redaciaActualiti Stomatologice / Iunie 20094Concept grafc, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.rowww.actualitatistomatologice.roEDITOR EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i HadassahIerusalim, IsraelCOLEGIUL TIINIFIC NAIONALPre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[tiMembri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru Brezoescu,Pre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VrlanAsist. Univ. Dr. Anca VereanuTRADUCERE I REDACTAREDr. Lumini]a Badale, medic specialistDr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentistDr. Dana P\ducel, medic dentistDr. Raluca Toma, medic dentistDr. Viviana Vinteanu, medic dentist

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[tiCOLEGIUL TIINIFIC INTERNAIONALPre[edinte: Prof. Dr. Louis F. RoseEditor {ef: Compendium, SUAMembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. Andr P. Saadoun, Fran]aRevista se distribuie GRATUIT.Dac\ dori]i s\ primi]i revista Actualit\]i Stomatologice, dac\ v-a]ischimbat adresa sau dac\, din diferitemotive, de[i sunte]i nregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753inregistrare@actualitatistomatologice.roRedacie i secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[tiSecretar de redacie:Mihaela Ionescu, 0722.359.753021.746.67.24office@dentalnews.roPublicitate: 0723.640.333, 0722.359.753office@dentalnews.roMarketing: Dental NewsConsultan Marketing: GAVFinancial Manager:Ec. Lili Stoica, 0729.922.604office@dentalnews.roFONDATORIPre[edinte Onorific:Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de StomatologieBucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e MedicaleHonorific President:Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUAEDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primarEDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialistCOORDONATOR de EDIIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialistOTOPENI,Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59CONSTAN}A,Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: office@dacris.netwww.dacris.netDistribuie: Po[ta Romn\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008ISSN: 1583-6010Tipar: Pasiune pentru inovatie!Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italian nr. 25, Ap. 3 4020974 BucuretiTel.: (021) 317 21 02 Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.comOrthopantomograph OP200 DOrthoceph OC200 Dcu touch screen SmartPad. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!6n cuprinsIunie 2009newsadvertorialeditorialeducaie continu1422Msurarea adncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitateAugmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celor mai frecvent utilizate tehnici42Management-ul pacienilor geriatrici alcoolici: identifcare i conduit stomatologicNecesitatea EDUCAIEI CONTINUE n domeniul parodontologiei, i nu numai...Tomografa Computerizat cu Fascicol Conic dental updateresearch update48Rezistena la infltraii microbiene a sistemelor de obturaie de canal cu conuri i sigilani autodemineralizanipractical application36Consideraii chirurgicale ale utilizrii plasmei mbogit cu trombocite - preparatul PRP Rspunsurile corecte la articolul de educaie continu publicat n numrul trecut: Conservarea i augmentarea crestei alveolare n vederea inserrii de implante; 1d, 2c, 3a, 4a, 5b, 6c, 7a, 8a, 9b, 10a, 11c, 12d, 13c, 14d, 15c, 16a, 17d, 18a, 19a, 20d. Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei nso]ite de coordonatele voastre:inregistrare@actualitatistomatologice.ro 10Reabilitarea oral a unui pacientcu refux gastro-esofagianclinical case report326852tiina managementului durerii acute (partea a II-a)medical updateE D I T O R I A LNecesitatea EDUCAIEI CONTINUEn domeniul parodontologiei, i nu numai...S presupunem c ncepem n practica de zi cu zi cu sondajul periodontal pentru determinarea ct mai precis a adncimii pungilor parodontale. Vor f necesare ulterior intervenii majore ca sinus lift sau utilizarea sofsticat de PRP?Pot f acestea din urm evitate sau practicate n mai mic msur n cazul n care diagnosti-carea corect, din