat problemelor actuale ale stării de sănătate. Porneşte de la ipoteza că elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferite in diferitele momente ale vieţii, in funcţie de condiţiile biologice, ocupaţionale, medicale. Permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specific diferitelor grupe de varstă.

76 Modelul epidemiologic monofactorial şi plurifactorial – descriere, exempleModelul monofactorial – este modelul clasic al bolilor transmisibile (agent cauzal – boală). Măsurile de

intervenţie se vor adresa fie receptorului, fie creşterii rezistenţei specifice/nespecifice, fie vectorului, fie intreruperii căilor de transmitere. Este limitat la un număr mic de boli. Modelul plurifactorial – este prezent la majoritatea bolilor care predomină actual in tabloul de morbiditate. Ex. BCV – HTA, fumat, dislipidemie, DZ, sedentarism. Permite controlul unui FR asociat mai multor boli: fumat, alcool, dietă, obezitate, stress, sedentarism, HTA, colesterol.

77 Strategia preventivă bazată pe demersul individual – importanţă, domenii, avantaje şi limite

Este strategia in care acţiunile se adresează individului cu boala sa. Această strategie aparţineexclusiv sectorului clinic. In faţa unui bolnav, medicul işi va pune următoarele intrebări: "De ce a făcutboala?", "De ce a făcut-o acum?", "Ce-ar fi trebuit să facă bolnavul ca boala să nu fi apărut?". Estestrategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie aforţei asociaţiei epidemiologice. Este o strategie importantă pentru practica medicală individuală.

78 Strategia populaţiei la risc inalt – definiţie, avantaje şi limite (exemplificaţi)Strategia riscului inalt se adresează persoanelor cu risc inalt (persoane cu o probabilitate mai mare de

a face boala). Prima operaţie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc inalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc inalt este cel mai susceptibil să facă boala, de unde şi nevoia de măsuri adecvate de prevenire şi combatere a bolii sau decesului. Aceasta strategie presupune screeningul populaţiei, pentru a fi reţinute persoanele la risc inalt. Identificarea acestor persoane se poate realiza şi fără screening cand, cunoscandu-se factorii de risc, se pot identifica succeptibilii fără a mai fi examinati (ex.: sugarii, gravidele, muncitorii care lucrează in medii cu noxe,etc.) . Avantaje: intervenţia serviciilor de sănătate este adecvată intereselor individului, căci cel cu factori de risc este mai interesat să adopte măsuri preventive; modelul este apropiat raţionamentului clinic motivaţia individului de a participa este mai mare raport cost/eficacitate este favorabil, deoarece investiţia se limitează la persoanele la risc inalt raportul beneficiu/risc este favorabil pentru că sunt supuşi eventual ‘’efectelor secundare’’ numai cei susceptibili, nu şi ceilalţi Limite: dificultăţile şi costurile screeningului, cand este necesară efectuarea lui protejează doar persoanele la risc inaltidentificate iniţial, prin urmare cazurilor noi apărute pe parcurs vor fi ignorate efectele vor fi paleative şi temporare, durata lor fiind egală cu durata intervenţiei exercitate asupra grupului la risc inalt efectele sunt limitate la cei care fac obiectul intervenţiei şi nu la intreaga populaţie limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etică, protejand numai o parte a populaţiei nr. indivizilor la risc inalt este mic (avantaj economic), spre deosebire de persoanele cu risc scăzut sau moderat care predomină in populaţie şi care răman neprotejate

79 Strategia ecologică – definiţie, avantaje şi limite (exmplificaţi)Strategia populatională este strategia care se bazează pe populaţie, care interesează nu boalaindividului, ci incidenţa bolii in populaţie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidenţei. Factoriigenetici pot explica susceptibilitatea individului faţă de boală, dar nu explică frecvenţa bolii. Factoriigenetici explică deci heterogenitatea intraindividuală, nu pe cea interindividuală. Frecvenţa bolii esteexplicată prin factori ambientali. Strategia populaţională interesează medicul colectivităţtii (de sănătatepublică).Avantaje: se adresează intregului grup populaţional abordarea nu mai este paleativă, ciradicală, ea adresandu-se distribuţiei factorului de risc in populaţie potential mare (de ex: studiulepidemiologic Framingham a arătat că o scadere cu 10mm Hg a TA sistolice va avea drept consecinţăo scădere cu 30% a mortalităţii datorate HTA) este o strategie adecvată dpdv comportamental,psihologic, deoarece nu face nicio discriminare beneficiile la nivelul populaţiei sunt foarte mari efectelese menţin in timp Limite: prezintă avantaje mici pt cei la risc inalt motivaţia este insuficientă pentruindivid şi medic presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobişnuit raportulbeneficiu/risc nu mai este aşa de mare ca la strategia riscului inalt. Este vorba de ‘’paradoxulprevenţiei’’ – măsurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaţia generală, dar beneficii micipentru indivizii la risc inalt

80 Educaţia pentru sănătate – definiţie, scop, abordări posibileEducaţia pentru sănătate este un sistem care include: conştiinţa stării de sănătate, procesul depredare/invăţare, participare. Educaţia pentru sănătate are următoarele scopuri: ridicarea nivelului de

19

cunoştinţe medicale al populaţiei in principal in domeniul sanogenezei, protecţiei mediului şi prevenţieibolilor formarea şi dezvoltarea unor deprinderi corecte care să promoveze sănătatea crearea uneipoziţii active faţă de sănătatea individuală şi faţă de problemele sănătăţii publice, in sensul atragerii şicapacitării maselor la participarea activă in realizarea consolidarii sănătăţii. Educaţia pentru sănătateeste diferită de educaţia sanitară care vizează igiena personală. Elementul fundamental al educaţieipentru sănătate este comunicarea.

