SP. JUD. DE URG. BUZAU SECTIA PEDIATRIE LARINGITA EDEMATOASA SUBGLOTICA Aprecierea severitatiiLES.Utilitatea algoritmului decisional in unitatile de primiri urgente. RECOMANDARI -Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o LES: cianoza, paloare marcata instalata in evolutia bolii, agitatia sau senzoriul alterat, stridor si tiraj intens in repaus, variatii ale ritmului respirator si cardiac. -Scorurile clinica de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate acceptabila de cuantificare a obstructiei, de apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei medicale. -Oximetria, masurata cu puls oximetru, este un parametru care se modifica tardiv. -Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de primiri urgente. CRITERII DE INTERNARE IN LES Prezenta oricaruia dintre criteriile de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomanda internarea: -Varsta sub 6 luni - Laringita edematoasa subglotica la un copil care se prezinta a doua oara la camera de garda in ultimele 24 de ore. - Laringita edematoasa subglotica severa in antecedente sau istoric de stenoza laringiana. -Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare -Aport hidric inadecvat /deshidratare -Detresa respiratorie semnificativa -Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare - Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau ’recade ‘ rapid -Diagnostic incert

-Domiciliu aflat la distanta de spital/absenta unui mijloc de transport. -Probleme sociale -Anxietatea parintilor. Grad de recomandare D. CRITERII DE CONTINUARE A INGRIJIRILOR LA DOMICILIU A COPIILOR CU LES Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LES, criteriile de mai jos se recomanda sa fie prezente in TOTALITATE: -Varsta > 6 luni - Forma usoara ( cu sau fara administrarea unei doze unice de corticosteroizi p.o. in prealabil) -Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard , cu persistenta ameliorarii cel putin 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Fara stridor in momentul deciziei de ingrijire la domiciliu. - Posibilitatea de hidratare adecvata per os. - Anamneza linistitoare ( LRSla prima prezentare , fara istoric de stenoza laringiana sau obstructie severa inainte de prezentare) - Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domiciliu - Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravarea . Grad de recomandare D. INDICATIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE LA COPIII CU LES RECOMANDARI (grad D) -In formele usoare si medii, cu tablou clinic characteristic pentru diagnosticul de LES, nu sunt necesare investigatii paraclinice. - In formele severe sau daca diagnosticul de LES nu este cert, investigatiile paraclinice vizeaza evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli; - Radiografia cefvicala postero-anterioara sau/silaterala pot oferi unele informatii pentru diagnosticul de epiglotita sau aspiratie de corp strain .Examenul radiologic se poate face doar in prezenta unei personae care poate efectua intubatia traheala; - Laringoscopia directa este indicate in urmatoarele situatii: * suspiciunea de aspiratie de corp strain;

* suspiciune de epiglotita sau laringo-traheo-bronsita bacteriana; * stridor/disfonie intre episoadele de LES * episoade de LES frecvente , de gravitate progresiva; * istoric de intubatie traheala in perioada neonatala; * sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

- Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor internate. In formele de LES care nu asociaza bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu inlocuieste urmarirea clinica;

- Dozarea gazelor sanguine este indicate la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea parametrilor ventilatori;

- Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. In tara noastra, rezultatul bacteriologic are valoare restransa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia necesara izolarii Haemophillus Influenzae.

INDICATIA ANTIBIOTICOTERAPIEI IN LES RECOMANDARI - In formele usoare si medii de LES nu se recomanda

antibioticoterapie(D) - Formele severe de LES se diferentiaza cu dificultate de

epiglotita. In aceste forme de LES se indica un antibiotic efficient asupra Haemophillus Influenzae (Cefuroxima 150mg/kg/zi div in 3 prize, Ceftriaxona 50mg/kg/zi) pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stabilirea diagnosticului de LES (D).

INDICATIA TERAPIEI CU ATMOSFERA UMEDA IN LES RECOMANDARI:

- Terapia cu aburi , atmosfera umeda, nu sunt indicate in tratamentul LES (A).

OXIGENOTERAPIA - Oxigenoterapia se dovedeste a fi indicate la bolnavii cu LES

daca este prezenta insuficienta respiratorie (D). - Pentru administrarea medicatiei pe cale inhalatorie se

recomanda oxigenul cu functie de gaz vector (D).

CORTICOTERAPIA IN LES RECOMANDARI: - Glucocorticoizii reprezinta terapia de electie in LES , forma

medie si severa (A). - Administrarea pe cale orala a glucocorticoizilor este preferabila

deoarece se dovedeste a fi usor de aplicat , nu este invaziva si agita copilul in masura mai mica (A).

- Pentru administrarea orala se indica Dexametazona 0.15-0.30 mg/kg sau Prednison 1-2 mg/ kg, medicatie repetata la 12 ore (D).

- Administrarea glucocorticoizilor (Dexametazona) pe cale parenterala este indicate la copiii care refuza calea orala sau la cei la care exista tulburari de deglutitie produse de detresa respiratorie severa (D) .

- Prin administrarea glucocorticoizilor in asociere , pe cale inhalatorie sip e cale orala , se obtin efecte superioare si o actiune mai rapida(B).