timp, dar i tratamentul pre-coce al bolii parodontale vor f mbuntite printr-un studiu aprofundat i de educaie continu n parodontologie? Aproximativ 80% din populaia adult sufer de parodontite, restul find, n general, diagnosticai cu forme severe ale bolii parodontale, ntr-o anumit perioad a vieii. Gingivita, tartrul subgingival, pierderea nivelu-lui de ataament al esuturilor parodontale cu apariia de pungi parodontale sunt observate (sau ignorate?) zilnic. De aceea, educaia continu a practicienilor generaliti n tratarea bolii parodontale trebuie s permit acestora identifcarea acelor cazuri care necesit con-sultul unui medic specialist parodontolog. Numai un procent redus din medici se folosesc de status-ul dentar ca metod complementar examenului clinic obiectiv pentru diagnosticarea precoce i corect a afeciunilor parodontale. Este evident ca n lipsa status-ului radiologic, diagnosticul paro-dontal devine un termen abstract.n plus, lipsa educaiei pacienilor de a respec-ta cu strictee igiena oral, la domiciliu, la care se adaug absena unor controale periodice contiincioase la igieniste agraveaz evoluia bolii parodontale. Din nefericire, majoritatea cazurilor sunt ndrumate ctre specialiti prea trziu, de multe ori find necesar deja extracia dinilor afectai. Situaia pare s devin dramatic n ultimii ani, cu toate c nu ne stau la dispoziie statistici avizate.n numrul de fa al revistei, accentul la selectarea articolelor publicate este pus, desigur, pe coninutul practic al acestora i pe aplicabilitatea informaiilor n practica de zi cu zi.De ce este necesar educaia continu specifc n domeniul parodontologiei?V propun parcurgerea a 3 articole de profl, n cadrul rubricilor de Educaie Continu i Practical Applications.Temele abordate vizeaz sondajul paro-dontal (att de simplu la prima vedere!), augmentarea osoas sinusal i aplicabi-litatea preparatului de plasm mbogit cu trombocite (PRP). i v invit s le dezbatem n ordine:Prof. Adi A. GARFUNKELEditor efActualiti Stomatologice Medicin Oral Universitatea Ebraic i Hadassah, Ierusalim, Israeladigarfunkel@md.huji.ac.ili atunci, ntrebarea care se pune este:cum pot f educai viitorii medici dentiti pentru a folosi Evidence Based Dentistry n pro-cesul de decizie a planurilor de tratament i a ndrumrii ctre specialitii parodontologi? Parial, lipsurile observate n educaia stoma-tologic pot f atribuite educaiei de baz, insufciente dar i educaiei continue postu-niversitare, de asemenea defcitar. Majori-tatea absolvenilor pot diagnostica gingivita i parodontita iniial dar nu i formele mai agresive, fr s mai menionez i tratamentul adecvat acestora. Aici intervine necesitatea absolut de ndrumare a pacienilor ctre parodontolog pentru consult de specialitate.Educarea studenilor n cadrul catedrelor de parodontologie i accentuarea rolului igienistelor (exist sufciente?) devin de o importan vital pentru problemele amintite. Numrul orelor de studiu trebuie s devin semnifcativ n curriculum-ul de studiu. Este fair fa de pacient s ajung n situaia de a f obligat s aleag ca i variant optim de tratament doar proceduri chirurgicale complexe? Este aceasta atitudinea corect? Tratamentele complexe parodontale pot f minimizate? Rspunsul este DA CATEGORIC! Condiia este accentuarea educaiei de baz i continue postuniversitare n msur de a f capabili de o diagnosticare corect i precoce, de a stabili un plan de tratament adecvat i, nu n ultimul rnd, de a preveni instalarea formelor avansate ale bolii parodontale.n consecin, s expunem pacienii la ct mai puine intervenii complexe, cu anse de reuit discutabile n timp. Toate acestea cu un scop major, de impor-tan universal: mbuntirea sntii pu-blicului de care suntem, cu toii, responsabili! Cu stim, 81 x 1 = CharismaCreeaz restaurri excepionale, practic invizibile, intr-o manier simpl i eficace.sistem compact de nuantepotrivire facil, de excelen, a nuanelorefecte de culoare intrinsec naturale sering nou, ergonomic cu identificare uoar a nuaneiInformatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, claudiu.eremia@heraeus.comPrezentare:Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma:Charisma