81 Metode utilizate in educaţia pentru sănătateMetodele educaţiei pentru sănătate pot fi clasificate in funcţie de calea de transmitere a mesajuluieducativ astfel

mijloace auditive (sau orale): convorbirea individuală, convorbirea de grup, lecţia,conferinţa, radioemisiunea

mijloace vizuale: cu rol dominant textul (lozinca, articolul, broşura, formelebeletristice) sau cu rol dominant imaginea (afişul, pliantul, planşa, diapozitivul, macheta, expoziţia).mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face şi in funcţie de adresabilitate:

mijloace individuale: sfatul medicului mijloace de grup: convorbirea de grup, lecţia, instructajul cu un grup omogen in raport cu pregătirea general

(şcolari, muncitori, militari, etc.); cu un grup omogen in raport cu interesul faţă de subiect (bolnavi de o anumita boală, gravide sau mame);

mijloace de largă informare: conferinţa, filmul, emisiunea TV sau radiofonică, tipăriturile. Altă clasificare:

mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informaţie nemediată. mijloace indirecte care utilizează o cale de transmitere ce presupune o forma artistică şi care captează interesul

prin ea insăşi, dar care urmăreşte, in fapt, acelaşi scop.

82. Managementul- definitie, evolutie, principii si tendinte actualeDef. Managementul este procesul prin care munca este facuta prin intermediul altora, bine, la timp siin limita bugetului disponibil. Sarcina fundamentala a managementul este sa ii faca apti pe oameni deo performanta colectiva. Principii generale ale conducerii 1. Conducerea prin obiective2. Invăţarea prin experienţă „vazut si facut” 3. Diviziunea muncii 4. Inlocuirea resurselor rare5. Convergenţa muncii 6. Funcţiile determină structura 7. Delegarea autorităţii 8. Conducerea prin excepţie 9. Utilizarea celui mai scurt drum pană la decizie.permite atingerea eficacitatii manageriale , in ce masura rezultatele au fost atinse

83. Tipuri si nivele manageriale- exemple, relatia dintre management si leadershipManagerul este o persoana numita care poarta responsabilitatea indeplinirii unei activitati folosindresursele care ii stau la dispozitie. Leaderul este o persoana a carei putere vine din ascultarea si acceptarea lui de catre colaboratori ptr. calitatile sale umane si profesionale. Comportamentul de manager şi cel de lider sunt două procese complexe care presupun activităţi diferite din punct de vedere calitativ. Un manager trebuie să fie şi un foarte bun lider, care să fie expert in iniţierea structurii şi consideraţiei, care reprezintă activităţile de bază ale comportamentului de lider. Exista trei tipuri de manager: • De top ( top manager, senior) –stabileste scopul, misiunea, strategiile si politica organizatiei. • De tip mediu – implementeaza strategia, dezvolta planuri operationale de interventie si coordoneaza departamentele care fac parte din organizatia pe care o conduce (ex. Manager de spital)• De tip operational- coordoneaza activitatea lucrand alaturi de cei pe care ii conduce, rezolvaprobleme zilnice (ex. Sef de sectie)

84. Definiti functiile managerialeFuncţiile manageriale reprezintă activitatile de baza realizate de manageri pt atingerea obiectivelororganizatiei utilizand resurse umana si alte tipuri de resurse.Fct managerilor (activ de baza) sunt 5 lanumar si pot fi sintetizate in ciclul functilor manageriale.

20

1. reprezinta selectarea misiunilor,obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea acestora. Scopul planificarii este acela de a da posibilitatea serv de sanatate sa faca fata prezentului si sa anticipeze viitorul. 2.Planificarea reprezinta functia prin care se stabileste structura organizatiei si se definesc rolurile persoanelor in cadrul diferitelorcompartimente. Totodata presupune stabilirea relatilor dintre compartimente si oameni si implicit lastabilirea rel de autoritate si responsabilitate. 3.Organizarea presupune activitati legate de managementul resurselor umanesau administrarea personalului. 4.Functia de personal (coordonare) reprezinta functia de orientare a oamenilor catre cea ce trebuie sau nu sa faca, este orientata catre actiune. Aceasta implica constituirea unui mediu de motivare, comunicare si leadership in care membriiorganizatiei inteleg ce se asteapta de la ei. 5.Conducerea (comanda) este functia care se concentreaza pe monitorizarea si evolutia performantelor organizatiei, scopul fiind imbunatatirea continua a calitatii. Acesta mai implica stabilirea de standarde si compararea rezultatelor custandardele stabilite.Control

85. Functia de conducere, stiluri de conducerereprezinta functia de orientare a oamenilor catre cea ce trebuie sau nu sa faca, este orientata catreactiune. Aceasta implica constituirea unui mediu de motivare, comunicare si leadership in care membriiorganizatiei inteleg ce se asteapta de la ei. Un manager poate alege mai multe stiluri de conducere infunctie de sarcina pe care are de indeplinit (conducere situationala).

stil autocratic ( managerul ia decizia si o impartaseste personalului) consultativ (managerul prezinta deciziile si ii invita pe angajati la discutii) participativ (managerul prezinta problema, ia parte la discutii, asculta sugestiile si ia deciziile) democratic (managerul defineste anumite limite cerand angajatiilor sa ia deciziile in limitele prezentate) laissez-faire (permite angajatiilor sa actioneze intre anumite limite)

Conducerea (comanda)

86. Definiti si comentati functiile de personal si controlpresupune activitati legate de managementul resurselor umane sau administrarea personalului.Scopul principal al funcţiei de personal este desemnarea pe post a celor mai adecvate persoane care au calificarea cea mai corespunzătoare cerinţelor fişei postului. Funcţia de personal presupune:

recrutarea angajaţilor selectarea celor ce vor fi angajaţi alocarea personalului in posturile existente instruirea personalului pentru creşterea calităţii muncii consilierea angajaţilor in privinţa performanţei şi avansării in carieră stabilirea criteriilor pentru plata angajaţilor şi distribuirea beneficiilor pensionarea, transferul şi concedierea angajaţilor.

