UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
(rezumat)
Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu
Doctorand: Iulia-Rahela Marcu
CRAIOVA 2010
UNIVERSITATEA
DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX DE
RECUPERARE FIZICAL-KINETIC LA PACIENŢII
CU SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu
Doctorand: Iulia-Rahela Marcu
CRAIOVA 2010
CUPRINS INTRODUCERE………………………………………………..............4 OBIECTIVELE STUDIULUI…………………………………..............7 MATERIAL ŞI METODĂ.......................................................................9
Criterii de selecţie a pacienţilor.........................................................9 Parametrii monitorizaţi....................................................................10 Analiza statistică..............................................................................12 Planul studiului şi monitorizarea pacienţilor...................................15
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (SA)........................................................................18
Caracteristicile loturilor în momentul iniţierii studiului..................18 Rezultate obţinute după 12 luni pentru lotul cu SA........................21 Evaluarea impactului terapiei asupra evoluţiei bolii cu ajutorul indicelui BASFI...............................................................................32 Efectul terapiei asupra calităţii vieţii la pacienţii cu SA.................33 Corelaţii ale BASFI cu HAQ..........................................................35 Profilul pacientului cu SA cu răspuns pozitiv la terapia fizical-kinetică............................................................................................37
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU ARTRITA PSORIAZICĂ (AP)........................................................................................................39
Caracteristicile loturilor în momentul iniţierii studiului.................39 Evaluarea AP după 12 luni de tratament.........................................40 Aprecierea eficacităţii terapiei cu ajutorul indexului funcţional Bath (BASFI)...........................................................................................51 Efectul terapiei fizical-kinetice asupra calităţii vieţii pacientului cu AP....................................................................................................52 Corelaţii ale BASFI cu HAQ pentru lotul cu AP............................53 Profilul pacientului cu AP în funcţie de răspunsul la terapia fizical-kinetică............................................................................................55
CONCLUZII...........................................................................................57 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ..............................................................60
3
INTRODUCERE Apariţia conceptului despre spondilartropatiile seronegative
(SASN), cu constituirea şi delimitarea totodată a cadrului său nosologic, prin prima nominalizare a afecţiunilor componente, a reprezentat o strălucită contribuţie a unor eminenţi cercetători: Brewerton şi colaboratorii (1973), Schlosstein şi colaboratorii (1973), Aho şi colaboratorii (1973), Moll, Wright şi colaboratorii (1974) (1, 2). Astfel a fost revoluţionată concepţia etiopatogenică şi nosologică dominantă în epocă a şcolii americane de Reumatologie asupra spondilitei anchilozante („spondilită reumatoidă” - American Rheumatology Association, 1953), inclusiv prin afirmarea individualităţii reumatismelor inflamatorii seronegative în raport cu poliartrita reumatoidă. În anii care au urmat s-au acumulat numeroase studii şi lucrări despre spondilartropatii. Cercetători din aproape toate colţurile lumii (mulţi dintre ei americani) au adăugat, ca urmare a unei atracţii crescânde pentru acest domeniu de patologie, valoroase descoperiri şi clarificări, precum şi unele noi semne de întrebare, toate atât în plan teoretic, cât şi clinico-terapeutic. În prezent, realitatea existenţei grupului spondilartropatiilor, care include afecţiuni înrudite ce „gravitează” în jurul unor bolnavi stigmatizaţi imunogenetic şi legată de prezenţa antigenului HLA-B27, este practic unanim acceptată.
Spondilita anchilozantă (indubitabil capul de serie al acestui grup de afecţiuni) şi majoritatea celorlalte spondilartropatii (sindromul Reiter-Fiessinger Leroy şi artritele reactive, artrita psoriazică, spondilitele enterocolopatice şi spondilartropatiile nediferenţiate) sunt suferinţe inflamatorii cronice evolutive, cu fenotip de autoagresiune imun, dar cu evoluţie a procesului inflamator patogen localizată topico-lezional la nivelul unor structuri tisulare caracteristice, în principal locomotorii.
Spondilita anchilozantă nu este o boală rară, ci are o prevalenţă, cel puţin la populaţiile din zona temperată şi nordică, similară celei a poliartritei reumatoide, adică în jur de 1%; este de reţinut că adeseori spondilita nu este diagnosticată, bolnavii fiind consideraţi a avea dureri lombare de tip mecanic şi trataţi în consecinţă incorect. În ceea ce priveşte artrita psoriazică, dacă psoriazisul afectează 1-2% din populaţie, iar afectarea articulară apare la 5-7% din cei cu psoriazis, rezultă că această suferinţă reumatică este relativ frecvent întâlnită (0,1% din populaţie).
4
Cauzele şi mecanismul de producere a spondilartropatiilor seronegative nu sunt încă suficient de clare. Cu mare probabilitate sunt implicaţi factori de mediu care acţionează pe un teren genetic predispozant, determinând reacţii inflamatorii care duc în timp la instalarea dizabilităţilor secundare leziunilor articulare şi generând invalidităţi marcate încă din primii ani de boală. Costurile socio-economice generate de diagnosticarea tardivă a acestor afecţiuni sunt cu mult mai mari decât cele impuse de diagnosticarea cât mai precoce şi instituirea unui tratament agresiv al cazurilor cu boală la debut. Cu puţine excepţii, pentru SASN nu există încă un tratament etiologic. În consecinţă, mijloacele de acţiune vor fi în principal patogenice, vizând oprirea procesului inflamator şi suportive, cu intenţia de a conserva structura şi funcţia ţesuturilor şi organelor vizate de acesta.
În tratamentul SASN nu există scheme rigide; el variază în funcţie de forma clinică, de gradul de activitate a procesului inflamator, de întinderea afectării vertebrale, de prinderea centurilor sau a articulaţiilor periferice în cadrul procesului inflamator etc. Tratamentul va fi deci individualizat. Trebuie asigurată complianţa pacientului prin discuţii în care se explică faptul că este vorba de o boală cronică de lungă durată, a cărei evoluţie poate fi frânată printr-un tratament perseverent adecvat.
Diagnosticul precoce şi instituirea rapidă a unui tratament sunt factori de importanţă majoră pentru succesul terapeutic.
Mijloacele terapeutice sunt constituite din: tratamentul igieno-dietetic, tratamentul medicamentos, tratamentul kinetoterapic, cu agenţi fizici, balnear şi tratamentul ortopedico-chirurgical.
Evaluarea complexă a pacienţilor cu spondilartropatii seronegative este esenţială pentru monitorizarea diferitelor forme de tratament. În acest scop s-au elaborat un număr mare de variabile capabile să măsoare diferite aspecte ale bolii , unele anatomice , altele funcţionale, de laborator sau radiologice.
Studiul de faţă a avut ca obiectiv general ameliorarea calităţii vieţii pacientului cu spondilartropatii seronegative, dată find importanţa ca problemă medicală şi socială a acestui grup de afecţiuni. Calitatea vieţii în raport cu sănătatea are o valenţă multidimensională, fiind consecinţa netă a bolii şi a tratamentului asupra percepţiei pacientului privind capacitatea sa de a avea o viaţă deplină şi utilă. Lucrarea este structurată în două părţi: partea generală, care cuprinde noţiuni teoretice despre spondilartropatii, noţiuni care doresc a susţine importanţa temei alese şi partea specială care cuprinde: material şi metodă, rezultatele obţinute în urma evaluării complexe a pacienţilor, discuţia rezultatelor şi concluziile. Am luat în studiu începând din 2003 pacienţii cu spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică internaţi în
5
Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, urmărind influenţa diferitelor mijloace de terapie fizical-kinetică asupra capacităţii funcţionale şi asupra calităţii vieţii. Abordarea acestei principale, îndrăznim să afirmăm, componente a tratamentului complex în spondilartropatii (şi în special in spondilita anchilozantă) şi evaluarea beneficiului terapeutic printr-o serie de indicatori clinici, paraclinici şi funcţionali reprezintă de fapt demersul autorului de a aduce un spor de cunoaştere care să fundamenteze ştiinţific şi original managementul spondilartropatiilor. Semnalăm prezenţa inclusiv în literatura românească a ultimilor 10-15 ani a unor lucrări care prezintă problematica tratamentului recuperator fizical-kinetic şi balnear doar în spondilita ankilozantă într-o manieră corectă şi completă, dar nu există încă suficiente studii ample în acest domeniu care să decanteze experienţa practică şi să cuantifice beneficiile tratamentului complex de recuperare la pacienţii cu acest tip de patologie. Aduc cele mai alese mulţumiri doamnei Prof. Univ. Dr. Roxana Popescu, care mi-a călăuzit cu excepţionala sa competenţă şi experienţă şi deosebitul său har didactic formarea în specialitate, activitatea ştiinţifică şi realizarea acestei teze de doctorat.
6
OBIECTIVELE STUDIULUI
Ideea fundamentală pe care ne bazăm în formularea obiectivelor acestui studiu este aceea că scopul principal al managementului bolnavilor cu SASN la ora actuală şi probabil şi tot mai mult în viitor este asigurarea pentru aceşti pacienţi a unei “vieţi normale” împinită şi independentă. Ca atare, în termeni fizical-recuperatori şi de asistenţa balneoclimatică, acest obiectiv fundamental se traduce prin menţinerea şi recuperarea promptă, pe un fond continuu de kinetoprofilaxie secundară şi chiar primară prin performarea mecanismelor reactivităţii generale nespecifice, respectiv prin creşterea mobilităţii articulare şi a tonusului, troficităţii şi forţei musculare în afara puseelor de activitate a bolii, pentru a contracara deformările şi deposturările aferente perioadelor de activitate ale SASN.
Obiectivele acestui studiu sunt: 1. Elaborarea unui program de recuperare individualizat care să
permită o schimbare semnificativă în managementul SASN şi care să conducă la creşterea calităţii vieţii prin integrarea familială, socială şi chiar profesională a a pacienţilor, cu scăderea costurilor sociale şi economice.
2. Evaluarea modului în care aplicarea programului de kinetoterapie influenţează calitatea vieţii şi complianţa la tratament a pacientului.
3. Să apreciem în ce măsură se menţin rezultatele obţinute şi la un an de aplicare a terapiei de recuperare fizical-kinetice.
4. Să alcătuim un program complex de recuperare care să includă pe lângă kinetoterapie şi alte mijloace de tratament fizical (electroterapie, hidrotermoterapie, masaj) şi să comparăm rezultatele acestui tratament cu cele obţinute la pacienţii care au efectuat numai exerciţii fizice.
5. Să analizăm corelaţiile între valoarea iniţială şi cea finală a unor indicatori (chestionarul de evaluare a activităţii bolii BASDAI, chestionarul de evaluare funcţională BASFI, chestionarul de evaluare a calităţii vieţii HAQ) în funcţie de programul de recuperare aplicat.
6. Determinarea modului în care tratamentul de recuperare fizical-kinetic infuenţează statusul funcţional al pacienţilor prin măsurarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor periferice (articulaţiile coxofemurale, genunchi), ca şi a tonusului muscular.
7
7. Stabilirea indicaţiilor corecte şi a contraindicaţiilor programului de recuperare fizical-kinetic în SASN ţinând cont de stadiul afecţiunii şi de comorbidităţi.
8. Evaluarea modului în care tratamentul complex de recuperare fizical-kinetic conduce la scăderea dozelor de medicamente folosite.
9. Integrarea mijloacelor de recuperare specifice medicinii fizice, în funcţie de rezultatele analizei unor parametri luaţi în studiu, în abordarea multidisciplinară a managementului acestor pacienţi, cu alcătuirea unei echipe medicale care să includă, pe lângă medicul de recuperare şi alţi specialişti: medicul de familie, medicul reumatolog, medicul ortoped, radiologul, fiziokinetoterapeutul, psihoterapeutul etc.
10. Realizarea profilului pacientului cu SASN care răspunde cel mai bine la tratamentul de recuperare fizical-kinetic.
8
MATERIAL ŞI METODĂ
Am efectuat un studiu de tip trial controlat, longitudinal,
randomizat pe un număr de 232 pacienţi, 138 cu spondilită anchilozantă (59,48%) şi 94 cu artrită psoriazică (40,51%) într-un interval de 6 ani, în perioada 2003-2009, în Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare a Spitalului Clinic de Urgenţă din Craiova; pacienţii au fost monitorizaţi după un protocol unic de cercetare şi evaluaţi periodic complex.
Studiul şi-a propus să evidenţieze eficienţa diferitelor scheme terapeutice concretizată în ameliorarea calităţii vieţii şi să identifice profilul pacientului cu un posibil răspuns terapeutic susţinut.
Eficienţa tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic evaluată în cadrul acestui studiu clinic a vizat beneficiul medical al tratamentului, rezultat pe care am încercat să-l exprim în termeni de câştig în sănătate, de reducere a suferinţei pacientului, de ameliorare a semnelor bolii şi a calităţii vieţii obiectivată prin diferiţi parametri.
Criterii de selecţie a pacienţilor
Criterii de includere în studiu: - acordul pacientului de participare; - încadrarea afecţiunilor în sfera SASN pe baza criteriilor
ESSG (European Spondylitis Study Group); - pacienţii să fie diagnosticaţi cu spondilită anchilozantă
conform criteriilor de la New York modificate (1984); - pacienţii să fie diagnosticaţi cu artrită psoriazică conform
criteriilor formulate de Moll şi Wright; - pacienţi cu interesarea coloanei vertebrale în procesul
inflamator; - indiferent de aplicarea sau nu a unor terapii remisive
anterioare (inclusiv pacienţii cu tratament de fond întrerupt datorită efectelor adverse/ lipsei răspunsului terapeutic);
- indiferent de medicaţia antiinflamatoare steroidiană sau nesteroidiană administrată anterior includerii în studiu.
