1

GHIDUL DE STUDIU Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II Titlul cursului: Semiologie Medicala

Introducere

- Tipul cursului: obligatoriu - Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III - Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti - Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor

invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului (culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice, formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli. Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui clinician.

- Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori. Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie, microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc. Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la patul bonavului.

Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate

examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara testarea studentilor.

Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a cunostintelor.

Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati

Curs: - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II - saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

2

- programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare dintre cadrele de predare

Stagii clinice - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor

pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei

-orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

-programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la sediul catedrei.

In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de

necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc).

Primul stagiu clinic va avea semnificatia de Instructaj asupra modului de

functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale. Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc.

Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de Prezentari de

caz/demonstratii practice si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu intreaga serie.

Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a Cercului

de Semiologie Medicala, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei.

Tabla de materii:

Semestrul I Obiectul semiologie medicale Anamneza Examenul obiectiv general Semiologia aparatului respirator Semiologia aparatului renal (urinar)

Semestrul II Semiologia aparatului cardiovascular Semiologia aparatului digestiv Semiologa bolilor de nutritie si metabolism Semiologia sistemului hematoformator

3

Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice - Conditii pentru acceptarea la examen:

- frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru, - 0 absente nemotivate - 0 absente nerecuperate - sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul

semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele - Conditii pentru promovare:

-nota 5 la examenul scris -nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul

de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului) - Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final:

-test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7 de scoala, semestrul I

-test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renal- saptamana 14 de scoala, semestrul I

-test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala, semestrul II

-test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II

-datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului acestora pentru sesiunea respectiva

- Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de Medicina Generala

- Modul de desfasurare a evaluarilor:

Testele pe parcursul semestrelor: 1. test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3

subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare a cursului

2. evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de stagii. Responsabil- asistentul de grupa

Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe. Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei. Examenele de sfarsit de semestru 1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement

simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II. Nota minima de promovare- 5

2. examneul practic- format din 2 componente: a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia

predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5

4

b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5

Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe. In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic (ambele componente)

- Modul de notare: Nota finala va fi compusa din:

20% media testelor din cursul semestrului 40% nota la examenul teoretic 40% nota la examenul practic

5

Cadrele didactice de predare:

La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt: Prof Dr Miahai Lucian Rusu Prof Dr Dan Dumitrascu Conf Dr Ioan Parasca Conf Dr Daniela Fodor Sef Lc Dr Lionel Dobre Sef Lc Laura Poana Asist univ Dr Flaviu Rusu Assist univ Dr Simona Costin Asist univ Dr Mihai Porojan La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice: Dr Milas Dorin Dr Lupu Dragos Dr Mada Laura Dr Szanto Ioana Dr Olariu Raluca Dr Grad Cosmin Dr Simpetrean Aura Dr Kovacs Renata Dr Nadia Chita Dr Simori Gabor Dr Horvat Anamaria

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc)

Programul lunar al Cercului de Semiologie Medicala va fi anuntat in timp util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti).

Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie 2009

Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare.

Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin anunturi la sediul catedrei.

6

CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA Abrevieri AB- astm bronic ACO- arteriopatii cronice obilterante ACTH- hormonul adenocorticotrop AD- autosomal dominant AH- antecedente heredocolaterale APP- antecedente personale patologice AR- autosomal recesiv BPCO- bronhopneumopatia cronic obstructiv CA- coarctaie de aort CH- ciroza hepatic CMD- caardiomiopatia dialtativ CMV- condiii de munc i via CPC- cord pulmonar cronic CPT- capacitate pulmonar total DSA- defect de sept atrial CT- tomografia computerizat CV- capacitatea vital EPA- edem pulmonar acut GNAD- glomerulonefrita acut difuz GNC- glomerulonefrita cronic Hg- hemoglobin hTA- hipotensiune arterial HTA- hipertensiunea arterial HTAP-hipertensiunea arterial pulmonar HTP- hipertensiune portal IA- insuficien aortic ICC- insuficient cardiac congestiv ICSR- insuficiena corticosuprarenal IRA- insuficiena renal acut IRC- insuficiena renal cronic IMA- infarct miocardic acut IVD- insuficiena ventricular dreapt IVS- insuficiena ventricular stng MSH- hormonul melanostimulator MV- murmur vezicular LES- lupus eritematos sistemic LLC- leucemia limfatic cronic PNA- pilonefrita acut PNC- pielonefrita cronic PR- poliartrita reuamtoid RAA- reumatism articual acut SAPL- sindrom antifosfolipidic primar SD- sclerodermie

7

SM stenoza mitrala SN- sindrom nefrotic ST- stenoza tricuspidian STH hormon somatotrop TBC- tuberculoz UD- ulcer duodenal UG- ulcer gastric VCI- vena cav inferioar VCS- vena cav superioar VEMS- volumul expirator maxim pe secund VR- volum rezidual

8

Semenstrul I Curs 1: Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale -definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic Plan curs capitolul Obiectul semiologie medicale Obiective pedagogice

Cunoasterea importantei semiologiei medicale Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic

Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand simturile proprii Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice, morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand trsaturile mai multor individualitati nozologice Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu formularea unei concluzii Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -principii si metodologie -importanta anamnezei -etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale Curs 2: Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -antecedente heredocolaterale -antecedente personale patologice -antecedente personale fiziologice -conditii de munca si viata -consumul de toxice -manifestari generale

9

Plan curs capitolul Anamneza Obiective pedagogice

Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza

I.Definitie: toate informaiile pe care pacientul i le amintete n legtur cu boala (din greaca: anamnesis- aducere aminte) II.Principii si metodologie

Conversaia Abordarea pacientului (interes, ngduin, cldur i simpatie, politee i flexibilitate,

optimism) Tipuri de relatare

-bolnavul inteligent -bolnavul confuz -bolnavul logoreic -bolnavul reinut -bolnavul informat -bolnavul nesincer -btrnii

Interogatoriul medical Inregistrarea datelor

Anamneza -convenional -comprehensiv

III.Etapele tehnice ale anamnezei 1.Vrsta -particulariti ale patologiei n funcie de vrst

Nou nscut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infecii ombilicale, malformaii Sugar (30z-1 an): tulburri digestive Copil: boli infecto-contagioase, infecii acute, reumatismul articular acut

(colectivitate) Adolescent: tulburri hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoz, angine

streptococice Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul

gastroduodenal, litiaza biliar, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism Vrstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar,

artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne -evolutie boli in funcie de virst (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)

10

2.Sexul

Boli Brbai

Femei

Exclusiv legate de sex Orhiepididimit, adenom prostat, cancer testicular

Metroanexit, cancer uterin, patologie obstretical

Mai frecvente in funcie de sex

Cardiovasc. Insuficiena aortica, insuficienta mitrala, cordul pulmonar cronic, trombangeita obliteranta

Stenoza mitrala, tromboflebite

Respirator BPOC, broniectazie Astmul bronic Digestiv Ulcerul duodenal Ulcerul gastric, litiaz biliar,

colecistite Renal Glomerulonefrita acuta, litiaza

renal Infecii ci urinare

Endocrin Insuficienta crorticosuprarenala, acomegalie

Hipertiroidism

Reuma. Sindrom Reiter, gut Poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia

Tumori Neoplasm bronhopulmonar, gastric

Neoplasm mamar

11

protecia conferit de hormonii estrogeni sexului feminin 3. Locul naterii, domiciliul Patologia geografic, geomedicina

distrofia endemic tireopat- sol, ap cu coninut sczut de iod (munii Apuseni, Maramure); lipsete pe litoral

malaria nefrita tubulointerstiial endemic (nefropatia balcanic) lepra, holera, filarioza

4.Motivele internrii

semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic grupate, ierarhizate nu se admit diagnostice Exemple: -generale: astenie, fatigabilitate, febr, frison, scdere pondral -respirator:tuse, expectoraie, junghi toracic, dispnee, wheezing -cardiovascular- dureri precordiale, palpitaii, dispnee, cefalee, ameeli, tulburri de vedere, acufene -digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaie, greuri, vrsturi, flatulen, eructaii, pirozis -renal-dureri lomb, disurie, polakiurie, hematurie -osteoarticular: dureri articulare, impoten funcionale, crepitaii articulare, tumefieri articulare -sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice

5.Istoricul bolii actuale -debut -atitudinea bolnavului fa de boal -cum au evoluat manifestrile -ce anume l-a determinat s se prezinte la medic -toate motivele internrii se regsesc n istoric!! Sunt descrise n amnunt!! -nu se stabilesc diagnostice!! DUREREA-criterii de analiz semiologic 1-localizare 2-caracter 3-intensitate 4-iradiere 5-durat 6-condiii de apariie 7-condiii de dispariie 8-simptome de acompaniament 6.Antecedente familiale (heredocolaterale) Agregare familial (prevalena bolii printre membrii unei familii este mai mare dect n rndul populaiei generale) Penrose: k=prevalena familial/pervalena poplulaional>1

Ereditatea -transmiterea mendelian

12

1.autozomal dominant unul din doi ex: microsferocitoza ereditar, rinichi polichistici, porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta 2.autozomal recesiv unul din patru ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala Wilson 3.dominant legat de sex ex. diabetul insipid nefrogen 4.recesiv legat de sex ex: hemofilie, distrofia muscular Duchenne -ereditatea multifactorial (ereditate poligenic+factori endogeni sau de mediu); gravitate in funcie de sex, frecven mai mare printre colaterali dect descendeni ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie

Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitozecontagiune intrafamilial boli congenitale-boli ale dezvoltrii intrauterine