AEROSOLII CU ADRENALINA IN LES RECOMANDARI: -In formele medii si severe deles se recomanda adrenalin ape cale inhalatorie , 0.3-0.5mg/kg/doza(fara a depasi 5 mg/doza), medicatie care amelioreaza detresa respiratorie(A). -Dupa administrare si inainte unei doze se masoara pulsul. Nu se administreaza o noua doza daca pulsul >180/1(D).

SP. JUD. DE URGENTA BUZAU SECTIA PEDIATRIE BRONSIOLITA ACUTA ETIOLOGIE Cele mai multe cazuri de bronsiolita acuta sunt de etiologie virala, virusul respirator sincitial(VRS)fiind cel mai frecvent implicat(III). Infectia bacteriana este exceptionala in bronsiolita acuta(III). DIGNOSTIC 1. Pentru diagnosticul bronsiolitei acute se vor utilize urmatoarele criterii: -manifestari de infectie virala respiratorie : rinoree (associate sau nu cu tuse, febra) , contact recent cu un subiect cu infectie respiratorie virala , epidemie cu VRS; - semn de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante , hiperinflamatie; - primul episode bronhoobstructiv(D-IV). 2. Prezenta semnelor de detresa respiratorie(batai ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamat), precumsi varsta <2 ani nu sunt criterii obligatorii pentru diagnostic (D-IV). - deoarece identificarea etiologiei rareori schimba terapia bolii ,

testarea de rutina pentru VRS nu este recomandata in bronsiolita acuta (D-IV).

- In bronsiolita acuta , urmatorii parametri constituie factori de risc pentru forme severe de boala: 1). varsta mica (<3 luni); 2) prematuritatea; 3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza chistica, cardiopatiile congenitale,

imunodeficiente);4) starea toxica; 5) cianoza;6) polipneeasi 7) hypoxemia (C-III). UTILITATEA EXAMINARILOR PARACLINICE

- Radiografia toracica este indicate in evaluarea bronsiolitei acute in urmatoarele situatii: (1) forma severa de boala;(2) deteriorare brusca;(3) pneumopatie sau cardiopatie subjacenta si (4) diagnostic incert de bronsiolita

- Hemoleucograma nu este indicate de rutina in bronsiolita acuta.

- Puls-oximetria este indicate la toti pacientii cu bronsiolita acuta si detresa respiratorie . Se considera hipoxemie valori ale saturatiei in oxygen de <92% determinate prin puls-oximetrie . Gazele sanguine (arteriale sau capilare) sunt indicate la cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei.

- Hemocultura si urocultura nu sunt indicate de rutina in bronsiolita acuta . Ionograma serica este indicate in formele severe de boala pentru diagnosticarea sindromului de secretie inadecvata de ADH.

TRATAMENT -Spitalizarea pacientului cu bronsiolita acuta este indicata in urmatoarele situatii: 1) varsta <3 luni; 2) prematuritate ( gestatie < 35 saptamani); 3) patologie subjacenta ( pneumopatie, cardiopatie, imunodeficienta); 4) stare generala alterata; 5) detresa respiratorie care impiedica aportul de lichide; 6) apnee;7) hipoxemie( SpO2< 92%) si 8) lipsa posibilitatii urmaririi atente . - La bolnavii cu bronsiolita acuta, la care aportul de lichide p.o.

este insufficient , hidratarea si alimentatia se vor realize pe sonda nazogastrica sau pe cale i.v. .Daca introducerea sondei nazogastrice amplifica detresa respiratorie se va utiliza calea i.v. pentru hidratare. In caz de sindrom de secretie inadecvata de ADH( hiponatremie fara deshidratare) se va reduce volumul de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat.

- Oxigenoterapia este indicate la pacientii cu hipotomie (SpO2<92%) sau cu detresa respiratorie. Oxigenul se

administreaza cu izoleta , cortul, masca sau canula nazala. Debitul si concentratia oxigenului se regleaza astfel incat saturatia in oxygen sa fie 92%.

- Indicatiile absolute ale ventilatiei mecanice sunt apnea recurenta cu hipoxemie severa si acidoza progresiva sau persistenta ( Ph<7,20). Reprezinta indicatii relative de ventilatie mecanica alterarea senzoriului , accentuarea detresei respiratorii si valorile persistrente ale SaO2< 85% in conditiile administrarii de oxygen in cioncentratie de >60%.

- Deoarece aproximativ 60% din rezistenta cailor respiratorii este data de caile respiratorii superioare si intrucat sugarii respire in special pen as , la pacientii care prezinta secretii nazofaringiene se recomanda aspiratia nazofaringiana inainte de alimentatie, inainte de terapia inhalatorie si la nevoie. Inainte de aspiratie se poate utilize instilatia nazala cu “ser fiziologic”.

- Fizioterapia toracica nu este indicate in terapia bronsiolitei acute.

- Nu exista dovezi care sa demonstreze eficienta umidificarii atmosferei in bronsiolita acuta.

- Administrarea de clorura de sodiu 3% pare sa fie benefica in bronsiolita acuta . Pentru evitarea bronhospasmului , aceasta solutie trebuie administrate in asociere cu un bronhodilatator.

