UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN Ă DENTARĂ
TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT
PLASTIILE DE ADI łIE, COMPONENTA MODERNĂ
A TRATAMENTULUI COMPLEX AL
PARODONTOPATIILOR MARGINALE
Conducător de doctorat:
Prof. univ. dr Mihai SURPĂłEANU
Doctorand:
Tiberius Gabriel STĂNOIU
CRAIOVA
2
CUPRINS
1. Introducere ..................................................................................................... 3
2. Structura parodonŃiului marginal ...................................................................... 3
3. Epidemiologia parodontopatiilor ...................................................................... 4
4. Etiologia parodontopatiilor ............................................................................... 4
5. Diagnosticul, clasificarea şi simptomatologia parodontopatiilor marginale ...... 5
6. ContribuŃia personală ...................................................................................... 5
6.1. Biomaterialele folosite în cadrul studiului efectuat ............................. 5
6.1.1. Biovitroceramica PAW 1....................................................... 5
6.1.2. embrana compozit resorbabilă RECOM............................... 6
6.1.3. Membrana DUO-TECK ........................................................ 6
6.1.4. embhrana BIO-GIDE............................................................ 7
6.2. Studiu clinic. Aspecte clinice intraoperatorii ....................................... 9
6.2.1. Tipuri de incizii ..................................................................... 9
6.2.2. Caracteristicile lambourilor muco-periostale........................ 11
6.2.3. Chiuretajul pungilor parodontale ......................................... 12
6.2.4. Matriale de adiŃie osoasă .................................................... 12
6.2.5. Membrane barieră de colagen resorbabile şi neresorbabile 14
6.2.6. Sutura.................................................................................. 17
6.2.7. Imobilizarea dinŃilor parodontotici ........................................ 17
6.2.8. Tratamentul postoperator .................................................... 18
6.3.9. Tratamentul funcŃional......................................................... 19
6.3. Studiu clinic. Rezultate obŃinute, discuŃii şi concluzii......................... 20
7. Bibliografie selectivă ....................................................................................... 27
3
INTRODUCERE
AfecŃiunile parodonŃiului marginal reprezintă la ora actuală una din cauzele principale de disfuncŃie ale aparatului dentomaxilar. Diferitele forme de îmbolnăvire parodontală au o incidenŃă crescută fără a fi influenŃate de vârstă sau sex şi putând
atinge toate grupele de populaŃie.
Parodontopatiile marginale cronice sunt afecŃiuni de cauză microbiană care în majoritatea cazurilor produc fenomene distructive, ireversibile asupra întregului complex al parodontiului marginal producându-se o resorbŃie a osului alveolar propriu-zis, fenomen patologic, care nu se rezolvă prin mecanisme naturale.
Mecanismele patologice ale parodontopatiilor marginale sunt declanşate de diferiŃi agenŃi cauzali, în condiŃiile unei predispoziŃii locale - factorul teren - care este infuenŃată de starea generală.
Varietatea proceselor lezionale parodontale în care sunt prezente inflamaŃia, alterările tisulare de tip distrofic - degenerativ şi fenomene proliferative, impun un
tratament complex atât local cât şi general, diversificat în sensul acŃiunii sale asupra tuturor factorilor etiologici implicaŃi. De asemenea tratamentul trebuie să fie intensiv, instituit precoce şi în acelaşi timp profilactic pentru a preveni agravarea stării lezionale şi apariŃia complicaŃiilor.
Succesul tratamentului în parodontopatiile marginale cronice depinde de
depistarea bolii în stadii incipiente şi de eliminarea prin mijloace locale şi generale a unui număr cât mai mare de factori etiologici care au dus la declanşarea bolii parodontale.
Tratamentul va fi instituit numai după o cercetare foarte amănunŃită a
pacientului pe baza căruia se va institui un plan terapeutic pe etape. Terapia parodontală urmăreşte o reechilibrare intertisulară histo-dinamică între diferitele componente ale parodonŃiului precum şi de echilibrare ocluzală cu rolul de a restabili
funcŃiile aparatului dento-maxilar. Această echilibrare funcŃională nu poate fi completă şi durabilă dacă nu se instituie şi un tratament general adecvat.
În cadrul capitolului 2 intitulat „Structura parodon Ńiului marginal ” sunt prezentate principalele structuri care participă la formarea celor 2 componente
principale ale parodonŃiului marginal: parodonŃiul superficial sau de înveliş (format din
4
gingie) şi parodonŃiul profund, de susŃinere sau funcŃional (alcătuit din: cement radicular, desmodonŃiu şi os alveolar).
Capitolul 3: „Epidemiologia parodontopatiilor” prezintă concluziile
cercetărilor epidemiologice realizate atât în Ńara noastră cât şi pe plan mondial cu scopul de a evalua incindenŃa şi prevalenŃa afecŃiunilor parodontale urmărindu-se ca pe baza acestora să se elaboreze o strategie în direcŃia curativo-profilactică.
Capitolul 4: „Etiologia parodontopatiilor” ia în discuŃie factorii etiologici ai parodontopatiilor care sunt clasificaŃi în: factori cauzali, primari sau determinanŃi şi factori favorizanŃi, secundari sau predispozanŃi. O atenŃie deosebită este acordată plăcii bacteriene care este considerată principalul factor cauzal cu acŃiune locală
incriminat în producerea bolii parodontale. ToŃi ceilalŃi factori etiologici sunt apreciaŃi în prezent ca factori secundari care favorizează apariŃia bolii parodontale fără însă a o putea declanşa dacă nu se asociază cu factorul cauzal.
Factorii generali sau sistemici sunt consideraŃi astăzi tot drept factori
secundari, predispozanŃi întrucât până în prezent nu s-a putut afirma că s-a obŃinut o îmbolnăvire parodontală datorită unor condiŃii sistemice patologice în absenŃa factorilor locali cauzali. Factorii generali acŃionează de regulă, prin prăbuşirea potenŃialului de apărare a Ńesuturilor parodontale faŃă de agresiunea produşilor plăcii bacteriene sau prin diminuarea capacităŃii funcŃionale a parodonŃiului care devine vulnerabil la acŃiunea factorilor cauzali.
Multitudinea factorilor etiologici situează parodontopatia în grupa bolilor cu etiologie multifactorială.
Capitolul 5: „Diagnosticul, clasificarea şi simptomatologia parodontopatiilor marginale” urmăreşte prezentarea celor 2 forme anatomo-clinice ale parodontopatiilor: formele inflamatorii şi neinflamatorii împreună cu simptomatologia clinică care le defineşte.
Acestea au ca scop realizarea unei baze teoretice solide în vederea stabilirii
unui diagnostic de îmbolnăvire parodontală cât mai precis, acesta având o importanŃă esenŃială în indicaŃia de tratament care trebuie să fie individualizată în funcŃie de forma şi stadiul evolutiv al bolii parodontale precum şi de starea generală
de sănătate a pacientului.