7.Antecedente personale patologice

Inregistrare cronologic -bolile infecioase acute: scarlatin, hepatita acut, angine streptococice n repetiie -boli infecioase cronice: tbc, sifilis, infecii de focar -boli venerice: gonoree, ancru moale, trichomoniaza -boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc -evenimente patologice semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme, transfuzii, intoxicaii, hemoragii -tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, mduva, rinichi), calea de administrare 8.Antecedente personale fiziologice -debutul menstruaiei-menarha (precoce endocrin; ntrziat constuional, sindrom Turner, tumori hipofiz, diabet zaharat, fibroz chistic) -succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree) -durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie) -cantitatea de snge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree) -sarcini, nateri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g) -climacteriu (premenopauza) 42-45 ani -menopauz 45-50 ani (normal, precoce, artificial) 9.Condiii de munc i via

Locuina -factori alergici, contagiune intrafamilial, zoonoze

Alimentaia- ancheta alimentar -regim alimentar -igiena alimentaiei

Condiii de munc- boli profesionale -profesia, -tipul de efort fizic depus -orarul de munc -microclimat -toxice -relaiile la locul de munc

Consumul de toxice Alcool

13

-ritmul consumului, cantitate, preferine -dezechilibru nutriional- obezitate ( apetit, aport caloric); sindrom policarenial

(alimentaie deficitar, deficit de buget, blocaje enzimatice) -boli -hepatice (steatoza, ciroza)

-cardiace- cardomiopatia dilatativ -neurologice-polinevrite, -psihoze, demena alcoolic -digestive-gastrite, pancreatite

-dependena Fumatul

-durata, cantitate, preferine Mecanisme de aciune: -aciune direct ci respiratorii -efect carcinogenetic -vasoconstricie prin eliberare de CA -favorizarea aterogenezei -efect excitosecretor -dependena Fumtorul pasiv!

Cafea -efecte vasoconstrictoare i excitosecretoare -favorizeaz aterogeneza -manifestri neuropsihice, cardiovasculare Droguri

10.Manifestri generale -apetit -curba ponderal -somn -scaun -miciuni, volum urinar Curs 3 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I Subcapitole: -starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiinta- inclusiv sincopa si coma) -tipul constitutional -dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism) -modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza, paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de echilibru si ale mersului) Curs 4 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II Subcapitole: -fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu, urechi, ochi si nas, tiroida)

14

Curs 5 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III Subcapitole: -tegumentul si mucoasele -culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter -umiditate, elasticitate si mobilitate -leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii) Curs 6 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV Subcapitole: -fanere: parul si unghiile -tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (ateriala si venoasa) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii) Curs 7 Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V Subcapitole: -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general Plan curs capitol Examenul obiectiv general Obiective pedagogice

Cunoaterea importanei examenului obiectiv general n demersul diagnostic Efectuarea sistematic a examinrii (topografic i comparativ) Corelarea constatrilor examenului obiectiv cu simptomele i celelalte date

obinute n cadrul anamnezei n scopul formulrii unei interpretri clinice Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspecie, palpare,

percuie, auscultaie) precum i a celor instrumentare simple Cunoaterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general

15

I.STAREA PSIHICA 1. Tulburari de sensibilitate i perceptie -hiperestezia, hipoestezia, anestezia -iluziile

-halucinaiile 2.Tulburri de memorie -hipomnezia, amnezia, hipermnezia 3.Tulburri de gndire

-de form: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic -de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul

4.Tuburrile afectivitii -hipertimia -anxietatea, angoasa -hipotimia

5.Tulburri de contiin -somnolena -obnubilarea -stupoarea -pierderea cunotiinei: sincopa si coma

II.TIPUL CONSTITUIONAL Constituie- aspectul psihosomatic i metabolic al individului Habitus- legat de trsturile fizice, antropometrice Clasificarea Sheldon- tipuri

1. endomorf: dezvoltarea predominant a esuturilor provenite din endoderm (tipul picnic, extrovertit)

2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic i cu trsturi psihice de introvertit 3. mezomorf- cu nfiare de om musculos, stenic, intermediar

III.DEZVOLTAREA STATURAL Statura determinat de factori -ereditari -endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali) -distrofiani" (mediul geoclimatic, alimentaie, boli intercurente etc.) care interfereaz cu creterea osoas Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar) -produs prin secreia insuficient a STH n copilarie -subiecii cu nlime sub 120-150 cm, greutate corespunztoare taliei Nanismul dismorfic -mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioar mai puin dezvoltat -rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale Nanismul acondroplazic -n osteocondrodisplazii -trunchi normal, membre scurte, groase i ncurbate Gigantismul hipofizar -secreie n exces a STH n copilrie

16

-talie peste 2 m, pstrarea psoporiilor Eunucoidismul -n insuficienele gonadale survenite nainte sau cu ocazia pubertii- nenchiderea cartilajelor de cretere -sexualizare deficitar, hipertrofie statural disarmonic IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE Atitudinea Def: poziie pe care pacientul tinde s o adopte n pat sau n cabinetul de consultaie, n legtur cu boala sa

1. activ- in bolile mai puin grave; posibiliate de deplasare, micare n pat, acte elementare de igien

2. pasiv- bolnavul este intuit la pat, zace inert, fr tonus muscular 3. forat

a) antalgic (reducerea intensitii durerii) -pleurit- decubit contralateral -UG, UD- ghemuit, cu pumnul n epigastru -arteriopatii cronice obliterante- picioarele atrnnd la marginea patului -iritaie peritoneal- decubit dorsal cu coapsele n semiflexie -IMA, colica renal- instabilitate poziional -pancreatita acut- de ou

b) antidispneizant (diminu dispneea) -ortopneea- poziia ridicat a toracelui -pleurzia exudativ- decubit ipsilateral -pericardita exudativ- toracele aplecat nainte -angiocardiopatii congenitale- ghemuit

c) antitusigen- decubit ipsilateral in broniectazie d) prin contracturi musculare

-tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus -hernia discal lombar: scolioz limitat, spate n baionet -torticolis: rsucirea capului i gtului datorit contracturii sternocleidomestoidianului i trapezului -sindroame meningiene: n coco de puc -tetania acut: miospasm, botul de tiuc, mna de mamo

Tulburri dinamice

1. paralizia/pareza- pierdere complet/scdere a forei musculare a) n leziuni motoneuron central: -hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie -afazie -paralizie spastic -modificri ale reflexelor- semnul lui Babinski b) n leziunile motoneuronului periferic -paralizie flasc -hipotrofie muscualr -abolirea reflexelor

17

2. micrile involuntare a) fibrilaii, fasciculaii: contracii rapide la suprafaa muchiului b) tremurturi -de repaus -de atitudine -de aciune

Exemple: -tremurturile din emoii, consum exagerat de cafea, surmenaj -tremuratura parkinsonian -tremurtura cerebeloas -tremurtura striat c) asterixis- flapping tremor d) micrile coreice i atetozice e) convulsiile -tonice -clonice -tonicoclonice

3. tulburrile mersului -mersul hipodinamic -claudicaia intermitent -mersul ebrios -mersul ataxic -mersul spastic -mersul stepat -mersul parkinsonian

V. FAA I EXTREMITATEA CEFALICA A. Faciesul

Fizionomia- n funcie de factorii constituionali i ereditari Modificri fa determinate de muchii mimicii, modificrile structurale sau de culoare Facies- aspectul general al feei ce evoc o anumit boal

1. Alterri ale scheletului facial

Acromegalia- hipersecreie STH la vrsta adultului -proeminarea arcadelor orbitare i zigomatice -creterea n volum a pavilioanelor urechilor, nas in picior de marmita -buze ngroate, menton mpins nainte (prognatism), dinti in evantai -mini, picioare, unghii bombate, striate

Faciesul adenoidian- copii cu vegetaii adenoide

-ngustare nas, narine -proeminare buz, arcada superioar -bolta palatin nalt -hipoacuzie, aspect de stupiditate

18

Lues congenital

-frunte nalt -nas n a -dini Hutchinson

Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down -diametrul longitudinal al craniu predomin -bombarea frunii -nas n a -hipertelorism -ochi migdalai, epicant -bolt palatin nalt

Facies zigomatic- n UD complicat cu stenoz piloric

2.Modificrile prilor moi ale feei

Mixedemul- n hipotiroidism -faa rotund -pleoape tumefiate -nas aplatizat -buze umflate, limba groas -semn Hertoghe -aer adormit

Sindromul, boala Cushing- hipersecreie de glucocorticoizi

-faa de lun plin -gur de pete -obezitate android -ceafa de bizon -vergeturi roii

Sclerodermie sistemic

-fa de masc, icoan bizantin -buze subiri -semnul pungii de tutun -nas n cioc -microstomie -pasre de prad -sindromul CREST: Calcinoz cutanat, S. Raynaud, modif. Esofagiene,

Sclerodermie, Teleangectazii

Facies hipocratic, preagonal- n peritonite, ocluzii, gangrene -pmntiu -fose temporale scobite, ochii nfundai n orbite -nas ascuit

Sindr Sjogren - facies de hrciog, Mikulicz

19

Policondrita recidivant

- urechi in conopida

Lepra, LLC- facies leonine

3.Modificri de culoare

faa de ppu tbc facies mitral- SM faciesul lui Corvisart- ICC faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene facies vultuos rinofima Rubeoza diabetic Lupus

-eritematos systemic- vespertillio -discoid- hiperkeratoz solzoas

Dermatomiozita -ochelarii dermatomiozitici -pleoape de porelan -papulele Gottron

4. Modificri oculare Hipertiroidism (boala Basedow)

-exoflalmie -retracia pleoapei superioare -mimic de teroare

5.Modificri ale mimicii faciale Masca tetanic (rsul sardonic) Miastenia (om adormit)