OPAL.Noul Charisma OPAL.Simplicity + Usability = BeautynewslocalinternationalIunie 2009Pentru anun]uri la rubrica Mica ta PublicitateTel: 0722 359 753~NCHIRIEZ O TUR| ~NTR-UN CABINET STOMATOLOGIC UTILAT MODERN, SITUAT ~N CENTRUL BUCURE{TIULUI. Pre]: 500 euro. Rela]ii la: 0729 933 313 , 021 230 7414.MedLegis Consultan]\ juridic\ on-lineLegisla]ie medical\ actualizat\MICA ta PUBLICITATE12Reabilitarea orala unui pacient cu refuxgastro-esofagianprezentare de cazDean E. Kois: Clinical case report: Full-mouth rehabilitation of a patient with GERD. Compendium 30(1): 38-45, Jan/Feb 2009Date generaleVrsta pacientului la prima prezentare la tratament: 52 aniData primei prezentri la cabinetul stomatologic: august 2006Data fnalizrii tratamentului activ: decembrie 2007Pacient, n vrst de 52 ani, se prezint la cabinetul stomatologic cu urmtoarele probleme:A vrea s-mi nlocuii dinii lips i am observat c dinii mei se scurteaz (fg. 1).Se simea jenat atunci cnd zmbea din cauza lungimii i a culorii nchise a dinilor. Era n cutarea unei soluii estetice, dar i rezistente. Consultase i ali medici dentiti, iar ultimele experiene deveniser frustrante; n ultimul an nlocuise 6-8 resta-urri compozite, cu eecuri recidivate.Istoric medicalPacientul s-a prezentat cu un istoric semnifcativ de refux gastro-esofagian, suferind dou interveneii chirurgicale la acest nivel. n momentul prezentrii la medicul dentist, simptomele preau a f sub control. Pacientul suferea i de apnee nocturn i folosea un aparat ce-i uura respiraia n timpul somnului.Examen obiectiv(1) Examenul articulaieitemporo-mandibulare: n limite normale.(2) Examenul extraoral: plan ocluzal dezechilibrat; n timpul zmbetului, sunt expui cca 6mm din incisivii centrali superiori; mobilitatea i lungimea buzei nlimite normale.(3) Examen intraoral: abrazie generalizat; eroziuni moderate sau severe(fg. 2-5); numeroase restaurri directe din compozit, la nivelul zonelor cu eroziuni semnifcative (dentina expus pe aproape toate suprafeele dentare); 4.6. prezint proces carios; unii dini posteriori erau acoperii de coroane metalo-ceramice i metalice din aur; arhitectura gingival nu era simetric datorit erupiei compensatorii n urma pierderii de substan dentar; sondare parodontal n limite normale; s-au obiectivat zone izolate cu adncime de 4mm, dar marea majorita-te prezentau maxim 3mm. Note ocluzale malocluzie clasa I, fr ghidaj anterior, datorit pierderii de esut dur cauzat de abrazie i eroziune; relaia centric nu corespunde cu relaia de intercuspidare maxim; istoric de bruxism, dar n ultimii 5 ani purtase cu contiinciozitate gutiera.Examen radiologic patologie periradicular la nivelul dinilor 2.1.- 2.2. i 3.2.-4.2.; resorbie osoas distal de 1.1., probabil cauzat de edentaia 1.2. (fg. 5).Diagnostic: Parodontal Parodontit marginal cronic uoar; Biomecanic Carie 4.6., eroziuni generalizate;C L I N I C A L C A S E R E P O R TFigura 1 - Zmbetul pacientului preoperator; se observ dinamica medie a buzei.253 4Figurile: 2 - Relaia de intercuspidare maxim preoperator; 3 - Vedere ocluzal maxilar preoperator; 4 - Vedere ocluzal mandibular preoperator; 5 - Radiografi preoperatorii.CASE REPORT / Reabilitarea oral a unui pacient cu refux gastroesofagian14CASE REPORT / Reabilitarea oral a unui pacient cu refux gastroesofagian Funcional Disfuncie ocluzal, bruxism nocturn; Dentofacial Expunere dentar inadecvat; discromie; Medical Refux gastro-esofagian; apnee nocturn.Evaluarea riscurilorEste indispensabil pentru stabilirea planului de tratament. n urma examinrii interdisciplinare, s-au evaluat urmtoarele grade de risc: Parodontal Sczut; Biomecanic Crescut; Funcional Crescut; Dentofacial Moderat.Prognostic Fr tratament, prognosticul este moderat spre rezervat. Chiar n lipsa tratamentului, dac va continua purtarea gutierei (pentru a controla abrazia produs de bruxismul nocturn) i tratamentul sistemic pentru refuxul gastro-esofagian, atunci pierderea de esut dentar va f ncetinit; Cu tratament, prognosticul este bun. Structural, nu exist dini compromii semnifcativ, iar din punct de vedere parodontal, riscul este minim. n general bonturile sunt solide, iar prin acoperire vor f protejate de demine-ralizare i se va realiza reechilibrarea ocluzal ntr-o poziie stabil, mutual protejat musculo-scheletal.Preocupri(1) Va avea nchiderea marginal impact asupra prognosticului restaurrii defnitive?