O atenŃie deosebită este acordată formelor inflamatorii respectiv parodontopatiei marginale cronice superficiale caracterizată prin inflamaŃia cronică localizată exclusiv la nivelul parodonŃiului de înveliş fără interesarea desmodonŃiului
şi a osului alveolar, precum şi parodontopatiei marginale cronice profunde sau progresive care prezintă o extindere a inflamaŃiei cronice de la nivel gingival la nivelul parodonŃiului profund cu afectarea desmodonŃiului şi a suportului osos-alveolar.
5
Capitolul 6 , cel mai important al acestei lucrări, este intitulat Contribu Ńia
personal ă şi urmăreşte prezentarea conceptului de regenerare tisular ă ghidat ă (guided tissue regeneration GTR), a biomaterialelor şi a tehnicilor chirurgicale utilizate precum şi a rezultatelor ob Ńinute şi a concluziilor desprinse în urma
studiului desfăşurat în cadrul CMDTAMP Bucureşti în perioada 2003-2007.
TendinŃa modernă reconstructivă în chirurgia parodontală, bazată pe progresele realizate în cunoaşterea biologiei proceselor de refacere osoasă, a făcut ca şi defectele osoase parodontale să fie tratate. Acestea pot fi rezolvate fie prin transformarea atrofiei verticale în atrofie orizontală cu stabilizarea temporară a fenomenelor la un nivel mai scăzut de implantare osoasă a dinŃilor fie prin umplerea defectelor osoase cu biomateriale de adiŃie care ca scop atât stimularea refacerii, cel
puŃin parŃiale, a osului alveolar cât şi reducerea mobilităŃii dinŃilor. Aplicarea biomaterialelor de adiŃie osoasă se face la nivelul geodelor osoase rezultate în urma chiuretajului pungilor parodontale şi după prealabila pregătire a suprafeŃelor
radiculare.
RaŃionamentul GTR este acela de a împiedica migrarea apicală a epiteliului
prin plasarea unei membrane la nivelul suprafeŃei radiculare cu scopul de a împiedica contactul dintre Ńesutul gingival şi suprafaŃa rădăcinii şi astfel celulele
derivate din Ńesutul periodontal sunt induse în mod selectiv pe suprafaŃa rădăcinii iar Ńesutul periodontal este regenerat.
Biomaterialele folosite în cadrul studiului realizat au fost: biovitroceramica PAW 1, utilizată ca material de adiŃie osoasă precum şi membranele barieră de
colagen resorbabile de tipul membranei compozit resorbabilă RECOM, membranei DUO-TECK, şi membranei BIO-GIDE.
Biovitroceramica PAW 1 este un material sintetic bioactiv care conŃine microcristale de flurohidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2-xFx) şi β wollastonit (CaOSiO2) într-o matrice de sticlă SiO2-CaO-MgO-P2O5. PrezenŃa fazei cristaline a fost
determinată prin difracŃie de raze X iar textura şi porozitatea au fost analizate prin microscopie electronică de baleaj (MES).
PrezenŃa β wollastonitului în structura biovitroceramicii PAW 1 îi imprimă proprietăŃi mecanice superioare hidroxil apatitei dense sintetice (HA).
Biovitroceramica PAW 1 este un material osteoinductiv, bine tolerat, care nu produce fenomene necrotice în Ńesuturile adiacente şi care nu dă reactii de corp străin.
După implantarea granulelor într-un defect osos, spaŃiile inter şi intragranulare sunt invadate de un Ńesut fibros puternic vascularizat precursor al neostructurii osoase, concomitent având loc şi un proces de interconectare chimică care constă în
6
realizarea unor reacŃii de schimb ionic la interfaŃa os-implant.
Astfel imediat după implantare, ionii de Ca2+ şi P5+ migrează de pe suprafaŃa materialului unde se formează un strat de gel silice cu grosimea de 10 - 20µ. În jurul
granulelor, bazicitatea plasmei creşte şi pentru restabilirea echilibrului acid-bază şi deci a pH-ului local, organismul actionează prin cristalizarea hidroxilapatitei în jurul grupărilor silanol (SiOH) din gelul de silice. Cristalele de HA favorizează apariŃia osteoblastelor şi deci a neostructurii osoase prin cuplarea fibrelor de colagen provenind din Ńesutul fibros cu cristale de HA. ApariŃia structurii osoase începe în luna a 2 a iar după 8-10 săptămâni tot spaŃiul dintre os şi implant este umplut de neostructura osoasă.
Intensitatea legăturii implantului cu osul creşte foarte mult în primele 10 săptămâni după implantare, creşterile ulterioare fiind nesemnificative chiar dacă osul ajunge la maturitate după 6 luni de la implantare .
În studiul efectuat au fost folosite 3 tipuri de membrane resorbabile :
1. membrana compozit resorbabilă RECOM
2. membrana DUO-TECK
3. membrana BIO-GIDE
MEMBRANA COMPOZIT RESORBABIL Ă RECOM
Acest tip de membrană de colagen are o grosime de 0,2-0,3 mm şi o
suprafaŃă poroasă cu dimensiunea porilor de circa 0,2 microni. Această dimensiune a porilor îi conferă proprietatea de barieră în calea bacteriilor şi a componentelor celulare externe dar în acelaşi timp permite trecerea componenŃilor proteici .
MEMBRANA DUO-TECK
Duo-Teck este o membrană din colagen liofilizat de origine cabalină, nealergică şi resorbabilă în totalitate. Este un produs distinct deoarece este acoperit
pe o parte de un strat de os micronizat care creşte gradul de compactare şi încetineşte resorbŃia, extinzându-i acŃiunea în timp. Duo-Teck posedă o activitate bună de osteoinductivitate şi osteoconductivitate. AcŃiunea colagenului asupra
celulelor le creşte activitatea şi eliberează factorii de creştere, permiŃând formarea rapidă a cheagului primar şi o regenerare tisulară ghidată cu formarea unui os trabecular de bună calitate.
Timpul de resorbŃie al membranei este de aproximativ 45 zile.
7
MEMBRANA BIO-GIDE
BIO GIDE este o membrană de colagen pur, obŃinut printr-un proces de fabricaŃie controlat, standardizat. Colagenul este extras din porci verificaŃi din punct de vedere veterinar, şi este purificat cu atenŃie pentru a evita reacŃii antigenice.
BIO GIDE are o structură în bistrat: o suprafaŃă poroasă care se aplică spre os care permite pătrunderea şi dezvoltarea celulelor osteoformatoare si o suprafaŃa
densă care se aplica spre Ńesutul moale prevenind dezvoltarea de Ńesut fibros în interiorul defectului osos.
Antigenicitatea scăzută şi biocompatibilitatea excelentă favorizează folosirea BIO GIDE în chirurgia maxilo-facială. Studiile au arătat că colagenul este resorbit în
cavităŃile osoase în decurs de 24 de săptămâni. BIO GIDE are o microstructură absorbantă, constituită din filamente lungi de colagen, din care îşi menŃine integritatea chiar şi în stare umedă. Fibrele de colagen se impregnează şi formează o structură tisulară omogenă. De aceea adaptarea la peretele osos şi închiderea perfectă a defectului se obŃine cu uşurinŃă .
