11. Vezica urinara – structura peretelui, vascularizatie si inervatie, sfincterele vezicale Vezica prezinta, dinspre interior spre exterior: Uroteliu Mucoasa Submucoasa Musculara, care la randul ei prezinta trei straturi: o Extern – longitudinal o Mijlociu – circular o Intern - plexiform Straturile musculare formeaza muschiul detrusor, care reprezinta 2 3 din grosimea peretelui vezical. Vascularizatie – este realizata de catre urmatoarele surse arteriale: Artera vezicala superioara – provenita din artera ombilicala Artera vezicala inferioara – provenita din artera iliaca interna Ramuri din artera epigastrica inferioara, artera rectala medie si artera uterina sau vaginala Drenajul venos – Se formeaza un plex venos vezical in spatiul prevezical Retzius. De aici, sangele dreneaza in vena iliaca interna. Inervatie: PS – S2-S4 -> nervi erectori -> PHI S –T11-L2 -> PC -> PHS -> PHI
Uroteliu Mucoasa Submucoasa Musculara, care la randul ei prezinta trei straturi:
o Extern – longitudinalo Mijlociu – circularo Intern - plexiform
Straturile musculare formeaza muschiul detrusor, care reprezinta 23
din grosimea peretelui vezical.
Vascularizatie – este realizata de catre urmatoarele surse arteriale:
Artera vezicala superioara – provenita din artera ombilicala Artera vezicala inferioara – provenita din artera iliaca interna Ramuri din artera epigastrica inferioara, artera rectala medie si artera uterina sau vaginala
Drenajul venos – Se formeaza un plex venos vezical in spatiul prevezical Retzius. De aici, sangele dreneaza in vena iliaca interna.
Inervatie:
PS – S2-S4 -> nervi erectori -> PHI S –T11-L2 -> PC -> PHS -> PHI
Uretra masculina este lunga de 16-18cm, iar lumenul are un diametru de 8-10mm, putand ajunge pana la 12mm la nivelul dilatatiilor. Are aspectul literei S in plan sagital, prezentand doua curburi:
Posterioara - concava anterior si superior, constanta Inferioara – concava inferior. Aceasta dispare in erectie.
Este formata din patru portiuni:
Uretra preprostatica – intre colul vezicii urinare si prostata. Este lunga de 1cm si inconjurata de muschiul sfincter uretral intern, neted, involuntar.
Uretra prostatica – strabate vertical prostata. Este lunga de 3cm si mai dilatata. La nivelul peretelui posterior al acestei se gaseste o proeminenta numita creasta uretrala. Mijlocul acestei creste este mai proeminent si formeaza coliculul seminal. La nivelul acestuia se deschid utriculul prostatic si canalele ejaculatoare. Lateral de colicul se deschid glandele prostatice.
Uretra membranoasa – strabate diafragma urogenitala. Este lunga de 1cm si inconjurata de muschiul sfincterul uretral extern, striat, aflat sub control voluntar.
Uretra spongioasa – strabate longitudinal corpul penisului si glandul. Are o lungime de 12cm. Prezinta o dilatatie la nivelul bulbului spongios si inca una la nivelul glandului. Cea din urma este numita fosa naviculara si se deschide la extremitatea glandului printr-o fata verticala de 5-6mm numita meatul urinar extern. Intre uretra spongioasa si fosa naviculara se afla plica mucoasa numita valvula fosei naviculare Guerin.
Structura peretelui – Diferitele portiuni ale uretrei prezinta particularitati de structura (sfinctere, plici, creste, orificii ale glandulare) dar structura generala, comuna tututor segmentelor, contine doua straturi:
Tunica mucoasa- prezinta numeroase plici longitudinale si este elastica Tunica musculara – formata din doua straturi de fibre musculare:
o Extern – circularo Intern - longitudinal
In uretra spongioasa, la nivelul bulbului, se deschid glandele uretrale.
Uretra feminina are o lungime de 3-5cm, iar lumenul sau are un diametru de 7-8mm. Incepe de la nivelul orificiului uretral al vezicii, strabate diafragma urogenitala si se termina, prin meatul uretral extern, la nivelul vestibulului vaginal. Are un traiect oblic de sus in jos si dinspre posterior spre anterior. De-a lungul sau strabate doua sfinctere, unul intern, imediat inferior de colul vezicii urinare, si unul extern, la nivelul diafragmei urogenitale.
Peretele uretrei feminine este format din doua straturi:
Tunica mucoasa- prezinta numeroase plici longitudinale si este elastica. Una dintre acestea, aflata pe peretele posterior, este mai proeminenta si se numeste creasta uretrala.
Tunica musculara – formata din doua straturi de fibre musculare:o Extern – circularo Intern – longitudinal
Testiculul este gonada masculina. Are o masa de 20-30g si urmatoarele dimensiuni – 4x2x3cm.
Prezinta doua margini – anterioara si posterioara, doua fete – mediala si laterala si doua extremitati – superioara si inferioara. Axul lung al testiculului este oblic, polul superior fiind orientat anterior si lateral.
Marginea posterioara a testiculului reprezinta hilul organului, pe aici intrand toate vasele, nervii si limfaticele acestuia.Orientata usor superior, are anexata un organ alungit numit epididim. Acesta este format din cap, corp si coada. Capul si coada epididimului sunt ancorate la testicul prin doua ligamente epididimare, superior si inferior, pe cand corpul este liber. Coada se continua fara o delimitare neta cu canalul deferent.
Testiculul impreuna cu epididimul sunt acoperite de o tunica fibroasa, de culoare alb-sidefie, numita albuginee. Aceasta se invagineaza lateral intre testicul si epididim, formand sinusul epididimar. Cele doua sunt acoperite ulterior si de tunica vaginala, formata in timpul procesului de descensus testicular si derivata din peritoneul parietal. Aceasta nu acopera polul inferior al testiculului si coada epididimului, la nivelul carora se formeaza ligamentul scrotal, rest al gubernaculum testis, care le leaga de fascia spermatica interna.