B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice Craniu -microcefalie -macrocefalie Urechi -pavilionul urechii- malformaii, culoarea pielii, noduli auriculari -modificri ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular -testarea acuitii auditive- proba lui Rinne i proba lui Weber -surditi

-de percepie -de conducere

Ochii -edemul palpebral -blefarita,

20

-xantelasma, -alaziom, -inspecia mucoasei conjunctivale -exoftalmia, enoftalmia, -xeroftalmia, -gerontoxon, -inelul Kayser-Fleischer -mioza, midriaza -cataracta -anizocoria Nasul -examenul priamidei nazale -examnarea palpatoric a sinusurilor nazale Tiroida -examinarea tiroidei- insecie, palpare -descrierea guei -cervical, cervicotoracic, mediastinal -mic, mijlocie, mare, gigant -elastic, dur-elastic, dur VI.TEGUMENTE SI MUCOASE Repere de interes semiologic:

Culoare Elasticitate Umiditate Leziuni cutanate

A. CULOAREA

n funcie de: -sex, vrst, ras, stare fiziologic -expunere la soare -grosimea epidermului

4 factori permaneni: oxihemoglobina hemoglobina redus melanin pigmeni galbeni (bilirubina, urocrom, caroten)

+vasomotricitatea PALOAREA Culoarea deschis a tegumentelor prin: -scderea cantitii de oxihemoglobin din snge -scderea circulaiei superficiale

21

1.Paloarea generalizat anemii, vasoconstricii

-apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g% -anemii, nuana: - ca varul- posthemoragic acut -verzuie- cloroza tinerelor fete -glbuie (paloare+icter)- anemia Biermer -teroas- neoplazii, supuraii cronice, boli renale -cafea cu late (paloare+cianoz)-endocardita bacterian subacut -vasoconstricie periferic: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, oc, sincop 2.Paloarea localizat -ischemic: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO -edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens ROSEAA

Prin: -vasodilataie - oxihemoglobina

1. Trectoare: secunde, zile -n efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaie cu CO ( carboxiHg), procese inflamatorii (congestie) -dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria mecanic) -sindrom carcinoid 2.Persistent - poligobulii primare, secundare -facies cushigoid, diabetic, etilic -eritroza palmar- vasodilataie, teleangiectazii, debit cardiac - hepatita cronic, CH (liver palms), PR -LLC- oamenii roii CIANOZA

culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g% depinde de:

-volumul capilarelor -grosimea, transparena nveliului cutaneomucos -pigmentaia pielii -asocierea icterului -hemoglobin

identificare: inspecie, palpare

1.Cianoza central generalizat Prin: perturbarea hematozei pulmonare -altitudine -tulburare ventilaie alveolar: AB

22

- suprafaa de schimb: pneumonie, EPA - difuziunea gazelor: fibroze interstiiale amestec snge arterial cu snge venos: angiocardiopatii congenitale

Caracteristici: -cianoza CALD!!! -dup adm de oxigen -digitopresiune fr culoare intermediar

2.Cianoza central localizat- n -persistena canalului arterial- n 1/2 inferioar a corpului -fistule artriovenoase- distal de fistul

3.Cianoza periferic generalizat- n -vasoconstricie: frig, IVD -staz venoas generalizat: pericardita constrictiv, ST

Caracteristici: -rece -numai pielea nu i mucoasele -scade dup frecarea zonei tegumentare -digitopresiune- recolorarea cu nuan intermediar de rou

4.Cianoza periferic localizat- n -obstacole VCS: n pelerin -obstacol VCI -obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite -embolia arterial (paloare+cianoz) -fenomenul Raynaud

TULBURRI DE PIGMENTARE Melanina: asigur culoare i protecie mpotriva radiaiei solare 1.Hipomelanoze

Albinismul -boal AR -piele, pr alb -iris transparent

Fenilcetonuria -hipomelanoz cutanat i pilar -retardare

Vitiligo (idiopatic AD; dobndit: hipertiroidism, Addison, Biermer) Leucodermie: arsuri, dermatoze

2.Hipermelanoze Boala Addison (ICSR)

-crete MSH i ACTH -hiperpigmentri -pete de ardezie -astenie, greutate, diaree, hTA

Boala Basedow: -hiperpigmentare n jurul orbitelor, mini dorsal, interfalangian, gambe

Efelidele (pistruii) Melasma, cloasma (masca gravidic) Hemocromatoza idiopatic (diabetul bronzat)

- boal AR

23

-hemosiderina+melanina culoare metalic -depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin -tratament

Porfiria cutanat tardiv -boal AD -mini, faa -fotosensibilitate

Alcaptonuria -boal AR -alcaptonul -ocronoza -ardezie +artropatie degenerativ +urin nchis la culoare

ICTERUL Bilirubinemia total 1mg% 1-2 mg%- subicter- sclere, mucoas bucal+urin coluric peste 2mg% - icter franc

Icter: -prehepatic (hemolitic)- crete bilurubina neconjugat; n sferocitoza, hemoglobinopatii, malarie, anemii hemolitice autoimune -hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubin; n hepatitele acute i cronice, CH, intoxicatii -posthepatic (obstructiv)- crete bilirubina conjugat; n litiaza coledocian, neoplasm de cap de pancreas Nuana:

Icter flavin (icter+paloare)- hemolize Icter rubin- hepatita viral acut Icter verdin (BC oxidat la biliverdin)- ictere posthepatice Icter melas (negru)

Pseudoictere- bilirubina normal -carotenismul- xantodermie palmoplantar -IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse -mepacrina- sclere doar n zona fantei palpebrale

B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE Hiperhidroza- transpiraie excesiv: temperature crescute, efort, emoii,

hipervagotonie, febr, hipertiroidism Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism Mucoase uscate: limba prjit, sindromul sicca

C. ELASTICITATE, MOBILITATE plica cutanat hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan rigiditate: SD turgor

D.LEZIUNI CUTANATE

24

1.Primare Macula

-sub 1 cm -in planul cutanat -poate fi dat de tulburri de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataie paralitic- dispar la digitopresiune

Rugeola -maculopapuloas, roz -ncepe cefalic -confluare -piele catifelat -semnul Koplik

Rubeola -macule roze -apar cefalic -prurigioase -fugace -micropoliadenopatie

Febra tifoida -macule puine- rozeole tifice -abd, torace

Papula -proeminent -sub 0,5 cm

Scarlatina -micropapuloas, respect faa -rac fiert -rugoas -masca lui Filatov -semnul Pastia-Grozovici -descuamare -limba de zmeur

Urticaria -paule, plci alb-glbui, halouri roietice -pruriginoase

Placa -elevat, circumscris -peste 1cm

Erizipel -plac roie aprins -burelet -sensibil, cald

Dermatomiozita- semnul lui Gottron Nodul

-palpabil, dermic sau hipodermic -semimobil

Eritem nodos -noduli mici, gambe -roz-glbui apoi violacei -sensibili

25

-cu febr, dureri articulare -n RAA, TBC, sarciodoz

Xantoame Noduli gutoi

Vezicula -elevat, bine circumscris -sub 1 cm -lichid clar sau opalescent

Varicela -generalizat -macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici -polimorfism lezional

Herpes -maculopapul, plac, vezicule, eroziune, crust

Zona zoster -grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv Bula

-vezicul peste 1 cm Chist

-colecie ncapsulat 2.Secundare

Scuama -acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uor (furfuraceu, solzos, n lambouri) -n dermatita exfoliativa, psoriazis

Cruste -depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare -herpes, zoster, pe ulceraii, eroziuni

Lichenificarea -ngroare a dermului, cute, aspr -coate, genunchi, dermatoze

Cicatrice -esut fibros de vindecare -cheloidul

Fisuri- ating dermul -liniare, cu lizereu inflamator -n plicile cutanate, comisuri

Eroziune- doar epidermul Ulcer

-intereseaz i dermul -irigare deficitar (obstrucie, staz, compresiune) -ulcer varicos -ulcer perforant plantar

Gangrena -necroz coagulativ -fr sensibilitate -nu sngereaz -uscat/umed/gazoas

Escara

26

-gangren umed, circumscris, profund (pn la os) -n zonele supuse presiunii externe (gangren de presiune)

Atrofia -tegumente subiri -n anemii, SD, ischemii

Vergeturi -prin ruperea fibrelor elastice din derm -albe sau roii

Necrobioza lipoidic -papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos

3. Vasculare a) hemoragiile

Hemoragii focale tegumentare = purpur Hemoragii tegumentare+mucoase = purpur hemoragic

-epistaxis -gingivoragie, stomatoragie -hematoemez, melen, hematochezie -hemoptizie -menoragie, metroragie -hematurie -hemotorace, hemoperitoneu, hemartroz -hematom

Nu dispar la digitopresiune

Peteii - sub 1 cm -n sindr hemoragipare trombocitare i vasculare

Echimoze -peste 1 cm, -dermohipodermice

Sufuziuni- regiuni ntinse Vibice- la plicile cutanate Diateza hemoragic

b) dialtri vase mici = teleangectazii teleangectazia arahnoid (angiom stelat, stelua vascular) boala Rendu-Osler

VII. FANERE

1. Prul Modificri: -hipotricoz- hipotroidism, boala lui Addison, insuficiene gonadale -claviie- pierderea pilozitii ntr-o arie delimitat -alopecie- pierderea rdcinii parului (frontoparietal, central, areat) -hipertricoz- creterea densitii pilare cu respectarea arealului normal -hirsutism- hipertricoz cu areal depit: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni -modificri calitative

