Date post: | 21-Apr-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | drago-ciuperca |
View: | 216 times |
Download: | 0 times |
SINDROAME DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Dr. Ilinca Savulescu- Fiedler
Despre protagonisti:
ENDOTELIUL
SUPRAFATA ANTITROMBOGENA/ANTICOAGULANTAANTIINFLAMATORIE
ECHILIBRU INTRE VASODILATATORI SI VASOCONSTRICTORI
MIOCARDUL
CE INSEAMNA “CARDIOPATIE ISCHEMICA”?
= suferinta miocardica de origine ischemicaMecanism dezechilibru intre nevoi (necesar de vascularizatie) si oferta de O2 (aport de sange)
Simptomul cel mai frecvent, NU obligatoriu: durerea (CID). Absenta durerii (~ 25%): CIND (!DZ)
Mecanism principal (nu singurul!): ATS
STRIU GRAS (FIBROFATTY LESION)- PLACA DE ATEROM (MIEZ LIPIDIC MARGINIT DE O CAPSULA FIBROASA, ACELULARA)- PLACA COMPLICATA
MB
L
LDL
LEI
CELULE SPUMOASE L + =
X
X= proliferarea CMN
FACTORI DE RISC PENTRU BOALA ATEROTROMBOTICA
FACTORI GENETICISEX MASCULIN; FEMEIE LA MENOPAUZAFUMATULHIPERTENSIUNEA ARTERIALADISLIPIDEMIADIABETUL ZAHARATSEDENTARISMULOBEZITATEASTRESUL; DEPRESIA…
ISCHEMIA MIOCARDICA- FIZPAT
DEPRIVARE DE OXIGEN AVAL DE OBSTRUCTIE
ISCHEMIE MIOCARDICA
SCADEREA INLATURARII DE METABOLITI- ↑PO4 det ↓sensibilitatii
miofilamentelor la CaSCADEREA CONTRACTILITATII
SCADEREA DISTENSIBILITATII DIASTOLICE
INIMA NU FACE REZERVE DE OXIGEN. DE ACEEA, IN CATEVA SEC DUPA OBSTRUCTIE:DISFUNCTIA (SISTOLICA SI DIASTOLICA) VS
COMPENSATORIU VASODILATATIE AVAL SI DESCHIDEREA CIRCULATIEI COLATERALE
GLICOLIZA ANAEROBA- ACUMULARE DE LACTAT
MODIFICARI ELECTRICE
DURERE
+
DISPNEE, INOMOGENITATE ELECTRICA
(ARITMII)
ISCHEMIE MIOCARDICA….LEZIUNE….NECROZA
DISFUNCTIA (SISTOLICA SI DIASTOLICA) VS
MODIFICARI ELECTRICE
DURERE
ISCHEMIE
Hipoxie moderata;MODIFICARI uT
Ischemie subendocardica uT +
Ischemie subepicardica uT-
(vector de la – la +; dinspre zona nerepol
spre cea repol)
LEZIUNE
Hipoxie severa;MODIFICARI uT si sST Leziune subepicardica:
supradenivelareLeziune subendocardica:
subdenivelare
NECROZA
Activitatea electrogenetica inceteaza
in acea zona:uQ
MECANISMUL DURERII ANGINOASE
GANGLIONI SPINALI (METAMERE C7- T4)
DURERE
TERMINATII SIMPATICEGANGLIONI SIMPATICI
ISCHEMIE ACID LACTIC; METABOLITI
ISCHEMIE- CLINIC
SCADEREA PERFORMANTEI CONTRACTILE
DISPNEE, SCADERE TENSIONALA- SOC
SCADEREA RELAXARII VENTRICULARE
DISPNEE
INOMOGENITATE ELECTRICA
ARITMII DIVERSE- FIBRILATIE VENTRICULARA- DECES
DURERE
DECI:
SUFERINTA MIOCARDICA DE ORIGINE ISCHEMICA= CIMEC. PRINCIPAL AL ISCHEMIEI= ATS CORONARIANA
DEZECHILIBRU NEVOI- APORTTREBUIE CAUTATI FACTORII DE RISC PTR ATS
ISCHEMIA DETERMINA:AFECTAREA RELAXARII SI CONTRACTIEI
VENTRICULAREMODIFICARI ELECTRICE (uT, sST)DURERE (CID/CIND)
PLACA DE ATEROM
ANGINA STABILA
ANGINA INSTABILA
INFARCT MIOCARDIC ACUT……. MOARTE SUBITA
ECHIVALENTE DE ISCHEMIE
ISCHEMIE
NECROZA
CLASIFICARE
CARDIOPATIE ISCHEMICA DUREROASA
CARDIOPATIE ISCHEMICA NEDUREROASAISCHEMIA SILENTIOASAARITMII INSUFICIENTA CARDIACA DE ORIGINE ISCHEMICAMOARTEA SUBITA
SINDROM X CORONARIAN
ANGINA STABILA
SINDROAME CORONARIENE ACUTE