Vascularizatia testiculului este asigurata de trei surse arteriale:
Artera testiculara – are origine de pe flancul aortei abdominale, in dreptul L1, imediat inferior de locul de origine al arterei renale ipsilaterale. Coboara retroperitoneal, avand traiect paralel cu cel al venei omonime, situata lateral de artera. In traiectul lor descendent si lateral, cele doua intersecteaza anterior ureterul dinspre medial spre lateral, spre orificiul inghinal profund. Odata ajunsa in acesta, artera patrunde in grosimea funiculului spermatic, unde se asaza anterior de canalul deferent. Iese din canalul ighinal prin orificiul inghinal superficial si ajunge la capul epididimului, unde se imparte in doua ramuri epididmare, anterioara si posterioara.
Artera deferentiala – este ramura a arterei vezicale inferioare, ramura a arterei iliace interne. Se afla in funicul posterior de canalul deferent. Se anastomozeaza la nivelul testiculului cu ramura epididimara posterioara a arterei testiculare.
Artera cremasterica – este ramura a arterei epigastrice inferioare, ramura a arterei iliace externe. Se afla in funicul posterior de canalul deferent. Se anastomozeaza la nivelul testiculului cu ramura posterioara a arterei testiculare.
Venele testiculului sunt superficiale si profunde. Patrunse in funiculul spermatic, venele se impart in doua grupuri:
Anterior – mai bine dezvoltat, numit plex pampiniform. Se continua cu vena testiculara. Posterior – mai slab dezvoltat. Se continua cu vena epigastrica inferioara.
VTS se varsa in VRS. VTD se varsa in VCI. Variocelul (dilatatia plexurilor venoase) apare mai frecvent in partea stanga, din urmatoarele cauze: VTS se varsa in unghi drept in VRS, iar VRS se varsa in unghi drept in VCI, VTS trece posterior de colonul sigmoid, iar VRS prin pensa aorto-mezenterica.
Epididimul este un organ anexat testiculului, de forma unei virgule, asezat de-a lungul marginii posterioare a acestuia, prezentand urmatoarele elemente – cap (partea cea mai voluminoasa), corp si coada.
Capul si coada sunt legate de testicul prin ligamentele epididimare superior si inferior. Corpul este liber si se arcuieste peste marginea posterioara a testiculului. In sectiune, are forma triunghiulara.
Testiculul impreuna cu epididimul sunt acoperite de o tunica fibroasa, de culoare alb-sidefie, numita albuginee. Aceasta se invagineaza lateral intre testicul si epididim, formand sinusul epididimar.
Cele doua sunt acoperite ulterior si de tunica vaginala, formata in timpul procesului de descensus testicular si derivata din peritoneul parietal. Aceasta nu acopera polul inferior al testiculului si coada epididimului, la nivelul carora se formeaza ligamentul scrotal, rest al gubernaculum testis, care le leaga de fascia spermatica interna.
Capul epididimului este format din cele 15-20 canale eferente, lungi de 15-20cm, ce se vor varsa toate in primul canal eferent. Acest canal, dupa ce le-a primit pe toate celelalte, devine canal epididimar, lung de 6-7cm, cu traiect sinuos, formand capul si coada epididimului. De la nivelul cozii, se va continua cu canalul deferent, fara o delimitare neta.
16. Funiculul spermatic si canalul deferent
Funiculul spermatic este un cordon lung de 15cm ce suspenda testiculul. Se intinde de la capul epididimului pana la orificiul inghinal profund. Prezinta un segment scrotal si un segment inghinal.
Tunicile funiculului spermatic:
Fascia spermatica externa – cotinua aponevroza muschiului oblic extern de la nivelul orificiului inghinal profund.
Fascia cremasterica – lama de tesut conjunctiv in grosimea careia se afla muschiul cremaster. Muschiul cremaster are originea laterala formata din muschiul oblic intern si mediala de pe tuberculul pubic. Insertia se face sub forma de hamac de-a lungul funiculului.
Fascia spermatica interna – continua fascia transversalis de la nivelul orificiului inghinal profund.
Reflexul cremasteric produce ridicarea testiculului la stimularea fetei supero-mediale a coapsei. Calea aferenta este reprezentata de partea femurala a nervului genitofemural, iar cea eferenta de partea genitala a nervului genitofemural.
Canalul deferent este un canal lung de 50cm, cu un diametru de 2mm, ce se intinde de la coada epididimului pana la fundul vezicii urinare. In functie de regiunile strabatute, este impartit in 3 segmente:
1. Epididimar – traiect ascendent, paralel cu marginea posterioara a testiculului, medial de epididim, de la coada la capul acestuia
2. Funicular – in funiculul spermatic, ca element central al acestuia:a. Parte scrotala – de la capul epididimului pana la orificiul inghinal superficialb. Parte inghinala – in canalul inghinal
3. Abdomeno-pelvin:a. Parte abdominala – de la orificiul inghinal profund, canalul deferent descrie o curbura
concava medial. Dupa aceea capata traiect postero-inferior, trecand medial de vasele iliace externe.
b. Parte pelvina – trece lateral de vezica urinara si apoi posterior de aceasta, unindu-se cu ductul excretor al veziculei seminale pentru a forma canalul ejaculator. In ultima sa parte prezinta o dilatatie numita ampula deferentiala.
Raporturile ampulei deferentiale:
Anterior – vezica urinara Posterior – ampula rectala Lateral – veziculele seminale Medial – ampula deferentiala de partea opusa, cele doua delimitand trigonul interampular
Scrotul constituie invelisul cutanat al testiculului si epididimului, continand si portiunea initiala a funiculului spermatic. Este impartit in doua jumatati, numite loje testiculare, de catre septul scrotal. Jumatatea stanga este mai coborata, ca si testiculul pe care il contine. Culoare sa este mai inchisa decat a pielii invecinate. Prezinta un rafeu median care se continua posterior cu rafeul perineului si anterior cu rafeul penian. De la rafeu pornesc cute transversale care dau scrotului aspect incretit.
Forma lui variaza cu varsta si cu conditiile fiziogice:
Incretit la copii, tineri si temperaturi scazute Alungit la varstnici si temperaturi ridicate
Scrotul este foarte sensibil la modificarile de temperatura, mai ales pentru ca nu contine tesut adipos.
Scrotul este format din sase tunici concentrice:
Pielea – fina, extensibila, de culoare mai inchisa. Prezinta un rafeu median de la care pornesc cute transversale. Contine glande sebacee, sudoripare, peri si terminatii nervoase.
Tunica dartos – rol termoreglator Fascia spermatica externa – tesut conjunctiv lax provenit din aponevroza muschiului oblic extern.