Functia de personal (coordonare)este functia care se concentreaza pe monitorizarea si evolutia performantelor organizatiei, scopulfiind imbunatatirea continua a calitatii.Acesta mai implica stabilirea de standarde si compararearezultatelor cu standardele stabilite.Exista 4 etape in procesul de control :1. stabilirea standardelor de timp, calitate, cantitate; 2. măsurarea rezultatelor; 3. compararea rezultatelor cu standardele 4. aplicarea modificărilor necesare.

87. Functiile de planificare si organizare- descriere si importantareprezinta functia prin care se stabileste structura organizatiei si se definesc rolurile persoanelor in cadrul diferitelor compartimente. Totodata presupune stabilirea relatilor dintre compartimente si oameni si implicit la stabilirea rel de autoritate si responsabilitate. Exista 2 tipuri de structuri :

1. reprezinta selectarea misiunilor,obiectivelor si actiunilor necesare pentru realizarea acestora.scopulplanificarii este acela de a da posibilitatea serv de sanatate sa faca fata prezentului si sa anticipezeviitorul. Planificarea implica luarea deciziei asupra a cea ce trebuie facut, cand si cum. Se poate vb deo planificare pe termen lung (mai mult de 1 an) sau pe termen scurt (mai putin de 1 an ).la nivmanageriale mai inalte in domeniul planificarii se pune mai mult accentul pe scopuri si obiective,misiune (planificare strategica). Scopuri=linii directoare generale care indica ce se doreste sa se obtina

21

Obiective= mijloace cuantificabile , masurabile de a atinge scopurile. Strategii=planuri de actiune pt atingerea obiectivelor. OrganizareaPlanificarea consta in relatiile bine stabilite intre indivizi si grupuri, gruparea oamenilor si a proceselor in unitati logice (ex. UPU).

2. Structura formala a unei organizatii se refera la rel interpersonale intre indivizi si grupuri . Organizatiile pot fi structurate pe baza : •Structura informala Functiilor • Serviciilor • produselor

88.Rolurile informationale-enumerare, def, importantaRoluri informaţionale: managerul trebuie să fie sursa de informaţii pentru departamentul său de lucru,informaţii care pot proveni din propria zonă de influenţă sau din afara acesteia. Datorită rolurilor dereceptor (monitor), diseminator şi purtător de cuvant, managerul poate să transmită informaţiasubordonaţilor, fie nemodificată, fie modificată parţial, fie să nu o transmită deloc. - rol de monitor (receptor): poate primi informaţii despre funcţionarea unei instituţii sau poate căuta informaţii legate de munca pe care o desfăşoară. Sursa informaţiilor: cărţi, reviste, mass-media, rapoarte, intalniri,conferinţe, conversaţii informale, etc. Managerul sortează toate aceste date şi alege informaţia ceamai utilă şi pertinentă. Sursele formale şi informale utilizate de manager au drept scop informarea luiriguroasă, documentată care să-i permită luarea deciziilor avantajoase inaintea altor manageri care nuau acces la aceste informaţii. - rol diseminator: alege informaţiile pe care le impărtăşeşte altora. Această funcţie cuprinde şi transferul de informaţie către subalterni care, altfel, nu ar avea acces la aceasta sau nu ar sesiza la timp importanţa informaţiei. - rol de purtător de cuvant: managerul este delegat să vorbească in numele departamentului sau organizaţiei, putand informa sau influenţa persoanele din organizaţie sau din afara ei.

89. Rolurile interpersonale- enumerare, definitie, importantaRoluri interpersonale – fac parte din autoritatea formal a managerului: - rol de reprezentare – se referă la indeplinirea sarcinilor sociale şi ceremoniale. Exemplu: - managerul este cel care are obligaţia, in calitate de reprezentant al organizaţiei, să participe la o serie de evenimente ca: intampinareaoaspeţilor; pensionări, etc. Ele ocupă o bună parte din timpul managerilor. - rol de lieder: liederii, prin autoritatea formală cu care sunt investiţi, răspund de conducerea muncii depuse de compartimentul lor. In această calitate de lieder-manager,el stabileşte o direcţie şi un mediu de muncă menite săincurajeze subordonaţii pentru a lucra la nivel optim. - rol de legătură : managerii au obligaţia de a stabili contacte permanente la nivel de egalitate, cu alţi manageri, din afara departamentului de lucru şi din alte organizaţii, realizand, astfel, “lucrul in reţea”.

90. APTITUDINILE MANAGERIALEA) Aptitudini tehnice B) Aptitudini umane C) Aptitudini conceptuale A.Aptitudinile tehnice se referă la nivelul de competenţă intr-o activitate specifică. Ele includ procese specializate, metodologii sau proceduri şi tehnici necesare activităţii intr-un domeniu specific,cel medical in situaţia de faţă. Frecvent se consideră că cei ce practică chirurgia au un nivel ridicat al acestor aptitudini. Inginerul mecanic, larandul său, posedă un inalt nivel de aptitudini tehnice in proiectarea unui sistem de ventilaţie pentru sălile de operaţie din spital. Managerii posedă aptitudini tehnice de genul: citirea şi intepretarea unui raport financiar, aptitudini de a scrie un raport, de a face o propunere concisă şi uşor de citit, de a susţine o prelegere logică şi clară. După cum am menţionat mai sus managerii petrec tot mai puţin timp aplicand aptitudini tehnice pe măsură ce sunt promovaţi către nivelele inalte de responsabilitate.B.Aptitudinile umane se referă la abilitatea managerilor de a lucra eficient cu ceilalţi, indivizi sau grupuri. Astfel, un manager trebuie să fie conştient de atitudinea, percepţia şi sentimentele celorlalţi şi este necesar să le ia in considerare in procesul managerial. In fapt, managementul insuşi este un continuu proces de inţelegere a comportamentului şi atitudinilor celorlalţi şi de comportare intr-o manieră care să inspire incredere. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce fără a jigni, a nu fi de acord fără a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o şedinţă. Managerii de la toate nivelele işi petrec o bună parte din timp exersand aptitudini umane. Totuşi proporţia de timpdedicată acestora variază puţin pe măsură ce managerul urcă ierarhic. C.Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a inţelege relaţiile existente in situaţiile complexe, de a vedea conexiuni in „haos” şi de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie să fie in stare de a vedea organizaţia pecare o conduce şi operaţiunile care se desfăşoară ca pe un intreg. Diferitele procese, intrări sau ieşiri, interacţiunea dintre componentele organizaţiei şi interrelaţiile dintre organizaţie şi mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include totul. De aceea, aceste aptitudini sunt necesare mai ales la nivelul cel mai inalt al organizaţiei. Aici, interrelaţiile şi efectele deciziilor ce afectează intreaga organizaţie sunt resimţite cel mai puternic. Managerii de nivel inferior au mai puţine oportunităţi de a-şi exercita şi demonstra aptitudinile conceptuale dar succesul lor depinde adeseori de abilitatea de a „vedea” unde se incadrează ei şi unitatea de lucru condusă de ei in organigrama

