FIZIOFIZIOPATOPATOLOGIA LOGIA APARATULUI DIGESTIV APARATULUI DIGESTIV

-- CURS CURS - -

122.url

SECRETIA GASTRICAStomacul este organ cavitar- cu rol secretor si rezervor Produsul de secretie produs al activitatii glandelor fundice si

pilorice -> sucul gastric, are o compozitie complexa : -1,5-2,5 l /24 ore, contine 99,4% apa si 0,6 substante

anorganice: HCl, Na+, K, Ca++. Mg++, Cl-.-organice: pepsina, lipaza, labfermentul ;mucus ;factor Castle-Ph - ul este 0,9-1,5

Modificari ale secretiei gastrice in stari patologice

• In ulcerul duodenal: hipersecretie de HCl la 50% din bolnavi si stare disecretorie nocturna.

• In ulcerul gastric: normal sau hipoaciditate, aclorhidria histaminorefractara+ ulcer gastric cc.gastric

• In cancer gastric: poate evolua cu normo, hipo sau aclorhidrie, frecvent hipoaciditate.

• Sindromul Zollinger-Ellison: debitul acid bazal de HCl este in jur de 35-40 mEq/h. Dupa stimularea maximala cresterea este nesemnificativa.

• Gastrita cronica atrofica: aclorhidria histaminopeptica reprezinta un risc pentru dezvoltarea cc.gastric.

SECRETIA SECRETIA GASTRICĂGASTRICĂ

• Cardia

• FundusFundus

• CorpCorp

• Marea curburăMarea curbură

• Mica curburăMica curbură

• Pilor

FuncFuncţiile stomaculuiţiile stomacului

• Depozit temporar de alimente• Etapele iniţiale ale digestiei

- HCl HCl denaturează proteinele alimentare denaturează proteinele alimentare -- activare pactivare pepsinogenepsinogen -- pepsina clivează proteinele în peptidepepsina clivează proteinele în peptide

Alimentele prelucrate (chimul gastric) trec fracţionat în intestin

Bazele celulare ale funcţiei endocrine şi Bazele celulare ale funcţiei endocrine şi exocrine ale stomaculuiexocrine ale stomacului

Mucoasa gastrică – Mucoasa gastrică – glande gastriceglande gastrice

1.1. Celule producătoare de mucusCelule producătoare de mucus(zona gâtului glandelor)(zona gâtului glandelor)

2.2. Celule parietale (oxintice) Celule parietale (oxintice) HCl HCl(glande fundice)(glande fundice)

3.3. Celule zimogene (principale) Celule zimogene (principale) pepsină pepsină

4.4. Celule endocrine Celule endocrine (ex. în zona antrală: celule G (ex. în zona antrală: celule G gastrină ) gastrină )

GLANDA GASTRICA

Celule epitelialeCelule epiteliale

Celule Celule mucoasemucoase

Celule Celule parietaleparietale

Celule Celule zimogenezimogene

mucusmucus

HCl HCl FIFI

pepsinogenpepsinogen

SUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROLSUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROL

• Protecţia Protecţia mucoaseimucoasei:

Mucus Bicarbonat

• DigestiDigestiee

HCl

Pepsinogen

• PepsinogenPepsinogen//pepsinpepsinăă

– – enzimă proteoliticăenzimă proteolitică• Lipaza gastrică, labfermentLipaza gastrică, labferment

– – la sugarla sugar • HHClCl

- denatur- denatureazăează protein proteinee

- - activează pactivează pepsinogenepsinogenulul

- - antimicrobianantimicrobian• MucusMucus

–– barieră de protecţiebarieră de protecţie • FFactoractor intrinsec intrinsec

–– absorbţia vitB12absorbţia vitB12

1. Pepsina1. Pepsina• PrecursorPrecursor inactiv inactiv = pepsinogen = pepsinogen

• Enzima proteolEnzima proteoliitică - activtică - activăă doar ladoar la pH < 3.5 pH < 3.5