Se continua cu fascia superficiala a penisului. Fascia cremasterica – contine fibre din aponevroza muschiului blic intern. Contine si muschiul
cremaster. Fascia spermatica interna – provine din fascia transversalis si se continua cu fascia profunda a
penisului. Tunica vaginala – seroasa care acopera testiculul si epididimul. Este alcatuita dintr-o lama
parietala si una viscerala.
Vascularizatia scrotului este realizata de trei surse arteriale:
Artera rusinoasa externa superficiala – pentru partea anterioara Artera rusinoasa externa profunda – pentru straturile profunde Ramuri scrotale posterioare – pentru partea posterioara
Venele scrotului sunt omonime arterelor si dreneaza in venele rusinoase externe si interne.
Anastomozole arterio-venoase bogate de la nivelul fasciei cremasteric permit o circulatie rapida a sangelui si schimburi de caldura in contracurent, ceea ce contribuie la mentinerea unei temperaturi mai scazute cu 2-3oC la nivelul testiculului, facilitand gametogeneza.
Inervatia este realizata de catre nervi scrotali anteriori si posteriori, precum si ramura genitala a nervului genitofemural, ce se afla in funiculul spermatic.
Prostata este un organ musculo-glandular unic cu rol in excretia lichidului prostatic si formarea lichidului seminal. Masoara 2x4x3cm si are o masa de 20g.
Este un organ pelvis-subperitoneal, asezat intr-o loja delimitata de urmatorii pereti:
Prostata este descrisa sub forma de castana usor turtita antero-posterior, ce prezinta:
Fata anterioara – aproape verticala Fata posterioara – oblica la unghi de 45o
Baza – situata superior, ce prezinta o creasta transversala formata din 2 versanti, anterior si posterior
Varf – orientat inferior, situat pe diafgrama urogenitala
Structura functionala a prostatei – Are structura de glanda tubuloacinoasa. Prezinta o capsula proprie, care impreuna cu fascia prostatica derivata din tesutul conjunctiv inconjurator formeaza capsula periprostatica. Aceasta capsula este strabatuta de 4 canale:
In functie de canale, prostata este impartita in urmatorii lobi:
2 lobi laterali – posterior de uretra prostatica si inferior de planul oblic ce trece prin canalul deferent
Istmul – uneste anterior lobii laterali Lob mijlociu – posterior de uretra prostatica si superior de planul oblic ce trece prin canalul
deferent Lob postero-inferior – partea postero-inferioara a glandei
Implicatii clinice – lobul mijlociu, de origine mezodermala, reprezinta sediul adenoamelor prostatice. Ceilalti lobi, de origine endodermala, reprezinta sediul adenocarcinoamelor prostatice, tumori maligne. Prin tuseu rectal se poate palpa fata posterioara a prostatei si santul medial dintre cei 2 lobi laterali.
19. Raporturile prostatei. Vezicula seminala si ductul ejaculator. Glandele bulbouretrale
Prostata stabileste urmatoarele raporturi:
Anterior – vasele pubiene si simfiza pubiana, intre ele si prostata ramanand un spatiu de 2-3 cm unde se afla manunchiul vasculo-nervos prostatic
Posterior – ampula rectala – prin tuseu rectal se poate palpa fata posterioara a prostatei si santul medial dintre cei 2 lobi laterali
Vezicula seminala sunt organe pereche al caror produs de secretie participa la formarea lichidului seminal. Fiecare vezicula are o lungime de 5cm si o grosime de 5mm. Vezicula seminala are forma conica, prezentand un varf si o baza:
Baza – orientata superior, lateral si posterior Varf – orientata inferior, medial si anterior
Baza este intersectata anterior de ureter, iar varful se continua cu ductul excretor, care la baza prostatei se uneste cu ductul deferent, formand canalul ejaculator.
Anterior – fundul vezicii urinare Posterior – rect Medial – ampulele deferentiale Lateral – plexul venos prostatic si PHI
Glandele bulbouretrale sunt glande pereche ce se afla in unghiul dintre uretra membranoasa si bulbul spongios si se deschid in uretra spongioasa. Secretia lor participa la formarea lichidului seminal. Glandele bulbouretrale se afla intre fasciile superioara si inferioara ale diafragmei urogenitale, prezentand astfel urmatoare raporturi:
Raporturi:
Superior – fascia superioara a diafragmei urogenitale Inferior – fascia inferioara a diafragmei urogenitale, bulbul spongios Medial – uretra membranoasa
21. Penisul – configuratie externa, situatie, structura, baza anatomica a erectiei
Penisul este organul copulator masculin. El contine si portiunea spongioasa a uretrei, avand si rol in mictiune. Din punct de vedere topografic si functional cuprinde doua parti distincte, radacina si corpul.
Radacina este ascunsa in perineu, fixa. Este situata la nivelul perineului superficial, superior de scrot. Este alcatuita din cele doua radicini ale corpului cavernos si bulbul penian situat intre ele.
Corpul este vizibil si mobil. Are forma unui cilindru usor turtit caruia i se descriu:
Fata dorsala care in repaus priveste anterior Fata ventrala (uretrala) pe care proemina uretra mai ales in timpul erectiei
Corpul are urmatoarele dimensiuni – lungime de 10-18cm si circumferinta de 9-12cm.
Corpul prezinta o extremitate libera numita gland. Aceasta este acoperita de preputiu, are o forma conica, de culoare roz, devenind rosie in timpul erectiei. Are o circumferinta proeminenta numita coroana glandului, care are un relief mai accentuat pe fata dorsala. Coroana glandului este separata de insertia preputiului prin colul glandului. Varful glandului prezinta o fanta sagitala de 5-6mm lungime ce reprezinta ostiul uretral extern. Fata uretrala a glandului prezinta un sant ce se intinde intre ostiul uretral extern si colul glandului, pe unde se insera fraul preputiului. Glandul este acoperit de epiteliu stratificat pavimentos nekeratinizat care se continua cu epiteliul de pe fata interna a preputiului.
Tegumentul penisului prezinta o parte retractila (preputiul) si o parte aderenta. Preputiul este o plica ce porneste de la nivelul colului glandului, se reflecta la marginea libera a acestuia si revine la nivelul coroanei glandului. Intre preputiu si gland se formeaza un spatiu virtual, numit cavitate preputiala. Preputiul este unit de fata uretrala a glandului prin fraul preputiului.