- Suprainfectia bacteriana pulmonara este foarte rara in bronsiolita acuta . Antibioticoterapia de rutina nu este indicate in bronsiolita acuta deoarece nu modifica evolutia clinica a bolii, chiar ar putea creste rata de suprainfectie bacteriana. Indicatiile absolute ale antibioticoterapiei in bronsiolita acuta sunt apnea recurenta si tabloul clinic de septicemia. Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie reaparitia febrei , agravarea brusca , manifestarile atipice de boala , leucocitoza(>15000/mm3), devierea la stanga a formulei leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati extinse pe radiografia toracica. In situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima, amoxicilina-clavulanat sau alte antibiotice, associate sau nu cu un macrolid(eritromicina, azitromicina, claritromicina).

- Nu se recomanda utilizarea de rutina a bronhodilatatoarelor in bronsiolita acuta. Deoarece exista un subgrup de pacienti cu bronsiolita acuta care raspund la bronhodilatatoare , se recomanda administrarea de bronhodilatatoare in cazurile mai severe , cu varsta peste 6 luni, sub monitorizare atenta . Daca nu se inregistreaza raspuns benefic(scor clinic, SpO2) la 15-30 minute de la administrare, dupa primele doua administrari,

medicatia bronhodilatatoare va fi sistata . Bronhodilatatorul preferat este adrenalina administrata in aerosoli.

- Glucocorticoizii administrati pe cale sistemica nu se recomanda de rutina in terapia bronsiolitei acute . Totusi , formele severe de boala ar putea beneficia de aceasta terapie .

- Nu se recomanda utilizarea sedativelor pentru combaterea agitatiei la copilul cu bronsiolita acuta.

PROFILAXIA INFECTIILOR NOZOCOMIALE -Pentru reducerea infectiilor nozocomiale cu VRS, pacientii cu bronsiolita acuta vor fi izolati in saloane separate . Personalul medical se va spala pe maini inainte si dupa contactul cu pacientul. EVOLUTIA BOLII Bronsiolita acuta dureaza in medie 12 zile , dar sunt copii care prezinta simptome(tuse) timp de peste 1 luna. Respiratia zgomotoasa se amelioreaza de obicei in 2-5 zile . Nasul infundat si tusea pot sa dureze 1-3 saptamani. Somnul obisnuit si alimentatia normala se reiau in 4-7 zile.

SP. JUD. DE URGENTA BUZAU SECTIA PEDIATRIE PNEUMONIA COMUNITARA EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE -In Romania , letalitatea prin pneumonie la sugar este crescuta si reprezinta una dintre principalele cause de deces la aceasta varsta. - Structura etiologica a pneumoniei comunitare este influentata de varsta. *etiologia virusala este mai frecventa la varste mici(1 luna-4 ani); *la categoria de varsta 3 saptamani -3 luni pneumonia bacteriana este cel mai frecvent produsa de Chlamidia trachomatis; *la copilul > 5 ani pneumonia bacteriana este cel mai frecvent produsa de Streptococcus pneumoniae si Mycoplasma pneumoniae. -Este posibila infectia mixta : viro-bacteriana, 2 virusuri, 2 bacterii. MANIFESTARI CLINICE -Urmatoarele manifestari clinice sugereaza diagnosticul de pneumonie: febra asociata cu cel putin una dintre urmatoarele manifestari clinice : tahipnee, tuse, tiraj, senzatie de lipsa de aer, dificultate respiratorie, durere toracica, diminuarea murmurului vesicular, raluri umede ( subcrepitante, crepitante), cianoza. -Tahipneea are cea mai mare valoare predictiva pentru diagnosticul de pneumonie, in special < 3 ani.

- Febra este constant prezenta la copilul cu pneumonie comunitara. -Nu exista criterii clinice de certitudine pentru diferentierea pneumoniei virusale de cea bacteriana.

sugereaza etiologia bacteriana: febra> 38,5 0C, stare toxica , geamat, tuse productive, cianoza, modificari clinico-radiologice de condensare pulmonara;

sugereaza etiologia virala : varsta mica, febra <38,50C, wheezing, modificari radiologice de hiperinflatie si atelectazie lobara sau segmentara.

INVESTIGATII

- Radiografia toracica nu este indicate de rutina la copilul cu pneumonie comunitara necomplicata, forma usoara sau medie.

- Radiografia toracica este absolute indicate in urmatoarele situatii: la copilul <5 ani , cu febra mare si hiperleucocitoza de cauza necunoscuta ;modificarile clinice de pneumonie sunt incerte; modificari clinice de pneumonie severa;suspiciune de pleurezie; evolutia pneumoniei este prelungita si neinfluentata de antibioticoterapie.

- Radiografia toracica ofera putine informatii asupra etiologiei pneumoniei.

- Radiografia de control este indicata doar daca simptomele persista si daca aspectul rodiologic initial indica opacitate lobara (atelectazie) sau opacitate rotunda.

- Pulsoximetria ar trebui efectuata la orice copil internat cu pneumonie.

- Intensitatea hipoxemiei se coreleaza cu gravitatea pneumoniei. - Reactantii de faza acuta nu diferentiaza pneumonia bacteriana

de cea virala si prin urmare nu se recomanda de rutina. - La copilul ingrijit la domiciliu nu sunt indicate investigatii

etiologice specifice. - La copilul spitalizat la care se suspecteaza pneumonie

bacteriana se recomanda pentru diagnosticul etiologic: hemocultura culturi din lichidul pleural , la cei care asociaza

pleurezia. Recoltarile vor fi efectuate inaintea initierii tratamentului antibiotic.