Studiul, desf ăşurat în perioada 2003-2007 în cadrul CMDTAMP Bucure şti , a fost efectuat pe 29 de pacienŃi cu vârste cuprinse între 29 – 58 ani. Din totalul de 29 de pacienŃi au fost 22 de bărbaŃi (76 %) şi 7 femei (24 %)
Clasificarea în funcŃie de grupa de vârstă arată o prevalenŃă a leziunilor parodontale la pacienŃii din grupe de vârsta 40 – 50 ani (12 cazuri), urmată de
grupele de vârstă 30 – 40 ani (8 cazuri) şi 50 – 60 ani (7 cazuri). Se observă o incidenŃă redusă a leziunilor parodontale în cazul pacienŃilor cu vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani (2 cazuri) şi de asemenea, faptul că vârsta acestor pacienŃi (29 ani)
se apropie de grupa de vârstă 30 – 40 de ani.
24%
76%
Femei
Barbati
8
2
8
12
7
02468
101214
20 - 30 ani 30 - 40 ani 40 - 50 ani 50 - 60 ani
Varsta
Nr.
caz
uri
În cadrul studiului efectuat au fost realizate 4 intervenŃii chirurgicale cu lambou clasice de tip NEUMAN – WIDMAN fără adiŃie de os şi 25 de intervenŃii cu lambou în care s-a realizat adiŃie osoasă la nivelul geodelor osoase rezultate din evidarea
pungilor parodontale urmând, apoi, ca zona augmentată să fie acoperită cu membrane resorbabile (regenerare tisulară ghidată GTR)
Tehnicile chirurgicale utilizate în cadrul studiului efectuat au fost cele ale operaŃiilor cu lambou total Neuman-Widman şi cu lambou de tip plic pentru
parodontopatiilor marginale cu pungi parodontale între 4 - 8 mm.
Metodele pentru care s-a optat au avantajul că, prin readucerea lambourilor în jurul dinŃilor, rădăcinile dentare rămân descoperite pe o întindere mai mică şi efectul fizionomic este ceva mai bun. IntervenŃiile se execută clasic, pe grupe de 4-6 dinŃi succesiv, la interval de 2-3 săptămâni. Se pot efectua şi într-o şedinŃă, pe o arcadă întreagă, la bolnavii cu o stare generală bună care pot suporta o intervenŃie de durată.
Metoda terapeutică aleasă este stabilită după examinarea clinică şi radiologică. Decizia finală este luată după evaluarea aspectului şi localizării defectelor osoase (adâncimea, lăŃimea şi pozitia lor).
Obiectivele tratamentului chirurgical nu sunt doar acelea de a controla evoluŃia bolilor parodontale ci şi de a regenera Ńesutul periodontal afectat de aceste boli.
9
ASPECTE LEGATE DE TEHNICILE OPERATORII FOLOSITE ÎN
CADRUL STUDIULUI RE ALIZAT
Tipuri de incizii.
Inciziile au fost astfel realizate încât prin decolarea lambourilor mucoperiostale să se obŃină o vizibilitate şi un acces optim asupra pungilor parodontale.
Inciziile realizate au fost:
1. Incizia în “L” care permite crearea unui lambou triunghiular şi constă în 2 incizii: una orizontală de-a lungul crestei gingivale unită în unghi obtuz cu o incizie oblică spre fundul de sac vestibular. Incizia orizontală va depăşi cu 1-2 dinŃi zona
interesată atât mezial cât şi distal.
Incizia oblică începe de la locul unde se termină cea orizontală, de obicei pe limita proximală a unui dinte, astfel încât baza lamboului să fie mai mare spre fundul de sac vestibular. Acest tip de lambou permite o bună vizualizare a marginii
alveolare. A fost folosită preponderent în regiunea premolară şi molară mandibulară şi maxilară.
Exemple:
10
2. Incizia orizontal ă “în echer invers”, cu bizoul orientat intern şi care interesează peretele pungii gingivale până la baza acestuia, permite realizarea unui lambou plic. Acest lambou a fost folosit în cazurile în care procesul de liză parodontală a fost limitat la o porŃiune îngustă din procesul alveolar şi la un număr
restrâns de dinŃi (1-3). Pentru realizarea acestui tip de lambou este necesară doar o incizie orizontală, inciziile verticale nefiind necesare.
3. Incizia în “U” constă într-o incizie orizontală situată la marginea liberă gingivală, limitata la ambele capete de incizii oblice care se practică de o parte şi de alta a zonei asupra căreia se intervine chirurgical, la o distanŃă de 1-2 dinŃi de aceasta. Inciziile oblice sunt divergente spre fundul de sac vestibular.
Accesul foarte bun asupra zonei operatorii a făcut ca acest lambou să fie
utilizat atât la maxilar cât şi la mandibulă, în intervenŃiile pe mai mulŃi dinŃi.
Exemple:
11
Tipul şi modalitatea de realizare a inciziei precum şi aspectul lamboului au o importanŃă deosebită deoarece de ele depind în mare măsură obŃinerea unei închideri etanşe a plăgii, mai ales în cazul folosirii tehnicii de regenerare tisulară ghidată (GTR).
De aceea în realizarea inciziilor şi, ulterior, în decolarea lambourilor am urmărit respectarea unor principii generale:
1. inciziile vor fi nete, tranşante, rezultând plăgi cu margini regulate
2. inciziile vor fi astfel trasate încât să nu intersecteze transversal vase sangvine, nervi sau alte formaŃiuni anatomice
3. inciziile vor fi plasate întotdeauna peste osul sănătos, asigurându-se astfel un suport solid pentru plaga suturată în curs de vindecare
4. inciziile trebuie astfel realizate încât să se asigure o conservare maximă a
papilei interdentare
5. incizia trebuie extinsă 1-2 dinŃi mezial şi distal faŃă de zona unde se va
realiza intervenŃia chirurgicală obŃinându-se un acces optim şi un aport sangvin suficient la nivelul lamboului
6. lambourile realizate trebuie să aibă o grosime suficientă care să prevină perforarea acestuia în timpul manevrei de decolare şi deci apariŃia zonelor
de necroză
7. realizarea unui lambou care să aibă o grosime de 1.5-2 mm în sens apical
până la joncŃiunea mucogingivală care asigură o vascularizaŃie corespunzătoare şi o acoperire corectă a membranei, evitând migrarea în
sens apical sau coronar a acestuia.
Lamboul mucoperiostal trebuie astfel realizat încât să se obŃină acoperirea
integrală a membranei cu un strat gros de Ńesut moale cu suficiente resurse sangvine pentru a se evita expunerea membranei. De aceea lamboul trebuie să includă suficientă mucoasă cheratinizată şi o extensie meziodistală mai mare de un dinte
faŃă de zona la nivelul căreia s-a intervenit.
Asigurarea unei cantităŃi suficiente de mucoasă cheratinizată la nivelul lamboului are ca efect apariŃia unei tumefactii şi a unui disconfort postoperator scăzut.
După decolarea lambourilor muco-periostale se descoperă osul alveolar pe întinderea necesară pentru a avea acces la pungile osoase, cementul radicular şi Ńesuturile patologice de la acest nivel.
12
Prin chiuretajul pungilor parodontale se îndepărtează toate elementele patologice de la acest nivel: Ńesutul de granulaŃie, Ńesutul osteitic şi cementul necrotic.