Criterii de excludere Nu au fost incluse în lotul de studiu următoarele categorii de
pacienţi: - pacienţii aflaţi în timpul unui puseu evolutiv al bolii; - pacienţii fără afectare axială;
9
- insuficienţă cardiacă sau angină pectorală de repaus sau la efort minim;
- pacienţii cu ischemie coronariană silenţioasă; - infarct miocardic sau bypass coronarian cu 3 luni înainte de
includerea în studiu; - tensiune arterială cu valori greu controlabile (valori ale TA în
repaus › 149/90 mmHg); - diabet zaharat dezechilibrat; - BPCO severă; - tulburări de coagulare sangvină; - caşexii; - tumori în toate stadiile evolutive; - tuberculoza activă; - stări febrile; - tromboflebită; - afecţiuni psihice severe; - graviditate şi perioada de alăptare; - dependenţa de alcool; - pacienţi necooperanţi; - pacienţi incluşi în alte studii clinice în desfăşurare. Parametrii monitorizaţi Diagnosticul de spondilită anchilozantă şi de artrită psoriazică a
fost sugerat de examenul clinic şi confirmat de investigaţiile de laborator, astfel încât toţi pacienţii s-au supus criteriilor New York modificate (1984), respectiv criteriilor Moll şi Wright.
Prin anamneza pacienţilor am urmărit: - parametri demografici şi antropometrici: vârstă, sex, mediu de
provenienţă, ocupaţie; - antecedente heredo-colaterale semnificative: spondilită
anchilozantă, psoriazis, sacroileită, uveită etc; - antecedente personale fiziologice (pentru pacienţii de sex
feminin): menarha, număr de sarcini, număr de avorturi, climax; - condiţii de viaţă şi muncă: alimentaţie, fumat, consum de
alcool, nivel educaţional, profesie; - simptomatologie: durerile cu caracter inflamator la nivelul
coloanei vertebrale şi/sau al articulaţiilor periferice, durata redorii articulare matinale, astenia fizică;
- am utilizat de asemenea alte date obţinute anamnestic: vârsta pacienţilor la care a debutat boala şi vechimea afecţiunii, prezenţa comorbidităţilor şi a manifestărilor extraarticulare (elemente susţinute
10
prin investigaţii paraclinice), medicaţia anterioară şi tratamentul de recuperare fizical-kinetic şi balnear.
La examenul obiectiv am evidenţiat: starea generală, curbele termică şi ponderală, mobilitatea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor periferice, forţa musculară, evaluarea statusului funcţional, starea neuro-psihică.
Explorările paraclinice efectuate la pacienţii luaţi în studiu au fost:
- biologice: reactanţi de fază acută (VSH, CRP), antigenul HLA-B27, determinarea factorului reumatoid;
- imagistice: examenul radiologic al articulaţiilor sacroiliace, al coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare, al articulaţiilor periferice; examenul RMN, ecografia de părţi moi;
- probe funcţionale ventilatorii. Evaluarea activităţii bolii s-a realizat utilizând indicele
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Evaluarea dizabilităţilor funcţionale s-a efectuat prin cu
ajutorul indicelui BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index).
Am apreciat calitatea vieţii utilizând chestionarul HAQ (Health Assessement Questionnaire).
Aprecierea răspunsului terapeutic a presupus: - obiectivarea în evoluţie a indicilor BASDAI, BASFI şi HAQ; - nivelul durerii lombosacrate nocturnă şi în ultima săptămână
apreciat de bolnav pe o scală vizuală analogă (VAS1, respectiv VAS2); - modificarea reactanţilor de fază acută (VSH şi CRP); - evoluţia indicilor de mobilitate pentru coloana vertebrală
cervico-dorso-lombară; - evaluarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiilor
periferice; - aprecierea în dinamică a forţei musculare pentru muşchii
flexori şi extensori ai coloanei vertebrale, pentru muşchii stabilizatori ai şoldului, cvadriceps şi muşchii ischiogambieri.
Monitorizarea recţiilor adverse pentru lotul cu medicaţie s-a realizat prin:
- explorări hematologice: hemoleucograma completă (hemoglobină, hematocrit, leucocite şi trombocite, formulă leucocitară);
- explorări biochimice: aminotransferaze serice (ALT, AST), creatinină;
- diagnosticarea diferitor efecte adverse.
11
Analiza statistică Studiile terapeutice presupun administrarea unei intervenţii la
un grup de subiecţi şi evaluarea efectului prin comparare cu alte intervenţii.
Tabelul nr. 1 Variabilele studiului şi modul de descriere
Variabile calitative 1. sexul (feminin/masculiun) 2. profesia (activ profesional/fără loc de muncă sau
pensionar) 3. fumat (nefumător/fost fumător/fumător actual) 4. mediul de provenienţă (rural/urban) 5. antigenul HLA-B 27(prezent/absent) 6. manifestările extraarticulare (uveita, afectarea
cardiacă) 7. comorbidităţi (prezente/absente) 8. medicaţia concomitentă la intrarea în studiu (fără/cu
medicaţie antiinflamatoare, medicaţie pentru comorbidităţi) 9. reacţiile adverse (absente/prezente) 10. nivelul educaţional (şcolarizare < 10 clase/> 10
clase) Variabile cantitative
1. vârsta pacientului 2. vârsta pacientului la debutul bolii 3. vechimea bolii 4. numărul criteriilor îndeplinite pentru diagnosticare 5. stadiul bolii 6. viteza de sedimentare a hematiilor 7. proteina C reactivă 8. VAS1 (durerea lombosacrată nocturnă) 9. VAS2 (durerea lombosacrată globală în ultima
săptămână) 10. BASDAI 11. BASFI 12. HAQ 13. indicele menton-stern 14. indicele tragus-acromion 15. indicele menton-acromion 16. indicele cirtometric 17. indicele Ott
12
18. indicele Schöber 19. flexia coxofemurală 20. extensia coxofemurală 21. abducţia coxofemurală 22. adducţia coxofemurală 23. rotaţia externă coxofemurală 24. rotaţia internă coxofemurală 25. flexia genunchiului 26. deficit de extensie a genunchiului 27. forţa musculară flexori coloană vertebrală 28. forţa musculară extensori coloană vertebrală 29. forţa muşchilor flexori ai coapsei 30. forţa muşchilor extensori ai coapsei 31. forţa muşchilor abductori ai coapsei 32. forţa muşchiului cvadriceps 33. forţa muşchilor ischiogambieri 34. DVR (probe funcţionale ventilatorii) 35. hemoleucograma 36. aminotransferazele serice 37. clearance-ul la creatinină
Obiectivele studiului de faţă au impus aplicarea unui protocol
metodologic specific unui trial controlat, longitudinal, randomizat, care să permită o distribuţie echilibrată a factorilor de prognostic şi eliminarea, pe cât posibil, a unor factori de confuzie prin utilizarea analizei statistice stratificate. Pasul de randomizare a fost de 5 persoane.
Loturile de studiu au fost constituite din subiecţi umani. A fost inclus în eşantion şi şi-a dat acordul de a intra în studiu un număr de 232 de persoane, repartizat în 6 loturi, similaritatea loturilor fiind asigurată din punct de vedere al caracteristicilor de vârstă, sex, grad de activitate al bolii, parametri biologici, imagistici şi funcţionali; caracteristicile au fost distribuite în mod egal; loturile au fost diferenţiate doar din punct de vedere al terapiei aplicate, fiind considerate alternativ, în funcţie de interesul analizei, ca loturi-experiment (E) sau lot-control (C).
Monitorizarea s-a desfăşurat pe parcursul a 12 luni, cunoscut fiind faptul că pacienţii trebuie să fie urmăriţi un timp suficient de lung pentru a evidenţia efectele urmărite.
Pacienţii care au întrerupt prematur studiul (datorită ineficienţei terapiei, a reacţiilor adverse sau abandon) s-au încadrat în limita acceptabilă (sub 20%) a pierderii de sub urmărire.
13
Subiecţii au provenit din populaţia de pacienţi cu spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică asistaţi într-o clinică specializată de către acelaşi personal medical, pe toată perioada studiului.
În studiu au intrat doar subiecţii care au respectat criterii de eligibilitate bine definite; dintre subiecţii care puteau participa la studiu au fost excluşi subiecţii care au corespuns criteriilor de excludere detaliate anterior.
Sursa de culegere a datelor a fost constituită de foaia de observaţie a pacientului precum şi de materiale riguros sistematizate, care să corespundă cerinţelor studiului, în condiţii de deplină confidenţialitate.
Alegerea aleatoare atât a perioadei de desfăşurare a studiului, cât şi a persoanelor incluse în eşantion asigură reprezentativitatea rezultatelor pentru orice pacient asistat de un serviciu medical de aceeaşi specialitate, dimensiune, dotare, cu cel în care s-a desfăşurat teza.
Pentru descrierea variabilelor calitative s-au utilizat tabele de frecvenţă, tabele de contingenţă, grafice de tip coloane sau structură (pie).
Pentru descrierea variabilelor cantitative s-au utilizat media (mean), deviaţia standard (SD), mediana (Me), intervalul interquartilic Q25, Q75, tabele de frecvenţă, histograme, grafice box-plot.
Pentru compararea mediilor s-a aplicat testul „t” Student pentru eşantioane independente sau analiza de variaţie ANOVA, respectându-se condiţiile de independenţă, normalitate şi homoscedascitate a loturilor; când aceste condiţii nu au putut fi respectate s-a aplicat testul Mann-Whitney sau testul Kruschal-Wallis, pentru un nivel de încredere de 95%.
Am considerat necesară precizarea, aprioric, aşa cum este recomandat, a unei puteri a testului de 0.80. „Puterea testului” arată cât de probabil este ca rezultatele studiului să identifice o diferenţă între variantele de tratament, atunci când această diferenţă există într-adevăr.
Interpretarea diferenţei statistice în funcţie de mărimea pragului de semnificaţie a fost:
- p>0.05 - diferenţa nu este semnificativă, orice diferenţă este atribuibilă întâmplării (simbol: ns);
- 0.01<p<0.05 - diferenţa este statistic semnificativă (simbol: s);
- 0.001<p<0.01 - diferenţa este statistic foarte semnificativă (simbol: fs);
- p<0.001- diferenţa este statistic înalt semnificativă (simbol: is).
Pentru analiza efectului terapeutic am calculat ca indicatori: CER, EER, RRR, NNT; deoarece se presupune că probabilitatea efectelor
14
fals~negative este mai mică decât cea a răspunsurilor fals-pozitive, am calculat aceşti indicatori pe baza recomandărilor studiilor de specialitate, luându-se în considerare răspunsul negativ la tratament.
Aceşti indicatori reprezintă: CER – rata non-răspunsului la tratamentul de recuperare, în
lotul de control; EER – rata non-răspunsului la tratamentul de recuperare în
lotul experimental, care se compară cu lotul de control. În funcţie de scopul analizei şi schemele terapeutice comparate,
am considerat loturile fie ca lot control, fie ca lot experimental. RAR – reducerea absolută a riscului, arată cu cât scade riscul de
non-răspuns în lotul experimental faţă de lotul de control; RRR – reducerea relativă a riscului, arată beneficiul
tratamentului studiat raportat procentual la control; NNT – cel mai important indicator pe care îl oferă un trial
controlat randomizat, număr întreg care reprezintă numărul de pacienţi care trebuie să beneficieze de terapia luată în studiu, un anumit număr de luni, în cazul nostru un an, pentru a preveni un eveniment nefavorabil, concretizat în stagnarea bolii sau în evoluţia acesteia.
Semnificaţia clinică a acestor indicatori este dată de RAR şi NNT.
Concret, pentru a cunoaşte care este reducerea posibiă a riscului la nivelul întregii populaţii de pacienţi cu spondilită anchilozantă şi artită psoriazică similară cu cea din care am ales eşantionul de studiu, trebuie să apelăm la intervalului de încredere (IC), adică intervalul în care putem fi 95% siguri că se găseşte parametrul respectiv la nivelul populaţiei.
Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat cu ajutorul pachetului de programe EpiInfo 2002 ( CxcDC Atlanta ) dedicat studiilor epidemiologice.
Planul studiului şi monitorizarea pacienţilor
În încercarea de a evidenţia eficienţa unor metode de tratament bazate pe exerciţiu fizic alături de alte mijloace terapeutice specifice medicinii fizice, am selectat un lot iniţial alcătuit din 284 de pacienţi diagnosticaţi cu afecţiuni din grupul spondilartropatiilor seronegative. Din lotul alcătuit iniţial au fost excluşi pacienţii diagnosticaţi cu artrite reactive (27 bolnavi – 9,50%), cei cu spondilartropatii nediferenţiate (22 cazuri – 7,74%) şi cei cu spondilartropatii enterocolopatice (3 pacienţi – 1,05%). Unul dintre criteriile care au stat la baza excluderii acestor bolnavi din lot a fost numărul lor redus, datele obţinute nefiind semnificative statistic. Lotul final luat în studiu a fost format din 232 de pacienţi, dintre care 138 de pacienţi diagnosticaţi cu spondilită
15
anchilozantă (59,48%) şi 94 de pacienţi cu artrită psoriazică (40,51%). Bolnavii din lotul studiat au fost trataţi în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, fie internaţi în Clinica de Medicină Fizică şi Recuperare, fie în ambulatoriul de specialitate, într-un interval de 6 ani, între anii 2003-2009. Parametrii obţinuţi au fost analizaţi prin metode statistice, iar rezultatele au fost comparate cu cele ale unor studii din literatura de specialitate. După stabilirea diagnosticului de spondilită anchilozantă şi respectiv de artrită psoriazică, pacienţii au fost incluşi în lot după obţinerea consimţământului de participare şi după analiza încadrării în criteriile de includere şi excludere. Randomizarea s-a făcut în 6 loturi, în ordinea includerii. Atât pacienţii cu spondilită anchilozantă, cât şi cei cu artrită psoriazică au fost împărţiţi în câte 3 loturi astfel:
- lotul de control cu medicaţie, care a urmat pe tot parcursul studiului doar tratament medicamentos, alături de măsurile igieno-dietetice (56 de pacienţi cu spondilită anchilozantă – 40,57%, respectiv 32 de pacienţi cu artrită psoriazică – 34,04%);
- lotul de control cu kinetoterapie, care a urmat un program bine stabilit, supravegheat de kinetoterapie pe perioada spitalizării, apoi a continuat la domiciliu programul de exerciţii învăţat până la 1 an (41 pacienţi cu spondilită anchilozantă - 29,71%, respectiv 26 pacienţi cu artrită psoriazică - 27,65%);
- lotul de studiu cu kinetoterapie şi proceduri, care a urmat pe lângă programul supravegheat de kinetoterapie şi un set prestabilit de proceduri de electroterapie, hidroterapie, termoterapie, masaj (41 de pacienţi cu spondilită anchilozantă – 29,71%, respectiv 36 pacienţi cu artrită psoriazică – 38,29%).