• Stimulată de Stimulată de AchAch

pepsinogen pepsinăHCl

SUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROLSUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROL

2. HCl 2. HCl –– produs de celul produs de celuleele parietalele parietale

SUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROLSUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROL

Rolurile HCl: Rolurile HCl: • intervine în denaturarea proteinelor acid proteine• activează pepsinogenul la pepsină• transformă Fe3+ din alimente în Fe2+ absorbabil• eliberarea de secretină din mucoasa duodenală• are efect bactericid

3. Mucusul gastric3. Mucusul gastric• Mucus vizibil (care apare la pH alcalin)Mucus vizibil (care apare la pH alcalin) Secretat de celulele epiteliale superficialeSecretat de celulele epiteliale superficiale• Mucus solubil (care apare la pH acid)Mucus solubil (care apare la pH acid) Secretat de celule mucoase auxiliare de la gâtul glandei, Secretat de celule mucoase auxiliare de la gâtul glandei,

celule ale glandelor pilorice şi cardialecelule ale glandelor pilorice şi cardiale

CompoziţieCompoziţie: proteine plasmatice: proteine plasmatice

MPZMPZ

factor intrinsecfactor intrinsec

Rol:Rol: protecţia mucoasei gastrice ( protecţia mucoasei gastrice (““barieră de mucusbarieră de mucus””))

SUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROLSUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROL

SUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROLSUCUL GASTRIC: COMPOZIŢIE, ROL

4. Factorul intrinsec4. Factorul intrinsec Secretat de celulele Secretat de celulele

parietale în paraleparietale în paralell cu cu

secreţia de HClsecreţia de HCl

Rol:Rol:

absorbţia vitaminei B12absorbţia vitaminei B12

REGLAREGLAREA SECREŢIEI GASTRICEREA SECREŢIEI GASTRICEReglarea secreţiei gastrice Reglarea secreţiei gastrice neuro-umorală: neuro-umorală:

1)REGLAREA NERVOASĂ1)REGLAREA NERVOASĂInervaţia parasimpatică: nervul vag (X) gg.intramurali stomac

Stimularea parasimpaticului - HCl +pepsina(mediator ch. Ach) - gastrina

- histaminaInervaţia simpatică: coarne lat.măduvă T5-T10 gg.plex celiac stomac

Stimularea simpaticului secreţie gastrică cu mucus(mediator NA)

2)REGLAREA UMORALĂ2)REGLAREA UMORALĂ prin hormoni gastro-intestinali• Gastrină efect stimulator• Gastronă efect inhibitor • VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) efect inhibitor • GIP (polipeptidul gastro-inhibitor) efect inhibitor

HistaminHistaminaa• eliberată de celulele enterocromafine din mucoasa gastrică

• acţionează pe receptori H2 de pe membrana celulelor parietale stimulează secreţia HCl

• acţionează sinergic cu gastrina şi acetilcolina.

• stimulată de: gastrina

acetilcolina (Ach)

GastrinGastrinaa • eliberată de celulele G din glandele antropilorice• acţionează pe un receptor specific (CCKb) de pe

membrana celulei parietale stimulează producţia de HCl• stimulată de: distensia mecanică (prin GRP)

chimic: alimente bogate în AA• inhibată de aciditate (ph < 2)

. PATOGENEZA ULCERULUI

PEPTICAlterarea a 2 categorii de factori:

• exacerbarea factorilor ulcerogeni, factori de agresiune

• diminuarea factorilor ulcero-protectori, factori de aparare

a. Factorii ulcerogeniAcidul clorhidricHiperproductie de HCl la majoritatea pacientilor cu UD.Mecanismul hipersecretiei bazale si stimulate- prin cresterea masei

cel.parietale si a tonusului vagalAlimentele stimuleaza secretia de HCl prin intermediul vagului si eliberare de

gastrina si histamina prin distensie gastrica.Secretia nocturna de HCl este crescuta in UD, cu 2,5 fata de normal si

continua-stare disecretorie.