-La copilul spitalizat la care se suspecteaza pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae se recomanda pentru diagnosticul etiologic: * aglutinine la rece *IgM specifice( in saptamana a doua de evolutie). -Culturile bacteriene din secretiile nazofaringiene nu au valoare pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei bacteriene si prin urmare nu sunt indicate. EVALUAREA SEVERITATII Pledeaza pentru forma usoara /medie de pneumonie

stare generala buna febra<38,50C frecventa respiratiilor <50/min la sugar si < 40/min la

copilul > 1 an tiraj absrnt sau discret primeste lichide,alimente nu varsa

Pledeaza pentru forma severa de pneumonie febra>38,50C stare generala alterata frecventa respiratiilor >50/min la sugar si > 40/min la

copilul >1 an cianoza geamat expirator , batai ale aripilor nazale alterarea senzoriului refuzul lichidelor semen de deshidratare

Spitalizarea este indicate daca sunt prezente unul sau mai multe dintre urmatoarele criterii:

stare generala alterata varsta < 3 luni cianoza crize de apnee frecventa respiratiilor > 50/min la sugar , > 40/min > 1

an dificultate in respiratie crize de apnee geamat refuzul alimentatiei

semen de deshidratare SpO< 92 % pneumonie recurenta nu tolereaza medicatia antibiotica per os din cauza

varsaturilor familie incapabila sa observe sis a supravegheze copilul

TRATAMENT ETIOLOGIC -Antibioterapia este indicate in toate formele de pneumonie de intensitate severa, precum si in formele usoare si medii de boala la care exista suspiciunea etiologiei bacteriene. -In functie de varsta, se indica terapie de prima intentie cu urmatoarele antibiotice: * la nou-nascut : ampicilina + aminoglicozid+cefalosporina generatia III * 3 saptamani-3 luni : macrolid + cefalosporina generatia II sau III * 4 luni-4ani : ampicilina, in formele usoare/medii, si cefalosporina generatia II sau III , in formele severe * 4 ani- 15ani: macrolid + cefalosporina generatia II sau III - Calea orala pentru administrarea antibioticelor este eficienta si sigura la majoritatea copiilor cu pneumonie comunitara , forma usoara /medie de boala -Calea i.v. este indicata pentru terapia initiala a formelor severe de pneumonie comunitara sau la cei cu intoleranta digestive. - Antibioticoterapia se recomanda 7-10 zile , cel putin inca 5 zile dup ace a disparut febra. In formele severe de pneumonie si in pneumonia stafilococica durata antibioticoterapiei este mai lunga : 14-21 zile. -Schimbarea antibioticului este indicate daca persista starea toxica si febra dupa 2-3 zile de tratament antibiotic. TRATAMENT GENERAL -La bolnavul cu pneumonie, hidratarea adecvata mentine secretiile in stare fluida , usor de drenat. -Utilizarea sondei nazogastrice pentru administrarea lichidelor la bolnavul cu pneumonie poate reprezenta un obstacol ventilator , in special la sugarul cu greutate mica. Din acest motiv la sugarul cu greutate

mica la nastere si la cei cu pneumonie severa este recomandata calea parenterala pentru hidratare si alimentatie. -Pe cale parenterala se va administra un volum de lichide echivalent cu 80% din necesarul bazal si se va monitoriza sodemia pentru a sesiza o eventuala secretie inadecvata de ADH. -Oxigenoterapia este indicate la bolnavii cu pneumonie in urmatoarele situatii: SpO2 < 92% , prezenta cianozei sau a detresei respiratorii. -Agitatia poate reprezenta un indicator al hipoxemiei. -Fizioterapia nu este benefica si prin urmare nu se va indica la copilul cu pneumonie. EVOLUTIE. COMPLICATII -Pneumonia virala, in special la sugar, are uneori evolutie prelungita. Tusea poate persista mai multe saptamani sau luni. -Pneumonia bacteriana se poate complica frecvent cu pleurezie. -Persistenta febrei sau lipsa de ameliorare dupa 48 ore de la initierea antibioticoterapiei necesita reevaluare pentru o posibila complicatie. URMARIRE -La copilul cu pneumonie la care se administreaza oxigen se determina SpO2 la interval de 4 ore. -Externarea se poate indica in urmatoarele conditii : * primeste lichide per os * terapia cu antibiotice per os poate fi aplicata la domiciliu * familia accepta continuarea terapiei la domiciliu * familia are capacitatea sa observe evolutia bolii INSTRUCTIUNI PENTRU PARINTI Pneumonia este cea mai grava infectie acuta de cai respiratorii. Boala este produsa de virusuri sau bacterii. Boala se transmite prin contact cu virusul sau cu bacteria care produce boala. Boala se transmite de cele mai multe ori de la un bolnav , mai rar de la un purtator sanatos. Microbul (virus sau bacterie) se transmite pe mai multe cai: prin aer (cale aerogena), de la persoanele bolnave (mai rar de la purtatori sanatosi) care prin stranut sau tuse genereaza picaturile ce contin agentul patogen (microbul); prin contact direct cu persoana infectata.