Preputiul prezinta pe fata externa glande sebacee si sudoripare care lipsesc pe fata interna iar la nivelul fetei interne exista glande preputiale. La nivelul coroanei glandului si la nivelul colului exista glande preputiale care secreta smegma.
Pielea aderenta prezinta o mare mobiltate fata de planul profund. Fata sa uretrala prezinta un pliu longitudinal median, rafeul penisului care se continua posterior cu rafeul scrotal. Rafeul penisului repezinta vestigiul embrionar al fuziunii plicilor uretrale.
Structura penisului – Penisul este alcatuit din 3 cilindri de tesut erectil – 2 corpi cavernosi (situati superior si lateral in sectiune transversala) si un corp spongios (situat inferior si pe linie mediala in sectiune transversala) ce sunt separati la nivelul radacinii si se unesc inferior de pubis pentru a forma corpul penisului. Corpii cavernosi se insera pe tuberozitatile ischiadice si sunt acoperiti de muschii ischiocavernosi la nivelul radacinii. Cei doi corpi cavernosi se unesc subpubian pentru a forma trunchiul cavernos. Acesta prezinta un sant profund pe fata sa uretrala, format de corpul spongios. Corpul spongios prezinta o dilatatie numita bulb spongios la nivelul radacinii, ce este acoperita de muschiul bulbospongios. De aici se continua cu portiunea intermediara, de-a lungul corpului penisului, dupa care formeaza glandul penisului. In grosimea lui se afla uretra, care patrunde in el la nivelul bulbului.
Baza anatomica a erectiei –Corpii cavernosi sunt alcatuiti din tesut erectil caracterizat printr-un sistem de trabecule care se intretaie in toate directiile delimitand caverne sau sinusuri care comunica larg intre ele.
Cavernele profunde sunt mai mari decat cele superficiale. Cavernele sunt captusite cu endoteliu si se umplu cu sange in timpul erectiei.
Sursa de sange este reprezentata de artera profunda a penisului, ramura terminala a arterei rusinoase interne. Aceasta patrunde in radacina corpului cavernos si apoi are traiect catre anterior prin axul acestuia pana la varf. Dispusa in axul corpului cavernos da o serie de ramuri spiralate care se numesc artere helicine si care se impart in grosimea corpului cavernos in 2 tipuri de ramuri – nutritive si functionale. Cele functionale se capilarizeaza si se deschid in cavernele profunde. Dilatarea arterei profunde a penisului si a ramurilor sale functionale duce la acumularea de sange in caverne. Acestea comprima venele corpilor cavernosi, restrictionand fluxul prin acestea, ceea ce duce la acumularea de sange in corpii cavernosi.
Ovarul este gonada feminina, cu functie dubla, ovogenetica si endocrina. Are o masa de 6-8g si dimensiunile 4x3x1cm.
Prezinta doua fete – laterala si mediala, doua margini – anterioara si posterioara, si doi poli – superior sau tubar si inferior sau uterin. Marginea anterioara este orientata usor spre medial, reprezinta hilul organului si da insertie mezovarului.
Ovarul este singurul organ cu adevarat intraperitoneal, situat in cavitatea pelvina.
Este format dintr-o corticala si o medulara. La nivelul medularei se afla foliculii ovarieni, in diferite stadii de evolutie.
Vascularizatia este realizata de doua surse arteriale:
Artera ovariana - are origine de pe flancul aortei abdominale, in dreptul L1, imediat inferior de locul de origine al arterei renale ipsilaterale. Coboara retroperitoneal, avand traiect descendent si lateral, paralel cu cel al venei omonime, situata lateral de artera. Cea dreapta intersecteaza anterior VCI. Se afla posterior de ileonul terminal si mezenter in partea dreapta si posterior de colonul si mezocolonul sigmoid in partea stanga. Incruciseaza anterior ureterul si coboara pe fata muschiului psoas mare, lateral de vasele iliace comune. Apoi, la nivelul stramtorii pelvine superioare, intesecteaza anterior vasele iliace externe, imediat sub bifurcatia arterei iliace comune. Apoi coboara cu ligamentul suspensor al ovarului pana la polul tubar al acestuia, unde se imparte in doua ramuri, care se anastomozeaza cu ramurile omonime ale arterei uterine:
o Ovarianao Tubara
Ramura ovariana a arterei uterine – are traiect lateral in lungul ligamentului utero-ovarian pana la marginea anterioara a ovarului, unde se anastomozeaza cu ramura a arterei ovariane, formand arcada arteriala paraovariana.
Inervatia ovarului este asigurata in principal de fibre din plexul ovarian si cateva fibre din plexul uterin.
23. Ovarul – raporturi, ligamente
Raporturile ovarului:
Marginea anterioara – ligamentul larg al uterului. Da insertie mezovarului. Reprezinta hilul organului.
Marginea posterioara si fata mediala – anse ileale, precum si colonul sigmoid in partea stanga Polul superior sau tubar – pavilionul trompei. Da insertie ligamentului suspensor. Polul inferior sau uterin – cornul uterin. Da insertie ligamentului utero-ovarian. Fata laterala – peretele lateral pelvin. La acest nivel, ovarul se aseaza la nulipare in foseta
ovariana Krause, delimitata astfel:o Superior – vasele iliace externeo Inferior – artera uterinao Anterior – ligamentul larg al uteruluio Posterior – vasele iliace interne si ureterul
Dupa nasteri multiple, ligamentele ce sustin ovarul in pozitia sa devin mai laxe, astfel incat ovarul coboara. La multipare se afla in foseta ovariana Claudius, delimitata astfel:
o Anterior – artera uterina si ureterulo Posterior – fata anterioara a sacruluio Inferior – marginea superioara a muschiului piriform
Ligamente:
Mezovarul – reprezinta un scurt mezou ce leaga marginea anterioare a ovarului de foita posterioara a ligamentului larg al uterului, insertia caruia se face de-a lungul liniei Farre-Waldayer. Printre foitele mezovarului ajung la ovar vasele si nervii acestuia.
Ligamentul suspensor al ovarului sau infundibulopelvic – se intinde de la nivelul fosei iliace, pornind de sub mezenteriol in dreapta si de sub mezocolonul sigmoid in stanga, pana la polul superior al ovarului. Este insotit de vasele ovariene, impreuna cu care ridica o plica peritoneala.
Ligamentul tubo-ovarian – leaga pavilionul trompei de polul superior al ovarului. De-a lungul sau se gaseste fimbria ovarica.