22

intregii organizaţii.

91. Sisteme de sanatateSisteme de Sanatate - sunt definite dupa Maxwell si colaboratorii prin indeplinirea urmatoarelorconditii: acoperire generala, accesibilitate prompta, pertinenta fata de nevoi, echitate, posibilitati dealegere, eficacitate, eficienta inalta, acceptabilitate sociala larga, responsabilitatea statului fata desanatatea public

92 Sistemul SAS (bismark)Sistemul de sanatate in care tertul platitor este reprezentat de mai multe case de asigurari non-profit sicolectarea banilor se face prin asigurari publice (obligatorii). Exemple tipice sunt Germania si Franta

93 Sistem national tip BeveridgeSistemul de sanatate in care tertul platitor este guvernul si modul de colectare a banilor este impozitulgeneral (exemplu tipic fiind sistemul national de sanatate al Marii Britanii.)

94 Modalitati de finantare a sistemelor de sanatateExista cinci modalităţi principale de finanţare a sistemelor de sănătate: - Finanţarea de la bugetul de stat; Prin această modalitate de finanţare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat,

fiind apoi allocate sectorului sanitar. Acoperirea populaţiei este generală, persoanele contribuind in funcţie de venit şi nu in funcţie de riscul individual

- Finanţarea prin asigurările sociale de sănătate; - Finanţarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează prin contribuţii obligatorii, de obicei in părţi

egale, din partea angajaţilor (sub forma unui procent din salariu) şi a angajatorilor. In unele ţări, in scopul includerii şi a celor care lucrează in afără sectorului oficial, contribuţia poate fi calculată ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).

- Finanţarea prin asigurările private de sănătate; Mărimea contribuţiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se adaugă cheltuielile administrative, precum şi marginea de profit. Ultimele două reprezintă aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explică, in principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea cat mai multor indivizi. Asigurarea privată poate fi oferită şi unor grupuri de persoane, de obicei salariaţi ai aceluiaşiangajator, sau membri ai unor sindicate.

- Finanţarea prin plăţi directe. Există mai multe tipuri de plată- directă:

♦ plata in totalitate a serviciilor;♦ co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală); ♦ coasigurarea (un anumit procent din costul vizitei). Plata directă, in totalitate, a serviciilor medicale se realizează de regulă in sectorul privat, in timp ce co-plata şi co-asigurarea sunt intalnite cu precădere in sectorul public al furnizării serviciilor medicale.; ♦ finanţarea comunitară. Este o metodă care se poate aplica in general comunităţilor rurale. Ea presupune ca membrii unei comunităţi să plătească in avans o contribuţie in scopul obţinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cand acestea vor fi necesare. Contribuţia acoperă de regulă o parte a costurilor, restul fiind subvenţionat de către guvern.Contribuţii se pot obţine şi din industria locală, acolo unde aceasta există. Finanţarea comunitară işi propune, de cele mai multe ori, să acopere costurile ingrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum şi o parte din cheltuielile de spitalizare

95 Principalele modalitati de plata a serviciilor medicalePlata per serviciu(fee-for-service) : -unitatea de plata va fi reprezentata de vizita medicala,sau de actul medical propriu-zis-furnizorul este platit proportional cu serviciile prestate -metoda este utilizata pt plata spitalelor, centrelor de sanatate,medicilor cu practica individuala Capitatia : -reprezinta o modalitate de palta a unei sume fixe, pentru care fiecare pacient inscris pe lista unui medic,indifferent de nr serviciilor efectuate, intr-o perioada de timp considerata Plata per caz: -este o metoda de rambursare in care unitatea de plata este reprezentata de pachetul de servicii,respectivul de episodul de ingrijiri -furnizorul primeste o suma stabilita indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse in pachet sau in episodul de ingrijiri(bolnavul internat)

23

Plata prin salariu: -reprezinta plata catre medici a unor sume fixe,lunare sau anuale,indiferent de nr pacientilor tratati sau de cantitatea,respectiv costul serviciilor furnizate de catre acestia. Bugetul global: -metoda consta in plata unui buget stabilit in avans,prevazut cu anumite limite maxime -furnizorul are libertatea ca,in interiorul acestor limite sa poata aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli.