Pneumonia se manifesta cel mai frecvent prin febra, tuse si respiratii frecvente. La aceste manifestariclinicese pot asocial: deprimarea partilor moi ale cutiei toracice, geamat sincron cu respiratia , dureri toracice, cianoza( colorarea vanata a buzelor, degetelor). Frecventa respiratiilor se masoara cand copilul este linistit(preferabil in somn) pe o perioada de 1 minut. In functie de varsta se considera respiratii frecvente:> 60respiratii/min la copilul cu varsta < 2 luni;> 50 respiratii /min la copilul cu varsta 2-12 luni;>40respiratii/min la varsta 1-5 ani si > 20 respiratii/minut la copilul >5 ani. Boala se trateaza in spital. Formele usoare de boala se pot trata la domiciliu. Intrucat este dificila deosebirea pneumoniei produsa de bacterii de cea produsa de virusuri , majoritatea copiilor cu pneuminie necesita tratament cu antibiotice. Bolnavul de pneumonie necesita o buna hidratare prin aport suficient de lichide. Aportul de lichide se impune deoarece din cauza febrei (constant prezenta) se pierde o cantitate mai mare de lichide si intrucat printr-o buna hidratare se mentin secretiile de la nivelul cailor respiratorii in stare fluida, usor de eliminate print use. Copilul ingrijit la domiciliu necesita o supraveghere atenta din partea parintilor, pentru a sesiza o eventuala deteriorare a starii lui. In urmatoarele situatii se impune o noua consultatie medicala: dupa 2 zile de tratament persista febra, frecventa respiratorie crescuta; nu primeste lichide; apar noi manifestari clinice: geamat, cianoza, (buze, degete vinete), somnolenta.

ITU

INFECTIILE DE TRACT URINAR

Definitie

Proliferarea in urina a uneia sau mai multor bacterii cauzand inflamatie si invazie tisulara. Poate fi limitata la bacteriurie asimptomatica (persistenta bacteriuriei de lunga durata in conditie asimptomatica pe tract renourinar, inclusive morfofunctinal, fara afectarea functiei renale) sau poate progresa pana la implicarea pelvisului renal si a parenchimului determinand pielonefrita. Cistita = ITU localizat exclusiv la nivelul vezicii urinare, exprimata clinic prin disurie si hematurie.

Etiologie

E. coli este cea mai comuna cauza Alte microorganisme: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, mai putin comun, Staphylococcus aureus. Incidenta Cel mai frecvent intre 2 luni si 2 ani (cu 5% dintre sindroamele febrile ale copilului) Incidenta cumulative pana la 6 ani (6,6% la fete, 1,8% la baieti) 0,8% cazuri noi annual/sugar; 1,4% cazuri noi annual/populatia infantile la fete Mai frecventa la fete decat la baieti; rata de recurenta dupa prima infectie este estimata la 40% Deseori legata de activitatea sexuala la adolescente Incidenta sporita – inalta la populatia caucaziana fata dcea neagra. Simptomatologie Semne clasice

- febra - frison - anorexie - polakiurie - disurie - incotinenta

- enuresis nocturn si diurn - dureri in flancuri - dureri suprapubiene - dureri lombare Simptome tipice 1. Sugari: - falimentul cresterii - febra de origine neprecizata - iritabilitate - miros puternic al urinii 2. Prescolari: - dureri abdominale - varsaturi - febra - miros puternic al urinii - enuresis - polakiurie - disurie 3. Scolari: - simptomatologie similara cu a prescolarilor - jena in unghiul costovertebral Date anamnestice semnificative - caracterul jetului urinar - istoric de ITU - istoric de posibile cauze pentru iritatia uretrala (utilizarea

spumantelor de baie, spray-uri igienice), vaginite, masturbare, activitate sexuala

- practici de igiena personala - modificari ale obiceiului de a urina - istoric de constipatie Examen obiectiv 1. Greutate corporala si TA 2. Falimentul cresterii 3. Febra peste 38,5 C 4. Examinarea abdomenului poate pune in evidenta jena

suprapubiana si in unghiul costovertebral Teste de laborator: examen de urina si urocultura

Intrucat infectia poate fi asimptomatica, un examen de urina ar trebui sa se realizeze annual fiecarui copil. Aproximativ 2% dintre fetitele incluse in sceening au avut bacteriurie semnificativa Poate exista proteinurie Criterii de diagnostic pentru urocultura: - > 10 leucocite pe camp in sedimentul centrifugat - > 100.000 bacterii/ml (din acelasi tip de microorganism).

Cresterea mai multor tipuri de microorganisme inseamna contaminarea probei, nu infectie

La baieti peste 100.000/ml = ITU probabil La fete: - 3 probe > 1.000.000/ml = 95% ITU - 2 probe > 1.000.000/ml = 90% ITU - 1 proba > 1.000.000/ml = 80% - 5 probe 100.000/ml + simptomatic = repeat - simptomatic = necredibil - sub 100.000/ml = necredibil - orice pathogen in aspiratul suprapubian sau in urina obtinuta

prin recoltarea pe sonda (primii 10 ml se exclud) indica infectie:

- antibiograma (rezultatul necesita 24 - 48ore) - sunt necesare doua sau mai multe uroculturi (doar daca proba

nu a fost obtinuta prin punctie suprapubiana sau cateterizare sterila a VU)

- in cazul in care copilul nu are stare toxica sau nu are simptome severe e indicat sa se amane tratamentul pana la obtinerea probei de urocultura de a doua zi de dimineata