Monitorizarea pacienţilor a fost realizată periodic, începând cu momentul intrării în studiu ( momentul T1 ) şi, ulterior, la 3 luni, 6 luni şi la 1 an ( T2, T3, T4 ). Evaluarea periodică a inclus utilizarea tuturor parametrilor clinici, biologici şi funcţionali care ar fi putut furniza informaţii despre evoluţia bolii şi răspunsul terapeutic. Excepţie de la monitorizările menţionate anterior au făcut următorii parametri: evaluarea imagistică radiologică s-a realizat la momentele T1, T4, determinarea antigenului HLA-B27 şi a factorului reumatoid realizându-se la momentul T1.
16
Figura nr. 1 Repartiţia pacienţilor incluşi în studiu şi frecvenţa evaluărilor
Kinetoterapie n=41 n=26
Terapie combinată
n=41 n=36
Medicaţie n=56 n=32
Ziua 0 3 luni 6 luni 12 luni ( T1) (T2) (T3) (T4)
3 loturi n=138 n=94
Evaluarea eficienţei terapeutice a fost realizată utilizând criterii clinice, paraclinice şi indici de evaluare a activităţii bolii, statusului funcţional şi în special a calităţii vieţii.
Monitorizarea reacţiilor adverse la pacienţii din lotul de control cu tratament medicamentos, clasificate în minore (pacienţii au continuat studiul) şi serioase (au impus întreruperea studiului), s-a realizat începând cu momentul T1, la fiecare evaluare ulterioară determinându-se hemoleucograma, evaluarea funcţiei hepatice şi renale. Pacienţii la care am considerat că modificările biologice au semnificaţie clinică şi ar putea avea repercursiuni importante asupra stării de sănătate, au întrerupt administrarea medicaţiei şi au fost consideraţi excluşi din studiu. \
17
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
Caracteristicile loturilor la momentul iniţierii studiului
Evaluarea iniţială a pacienţilor a avut drept scop evidenţierea
omogenităţii celor 3 loturi de studiu, atât în ceea ce priveşte parametrii biologici care definesc sau susţin diagnosticul, cât şi în ceea ce priveşte caracteristicile clinice şi funcţionale ale pacienţilor.
Dintre parametrii biologici, am observat că atât valorile determinărilor imunologice care caracterizează boala, cât şi cele ale testelor inflamatorii au fost comparabile pentru toate cele 3 loturi investigate. Valorile medii s-au încadrat peste limita superioară considerată fiziologică.
Au participat la studiu un numar de 138 pacienţi cu spondilită anchilozantă (SA) randomizaţi în funcţie de tratamentul urmat în 3 loturi:
- lot 1- lot de control, lot cu medicatie, compus din 56 de pacienţi (40.57%);
- lot 2 - lot de control, lot cu kinetoterapie, alcătuit din 41 de pacienţi (29.71%);
- lot 3 - lot test, lot cu kinetoterapie şi proceduri, format din 41 de pacienţi (29.71%).
Structura subiecţilor în funcţie de sex a fost predominant masculină cu 99 (71.73%) bărbaţi şi 39 (28.26%) femei; distribuţia s-a menţinut şi la nivelul loturilor, fiind recunoscut faptul că spondilita anchilozantă afectează într-o proporţie mai mare bărbaţii decât femeile.
Subiecţii au provenit, în proporţie de 63% din mediul urban; proporţiile au fost păstrate la eşantionarea stratificată pe loturi de tratament.
Obiceiul de a fuma s-a înregistrat la o proporţie de 52% dintre subiecţi, comparabilă între loturi. Proporţia este îngrijorătoare dacă luăm în calcul riscul pe care îl reprezintă fumatul pentru disfuncţia respiratorie restictivă.
Structura pacienţilor pe stadii de boală a fost dominată de stadiul III, urmat de stadiul IV. Acest lucru dovedeşte încă o dată faptul că depistarea bolii în stadiile incipiente ridică probleme, dată fiind pe de o parte adresabilitatea scăzută a pacienţilor la medic la debut, iar pe de altă parte costurile ridicate şi uneori inaccesibilitatea la investigaţii care
18
ar permite diagnosticarea bolii încă din stadiile precoce (RMN, determinarea antigenului HLA-B27). Studiile clinice recente au evidenţiat faptul că aproximativ 5% dintre pacienţii care se prezintă la medic pentru dureri lombare inflamatorii cronice au SA sau o altă afecţiune din grupul SASN.
Disfuncţia ventilatorie restrictivă (DVR) s-a înregistrat la 74 subiecţi (60.86%), generată atât de cifozarea coloanei dorsale şi de prinderea articulaţiilor cutiei toracice în cadrul procesului inflamator, cât şi de fumat. S-au înregistrat diferenţe semnificative (p=0.011518) între vârsta celor cu, respectiv fără DVR (43.45±11.01 ani faţă de 38.06±11.74 ani) şi de asemenea pentru vechimea bolii (13.45±8.69 ani pentru cei cu DVR faţă de 11.106±7.45 ani pentru cei fără DVR). Frecvenţa DVR a fost crescută semnificativ (p=0.02990720) în stadiile avansate de boală.
Dintre investigaţiile genetice am apelat la determinarea antigenului HLA-B27, aşa cum am ilustrat în graficul nr. 1. De remarcat faptul că la un procent de 42.2% dintre pacienţi această investigaţie nu a putut fi realizată datorită costurilor sale încă ridicate.
Graficul nr 1 Prezenţa antigenului HLA-B27 în cadrul celor 3
loturi de studiu
42,85% 43,90% 41,46%
51,78% 51,21% 53,65%
5,35% 4,87% 4,87%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
NED NEG POZ
În scopul evaluării procesului inflamator caracteristic SA am
determinat pentru toţi pacienţii incluşi în studiu valorile VSH şi ale proteinei C reactive. Nu există relaţie între valorile VSH si vechimea bolii, dar acceelelarea ei arată, de cele mai multe ori, o fază de activitate a bolii.
19
La momentul intrării in studiu pacienţii au fost evaluaţi şi din punct de vedere al extinderii procesului inflamator la nivelul coloanei vertebrale (afectarea spinală) şi al articulaţiilor periferice (afectarea periferică). Caracteristica bolii este localizarea inflamaţiei la nivelul inserţiilor tendoanelor şi ligamentelor pe os, entezita fiind evaluată la toţi pacienţii incluşi în studiu. A fost evidenţiată de la început prezenţa manifestărilor extraarticulare (uveita, afectarea cardiacă). Aprecierea statusului clinico-funcţional s-a realizat cu ajutorul scalelor dedicate acestui scop, completate de pacientul însuşi (VAS1 şi VAS2 pentru durerea lombosacrată, BASDAI, BASFI şi HAQ); valoarea finală a fiecărui scor are o deosebită importanţă în monitorizarea evoluţiei bolii şi a eficienţei tratamentului.
Bilanţul pacienţilor incluşi în studiu a cuprins şi examenul mobilităţii coloanei vertebrale pe segmentele cervical, dorsal şi lombar, precum şi evaluarea mobilităţii la nivelul articulaţiilor portante (şold şi genunchi) prin goniometrie. Aceste determinări sunt deosebit de utile pentru aprecierea rezultatelor tratamentului de recuperare fizical-kinetic. Pentru testarea mobilităţii cutiei toracice, deci a amplitudinii mişcărilor respiratorii, am utilizat indicele cirtometric.
Un rol important pentru aprecierea rezultatelor terapiei l-a avut bilanţul muscular, constând în evaluarea tonicităţii muşchilor spinali (flexorii şi extensorii coloanei vertebrale), abdominali, a muşchilor flexori, extensori şi abductori ai coapsei, precum şi a muşchilor cvadriceps şi ischiogambieri; tonusul muscular s-a notat după tehnica obişnuită, cu valori de la 0 la 5.
În recomandarea terapiei s-a considerat necesară consemnarea atât a prezenţei coafectărilor morbide, cât şi a medicaţiei concomitente. Tratamentul medicamentos a fost aplicat numai la pacienţii din lotul 1 de control. Am lăsat în mod special la finalul acestei prezentări generale câteva informaţii care să sporească importanţa abordării temei de faţă: acestea sunt vârsta pacienţilor şi vechimea bolii. Vârsta pacienţilor a variat între 18 şi 70 ani, media înregistrată fiind de 41.52 ± 11.63 ani. Vechimea bolii a fost cuprinsă între câteva luni şi 30 ani, cu o medie de 12.66 ± 8.29 ani. Aceste valori subliniază că debutul bolii, in majoritatea cazurilor, a avut loc în decada a treia de viaţă, ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate. Faptul că numai 41% dintre subiecţii investigaţi sunt încadraţi într-un loc de muncă, deşi 97% dintre ei aparţin contingentului de vârstă activă, cu o calificare profesională postliceală şi universitară în proporţie de 33%, sugerează necesitatea unui parteneriat eficient familie-furnizor de educatie-furnizor de sănătate, care să faciliteze individului afectat de SA nu numai reducerea suferinţei, ci şi reinserţia sa profesională.
20
Rezultate obţinute după 12 luni de tratament pentru lotul cu spondilită anchilozantă
Comparând evoluţia durerii lombosacrată nocturnă evaluată pe o scală vizuală analogă (VAS1), observăm că am obţinut o ameliorare a simptomatologiei algice pentru toate cele trei loturi luate în studiu, dar cele mai bune rezultate au fost înregistrate la lotul cu medicaţie (în medie cu 3.498 puncte), apoi la lotul cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 2.317 puncte) şi în final la lotul cu kinetoterapie ( în medie cu 1.756 puncte) (graficul nr. 2).
Graficul nr. 2 Evoluţia VAS1 la loturile cu SA
3,3
4,84,1
3,84,5
6,8
4,45
6,6
4,14,8
7,2
2
3
4
5
6
7
8
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Aceeaşi evoluţie a fost observată şi pentru durerea lombosacrată globală, evaluată pe parcursul ultimei săptămâni cu ajutorul indicelui VAS2 (scală vizuală analogă de la 0 la 10). Cele mai bune rezultate au fost obţinute la pacienţii din lotul cu medicaţie (o scădere a durerii în medie cu 3.5 puncte pe scala VAS), urmaţi de lotul cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 2.4 puncte); cea mai mică ameliorare a durerii a fost înregistrată la pacienţii din lotul cu kinetoterapie (în medie cu 2.19 puncte) (graficul nr. 3). Atât pentru durerea lombosacrată nocturnă (VAS1), cât şi pentru durerea lombosacrată totală (VAS2), valorile obţinute au fost înalt semnificative statistic (p = 0.000054 pentru VAS1, respectiv p=0.000183 pentru VAS2).
21
Graficul nr. 3 Evoluţia VAS2 la loturile cu SA
3,193
54,5
6,6
4,3464,293,5
6,8
4,054,3
3,1
6,9
2
3
4
5
6
7
8
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
În ceea ce priveşte activitatea bolii, evaluată cu ajutorul
scorului BASDAI, cele mai bune rezultate s-au obţinut de asemenea pentru lotul martor cu medicaţie, cu o scădere a scorului în medie cu 11.715 puncte, apoi la lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 9.572 puncte), iar cea mai mică scădere a activităţii bolii s-a evidenţiat la lotul cu kinetoterapie, în medie cu 7.955 puncte. Rezultatele obţinute pentru acest indicator au fost de asemenea semnificative statistic (p = 0.026566) (graficul nr. 4).
Graficul nr. 4 Evoluţia BASDAI la loturile cu SA
20,421,1
26,3
32,1826,927,8
30,4
36,5
25,326,828,1
33,3
15
20
25
30
35
40
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Un parametru deosebit de important pe care ne-am propus să-l
evaluăm în cadrul studiului a fost statusul funcţional al pacienţilor. În acest scop am utilizat chestionarul BASFI. Tratamentul complex de
22
recuperare fizical-kinetic a dus la o ameliorare semnificativă statistic a acestui parametru (p=0.041148), în medie cu 23.366 puncte, faţă de lotul de control cu medicaţie, la care ameliorarea a fost de doar 9.679 puncte. Rezultate bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au obţinut şi la pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie, la care scorul BASFI a scăzut în medie cu 17.961 puncte (graficul nr. 5).
Graficul nr. 5 Evoluţia BASFI la loturile cu SA
47,249,552,5
56,92
43,247
52,8
61,27
37,242
48,4
60,49
35
40
45
50
55
60
65
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Creşterea calităţii vieţii la pacientul cu spondilită anchilozantă
trebuie să reprezinte obiectivul final al oricărui program de recuperare fizical-kinetic. Pentru evaluarea calităţii vieţii am utilizat chestionarul HAQ, care a fost completat de fiecare bolnav inclus în studiu în cadrul celor patru momente de evaluare. Şi pentru acest parametru am obţinut valori înalt semnificative statistic (p=0.000135).
Graficul nr. 6 Evoluţia HAQ la loturile cu SA
20,8
19,618,5
16
23,5
21,819,3
15,3
24,6
22,2
19,6
15,6141618
2022
2426
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
23
Astfel, tratamentul de recuperare fizical-kinetic şi-a dovedit eficienţa, scorul HAQ înregistrând o creştere medie cu 9 puncte la pacienţii din lotul 3, comparativ cu o creştere de 4.857 puncte la pacienţii din lotul de control cu medicaţie. Un aport important în creşterea calităţii vieţii este adus de programul de kinetoterapie, la pacienţii din lotul 2 creşterea scorului HAQ fiind în medie cu 8.157 puncte după un an de tratament (graficul nr. 6).
Evoluţia indicatorilor de mobilitate ai coloanei vertebrale În ceea ce priveşte flexia coloanei cervicale, evaluată prin
măsurarea indicelui menton-stern, cele mai bune rezultate au fost obţinute la pacienţii din lotul 3 cu proceduri şi kinetoterapie, la care am evidenţiat o scădere a acestui indice în medie cu 2.5 cm (de la o valoare medie iniţială de 5.549 cm la o valoare medie finală de 3.049 cm). La bolnavii din lotul 2 cu kinetoterapie am obţinut o scădere a acestui indice în medie cu 1.962 cm (de la o valoare medie iniţială de 6.654 cm la o valoare medie finală de 4.692 cm). Cea mai mică ameliorare a mobilităţii coloanei cervicale pentru flexie a fost obţinută la pacienţii din lotul de control cu medicaţie, la care IMS a scăzut în medie cu 1.098 cm între momentele T1 şi T4 de evaluare (de la o valoare medie iniţială de 5.964 cm la o valoare medie finală de 4.866 cm). (graficul nr. 7).