96 Modalitati de plata a ingrijirilor intraspitalicestiPlata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plată va fi reprezentată de vizita medicală, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporţional cu serviciile prestate. Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economice pentru a efectua cat mai multe servicii, unele chiar non-necesare, existand şi tendinţa din partea pacienţilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Plata per caz este o metodă de rambursare in care unitatea de plată este reprezentată de pachetul de servicii, respectiv episodul de ingrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primeşte o sumă stabilită printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse in pachet sau episodul de ingrijiri.Atunci cand sunt plătiţi per caz, furnizorii sunt stimulaţi să reducă durata de spitalizare, numărul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaţiilor de control. Spitalele şi medicii sunt incurajaţi să selecteze pacienţi cu afecţiuni mai puţin severe, existand şi tendinţa creşterii numărului cazurilor tratate şi raportate. Plata per zi de ingrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ingrijiri sau spitalizare, furnizorul primeşte o sumă fixă. Metoda este folosită pentru plata spitalelor şi a centrelor de sănătate. Furnizorii sunt stimulaţi evident să prelungească durata de spitalizare, cu atat mai mult cu cat de regulă ultimele zile de spitalizare sunt mai puţin costisitoare Bugetul global. Metoda constă in plata unui buget stabilit in avans, prevăzut cu anumite limite maxime. Totuşi, furnizorul arelibertatea ca, in interiorul acestor limite să poată aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli

97 Modalitati de plata ale medicului de familieCapitaţia reprezintă o modalitate de plată a unei sume fixe, pentru fiecare pacient inscris pe lista unui medic, indiferent de numărul serviciilor efectuate, intr-o perioadă de timp considerată. Suma per pacient poate varia insă in funcţie de anumite considerente, cum ar fi varsta sau sexul. De această dată, riscurile sunt preluate de către furnizori, iar in tendinţa de minimizare a acestora, pacienţii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor inscrie pe listele lor persoane sănătoase, ingreunand accesul celor bolnavi („cream skimming”). De asemenea, ar putea fi furnizat un număr mai mic de servicii decat cel necesar. Pe de altă parte, ar putea creşte competiţia intre medici pentru atragerea pacienţilor pe listele proprii. Capitaţia este utilizată atunci cand se doreşte acoperirea populaţiei cu medici, de exemplu in asistenţa medicală primară.

98 Plata per serviciu (fee-for-service)Unitatea de plată va fi reprezentată de vizita medicală, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporţional cu serviciile prestate. Metoda este utilizată pentru plata spitalelor, centrelor de sănătate, medicilor cu practica individuală. Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economice pentru a efectua cat mai multe servicii, unele chiar non-necesare, existand şi tendinţa din partea pacienţilor de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Reprezintă singura formă de rambursare in care medicul, spitalul sau centrul de sănătate, nu au nici un motiv să selecteze pacienţii sănătoşi, dimpotrivă, opusul ar putea fi adevărat. Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparţinand in intregime plătitorului (pacient sau casa de asigurări).

99 SalariuReprezintă plata către medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de numărul pacienţilor trataţi sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de către aceştia. Medicul plătit prin salariu suportă un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o creşte. Riscul in acest caz este acela de a fi constranşi să trateze cat mai mulţi pacienţi angajatorul dorind să-şi minimalizeze riscul financiar angajand cat mai puţini medici şi repartizandu-le acestora un număr cat mai mare de pacienţi. In practică, angajatorul poate oferi bonusuri atunci cand cheltuielile au fost sub limita stabilită, iar activitatea spitalului nu a fost afectată prin aceasta.

100 Sistemul din RomaniaIn Romania există două surse principale de venituri pentru sănătate şi anume fondurile asigurărilor sociale de sănătate, completate cu bani de la bugetul de stat. Finanţarea prin asigurările sociale de sănătate Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementată prin L.A.S.S., la capitolul Finanţare şi constă in principiu din contribuţia in procente egale (7% ) din partea angajaţilor şi a angajatorilor. Fondurile sunt destinate plăţii furnizorilor de servicii medicale, deşi in ultima vreme s-a constatat şi o tendinţă de impovărare a asigurărilor de sănătate cu obiective care ar trebui să fie finanţate de la bugetul de stat (programe naţionale de sănătate, plata unor drepturi salariale). Finanţarea de la bugetul de statSuplimentar faţă de sistemul asigurărilor sociale de sănătate, funcţionează in continuare şi un system al impozitării directe (pe venit, pe profit) şi indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocaţi sănătăţii sunt administraţi de către

24

Ministerul Sănătăţii, a cărui organizare şi funcţionare sunt reglementate prin H.G. nr. 244/1997. In această hotărare sunt stipulate şi unităţile sanitare bugetare.101 Economia sanitaraEconomia sanitară este o aplicaţie a ştiinţelor economice, care studiază modul in care sunt produse şifurnizate ingrijirile de sănătate şi, de asemenea, comportamentul celor care au legătură cu serviciilede sănătate (pacienţi, medici, politicieni, etc). Abordari: Economia pozitivă – care incearcă să explicefenomenele existente şi face afirmaţii descriptive. Un exemplu de intrebare la care răspundeeconomia pozitivă este: “care este efectul creşterii preţurilor pentru utilizarea serviciilor de sănătate?”.• Economia normativă - care face predicţii despre cum ar trebui să fie, sau ce ar trebui făcut, şisugerează sau impune anumite conduite. De exemplu: “ar trebui să mărim preţurile serviciilor deingrijiri de sănătate?” este o intrebare la care răspunde economia normativă. Sisteme: sistemul depiaţă - in care se realizează un schimb liber de produse şi factori de producţie, proprietatea resurselorproductive este privată şi alocarea resurselor se face sub formă automată lăsand să funcţioneze liberforţele autoreglatoare ale pieţei (statul poate avea insă rolul de a redistribui resursele iniţiale intreindivizi pentru a atinge obiective de echitate); • sistemul economiei centralizate – in care schimburilesunt dirijate total de guvern şi in care toate resursele productive sunt in proprietatea statului, iar statulevaluează nevoile consumatorilor şi decide ce bunuri să fie produse, in ce cantitate şi cum anume,precum şi distribuţia acestor bunuri.