27

2. Unghiile Modificri: -onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze) -coilonichia VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT A. STAREA DE NUTRITIE Definiie: raportul ntre aportul alimentar, cheltuieli energetice i dezvoltarea corpului, diferit n funcie de vrst i sex. Indicele de masa corporala 1.Supaponderea, obezitatea Suprapondere- creteri ale greutii ntre 10-20% fa de greutatea corporal ideal Obezitate- creteri ale greutii peste 20% fa de greutatea corporal ideal Cauze Tipuri -android -ginoid -mixt 2.Emacierea si casexia Emaciere- deficit ponderal ntre 15-30% din greutatea corporal ideal Caexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporal ideal Cauze B.EDEMUL SUBCUTANAT EDEM- tumefierea esuturilor prin creterea lichidului interstiial (visceral, n caviti seroase, subcutanat)

inspecie: modificare contur regiune anatomic piele ntins, lucioas, palid, cu semne lsate de lenjerie palpare- godeu, scderea elasticitii pliului cutanat, edeme moi i dure preedem, edem cauze:

-presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, staz venoas) -presiunii coloidosmotice plasm -obstrucie limfatic -permeabilitatea capilar

1.Edeme generalizate Anasarc: edem subcutanat+edem visceral+edem n seroase

-hidrotorace -ascita -hidropericard -hidrartroz -hidrocel

EDEMUL CARDIAC

28

debit renal, presiune hidrostatic, permeabilitate capilar IVS (EPA), IVD- edem subcutanat vizibil iniial n zonele declive (gravitaie) accentuare progresiv spre anasarc iniial vesperal apoi permanent moale, albastru, rece

EDEMUL RENAL GNAD, SN filtrrii glomerulare, pierderi de proteine evident n zonele cu esut lax evoluie spre anasarc matinal alb, moale

EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE hepatita acut, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita caren alimentare maldigestii, malabsoii pierderi de proteine

EDEMUL ENDOCRIN mixedemul: fa, alb, piele uscat, fr godeu hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sni hiperaldosteronismul secundar

2.Edeme localizate EDEMUL VENOS

compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficien venoas, absena pompei musculare

localizat, albastru, rece obstrucia VCS, VCI, tromboza vena port

EDEMUL LIMFATIC hipoplazia, obstrucia, distrugerea vaselor limfatice localizat progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modificri tegumentare elefantiaz

EDEMUL INFLAMATOR n vecintatea unor procese inflamatorii localizat, moale, cald, dureros edemul revelator alb i nedureros

EDEMUL ALERGIC (Quincke) extremitatea cefalic, fugace voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz

+urticarie, limb, epiglota, laringe C. CIRCULATIA COLATERALA Definiie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )n condiiile obstruciei pariale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile.

1. Arterial-n coarctaia de aort 2. Venoas

29

Tipuri: -cavo-cav superior- n obstrucia VCS -cavo-cav inferior- n obstrucia VCI -porto-cav- obstacol pe vena port D.GANGLIONII LIMFATICI Adenopatie, adenomegalie- creterea n volum a ganglionlor limfatici

-superficiali -profunzi

ex. obiectiv: -inspecie -palpare: localizare, numr, volum, -consisten, sensibilitatea, mobilitatea, -starea tegumentului supraiacent

1.Adenopatii localizate Adenopatii satelite infecioase (adenite satelite)

inflamaii acute piele i esut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster, panariiu) angine, otite, infecii dentare -ganglioni mrii n volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura

lues primar (ancru dur)- inghinal, mandibular - ganglioni duri, indolori, mobili, cloca cu pui

TBC ganglionar- - ganglioni multipli, volum inegal, consisten variabli, sensibili, mobili sau adereni,

fistulizare (modificri tegum), cicatrici- scrofuloz Adenopatii carcinomatoase metastatice

mici, duri, insensibilimari, duri, adereni cancer mamar- ganglioni axilari cancer gastric- fosa supraclavicular stg- ganglionul Virchow-Troisier

2.Poliadenopatii Popliadenopatii infecioase

mononucleoza infecioas (virusul Epstein-Barr): mici, uor sensibili, elastici, mobili

rubeola-micropoliadenopatie cervical simetric lues secundar- ganglioni insensibili, mobili TBC ganglionar generalizat (micropoliadenopatie) infecia HIV- limfadenopatie generalizat persistent peste 3 luni

Poliadenopatii n tezaurismoze generalizat, splenomegalie, agregare familial

In: -boala lui Gaucher- cerebrozide -boala Niman Pick- lecitin -boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi grai Boli de sistem

Boala Hodgkin (limfom malign) -ganglioni moderai, inegali,elastici, nedureroi, -mobilizabili iniial (prurit, dureri postalcool)

limfomul limfocitic- i alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, adereni leucemia limfatic cronic (limfoleucoza cronic): ganglioni mari, elastici,

mobili iniial, nedureroi sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali

30

IX. SISTEMUL MUSCULAR 1. modificri de volum -hipertrofie muscualr generalizat- sportivi, hiperandrgenism -hipertrofia selectiv a unor grupe muscualre- sportivi -hipotrofia/amiotrofia generalizat- caexie -hipotrofia/amiotrofia selectiv a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron periferic, miozite, miopatii 2.modificri de tonus muscular -hipertonie generalizat/localizat -hipotonie 3.alterarea contractilitii musculare -miastenia -miotonia X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR Oasele: - factura -deformrile osoase Articualiile: -artrita -artroza -mobilitatea articular (anchiloz, hipermobilitate, crepitaii) -nodulii subcutanati XI.TEMPERATURA CORPORALA: -subfebrilitatea, -febra, -curba termica (febra continu, remitent, intermitent, recurent, ondulant) -hipotemia

31

Curs 8 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I Subcapitole: -anamneza in bolile apartaului respirator -simptome ale aparatului respirator -durerea toracica -dispneea -tusea

-expectoratia, hemoptizia -examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator -examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie) Curs 9 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II Subcapitole: Sindroame ale cilor respiratorii

1. sindromul traheal: traheite acute, cronice 2. sindromul bronic: -bronita acut, cronic

-broniectazia -astmul bronic -obstrucia bronic (atelectazia) Curs 10 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonar: -pneumonia franc lobar -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraii pulmonare (abces, gangren) -fibroze pulmonare -tumori Curs 11 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC 2.cavitar Sindroame pleurale: 1. pleurita; pleurezia

32

2. pneumotoracele 3. pahipleurita Curs 12 Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V Subcapitole Sindromul mediastinal Sindromul insuficienei respiratorii Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator Plan curs capitol Semiologia aparatului respirator Obiective pedagogice Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator Recunoaterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei i expectoraiei. Cunosterea semnelor generale n afeciunile respiratorii Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii Cunosterea principiilor de explorare paraclinic: biologice, radiologice, funcionale Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare Integrarea modificrilor patologice ale aparatului respirator n tabloul global de boal Cunoaterea interdependenei ntre modificrile aparatului respirator, modificrile

decelate la examenul obiectiv general i datele din anamnez

33

I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR Vrsta -noi nscuii prematuri- sindromul detresei respiratorii -copilul mic- infecii ale cilor aeriene superioare -adolescenii, tinerii- TBC -aduli, vrstnici- bronita cronic, broniectazia, emfizem pulmonar, tumori Sexul -brbai: bronita cronic, broniectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar -femei: astm bronic, emboila pulmonar Locul naterii i domiciliul -Ab mai frecvent n rile dezvoltate -patologia respiratorie legat de poluarea atmosferic Antecedente heredocolaterale -determinismul ereditar n fibroza chstic -predispoziia atopic n AB -agregarea familial n bronita cronic -posibilitatea contagiunii intrafamiliale Antecedente personale fiziologice -hemoptizii n endometrioz Antecedente personale patologice -cronicizarea bolilor infecioase acute -TBC -leziunle valvulare cardiace -diabetul zaharat -alergiile Condiii de via i munc -locuina necorespunztoare -alimentaia -fumatul -pneumoconiozele Motivele internrii- simptomele n bolile aparatului respirator:

Durerea toracic Dispneea Tusea Expectoraia Hemoptizia

34

II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR A.DUREREA TORACIC 1.Durerea retrosternal -traheit:precoce, nalt, se accentueaz la tusea seac, scade cu expectoraia -mediastinal (mediastinit,emfizem, tumori): difuz, intensitate redus, constrictiv, iradiere gt, brae, independent de efort 2.Opresiunea toracic -datorit efortului de tuse- traciune inserii muchi- surd, bilateral, la baza toracelui sau anterior, accentuat de tuse, micri 3.Junghiul -durere pleural- intens, pongitiv, unilateral, accentuat de respir, tuse, efort, mobilizare ( presiunea intratoracic, mobilizare pleur) a) n bolile pleurale -pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgic, diminu cu colecia Forme:

pleurita diafragmatic: bazal cu iradiere n umr sau cervical (nervul frenic) pleurita mediastinal: retrosternal pleurita interlobar: n earf

-empiem pleural: tenace, persistent -pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere -infecia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemic): bilateral, foarte intens +durere muscular b)n boli pulmonare -pneumonia lobar: mamelonar, iradiere n spate, de la debut, 2-3 zile -abces, gangren- moderat, cu accentuare progresiv, cedeaz dup evacuare -embolie pulmonar: intens, brusc, tranzitor -neoplasm pulmonar- n invazie: durere mixt, tenace progresiv -HTAP- pseudoanginos, cedeaz la repaus i oxigen 4.Durerea parietotoracic - mai puin accentuat, se intensific la micri, sensibilitate la palpare B.DISPNEEA = dificultate n respiraie, sete de aer

criterii de analiz: -mod de instalare: acut, cronic -evoluie: continu- stabil, progresiv, paroxistic -factori declanatori: efort, poziie, alergeni, inhalare -intensitate -tipul: inspiratorie/expiratorie, respiraii -atitudini antidispneizante -simptome de acompaniament scala analog vizual