SuprafaŃa cementului se lustruieşte cu freza diamantate sau discuri de cauciuc, eliminându-se astfel orice element care ar putea favoriza formarea plăcii bacteriene. Pentru a se permite o reinserare cât mai intimă a lamboului de mucoasă keratinizată pe suportul osos şi pe rădăcinile dentare bine prelucrate, fără cement necrotic, neretentive, s-a propus aplicarea pe rădăcinile dentare a unei soluŃii de acid citric 1% timp de 3 minute sau EDTA. Se realizează astfel o detoxifiere şi o decalcifiere a rădăcinilor dentare care favorizează acolarea intimă a mucoasei keratinizate pe suportul dur osteoradicular şi refacerea legăturilor tisulare între
aceste elemente.
Totodata după expunerea suprafeŃei radiculare s-a realizat un tratament local prin aplicarea timp de 5 minute a unei paste de hidroclorhidrat de tetraciclină.
Odata cu îndepărtarea Ńesuturilor patologice de la nivelul pungilor parodontale se evidenŃiază geodele osoase restante care se clasifică în funcŃie de localizarea lor (interdentară sau la nivelul bifurcaŃiilor) sau, în principal, după numărul pereŃilor osoşi.
După expunerea geodelor osoase rezultate din evidarea pungilor parodontale
urmează aplicarea materialului de adi Ńie osoas ă (în acest caz fiind vorba despre biovitroceramica PAW 1) la nivelul acestora.
Aplicarea granulelor de biovitroceramică PAW 1 la nivelul geodelor osoase a urmărit respectarea mai multor condiŃii:
- manipularea materialului de adiŃie trebuia să se facă respectând cu stricteŃe regulile de asepsie
- granulele astfel pregătite vor fi aplicate cu ajutorul unei spatule în geodele
osoase fără a se exercita presiune asupra acestora
- geodele osoase vor fi aplicate până la limita superioară a pereŃilor osoşi realizându-se o umplere completă a defectelor osoase fără a se aplica în exces material evitându-se o supraumplere a geodelor.
Granulele de biovitroceramica PAW1 se amestecă fie cu ser fiziologic, fie cu sânge integral, ser sau plasmă.
- sângele integral este recoltat din plagă sau, de preferinŃă, prin puncŃie venoasă, în timpul actului operator.
- plasma se obŃine din sânge recoltat pe un anticoagulant – citrat trisodic
3,8 % în proporŃie 1/5, EDTA trisodic sau heparină care se introduce la
13
centrifuga imediat la 2000 – 3000 rpm timp de 10 – 12 min. Şi se obtine separarea de plasmă prin decantare. Timpul aproximativ de preparare este de 15 – 20 min.
- serul se obŃine din sânge integral, coagulat, centrifugat la 2000 – 2500 rpm timp de 10 – 15 min şi separat prin decantare. Timpul aproximativ de preparare, în condiŃiile în care nu se folosesc recoltarea cu gel sau pelicule cu activatori de coagulare este de 45 – 60 min.
Se poate constata că prepararea serului sau plasmei nu se poate face în
cadrul actului operator, deoarece necesită timpi prea lungi de obŃinere, nu se pot obŃine decât într-un laborator dotat cu centrifugă şi ridică reale probleme de
menŃinere a sterilităŃii produsului în procesul de decantare şi transport laborator – cabinet / sală de operaŃii.
Utilizarea sângelui integral pare a fi o opŃiune mult mai bună, singura obiecŃie fiind aceea a stresului suplimentar la care este supus pacientul în momentul puncŃiei
venoase suplimentare, concomitentă actului operator.
SoluŃia care s-a dovedit a fi cea mai practică şi sigură, rămâne serul fiziologic,
în recipiente sterile, procesat industrial.
14
După aplicarea materialului de adiŃie la nivelul geodelor osoase urmează aplicarea membranei barier ă deasupra zonei augmentate .
Membrana este utilizată pentru a preveni proliferarea epiteliului gingival şi pentru a impiedica contactul tesutului gingival cu suprafaŃa rădăcinii şi respectiv cu zona de augmentare osoasă.
Deoarece membrana necesită o poziŃionare exactă şi o acoperire completă cu lamboul, aplicarea GTR necesită un nivel minim de retracŃie gingivală.
Folosirea membranelor neresorbabile în cadrul studiului a generat o serie de probleme derivate din faptul că trebuie îndepărtate la 4-6 săptămâni de la aplicare. În acest caz este necesară o a doua intervenŃie chirurgicală de îndepărtare a membranei, moment în care se poate constata că Ńesut nou format, încă imatur, poate fi lipit de membrană. În tentativa de îndepărtare a membranei este posibil să
se producă deteriorări mecanice ale Ńesutului nou format care pot afecta procesul de regenerare. După îndepărtarea membranei neresorbabile o altă problemă care apare
în acest caz este obligativitatea acoperirii complete şi etanşe a Ńesutului nou format cu lamboul respectiv. Dacă noul Ńesut nu poate fi acoperit complet cu lambou în timpul celei de-a doua intervenŃii chirurgicale cantitatea de Ńesut regenerat va fi mult mai mică.
Acest lucru apare frecvent şi în situaŃia în care s-a produs o expunere precoce
a membranei după prima intervenŃie chirurgicală. Cu cât această expunere a fost mai mare ca suprafaŃă şi s-a produs la un interval de timp scurt după intervenŃia chirurgicală cu atât noul Ńesut va fi mai dificil de acoperit.
În cazul folosirii membranelor resorbabile exista avantajul realizarii unei
singure intervenŃii chirurgicale şi astfel sunt evitate deteriorările mecanice ale Ńesutului nou format sau problemele privind acoperirea acestuia după intervenŃia de îndepărtare a membranelor neresorbabile. Totuşi cel mai mare avantaj al
membranelor resorbabile constă în faptul că se evită o problemă specifică membranelor neresorbabile şi anume: apariŃia unei expuneri a membranei de la un interval de timp de 3-4 săptămâni după intervenŃia chirurgicală. Această problemă apare în special în cazul utilizării membranelor în defecte osoase adânci interproximale unde lamboul poate aluneca sau poate apare o zonă de necroză
parŃială în locul unde membrana are contact cu Ńesutul osos, explicată prin scăderea circulaŃiei sangvine locale.
Dificultatea acoperirii complete a membranei de către lambou este una din cauzele expunerii precoce a acesteia. Totuşi câteodată membrana este expusă chiar
în condiŃiile unei închideri primare corecte.
15
Deşi expunerea membranei nu este considerată un eşec în GTR creşte în schimb riscul infecŃiei postoperatorii care reduce substanŃial cantitatea de Ńesut regenerat.
De aceea în situaŃiile în care apar expuneri ale membranelor este necesar să se menŃină o igienă orală foarte atentă pentru a preveni apariŃia unor complicaŃii supurative postoperatorii şi mai mult pentru a preveni extinderea acestora spre Ńesutul regenerat.