102 Servicii de ingrijire a sanatatii, piete de sanatateServiciile de ingrijire a sănătăţii sunt considerate bunuri de consum, avand totuşi unele caracteristiciparticulare: • existenţa unei asimetrii in informaţie intre producătorul de servicii (medic) şi consumatorul acestora (pacient) • consumatorul este aproape intotdeauna nesigur asupra calităţii produsului • cererea pentru servicii de ingrijire a sănătăţii este imprevizibilă şi nu are un character regulat • costul serviciilor de ingrijire a sănătăţii este destul de mar Piete: Pieţele au două componente, şi anume, pe de o parte cererea, in care rolul este jucat de consumatori, iar de cealaltă parte oferta, in care rolul este jucat de producători. Prin piaţă se inţelege, mecanismul de echilibrare a cererii şi ofertei, care permite schimbul de bunuri şi servicii intre consumatori şi producători, fără să fie necesară intervenţia guvernului. Principalul factor care realizează echilibrul dintre cerere şi ofertă este preţul. Producătorii işi vand produsele, iar consumatorii işi cheltuiesc veniturile de care dispun, in funcţie de cerinţele şi dorinţele lor, la un anumit preţ. Intr-un sistem de piaţă perfectă, atat producătorii,cat şi consumatorii sunt satisfăcuţi de rezultatul schimbului realizat. La un anumit preţ (preţ de echilibru), producătorii vor fi capabili să vandă tot ceea ce doresc, mărindu-şi astfel profitul, iar consumatorii vor putea să cumpere tot ce vor ei, mărindu-şi utilitatea. In acestă situaţie se atinge echilibrul de piaţă. Pentru a funcţiona la echilibru, mecanismul de piaţă necesită existenţa unor anumite condiţii (condiţii ideale) - in realitate neindeplinite chiar toate, in nici o piaţă.

1. siguranţa/certitudinea indivizilor asupra apariţiei nevoilor 2. lipsa externalităţilor3. consumatorii au cunoştinţe asupra bunurilor/serviciilor 4. existenţa preferinţelor consumatorilor 5. mulţi producători a căror intrare pe piaţă să fie liberă

103 Evaluarea economicăEste o analiză comparativă a costurilor şi consecinţelor diferitelor activităţi alternative. Are rolul de asprijini luarea deciziei atunci cand trebuie să se aleagă intre mai multe alternative. Caracteristicilefundamentale ale unei evaluări economice sunt: ♦ evaluarea economică analizează atat costurile cat şi consecinţele unei ativităţi;♦ analiza economică impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate serviciile, chiar dacă unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare, trebuie făcute alegeri intre diferite alternative pe baza unor criterii.

104 Tehnici de evaluare economice1. Analiza de minimizare a costurilor. Să presupunem că vrem să comparăm două programe careimplică procedee chirurgicale de complexitate redusă, pentru adulţi. Singura diferenţă intre cele douăprograme o constituie faptul că unul necesită internare in spital de cel puţin o noapte in timp ce celălalt(program de chirurgie de zi) nu necesită. Consecinţele sunt identice in ambele cazuri. Dacăconsiderăm că rezultatul dorit il reprezintă operaţiile reuşite, vom constata că putem ajunge la acelaşirezultat (număr de pacienţi vindecaţi) cu ambele programe, deşi probabil cu costuri diferite. Evaluareaeconomică in acest caz işi propune să găsească alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel deanalize se numesc analize de minimizare a costurilor. 2. Analiza cost-eficacitate. Să presupunem că suntem interesaţi in prelungirea vieţii celor care suferă de insuficienţă renală şi vrem să comparăm costurile şi consecinţele dializei şi ale transplantului de rinichi. In acest caz rezultatul care

25

ne interesează, numărul de ani caştigaţi, este comun ambelor programe. Totuşi, programele pot avea consecinţe diferite după cum şi costuri diferite. Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel mai ieftin program. Pentru compararea acestor două alternative vom calcula anii de viaţă caştigaţi şi vom compara costul pe an de viaţă caştigat. Astfel de analize in care costurile sunt corelate cu un singur efect (măsurat in unităţi naturale – ex. număr ani de viaţă caştigaţi) care poate să difere in magnitudine de la un program la altul se numesc analize cost-eficacitate. Rezultatele unor astfel de analize pot fi exprimate fie sub forma costului pe unitate de efect (cost/an de viaţă caştigat), fie subforma efectelor pe unitate de cost (ani de viaţă caştigaţi/milion de lei cheltuit). 3. Analiza costbeneficiu.De multe ori, consecinţele programelor alternative nu sunt identice. De exemplu, suntempuşi in situaţia de a compara un program de screening pentru hipertensiune arterială, care are cascop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare impotriva gripei, care urmăreşteprevenirea zilelor de incapacitate. In această situaţie, pentru a putea face o comparaţie ar trebui săgăsim un numitor comun. Aceast lucru ar putea fi posibil, exprimand rezultatele celor două programein valori monetare. In acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicării fiecărui program cuvalorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe. 4. Analiza cost-utilitate.Utilitatea se referă la valoarea unei anumite stări de sănătate şi poate fi măsurată prin preferinţeleindivizilor sau societăţii pentru o anumită combinaţie de nivele de sănătate. Să presupunem că doigemeni, identici in toate aspectele, mai puţin ocupaţia (unul este pictor, iar celălalt fotbalist) işi rupamandoi piciorul drept. Starea lor de sănătate este identică in acest caz. Dacă insă ii rugăm săordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scală de la 0 (deces) la 1 (perfect sănătos),preferinţele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanţei pe care fiecare o ataşează picioruluirupt (din cauza ocupaţiei). In consecinţă ne putem aştepta ca evaluarea utilităţii tratamentului (măsurain care tratamantul imbunătăţeşte calitatea vieţii lor) să difere semnificativ. Analiza cost-utilitate ia deciin considerare calitatea vieţii, atunci cand compară costuri şi consecinţe. Măsura folosită se numeşteQALY (quality adjusted life-years).