Graficul nr.7 Evoluţia IMS
5,9
4,9 4,85,1 4,64,95,5
6,6
33,33,9
5,5
01234567
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Pentru evaluarea mişcărilor de lateralitate ale coloanei
cervicale am măsurat indicele tragus-acromion; şi în acest caz cea mai bună evoluţie au înregistrat-o pacienţii din lotul 3, cu o scădere medie a acestui indice de 3.451 cm (de la o valoare medie iniţială de 10.280 cm la o valoare medie finală de 6.829 cm), apoi pacienţii din lotul 2 cu kinetoterapie, cu o scădere medie a ITA de 2.865 cm (de la o valoare
24
medie iniţială de 10.269 cm la o valoare medie finală de 7.404 cm). La pacienţii din lotul de control cu medicaţie ameliorarea obţinută a fost cea mai mică, în medie cu 1.598 cm (de la o valoare medie iniţială de 9.821 cm la o valoare medie finală de 8.223 cm), iar între momentele T3 şi T4 de evaluare scăderea ITA a fost practic insesizabilă, în medie cu 0.098 cm (graficul nr. 8).
Gra icul nr. 8 Evoluţia ITA
dicele menton-acromion, utilizat pentru evaluarea mişcăril
f
9,8 8,3 8,28,77,47,8
10,111,2
6,87,28,3
10,2
02468
1012
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Inor de rotaţie ale coloanei cervicale, a avut de asemenea o
evoluţie mai bună la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, la care s-a înregistrat o scădere a acestuia în medie cu 4.548 cm (de la o valoare medie iniţială de 10.963 cm la o valoare medie finală de 6.415 cm). O evoluţie favorabilă s-a înregistrat şi la pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie, la care scăderea IMA a fost în medie de 4.08 cm (de la o valoare medie iniţială de 12.365 cm la o valoare medie finală de 8.285 cm). La lotul de control cu medicaţie scăderea IMA a fost în medie de 1.643 cm (de la o valoare medie iniţială de 10.429 cm la o valoare medie finală de 8.786 cm). De remarcat faptul că în intervalul de la 6 luni la un an, la loturile de control 1 şi 2, scăderea IMA a fost practic nesemnificativă (cu 0.035 cm, respectiv 0.042 cm), pe când la lotul 3 scăderea acestui indice a fost în medie cu 1.048 cm (graficul nr. 9).
25
Graficul nr. 9 Evoluţia IMA
evaluarea mobilităţii coloanei dorsale am utilizat indicele
elui Ott
şcare a cutiei toracice a fost evaluată cu ajutorul
10,4 8,8 8,79,28,28,3
10,412,3
6,47,5
8,9
10,9
02468
101214
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Pentru Ott, pentru care am obţinut cele mai bune rezultate la pacienţii
din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, unde am înregistrat o creştere medie de 1.391 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.402 cm la o valoare medie finală de 2.793 cm). La pacienţii din loturile de control creşterea indicelui Ott a fost în medie de 1.301 cm pentru lotul 2 cu kinetoterapie (de la o valoare medie iniţială de 1.450 cm la o valoare medie finală de 2.481 cm), respectiv de 0.765 cm pentru lotul 1 cu medicaţie (de la o valoare medie iniţială de 1.539 cm la o valoare medie finală de 2.304 cm) (graficul nr. 10) .
Gra icul nr. 10 Evoluţia indicf
1,52,3 2,32,06
2,52,5
2,031,4
2,82,2
1,41
00,5
11,5
22,5
3
T1 T2 T3 T4
2,8
LOT1LOT2LOT3
Amplitudinea de miindicelui cirtometric, pentru care am obţinut cea mai mare
creştere la pacienţii din lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu 1.073 cm (de la o valoare medie iniţială de 2.171 cm la o valoare medie finală de 3.244 cm). Pentru lotul cu kinetoterapie am
26
obţinut în medie o creştere cu 0.981 cm (de la o valoare medie iniţială de 2.019 cm la o valoare medie finală de 3.00 cm), iar pentru lotul de control cu medicaţie o creştere medie de 0.491 cm (de la o valoare medie iniţială de 2.393 cm la o valoare medie finală de 2.884 cm). În intervalul dintre momentele T3 şi T4 creşterea acestui indice a fost nesemnificativă pentru loturile 2 şi 3 (în medie cu 0.038 cm, respectiv 0.073 cm), iar pentru lotul de control cu medicaţie s-a înregistrat chiar o evoluţie descrescătoare a acestui indice, în medie cu 0.018 cm (graficul nr. 11).
raficul nr. 11 Evoluţia indicelui cirtometric
valuarea flexiei coloanei lombare s-a realizat utilizând indicele
raficul nr. 12 Evoluţia indicelui Schöber
G
2,4 2,9 2,92,7
332,8
2
3,23,22,9
2,2
00,5
11,5
22,5
33,5
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
ESchöber. Şi în cazul acestui indice, creşterea cea mai importantă
a fost obţinută pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu 2.04 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.256 cm la o valoare medie finală de 3.302 cm).
G
1,62,4 2,52,3
2,92,62,2
1,4
3,32,7
2,1
1,2
00,5
11,5
22,5
33,5
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
27
O evoluţie favorabilă acestui indice a fost obţinută şi pentru lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 1.462 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.423 cm la o valoare medie finală de 2.885 cm) şi pentru lotul de control cu medicaţie, în medie cu 0.811 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.661 cm la o valoare medie finală de 2.471 cm) (graficul nr. 12).
Rezultatele obţinute au fost semnificative statistic (p<0.05) pentru majoritatea indicilor de mobilitate ai coloanei (cu excepţia IMA), concretizând rolul tratamentului de recuperare fizical-kinetic în ameliorarea mobilităţii coloanei vertebrale şi implicit a statusului funcţional al pacienţilor cu SA.
Evoluţia mobilităţii articulare la lotul cu SA Pentru evaluarea eficienţei tratamentului de recuperare fizical-
kinetic am urmărit în dinamică mobilitatea articulaţiilor periferice (şold, genunchi). Cele mai bune rezultate au fost obţinute pentru lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie.
Astfel, pentru flexia articulaţiei coxofemurale tratamentul complex de recuperare a determinat o creştere a mobilităţii în medie cu 26.7070 între momentele de evaluare iniţial şi final, comparativ cu loturile de control, la care am obţinut creşteri medii de 22.3420 pentru lotul cu kinetoterapie, respectiv 4.0890 pentru lotul cu medicaţie.
Pentru extensia coxofemurală, creşterea mobilităţii înregistrată la lotul 3 a fost în medie de 16.6340, comparativ cu loturile de control, la care am înregistrat creşteri medii de 15.50 pentru lotul 2 , respectiv de 9.1970 pentru lotul 1.
Rezultatele obţinute pentru abducţia coapsei au fost următoarele: o creştere medie cu 13.2640 pentru lotul 3, cu 11.0390 pentru lotul 2 şi cu 10.2140 pentru lotul 1, ceea ce dovedeşte eficienţa crescută a tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor din lotul de studiu.
Rezultate similare s-au obţinut şi pentru adducţia coxofemurală, pentru care am înregistrat o creştere în medie cu 7.8570 pentru lotul de control cu medicaţie, cu 14.5390 pentru lotul cu kinetoterapie, cele mai bune rezultate obţinându-se pentru lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie, unde creşterea mobilităţii a fost în medie de 16.9510.
În cadrul studiului am evaluat şi mişcările de rotaţie la nivelul articulaţiilor coxofemurale.
Valorile înregistrate pentru mişcarea de rotaţie externă au dovedit eficienţa tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor din lotul 3, la care am obţinut o creştere medie de 14.1460, comparativ cu rezultatele înregistrate la pacienţii din loturile de
28
control (o creştere medie de 13.270 la pacienţii din lotul cu kinetoterapie, respectiv 6.0720 la pacienţii din lotul cu medicaţie). Aceleaşi rezultate au fost evidenţiate şi pentru mişcarea de rotaţie internă a articulaţiilor coxofemurale: o creştere medie de 6.5710 pentru lotul cu medicaţie, de 9.4230 pentru lotul cu kinetoterapie şi respectiv 11.8920 pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie.
Toate rezultatele obţinute pentru mobilitatea articulaţiilor coxofemurale au fost semnificative statistic (p<0.05), cu excepţia celor obţinute pentru mişcarea de rotaţie internă. Deoarece evoluţia procesului inflamator determină în timp apariţia flexumului de şold şi compensator a flexumului de genunchi, ne-am propus să evaluăm şi mobilitatea la nivelul articulaţiei genunchiului. Pentru mişcarea de flexie am obţinut cea mai mare creştere la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu 25.3170, comparativ cu loturile de control (21.6150 pentru lotul cu kinetoterapie, respectiv 11.2510 pentru lotul cu medicaţie). Cea mai semnificativă scădere a flexumului de genunchi a fost obţinută tot la pacienţii din lotul de studiu: 4.664o faţă de o medie de 2.8850 la lotul cu kinetoterapie, respectiv 2.0720 la lotul cu medicaţie.
Bilanţul muscular după 12 luni de tratament
Rezultatele obţinute după un an de tratament evidenţiază efectul superior al terapiei fizical-kinetice. Pentru muşchii flexori şi extensori ai trunchiului, cea mai mare creştere a forţei musculare s-a observat la lotul cu proceduri şi kinetoterapie, la care la momentul T4 toţi pacienţii au avut o forţă musculară de cel puţin 4, urmaţi de pacienţii din lotul cu kinetoterapie şi apoi de cei din lotul cu medicaţie.
Graficul nr.13 Efectul terapiei asupra MFLCF, T4
24%
46%
20%10%
0%
17,07%
51,21%
31,70%
0%4,87%
56,09%
39,02%
0%10%20%30%40%50%60%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
29
Graficul nr. 14 Efectul terapiei asupra MEXCF, T4
18%
38%30%
14%5%
24,39%
48,78%
21,95%
0%
12,19%
46,34%41,46%
0%10%20%30%40%50%60%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
Graficul nr. 15 Efectul terapiei asupra MABCF, T4
40%30%
20%10%
2,43%
39,02%41,46%
17,07%
0%
19,51%
48,78%
31,70%
0%10%20%30%40%50%60%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
Graficul nr. 16 Efectul terapiei asupra MCVAD, T4
6%
28%40%
26%
0,00%
19,51%
41,46%39,02%
0%2,43%
34,14%
63,41%
0%10%20%30%40%50%60%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
Unul dintre obiectivele programului de kinetoterapie a fost
tonifierea stabilizatorilor şoldului, pe parcursul derulării studiului fiind
30
testată forţa muşchilor flexori, extensori şi abductori ai coapsei. Răspunsul terapeutic a fost similar, rezultatele cele mai bune fiind înregistrate la bolnavii din lotul 3 (graficele nr. 13, 14, 15).
Forţa muşchilui cvadriceps, principalul stabilizator al genunchiului, a înregistrat cea mai mare creştere la pacienţii din lotul cu tratament complex de recuperare fizical-kinetic, la care 63.41% au atins la momentul T4 forţa musculară normală (graficul nr. 16).
Evoluţia markerilor de inflamaţie la lotul cu SA In cadrul acestui studiu ne-am propus să evaluăm şi modul în
care tratamentul de recuperare influenţează procesul inflamator caracteristic spondilitei anchilozante şi în acest scop am urmărit în dinamică evoluţia reactanţilor de fază acută, VSH şi PCR. Cea mai importantă scădere a acestor markeri ai inflamaţiei a fost înregistrată tot la pacienţii din lotul de studiu care au urmat un tratament complex de recuperare fizical-kinetic. Astfel, VSH a înregistrat o scădere medie de 13.863 mm la pacienţii din lotul 3, urmată de pacienţii din lotul cu medicaţie (în medie 10.75 mm) şi apoi de pacienţii din lotul cu kinetoterapie (în medie cu 7.192 mm) (graficul nr. 17).
Graficul nr. 17 Evoluţia VSH
31,2
23,3 20,423,624,225,126,8
31,4
17,218,9
26,131
05
101520253035
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Aceeaşi evoluţie s-a observat şi pentru PCR, care a scăzut în
medie cu 4.996 UI/l la pacienţii din lotul de studiu, respectiv cu 3.79 UI/l la pacienţii din lotul cu medicaţie, cea mai mică scădere înregistrându-se la pacienţii din lotul cu kinetoterapie, în medie cu 2.692 UI/l (graficul nr. 18).
31
Graficul nr. 18 Evoluţia CRP
12,19 8,310,2
10,810,411,1
13,5
7,99,210,8
12,9
0
5
10
15
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Urmărind aceşti markeri de inflamaţie am obsevat că influenţa
terapiei asupra VSH nu a fost semnificativă statistic, în schimb scăderea PCR reprezintă cu siguranţă rezultatul terapiei aplicate (p=0.032660). Cunoscut fiind rolul proteinei C reactive ca marker fidel al activităţii bolii, aceste rezultate confirmă cercetările conform cărora tratamentul fizical-kinetic influenţează mediatorii răspunsului imun.
Evaluarea impactului terapiei asupra evoluţiei bolii cu
ajutorul indicelui BASFI
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) a fost ales pentru evaluarea afectării funcţionale datorită uşurinţei cu care acest index poate fi utilizat.
Am notat cu „BASFI" diferenţa între valoarea finală BASFI 4 (la momentul T4) şi cea iniţială BASFI 1 (moment T1); diferenţa cea mai mare, semnificativ diferită faţă de celelalte, s-a înregistrat la lotul 3 (tabelul nr. 2).
Tabelul nr. 2 Diferenţa indicelui BASFI între loturi
MEANS of BASFI for each category of LOT p= 0.000004 LOT Obs Mean Std Dev 1 50 -9.679 4.977 2 41 -17.962 5.016 3 41 -23.366 9.241 LOT Minimum 25%ile Median 75%ile Maximum Mode 1 -28.000 -13.000 -11.000 -7.500 17.000 -12.000 2 -33.000 -25.000 -22.500 -13.000 36.000 -25.000 3 -48.000 -28.000 -22.000 -19.000 5.000 -22.000
32
Analiza stratificată pe stadii de boală sugerează că rezultatele cele mai bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au înregistrat la pacienţii aflaţi în stadiile incipiente ale bolii şi care au urmat tratament fizical-kinetic.