Însă, un mare dezavantaj al membranelor resorbabile constă în faptul că ele
nu pot fi îndepărtate în cazul expunerii precoce ceea ce poate determina o extindere a infecŃiei spre Ńesut regenerat deoarece textura membranei permite trecerea
microorganismelor. În aceeaşi situaŃie dar în cazul folosirii membranelor neresorbabile se recurge la îndepărtarea precoce a acestora asigurându-se astfel în continuare condiŃii pentru dezvoltarea Ńesutului parodontal si este necesar să treacă o perioadă mai lungă de timp pentru a se putea face o evaluare prin care să se constate formarea de Ńesut nou sub membrană, cantitatea acestuia şi aprecierea globală a rezultatelor GTR.
De aceea când se selectează o membrană, resorbabilă sau neresorbabilă, trebuie luate în considerare avantajele şi dezavantajele fiecărui tip de membrană în legătură directă cu aspectul morfologic al leziunilor parodontale la nivelul cărora se va interveni chirurgical.
In concluzie, se recomandă utilizarea membranelor neresorbabile în cazurile în care închiderea primară este dificilă in timp ce membranele resorbabile se folosesc doar în zonele cu retracŃii gingivale minime unde închiderea primară este sigură.
Indiferent de tipul membranei folosite în GTR, aceasta trebuie adaptată cât mai bine la forma defectului osos.
În cazul membranelor se alege mărimea adecvată astfel încât membrana să acopere complet zona defectului urmărindu-se ca aceasta să prezinte o extensie
laterală şi apicala de 2-3 mm faŃă de marginea defectului obŃinându-se astfel o adaptare corectă a membranei la nivelul osului. Marginile membranei trebuie să fie rotunjite pentru a evita perforarea lamboului de către marginile ascuŃite.
Membrana trebuie pregătită având dimensiunile cele mai mici posibil pentru a nu interfera sursa de sânge a lamboului. Marginile membranei trebuie adaptate la marginile defectului osos evitându-se supraacoperirea osului, situaŃie care apare frecvent în cazul membranelor aplicate în defecte interproximale, caz în care
membrana interferă sursa de sânge a lamboului şi diminuează vascularizaŃia acestuia. În cele mai multe cazuri mărimea membranei se ajustează prin pregătirea
16
laturilor sau a părŃii apicale a acesteia. Dacă punctul de contact este strâns, la introducerea membranei aceasta se pliaza la acest nivel.
Marginea coronară a lamboului trebuie să depăşească cu 2-3 mm marginea
membranei urmărindu-se acoperirea integrală a acesteia. Dacă acoperirea membranei este insuficientă se realizează o incizie de eliberare în regiunea apicală a lamboului care va facilita alunecarea coronară a acestuia. Trebuie acordată o atenŃie deosebită suturii de fixare a membranei pentru a evita suturarea membranei de lambou.
Cantitatea de Ńesut parodontal regenerat în defectele osoase create a fost în relaŃie directă cu poziŃia membranei. Am observat că cele mai slabe rezultate ale
regenerării au fost obŃinute în cazurile în care membrana era prăbuşită în zona defectului intraosos.
Dacă membrana era plasată mai sus în sens coronar se obŃinea mai mult spaŃiu pentru regenerare. Deci este necesară susŃinerea formei membranei în timpul
regenerării parodontale care se poate obŃine prin forma impusă de materialul de adiŃie.
17
După poziŃionarea membranei deasupra zonei osoase augmentate şi fixarea acesteia se face reaplicarea lamboului mucoperiostal şi sutura acestuia.
RepoziŃionarea lamboului mucoperiostal trebuie astfel realizată încât să se
obŃină o acoperire integrală a membranei cu un strat gros de Ńesut moale cu suficiente resurse sangvine pentru a se evita expunerea membranei.
Sutura constituie, într-un fel sfârşitul unei intervenŃii chirurgicale şi pregătirea procesului de cicatrizare.
Se recomandă că sutura să înceapă de la dintele sau din zona în care este situat defectul osos.
Realizarea unei închideri primare, fără tensiuni, a lambourilor este indispensabilă pentru obŃinerea unei vindecări optime o plăgii postoperatorii.
Principalul obiectiv al suturii utilizate este de a poziŃiona şi fixa lamboul astfel încât să favorizeze o vindecare optima. Când este realizată corespunzător, sutura permite apropierea marginilor lambourilor până când plaga este suficient de bine conformată pentru a rezista presiunilor funcŃionale. De asemenea, aplicându-se o tehnică adecvată şi fire de sutură de tip şi diametru corespunzătoare, se poate direcŃiona o
uşoară tensiune asupra marginilor plăgii astfel încât să se favorizeze vindecarea primară. Afrontarea corectă a lambourilor este foarte importantă pentru obŃinerea confortului pacientului, a hemostazei şi a reducerii suprafeŃei de vindecarea.
Sutura va urmări o acoperire cât mai bună a planurilor, evitându-se
aplicarea deasă a firelor pentru a preveni necroza marginală a mucoasei şi a putea permite postoperator pătrunderea printre firele de sutură în vederea evacuării eventualelor hematoame.
Imobilizarea din Ńilor parodontotici
Atunci când, după efectuarea tratamentului parodontal convenŃional, se obŃine vindecarea leziunilor, dar dinŃii prezintă o implantare insuficientă, sau prezintă un
oarecare grad de mobilitate reziduală, se recomandă imbilizarea acestora printr-un sistem rigid de solidarizare.
Tehnica utilizată a fost de stabilizare a dinŃilor mobili prin metode adezive.
ŞanŃurile de pe suprafata smalŃului se creează cu freze diamantate de mărime
medie pe feŃele linguale şi proximale ale dinŃilor incluşi în ligatură si se limitează la grosimea smalŃului pentru o aderenŃă mai bună a compozitului.
Pentru un aspect estetic bun adâncimea şanŃului va fi până la joncŃiunea smalŃ-dentină. În acest fel se înglobează complet atela. Zona preparată se gravează
18
cu acid timp de 60 secunde după care se spală abundent cu apă iar apoi se usucă preparaŃia, cu jet de aer.
Pentru a obŃine exact lungimea necesară a fibrei şi a nu o contamina, se
pregăteşte în prealabil o mostră, utilizând aŃa chirurgicală, stabilind astfel lungimea necesară plus un centimetru. Fibra silanizată se impregnează pe o plăcuŃă de sticlă cu compozitul fluid care se va folosi pentru a masca ligatură şi pentru a realiza o bună integrare în structura atelei.
ŞanŃul creat în smalŃ se umectează prin pensulări successive cu lacul adeziv
(bonding). Se aplică compozitul fluid în şanŃurile create şi se introduce cu ajutorul pensei fibra trecându-se pe feŃele fiecărui dinte.
După aplicarea fibrei se polimerizează compozitul iar surplusul se curăŃă cu sonda şi se finisează cu o freză diamantată fină, apoi cu gume şi perii cu pastă
abrazivă.
Imobilizările dinŃilor cu fibră silanizată se recomandă în special pentru grupul dinŃilor frontali. Cu timpul rezistenŃa sistemului de imobilizare se reduce în funcŃie de evoluŃia bolii parodontale şi a rezistenŃei compozitului, precum şi a dinŃilor stâlpi.