Gastrina Se gaseste in concentratrie serica crescuta cu 50% in UD fata de sanatosi. Eliberare crescuta de gastrina la pranzurile proteice. Se secreta o gastrina cu actiune crescuta si prelungita in ulcere : G-17 si G-

34.Hiperplazia antrala a celulelor G, secretante de gastrina se intalneste la

bolnavii ulcerosi. Evacuarea gastrica intarziata la bolnavii cu UG explica hipergastrinemia.

Histamina Din mucoasa gastrica stimuleaza secretia de HCl in UD, prin mecanism vagal. In celula parietala exista receptori specifici pt factori paracrini, endocrini si

neurali- cu rol in reglarea secretiei de HCl.

a. Factorii ulcerogeniPepsinaEste o enzima proteolitica secretata de mucoasa gastrica si duodenala. In functie de mobilitatea electroforetica s-au identificat in mucoasa gastrica 7 proteaze

(pepsinogeni). Activarea pepsinogenilor se face numai la pH acid.

Refluxul duodeno-gastric Este expresia tulburarilor de motilitate la nivelul tubului digestiv superior. Incontinenta sfincterului piloric si undele antiperistaltice initiate in duoden sau mai jos in

intestin determina regurgitarea continutului in stomac.

b. Factorii de aparare1. Inhibitia secretiei gastriceSecretia gastrica este inhibata de continutul in grasime al alimentelor si la acidifierea duodenului prin stimularea secretiei de secretina

2. MucusulEste prima structura a barierei mucoasei gastrice si duodenale care vine in contact cu factorii intraluminari.Dispus peste celulele epiteliale asigura:-- protectia structurilor subiacente,- mentine gradientul de pH intre lumenul gastric si epiteliu,- are capacitatea de a tampona H+ si previne retrodifuziunea H+ si a pepsinei

5. ProstanglandineleIn UD sinteza prostanglandinei E2, F2, prostaciclinei in mucoasa gastrica si duodenala sunt mai scazute- .Postalimentar- in mucoasa duodenala la sanatosi creste sinteza de prostanglandine, ea scade insa in UD .Antiiiflamatoarele, fumatul, alcoolul si acizii biliari inhiba secretia de prostanglandine endogene.

6. Celulele epiteliului gastricEpiteliu gastric este o bariera ce previne retrodifuziunea H+, secretia de mucus, secretia de bicarbonat si ajuta la cicatrizarea leziunii ulceroase.Refacerea epiteliala este intarziata in UD.

Definitie:

Boala- caracterizata prin aparitia unei ulceratii cu sediul pe stomac, pe portiunea

superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului sau ansa anas-tomotica a

stomacului operat. Clinic- se manifesta prin sindromul ulceros, boala interesand intreg organismul, de unde

si denumirea de boala ulceroasa

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Defect al mucoasei gastrice si duodenale, ce depaseste in profunzime musculara mucoasei si este inconjurat de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic.

In literatura anglo-saxona este intalnit termenul de « ulcer peptic » pentru a sublinia agresiunea clorhidro-peptica

ULCERUL GASTRO-DUODENAL

PATOGENEZA•Alterarea mecanismelor fiziologice de agresiune si de aparare se produc prin influenta unor factori externi pe teren predispus genetic.

1. Factorul genetic•Are rol primordial in ulcerogeneza. •Prezenta ulcerului la 50 % dintre gemenii univitelini.•Predomina sexul masculin.•Riscul de aparitia al UD si UG este de 2,5 ori mai mare la rudele pacientilor cu ulcer. •Grupul sanguin 0 creste riscul de apatie al ulcerului.