105.Principalele grupuri populationale vulnerabile in RomaniaClasificarea in Romania a pers defavorizate: 1.grup cu risc ridicat de saracie si excluziune sociala: etnie roma, familia cu multi copii, familiile dezorganizate, fam monoparentale, fam cu persoane in somaj de lunga durata 2.grup cu conditii de locuit: fam strazii, care traiesc in adaposturi improvizate, in parcuri, gropi de gunoi,ghene, langa balti si terenuri abandonate; in canale, copii care parasesc orfelinatele la 18 ani 3.tinerii cu posibilitati financiare reduse de a-si achizitiona o casa. Persoanele>35ani cu locuinta proprietate personala, dar cu probleme ale conditiilor de locuit, vechimea si lipsa intretinerii locuintei sau probleme in furnizarea utilitatilor publice -20% din popmondiala traieste in saracie absoluta <1dolar/zi si aproape 1/2 <2 dolari/zi -Romania are un nivelmoderat de saracie

106.Femeile-grup vulnerabil, cauze, fen caracteristice, consecinte, interventiiFemeile reprezinta un grup vulnerabil datorita: violentei, prostitutiei, traficului de carne vie, locurilor demunca reduse, beneficiilor economice si sociale, imaginea femeii in mass media. Violenta domesticaeste in ascensiune in Romania. In ciuda acestui lucru, femeile ezita sa se adreseze autoritatilor. Deaceea sistemul da sanatate incearca sa depisteze cazurile de violeta domestica si sa initieze masuripentru a combate eventualele situatii asemanatoare. Consecintele violentei domestice suntreprezentate de afectarea sanatatii mintale( depresii, anxietate ), si a celei somatice( vatamarilecorporale ). Apar sarcini nedorite, premature prin abuzuri sexuale. Prostitutia si traficul de persoane aucrescut alarmant dupa 1989, principala tinta a proxenetilor o reprezinta femeile tinere cu nivel de traiscazut, nivel educational redus. O alta problema inregistrata se refera la locurile de munca, mult maireduse decat cele oferite barbatilor, iar cele oferite sunt de tip part-time si care necesita niveleducational redus. Femeile din mediul rural reprezinta una dintre cele mai vulnerabile categoriisociale, avand venituri mici, posibilitati reduse de angajare, cu accesibilitate redusa la orice tip deinformatii, ceea ce le limiteaza posibilitatile de imbunatatire a conditiilor sociale si economice.

107.Copiii si tinerii-grupuri vulnerabileDin categoria copiilor ce fac parte din situati critice se numara copiii care traiesc in conditii mizere,copiii abandonati, cei fara identitate legala, maltratati, abuzati fizic si emotional, cei care parasescinstitutiile pt copii dupa varsta de 18 ani. Problema tinerilor e reprezentata de: saracie, conditiile delocuit precare, somajul, lipsa sustinerii financiare pt studii, cresterea consumului de droguri, crestereadelicventei juvenile. In Romania apare si fenomenul de exploatare prin munca, rezultand abandonulscolar, abuzuri fizice, psihice. Factorii de risc si etiologici ai maltratarii : -factori socio-economici –factori psihologici(psihoza, abuz de droguri, alcoolism)

26

-factori de mediu(izolarea) -factori legati de istoricul familiei(divort) -factori educativi(pedepse corporale) Abandonul copiilor poate fi prinvit dpdvjuridic(copil aflat intr-o institutie de ingrijire), medical(daca ramane peste 2 sapt dupa acordareaingrijirilor medicale), psihologic(copil parasit de o fiinta, de lipsa interesarii pt soarta acestuia) Cauzamajora a abandonului :economic-saracia, social-dezintegrarea familiei. Serviciile specializate pt copiiexistente in prezent sunt : centre de plasament, centre de primire a copiilor cu devieri comportamentale de tip penal, centre maternale etc. Stategia politicilor familiale de eliminare a dificultatilor si riscurilor sociale care pot destrama familia au in vedere : diminuarea crizei locuintelor, sprijinirea tinerilor casatoriti-locuri de munca, facilitaii pt mame.

108.Populatia varstnica-cauzele imbatranirii pop, importantaMai accentuata la femei.Zone din RO:Banat, Oltenia, Bucuresti. Cauze:reducerea natalitatii, crestereasperantei de viata, scaderea mortalitatii generale si precoce, cresterea nivelului de trai, ameliorareaaccesului la serviciile sanitare,progresele medicale, stil de viata orientat spre mentinerea sanatatii.Consecinte:demografice,economice,sociale si medicosoliale(suprasolicitarea serviciilor medicale).Fenomenul imbatranirii populatiei determina o suita de constrangeri economice si sociale si vaprovoca dificulati in domeniul sanitar si economic, deoarece populatia varstnica este mareconsumatoare de servicii medicale si polimorbiditate. In tarile dezvoltate s-au luat masuri adecvate depromovare a sanatatii si de prevenire a bolilor nontransmisibile in randul varstnicilor, astfel reducanduseprevalenta bolilor cronice si rata de incapacitate. Deasemena masurile pentru a mentine opersoana in varsta activa si sanatoasa sunt considerate o necesitate.

109.Imbatranirea activa a popCauze de imbolnavire: artroza, osteoporoza,, fracturi, tulb de vedere, hipoacuzii, b.Alzheimer,Parkinson, incontinenta sfincteriana. Cauze de deces: b. Cerebrovasc, HTP, BCI, HTA, b resp. OMS alansat conceptul de imbatranire activa: promovarea unui stil de viata sanatos, prevenirea bolilorsenescentei si imbunatatirea potentialului fizic, psihic si social. Termenul de „activa” presupunecontinuarea persoanelor varstnice in viata economica, sociala, culturala, spirituala si nu numai laabilitatea de a fi activ din punct de vedere fizic sau de a-si continua munca. Astfel, varstnicii potcontribui la binele familiei si comunitatii din care fac parte, iar scopul imbatranirii active este sacreasca speranta de viata sanatoasa si calitatea vietii persoanelor varstnice, inclusiv a celor cuhandicap. Obiectivele sunt: reducerea deceselor premature, a dizabilitatilor si a bolilor cronice,cresterea calitatii vietii, reducerea costurilor ingrijirilor medicale.