Ligamentul utero-ovarian – leaga cornul uterin de polul inferior al ovarului.
Tuba uterina este un conductiv musculo-conjunctiv ce se intinde de la polul superior al ovarului pana la cornul uterin. Este iun organ intraperitoneal, situat intre foitele ligamentului larg, care vor forma sub
trompa mezosalpingele, ce are forma de aripa, motiv pentru care se mai numeste aripa superioara a ligamentului larg. Are o lungime de 10-12cm si prezinta patru parti:
Pavilionul trompei – are aspect de palnie si prezinta in centru ostiul abdominal al trompei. Marginea pavilionului prezinta o serie de10-15 fimbrii, lungi de 10-15mm. Una dintre acestea este mai lunga si poarta denumirea de fimbrie ovarica. De-a lungul ei se rostogoleste ovocitul de ordinul II.
Portiunea ampulara – lungime de 7-9cm, diametru de 7-9mm. La acest nivel are loc in mod normal fecundatia.
Istmul trompei – lungime de 3-4cm, diametru de 3-4mm Portiunea uterina – lungime de 1cm, diametru de 1cm. Se gaseste in grosimea peretelui uterin la
nivelul cornului si se deschide la nivelul uterului prin ostiul uterin al trompei.
Peretele intern al trompei uterine prezinta o serie de plici longitudinale, care sunt mai bine dezvoltate spre ampula, unde se ramifica, formand labirintul tubei uterine. Epiteliu este unistratificat cilindric si prezinta cili care bat inspre ostiul uterin al trompei.
Raporturile stabilite de tuba uterina sunt:
Cu anse ileale si in partea stanga cu colonul sigmoid Istmul stabileste raport anterior cu ligamentul rotund al uterului si posterior cu ligamentul
suspensor al ovarului Pavilionul are raport cu peretele lateral pelvin
Vascularizatia este realizata de catre doua surse arteriale:
Ramura tubara a arterei ovariene – se desprinde din artera ovariana la nivelul polului tubar al ovarului
Ramura tubara a arterei uterine - se desprinde din artera uterina anterior de cornul uterin si are traiect lateral intre foitele mezosalpingelui. Se anastomozeaza cu ramura tubara a arterei ovariane, formand arcada arterial subtubara
26. Uterul – descriere, asezare, raporturi
Uterul este un organ musculocavitar, median, unic, la nivelul caruia se dezvolta oul.
Configuratie externa – forma de trunchi de con cu baza orientata superior. In partea sa mijlocie prezinta o ingustare incompleta numita istm, vizibila anterior si lateral, ce imparte uterul in doua portiuni:
Corp - portiunea mai voluminoasa; forma trunchi de con cu baza mare orientata superior. Prezinta:
o Fata anterioara – vezicalao Fata posterioara – intestinalao 2 margini laterale – concave la nulipare, convexe la multipareo Fundul uterin – situat anterior, intre cele doua fete. Este drept la nulipare, convex la
multipareo 2 coarne uterine – se continua cu trompele
Col – portiunea mai ingusta, de forma cilindrica. Prezinta ostiul uterin, punctiform la nulipare si in forma de fanta transversala la multipare. Vagina se insera la nivelul colului pe o linie oblica dinspre posterior spre anterior si dinspre superior spre inferior. Insertia vaginului imparte colul uterin in doua parti:
o Parte supravaginalao Parte intravaginala
Asezare – organ pelvis-subperitoneal, acoperit de peritoneu in cea mai mare parte. Anterior, peritoneul se reflecta pe fata posterioara a vezicii urinare, formand excavatia utero-vezicala. Posterior, peritoneul se reflecta pe fata anterioara a ampulei rectale, formand fundul de sac Douglas. Lateral, foitele peritoneale se unesc, formand mezometrul, parte a ligamentului larg.
Raporturi:
Corpo Fata anterioara – vezica urinarao Fata posterioara si fundul – anse intestinaleo Marginile laterale – artera uterinao Coarnele uterine – se continua cu trompele uterine
28. Uterul – situatie, pozitie normala, mijloace de sustinere si suspensie
Uterul este un organ pelvis-subperitoneal. Este ancorat de peretii excavatiei pelvine prin urmatoarele mijloace de suspensie:
Ligamente largi – doua cute peritoneale ce se intind intre marginile laterale ale uterului si peretii laterali ai pelvisului
Ligamente rotunde – se intind intre coarnele uterine si fetele anterioare ale oaselor pubiene. Determina aripioarele anterioare ale ligamentelor largi
Peritoneu
Mijloacele de sustinere ale uterului, prin care acesta adera la organele invecinate sunt:
Aderenta la perineu – perineul este cel mai important mijloc de sustinere Aderenta colului la fundul vezicii urinare Aderenta la rect, in mod indirect Aderenta la lamele sacro-recto-genito-pubiene – acestea reprezinta condensari de tesut cu
directie sagitala de la sacru pana la oasele pubiene. Lamele adera la rect, la istmul uterin, la fornixul vaginal si la baza vezicii urinare. Din aceste lame se individualizeaza mai multe ligamente:
o Utero-sacrate – leaga istmul uterului de sacru si de rect. In constitutia lor intra si muschiul recto-uterin.
o Pubo-uterine – leaga istmul uterin si baza vezicii urinare la oasele pubieneo Cardinale – leaga colul uterin si fornixul vaginal de peretii laterali ai pelvisului
Directia uterului poate fi interpretata in functie de doua unghiuri:
Unghi de flexiune – unghiul dintre axul corpului si axul colului uterin. In mod normal uterul este in anteflexiune, acest unghi masurand 140-170o.
Unghi de versiune – unghiul dintre axul colului si axul vaginei. In mod normal uterul este in anteversiune, acest unghi masurand 90-110o.
29. Ligamentele largi ale uterului – topografie, continut
Ligamente largi sunt doua cute peritoneale ce se intind intre marginile laterale ale uterului si peretii laterali ai pelvisului. Astfel, ele impart excavatia pelvina intr-un cavum preuterin si un cavum retrouterin.