1. ANGINA INSTABILA 2.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC(non-Q/ NSTEMI)3. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT TRANSMURAL(STEMI)
N.B. IMA INDOLOR
PRACTIC:
ANGINA STABILA:
L: torace anterior (retrosternal; precordial)I: interscapulovertebral, gat, umeri, membrul sup stang,
coate, maxilar etc.T: durata minute- 20Ca: constrictie; apasare; arsura. NU intepaturaCA: IN efortCC: oprirea efortului; NTG sl (2-3 min)FI: dispnee, palpitatii, diaforeza, panica
LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP + CARACTER + APARITIE + REMISIE/CALMARE + FEN DE INSOTIRE + IMPACT
ANGINA STABILA
< 60%
NEVOIA MIOCARDICA DE OXIGENAPORTUL DE OXIGEN
ISCHEMIE MIOCARDICA
DUREREA ANGINOASA- DG DIFERENTIAL
- PERICARDITA- ANEVRISM DISECANT DE AORTA
- EMBOLIE PULMONARA- SUFERINTA PLEURALA
- PNEUMONIE- PNEUMOTORAX
- REFLUX GASTROESOFAGIAN- BOALA ULCEROASA
- COLICA BILIARA- PANCREATITA
- COSTOCONDRITA- SPONDILOZA CERVICALA - NEVRALGIE INTERCOSTALA
- HERPES ZOSTER- ATAC DE PANICA
- ANGINA STABILA? ANGINA INSTABILA? IMA?
ANAMNEZA + INSPECTIEPALPAREPERCUTIE
AUSCULTATIE
Durere:LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP + CARACTER + APARITIE + REMISIE/CALMARE
+ FEN DE INSOTIRE + IMPACT
ANGINA STABILA
DURERE ANGINOASA? LA O PERSOANA CU FACTORI DE RISC (CU ATAT MAI MULT; CAPCANA?)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ECG- modificare uT (in durere)
CLASIFICAREA CANADIANA - ANGINA STABILA
CLASA 1- durere anginoasa la efort sustinut, intens
CLASA 2- durere anginoasa la efort mediu; limiteaza usor activitatea
CALSA 3- durere anginoasa la activitati uzuale; limiteaza marcat activitatea pacientului
CLASA 4- durere anginoasa de repaus
DECI:Daca DURERE ANGINOASA (DIAGONSTIC POZITIV + DIAGNOSTIC DIFERENTIAL) atunci:
ANGINA STABILA sau SINDROM CORONARIAN ACUT
CUM SE INTELEGE ANGINA STABILA?CA ISCHEMIE MIOCARDICA (ECG, FARA CITOLIZA
MIOCARDICA)CA “PROMISIUNE” DE EVENIMENT CORONARIAN
MAJOR
SINDROAME CORONARIENE ACUTE
ANGINA INSTABILAINFARCTUL MIOCARDIC ACUT NON-Q (SUBENDOCARDIC)INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Q (TRANSMURAL)
DIAGNOSTIC DIFERENTIALECG
- NECROZA MIOCARDICA (ANGINA INSTABILA)
+ NECROZA MIOCARDICA (IMA)
< 60%
ANGINA STABILA
TcTc
COAG
ANGINA INSTABILAIMA
DAR SI DAR SI
TROMBOZA IN PLACA
FRACTURA IN CAPSULA FIBROASA(3/4 IMA)
EROZIUNI SUPERFICIALE INTIMALE(1/4 IMA)
?SINTEZA SCAZUTA DE COLAGEN
(CMN- COLAGEN)DEGRADARE CRESCUTA A MECPLACA MOALE- MACROFAGE
BOGATE IN GRASIMI
?PIERDERI DE CELULE ENDOTELIALE
MECANISM OCLUZIE CORONARA- eroziuni/rupturi in placa
! Tromboliza spontanaSPASM CORONAR
MICROEMBOLIZARI
RISCUL DE RUPERE A PLACII DE ATEROMVulnerabilitate- compozitie (moi, capsula subtire,
inflamatie, densitate scazuta de fibre musculare netede, dilatatie compensatorie)
DimensiuneDimineata (tonus simpatic, Hcoagul, Hreact Tc)
ANGINA INSTABILA
ENTITATI: prim acces de angor,
angor de repaus,angor agravat*,
angina varianta (Prinzmetal),angor de novo
*durere mai lunga/ eforturi mai mici/ cedeaza mai greu la NTG
+