Ligaturile realizate prin această metodă se prezintă într-o stare foarte bună, după o perioadă de doi ani, neexistând modificari ale atelei, fracturi ale compozitului sau creşterea mobilităŃii grupului ligaturat.
Tratament postoperator
Pentru protecŃia plăgii operatorii, se utilizează diferite formule de cimenturi
parodontale, sub formă de paste (constituite dintr-un amestec de fibre de celuloză sau bumbac cu substanŃe antiseptice vegetale şi un aditiv care ajută la priza lor). Ele se aplică sub formă de rulouri care fac priză în 5-10 minute în mediul bucal, după
prealabila uscare a patului operator. Aceste pansamente se schimbă după 4-5 zile. Plaga este de obicei curată, cel mult cu mici depozite fibrinoase, care se ridică printr-
o uşoară toaletare.
În baza observaŃiilor facute după efectuarea operaŃiilor cu lambou, în perioada
postoperatorie s-a constatat că la majoritatea pacienŃilor procesul de vindecare a evoluat normal. Totuşi, în 5 (17,24%) cazuri a apărut un edem marcat al Ńesuturilor moi; în 4 (13,79%) cazuri am constatat hiperestezia Ńesuturilor dentare dure, iar în 3 cazuri a avut loc eliminarea granulelor de biovitroceramică dintr-o zona operatorie. Aceste aspecte le-am considerat drept complicaŃii precoce. Edemul buzei şi al
gingiei au apărut mai frecvent atunci când pungile osoase erau profunde, cu distrucŃie osoasa verticală.
19
Edemul Ńesuturilor adiacente a apărut la primii pacienŃi operaŃi, însă în urma administrării antibioticelor si antiinflamatoarelor in scop profilactic procesul a fost redus numai la nivelul gingie. Edemul gingiei şi al mucoasei a disparut dupa 2-3 zile postoperator, iar mobilitatea dinŃilor s-a redus dupa 7 – 8 zile postoperator.
Hipersensibilitatea postoperatorie a Ńesuturilor dentare a fost favorizată de retracŃia gingivală şi după cum am menŃionat anterior, de denudarea coletelor după înlăturarea depozitelor tartrice, care până la intervenŃia chirurgicală blocau transmiterea iritaŃiilor mecanice si termice din cavitatea orală. Hipersensibilitatea s-a redus semnificativ după badijonarea coletelor dentare cu lac florurat.
Eliminarea granulelor de PAW 1 a apărut acolo unde acestea au fost aplicate
în exces, iar aplicarea si adaptarea membranei la colet a fost, probabil, nesatisfăcătoare sau cand în urma inflamaŃiei a aparut un mic spaŃiu între membrană şi Ńesutul dentar.
Alte complicaŃii în perioada postoperatorie n-au fost observate.
În mod normal vindecarea plăgii se face per primam de obicei, dacă nu intervin complicaŃii (prin tulburări de irigaŃie a lambourilor decolate şi deplasate) .
Totuşi, trebuie menŃionat că nici în cazul unei vindecări primare nu se poate obŃine un contur gingival normal, o retracŃie a joncŃiunii gingivo-dentare de 1-2 mm
fiind considerată în limite normale.
Tratamentul func Ńional
Tratamentul funcŃional vizează restabilirea condiŃiilor morfologice şi funcŃionale
de la nivelul arcadelor dentare, astfel încât să se asigure dinŃilor şi parodonŃiului stimulii optimi care să menŃină în condiŃii de echilibru raportul dintre procesele de distrucŃie şi de regenerare la nivelul aparatului ligamentar şi a osului alveolar.
Acest tratament constă in suprimarea contactelor premature şi interferenŃelor
ocluzale, în vederea alinierii perfecte a dinŃilor în planul de ocluzie, asigurând libertatea mişcărilor mandibulei permise de anvelopa funcŃională, pe de o parte, şi refacerea edentaŃiiilor, precum şi corectarea abaterilor funcŃionale, pe de altă parte.
Tratamentul funcŃional se realizează prin şlefuire selectivă şi tratament protetic.
Şlefuirea selectivă constă din reducerea de Ńesut dur de pe suprafeŃele funcŃionale dentare în scopul eliminării solicitărilor nefiziologice, de tipul contactelor premature şi interferenŃelor, la pacienŃii cu disfuncŃie ocluzală şi boală parodontală.
20
Se recomandă doar la pacienŃii cu simptomatologie evidentă de disfuncŃie ocluzală şi manifestări patologice la nivelul parodonŃiului, muşchilor masticatori sau articulaŃiilor temporo-mandibulare.
Tratamentul protetic reprezintă etapa finală a terapiei complexe parodontale.
Scopul tratamentului protetic este de restabilire a morfologiei funcŃionale în
vederea normalizării stimulilor necesari menŃinerii sănătăŃii parodonŃiului.
Tratamentul protetic este permis numai după vindecarea leziunilor parodontale, aceasta fiind o condiŃie obligatorie a indicaŃiei de tratament protetic, ştiut fiind că inflamaŃia parodonŃiului dinŃilor stâlpi reduce potenŃialul lor de adaptare şi remaniere funcŃională agravând astfel leziunile existente. De aceea, tratamentul protetic trebuie făcut după cel puŃin două luni de la tratamentul chirurgical parodontal, când raporturile gingivo-dentare s-au stabilizat şi şanŃurile gingivale au revenit în
limite fiziologice.
REZULTATELE OB łINUTE. DISCUłII. CONCLUZII
În studiul statistic efectuat în cele 29 de cazuri prezentate s-a constatat preponderenŃa leziunilor parodontale interdentare (28 cazuri) în comparaŃie cu leziunile situate interradicular (leziuni de furcaŃie – 1 caz).
În ceea ce priveşte clasificarea leziunilor parodontale în funcŃie de numărul
pereŃilor osoşi restanŃi în urma evidării pungilor parodontale se observă că numărul leziunilor osoase cu 2 pereŃi este comparabil cu cel al leziunilor cu 3 pereŃi – 19 geode osoase cu 2 pereŃi şi 16 geode osoase cu 3 pereŃi.
Leziunile parodontale care prezintă un singur perete osos au fost prezentate doar în 5 cazuri.
Reprezentarea grafică a incidenŃei leziunilor parodontale în funcŃie de numărul
de pereŃi osoşi.
Leziuni cu 3 pereŃi osoşi – 16 cazuri
Leziuni cu 2 pereŃi osoşi – 19 cazuri
Leziuni cu 1 perete osos – 5 cazuri
21
Un alt criteriu de clasificare a pungilor parodontale şi implicit de evaluare a rezultatelor obŃinute prin adiŃie osoasă a fost adâncimea pungilor. Astfel leziunile au
fost împărŃite în:
- pungi parodontale cu adâncime de 2-3 mm prezente în 10 cazuri
- pungi parodontale cu adâncime de 4-5 mm întâlnite în 16 cazuri
- pungi parodontale cu adâncime de 6-7 mm în 11 cazuri
- pungi parodontale cu adâncime mai mare de 7 mm în 5 cazuri
Reprezentarea grafică a incidenŃei pungilor parodontale în funcŃie de adâncimea lor.