(2) Cum va afecta gradul evaluat de risc, planul de tratament?Obiectivele tratamentului(1) Controlul bolii;(2) Restaurarea formei i poziiei dinilor;(3) Stabilirea ocluziei mutual protejate;(4) nlocuirea dinilor lips;(5) Albirea dinilor.Plan de tratamentOpiunile de tratament au fost discutate cu pacientul, mpreun cu explicaiile etiologice: dentiia a fost compromis da-torit anilor de expunere la acizii gastrici ca rezultat al refuxului gastro-esofagian i neglijrii purtrii constante a gutierei.Alte opiuni conservatoareadezive nu au fost luate n calcul datorit expunerii dentinei pe toate suprafeele dentare. FAZA I : Faza de control a bolii evaluarea culturilor bacterienerecoltate; analiza dietei; tratamentul cariei ocluzale de lanivelul 4.6.; realizarea proflaxiei parodontale; instruciuni privind igiena oral la domiciliu.FAZA II : Faza chirurgical Arcada inferioar:Iniial au fost alungite coroanele mandibulare. Datorit pierderii de structur dentar prin abrazie meca-nic i eroziune chimic, s-a produs o erupie compensatorie. Alungirea coronar a micorat valoarea dimensi-unii verticale ce trebuia s fe obinut Figurile: 6 - Analizorul dentofacial Kois montat n poziia natural a capului; 7 - Indici transferai articulatorului pentru montarea modelului maxilar; 8 - nregistrarea ocluziei n poziia de relaie centric;678V prezint:Factori de eec n tratamentuI impIanto-protetic" erori n selec[ia cazurilor i n alegerea planului de tratament implanto-proteticerori n etapele chirurgicale i post-chirurgicale ale tratamentului implanto proteticerori n etapa clinic de protezare a implantelorfactorideeroarenreabilitareafunc[ieiestetice prin tratamentul implanto-proteticCercettor n cadrul Departamentului de Protetic al Facult[ii de Medicin Dentar de la Universitatea Ebraic Hadassah, Jerusalim, Sef al centrului interna[ional de educa[ie dentar, membru al Uniunii Specialitilor n mplant din Germania (DGZ) i a Asocia[iei mplantologilor din Statele Unite (CO).PROF. OPHIR FROMOVICH, inventatoruI impIanturiIor AIpha BioV prezint: PrincipiiIeiapIica|iiIeceIeimaiavansate tehnoIogiiimagistice-Tomograa Computerizat cu FascicuI Conic"n[elegereaprincipiilorimagisticiicomputerizate cu fascicul conicvizualizarea leziunilor cu maxim precizieefectuarea exact a planifcrii pre-operatorii n[elegerea imagisticii computerizate ca parte din procedurile stomatologice modernePrezentareaincludestudiidecazimoduri efciente de a diagnostica i trata pacien[ii."Licen[iat n Chirurgie Dentar, Licen[iat n Arte, Doctor n Stiin[e Medicale, Absolvent al Colegiului Regal al Medicilor Dentiti din Canada, Diplomat al Consiliului American de Radiologie Oral i Maxilofacial i al Consiliului American de Medicina Oral, Profesor Adjunct la Universitatea din Texas i la Scoala de Stomatologie i ngrijire Oral din ArizonaPROF. DALE A. MILES, unuI dintre cei mai aprecia|i Iectorin imagistic dentar Ia niveI interna|ionaI 24 IUNIE 2009 HOTEL RADISSON SAS, BUCURETINoi tehnici de diagnosticare COMPUTERUL TOMOGRAF CU FASCCUL CONCSponsori:Centrul este echipat cu sistemul de ultim genera[ie Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu fascicul conic) i cu aparatur digital de nalt precizie. Execu[ia radiografilor este rapid i confortabil, asigurnd n acelai timp expunerea pacientului la doze foarte reduse de radia[ii. Benefciile utilizrii acestei noi tehnologii v pot f prezentate gratuit la sediul dvs. de ctre unul din specialitii Dental View. Pentru mai multe detalii i programri, v invitm s ne contacta[i la unul din numerele de mai jos:Privete-|i pacien|ii! Mai cIar, mai atentClinica Dental View v ofer servicii complete de radiografe i tomografe dentarcomputerizat 3D pentru mai mult precizie n stabilirea planului de tratament.Serviciile clinicii Dental View includ tomograi maxiIo faciaIe (3D CBCT - tomograi computerizate cu fascicuI conic), tomograi ATM, ortopantomograi, teIeradiograi, index