Fiecare ligament prezinta doi foite peritoneale care continua peritoneul de pe uter si delimiteaza intre ele parametrul, ocupat de tesut adipos. Fiecare ligament prezinta doua fete si patru margini:
Fata anterioara – foita peritoneala corespunzatoare este ridicata de ligamentul rotund, ce determina astfel aripa anterioara a ligamentului larg
Fata posterioara – la niveul ei se prinde marginea anterioara a ovarului, prin mezovar Marginea mediala – corespunde mezometrului uterin Marginea laterala – se insera pe peretele lateral al excavatiei pelvine. Pe aici patrund ligamentul
suspensor al ovarului, vasele ovariene si ligamentul rotund al uterului. Marginea superioara – ocupata de tuba uterina. Poarta numele de mezosalpinge sau aripa
Vagina este organ pelvis-subperitoneal, fiind asezat intre vezica urinara si uretra (anterior) si rect (posterior). Pozitia sa difera cu pozitia corpului:
In picioare – axul vaginei formeaza cu orizontala un unghi deschis posterior de 65o
In repaus – vagina este usor concava posterior, formand un unghi de 135-145o(unghiul vaginal) cu orizontala, iar in eforturi, datorita presei abdominale, concavitatea dispare
In decubit dorsal – axul vaginei formeaza un unghi de 30o cu orizontala
Are forma de cilindru turtit antero-posterior pe majoritatea lungimii sale. Extremitatea superioara (fornixul vaginal) este mai dilatata, de forma unei cupole. Cavitatea vaginei este virtuala, iar alipirea peretilor determina inferior aparitia unei fante sagitale, adaptate formei vulvei.Dimensiunile vaginei variaza in functie de varsta, paritate si raporturi sexuale. Lungimea medie este de 8-9cm, peretele posterior fiind cu 1-2cm mai lung ca cel anterior, datorita insertiei oblice pe colul uterin.
Raporturi – vagina strabate hiatusul urogenital, care o imparte in doua portiuni: Portiune pelvina
o Perete anterior Segment vezical – trigonul vezical Segment uretral – uretra feminina (la acest nivel apare fistule uretro-vaginale)
o Perete posterior Segment peritoneal – delimiteaza anterior fundul de sac recto-uterin Douglas Segment rectal – ampula rectala
Vascularizatia vaginei este asigurata de trei surse arteriale:
Ramuri vaginale superioare – desprinse din artera vaginala, ramura a arterei uterine Ramuri vaginale mijlocii – desprinse din artera vezicala inferioara, ramura a arterei iliace interne Ramuri vaginale inferioare – desprinse din artera rectala mijlocie, ramura a arterei iliace interne
Drenajul venos isi are originea in doua retele, musculara si mucoasa. Acestea dreneaza in plexurile venoase vaginale, situate lateral de vagin, ce dreneaza in venele iliace interne.
Inervatie:
PHI -> plex utero-vaginal Fibre somatosenzitive din nervul rusinos pentru treimea inferioara
Are originea in artera iliaca interna. Traiectul sau de la origine pana la cornul uterin, unde se imparte in doua ramuri terminale, poate fi impartit in trei segmente:
Segment parietal – traiect oblic inferior si lateral pe peretele pelvin Segment transversal – traiect transversal dinspre lateral spre medial, in grosimea parametrului
ligamentului larg. Prezinta o curbura concava superior, dupa care se continua cu segmentul vertical.
Segment vertical – traiect ascendent pe marginea laterala a corpului uterin, de la istm pana la corn. Acest segment are traiect sinuos, in mezometru.
Segment transversal o Incruciseaza anterior dinspre lateral spre medial ureterulo Se afla in apropierea fornixului vaginal, supero-lateral la 1 cm distanta de acesta
Ramuri colaterale:
Ramuri ureterale – se desprind la locul incrucisarii ureterului Ramuri vezicale – neomologate, pentru fundul vezicii urinare Artera vaginala sau cervico-vaginala – pentru colul uterin si fornixul vaginal. Se anastomozeaza
cu cea de pe partea opusa pe peretii anterior si posterior vaginal, formand arterele azygos ale vaginului.
Ramuri cervicale – pentru colul uterin si fornixul vaginal Ramuri uterine – pentru corpul uterin. Fiecare ramura se imparte intr-o ramura anterioara si una
posterioara, care au traiect spre medial, calibrul lor diminuandu-se pe parcursul apropierii de linia mediana. Linia mediana este slab vascularizata, ceea ce permite incizia si deschiderea uterului la acest nivel (operatie cezariana).
Artera fundului uterin – pentru fundul uterin si segmentul uterin al trompei uterine Ramura pentru ligamentul rotund – ia nastere in apropierea acestuia
Reprezinta toate organele genitale externe feminine.
Muntele pubisului – Se mai numeste si al lui Venus (Venus este numele roman al zeiței grecești Afrodita, zeița dragostei, frumuseții și fertilității). Este o proeminenta rotunjita situata anterior de simifiza pubiana si oasele pubice, ce prezinta par de la varsta pubertatii. Se continua posterior cu labile mari si superior cu hipogastrul. Structura sa este reprezentata de piele si tesut adipos.
Formatiunile labiale – Sunt doua perechi de plici tegumentare care delimiteaza vestibulul vaginal.
Labiile mari – au o lungime de 7-10cm, intinzandu-se de la muntele pubisului pana la centrul tendinos al perineului. Intre ele se delimiteaza fanta valvulara. Ele sunt unite la extremitati prin doua comisuri – anterioara, mai bine dezvoltata, si posterioara, mai subtire. Labile mari prezinta:
Fata laterala – in raport cu coapsa. Este pigmentata si acoperita de par. O fata mediala – delimiteaza fanta valvulara. Are raport cu labia mare de partea opusa si labia
mica de aceeasi parte. Prezinta:o Margine libera – spre fanta valvulara, acoperita de paro Margine aderenta –aspect de mucoasa
Extremitate anterioara Extremitate posterioara
Ca structura, de la suprafata spre profunzime, labiile mari prezinta tegument, tesut conjunctiv subcutanat si un sac elastic ce le confera forma si consistenta.
Labiile mici – au o lungime de 3cm. Sunt acoperite de labiile mari si delimiteaza vestibulul vaginal. Posterior, pot forma fraul labiilor sau se pot termina separat. Anterior se bifurca:
Ramura anterioara – trece superior de clitoris pentru a se uni cu cea de parte opusa, formand preputul clitorisului
Ramura posterioara – trece inferior de clitoris si se uneste cu opusa, formand fraul clitorisului
Vestibulul vaginal – este un spatiu virtual ce devine real cand sunt despartite labiile mici. Este delimitat anterior de clitoris, lateral de labiile mici si posterior de fraul acestora. La nivelul vestubulului se deschid:
Orificiul extern al uretrei – posterior de clitoris, anterior de orificiul vaginal Orificiul vaginal – deschiderea catre exterior a vaginei. Prezinta himenul la virgine si resturi
himenale la nevirgine. Himenul este o membrana care desparte canalul vaginal de vestibulul vaginal.