Tot pentru lotul 3, o asociere posibilă între diferenţa dintre T4 şi T1 în raport de vârsta pacientului (x1), vechimea bolii (x2) şi nivelul markerilor de inflamaţie (x3=VSH, x4= CRP), poate fi dată de relaţia: BASFI = -28.1309729 - 0.0235961 x1 + 0.3062969 x2 - 0.0049657 x3 + 0.1257935 x4.
Cu alte cuvinte, am putea obţine prin terapia fizical-kinetică o descreştere ideală a scorului BASFI de cca 28 puncte, variabilă în funcţie de parametrii luaţi în calcul (x1÷ x4) conform ecuaţiei de regresie.
Efectul terapiei asupra calităţii vieţii la pacienţii cu spondilită anchilozantă Evaluarea eficacităţii tratamentului la 52 de săptămâni prin calcularea procentului de pacienţi cu răspuns pozitiv la terapie a evidenţiat diferenţe semnificative. Din punct de vedere funcţional, al mobilităţii, al forţei musculare şi al calităţii vieţii, cel mai bine au evoluat bolnavii din lotul 3. Am considerat oportun pentru evaluarea eficacităţii tratamentului un instrument care reflectă punctul de vedere al pacientului despre ceea ce crede el că îi afectează calitatea vieţii, şi anume HAQ (Health Assessment Questionnaire). Variaţia acestui indicator nu este semnificativ diferită nici pe sex şi nici pe mediu de rezidenţă; între loturi de terapie diferenţa este înalt semnificativă (p<0.001) (tabelul nr. 3).
Tabelul nr. 3 Variaţia calităţii vieţii
HAQ4 - HAQ1 in raport de ... p value
STADIUL BOLII 0.00000000
MEDIUL DE REZIDENŢA Ns SEX Ns LOTURI DE TERAPIE 0.00625801 LOT 1-2 P=0.0166444
LOT 1-3 P=0.00000000
LOT 3-2 Ns, P=0.42770018
Tabelul de mai jos (tabel nr. 4) evidentiază media înregistrată la
nivelul loturilor între valoarea la momentul final al monitorizării (HAQ4) şi valoarea iniţială (HAQ1).
33
Tabelul nr. 4 Diferenţa HAQ între loturi de tratament
Variaţia indicatorului privind calitatea vieţii pe loturi de tratament LOT DMean Std Dev 1 3.857 2.897 2 8.000 2.047 3 8.956 2.915 LOT Minimum 25%ile Median 75%ile Maximum Mode 1 -6.000 2.000 3.000 5.000 18.000 3.000 2 3.000 5.000 7.000 11.000 18.000 7.000 3 3.000 7.000 8.000 10.000 15.000 8.000
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance p value = 0.000000
Graficul următor (graficul nr. 19) ilustrează sugestiv diferenţele
medii ale HAQ înregistrate pe terapie şi stadii ale SA. Graficul nr. 19 Variaţia indicelui HAQ în funcţie de terapie şi
stadiul bolii
7,3
2,91,4
11,5
7,56,2
11,8
7,87,5
02468
1012
LOT 1 LOT 2 LOT 3
I+IIIIIIV
Pornind de la evaluarea ameliorării calităţii vietii, am calculat o
serie de indicatori care ne-au fost utili in aprecierea numărului minim de pacienti (NNT) care trebuie să beneficieze de terapia fizical-kinetică, timp de 12 luni, pentru a preveni un eveniment nefavorabil, concretizat în deteriorarea calităţii vieţii pacientului cu SA datorită activităţii bolii.
La baza calculului NNT am folosit: • RAR – reducerea absolută a riscului, arată cu cât scade
riscul de non-răspuns în lotul experimental faţă de lotul de control;
34
• RRR – reducerea relativă a riscului, arată beneficiul terapiei-test raportat procentual la control.
Prezentăm rezultatele în tabelul de mai jos (tabel nr. 5). Tabelul nr. 5 Aprecierea atitudinii terapeutice
TRATAMENT RAR RRR NNT
KINETOTERAPIE 16% (12-20)
23% (15-32) 6
TRATAMENT FIZICAL-KINETIC
26% (18-35)
38% (28-47) 4
Rezultatele evidenţiază impactul terapiei fizical-kinetice asupra creşterii calităţii vieţii pacientului cu SA. Numărul minim de pacienţi cu SA pe care trebuie să-i tratăm timp de 52 de săptămâni pentru a preveni scăderea calităţii vieţii la unul dintre ei, este de 4 la lotul 3 (cu proceduri şi kinetoterapie) şi respectiv 6 pacienţi la lotul 2 (doar cu kinetoterapie).
Corelaţii ale BASFI şi HAQ În acţiunea de evaluare a impactului protocolului terapeutic asupra calităţii vieţii, am încercat să identificăm posibilele influenţe ale afectării funcţionale cuantificate prin indicele compozit BASFI în variaţiile HAQ. Tabelul nr. 6 Mărimea corelaţiei BASFI-HAQ pe parcursul monitorizării pacienţilor cu SA
LOT SA [sensul corelaţiei (+/-)];
[mărimea asocierii (coeficient de corelaţie)]; [existenţa asocierii la nivelul populaţiei generale (p-value)]
Variabile corelate (Pearson
Correlation pentru BASFIi şi
HAQi la momentul Ti)
1- cu medicaţie (N=56)
2 - cu kinetoterapie
(N=41)
3 - cu proceduri şi kinetoterapie
(N=41) BASFI1 şi HAQ1
- 0.400 (p=0.002)
- 0.423 (p= 0.015)
- 0.425 (p= 0.001)
BASFI2 şi HAQ2 - 0.567, (p=0.000)
- 0.586 (p=0.000)
- 0.613 (p=0.002)
BASFI3 şi HAQ3 - 0.611 (p=0.000)
- 0.628 (p=0.001)
- 0.645 (p=0.000)
BASFI4 şi HAQ4 - 0.627 (p=0.001)
- 0.654 (p=0.000)
- 0.689 (p=0.000)
(asocierea există nu numai la nivelul loturilor ci şi la nivelul populatiei generale dacă p-value<0.05)
35
În acest scop am calculat coeficientul de corelaţie, constanta şi coeficientul de regresie, precum şi coeficientul de determinare la toate momentele evaluării răspunsului terapeutic. Analiza rezultatelor înscrise în tabelele de mai jos (tabelul nr. 6) subliniază, o dată în plus, locul ocupat de terapia fizical-kinetică, în lotul 3 în care s-a aplicat această terapie înregistrandu-se o creştere semnificativă a tuturor indicatorilor.
Asocierea are sensul negativ, HAQ creşte concomitent cu descreşterea BASFI, forţa asocierii creşte pe parcursul unui an de tratament fizical-kinetic de la slabă (0.4) la moderată (0.7), sugerând rezultatele superioare pe care le poate obţine medicul prin aplicarea acestei terapii.
Tabelul nr. 7 Predicţia indicelului HAQ prin BASFI în funcţie de protocolul terapeutic
Constanta de regresie (a)
Coeficient de regresie
(b)
LOT/Ti
Coeficient de determinare
y= a + bx; y = HAQ; x = BASFI
T2 1 0.298 24.969 - 0.122 2 0.365 25.796 - 0.159 3 0.395 26.502 - 0.171
T3 1 0.334 25.485 - 0.156 2 0.420 26.679 - 0.172 3 0.482 27.331 - 0.238
T4 1 0.396 26.072 - 0.167 2 0.463 27.587 - 0.197 3 0.497 28.265 - 0.316
Aplicarea modelului de regresie bivariată pune în evidenţă că,
pe durata unui an de terapie, variaţia BASFI poate influenţa modificarea HAQ de la 30% până la 50%. În cazul terapiei fizical-kinetice, după 3 luni de tratament, scorul HAQ se modifică cu aproape 0.2 unităţi la fiecare scădere cu o unitate a indicelui BASFI; după 12 luni de terapie, scorul se poate modifica cu peste 0.3 unităţi. Rezultatele, aparent puţin spectaculoase, devin optimiste în comparaţie cu celelalte alternative de
36
tratament, în care modificările sunt de la 0.12 la 0.16 unităţi la lotul cu terapie medicamentoasă şi de la 0.15 la 0.19 la lotul cu kinetoterapie (tabelul nr. 7). Rezultatele sugerează că, în timp ce prin acţiunea terapiei medicamentoase, scăderea BASFI poate influenţa indicatorul referitor la calitatea vieţii între 29% până la 39%, terapia fizical-kinetică poate contribui la creşterea calităţii vieţii pacientului cu SA prin modificarea BASFI în proporţie de 40-50% .
Profilul pacientului cu spondilită anchilozantă cu răspuns pozitiv la terapia fizical-kinetică
Măsurile terapeutice trebuie adaptate pacientului şi
caracteristicilor proprii afecţiunii sale. De aceea am încercat să obţinem un model al individului care răspunde pozitiv la terapia fizical-kinetică. Modelul este redat în tabelul de mai jos (tabelul nr. 8).
Tabelul nr. 8 Profilul pacientului cu SA cu răspuns potential
pozitiv la terapia fizical-kinetică
vârsta 42.513 ± 11.725 vechimea bolii 13.359 ± 8.193 stadiul bolii - STAD II-III VSH1 30.692 ± 21.934 CRP 1 12.167 ± 13.122 VAS1 1 7.103 ± 1.334 VAS2 1 6.769 ± 1.912 BASDAI1 32.949 ± 8.231 BASFI1 59.385 ±17.755 HAQ1 15.641 ± 4.029 IMS1 5.064 ± 2.929 ITA1 9.910 ± 4.943 IMA1 10.603 ± 3.848 IOTT1 1.436 ± 0.867 - fără AFPERIF - cu AFSPIN - cu ENTEZ - cu AFMUSC - fără UVEITĂ - fără AFCARD
ICIRT 1 2.205 ± 0.809 ISCH1 1.308 ± 0.848 FXCF1 95.769 ± 14.534 EXCF1 10.128 ± 9.353 ABDCF1 31.795 ± 10.729 ADDCF1 18.846 ± 11.089 RECF1 15.641 ± 6.900 RICF1 9.359 ± 6.804 FXG1 108.077 ± 14.401 MFLTR1 preferabil 3 MEXTR1 preferabil 3+ MFLCF1 preferabil 3 MEXCF1 preferabil 3 MABCF1 preferabil 3 MCVAD1 preferabil 4 MISCGB1 preferabil 4
Pentru a contura profilul pacientului cu răspuns potenţial
favorabil la tratamentul fizical-kinetic, am luat în calcul parametrii antropometrici şi parametrii care reflectă statusul clinico-funcţional, încercând să evidenţiez diferenţiat pe tip de terapie care dintre aceştia
37
influenţează efectul terapeutic maximal. Am observat luând în calcul aceşti parametri că pacientul care răspunde pozitiv la terapia fizical-kinetică are o vârsta medie de 42.513 ani (SD = 11.725), cu o vechime medie a bolii de 13.359 ani (SD = 8.193 ani) şi un stadiu de boală II-III. În ceea ce priveşte testele de inflamaţie, la pacientul cu răspuns favorabil la tratamentul complex de recuperare, VSH-ul are o valoare medie de 30.692 mm la o oră (SD = 21.934), iar CRP de 12.167 ui/l (SD = 13.122 ui/l). Valorile medii ale VAS pentru durerea lombosacrată au fost destul de ridicate la aceşti pacienţi (7.103 ±1.334 pentru VAS1, respectiv 6.769 ±1.912 pentru VAS2).
Pacienţii cu răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-kinetic au valori moderate ale activităţii bolii (BASDAI = 32.949±8.231), ale statusului funcţional (BASFI = 59.385±17.755) şi ale scorului HAQ pentru evaluarea calităţii vieţii (15.641 ±4.029).
Analizând valorile indicilor de mobilitate ai coloanei, am obţinut valori medii ale IMS de 5.064±2.929 cm, ale ITA de 9.910±4.943 cm, ale IMA de 10.603±3.848 cm; indicele Ott a avut o valoare medie de 1.436±0.867 cm, indicele cirtometric de 2.205±0.809 cm, iar indicele Schöber de 1.308±0.848 cm. Observăm deci că tratamentul de recuperare fizical-kinetic este eficient şi la pacienţi cu o amplitudine de mişcare destul de redusă a coloanei vertebrale.
În ceea ce priveşte mobilitatea articulaţiilor periferice, la această categorie de bolnavi am obţinut următoarele valori: FXCF 95.769±14.5340, EXCF 10.128±9.3530, ABDCF 31.795±10.7290, ADDCF 18.846±11.0890, RECF 15.641±6.900, RICF 9.359±6.8040, FXG 108.077±14.4010.
Pentru forţa musculară, valorile iniţiale au fost destul de modeste: MFLTR1 preferabil 3, MEXTR1 preferabil 3+, MFLCF1 preferabil 3, MEXCF1 3, MABCF1 preferabil 3, MCVAD1 preferabil 4, MISCGB1 preferabil 4.
Toţi pacienţii au avut afectare spinală, afectare musculară şi entezită, dar pentru a răspunde favorabil la tratamentul complex de recuperare este preferabil să nu prezinte manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al afectării cardiace. De asemenea, recuperarea a avut rezultate mai bune la pacienţii fără afectare periferică.
38
REZULTATE ŞI DISCUŢII PENTRU ARTRITA PSORIAZICĂ
Caracteristicile loturilor la momentul iniţierii studiului
La studiu au participat un numar de 94 subiecţi, repartizaţi în trei loturi comparabile ca sex, rezidenţă, vârstă, vechimea AP, vechimea psoriazisului, caracteristicile bolii, fumat. Mărimea loturilor a variat nesemnificativ:
o lot 1 - lot de control cu terapie medicamentoasă, format din 32 de subiecţi;
o lot 2 - lot de control cu kinetoterapie, format din 26 de subiecţi;
o lot 3 - lot test, cu proceduri şi kinetoterapie, format din 36 de subiecţi.