ECG MODIFICAT (uT, sST), in min 2 derivatii concordanteENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA NORMALE (max 2 ori val normale)
ANGINA INSTABILA- clasificarea Braunwald
I- angina agravata (ult 2 luni) FARA durere de repausII- angina de repaus (ult 2 luni), INCLUSIV durere de
repaus, dar NU in ultimele 48hIII- angina de repaus IN ultimele 48h
A- secundara (motiv: TK, Htir, anemie etc)B- primara (nu se deceleaza un agravant)C- post IMA- in primele 2 saptamani
1- fara tratament2- tratament pentru angina stabila3- tratament maximal
DECI:ANGINA STABILA= ISCHEMIE
ANGINA INSTABILA= ISCHEMIE, LEZIUNEIMA= NECROZA
MECANISME= PLACI VULNERABILE dar si SPASM dar si STENOZE SEVERE
ANGINA INSTABILA- ENTITATIPRIMA DURERE DIN VIATAPRIMA DURERE ALTFEL (EFORT- REPAUS)PRIMA DURERE DUPA O PERIOADA LIBERAANGINA PRINZMETAL
INFARCTUL MIOCARDIC ACUTZONA CEA MAI VULNERABILA REGIUNEA
SUBENDOCARDICA- IM non Q
INFARCT TRANSMURAL- IM cu Q
IMA= NECROZA
CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI
BOALA CORONARIANA NEATEROSCLREOTICA:ARTERITE (luetica, PAN, LES, Sp Ank, PAR)TRAUMATIZAREA CORONARIANA: accidente, radioterapieINGROSAREA DE PERETE CORONARIAN: homocisteinuria, amiloidoza, Hurler, Fabry etcALTELE: disectia de aorta, disectie de coronara
EMBOLIE CORONARIANA: EI, tromb cord stg, embolie paradoxala, mixom
CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI
ANOMALII CONGENITALE CORONARIENE: ACS care iese din APu; ACS ce iese din sin Valsalva; fistule arteriovenoase si arteriocamerale; anevrisme de coronara
BOLI CARDIACE: ST Ao; I Ao; tirotoxicoza; hTA prelungitaBOLI HEMATOLOGICE: PRV; trombocitoza; CID etcALTELE: COCAINA; cateterism cardiac
IMAPREZENTARE CLINICA IMA:
DURERE/ECHIVALENTE
ECG: mod uT, sST (subdenivalare descendenta, orizontala)ECG: complex Pardee (supradenivelare de sST care include si uT)
MOD ENZIMATICE: TROPONINA T/I, MIOGLOBINA, LANTURI USOARE DE MIOZINA, CK, CK-MB, LDH
UTIL: ECO CORD
DUREREA DIN IMA vs. angina stabila
L: …..I: ….T: durata > 20 min…ore Ca: ….CA: in efort, in repaus
CC: nu cedeaza dupa oprirea efortului; nu cedeaza dupa NTG sl
FI: dispnee, palpitatii, lipotimie, sincopa, diaforeza, varsatura (!), panica, agitatie
5-10-15 min
In timpul efortului
Cedeaza in repaus/ NTG sl
Palpitatii, diaforeza, panica
ECG IN IMA
• supradenivelare ST ce inglobeaza uT (IM transmural)...uQ
• subdenivelare ST (IM subendocardic)
• notiuni (cateva) despre localizare:trunchi comun/LAD dincolo de prima perforanta septala- BRSLAD- modificari V1-V6, D1, aVLACXS- modifcari D1, aVL/V4-V6ACD- modificari in teritoriul inferior D2, D3, aVF+/-
imagine inversa in V1-V2. OBLIGATORIU V3R-V5R (pentru a se cauta IM de VD)
MARKERI DE CITOLIZA MIOCARDICA
CK (CK-MB)- dupa 4-6 oreTROPONINA T, I- dupa 1-2 oreMIOGLOBINA- prima ce cresteGOT; LDH
NEGATIVI DACA:ESTE AI
NU AU AVUT TIMP SA CREASCA ESTE ALTA BOALA
DECI:IMA= DURERE (! Durata, absenta raspunsului la NTG sl,
fen de insotire)+
ECG: SUPRADENIVELARE sST (IMAtransmural); SUBDENIVELARE sST (IMA subendocardic)
+MODIFICARI ENZIMATICE (DUPA INTERVALUL
LIBER!)