Glandele vestibulare mari (Bartholin) – echivalente glandelor bulbouretrale. Sunt situate intre mucoasa vestibulului si bulbii vestibulari.
Glandele vestibulare mici – secretia lor impreuna cu cea a glandelor sebacee si cu celulele epiteliale descuamate formeaza smegma
Clitorisul – Este un organ erectil nepereche situat posterior de comisura labiala anterioara. Este lung de 7 cm si este alcatuit din doua radacini, corp si gland, asemanator penisului.
Radacinile clitorisului au traiect ascendent si se unesc pe linie mediana inferior de simfiza pubiana, formand corpul clitorisului. Acesta, dupa un scurt traiect ascendent, descrie unghiul clitorisului si se indreapta spre inferior si posterior, formand glandul clitorisului. Unghiul este sustinut de ligamentul suspensor al clitorisului.
Clitorisul este format din doi corpi cavernosi, inveliti in fascia clitorisului. Glandul prezinta un preput, care este format de prelungirea spre anterior a labiilor mici.
Bulbii vestibulari – sunt doua formatiuni erectile situate de o parte si de alta a vestibulului vaginal. Au o lungime de 3cm si grosime de 1cm. Sunt uniti anterior. Sunt omologi bulbului penisului.
36. Perineul posterior – definitie, descriere
Perineul este reprezentat de totalitatea partilor moi care inchid stramtoarea inferioara a pelvisului. Aceasta stramtoare este delimitata de marginea inferioara a simfizei pubiene, ramurile ischiopubiene,
ligamentele sacrotuberoase si varful coccisului. Perineul are forma de romb, cu diagonala mare intre unghiul subpubian si varful coccisului si diagonala mica intre cele doua tuberozitati ischiadice. Diagonala mica imparte perineul intr-un triunghi anterior, urogenital si un triunghi posterior, anal.
Perineul posterior prezinta urmatoarele straturi:
Tegument – este mai gros la margini, unde se continua cu tegumentul regiunilor invecinate, si mai subtire in jurul orificiului anal, unde formeaza pliuri radiare. In aceasta zona este mai pigmentat. La nivelul liniei anocutanate se continua cu mucoasa rectului. Este acoperit de par si prezinta numeroase glande sebacee si sudoripare, iar pe linie mediana prezinta un rafeu longitudinal numit rafeu perineal.
Fascia superficiala Diafragma pelvina
Diafragma pelvina – Este o formatiune musculo-fasciala de forma unei palnii cu deschiderea mica orientata inferior, aceasta inconjurand rectul la limita dintre canalul anal si ampula rectala.
Diafragma pelvina este alcatuita din muschii ridicatori anali, coccigieni si sfincter anal extern si fasciile lor.
Diafragma pelvina prezinta anterior, pe linia mediana, o fanta oblica, cuprinsa intre cei doi muschi ridicatori anali, simfiza pubiana si peretele anterior al rectului, numita hiatus urogenital. Prin acesta trec uretra prostatica la barbat si uretra si vagina la femeie.
Diafragma pelvina prezinta fascia pelvina, o continuare inferioara a fasciei endoabdominale, ce captuseste fata interna a peretilor abdominali. Fascia pelvina se dedubleaza la nivelul arcului tendinos al muschiului ridicator anal in doua foite:
Parietala – acopera fetele superioare si inferioare a muschilor ridicator anal si coccigian, precum si fata mediala a muschiului obturator intern. Prezinta doua parti:
o Fascia superioara – acopera fata superioara a diafragmei pelvineo Fascia inferioara – acopera fata inferioara a diafragmei pelvine, continuand de la nivelul
hiatusului urogenital fascia superioara Viscerala – inconjoara organele pelvine in portiunile lor subperitoneale (rect, vezica urinara,
prostata, vagina)
37. Muschiul ridicator anal
Este componenta principala a diafragmei pelvine. Este alcatuit din patru muschi:
Muschiul iliococcigiano Origine – fata mediala a spinei ischiadice, partea posterioara a arcului tendinos al
Muschiul pubococcigiano Origine – partea anterioara a arcului tendinos al muschiului ridicator anal, fata mediala a
ramurii inferioare a pubisuluio Directie – inferior, posterior si medialo Insertie – ligamentul anococcigiano Actiune – ridica perineul posterior si comprima canalul anal, jucand astfel rol de sfincter
anal auxiliar Muschiul puborectal
o Origine – fata interna a unghiului pubisului, superior de muschii invecinatio Directie – inferior si posterioro Insertie – fibrele superioare se insera pe o lama fibroasa situata intre rect si marginea
mediala a muschiului ridicator anal. De la nivelul acesteia pleaca arcade concave medial care se insera posterior pe ligamentul anococcigian si anterior pe septul rectovezical/rectovaginal si pe centrul tendinos al perineului. Fibrele inferioare ajung la tegumentul perianal, unde se insera la nivelul dermului.
o Actiune – ridica anusul si canalul anal Muschiul ridicator al prostatei/pubovaginal
o Origine – fata interna a ramurii inferioare a pubisului o Insertie – centrul tendinos al perineului, la barbati si pe fata laterala a prostatei, la femei
si pe marginea laterala a vagineio Actiune – la barbati ridica si trage anterior prostata, la femei este constrictor al vaginei
38. Perineul anterior la barbat – definitie, descriere
Perineul anterior se mai numeste regiune urogenitala. Se continua superior cu regiunea pubica, posterior cu regiunea anala sau perineul posterior, iar lateral cu trigonul femural ipsilateral, de care este despartit prin plica genitofemurala.
Prezinta urmatoarele straturi:
Tegumentul – este mai subtire in partea anterioara, unde se continua cu tegumentul regiunii pubiene, a penisului si a scrotului, si mai gros in partea posterioara
Paniculul adipos (panicul = patura de tesut de un singur tip) – este mai subtire in partea anterioara. Se termina inferior in potcoava, in concavitatea careia intra radacina penisului si scrotul.