Diferenţele între loturi se datorează abandonului înregistrat pe parcursul desfăşurării studiului, la nici 2 săptămâni de la începutul monitorizării; rata de abandon a fost acceptabilă (sub 20%) atât la lotul cu medicaţie, cât şi la lotul cu kinetoterapie. Dacă în lotul cu terapie pacienţii au plecat în special din cauza reacţiilor adverse datorate toxicităţii medicaţiei, la lotul 2 abandonul a fost cauzat de scăderea complianţei la tratament a pacienţilor generată de componenta dermatologică a bolii, precum şi de necesitatea întreruperii activităţii profesionale.
Trebuie menţionate de la început dificultăţile existente în evaluarea acestei afecţiuni, artrita psoriazică (AP) fiind o suferinţă cu multe faţete: pacienţii pot prezenta artrită periferică aproape nediferenţiabilă de artrita reumatoidă sau afectare spinală similară cu spondilita anchilozantă şi circa 70% au afectare cutanată. Faţă de obiectivele studiului am considerat oportun ignorarea aspectelor legate de afectarea cutanată, terapia fizical-kinetică neavând influenţă asupra acestora. De asemenea, toţi pacienţii cu artrită psoriazică incluşi în studiu au prezentat afectare spinală.
Structura loturilor în funcţie de sex a fost predominant masculină (54.25%). Vârsta medie înregistrată la nivelul loturilor a fost de 45.3 ± 6.21 ani, vechimea AP de 15.5 ± 8.75 ani, iar vechimea psoriazisului de 20.11 ± 9.7 ani; vârsta de debut a AP a fost de 33.8 ± 4.7 ani. Psoriazisul a precedat AP, procentul de cazuri în care artrita a
39
apărut înaintea psoriazisului fiind de 11.5% ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate.
In proporţie de 60.63% subiecţii au provenit din mediul urban; proporţiile au fost relativ similare şi în loturile de tratament. Obiceiul de a fuma a fost declarat de peste jumătate dintre pacienţi; la 3 din 4 fumători s-a înregistrat o disfuncţie ventilatorie restrictivă, asociată cu vârste de peste 42 ani, cu o vechime AP de peste 13 ani şi cu stadii avansate de boală; DVR s-a înregistrat şi la nefumatori în medie de 30.41%.
Evaluarea clinică a pus în evidenţă prezenţa afectării spinale, a entezitei şi a afectării musculare la toţi subiecţii. Afectarea periferică a fost prezentă în 69.5% din cazuri, uveita la 17%, afectarea cardiacă la 8% dintre pacienţi.
Evaluarea artritei psoriazice după 12 luni de tratament O primă evaluare a fost cea referitoare la markerii de
inflamaţie. După un an, am constatat o tendinţă constantă de scădere a valorii acestora, semnificativă în raport de terapie (graficul nr. 20). Cea mai importantă descreştere a valorilor markerilor de inflamaţie a fost obţinută la lotul cu tratament fizical-kinetic, rezultatele fiind semnificative statistic (p<0.05).
Graficul nr. 20 Dinamica T1-T2-T3-T4 a markerului VSH în lotul cu terapie fizical-kinetică
Comparând evoluţia durerii lombosacrată nocturnă (grafic nr. 21) evaluată pe o scală vizuală analogă (VAS1), observăm că am obţinut o ameliorare a simptomatologiei algice pentru toate cele trei loturi luate în studiu, dar cele mai bune rezultate au fost înregistrate la lotul cu medicaţie (în medie cu 2.913 puncte), apoi la lotul cu proceduri
40
şi kinetoterapie (în medie cu 2.331 puncte) şi apoi la lotul cu kinetoterapie (în medie cu 2.166 puncte).
Graficul nr. 21 Dinamica VAS 1 în cele 3 loturi AP
Aceeaşi evoluţie a fost observată şi pentru durerea
lombosacrată globală (grafic nr. 22), evaluată pe parcursul ultimei săptămâni cu ajutorul indicelui VAS2 (scală vizuală analogă de la 0 la 10). Cea mai mare ameliorare a durerii a fost percepută de pacienţii din lotul cu medicaţie (în medie cu 3.558 puncte), urmat de lotul cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 2.857 puncte); cea mai mică ameliorare a durerii a fost înregistrată la pacienţii din lotul cu kinetoterapie (în medie cu 2.778 puncte). Pentru aceşti indicatori diferenţele au fost semnificative statistic (p<0.05).
Graficul nr. 22 Dinamica VAS 2 în cele 3 loturi AP
În ceea ce priveşte activitatea bolii, evaluată cu ajutorul scorului BASDAI, cele mai bune rezultate s-au obţinut la lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie (în medie cu 11.423 puncte), apoi pentru
3,3
4,74,355,2
6,2 5,45,76,85,25,3
6,7
2345678
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
3
4,34,1
5,56,6
6,46,27,1
44,1
5,76,9
2345678
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
41
lotul martor cu medicaţie, cu o scădere a scorului în medie cu 9.156 puncte, iar cea mai mică scădere a activităţii bolii s-a evidenţiat la lotul cu kinetoterapie, în medie cu 6.190 puncte. Rezultatele au fost de asemenea semnificative statistic (p=0.046981), dovedind eficienţa tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic în influenţarea activităţii bolii (graficul nr. 23).
Graficul nr. 23 Evoluţia BASDAI la loturile cu artrită
psoriazică
Tratamentul complex de recuperare fizical-kinetic a dus la o
ameliorare semnificativă statistic a statusului funcţional al pacienţilor (p=0.041245) în medie cu 17.889 puncte, faţă de lotul de control cu medicaţie la care ameliorarea a fost de 15.938 puncte. Rezultate bune în ceea ce priveşte statusul funcţional s-au obţinut şi la pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 16 puncte (graficul nr. 24).
Graficul nr. 24 Evoluţia BASFI la loturile cu artrită psoriazică
25,4428,13
31,2534,59
29,6730,75
35,6735,88
25,8329,60
33,44
37,31
24,0026,0028,0030,0032,0034,0036,0038,00
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
16,5916,8116,6317,5
15,1416,215,4516,92
15,21
14,1413,8113,72
101214161820
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
42
Creşterea calităţii vieţii la pacientul cu artrită psoriazică trebuie să reprezinte obiectivul final al oricărui program de recuperare fizical-kinetic. Pentru evaluarea acestui parametru am utilizat chestionarul HAQ, care a fost completat de fiecare bolnav inclus în studiu în cadrul celor patru momente de evaluare. Şi pentru acest parametru am obţinut valori semnificative statistic (p=0.035688). Astfel, tratamentul de recuperare fizical-kinetic şi-a dovedit eficienţa, scorul HAQ înregistrând o creştere medie cu 5.612 puncte la pacienţii din lotul 3, comparativ cu o creştere de 4 puncte la pacienţii din lotul de control cu medicaţie. Un aport important la creşterea calităţii vieţii este adus de programul de kinetoterapie, la pacienţii din lotul 2 creşterea scorului HAQ fiind în medie cu 5.500 puncte după un an de tratament (graficul nr. 25).
Graficul nr. 25 Evoluţia HAQ la loturile cu artrită psoriazică
Evoluţia indicilor de mobilitate ai coloanei vertebrale
În ceea ce priveşte flexia coloanei cervicale, evaluată prin măsurarea indicelui menton-stern, cele mai bune rezultate au fost obţinute la pacienţii din lotul 3 cu proceduri şi kinetoterapie, la care am evidenţiat o scădere a acestui indice în medie cu 3.212 cm (de la o valoare medie iniţială de 6.222 cm la o valoare medie finală de 3.010 cm). La bolnavii din lotul 2 cu kinetoterapie am obţinut o scădere a acestui indice în medie cu 2.909 cm (de la o valoare medie iniţială de 5.917 cm la o valoare medie finală de 3.008 cm). Cea mai mică ameliorare a mobilităţii coloanei cervicale pentru flexie a fost obţinută la pacienţii din lotul de control cu medicaţie, la care IMS a scăzut în medie cu 2.587 cm între momentele T1 şi T4 de evaluare (de la o valoare medie iniţială de 5.750 cm la o valoare medie finală de 3.163 cm). (graficul nr. 26). Rezultatele obţinute au fost înalt semnificative statistic, certificând eficienţa tratamentului de recuperare fizical-kinetic (p=0.002558).
3,623,633,863,99
3,052,962,993,222,64
2,272,632,48
012345
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
43
Graficul nr. 26 Evoluţia IMS la lotul cu AP
Pentru evaluarea mişcărilor de lateralitate ale coloanei
cervicale am măsurat indicele tragus-acromion; şi în acest caz cea mai bună evoluţie au înregistrat-o pacienţii din lotul 3, cu o scădere medie a acestui indice de 3.112 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.556 cm la o valoare medie finală de 5.444 cm), apoi pacienţii din lotul 2 cu kinetoterapie, cu o scădere medie a ITA de 2.750 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.667 cm la o valoare medie finală de 5.917 cm). La pacienţii din lotul de control cu medicaţie ameliorarea obţinută a fost cea mai mică, în medie cu 1.657 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.813 cm la o valoare medie finală de 7.156 cm). Rezutatele au fost şi în acest caz înalt semnificative statistic (p=0.008745) (graficul nr. 27).
Graficul nr. 27 Evoluţia ITA
Indicele menton-acromion, utilizat pentru evaluarea mişcărilor
de rotaţie ale coloanei cervicale, a avut de asemenea o evoluţie mai bună la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, la care s-a înregistrat o scădere a acestuia în medie cu 3.5 cm (de la o valoare
3,163,25
4,5
5,75
33,01
4,25
5,91
3,013
4
6,22
234567
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
7,165,925,44
7,318,06
8,81
6,086,92
8,66
5,836,39
8,55
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
44
medie iniţială de 9.889 cm la o valoare medie finală de 6.389 cm). O evoluţie favorabilă s-a înregistrat şi la pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie, la care scăderea IMA a fost în medie de 3.417 cm (de la o valoare medie iniţială de 10.167 cm la o valoare medie finală de 6.750 cm). La lotul de control cu medicaţie, scăderea IMA a fost în medie cu 1.438 cm (de la o valoare medie iniţială de 8.938 cm la o valoare medie finală de 7.5 cm). De asemenea, rezutatele au fost înalt semnificative statistic (p=0.001126) (graficul nr. 28).
Graficul nr. 28 Evoluţia IMA
Pentru evaluarea mobilităţii coloanei dorsale am utilizat
indicele Ott, pentru care am obţinut cele mai bune rezultate la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, unde a fost înregistrată o creştere medie de 1.361 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.806 cm la o valoare medie finală de 3.167 cm). La pacienţii din loturile de control, creşterea indicelui Ott a fost în medie de 1.167 cm pentru lotul 2 cu kinetoterapie (de la o valoare medie iniţială de 1.833 cm la o valoare medie finală de 3.000 cm), respectiv de 0.469 cm pentru lotul 1 cu medicaţie (de la o valoare medie iniţială de 1.906 cm la o valoare medie finală de 2.375 cm) De asemenea, rezutatele au fost înalt semnificative statistic (p=0.004149) (graficul nr. 29).
7,566,756,397,568,19
8,937,33
8,3310,16
6,837,61
9,89
2468
1012
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
45
Graficul nr. 29 Evoluţia indicelui Ott
Amplitudinea de mişcare a cutiei toracice a fost evaluată cu
ajutorul indicelui cirtometric, pentru care am obţinut cea mai mare creştere la pacienţii din lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu 1.250 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.944 cm la o valoare medie finală de 3.294 cm). Pentru lotul cu kinetoterapie am obţinut în medie o creştere cu 0.875 cm (de la o valoare medie iniţială de 2.208 cm la o valoare medie finală de 3.083 cm), iar pentru lotul de control cu medicaţie o creştere medie de 0.406 cm (de la o valoare medie iniţială de 2.438 cm la o valoare medie finală de 2.844 cm). Menţionăm şi aici înalta semnificatie statistică a rezultatelor obţinute (p=0.002363) (graficul nr. 30).
Graficul nr. 30 Evoluţia indicelui cirtometric
otăm la acest capitol câteva observaţii legate de amplitudinea mişcări
N
lor respiratorii. Acest indicator s-a dovedit strâns legat de fumat, observându-se rezultate semnificativ mai bune la nefumători,
2,352,372,161,9332,66
1,83
3,173,032,66
1,81
0
1
2
3
4
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
2,843,082,842,692,44 3,042,71
2,22
3,193,142,78
1,94
0
1
2
3
4
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
46
înregistrate atât după 3 luni de terapie (pFUM =0.021853), cât şi după 6 luni (pFUM= 0.021195); la un an interval, terapia reuşeşte să menţină rezultate pozitive atât la fumători cât şi la nefumători.
Evaluarea flexiei coloanei lombare s-a realizat utilizând indicele
raficul nr. 31 Evoluţia indicelui Schöber la lotul cu artrită psoriazi
voluţia amplitudinii de mişcare a articulaţiilor periferice după 12
eficienţei tratamentului de recuperare fizical-kinetic a
ulaţiei coxofemurale, tratamentul complex
ilităţii înregistrată la lotul 3 a fost în medie de 16.111 , comparativ cu loturile
Schöber. Şi în cazul acestui indice, creşterea cea mai importantă a fost obţinută pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu 1.522 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.367 cm la o valoare medie finală de 2.889 cm). O evoluţie favorabilă a acestui indice a fost obţinută şi pentru lotul de control cu kinetoterapie, în medie cu 1.242 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.4375 cm la o valoare medie finală de 2.617 cm), dar şi pentru lotul de control cu medicaţie, în medie cu 0.862 cm (de la o valoare medie iniţială de 1.513 cm la o valoare medie finală de 2.375 cm). Rezutatele au fost şi în acest caz semnificative statistic (p=0.027330) (graficul nr. 31).
Gcă
2,622,37
2,972,42
1,512,622,12
1,37
2,892,28
2,11
1,36
0
1
2
3
4
T1 T2 T3 T4
LOT1LOT2LOT3
Eluni de terapie Pentru evaluaream urmărit în dinamică mobilitatea articulaţiilor periferice (şold,
genunchi). Cele mai bune rezultate au fost obţinute pentru lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie.
Astfel, pentru flexia artic de recuperare a determinat o creştere a mobilităţii în medie cu
21.6670 între momentele de evaluare iniţial şi final, comparativ cu loturile de control la care am obţinut creşteri medii de 19.6670 pentru lotul cu kinetoterapie, respectiv 11.5630 pentru lotul cu medicaţie.