Complicatii IMA-
INSUFICIENTA CARDIACA (clasificarea Killip)
• clasa 1 – raluri; - GV3• clasa 2 + congestie pulmonara; raluri < 50%; + GV3• clasa 3 + edem pulmonar acut; raluri peste 50% din
campurile pulmonare• clasa 4- soc cardiogen:
TAs < 90 mmHg + wp > 20 mmHg (raluri) + extremitati reci, cianotice sau IC < 1,8 l/min/m2
Inainte de diagnosticarea socului cardiogen trebuie excluse:
HipovolemiaReactia vagalaTulburari electroliticeTamponada cardiacaAritmiiEfecte adverse hemodinamice
COMPLICATII ARITMICETRADUC INSTABILITATE ELECTRICA/INSUFICIENTA DE POMPA/EXCES DE CATECOLAMINE/TULBURARI ELECTROLITICE (K esp)/ACIDOZA1. EXTRASISTOLE VENTRICULARE (risc crescut: multifocale,
multiple, fen R/T, sistematizate)2. RIVA- reperfuzia/ischemia retelei Purkinje3. TV nesustinuta sau sustinuta (> 30 sec)4. FiV- 75% in primele 12 h; primara (fara IC) sau secundara
(IC)5. Tulburari de ritm supraventricular: Ex SV, FiA, TPSV, Flutter
atrial
TULBURARI DE CONDUCERE
1. BAV I/II + BK
2. BAV II Mobitz II
3. BAV III! Prognostic prost: complexe largi; IM anterior
INFARCTUL DE VD
hTA + JUGULARE TURGESCENTE + CAMPURI PULMONARE CLARE.
Mereu de gandit la IMA VD, cand este IM inferior, sau cand TA < 90 mm Hg + jugulare turgide + absenta ralurilor de staza
COMPLICATII MECANICERUPTURA DE PERETE LIBER VS
1. Ruptura acuta: colaps + disociatie electromecanica (activitate electrica fara puls)
2. Ruptura subacuta (25%): mimeaza reinfarctul- recurenta durerii + supradenivelare sST + deteriorare hemodinamica brusca si hTA persistenta. Eco: lichid in pericard (+/- semne de tamponada)Chirurgie de urgenta.
Ruptura de cord apare in special la cei cu antecedente hipertensive; este de gandit la dupa durere lunga (chiar mai lunga de 24 h).
Tabloul clasic: durere lunga; se ridica din pat si moare in asistola (absenta activitatii ventriculare)
COMPLICATII MECANICE
RUPTURA DE SEPT INTERVENTRICULAR
Deteriorare brusca + suflu in spite de roataEco Doppler.CHIRURGIE
COMPLICATII MECANICE
INSUFICIENTA MITRALA ACUTAEste comuna; in zilele 2-7Mecanisme:
ischemia de pilier (posterior mai frecvent decat anterior)dilatatie de inel, secundara dilatatiei VSruptura de cordajruptura de pilier (esp cel posterior- ocluzie ACD/ACx). Debut brutal + suflu slab + congestie pulmonara (poate fi unilaterala). Soc cardiogen + EPA; chirurgie de urgenta (inlocuire valvulara). Moare fara chirurgie
COMPLICATII MECANICE
ANEVRISMUL VENTRICULAR
In special in IM anterior;Apare in special in zilele 2-5; zona diskinetica apical.Revascularizarea scade riscul de anevrism apical;Dg- ecg- imagine inghetata; eco; RMNRisc crescut de IC, aritmii maligne, MS, embolii sistemice.
REINFARCTIZAREA/EXTINDEREA ARIEI DE INFARCT
Angina, ischemia recurenta sau reinfarctizarea post IM,indiferent de tratamentul administrat, reprezinta indicatii de angiografie de urgenta si interventie potrivita sST care supraniveleaza la zile de la IMA
CK-MB creste cu 50%.
PERICARDITA EPISTENOCARDICA
ZILELE 1-5 ale IMADIAGNOSTIC CLINIC: DURERE SPECIFICA, FRECATURA
PERICARDICA
Pericardita + pleurezie la distanta de IMA (saptamani)+/- febra, leucocitoza, VSH crescut, infiltrate pulmonare.
SINDROMUL DRESSLER
EMBOLIA SISTEMICA- IM ANT INSTINSE
DECI:COMPLICATII ACUTE ALE IMA:
IC (Killip 1-4)ARITMII (!FiV primara…DECES, alte aritmii ventriculare maligne; aritmii
supraventriculare)TULB DE CONDUCERE (BAV grd 1- 3)RUPTURI de: perete liber, SiV, pilieri, cordajeEXTINDEREA NECROZEI, REINFARCTIZARE etc. PERICARDITA EPISTENOCARDICAEMBOLII
COMPLICATII LA DISTANTA:ANEVRISMUL VENTRICULARSINDROM DRESSLER……INSUFICIENTA CARDIACA