- a se repeat orice numaratoare intre 10.000 si 100.000/ml

Colectarea corecta a urinei: - nu se forteaza consumul de lichide inainte de recoltare - se utilizeaza container steril - la fete se curate zona din fata in spate utilizand cate o compresa

pentru fiecare labie, apoi se desfac labile si se curate separate fiecare parte dinspre clitoris spre anus

- la baieti se decaloteaza glandul si se spala cu apa si sapun apoi se clateste bine

- se lasa copilul sa urineze putin apoi se opreste;se obtine proba cand copilul continua sa urineze

- se duce proba la laborator imediat, daca se anticipeaza o intarziere se refrigereaza proba la 4 grade C

- suplimentarea ingestiei de lichide in timpul tratamentului - medicatia trebuie data corect

- parintiise vor adresa imediat medicului daca apar: rash, greturi, varsaturi, diaree, cefalee

- se asteapta ca starea clinica sa se imbunatateasca in 24-48 ore - apartinatorii trebuie invatati sa se alerteze la semnele si

simptomele de ITU - a nu se utilize spumante de baie si spray-uri feminine - se recomanda dusurile pentru igiena personala in locul bailor in

cada - fetele trebuie sa-si faca toaleta scaunului utilizand stergerea din

fata in spate - copiii trebuie incurajati sa-si goleasca vezica la intervale

regulate - pentru adolescentul care si-a inceput activitatea sexuala sa

recomanda sa urineze dupa fiecare contact sexual - evitarea constipatiei

EVALUARE Diagnostic pozitiv-urocultura pozitiva Diagnostic diferential -vaginita-piurie>10leuc/camp, urocultura nespecifica, simptomele pot fi cele de cistita: polakiurie, disurie, arsuri -uretrita: urocultura normala; simptomele pot fi similare cu cele de cistita Uretrita gonococica: cultura uretrala pozitiva, urocultura negative Conduita terapeutica -tratament farmacologic empiric: amoxicilina -40mg/kg/24 h, in 3 prize, 2 saptamani -acetaminofen pentru febra si durere -tratament farmacologic corectat in functie de germeni : Enterobacteriacee: *amoxicilina, 40mg/kg/zi ,in 2-3 prize *amoxi+acid clavulanic, 45mg/kg/zi, in 2 prize/zi *cefalexin, 50mg/kg/zi, in 3-4 prize/zi *cefprozil, 30mg/kg/zi, in 2 prize/zi *cefuroxim, 30mg/kg/zi, in 2 prize/zi * cefexim , 8mg/kg/zi, priza unica * trimetoprim-sulfametoxazol, 8-12 mg/kg/zi, in 2 prize/zi Pseudomonas aeruginos Quinolone Enterococ:

ampicilina, 200mg/kg/zi, in 4 prize /zi Streptococ grup B

penicilina G 150 000-200 000UI/kg/zi, in 4 prize ampicilina 200mg/kg/zi, in 4 prize/zi

Stafilococ auriu

cefalexin 50 mg/kg/zi , 3-4 prize/zi Stafilococ saprofit:

trimetroprim –sulfametoxazol 8-12 mg/kg/zi Tratamentul farmacologic

se corecteaza si in functie de evolutia clinica se repeat urocultura la 48 de ore suplimentarea consumului de lichide determinarea cauzei ITU , consult urologic indicatii pentru trat in spital: copil sub 6 ani.semne de

toxicitate,prima infectie la baiat, adoua infectie la fete Profilaxie

trimetoprim 1-2 mg/kg/zi cotrimoxazol 12mg/kg/zi nitrofurantoin 1mg/kg/zi acid nalidixic 12,5 mg/kg/zi cefaclor 15-17 mg/kg/zi

Dispensarizare

repetarea uroculturii la 48 de ore se repeata urocultura la 48 de ore dupa terminarea

tratamentului, si apoi lunar timp de 3 luni, si o data la 3 luni , timp de 1 an

Complicatii

ITU recurente Pielonefrita Falimentul cresterii pentru cazurile nediagnosticate si

netratate

BDA DEFINITIE Clinic

cresterea fercventei scaunelor (3-5 scaune/zi sau cresterea >2 ori fata de numarul de scaune din ultimele 4 saptamani)

scaderea consistentei acestora(scaune apoase) caracterul “acut” al unei diarei este definit de evolutia

acestei boli in mai putin de doua saptamani Etiologic

permite definirea si incadrarea cea mai corecta intr-o anumita entitate al carui tablou clinic, evolutie si tratament imbraca un anumit specific, un anumit character particular

expresia clinica a acestor boli este complet diferita in functie de agentul cauzal , de unde rezulta ca nu exista o diaree “globala”, “ unica”.