Scopul GTR este acela de a împiedica migrarea apicală a epiteliului prin plasarea unei membrane la nivelul suprafeŃei radiculare cu rolul de a împiedica
contactul dintre Ńesutul gingival şi suprafaŃa rădăcinii şi astfel celulele sunt ghidate în mod selectiv pe suprafaŃa rădăcinii iar Ńesutul periodontal este regenerat.
Deci membrana este utilizată pentru a preveni proliferarea epiteliului gingival şi pentru a împiedica contactul dintre Ńesutul gingival şi suprafaŃa rădăcinii.
22
Evaluând avantajele şi dezavantajele membranelor resorbabile şi neresorbabile am hotărât folosirea în cadrul studiului efectuat a membranelor resorbabile in 25 de cazuri, iar a celor neresorbabile in 4 cazuri.
În cele 29 de cazuri studiate de leziuni parodontale la ambele arcade utilizând atât membrane resorbabile cât şi neresorbabile, rezultatele au arătat că apar expuneri ale membranelor la o lună postoperator în cazul ambelor tipuri de membrane astfel: 10 cazuri în care au apărut expuneri ale membranei din cele 25 de cazuri în care s-au folosit membrane resorbabile şi 2 din cele 4 în care s-au folosit membrane neresorbabile. Deci, expunerea membranei a fost considerată ca o complicaŃie frecventă în GTR.
Cauza principală a expunerii precoce a membranei este necroza unei zone a lamboului care acoperă membrana. În GTR, aportul de sânge la nivelul lamboului este dependent de grosimea lamboului deoarece alimentarea cu sânge de la os către lambou este împiedicată de prezenŃa membranei.
De asemenea s-a observat faptul că dacă există tensiune în locul în care lamboul acoperă membrana, alimentarea cu sânge este redusă mai ales în cazul lambourilor subŃiri. Deci pentru a menŃine alimentarea cu sânge a lambourilor la un nivel optim în vederea prevenirii necrozei acestora este esenŃial ca în GTR grosimea gingivală la nivelul lambourilor să fie de minim 1,5 mm.
Deşi expunerea membranei nu este considerată un eşec în GTR creşte în schimb riscul infecŃiei postoperatorii care reduce substanŃial cantitatea de Ńesut regenerat.
De aceea în situaŃiile în care apar expuneri ale membranelor este necesar să
se menŃină o igienă orală foarte atentă pentru a preveni apariŃia unor complicaŃii supurative postoperatorii şi mai mult pentru a preveni extinderea acestora spre Ńesutul regenerat.
În cazul defectelor osoase cu 3 pere Ńi s-a constatat o regenerare osoasă de
80-90% din volumul iniŃial.
23
În cazul geodelor cu 2 pereŃi s-a constatat o regenerare osoasă de 70-75 % din volumul iniŃial.
24
În cazul leziunilor osoase cu un singur perete osos se constată o refacere osoasă de aproximativ 30% din volumul iniŃial.
Evaluarea rezultatelor ob Ńinute a fost făcută în urma examenelor clinice efectuate din 3 în 3 luni, în cadrul controalelor periodice realizate, urmărindu-se:
aspectul şi coloraŃia mucoasei gingivale precum şi prezenŃa pungilor parodontale restante care sunt evaluate din punct de vedere dimensional (adâncime şi lăŃime) şi al secreŃiilor prezente la acest nivel.
Principalul criteriu de evaluare a rezultatelor obŃinute a fost însă cel radiologic
care a arătat exact refacerea osoasa la nivelul geodelor. ComparaŃia realizată între radiografiile efectuate pre şi postoperator a stat la baza evaluării regenerării osoase în cazul fiecărui tip de geodă osoasă.
Factorul relevant în stabilirea rezultatului final este delimitarea clară a
defectelor osoase marginale care implică unul, doi sau chiar trei pereŃi osoşi.
25
IndicaŃiile privind augmentarea defectelor osoase – ca procedeu – depinde, deci, de tipul de defect.
Astfel, prognoza favorabilă în privinŃa regenerării şi formării osului este în
cazul defectelor osoase cu 3 pereŃi unde se constată o refacere osoasă aproape completă a defectelor osoase. Rezultate bune au fost obŃinute şi în cazul defectelor osoase cu 2 pereŃi unde se constată o regenerare osoasă bună (de aprox. 70-75 % din volumul iniŃial). În acelaşi timp în cazul defectelor osoase cu un singur perete prognoza este mai puŃin favorabilă (30 %).
S-a constatat o corelaŃie între menŃinerea rezultatelor obŃinute (noul ataşament gingival-regenerarea osoasă) şi o combinaŃie de factori – numărul de
controale medicale efectuate în perioada de vindecare, igiena bucală şi vârsta pacientului.
Astfel am ajuns la concluzia ca obŃinerea celor mai bune rezultate în GTR implică o retracŃie gingivală minimă, un defect osos vertical cu pierdere minimă la
nivelul papilei interdentare iar implicarea bifurcaŃiei să fie cât mai redusă. În cazurile cu retracŃie gingivală minimă, o mare parte din gingia cheratinizată poate acoperi membrana asigurându-se o închidere perfectă a defectului osos la nivelul căruia s-a realizat adiŃia. De asemenea, cu cât membrana este plasată mai mult în sens coronar cu atât se va obŃine mai mult Ńesut nou format. Deci în cazul unei retracŃii gingivale reduse rezultatele regenerării tisulare sunt mai bune.
In studiul efectuat am incercat sa determin si felul în care este influenŃată regenerarea tisulară prin GTR de controalele periodice şi rezultatele obtinute după 2-3 ani.
Rezultate semnificativ mai bune s-au obtinut la grupul pacienŃilor care efectuau controale periodice la 3 luni şi s-a pierdut la grupul pacienŃilor care nu s-au prezentat la controale. Deoarece stabilitatea rezultatelor câştigate depinde de igiena
postoperatorie, întreŃinerea periodică devine obligatorie în cazul pacienŃilor trataŃi prin GTR. În cazul expunerii postoperatorii a membranei igiena orală şi controalele periodice sunt esenŃiale. În această situaŃie se recomandă pacientului să perieze cu stricteŃe şi atenŃie zona membranei expuse cu o periuŃă foarte moale. Se recomandă de asemenea periajul profesional al dinŃilor care trebuie realizat săptămânal şi care
are ca scop îndepărtarea plăcii bacteriene de la acest nivel.
De aceea în situaŃiile în care apar expuneri ale membranelor este necesar să se menŃină o igienă orală foarte atentă pentru a preveni apariŃia unor complicaŃii supurative postoperatorii şi mai mult pentru a preveni extinderea acestora către
Ńesutul regenerat.
26
S-a observat o expunere de 87% a membranei în urma tratamentului prin GTR aplicate celor 29 de pacienŃi (mai precis la 102 pungi osoase asupra cărora s-a acŃionat). Timpul mediu de expunere a membranei a fost de 16,2 zile postoperator iar cele mai multe membrane au fost expuse în termen de 2 săptămâni.
În concluzie se recomandă creşterea numărului de controale medicale care au ca scop obŃinerea unei igiene orale adecvate care să favorizeze pe termen lung rezultatele GTR în special la pacienŃii care au suferit de boli parodontale în stadiu avansat.