2. Infectia cu Helicobacter pylori

•Este o bacterie spiralata si ciliata ce se deplaseaza cu usurinta in gelul mucusului gastric. •Contactarea rara la adult, infectii sau manopere medicale (tubaj, endoscopie).• Apare in copilarie, ->determinat de lipsuri si infectii.•Poseda un bogat echipament enzimatic (ureaza, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A) ce ii confera patogenitate:.

Ureaza-- hidrolizeaza ureea in amoniac, apara bacteria de mediul acid si este un toxic celular ce modifica proprietatile fizico-chimice ale mucusului gastric.

Mucinazele si peptidazele- prezente in structura bacteriei interactioneaza cu glicoproteinele din mucus determinand o depolimerizare si pierderea proprietatilor reologice .

Fosfolipaza- poate actiona asupra lecitinei ce ajunge in stomac prin refluxul duodeno-gastric si asupra fosfolipidelor din membrana celulelor epitelilui gastric.

Toate aceste mecanisme altereaza bariera mucoasei gastrice cu posibilitatea retrodifuziunii H+ in interstitiu. !!!

3. Fumatul•Este considerat agentul etiologic al ulcerului.•Prelungeste evolutia ulcerului, creste rata recurentei, predispune la complicatii si creste rezistenta la tratament.4. Alimentatia•Nu influenteaza ulcero-geneza. •Nu exista nici un alimen capabil sa produca ulcerul.•Efectele iritante ale alcoolului asupra mucoasei gastrice sunt trecatoare.5. Stressul•Stressul acut determina leziuni ale mucoasei gastrice determinand ulcerele de stress si gastrita hemoragica acuta.•Stressul cronic este un factor patogenetic ulcerogen si s-au constatat modificari de personalitate la pacientii ulcerosi: hipocondrii, personalitati slabe.6. Antiinflamatoarele•Aspirina- produce leziuni directe asupra mucoasei gastrice si favorizeaza retrodifuziunea H+. •Antiinflamatoarele si alcoolul-creste agresiune clorhidro-pepticasi inhiba mecanismele de aparareCortizonul- are rol ulcerogen numai in doze mari si prelungite. .

SECREŢIA PANCREATICĂSECREŢIA PANCREATICĂEndocrină - insulinEndocrină - insulinăă şişi glucagon glucagon

ExocrinExocrinăă - enz - enziime me şişi bicarbonat bicarbonat

137.url

ProprietăţiProprietăţi: cantitate = 1,5 l/zi pH = 8 - 8,4

Compoziţie:Compoziţie:98,5 apă1,5 rezidiu uscat: - substanţe anorganice:

HCO3-

- substanţe organice: enzime pentru: G, L, P

SUCUL PANCREATIC: COMPOZIŢIESUCUL PANCREATIC: COMPOZIŢIE

SUCUL PANCREATIC: COMPOZIŢIESUCUL PANCREATIC: COMPOZIŢIE• Ioni: Na, K, HCO3- , Cl-

• Enzime

• Enzimele proteolitice

• Tripsina

• Chimotripsina

• Carboxipeptidaza

• Elastaza

• Dnaza

• Rnaza

!!! INACTIVE:

• Enzimele lipolitice

• Lipaza pancreatică

• Colesterolesterhidrolaza

• Fosfolipaza A2

• Enzime glicolitice

• Amilaza pancreatică

enterokinaza

tripsinogen

tripsina

procarboxipeptidazachimotripsinogen

chimotripsina carboxipeptidaza

Enzimele pancreatice

Proteaze

Inactive

Activate în intestin

Celule acinare

Lipaze Amilaze

Active

1) Reglarea nervoasă1) Reglarea nervoasă•Inervaţia parasimpatică : nervul vag (X) ;

stimularea vagală SP (direct şi prin secreţiei de gastrină)•Inervaţia simpatică: nervii splahnici;