Dispneea obstructiv -obstrucia parial a cilor aeriene scderea ventilaiei necesiti tensiunea muchi In: -obstrucii ci respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) de cauze extrinseci, intrinseci, funcionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)

35

-obstrucia difuz a cilor respiratorii mici: AB, bronita cronica, broniolit: dispnee expiratorie, wheezing, respiraie pufit (exemplul tipic: criza de AB) Dispneea restrictiv - expansiunii plmnului capacitatea pulmonar total efortul de ventilaie Cauze: - parietale (funcia mecanic, mobilitate), - complianei pulmonare datorit bolilor pulmonare sau extrapulmonare Diagnostic diferenial cu -dispneea extrarespiratorie -dispneea psihogen C.TUSEA

Act reflex analiz: frecven, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstane de

declanare 1.n boli aparat respirator:

LARINGIAN: -laringite acute: aspr, rguit, dureroas -tuse convulsiv: accese repetate de tuse cnttoare, expectoraie mucoas, emetizant -pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afon

TRAHEAL -traheite acute: sonor, aspr, uscat, dureroas -tumori: seac, accese persistent, sever -fistule traheoesofagiene: intraparandial

BRONIC -bronita acut: seac, opresiune productiv -bronita cronic: sezonier, seara sau dimineaa, factori declanatori dispneizant, uiertoare, ineficient -astm bronic: seac productiv, uiertoare -broniectazia: productiv, poziional

PLEUROPLUMONAR -pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscat umed, reinut -procese interstiiale- seac -pneumotorace- tuse metalic -pleurezie: poziional

2.extrapulmonar -cardiac (staz): nocturn, uneori bifazic, la efort -faringian: persistent -esofagian -psihogen Semnificaii

util (tusea umed) inutil (tusea uscat) duntoare (incidente, accidente)

36

D.EXPECTORAIA =totalitatea materialului eliminat prin tuse

totdeauna patologic: secreie, exudat inflamator, transudat alveoloar, snge, produse drenate bronic

recoltare sput Examen macroscopic

cantitatea -abundent n broniectazie, abces, gangrena pulmonar, EPA, pertusis Broniectazie: 3-500 ml/zi, matinal- pseudovomic Vomica- eliminare pe cale bronic masiv a unei colecii de material patologic (100-1000 ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic -spontan sau dup tuse; durere toracic intens, tuse asfixiant

aspect, culoare, miros -seroas, clar sau tulbure, aerat, rozacee- EPA -mucoas, vscoas- traheite, bronite acute, astm bronic (perlat Laennec, spirale Curschmann) -purulent- abces, empiem -mucopurulent- opac, dens, galben verzuie: bronita acut, cronic, broniectazie -seromucopurulent- broniestazie, gangrena pulmonar -sanguinolent (hemoptoic): -striat-bronita cronic, neoplasm pulmonar -rubiginoas-pneumonia pneumococic, -negr, vscoas, aderent- infarctul pulmonar -ca pelteaua de coacze-neoplasm bronhopulmonar Microscopic, Bacteriologic E.HEMOPTIZIA =eliminare snge aerat de sub etajul subglotic (cel puin 2 ml)

dgiagnostic diferenial de: -hemoragii supraglotice -hematemez

cauze: boli respiratorii

-broniectazia (repetat, periodic) -bronita cronic -neoplasm bronhopulmonar (moderat, persistent, capricioas) -TBC

boli cardiovasculare -SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler

diateze hemoragice III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR -starea psihic (febr, encefalopatia hipercapnic) -atitudinea (antidispneizant, antalgic, antitusigen) -facies (vultous, teros, de fluture, buhit)

37

-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roie-violacee, herpes, eritem nodos, degete hipocratice) -circulaie venoas colateral -edem (in CPC, n pelerina, Quincke, revelator) -adenopatii -temperatura IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1. Inspecia -conformaia toracelui: simetric; eliptic -tipul respirator: superior femei, inferior brbai -frecvena respiraiilor-16-20/min -micri respiratorii anormale: -asincronism, asimetrie -forarea inspiraiei (contracie muchi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gur ntredeschis, tiraj) -forarea expiraiei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugular; bombare expiratorie a prilor moi torace; contracie m. abdominali, repiraie pufit)

2. Palparea -perete toracic -micri repiratorii -puncte sensibile (Valleix) -freamtul pectoral -frectur pleural

3. Percuia -sonoritate pulmonar -mobilitatea activ pulmonar -patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate

4. Auscultaia -respiraia fundamental: murmur vezicular, suflu tubar -zgomote supraadugate:

- raluri: -bronhoalveolare-crepitante -bronice uscate: sibilante i ronflante umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante) -frectura pleural Explorri paraclinice ale aparatului respirator

- Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup - Examenul sputei - Puncie pleural - Probe funcionale ventilaorii - Radioscopie, radiografie toracic - CT toracic - Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar - Scintigrafia pulmonar

38

V.SINDROAME RESPIRATORII Clasificare: A.Sindroame ale cilor respiratorii 1.sindromul traheal: traheite acute, cronice 2.sindromul bronic: -bronita acut, cronic -broniectazia -astmul bronic -obstrucia bronic (atelectazia) B.Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonar: -pneumonia franc lobar -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraii pulmonare (abces, gangren) -fibroze pulmonare -tumori 2.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC 3.cavitar C:Sindroame pleurale: -pleurita; pleurezia -pneumotoracele -pahipleurita D. Sindromul mediastinal A. SINDROAME ALE CILOR RESPIRATORII 1.SINDROMUL TRAHEAL Cauze:

-inflamatorii: traheita acut (viral, bacterian) rar cronic; -autoimun (policondrita recidivant- traheomalacie) -alergice -obstrucie extrinsec (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, gu), intrinsec (corp strin, tumori)

Simptome -durere retrosternal nalt -tuse -expectoraie (+/-hemoptizie) -dispnee obstructiv inspiratorie -cornaj -voce rguit -disfagie

Semne (examen obiectiv) -palpare traheea 4-5 cm n foseta jugular -zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, n ambele faze ale respiraiei, accentuat n inspir i tuse -semne de forare ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de presiune)

Explorri paraclinice

39

-brohnoscopie- lumen -radiologie -CT

2. SINDROAME BRONICE Definiie: simptome, semne datorate modificrilor calibrului bronic (edem, inflamaie, spasm, obstrucii etc) BRONITA ACUT Cauze: -infecioase: virale, bacteriene -boli infecioase generale: tusea convulsiv, rugeola -toxice: amoniac, acizi, sulfai, nitrai Anamneza -debut: nfecii acute ale cilor respiratorii superioare -vrsta: copii, tineri- colectiviti -locul naterii, domiciliul- zone poluate -AH- contagiune intrafamilial -APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determin staz sau scad rezistena -CMV: expunere la noxe, intemperii, locuin necorespuzatoare Simptome generale: astenie, cefalee, subfebriti, mialgii, curbatur Simptome locale:

faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscat, durere retrosternal, opresiune toracic faza de cociune 5-6 zile: tuse productiv, expectoraie moderat, mucoas,

mucopurulent Examen obiectiv

general: herpes, temperatur inspecie: ronchus traheobronic palpare- freamtul ronchal sau bronic percuie- normal auscultaie:

-raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale respiraiei, se modific la tuse -raluri uscate: ronflante, sibilante

Explorri paraclinice -laborator -radiologia -examen citologic, bacteriologic sput -explorri funcionale respiratorii- eventual obstrucie minim BRONITA CRONIC Definiie: inflamaie cronic, nespecific a peretelui bronic, cu acutizri repetate, evoluie progresiv Cauze:

-bronite acute repetate -agresiune direct cronic: fumat, noxe Anamneza

-debut: insidios -vrsta: aduli, vrstnici -sex: brbai -locul naterii, domiciliul: zone poluate -AH: ereditate multifactorial (hipereactivitate bronic)

40

mucoviscidoza: AD, mucus vscos deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esenial -APP: bronite acute repetate procese inflamatorii nasofaringiene -toxice: fumatul -CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, oelari, forjori etc); intemperii (agricultori, constructori); poluare atmosferic SO2, CO, NO2, hidrocarburi

Simptome generale- doar n puseele de acutizare Simptome locale: tuse, expectoraia (mucoas, mucopurulent, purulent), hemoptizia, dispnee- la nceput absent, se instaleaz odat cu emfizemul Examen obiectiv general:

-stare psihic: apatie, somnolen, sincopa tusigen -atitudine antitusigen; -facies blue bloater -cianoz central, poliglobulie -hipocratism digital

Examen obiectiv local: -inspecie: ronchus -palpare: fremt ronchal, freamt vocal -percuie- normal -auscultaie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n acutizri buloase

Paraclinic -biologic -radiologic -examen sput, -explorri funcionale resp (CV normal; VEMS )

BRONIECTAZIA Definiie: anatomic: dilatare segmentar a broniilor (distrugerea componentelor musculare i elastice); clinic: expectoraie abundent Cauze:

-congenitale -dobndite: infecii bronice trenante, pertusis complicat, retracii scleroase, stenoze TBC, inflamatorii

Simptome: -debut insidios -AH mucoviscidoza; ereditate multifactorial;

Simptome generale- n puseele de acutizare Simptome locale:

-tusea -expectoraia -hemoptizia, -dispneea

Examen obiectiv general: atitudine antitusigen, hipocrat dig Examen obiectiv aparat respirator:

4 sindroame: 1. sindrom bronic (stenoz cu dilatare retrograd) 2. sindrom de condensare pulmonar (fibroz, atelectazie) 3. sindrom pleural 4. sindrom cavitar

41

Auscultaie: MV+ raluri bronice umede grupate n buchet Paraclinic:

-biologic, -examen sput, -examen radiologic, -bronhoscopia

ASTMUL BRONIC Definiie: obstrucie generalizat a cilor aeriene, reversibil (spasm, edem, hipersecreie) Cauze:

-AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E -AB intrinsec, endogen, infecios (idiosincrazic)

Simptomatologie -vrsta: copii, btrni- infecios -sex feminin- alergic, pn la pubertate B:F=3:1 -domiciliu: zone temperate, nordice, poluare -AH: ereditate multifactorial- hiperreactivitatea bronic; HLA B35 debut precoce, alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse -APP: alergii bronite ac repetate polipi nazali(+intoleran la aspirin) personaliti nevrotice -toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe -debut brusc uneori cu prodrom -dispnee-criza de astm bronic: dispnee paroxistic expiratorie, cu wheezing + opresiune toracic, cianoza central, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de ru asmatic- urgen !! -tusea -expectoraia

Examen obiectiv general: -stare psihic- anxioi n criz; de fond nevrotici -atitudine- antidispneizant-ortopnee -cianoza n criz

Examen obiectiv ap respirator- in criz: -inspecie: respiraii superficiale, bradipnee (

42

1. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR Definiie: totalitatea simptomelor, semnelor, datelor de laborator date de suprimarea coninutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar (exudat fibrinoleucocitar, proces tumoral, proliferare conjunctiv): PNEUMONIA FRANC LOBAR Definiie: inflamaia fr supuraie a parechimului pulmonar evideniabil clinic (sindrom de condensare pulmonar) i/sau radiologic (opacitate) Cauze:

-bacteriene 70%: pneumococ (90%), streptococ, stafilococ, klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae etc -virale, mycoplasma, chlamydia 25% -micotice- candida, aspergilus etc -protozoare- pneumocystis carinii -alergice

Simptomatologie debut- brusc, n plin sntate:

-frison- unic, solemn, prelungit 10-30 min -febra- 40C -junghi submamelonar

perioada de stare -junghi 3-4 zile, se reduce (persistena- evoluie spre abcedare!!!) -dispnee cu polipnee -tuse seac iniial apoi umed, reinut -expectoraia- dup 2-3 zile- ruginie, vscoas, aerat, aderent Semne generale -febra continu, scade n criz -tahicardie -facies vultuos, herpes labial -cefalee, astenie, mialgii, somnolen, confuzie Semne locale- sindromul de condensare pulmonar cu bronie permeabil

Debut faza de congestie pulmonar: - inspecie - normal; - palpare - accentuare discret a freamtului vocal; - percuie - submatitate; - auscultaie - respiraie suflant, raluri crepitante de inducere; Radiologic - opacitate slab, lobar sau segmentar Perioada de stare - bloc pneumonic - inspecie - asincronism, asimetrie respiratorie - palpare - accentuarea freamtului vocal (condensare peste 10-12 cm). Modificarea

lipsete n pneumonia masiv (Grancher) cu bronia aferenta obstruat sau n cea central, profund.

- percuie - matitate net corespunzatoare topografic lobului afectat; - auscultaie - suflu tubar patologic, corespunzator ariei de proiecie a lobului respectiv.

La periferia acestuia exist o coroan de raluri crepitante. Ulterior, odat cu resorbia procesului pneumonic apar raluri crepitante de ntoarcere + raluri buloase mici (subcrepitante);

Laborator: L, VSH, fibrinogen; examen sput Forme clinice:

43

-dup simptomatologie: forme abortive (congestie pulmonar); forme prelungite, hipertoxice -dup localizare: central- fr junghi, ex ob srac; masiv Grancher (exudat i n bronii)- silenium respirator -dup teren: copii, btrni, alcoolici Complicaii: pleurezia para-, metapneumonic; abces, mediastinita BRONHOPNEUMONIA Definiie: pneumonie acut grav, focare multiple de condensare pulmonar lobular+inflamaie bronie, n general la vrste extreme i organisme debilitate Cauze:

-primitive -secundare- complicaii grip, rujeol, imunodeprimai

Simptomatologie: -frisoane -febr 40C -stare generala profund alterat -durere toracic atipic -dispnea!!, cianoza -tuse -expectoraie

Semne generale- mult mai exprimate!! Examen obiectiv local- discordant cu starea general profund alterat

Inspecie: respiratii superficiale Palpare: freamt vocal (dac focarele sunt mari, confluente, >10-12 cm) Percuie: submatitate, matitate zone afectate Auscultaie: ST patologic sau respiraie suflant, raluri bronice uscate i umede, crepitante n focare

Radiologic: opaciti nodulare intense, diseminate uni sau bilateral PNEUMONIA INTERSTIIAL (ATIPIC) Definiie: procese inflamatorii n pereii alveolari, ariile interlobulare, pereii bronilor mici, alveole cu exudat redus Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia, Clinic:

-debut insidios -predomina simptomele generale: febr, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii -simptome respiratorii: tuse uscat, uneori expectoraie mucoas, dispnee uoar

Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate i rare raluri crepitante Radiologic: desen interstiial accentuat INFARCTUL PULMONAR Definiie: obliterarea acut a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apariia unui sindrom de condensare pulmonar (necroz, permeabilitii vasculare, extravazare snge-infarct rou)

44

Cauze: embolie (tromboflebite);tromboz in situ (SM, IVS, SAPL) Simptomatologie

-brusc: junghi toracic submamaelonar -dispnee, polipnee -tuse seac iniial -expectoraie hemoptoic redus, vscoas, aderent

Semne generale: -alterarea strii generale, -anxietate, -febr/subfebriliti, -tahicardie

Semne locale: sindrom de condensare pulmonar cu bronia permeabil Paraclinic

-radiologic-opacitate omogen triunghiular -EKG: deviere axial dreapta, modificri de repolarizare n derivaiile toracice drepte, tulburri de ritm, S1Q3 -scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzat -angiografia- precizeaz vasul

SUPURAII PULMONARE Definiie: inflamaia supurativ (purulent) a parenchimului pulmonar Cauze: -primitive: abcesul pulmonar- colecie localizat (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi, protozoare); gangrena pulmonar- supuraie pulmonar difuz (microbi foarte viruleni, gravitate crescut) -secundare- caviti preformate, evoluie nefavorabil procese patol pulmonare ABCESUL PULMONAR Simptomatologie:

1. faza de constituire -ca i o pneumonie acut, dar junghiul este rezistent, dispnee sever, alterarea stare general -paloare teroas, cianoz -febr neregulat -VSH, L, fibrinogen crescute 2.faza de deschidere dup 8-10 zile -expectoraie abundent, purulent, vomic 3.faza de supuraie deschis- perioade de activare i de acalmie -febr neregulat, frisoane, transpiraii, anorexie, scdere n greutate -tuse cu expectoraie purulent, fetid, abundent 2-300 ml/zi, stratificat

Semne fizice- posibiliti: minime, necaracteristice +/- fremt vocal acc, submatitate/matitate suspendat, MV,

raluri crepitante sindr de condesare sindrom cavitar nimic

Paraclinic -ex sput, sindrom inflamator

45

-radiografie -bronhoscopie TUMORI PULMONARE

Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sn, intestin, testicul etc.)

CANCERUL PULMONAR PRIMITIV Simptomatologie -debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi -simptome generale: greutate, inapeten, subfebriliti, astenie, modificarea plcerii de a fuma -tusea: frecvent, precoce, rezistent la tratament -expectoraia hemoptoic, sanguinolent, jeleu de coacze, uneori buci de tumor -hemoptizia (mare, mic) -junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat -dispneea- progresiv, intens -sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita, polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc) Semne locale- posibiliti: -sindrom de condensare -sindrom de atelectazie -sindrom mediastinal -sindrom pleural -sindrom cavitar In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias:

-bombarea fosei supraclaviculare, -dureri n umr, bra (compresie plex brahial), - degete hipocratice unilaterale (compresie arter sbclavicular) -sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, ptoz palpabral, enoftalmie, anhidroz facial) prin compresia nervilor simpatici cervicali i toracici

Paraclinic radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresiv

cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri bronhoscopia bronhografia examen citologic sput scintigrafia pucia transparietal toracotomia exploratory

FIBROZELE PULMONARE Definiie: afectarea difuz a interstiiului pulmonar cu tendin la fibroz parietoalveolar i evoluie spre plmn n fagure de miere Cauze:

- cunoscute: infecii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente (Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaii ionizante, pulberi anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc) - necunoscute, idiopatic- sindromul Hamman-Rich

Simptomatologie- apare tardiv

46

-general: apetit sczut, scdere n greutate, subfebriliti, mialgii, artralgii, transpiraii -dispneea!!- progresiv -tuse uscat, slab productiv -dureri toracice vagi -cianoza -hipocratism digital

Semne -necaracteristice (+/-submatitate, MVdim) -scade mobilitatea activ pulmonar -raluri crepitante fine bazale

Paraclinic -radiologic: aspect granular, reticulonodular -probe funcionale respiratorii:CV, VR, CPT -gaze sanguine

ATELECTAZIA PULMONAR Definiie: defect de ventilaie a unui teritoriu pulmonar, cu pstrarea perfuziei Cauze:

-compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativ masiv, tumori cutie toracic -obstrucii bronice- corpi strini, tumori bronice, stenoze severe, -hipoventilaie- decubit dorsal prelungit, toracotomie -alterarea surfactantului (boala membranelor hialine)