În urma studiului clinic efectuat s-a constatat că nivelul insertiei gingivale obŃinut şi cantitatea de os regenerat precum şi stabilitatea rezultatelor pe o perioadă
de 3-4 ani postoperator sunt superioare în cazul aplicării GTR combinat cu grefă osoasă comparativ cu operaŃia clasică cu lambou NEUMANN-WIDMAN fără aplicarea adiŃiei de os şi membranei barieră. Succesul GTR se datorează faptului că grefa osoasă facilitează menŃinerea spaŃiului de regenerare osoasă datorită poziŃiei stabilităŃii şi caracteristicilor membranei barieră.
Biovitroceramica PAW 1 folosită a dat rezultate foarte bune în crearea şi menŃinerea spaŃiului datorită biocompatibilităŃii sale şi a faptului că se resoarbe uşor şi apoi este înlocuită de osul nou format.
S-a constatat că regenerarea Ńesutului osos situat sub membrană este în
legătură directă cu aspectul geodei osoase şi în principal cu numărul pereŃilor osoşi care o delimitează, cu adâncimea liniei de bază a geodei precum şi cu lăŃimea defectului osos.
Rezultatele obŃinute certifică superioritatea metodei GTR. Utilizarea metodei
GTR a înregistrat un mare progres în regenerarea Ńesutului periodontal şi recâştigarea ataşamentului pierdut. Succesul este elocvent în special în cazurile cu defecte intraosoase verticale înconjurate de 2 sau 3 pereŃi osoşi unde rata de
regenerare osoasă a fost foarte bună. Rezultatele privind refacerea osoasă obŃinută în acest studiu sunt apropiate de cele comunicate în literatura de specialitate.
27
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. AMMONS W.F., SMITH D.H. - Flap curettage rationale, technique and expectations. Anderegg CR. Mellonig JT, Gher M. et al. Clinical evaluation of the use of decalcified freeze-dried bone allograft with guided tissue
regeneration in the treatment of molar furcation invasions. J Periodontol 1991; 62:264-268.
2. BECKER W, BECKER BE, BERG L, CAMSAM C. Clinical and volumetric analysis of three-wall intrabony defects follow in open flap debridement, J Periodontol 1996;57; 277-285.
3. BECKER W, BECKER BE, BERG L. Repair of intrabony defects as a result of
open debridement procedures. Report of 36 treated cases. Int J Periodont Rest Dent 1986;6:9-21.
4. BUCUR A,CIOACA R : Urgente si afectiuni medicale în cabinetul stomatologic,Bucuresti, pag. 74-82, 123-138, 163-187, 202-207; 2004.
5. BUCUR A , DONCIU V, GANUTA N, HUTU E, IONESCU A, IONESCU E, IONITA S, LUCA R,MALITA C, MIHAI A, VIORICA MILICESCU, ION PATRASCU, CONSTANTIN VÂRLAN:
Stomatologie si Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala. Editura Medicala,
Bucuresti, pag. 11-94; 1998.
6. BURLIBAŞA C. - Chirurgie buco-maxilofacială vol. I şi II, Bucureşti, 1988,
7. CAFFESSE RG, NASJLETI CE, MORRISON EC, SANCHEZ R. Guided tissue regeneration: comparison of bioabsorbable and nonbioabsorbable
membranes. Histologic and histometric study. J Periodontol 1994;65:583-591.
8. CATON J, WAGENER C, POLSON A, ET AL, Guided tissue regeneration in interproximal defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1992 ;12:267-277.
9. COHEN ES. Atlas of Periodontal Surgery. Philadelphia; Lea & Febiger, 1988.
10. CORTELLINI P, PINI PRATO GP, TONETTI MS, Guided tissue regeneration of human intrabony defects. I. Clinical measures. J Periodontol 1993;64:254-
260.
11. DUMITRIU H. - Parodontologie, Editura ViaŃa Medicală Românească, Bucureşti, 1997,
28
12. DUMITRIU H.: Mobilitatea dinŃilor parodontotici şi tratamentul prin imobilizare 1996.
13. DUMITRIU H.: Bioterapia de reactivare în parodontopatiile marginale cronice
1991.
14. DUMITRIU H., Murea A.: Efecte ale utilizării hidroxiopatitei în tratamentul
chirurgical al parodontopatiilor marginale cronice 1993.
15. DUMITRIU A.S.: Îndrumător teoretic şi practic de regenerare parodontală prin tehnici de adiŃie. 2004.
16. GĂNUłĂ N., Bucur Al., GănuŃă Al.: Tratat de implantologie orală 1997.
17. GANUTA N, BUCUR A, CANAVEA I, CIOACA R, GARFUNKEL A, MALITA C:
Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Volumul I. Editura National, Bucuresti, pag. 184-209; 1999
18. GANUTA N, BUCUR A , STEFANESCU L, MARINESCU R, GANUTA A, BODNAR H: Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Volumul II. Editura National,
Bucuresti, pag. 7-68, 81-198, 232-382; 1998
19. GLICKMANN I. - Parodontologie clinique - Prévention, diagnostic et
traitement, Julien Prélat, Paris, 1974.
20. GOTTLOW J, LAURELL L, TEIWIK A, GENON P. Guided tissue regeneration using bioresorbable matrix barrier. Pract Periodont Aesthet Dent 1994:6:71-80.
21. GRAND D., STERN I., LISGARTEN M. - Periodoatics, ed. a Vl-a, The C. V. Mosby Co. St. Louis-Washington-Toronto, 1988.
22. KENNEY E.B. - The use of a porous hydroxylapatite implant in periodontal
defects, J, Periodontol., 1985. 56:82.
23. LAURELL L, FALK H, FORNELL J, ET AL. Clinical use of a bioresorbable matrix barrier in guided tissue regeneration therapy. Case series, J Periodontol 1994;65: 967-975.
24. LINDHE J.: Clinical Periodontology and implant Dentistry. 1997.
25. MUREA A. : Materiale sintetice bioactive în tratamentul chirurgical al paradontopatiilor marginale cronice 2000.
26. NYMAN S, GOTTLOW J, LINDHE J; ET AL. New attachment formation by guided tissue regeneration. J Periodontal Res 1987;22(3):252-254.
29
27. POPESCU – NEGREANU T.: ObŃinerea de materiale vitroceramice biocompatibile şi bioactive sub formă de granule utilizate în tratamentul paradontopatiilor marginale cronice. Contract de cercetare UMF Bucureşti 1993.
28. SATO N. Clinical Periodontics and Prosthesis. Tokyo: Quintessence, 1992.
29. SATO N. Control of the periodontal pocket from the long-term maintenance. Decisive treatment for the periodontal pocket. The Quintessence 1990;9:123-144.
30. SEVERINEANU I. – Parodontologie. 1985.
31. SURPĂłEANU M. – Chirurgie orală şi maxilo-facială. 2001.
32. SURPĂłEANU M. – Chirurgie orală. 1998.
33. TONETTI M., CORTELLINI P.: GTR în deep intrabony defects: case selection and treatment considerations. 1997.
34. YAMANOUCHI K, The clinical effect of GTR using bioresorbable membranes. J Periodont 1994;36:884-894.