Etiologie Diareea infectioasa(proportiile sunt dificil de stabilit in practica)

40-60% etiologie virala (OMS) ; intr-un studio personal pe 132 cazuri , in 39% etiologia a fost data de rotavirus; intr-un studio finlandez recent (2007), etiologia virala cu rotavirus a fost gasita pana la 90% dintre copiii cu diaree-aici insa intervine si variatia sezoniera

20-50% etiologie bacteriana (in functie de sezon) 20% etiologie neelucidata

Diareea parenterala Este asociata in principal cu:

infectii sistemice ITU Otita-otomostoidita

Clinic

mascheaza boala de baza evolutie recurenta /trenanta vindecarea este conditionata de boala de baza

Diareea datorata greselilor alimentare: frecventa la sugar greseli de ordin calitativ/cantitativ evolutie autolimitata calea fecal orala si rolul mainii murdare infectiile nozocomiale :in sectiile pentru nou-nascuti,

sugari sau in unitatile de ocrotire pot evolua epidemic Mecanisme moleculare de absorbtie a apei si electrolitilor In intestine apa este absorbita prin trei mecanisme de baza 1 Absorbtia NaCl prin schimb ionic Na+/H+(cationic) si Cl-/HCO3- (anioni) * acest mecanism este present in intreg intestinal si controleaza pH-ul intestinal(predomina in ileon) 2 Absorbtia “electrogenica” a Na+ prin mecanism activ sustinut de ATP-aza Na+/K+. Este prezent in tot intestinal (predomina in colon) * acest mechanism de absorbtieA Na+ este in mod obisnuit legat in enteritele infectioase acute 3 Absorbtia Na + cuplat cu glucoza, aminoacizi si peptide: *acest mecanism de co-transport este operativ in intestinal subtire, nu si in colon, si ramane intact in timpul majoritatii diareilor acute *prezenta glucozei in solutie amplifica absorbtia Na+ si a apei luminale de 3 ori decat in absenta glucozei *acest mecanism sta la baza solutiilor de rehidratare orala CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA A DIAREILOR ACUTE De regula sunt mai multe mecanisme indicate in cazul unei diarei acute: mecanism osmotic, mecanism secretor, alterarea motilitatii intestinale, mecanism inflamator. Rezulta:

diaree osmotica ( ex. Diareile cu rotavirus, toxina Shiga, etc)

diaree secretorie: cauze neinfectioase(VIP), gastrina, ac. biliari, ac. grasi, laxative, diareea clasata congenitala)

diareea infectioasa (enterotoxine, produse de V holeric , clostridium, Shigella, Stafilococul auriu, E. coli, enterotoxine date de rotavirus- o glicoproteina

alterarea motilitatii ( cauza mai rara in diareile acute) mechanism inflamator

Diagnostic: etapa clinica si etapa de laborator: etiologic si patogenic

Diagnosticul in etapa clinica include : istoric, manifestari clinice. ISTORIC Starea de igiena individuala si a locuintei , calatorie in zone endemice, manevre de ingrijire in colectivitati de sugari si copii mici, caracterul familial al diareii(contaminarea alimentelor si /sau a apei cu salmonella, staphylococcus aureus, clostridium perfrigens), antibioticoterapie recenta si prelungita, animal favorit de casa , obiceiuri culinare(lapte si produse lactate nepasteurizate, consum de carne si peste crud sau incomplete tratate termic ce determina infectie cu E. coli enterohemoragic) si febra care sugereaza infectia cu bacterii invasive(Salmonella, Shigella, Campylobacter, virusuri enterice, C. dificile, entamoeba histolitica). Tablou clinic Scaunele diareice (cu diferite caractere in functie de etiologie ), varsaturile, anorexia, febra, convulsiile( debutul dizenteriei), durerile abdomonale( moderate –rotavirus, salmonella;colicative-Yersinia histolytica; severe-Campylobacter , Shigalla), agitatie psihomatorie , tenesme+/- prolaps mucoasa anala(Shigella, Campylobacter, ECEI-ECEH, Salmonella) eritem fesier-sugar. In functie de asocierea sindromului de deshidratare acuta(SDA), diareile acute imbraca trei forme clinice: diareea acuta simpla (SDA 0-5%) , diaree acuta medie(SDA 6-9%) si diaree acuta severa ( SDA10%). Tabloul clinic ( scaunele, SDA) poate sugera segmental de intestine afectat, exclusivsau predominant: intestinal subtire ( diareea apoasa de tip enterotoxigen +/- SDA data de bacteriile enterotoxigene , virusurile giardia lamblia, coprocitograma fiind negative), intestinal gros( diaree muco-pio-sanghinolenta de tip enteroinvaziv determinate de Shigella, Salmonella, Campylobacter, ECEI, ECEH, coprocitograma asociind PMN+ enterocite), intestine subtire+ intestine gros( manifestari diverse prin diaree apoasa colita franca determinate de Salmonella si Yersinia enterocolitica). Diagnosticul de laborator confirma diagnosticul etiologic. Aceasta se poate realiza prin: coproculturi, culture virale, examinare directa cu microscopul electronic al culturilor virale, identificarea antigenelor agentilor patogeni (immunodiagnostic), tehnica PCR, etc. COPROCULTURA practicata de rutina are valoare limitata I costuri mari, iar rezultatele positive nu apar mai devreme de 72 de ore (in SUA doar 50% dintre coproculturile efectuate in laboratoare de specialitate sunt pozitive).