Pentru extensia coxofemurală, creşterea mob0
47
de contr
0.000 pentru lotul 3, cu 15.000 pentru lotul 2 ş
tru care am înregistrat o creştere în medie cu 6.250 pentru l 2
xofemurale. Valorile înregistrate pentru mişcarea de rotaţie
ului de şold şi compensator a flexumului de genunchi, ne-am
erenţele sunt înalt semnific
ol, la care am înregistrat creşteri medii de 12.50 pentru lotul 2, respectiv de 5.6250 pentru lotul 1.
Rezultatele obţinute pentru abducţia coapsei au fost următoarele: o creştere medie cu 2
i cu 5.1250 pentru lotul 1, ceea ce dovedeşte eficienţa crescută a tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor din lotul de studiu.
Rezultate similare s-au obţinut şi pentru adducţia coxofemurală, pen
otul de control cu medicaţie, cu 1 .9160 pentru lotul cu kinetoterapie, cele mai bune rezultate obţinându-se pentru lotul de studiu cu proceduri şi kinetoterapie, unde creşterea mobilităţii a fost în medie de 15.5550.
În cadrul studiului am evaluat şi mişcările de rotaţie la nivelul articulaţiilor co
externă au dovedit eficienţa tratamentului complex de recuperare fizical-kinetic aplicat pacienţilor din lotul 3, la care am obţinut o creştere medie de 12.7780, comparativ cu rezultatele înregistrate la pacienţii din loturile de control (o creştere medie de 11.6670 la pacienţii din lotul cu kinetoterapie, respectiv 5.3130 la pacienţii din lotul cu medicaţie). Aceleaşi rezultate au fost evidenţiate şi pentru mişcarea de rotaţie internă a articulaţiilor coxofemurale: o creştere medie de 4.0620 pentru lotul cu medicaţie, de 7.9160 pentru lotul cu kinetoterapie şi respectiv 9.4440 pentru lotul cu proceduri şi kinetoterapie.
Deoarece evoluţia procesului inflamator determină în timp apariţia flexum
propus să evaluăm şi mobilitatea la nivelul articulaţiei genunchiului. Pentru mişcarea de flexie am obţinut cea mai mare creştere la pacienţii din lotul cu proceduri şi kinetoterapie, în medie cu 42.2220, comparativ cu loturile de control (32.5000 pentru lotul cu kinetoterapie, respectiv 10.9380 pentru lotul cu medicaţie). Cea mai semnificativă scădere a flexumului de genunchi a fost obţinută tot la pacienţii din lotul de studiu: 9.4440 faţă de o medie de 7.5830 la lotul cu kinetoterapie, respectiv 4.0620 la lotul cu medicaţie.
Bilanţul osteoarticular relevă deci efecte benefice şi constante ale terapiei fizical-kinetice, în toate cazurile dif
ative statistic.
48
Bilanţul muscular după 12 luni de tratament ilanţul muscular după 12 luni de tratament evidenţiază efectul
superiorB
al terapiei fizical-kinetice (graficele 32 – 38). Graficul nr. 32 Efectul terapiei asupra MFLTR T4
75%
25%
0%0% 0%
46%54%
0% 0%
17%
61%
22%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3+ 4 4+ 5
Graficul nr. 33 Efectul terapiei asupra MEXTR, T4
19%
75%
6%0%
8%
31%
54%
7%0%
11%
78%
11%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
Graficul nr. 34. Efectul terapiei asupra MFLCF, T4
56%
25%19%
0%8%
54%
15%23%
0%
28%22%
0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
49
Graficul nr. 35 Efectul terapiei asupra MEXCF, T4
44%31%25%
0%8%
31%38%
23%
0%11%
39%50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3+ 4 4+ 5
Graficul nr. 36 Efectul terapiei asupra MABCF, T4
50%
25%25%
0%8%
54%
15%23%
0%
16%33%
50%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
Graficul nr. 37 Efectul terapiei asupra MCVAD, T4
12%
44%38%
6% 8%15%
54%
23%
0%0%
39%
61%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
50
Graficul nr. 38 Efectul terapiei asupra MISCGB, T4
12%25%
44%
19%8%
31%38%
23%
0%11%17%
72%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LOT 1 LOT 2 LOT 3
3&3+ 4 4+ 5
De remarcat că în cazul forţei musculare valorile obţinute au
urmat o curbă ascendentă pe tot parcursul studiului pentru toate grupele musculare testate, valorile obţinute fiind înalt semnificative statistic.
Aprecierea eficacităţii terapiei cu ajutorul indexului
funcţional Bath (BASFI)
Am calculat diferenţa între valorile medii ale BASFI la momentul T4 şi cele de la momentul iniţial (T1). Sub efectul terapiei scăderea s-a manifestat diferenţiat (grafic nr. 39).
Cel mai bun rezultat s-a obţinut la nivelul lotului 3. Diferenţele
înregistrate între loturi sunt înalt semnificative statistic (p= 0.000008). Analiza de regresie aplicată acestui indicator pentru lotul de
terapie fizical-kinetică arată o posibilă descreştere a scorului până la 39
Graficul nr. 39 Diferenţa BASFI 4 - BASFI 1 în funcţie de terapie
-16,84 -16,74-17,00
-15,32-15,03
-14,22
-16-15,93-16,00
-15,00
-17,54
-13,91
-18,00
-14,00
-13,00LOT 1 LOT 2 LOT 3
-12,00
minmediemax
51
puncte. Această valoare este dependentă însă de influenţa pozitivă savă şi a altor factori precum vârsta pacientului, vechimea bolii,ea psoriazisului, severitatea procesului inflamator. Tabelul de
rata aceste dependenţe (tabel nr. 9).
Tabelul nr. 9 Coeficienţii de regresie ai scorului BASFI îrt cu vârsta pacientului şi procesul inflamator
df Sum of Squares Mean Square F-statistic
34 422.9729 84.5946 2.83 2 358.8049 29.9004
36 781.7778
u negati vechimmai jos a
n rapo
Source Regression Residuals Total B Coefficien
ts B 95% confidence Partial
Variable Mean coefficient Lower Upper Std Error F-test VRST 45.2778 0.3003982 -0.137416 0.738213 0.223375 1.8085 VEC 19.3889 -1.3659814 -2.662532 -0.069431 0.661505 4.2641 VPSO 25.4444 1.0938722 -0.188201 2.375946 0.654119 2.7965 VSH1 38.8333 -0.1012077 -0.313508 0.111093 0.108317 0.8730 CRP1 12.4444 0.5873787 0.217975 0.956782 0.188471 9.7128 Y-Intercept -39.2177264
relevă o erapie fizical-kinetică
1)
Efectul terapiei fizical-kinetice asupra calităţii vieţii pacientului cu artrită psoriazică
Dinamica HAQ în decursul a 12 luni de tratament
modificare pozitivă mai accentuată la lotul cu t(graficul nr. 40).
Graficul nr. 40 Variaţia HAQ pe loturi de terapie (T4 - T
3,633,5
5,375,36
5,26
5,55,455,5
4
LOT 1 LOT 2 LOT 3
4,364,5
5,66
minmediemax
52
Pe baza indicatorului HAQ am calculat numărul minim necesar
de pacienţi care trebuie trataţi timp de 52 de săptămâni pentru a preveni scăderea calităţii vieţii, măcar la unul dintre ei.
pra creşterii calităţii vieţii pacientului cu AP. Numărul minim de pacienţi cu
a prev cu trata
Rezultatele evidenţiază impactul terapiei fizical-kinetice asu
AP pe care trebuie sa-i tratăm, timp de 52 de săptămâni, pentrueni scăderea calităţii vieţii la unul dintre ei, este de 2 la lotulment fizical-kinetic şi 3 pacienţi la lotul cu kinetoterapie.
Tabelul nr. 10 Aprecierea atitudinii terapeutice
TRATAMENT
RAR
RRR
NNT
Kinetoterapie 18% 40% 3 T 2 erapie fizical-
kinetică 27% 60%
orelaţii BASFI - HAQ pentru lotul cu artrită psoriazică
tât în evaluarea funcţiei fizice a
izat de la bun înce ut că interpretarea determinării pe care o are indicele compozit BASFI î jutorul scorului
AQ este sub semnul căutării unui instrument mai eficient. Până la gă utem estima că, aşa cum tat rezultatele în cazul SA, şi la pacienţii cu AP există o corelaţie inversă, negativ între BA manifest doar la nive r cercetate, ci şi la ni nal al p ţilor cu AP rei mărime variază în funcţ pia aplicată (tabelul nr. 11).
C Pentru întreg lotul de studiu am observat corelaţia rezultatelor
BASFI cu HAQ, ambii parametri fiind sensibili apacienţilor, cât şi a modului în care boala se repercută asupra
calităţii vieţii acestora. Dat fiind că unele studii apreciază că, în cazul atritei psoriazice,
indicatorul care reflectă percepţia pacientului asupra calităţii vieţii (HAQ) este mai puţin potrivit decât în cazul SA, trebuie prec
pn predicţia calităţii vieţii pacientului cu AP cu a
Hsirea acestuia p au ară
ă, SFI şi HAQ, ată nu lul loturilo
velul populaţioie de tera
acien , a că
53
Tabelul nr. 11 Corelaţia BASFI şi HAQ în raport cu protocolul terapeutic aplicat pacienţilor cu AP timp de 12 luni
l-kinetică, influenţa
BASFI în îmbunătăţirea HAQ creşte uşor peste 50%, între indicatori exist elaţie estimată ca moderat cca 0.8) (tabelul nr. 12).
l nr. 12 Pr nţie de
Constregres
Coregre
Spre deosebire de SA, prin terapia fizica
LOT AP [sensul corelaţiei (+/-)];
[mărimea asocierii (coeficient de corelaţie)]; [existenţa asocierii la nivelul populaţiei generale (p-value)]
Variabile corelate (Pearson
Correlation pentru BASFIi si
HAQi la momentul Ti)
Lot 1 - cu medicaţie
Lot 2 - cu kinetoterapie
Lot 3 - cu proceduri şi kinetoterapie
BASFI1 şi HAQ1
- 0,484 (p= 0.035)
- 0,479 (p=
- 0,491 0.023) (p=0.020)
BASFI2 2 - 0,511 (p=0.002)
- 0,448 (p=0.000)
- 0,570 (p=0.000)
şi HAQ
BASFI3 3 - 0,647 (p=0.004)
- 0,621 (p=0.031)
- 0,735 (p=0.000)
şi HAQ
BASFI4 4 - 0,650 (p=0.006)
- 0,626 (p=0.039)
- 0,789 (p=0.000)
şi HAQ
(asocier există nu numai la nivelul loturilor, ci si la nivelul populaţiei generale dacă p-value<0.05)
ea
ând o cor crescută (
Tabelurotocolul te
edicţia indicelului HAQ prin BASFI în fup rapeutic aplicat pacienţilor cu AP
anta de ie (a)
eficient de sie (b)
LOT TERAPIE
AP/ Ti
Coeficiend
dete y= a AQ; x =
t e
rminare + bx; y = H BASFI T2
1 0, 24 - 348 ,779 0,137 2 0, 25,8 - 0,385 65 168 3 0 26 - ,415 ,661 0,182
T3 1 0,394 25,385 - 0,155 2 0,429 - 0,179 26,333 3 0,498 27,421 - 0,225
T4 1 0,421 26,572 - 0,181 2 0,478 27,883 - 0,199 3 0,514 28,664 - 0,328
54
Modelul simplificat al regresiei poate sugera terapeutului modalitatea cea mai eficientă de intervenţie: astfel, după 3 luni de
rapie medicamentoasă, modificarea BASFI poate influenţa până în ropor 35% AQ cu o ui
BA inân a sc cu 0.1 ă 3 luni fiz mo ână în propo 40 ului BASFI determinând rea sc cu 0.18 u pă 12 luni de terapie fizica că, modif ASFI poate nă în propo e de 50% a HAQ, rea cu o uni orului BASFI erminând ea sco u 0.32 unit
rofilul pac r cu artri azică în funrăspunsul la terapia -kinetică
În încercarea de a identif n profil specific al pacientului cu răspuns pozitiv la tra l fizic am obţinut indivizilor cu AP la c pia testat a înregistra abelul nr. 13).
VAS2
HAQ1
1.773 ± 0.467
4.369
MEXTR1 preferabil 3
MISCGB1 preferabil 4
tep ţie de
SFI determ de terapie
rţie de
creşterea Hd majorare
ical-kinetică, % creşterea HA
, descreşterea orului HAQ
unitate a scorul4 unităţi; dup
dificarea BASFI poate influenţa pscreşterea cu o unitate a scorQ, de
oru majora lui HAQ nităţi; dul-kineti icarea B influenţa pâ
rţidet
creşteremajorar
descreştei HAQ c
tate a scăţi. rulu
P ienţilo tă psori cţie de fizical
ica ualtamentu -kinetic, caracteristicile
are tera ă ar pute succes (t
Tabelul nr. 13 Profilul pacienţilor cu AP cu răspuns pozitiv la
terapia fizical- kinetică
vârsta 43.545 ±10.415 DVR preferabil fără preferabil nefumător vechimea bolii 15.545 ± 7.751 vechimea psoriazisului 20.091 ± 7.739 VSH1 38.273 ± 13.741 CRP1 10.091 ± 8.677 VAS1 7.0 ± 1.000
ICIRT 1 1.955 ± 0.416 ISCH1 1.091 ± 0.701 FXCF1 101.818 ± 16.774 EXCF1 12.727 ± 7.198 ABDCF1 31.818 ± 8.739 ADDCF1 25.455 ± 5.681 RECF1 14.545 ± 4.719 RICF1 9.091 ±
7.182 ± 0.751 BASDAI 40.182 ± 11.531 BASFI1 57.091 ± 14.930
FXG1 106.818 ± 17.360MFLTR1 preferabil 3
15.818 ± 2.523 IMS1 6.636 ± 1.433 ITA1 8.545 ± 1.916 IMA1 10.091 ± 2.427 IOTT1
MFLCF1 preferabil 3 MEXCF1 3 sau 4 MABCF1 preferabil 4 MCVAD1 preferabil 4
Am observat luând în calcul parametrii biologici şi clinico-
funcţionali studiaţi că pacientul care răspunde pozitiv la terapia fizical-kinetică are o vârsta medie de 43.545 ±10.415 ani, cu o vechime medie a h bolii de 15.545±7.751 ani şi o vec ime medie a psoriazisului de
55
2 eşte te l c mp o v e 1
ru st d ± v 7
l p că a a al-k lii p lui B caz ondilită a .53 onal m BA ntru v d ieţii (15.818±
0.091± 7.739 ani . În ceea ce priv stele de inflamaţie, la pacientuu răspuns favorabil la tratamentul co lex de recuperare, VSH-ul are aloare medie de 38.273 ± 13.7410.091±8.677 ui/l.
mm la o oră, iar CRP d
Valorile medii ale VAS pen(7.0
t durerea lombosacrată au foestul de ridicate la aceşti pacienţi 1.000 pentru VAS1, respecti.182±0.751 pentru VAS2).
zuMenţionăm faptul că în ca acienţilor cu artrită psoriazim înregistrat un răspuns potenţial f vorabil la tratamentul fizicinetic pentru valori ale activităţii bo este valoarea medie a scoruASDAI şi mai mari decât în ul pacienţilor cu spnchilozantă (BASDAI = 40.182±11 1), pentru un status funcţiai alterat decât la bolnavii cu SA ( SFI =57.091±14.930) şi pe
alori moderate ale scorului HAQ e evaluare a calităţii v2.523). Observăm ca atât pentru mobilitatea articulară cât şi pentru
forţa musculară valorile medii obţinute au fost asemănătoare cu cele pentru spondilita anchilozantă
Toţi pacienţii au avut afectare spinală, afectare musculară şi entezită, dar tratamentul complex de recuperare va avea rezultate mai bune la pacienţii fără manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al afectării cardiace. De asemenea, recuperarea va avea rezultate mai bune la pacienţii nefumători şi fără difuncţie respiratori restrictivă.