stimularea simpatică SP2) Reglarea umorală2) Reglarea umorală

HormonHormon Loc de sintezăLoc de sinteză StimulStimul EfectEfect

SecretinăSecretină mucoasa duoden +jejun superior

contactul cu HCl

hidrolatic

CCKCCK mucoasa duoden +jejun superior

contactul cu lipide, peptone

ecbolic

GastrinăGastrină cel G din zona antro-pilorică + duoden

SP

VIPVIP muc. duoden SP

SomatostatinSomatostatinăă

pancreas SP

GlucagonGlucagon pancreas SP

RREGLAREA SECREŢIEGLAREA SECREŢIEEI PANCREATICEI PANCREATICE

PANCREATITA ACUTAProces inflamator acut al pancreasului- care poate

ramane localizat la nivelul glandei sau se extinde variabil la tesurturile peripancreatice si retroperitoneale sau la organe situate la distanta de loja pancreatica.

In conceptia clasica- este consecinta morfofunctionala a autodigestiei pancreatice si peripancreatice prin activarea intraglandulara a enzimelor proprii, prin diverse mecanisme, sub actiunea unor multipli factori etiologici.

Studiile epidemiologice si clinice asupra pancreatitei acute au identificat factori etiologici multipli, pancreatici sau extrapancreatici. Asocierea a doi sau trei factori este frecventa

Etiologia pancreatitei acute 1. Cauze extrapancreatice : • Litiaza biliara -a fost evidentiata la 30-65% dintre pacienti.Este declansata mai frecvent de litiaza sau microlitiaza

coledociana, determinand obstructii pasagere si traumatisme repetate ale regiunii oddiene.

Alte cauze biliare sunt : litiaza biliara necomplicata, colesteroloza veziculara, colecistita acuta litiazica, obstructiile oddiene nelitiazice, diverticul duodenal juxtaampular.

• Abuzul de alcool etilic- reprezinta un important factor etiologic a pancreatitei acute care concureaza cu litiaza biliara. Frecventa este de pana la 40-50%.

• Iatrogena- pancreatita acuta poate fi indusa de ;-administrarea unor medicamente, dintre care unele au o larga

utilitate terapeutica : diuretice toiazidice, furosemid, sulfonamide, citostatice , tetraciclina, metronidazol, calciu, vitamina D.

•Iatrogena:

-explorari diagnostice invazive : punctia pancreatica percutana, colangiopancreatografia retrograda, colangiografia intraoperatorie, aortografia inalta.-trumatisme operatorii :

-chirurgia biliara: explorare intracoledociana brutala, dilatare odiana instrumentala

-chirurgia gastrica : ulcere penetrante in pancreas, lezarea vaselor pancreatice, lezarea canalelor pancreatice principale.

-chirurgia splenica: lezarea cozii pancreatice, ligature arterei recurente.

-chirurgia pancreatica: pancreatectomii subtotale-chirurgia endoscopica: sfincterotomii, extractii de

calculi, drenaj transpapilar, ablatii de tumori.-operatii abdominale la distanta de pancreas sau

extraabdominale : prostatectomie, tiroidectomie, transplanturi de organe.

• Traumatic - traumatisme abdominale (contuzii sau plagi) cu o incidenta globala de 1-3% cu leziuni pancreatice.

• Boli metabolice- hipertrigliceridemiile primare de tip I, IV si V se

asociaza cu pancreatita acuta, deseori recidivanta, in 30%, 40% din cazuri. Hidroliza trigliceridelor la nivelul vaselor pancreatice ar putea elibera acizi grasi, care lezeaza endoteliul vascular.

Alte boli metabolice care determina pancratita acuta : porfiria acuta intermitenta, diabetul zaharat, insuficienta renala avansata.

• Boli endocrin- hiperparatiroidismul este implicat intr-un

numar redus de cazuri-1,5%.Frecvent este asociat altor factori etiologici.

• Boli infectioase- infectiile cu virus urlian Coxsackie B, adenovirus,citomegalovirus,virusul Epstein-Barr,virusul rubeolei.