Cresterea eficientei coproculturii se poate realize prin asocierea unor criterii clinice predictive pentru infectii enterale bacteriene, asocierea coprocitogramei (PMN > 10 in scaun), folosirea unor medii selective pentru Salmonella, Shygella, Canpylobacter, Yersinia, E. Coli 0157H7 sau biopsie intestinala pentru evidentierea E. Coli enteroaderent. Lactoferina fecala determinate prin test de aglutinare latex este un marker pentru leucocitele fecale, tehnica neuilizata inca in practica de rutina. Examen coproparazitologic: nu este utilizat de rutina in diareea acuta, fiind recomandat in: diaree recurenta/persistenta, diaree dupa calatorii in regiuni muntoase, diareea la sugari si copii mici aflati in centre de zi sau colectivitati deschise, diareea aparuta la homosexuali, diareea sanghinolenta fara PMN (amoebioza intestinala). Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda uzual in diareile acute la copilul mare si adult pentru: diagnosticul infectiei cu C. difficile (pseudomemebranele). Tehnica ELISA pentru determinarea toxinei A a redus timpul necesar diagnosticarii si a facut inutil examenul endoscopic la acesti pacienti, la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectia cu CMV, colita ischemica. Tratament Planul therapeutic in diareea acuta consta in:

1. Tratament pathogenic: a) reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica b) tratament antisecretor

2. Realimentarea (regimul dietetic) 3. Tratamentul etiologic (daca este cazul) 4. Tratamentul symptomatic Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala pentru formele usoare si medie se face cu solutie Gesol (OMS), in conditii de toleranta digestive buna, in primele 4-6 ore, doza fiind de 10-20ml/kg/ora sau de 50-100ml/kg/4-6 ore. Ulterior se va administra Gesol 50 ml sub varsta de 2 ani si 100 ml peste varsta de 2 ani pentru fiecare scaun modificat emis in continuare. ATENTIE: NU SE VA DEPASI 2/3 GESOL din ratia de lichide/24 ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5%. Realimentarea Se recomanda: preparate dietetice sin u lapte de vaca ½ sau lapte praf integral, iar pentru sugarul alimentat natural, sub 5-6 luni, se va da “san la cerere”.

Pentru sugarii sub varsta de 5-6 luni Realimentarea dupa 4-6 ore de la RHE orala cu cantitati mari

40-50% din ratie + aliment de tranzitie: SM, MO, Arobon 2-3 zile ratia completa 50 ml Gesol pentru fiecare scaun diareic emis in continuare

Pentru sugarul alimentat natural

San la cerere in continuare + 50ml Gesol pentru fiecare scaun diareic emis in continuare

Pentru sugarii in varsta de peste 6 luni Incepe la 4-6 ore dupa RHE orala Mese integrale de alimente antidiareice: OP+BV5% zahar – 2

mese + SM cu carne mixata+/ 5% zahar – 1-2 mese + lapte corespunzator varstei pentru formele usoare

50-100ml (peste 2 ani) GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare, in rest ceai +5% zahar sau glucoza 5%

Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile, alimentatia corespunzatoare varstei.

Tratamentul etiologic se adreseaza diareilor de tip ENTEROINVAZIV. La primul contact cu bolnavul se recomanda chimioterapie sau antibiotice per os, singurul criteriu fiind experienta medicului. Dupa 72 de ore, terapia cu antibiotice se efectueaza in functie de rezultatul coproculturii si antibiogramei (daca pacientul nu s-a vindecat). In diareile enterotoxigene (cu scaune apoase), tratamentul cu antibiotice nu se recomanda decat in functie de rezultatul coprocitogramei (>10 leucocite/ camp) si al coproculturii. Tratamentul antibacterian cel mai frecvent folosit find cel mai frecvent folosit fiind cel cu cotrimoxazol sau quinolone de generatia a treia, timp de 3-5 zile. Terapia empirica cu antibiotice nu este necesara ca rutina, in majoritatea cazurilor (66%) etiologia fiind virala. Terapia specifica cu antibiotice se efectueaza dupa izolarea germenului patologic in coprocultura si antibiograma. Tratamentul simptomatic (neobligator) se poate efectua cu: antiperistaltice (Loperamid, Diphenoxylat-Lomotil), fiind indicat numai in diareile dovedite neinfectioase, timp de 1-2 zile. De asemenea, se mai pot folosi bismuth subsalicilat (in special cand exista varsaturi) si diosmectita: doza 1,5g la 1-2 ore/zi, timp de 3 zile la sugar si copilul mic.

Probiotice: flora bacteriana saprofita pentru recolonizarea intestinului. Nu se recomanda ca rutina, ci ca terapie alternativa. Utile in tratamentul infectie cu C. difficile, diareea calatorilor si diareea acuta nespecifica la copil. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica in formele severe cu SDA 10% sau in formele medii care asociaza varsaturi se va face obligatoriu parenteral numai in spital, dupa schemele actuale. Concluzii:

1. Diareea acuta continua sa fie o problema de sanatate publica prin morbiditate si mortalitate crescuta, in special in mediile sociale defavorizate.

2. Etilogia este dominate de virusuri si in principal de rotavirus in diareile acute ale sugarului si copilului mic.

3. Etiologia bacteriana este responsabila de formele enteroinvazive ale diareii acute.

4. In circa 20-30%, etiologia diareilor acute la copil ramane neelucidata.

5. De retinut valoarea practica mai mare pentru diagnostic si tratament a coprocitogramei.

6. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica si nutritia la copiii cu diaee sunt tratamentele cele mai importante.

7. Rehidratarea orala cu sol. tip Gesol continua sa-si pastreze intreaga valoare si actualitate.

8. Intrarea in arsenalul terapeutic al diareelor acute la copil a medicamentelor antisecretorii.