56
CONCLUZII
. Pentru a monitoriza eficienţa tratamentului de recuperare fizical-kinetic la pacienţii cu spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică este necesară o evaluare iniţială complexă sub aspect clinico-funcţional şi biolog , realizată cu ajutorul unor parametri cu impact asupra calităţii vieţii. Eficienţa terapiei recuperatorii a fost evaluată prin prisma amelioră i mobilităţii articulare la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorso-lo bare şi al articulaţiilor periferice, a creşterii forţei musculare, prin scă erea activităţii bolii, ameliorarea statusului funcţional şi reducere durerii. Am considerat oportun pentru evaluarea eficacităţii tratamentului un instrument care reflectă punctul de vedere al pacientul i despre ceea ce crede el că îi afectează calitatea vieţii, şi anume HAQ (Health Assessment Questionnaire).
. Pentru lotul cu spondilită anchilozantă, structura pacienţilor pe stadii de boală a fost dominată e stadiile III (46%) şi IV (31%), aspect ce sugerează dificultăţile existente în diagnosticarea precoce a bolii, evoluţia si prognosticul acesteia fiind dependente de precocitatea diagnosticului şi a instituirii unui tratament adecvat, individualizat.
3. La lotul care a be e tratament medicamentos, meliorarea mai importantă s-a înregistrat pentru durerea lombosacrată
(scalele
HAQ), indicii de mobilita
1
ic
rimda
u
2 d
neficiat numai da
VAS1, VAS2) şi pentru activitatea bolii (indicele BASDAI). 4. Urmărind evoluţia markerilor de inflamaţie pentru toate cele
şase loturi luate în studiu, am obsevat că influenţa terapiei asupra VSH nu a fost semnificativă statistic la lotul cu spondilită anchilozantă, în schimb scăderea PCR reprezintă cu siguranţă rezultatul terapiei aplicate (p<0.05) atât la pacienţii cu spondilită, cât şi la cei cu artrită psoriazică. Cunoscut fiind rolul proteinei C reactive ca marker fidel al activităţii bolii, aceste rezultate confirmă cercetările conform cărora tratamentul fizical-kinetic influenţează mediatorii răspunsului imun.
5. Superioritatea terapiei fizical-kinetice este reflectată de modelul ameliorărilor semnificative (p<0.05) obţinute pentru statusul funcţional, calitatea vieţii (scorurile BASFI, respectiv
te ai coloanei, mobilitatea articulaţiilor periferice (şold, genunchi), forţa musculară. La pacienţii din lotul de control cu kinetoterapie s-a evidenţiat evoluţia favorabilă a aceloraşi parametri, dar rezultatele au fost inferioare celor obţinute la bolnavii din lotul de studiu.
57
6. Disfuncţia ventilatorie restrictivă s-a înregistrat la peste 60% dintre subiecţi. Strâns legat de disfuncţia respiratorie am analizat variaţia indicelui cirtometric; valorile s-au diferenţiat (p<0.05) funcţie de fuma
zultatele sunt superioa
te (loturile cu tratament medicamentos şi kinetoterapie). Rezultat
cţionali studiaţi, să realizăm profilul specific
rică şi fără disfuncţie ventilatorie restrictivă. Menţion
cienţii cu spondilit
t (p=0.010660), disfuncţia ventilatorie restrictivă (p=0.045689), stadiul de boală (p= 0.009105).
7. Aplicarea analizei de regresie pentru indicele cirtometric sugerează că în condiţiile terapiei fizical-kinetice, la numai 3 luni de tratament, expansiunea cutiei toracice poate atinge valoarea normală de 4.419 cm, rezultatul fiind influenţat de vârsta pacientului (xv), vechimea bolii (xvec), stadiul bolii (xstb), severitatea inflamaţiei (xVSH), fumat (xFUM) şi disfuncţia ventilatorie restrictivă (xDVR); re
re la 6 luni. 8. Pe baza indicatorului HAQ am calculat NNT - numărul
minim necesar de pacienţi care trebuie trataţi timp de 52 de săptămâni pentru a preveni scăderea calităţii vieţii, măcar la unul dintre ei. Pentru loturile de studiu cu tratament complex de recuperare fizical-kinetic, acesta este de 4 pentru pacienţii cu spondilită anchilozantă şi respectiv de 2 pentru pacienţii cu artrită psoriazică, inferior celorlalte terapii compara
ele demonstrează răspunsul superior al pacienţilor cu artrită psoriazică la tratamentul complex de recuperare. Precizez că în prezent nu există date privind acest aspect în literatura de specialitate.
9. Unul dintre obiectivele studiului a fost ca, luând în calcul parametrii biologici şi clinico-fun
al pacientului la care terapia fizical-kinetică ar putea înregistra succes. Este vorba de un pacient de sex masculin, aflat în decada a patra de viaţă, nefumător, cu o durată a bolii de aproximativ 15 ani, cu valori iniţiale moderate ale activităţii bolii (BASDAI), ale scorurilor de evaluare a calităţii vieţii (HAQ) şi ale statusului funcţional (BASFI), fără manifestări extraarticulare de tipul uveitei sau al afectării cardiace, fără afectare perife
ăm faptul că în cazul pacienţilor cu artrită psoriazică am înregistrat un răspuns potenţial favorabil la tratamentul fizical-kinetic pentru valori ale activităţii bolii peste valoarea medie a scorului BASDAI şi mai mari decât în cazul pacienţilor cu spondilită anchilozantă şi pentru un status funcţional mai alterat decât la bolnavii cu spondilită.
10. Ameliorările înregistrate pentru parametrii evaluaţi au răsunet puternic la nivelul calităţii vieţii pacientului. Între loturile de terapie diferenţa dintre valorile medii iniţială şi finală ale scorului HAQ este înalt semnificativă statistic (p<0.001). Atât pentru pa
ă anchilozantă, cât şi pentru cei cu artrită psoriazică am evidenţiat o corelaţie între ameliorarea statusului funcţional (BASFI) şi
58
creşterea calităţii vieţii pacienţilor (HAQ). Spre deosebire de lotul cu spondilită anchilozantă, la care aplicarea modelului de regresie bivariată pune în evidenţă că, pe durata unui an de terapie, variaţia BASFI poate influenţa modificarea HAQ de la 30% până la 50%, la pacienţii cu artrită psoriazică, prin terapia fizical-kinetică, influenţa BASFI în îmbunătăţirea HAQ creşte uşor peste 50%, între indicatori existând o corelaţie estimată ca moderat crescută (aproximativ 0.8).
11. În literatura de specialitate, majoritatea studiilor cu privire la spondilartropatiile seronegative se referă la imunologia, etiopatogenia, clinica sau terapia farmacologică a acestor afecţiuni şi nu există suficiente date privind rezultatele terapiei fizical-kinetice, cu atât mai puţin date comparative între spondilita anchilozantă şi artrita psoriazică. De aceea, elaborând această lucrare, am desprins o concluzie cu caracter practic, actual, dar care totodată priveşte spre viitor: afirmăm necesitatea unor studii controlate, riguroase metodologic, pentru a stabili tipurile optime de tratament de recuperare la pacienţii cu afecţiuni din grupul spondilartropatiilor seronegative şi pentru elaborarea unor noi metode de evaluare a calităţii vieţii.
12. Faptul că mai puţin de jumătate dintre subiecţii investigaţi sunt încadraţi într-un loc de muncă, deşi 97% dintre ei aparţin contingentului de vârsta activă, precum şi impactul tratamentului complex de recuperare în creşterea calităţii vieţii pacienţilor, sugerează necesitatea unui parteneriat eficient familie-furnizor de educatie-furnizor de sănătate, care să faciliteze individului afectat de spondilită anchilozantă şi artrită psoriazică nu numai reducerea suferinţei ci şi reinserţia sa profesională.
59
Bibliografie selectivă
Amor B., Dougados M., Mijiyawa M. Critères de classific on des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1990 ; 5
. Şuţeanu St. Spondilita anchilozanta. . In Paun R. (ed.): Tratat de Medi na Interna-Reumatologie, vol. 1, Edit. Medicala, Bucuresti 1999; 77 -809.
. Onose G., Stănescu-Răutzoiu Livia, Pompilian V. M. Spondilartopatiile. Editura Academiei Române Bucureşti, 2000.
. Oldroyd J., Schachna L., Buchbinder M. S., Murphy B., Bond M., Briggs A., Lassere M., March L. Ankylosing spondylitis patients ommencing biological therapy have high baseline levels of comorbidity. A report from the Australian Rheumatology Association Database. International Journal of Rheumatology Volume 2009 (2009). Article I 268569 10 pages doi: 101155/2009/268569.
. Mease P. J. Spondilarthritis update: new insight regarding classific ion, pathophysiology and management. Bull N Y U Hosp Jt Dis 200 3): 203-9. Review. PMID: 18937633 (PubMed- indexed for MED
., Boonen A., Ewert T., Stucki G. Identific
ssification of Functioning Disability and Health (ICF). Clin Ex
or chronic infectious arthritis ? Ann Rheum Dis 2002 ; 61:580-7
ink A. Ankylosi
man S. R., Krueger G. G. Psoriasis assessment tools in clinical t
1. ati7 : 85-92ci43
4
c
D5
at8; 66 (LINE). 6. Rauch A., Cieza Aation of similarities and differences in functioning in persons
with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using the International Cla
p Rheumatol 2009 Jul-Aug 27 (4 Suppl 55): S92-101. PMID: 19822053 (PubMed- indexed for MEDLINE). Sibilia J., Limbach F-X. Reactive arthritis
. 7. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M., Boonen A., Zng spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl
III): iii8-iii18. 8. Taurog J. D. The Spondyloarthritides: Ankylosing
Spondylitis. In: Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York, N. Y.: The Mc Graw-Hill Companies; 2008.
9. Gladman D. D. Discussion: Clinical features, epidemiology, classification criteria, and quality of life in psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii24-ii25.
10. Feldrials. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii65-ii68. 11. Heuft-Dorenbosch L., Landewe R., Weijers R., Houben H.,
Van der Linden S., Jacobs P., Van der Heijde D. Performance of various
60
criteria sets in patients with inflammatory back pain of short duration; the Maastricht early spondyloarthritis clinic. Ann Rheum Dis 2007; 66: 92-97.
12. Heuft-Dorenbosch L., Landewe R., Weijers R, Wanders A., Houben H., Van der Linden S., Van der Heijde D. Combining informat
tory back pain. Ann Rheum Dis 2007; 65: 804- 808.
-iii23.
eum Dis 2002
17. Degfinrud H., Hagen K. B., Lvein T. K. I. Physiotherapy interven
estarea musculo-articulară. Editura Agora, 1999.
22. Rădulescu A. Electroterapia. Editura Medicală, Bucureşti, 1993.
II-a, 2001, Editura Orizonturi Universi
erarea medicală. Editura Medicală Universitară Craiova,
ion obtained from magnetic resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset inflamma
13. Braun J., van der Heijde D., Dougados M., Emery P., Khan M. A., Sieper J., van der Linden S. Staging of patients with ankylosing spondylitis: a preliminary proposal. Ann Rheum Dis 2002; 61 ( Suppl III ): iii19
14. Helliwell P.S., Taylor W. J. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl II): ii3-ii8.
15. Dougados M., Dijkmans B., Khan M., Maksymowich W., et al. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rh
; 61 (Suppl III): iii40- iii50. 16. Bighea Adrian. Spondilita anchilozantă. Terapia fizicală şi
reabilitarea în practica medicală. Editura Medicală Universitară, Craiova, 2005; 80- 96.
tions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews no. 1, Article ID CD002822, 2008.
18. Ngheim F. T., Donahue J. P. Rehabilitation in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2008 Mar 20 (2): 203-7. Review. PMID: 18349752 (PubMed- indexed for MEDLINE).
19. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. Editura Medicală, Bucureşti, 1996.
20. Popescu R., Marinescu L. Bazele fizice şi anatomice ale kinetologiei. T
21. Popescu R., Pătru S. Hidrotermoterapie şi balneologie. Editura Medicală universitară, Craiova, 2003.
23. Nemeş I. D. A., Gugulescu A., Jurca M. Masoterapie-Masaj şi tehnici complementare. Ediţia a
tare, Timişoara. 24. Popescu R., Trăistaru R., Badea P. Ghid de evaluare clinică
şi funcţională în recup 2004, ISBN 973-7757-03-3.
61
![Bg49 [complex live]-organele_limfoide](https://static.documente.net/doc/80x56/55657c69d8b42a723f8b487a/bg49-complex-live-organelelimfoide.jpg)