110.Strategii destinate protejarii pop varstniceIngrijirea la domiciliu este strategia optima a persoanelor dependente. Persoanele varstnice carenecesita ingrijiri permanente, nu se pot gospodari, nu au locuinta, nu realizeaza venituri si nu ausustinatori legali sunt institutionalizati in camine. Se asigura in camine: 1.servicii sociale: a.consilirejuridica si administrativa b.modalitati de prevenire a marginalizarii si reintegrare sociala 2.serviciimedicale: a.consultatii si tratamente b.servicii de ingrijire-infirmerie c.consultatii si ingrijirestomatologica d.sprijin pentru asigurarea ingrijirii corporale Nevoile muribundului sunt complexe, denatura fizica, psihologica, sociala, spirituala. Printre cele mai greu de indeplinit sunt: mentinereaenergiei, pastrarea stimei de sine, evitarea sufeintei si a izolarii.Astefel nevoile se pot ierarhiza :IMPLINIRE -acceptarea si trecerea acestei etape -intelegerea semnificatiei mortii RESPECT -pastrarea demnitatii

- pastrarea autonomiei -a se simti normal si uman pana la sfarsit- -pastrareaq

identitatii AFECTIUNE -a iubi si a fi iubit -a vorbi -a fi ascultat si inteles -a muri in prezenta cuivaapropiat SECURITATE -a avea incredere in cei care il ingrijesc -a-si putea exprima temerile -a seseimti in siguranta -a simti ca i se spune adevarul FIZIOLOGIE DE BAZA -a fi ferit de suferinta sidurere -a-si pastra energia

111.Ingrijiri paleative-cadru,def,concepteReferitor la faptul ca muribundul are dreptul sa traiasca pana la capat, in cele mai bune conditii , aufost elaborate ingrijirile paleative. Acestea au drept scop asigurarea calitatii vietii pacientului( si nuprelungirea ei cu orice pret) si familiei acestuia, avand la baza conceptul ≪ a tari cu boala ta ≫. Inaceste conditii, controlul durerii, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Ingrijirilepaleative sunt ingrijiri active care abordeaza global presoana afecatat de o boala grava. Bolnavulterminal e privit ca o persoana in viata, pana la capat, iar moartea ca un proces natural in evolutiaumana.

27

112.Ingrijiri terminaleIngrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale bolilor, dinaintea mortii In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sonda nazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata respecarea conditiilor de igiena personala a bolnavului. Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei. a. Sustinerea psihologica a bolnavului. Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie psihica. De aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic. Desi nu ne putem astepta la o imbunatatire a starii de sanatate a bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere, pentru combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea bolnavului. b.Sustinerea psihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui membru al familiei reprezinta un stres foarteimportant, iar decesul unui membru al familiei reprezinta un stres si mai mare, trebuie sa se acordeimportanta cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, trebuie sa se informeze corectfamilia si sa se pregateasca, sa fie invatata ce are de facut. Sustinerea spirituala a bolnavului. Desisustinerea spirituala a bolnavului este necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie,sustinerea spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale ale vietii. Pentru ca innici o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei vietii si a mortii.De aceea trebuie sa fie ascultat bolnavul care abordeaza aceste probleme. Sa fie ajutat sa inteleagasensurile profunde ale vietii si ale mortii. In acest sens, ar fi bine sa se colaboreze cu preotul, cupsihiatrul si cu psihologul.

113.EutanasiaMetodă de provocare a unei morţi nedureroase unui bolnav incurabil, pentru a-i curma o suferinţăindelungată şi grea. Sunt două tipuri de eutanasie: pasivă şi activă. Eutanasia pasivă presupuneneadministrarea medicamentelor care susţin viaţa bolnavului , pe cand eutanasia activă presupuneadministrarea medicamentelor in doze letale, cu scop de a opri viaţa pacientului. Ambele tipuri deeutanasie presupun o acţiune care duce la moartea pacientului. Iată care sunt motivele introduceriieutanasiei : - in cazul comei ireversibilie, boală incurabilă – adica o stare ireversibilă a unui pacient -se face din motive umane, ca omul să nu sufere, fie la dorinţa pacientului fie a rudelor

114.Relatia existenta intre saracie si starea de sanatateIntre starea de sanatate si nivelul de saracie este o relatie directa si un cerc vicios. Saracia determinasanatate precara, reduce capacitatea de munca, productivitatea individului si veniturile familiei,afecteaza calitatea vietii, determinand si perpetuand saracia In populatiile afectate de saracie avemprevalent crescuta a bolilor infectioase si cu transmitere sexual, mortalitate infantila si maternalaridicate. Comportamente sociale viciate sau la risc apar deasemenea in populatia saraca, pe langaboli: violenta, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere . Sectorul sanitar vizeaza in mod specialpromovarea sanatatii la nivelul populatiei sarace pt ca starea de sanatate precare este atat o cauzacat si o consecinta a saraciei. Ameliorarea si protejarea starii de sanatate a categoriilor de persoanesarace devine un element important in lupta impotriva saraciei, pentru ca se aprecieaza ca o crestereacu 5 ani a sperantei de viata, ar putea ameliora rata dezvoltarii economice cu 0,5 % pe an.

115.Marginalizarea si stigmatizareaSaracia e factor determinant pt ambele. Marginalizarea: acces limitat la drepturi si servicii sociale incomparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de varsta, sex, situatie materiala,nr de copii, apartenenta la o etnie sau comunitate religioasa. Categoriile sociale cu risc crescut:somerii, angajatii necalificati, persoanele cu handicap mintal si fizic sau alte dizabilitati, analfabetii,toxicomanii, delicventii, copiii abuzati, parintii singuri, tinerii absolventi fara experienta, strainii,refugiatii, imigranii,minoritatile etnice,ligvistice ,religioase sau rasiale. Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indica o insusire sau particularitate jenanta, reprobabila a unui individ in grupul populational din care face parte; este un proces social ce poate fi controlat prin educatie, toleranta si vointa societatii. Poate avea efecte constructive sau distructive. Persoanele stigamaizate si marginalizate au risc mai mare de a incalca drepturile fundamentale si

sunt mai vulnerabile.

28