• Boli sistemice- poliarterita nodoasa, lupus sistemic eritematos, sarcoidoza, purpura, boala Chron

Etiologia pancreatitei acute

2. Cauze pancreatice:

a. Congenitale- absenta canalului pancreatic, absenta sau anomalii de implantare a coledocului, stenoza ampulei Vater, chist coledocial,coledococel, duplicatie duodenala diverticul periampular.

b. Castigate : tu pancreatice , tu periampulare, stenoze ductale, stenoze duodenale, litiaza Wirsungiana.

PATOGENEZAActivarea enzimatica intraglandulara reprezinta

momentul esential al declansarii pancreatitei acute si presupune alterarea unui echilibru homeostatic care previne transformarea proenzimelor proteolitice si lipolitice in enzime active.

In conditii fiziologice, cu exceptia amilazei, toate celelalte enzime pancreatice sint secretate, depozitate si excretate de celula acinara sub forma inactiva de proenzime. Activarea lor are loc numai in lumenul duodenal sub actiunea enterochinazei.

In celula acinara este sintetizat inhibitorul pancreatic al tripsinei( PTI ) are rol de a inactiva moleculele de tripsina activa

De asemenea in serul sangvin exista un complex de inhibitori care neutralizeaza majoritatea enzimelor pancreatice : αI antitripsina, α II macroglobulina, antichimotripsina , inhibitorul C1 esterazei.

!!!Nivelul redus al inhibitorilor serici genereaza un teren predispus pentru aparitia pancreatitei acute.

.Etapa locoregionala Cascada activarilor si autoactivarilor enzimaticePlaca turnanta a fenomenelor enzimatice din

pancreatita acuta este transformarae intraglandulara a tripsinogenului in tripsina, cantitati mici de tripsina fiind suficiente in decalnsare unei cascade de autoactivari enzimatice.

Tripsina initiala va genera cantitati din ce in ce mai mari de tripsina care exercita efecte locale multiple : neutralizarea inhibitorilor antitripsinici, autodigestia prin proteoliza a structurilor glandulare si periglandulare, explozia raspunsului inflamator local si cataliza reactilor de activare a enzimelor pancreatice

Chimotripsina determina edem si alterari vasculare. Ea activeaza concomitent xantinoxidaza care transforma hipoxantina in xantina

Reactia generaza radicali liberi de oxigen, contribuind la declansarea socului oxidativ.

PANCREATITA CRONICA

Pancreatita cronica- este afectiunea inflamatorie persistenta a pancreasului ce se defineste prin modificarea tesutului glandular a pancreasului si CICATRIZAREA(fibroza) acestuia, determinand alterarea secretiei enzimelor pancreatice si a hormonilor.

In consecinta pacientii cu pancreatita cronica vor avea perturbari in digestia alimentelor,MALABSORBTIE SI DIABET.Pancreatita cronica nu este o afectiune frecventa, insa in ultimii 20 de ani s-a constat o crestere usoara a numarului de cazuri mai ales in tarile unde este crescut consumul de alcool. Spre exemplu, in Europa de Vest, incidenta pancreatitei cronice este intre 4 si 10-12 cazuri la 10.000 locuitori/an.

Pancreatiata cronica

Din punct de vedere clinic pancreatita cronica se caracterizeaza prin dureri abdominale recurente sau persistente, cu timpul aparand semnele de insuficienta pancreatica : steatoree, diabet zaharat. Din punct de vedere morfologic, boala consta dintr-un proces de scleroza, neregulata, cu distrugerea si pierderea permaneta a parenchimului pancreatic exocrin. Procesul poate avea distributie focala, segmentara sau difuza. Functional se caracterizeaza prin deteriorarea functieie pancreatice exo- si endocrine.

FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR HEPATICE

1.HIPERTENSIUNEA PORTALA-HTP apare datorita existentei unui obstacol in circuitul vascular care dreneaza sangele dinspre teritoriul venos port inspre cel venos hepatic.-Cresterea presiunii venoase portale determina formarea unei retele circulatorii colaterale ce sunteaza ficatul si-aparitia unor complicatii severe: hemoragie digestiva, ascita, encefalopatie porto-sistemica. -sindrom clinic caracterizat prin cresterea cronica a presiunii sangelui din sistemul venos port (SVP) si afluentii sai, peste 10 mm Hg.-

Consecintele fiziopatologice ale HTP

Cea mai caracteristica manifestare este circulatia colaterala hepatica sau portcava, realizata prin urmatoarele sisteme anastomotice:---gastroesofagiene v.gastrica-VP si v.esofagiana-VCS-> varicele esofagiene---hemoroidale superioare – hemoroidale mijlocii si inferioare tributare sistemului port ( cele superioare) si VCI (mijlocii si inferioare) ->hemoroizi---venele ligamentului rotund si falciform – vena epigastrica si mamara interna – se dezvolta periombilical (primele doua); ultimele doua tributare VCI si VCS determinand sistemul anastomotic“capul de meduza”---plexul porto-renal –intre reteaua venoasa spleno-pancreatico-colica stanga ce tine de VP si vena renala stanga, tributara VCI ->suntarea portocava a circulatiei venoase.---sistemul venos Retzius – sunteaza circulatia venoasa intre organele digestive, retroperitoneale, dependente de VP si peretele abdominal dependent de VCI.

2.ASCITAEste reprezentata de acumularea de lichid in cavitatea peritoneala si are o etiologie variata:

Cauze frecvente:-ciroza hepatica-Neoplasmul-cc.digestiv ,genital ,cc ficat si peritoneu-TBC peritoneala-afectiuni cardiace-IC, pericardita constrictiva

Cauze rare:-peritonita microbiana-E.Coli, pneumococ-sindromul nefrotic-obstacol in circulatia limfatica- limfedem-hemoperitoneu-pancreatita acutaDe origine suprahepatica- sindromul Budd Chiari sau boala hepatica veno-ocluziva este caracterizata de obstructia venelor hepatice si sechestrarea singelui in ficat.

3.ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA (EPS

EPS este o suferinta cerebrala metabolica, partial reversibila datorata suntarii sangelui portal in tulburari severe ale functiei hepatice.

Supresia activitatii se datoreaza unor factori ce actioneaza conform a 3 ipoteze patogene majore:

Ipoteza toxica este cea mai importanta: presupune existenta in sange a unor neurotoxine: amoniac-

principala cauza a encefalopatiei, mercaptani, fenoli, Apar datorita:- imposibilitatii ficatului de-a detoxifia aceste substante fie- - scurtcircuitarii ficatului prin sunturi porto-sistEle strabat bariera hematoencefalica si produc o perturbare a

metabolismului cerebral cu aparitia tabloului clinic al encefalopatiei.

Acestea includ: agitatie, manie, apraxie, deficite neurologice simetrice,coma si deces.

4.SINDROMUL ICTERICCuprinde:modificari clinice colorarea in galben a sclerelor, tegumentelor si mucoaselor modificari biologice crestera nivelului plasmatic al bilirubinei peste 2,5 – 3 mg% In sindromul icteric sunt incriminate 6 mecanisme:1. productie exagerata de bilirubina, cauzata de hemoliza2. defect de captare a bilirubinei neconjugate, de catre hepatocite3. deficit al procesului de glicuronoconjugare4. o perturbare a excretiei active de bilirubina conjugate5. perturbarea formarii si curgerii fluxului biliar in caile biliare intrhepatice6. obstructie totala sau partiala a cailor biliareextrahep

Interventia primelor 3 mecanisme duce la acumularea de bilirubina neconjugata, iar in cazurile 4, 5, 6 se constata o crestere a bilirubinei conjugate