Simptomatologie -legat de boala de baz -dispnee (intens n instalarea brusc)

Examen obiectiv general -hipocratism digital, cianoz

Examen obiectiv aparat respirator -inspecie: asimetrie, asincronism respirator, retracie hemitorace cu ngustare spaii intercostale. -palpare:freamt vocal sau abolit -percuie: submatitate, matitate mai redus dect proiecia lobului afectat (precedat de hipersonoritate i skodism) -auscultaie: silenium respirator

Paraclinic -radiologic- opacitate zonal, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectat -bronhografie -bronhoscopie -CT

2.SINDROMUL HIPERINFLAIEI PULMONARE: EMFIZEMUL PULMONAR Definiie: dilatarea ireversibil a cilor aeriene terminale (broniole, ducturi alveolare, alveole) Cauze

-atrofic, primar- iniial la periferie apoi se extinde n tot lobulul- panlobular

47

-secundar obstruciei bronice- iniial centrolobular Factori etiologici

-peste 50 ani -factori genetici- deficitul de alfa1AT -bronita cronic, fumat, poluare, infecii respiratorii

Simptome- n general intricate: BPCO Tip A - predominant emfizematoi (pink-puffer, fighter) -dispnee de efort progresiv, permnent -tuse tardiv, uscat, iritativ Tip B - predominant bronitici (blue-bloater, non-fighter) -tuse+expectoraie -dispnee tardiv, variabil

Examen obiectiv: -hipocratism digital -inspecie: torace n butoi, diametru anteroposterior , baza larg, spaii supraclaviculare mrite -palparea:freamt vocal -percuie: hipersonoritate pulmonar, coborrea limitei inf, mobilit active pulm matitate cardiac i hepatic -auscultaie: MV , raluri bronice uscate

Paraclinic radiologic: hipertransparen pulmonar, coaste orizontalizate, diafragm cobort,

aplatizat probe funcionale VR, CPT gaze sanguine mult timp normale, decompensare final ireversibil

3. SINDROMUL CAVITAR Definiie: formarea de caviti circumscrise n parenchimul pulmonar- caverna (dup eliminarea coninutului prin expectoraie sau vomic) Cauze:

-abces pulmonar -broniectazie -TBC pulmonar -neoplasm brpulm -chistul hidatic

Simptome -ale bolii de baz -tease seac iniial -expectoraie -vomica (uneori fracionat) -hemoptizia

Semne generale -TBC: paloare, frumuseea ftizic, adenopatie -neoplasm- paloare teroas,emaciere, hipocratism -chist hidatic-urticarie, prurit, febr neregulat

Semne aparat respirator -inspecie: amplitudinii micrilor resp

48

-palpare: freamt vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronia de drenaj) -percuie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, perei regulai); oal spart- comunicare cu exteriorul -auscultaie: ST patologic, raluri cavitare (n ambele faze, se modific dup tuse, intense)

Paraclinic Radiologic- zon clar rotund, ovalar, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana plutete CT C:Sindroame pleurale: 1.PLEURITA (PLEUREZIA USCAT) Definiie: inflamaia acut a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrin) Cauze: TBC, infecioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar Simptomatologie:

-junghi- intens, lateral, posterolateral, n semicentur, n earf, accentuare la inspir, micri, tuse, -tuse seac -dispnee

Semne generale -atitudine -febra, transpiraii, paloare

Examen obiectiv aparat respirator -inspecie: asincronism respirator -palpare: frectura pleural -percuie: sonoritate pulmonar -auscultaie: frectura pleural

2. REVRSATELE PLEURALE

Diferenierea dintre exudat (exist un proces patologic pleural-pleurezie) i transudat (pleur neafectat- hidrotorace) Caracteristica Exudat Transudat Aspect serocitrin palid, incolor Densitate >1018 3g% (>0,5)

49

-anamnez- contact infectant -sindrom de impregnare bacilar (subfebriliti, transpiraii, G, inapeten) -80% tineri -circumstane: surmenaj, malnutriie etc -viraj tuberculinic recent

infecioase para-, metapneumonice neoplazice (primare, secundare) ccolagenoze LES, PR altele: pancreatita acut, abces subfrenic

Simptome -junghi toracic -tuse iritativ -dispnee

Semne aparat respirator -inspecie: bombarea hemitoracelui, asincronism respirator -palpare: freamt pectoral sau abolit -percuie:matitate lemnoas

colecie mic: bazal 3-5 cm colecie mijlocie

-n funcie de poziia pacientului -limita superioar: linia Damoisseau-Ellis -mobilitate activ Oragne din jur: -submatitate triunghiul lui Garland (atelectazie) -matitate coloan i juxtavertebral- semnul Signorelli, triunghiul Grocco-Rauchfuss

colecie mare -limita superioar orizontal -deplasare mediastin (Rx) -atelectazie

colecie intelobar: suspendat ntre 2 zone de sonoritate -auscultaie: MV sau abolit (silenium respirator), suflu tubar patologic- suflu pleuretic condensare+lichid n cantitate mic

Paraclinic examen radiologic, CT analiza lichid pleural biopsie pleural pleuroscopie

Elemente specifice etiologiei TBC: lichid pleural cu limfocitoz>80%, glucoza sub70% valoare din snge neoplazic: hemoragic, refacere rapid dup evacuare, citologie cu celule maligne PR: lichid pleural cu glucoz , LDH, colesterol pancreatita acut: lichid cu amilaze

Empiemul pleural- pleurezia purulent (nespecific, bacterian sau specifc, tuberculoas) REVRSATE PLEURALE NEINFLAMTORII

hidrotorace (ICC, CH, nefropatii) hemotorace (traumatism, diateze hemoragice, manevre terapeutice, tratament

anticoagulant chilotorace (ruptura, obstrucia canalului toracic)-lichid lptos cu proteine, grsimi

50

3.PNEUMOTORACELE Definiie: ptrunderea aerului n cavitatea pleural cu colabarea plmnului spre hil Cauze

spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos) spontan extern (fracturi costale, plgi perforante) terapeutic

Simptomatologie -junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gt i brae -dispnee extrem, progresiv -tuse seac -anxietate

Semne aparat respirator -inspecie bombare hemitorace, spaii intercostale. lrgite, asimetrie, asincronism respirator -palpare: freamt pectoral sau abolit -percuie: timpanism cu rsunet metalic sau oal spart (comunicare cu bronia); matitate (presiune mare) -auscultaie: MV diminuat sau abolit (sileniun respirator); suflu amforic

Hidropneumotorace Paraclinic

-radiologic: hipertransparen fr desen pulmonar, plmn mpins spre hil -puncia pleural

4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA) Definiie ngroarea i simfizare foielor pleurale, secundar unor procese inflamatorii Cauze- pleurezia exudativ Simptomatologie

-asimptomatice -dureri toracice inconstante -tuse iritativ -dispnee

Semne aparat respirator -inspecie: retracie hemitorace, scolioz cu concavitatea spre partea afectat, amplitudinii micrilor respiratorii, asincronism respirator, spaii intercostale -palpare: freamt pectoral ,+/- frectur pleural -percuie: submatitate -auscultaie: MV , +/-frectur pleural

Paraclinic -radiologic: opacitate, retracii n vecintate

D. SINDROMUL MEDIASTINAL Topografic mediastinul se mparte n : -superior: timus, esut adipos, prelungiri ale tiroidei -anterior: timus, esut adipos, ggl

51

-mijlociu- superior: aort ascendent, cros, vena cav superioar i inferioar, nervi frenici, nervul vag, trahee, bronii principale, ganglioni, artera i venele pulmonare; inferior- pericard, cord. -posterior: esofag, nerv vag, lan simpatic, aorta descendent, vene azygos, ductul toracic limfatic, ganglioni limfatici Patologie:

tumori primitive ale organelor mediastinale adenopatii (sarcoidoz, tbc, limfoame) diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag),

anevrism aortic, emfizem mediastinal Manifestri clinice:

Sindrom de compresiune vascular arterial: trunchi brahiocefalic i subclavie (insuficien circulatorie

cerebral; diferene de TA i puls la nivelul membrului superior); artera pulmonar (cianoz, suflu sistolic la pulmonar)

venoas: vena cav superioar (edem i cianoz n pelerin, circulaie cavo-cav, cefalee, ameeli, somnolen etc.); vena cav inferioar (cianoz i edem n pantaloni, ascit, circulaie colateral); vena azygos (circulaie colaterale vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii, congestii pulmonare)

Sindrom de compresiune traheobronic tuse uscat, iritativ, rebel; uneori spasmodic, ltrtoare; dispnee

inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentar sau lobar; Sindrom de compresiune nervoas

n. recurent stng: disfonie, afonie; voce bitonal, spasm glotic; n. frenic: sughi, paralizia diafragmului, durere n umr; n. intercostali: nevralgie intercostal, scderea amplitudinii micrilor

respiratorii lan simpatic: tahicardie, paloare hemifacial, sindrom Claude Bernard-

Horner compresiuni medulare

Sindrom de compresiune esofagian disfagie, regurgitri, vrsturi;

Sindrom de compresiune pe canalul toracic edeme limfatice (torace, mbembre superior); revrsat chilos pleural sau

peritoneal; MEDIASTINITA ACUT Definiie: Infecie acut ale spaiului celular mediastinal Etiologie: complicaii posttraumatice, perforaii esofag, bronii (corpi strini, substane caustice), postoperator Clinic: -stare grav, oc, febr, frisoane -dispnee marcat -cianoz intens -dureri retrosternale iradiate spre gt -tulburri esofag, nervi etc. Examen obiectiv -emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepitaii; ausculataie- crepitaii fine, superficiale