Fascia superficiala – prezinta o lama superficiala, bogata in tesut adipos, si una profunda, ce formeaza fascia muschilor superficiali ai perineului anterior
Spatiul superficial al perineului – cuprins intre fascia superficiala si fascia inferioara a diafragmei urogenitale. Contine radacina penisului si planul muscular superficial.
Planul muscular superficial – cuprinde muschiul transvers superficial al perineului (tuberozitatea ischiadica -> centrul tendinos al perineul), muschiul bulbospongios (centrul tendinos al perineului -> bulbul spongios) si muschiul ischiocavernos (tuberozitatea ischiadica -> radacina corpului cavernos).
Fascia inferioara a diafragmei urogenitale sau membrana perineala – prezinta pe linie mediana, inferior de simfiza pubiana, un orificiu prin care trece uretra membranoasa, iar lateral de acesta orificii prin care trec canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale. Marginea anterioara a acestei fascii este mai groasa si formeaza ligamentul transvers al perineului, ce se intinde intre ramurile inferioare ale oaselor pubiene. Este strabatut de arterele si nervii dorsali ai penisului.
Spatiul profund al perineului – cuprins intre fasciile inferioara si superioara a diafragmei pelvine. Contine planul muscular mijlociu, uretra membranoasa, glandele bulbouretrale si arterele si nervii dorsali ai penisului.
Planul muscular mijlociu – Contine muschiul transvers profund al perineului (fata mediala a ischionului si ramurii acestuia, superior de insertia muschiului transvers superficial -> centrul tendinos al perineului) si sfincterul uretral extern.
Fascia superioara a diafragmei urogenitale – acopera fata superioara a muschiului transvers profund al perineului si se uneste posterior de acesta cu fascia inferioara. Medial se continua cu fascia prostatica.
Planul muscular profund – este reprezentat de partea anterioara a diafragmei pelvine, adica de originile pe pubis ale muschiului ridicator anal, invelit in fasciile parietale ale diafragmei pelvine. Intre fata inferioara a diafragmei pelvine si fascia superioara a diafragmei urogenitale se afla prelungirea anterioara a fosei ischiorectale.
39. Perineul anterior la femeie – definitie, descriere
Perineul anterior se mai numeste regiune urogenitala. Se continua superior cu regiunea pubica, posterior cu regiunea anala sau perineul posterior, iar lateral cu trigonul femural ipsilateral, de care este despartit prin plica genitofemurala.
Prezinta urmatoarele straturi:
Tegumentul – este mai subtire in partea anterioara, unde se continua cu tegumentul regiunii pubiene, si mai gros in partea posterioara
Paniculul adipos (panicul = patura de tesut de un singur tip) – este mai subtire in partea anterioara. Se termina inferior in potcoava, in concavitatea careia intra radacina penisului si scrotul. Paniculul adipos este mai gros la femei.
Fascia superficiala – prezinta o lama superficiala, bogata in tesut adipos, si una profunda, ce formeaza fascia muschilor superficiali ai perineului anterior. Vestibulul vaginal imparte aceasta fascie in doua jumatati.
Spatiul superficial al perineului – cuprins intre fascia superficiala si fascia inferioara a diafragmei urogenitale. Contine radacina clitorisului, bulbii vestibulari si planul muscular superficial.
Planul muscular superficial –cuprinde muschiul transvers superficial al perineului (tuberozitatea ischiadica -> centrul tendinos al perineul), muschiul bulbospongios (centrul tendinos al perineului -> bulbul vestibular) si muschiul ischiocavernos (tuberozitatea ischiadica -> radacina corpului cavernos).
Fascia inferioara a diafragmei urogenitale sau membrana perineala – este mai subtire la femei. Prezinta pe linie mediana, inferior de simfiza pubiana, un orificiu prin care trece uretra membranoasa. Posterior de uretra membranoasa, fascia inferioara este strabatuta de vagina. Marginea anterioara a acestei fascii este mai groasa si formeaza ligamentul transvers al perineului, ce se intinde intre ramurile inferioare ale oaselor pubiene. Este strabatut de arterele si nervii dorsali ai clitorisului.
Spatiul profund al perineului – cuprins intre fasciile inferioara si superioara a diafragmei pelvine. Contine planul muscular mijlociu, glandele vestibulare mari si arterele si nervii dorsali ai clitorisului, si este strabatut de uretra si vagina.
Planul muscular mijlociu – Contine muschiul transvers profund al perineului (fata mediala a ischionului si ramurii acestuia, superior de insertia muschiului transvers superficial -> centrul tendinos al perineului) si sfincterul uretral extern.
Fascia superioara a diafragmei urogenitale – acopera fata superioara a muschiului transvers profund al perineului si se uneste posterior de acesta cu fascia inferioara.
Planul muscular profund – este reprezentat de partea anterioara a diafragmei pelvine, adica de originile pe pubis ale muschiului ridicator anal, invelit in fasciile parietale ale diafragmei pelvine. Intre fata inferioara a diafragmei pelvine si fascia superioara a diafragmei urogenitale se afla prelungirea anterioara a fosei ischiorectale.
Supero-medial – fata inferioara a diafragmei pelvine, acoperita de fascia pelvina parietala inferioara
Lateral – fata mediala a muschiului obturator intern, inferior de arcul tendinos al muschiului ridicator anal, acoperit de fascia lui
Medial – muschiul sfincter anal extern Inferior – fascia superficiala a diafragmei urogenitale sau panicul adipos si tegument, in functie
de regiune (anterior/posterior)
Fosa ischiorectala este ocupata de tesut adipos denumit corpul adipos al fosei ischiorectale si este traversata de:
Manunchiul vasculo-nervos rusinos intern – acesta se gaseste pe peretele medial al muschiului obturator intern, intr-o dedublare a fasciei acestuia, numita canal rusinos sau pudendal Alcock. Dispozitia elementelor manunchiului la nivelul canalului, de sus in jos, este nerv, artera, vena.
Nervii si vasele rectale inferioare
Fosa ischiorectala prezinta doua prelungiri:
Anterioara – spre loja profunda a perineului anterior, intre muschiul ridicator anal si fascia superficiala a diafragmei urogenitale
Posterioara – se continua cu tesutul adipos dintre muschiul fesier mare si muschii pelvitrohanterieni sau rotatori laterali.