INSUFICIENTA HEPATICA (IH)Sindrom caracterizat prin:-reducerea brutala sau progresiva a functiilor hepatice, in functie de intensitatea si durata de actiune a agentului etiologic, precum si de resursele adaptive ale organismului,- cu consecinte metabolice si functionale complexe.Etiologia IH

Cuprinde cauze acute si cronice, care pot fi de natura hepatica sau extrahepatica.a. Cauze hepatice: Hepatice acute virale: hepatita acuta virala A, B, C, E (boli cronice, la gravide) suprainfectia hepatitei B cu virus deltaHepatite acute cu alte virusuri: herpes, Ebstein – Barr, citomegalovirus, varicella – zooster, sincitial, adenovirusuriHepatite acute toxice si medicamentoase: CCl4, cloroform, ciuperci, supradozaj de paracetamol, tetracicline, antiinflamatoare nesteroidice

Etiologia IH

b. Cauze vasculare:Obstructia venelor hepatice: boala veno-ocluziva, sindrom Budd– ChiariNecroza hepatocelulara hipoxica

c. Cauze biliare:Obstructii totale: biliare, litiazice si tumoraleColangiocolecistita severad. Alte cauze:Boala Wilson Afectiune ereditara legata de o acumulare de cupru in tesuturi si organe in special in ficat si in encefal –ciroza cu acumulari de cupruHepatita autoimuna - dominand HLA-B8 DR3 si DR4.

Patogeneza IH. Tulburarile metabolicea. tulburarile metabolismului proteic- proteosinteza- perturbarea sintezei de creatinina din creatina rezultata din

travaliul muscular, cu aparitia creatinemiei si creatinurieib. tulburarile metabolismului lipidic:- scade captarea AGL din plasma- cresterea TG , cresc VLDL, ce induc, alaturi de scaderea

lecitinelor, aparitia steatozei hepatice- scaderea colesterolemiei -sinteza excesiva de corpi cetonici-cetonemiec. tulburarile metabolismului glucidic:- se perturba glicogenogeneza, in timp ce glicoliza se

desfasoara cvasinormal;-piruvicemia impreuna cu lactacidemia crescuta produc

acidoza;-hipoglicemia se produce prin cresterea insulinei circulante,

scaderegluconegenezei si a stocurilor de glicogen,prin necroza

masiva hepatocelulare

B. Tulburarile echilibrului acido-bazic:- in primul stadiu exista alcaloza respiratorie, datorata

hiperventilatiei produsa prin edem cerebral ce duce la hipocapnie

- alcaloza devine mixta, ca urmarea acumularii amoniacului- acidoza metabolica rezulta din acumularea de acizi organici in

urma necrozei hepatocitare si din hipoperfuzia tisulara determinata de tulburarule microcirculatiei: innoirea vaselor mici, edem interstitial, modificarea tonusului vasomotor

C. Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic:- datorita alcalozei respiratorii si a excretiei renale de potasiu se

intaleaza hipopotasemie, hipomagneziemie,hipocalcemie, hipofosfatemie

- hipertensiunea portala se produce prin reducerea patului vascular intrahepatic, datorita colapsului sinusoidal, prin necroza hepatocelulara masiva

- ascita apare datorita scaderii presiunii coloidosmotice si datorita cresterii hipertensiunii portale

D. Tulburarile neurologice:- encefalopatia hepatica- edemul cerebral citotoxic

E. Alte manifestari:- icter, intotdeauna prezent, intens si progresiv- infectii frecvente-disfunctia sistemului reticuloendotelial al ficatului, disfunctiei neutrofilelor, deficit de opsonizare. - coagulopatia de consum-scaderea sintezei factorilor plasmatici ai coagularii, disfunctie plachetara, scaderea trombocitogenezei,scaderea inhibitorilor coagularii,hipersplenism

MULTUMESC!