52

Radiologic: lrgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce contureaz cordul i limitele mediastinului V.SINDROMUL INSUFICIENEI RESPIRATORII

Definiie: Incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze respiratorii la nivelul membranei alveolocapilare. Aceasta duce la presiunii pariale arteriale a oxigenului- PaO2 sub 60 mmHg (hipoxie) i la PaCO2 peste 50 mmHg (hipercapnie). PaO2 normal 100-96 mmHg (scade la 80 mmHg la vrste peste70 ani)

-hipoxemie important < 60 mmHg; -hipoxemie sever < 45 mmHg; -hipoxemie cu risc letal < 35 mmHg;

PaCO2 normal 35-45 mmHg -hipercapnie uoar 45 - 70 mmHg; -hipercapnie grav > 70 mmHg ! Risc encefalopatie respiratorie;

Etiologie : orice boal respiratorie Clasificare insuficien respiratorie

parial: PaO2; normal s PaCO2 global: PaO2; PaCO2; latent: PaO2 numai n cursul efortului fizic direct proporional cu gradul

efortului; patent: PaO2 n repaus

Mecanisme: Hipoventilaia alveolar:

-distribuie neuniform a aerului inspirat (bronita cronic, astm bronic) -reducerea esutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie, colecii pleurale masive) -scderea sensibilitii centrului respirator la CO2 (bronit cronic, com barbituric) -afeciuni neuromusculare i ale scheletului care afecteaz toracele (deformri toracice, miastenia gravis)

Alterarea raportului ventilaie-perfuzie- normal 0,8 -distrucii parenchim pulmonar,

Scderea capacitii de difuziune (puterea de difuziune a CO2 este de 30 de ori mai mare ca i a O2)

-edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare Scurtcircuitul anatomic dreapta-stnga (unt)- angiocardiopatii congenitale

Tablou clinic -hipoxia ( PaO2) efecte:

-cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administrrii de O2 cianoza se reduce i dispare -sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, com -cardiovascular: insuficiene miocardice, tulburri de ritm sau conducere, debit cardiac, vasodilataie -circulaia pulmonar: vasoconstricie arterial, rezistena vascular -mduva hematogen: poliglobulie ( vscozitatea) -ficat: necroz

-hipercapnia ( PaCO2) efecte:

53

-semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinal, agitaie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturn, hipersomnolen diurn), tremurturi, mioclonii, convulsii, com -rinichi: retenie de ap i sodiu - crete reabsoria bicarbonailor (compensator) -circulaia pulmonar: vasoconstricie -cardiovascular: vasodilataie, hipotensiune arterial

-simptomele bolii de baz -dispneea: PaO2 hiperventilaie respiraie CheyneStokes; PaCO2 deprim centrii respiratori;

Explorri paraclinice Astrup permite determinarea PaO2, PaCO2 I a parametrilor echilibrului

acidobazic (acidoz sau alcaloz) Curs 13 Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I Subcapitole: Semiologie generala:

-ananmeza in bolile aparatului renal -semne si simptome in bolile aparatului renal -examenul obiectiv general in bolile aparatului renal -examenul obiectiv al aparatului urinar

Sindroame aparat renal Sindroame glomerulare:

-Sindromul nefrotic Curs 14 Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II Subcapitole Sindroame aparat renal: Sindroame glomerulare

Sindromul nefritic -glomerulonefrita acut difuz poststreptococic

-glomerulonefrita rapid progresiv -sindromul hematuriei macroscopice recidivante -glomerulonefrita cronic

Sindroame tubulointerstiiale 1. pielonefrita acut 2. pielonefrita cronic Nefropatii vasculare 1. stenoza de arter renal 2. tromboza de ven renal 3. consecinele renale ale HTA Sindromul insuficienei renale acute Sindromul insuficienei renale cronice

54

Scenarii clinice din patologia aparatului urinar Plan curs capitol Semiologia aparatului urinar Obiective pedagogice Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar) Recunoaterea originii renale/urinare a durerii lombare i tulburrilor de miciune. Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale Cunosterea principiilor de explorare paraclinica Cunoasterea principalelor sindroame renale Evaluarea corespunzatoare a implicrii afectrii renale n economia organismului I. ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RENAL/URINAR Vrsta -nou nscut, copil mic: malformaii, tubulopatii ereditare -copil, adolescent- GNAD poststreptococic -adult- litiaza urinar, TBC renal, GNC, uropatii obstructive -vrstnici- adenom de prostat, scleroza renal Sexul -brbai: GNAD, litiaza urinar -femei- infecii urinare ascendente Locul naterii -nefropatia tubuointerstiial endemic Antecedente familiale -boli ereditare: agenezia/hipoplazia renal, rinichiul polichistic, sindromul Fanconi etc -contagiunea familial- GNAD poststreptococic Antecedente personale fiziologice -avorturile provocate -sarcina patologic Antecedente personale patologice -bolile infecioase acute -infeciile cronice -bolile aparatului cardiovascualr -coalgenozele -bolile metabolice (diabet zaharat, guta) -medicamente Condiii de via i de munc -locuina necorespunztoare -alimentaia -munca la temperaturi nalte II SIMPTOME BOLI APARAT RENAL/URINAR

55

A. DUREREA 1. Durerea lombar difuz -prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului -presiune, distensie, durere difuz n loja renal; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism, trepidaii, diminu n poziia culcat Origine

-renal: -unilateral: hidronefrz, pionefroz, tbc, tumori, litiaz, abces (nefropatiichirurgicale) -bilateral: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii medicale)

-extrarenal: coloan vertebral, boli pancreatice, biliare etc 2.Colica renoureteral -distensia brusc i important a bazinetului i calicelor prin obstrucia acut a ureterului (litiaz, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietal -durere violent, debut brusc, loja renal, unilateral, iradiere, continu, ore, zile, cedeaz la antispastice, cldur, eliminare calcul, nsoit de greuri, vrsturi, meteorism 3.Durerea hipogastric -n patologia vezicii urinare: cistita acut, cronic, litiaza vezical etc -continu, nsoit de tulburri micionale -n retenia aut de urin (glob vezical): accentuare progresiv, caracter de distensie, cedeaz la sondajul vezical 4.Durerea pelviperineal -n patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronic, adenom de prostat, uretrit -neptur, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de miciune B.TULBURRILE MICIUNII 1.Polakiuria -frecvena miciunilor (normal 3-5/zi) Datorit:

-poliuriei - capacitii vezicii urinare -hiprereflexia muchiului detrusor

Polakiuria nocturn- adenom prostat Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical 2.Durerea la miciune

-iniial- adenom prostat, uretrita posterioar -terminal-cistit -total-uretrit -postmicional-pericistit

Tenesm vezical: durere+necesitate imperioas de de a urina+ polakiurie+senzaia c vezica urianr nu e goal 3.Disuria

-senzaia de eliminare dificil a urinii+/-durere -total, iniial sau final -n boli ale vezicii urinare, uretr posterioar, prostat

4.Retenia urinar -imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferenial cu oligoanuria) glob vezical (urgen-sondaj)

56

-datorit: obstruciei uretrale, tulburarea reflexului micional 5.Incontinena urinar (enurezis)

=pierderea controlului voluntar asupra actului micional -contient, incontient; permanent, ocazional

Cauze -vezicale- sfincter insuficient -neurologice-leziuni SNC, n. ruinos intern -psihiatrice

miciunea automat, prin supraplin enurezis nocturn

III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RENAL Atitudinea i starea psihic -instabilitatea poziional n colica renoureteral

-astenia i atitudinea pasiv n IRC -coma uremic -sincopa micional

Modificrile pielii -paloarea glbuie (vasoconstricie, anemie, reteie de urocomogen) -uremie: chiciura uremic, tegumente usate, purpur esutul celular subcutanat -edemul renal -emaciere- IRC, neoplasm renal Sistem osteoarticular -fracturi patologice- IRC, hemodializ Temperatura corporal -febra- infecii IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI URINAR Inspecia -regiunea lombar -globul vezical -meatul urinar Palpare -rinichi- tehnic; patologic n hidronefroze, ptoze renal, rinichi polichistic, tumori maligne -vezica urinar- globul vezical -prostata- palpare endorectal -uretra anterioar Percuia -n globul vezical Auscultaia -stenoza sau anevrismul arterei renale Explorri paraclinice ale aparatului renal

57

- Probe de laborator, examen sumar de urin, urocultur - Explorri funcionale renale (clearence cu formula) - Ecografia renal - Puncia biopsie renal - Scintigrafia renal - Urografia, pielografia - Endoscopia

V.SINDROAME APARAT RENAL Clasificare A.Sindroame glomerulare 1.sindromul nefrotic 2.sindromul nefritic B.Sindroame tubulointerstiiale 1. Pielonefrita acut 2. Pielonefrita cronic C.Nefropatii vasculare 1. Stenoza de arter renal 2. Tromboza de ven renal 3. Consecinele renale ale HTA D.Sindromul insuficienei renale acute E.Sindromul insuficienei renale cronice A.SINDROAME GLOMERULARE 1. SINDROMUL NEFROTIC Definiie: SN se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24 (selectiv sau neselectiv) care determin hipoproteinemie

58

- angin febril, edeme palpebrale matinale (sugereaz glomerulonefrita acut) - episod febril neelucidat - edeme neexplicate - tromboze venoase

-reducerea diurezei -vagi lombalgii -simptome generale: oboseal, cefalee, nelinite, inapeten, -cefalee, ameeli, scotoame i acufene dac exist HTA Semne:

- Edem renal. - Xantelasm

Explorri paraclinice: Sindromul urinar : - Examenul sumar de urin:

pr