carpaI, fotograi ortodontice, radiograi retroaIveoIare - periapicaIe. Rezultatele sunt foarte clare i se elibereaz pe suport digital, mpreun cu un soft de vizualizare livrat gratuit medicilor stomatologi.CEL MAI MODERN CENTRU DE IMAGISTIC DENTARSE DESCHIDE N BUCURETIDENTAL VIEWos. Mihai Bravu nr. 223, Bucureti, 030301TeIefon: 0372 738 888 Fax: 0372 870 809EmaiI: ofce@dentaIview.roWeb: www.dentaIview.ro17n urma tratamentului i a optimizat simetria gingival. Rezecia osoas a fost ghidat de studierea modelului. Arhitectura gingival din zona frontal a fost reabilitat la nivelul caninilor.esutul s-a plasat la 3mm deasupra osului pentru a accelera procesul de vindecare. Arcada superioar:Dup tratamentul la nivel mandibular, s-a efectuat alungirea coroanelor maxilare pentru a restaura simetria gingival a dinilor anteriori. Pentru a uura tranziia, a fost extins pn la premolarii doi. Simultan cu alungirea coronar a fost realizat i o gref de esut conjunctiv subepitelial n zona dintelui 1.2. Faza protetic a fost programat peste 3 luni, timp necesar pentru vindecarea plgilor chirurgicale.FAZA III : Faza de restaurare Toi dinii au fost preparai pentru coroane de acoperire:frontalii pentru coroane ceramice pe suport de zirconiu, dinii posteriori pentru coroane metalo-ceramice.Molarii secunzi au fost preparai pentru coroane metalice din aur. Amprentele fnale s-au nregistrat ntr-un singur timp, cu polivinilsiloxan. Coroanele provizorii s-au realizat n cabinet din metil-metacrilat. Pentru montarea modelului maxilar s-au furnizat parametrii funcionali i es-tetici obinui cu ajutorul aparatului de analiz dentofacial Kois (fg. 6-7). A fost nregistrat i relaia ocluzal (fg. 8). Amprentele, modelele i nregistrrile au fost transferate laboratorului dentar pentru realizarea restaurrilor defnitive, folosind platforme pentru nivelarea planului de ocluzie ( fg. 9). Restaurrile defnitive au fost fxate cu ajutorul unui ciment pe baz de rini.FAZA IV : Faza de ntreinerePacientul a fost programat pentru o e-din ulterioar de control i instruciuni pentru purtarea gutierei.DiscuiiRezultatul fnal a ntrecut ateptrile paci-entului. nelegnd factorii de risc estetici i funcionali, planul de tratament a fost conceput astfel nct s minimizeze orice risc adiional dinilor restani. Pacientul a fost satisfcut de rezultatul obinut tocmai pentru c a rspuns dorinelor sale n privina restaurrii protetice (lungimea i culoarea dinilor, fg. 10-13). Planul de tratament a fost stabilit fnal n urma unei abordri sistemice a statu-sului dentar al pacientului, evaluat cu ajutorul a diferite fltre, pentru o decizie favorabil. Principiul de baz, n general este reprezentat de elaborarea unui plan de tratament capabil s reziste n timp i s depeasc ateptrile estetice ale pacientului. Cel mai mare risc n cazul de fa a fost cel funcional. Disfuncia ocluzal se datora pierderii ghidajului anterior i abraziei dinilor posteriori. Articulaia temporo-mandibular a fost poziionat ntr-o pos-tur mai favorabil din punct de vedere ortopedic (relaie centric) i ocluzia a fost restabilit prin nalare cuspidian.nchiderea marginal a fost o preocupare major n acest caz. Marginile restaurrilor protetice au fost plasate 0,5-1mm subgin-gival pentru a f protejate de reaciile acide din mediul oral. nCASE REPORT / Reabilitarea oral a unui pacient cu refux gastroesofagianFigurile: 9 - Wax-up realizat folosind planul estetic ca referin pentru planul ocluzal; 10 - Vedere ocluzal mandibular postoperator; 11 - Vedere ocluzal maxilar postoperator;12 - Poziia de intercuspidare maxim postoperator;13 - Zmbetul postoperator.912 1310 11Msurarea adncimii pungilor parodontale prin sondaj:recapitulare din literatura de specialitateSondajul parodontal reprezint cea mai bun metod de diagnostic pentru nregistrarea informaiilor privind nivelul de ataament i starea de sntate a esuturilor parodontale. Necesit o ndemnare deosebit, precum i cunoaterea esuturilor examinate, a ma-noperei propriu-zise de sondare, precum i utilizarea unui instrument adecvat.Sondajul parodontal completeaz inspec-ia realizat iniial n evaluarea statusului esuturilor parodontale.Acesta prezint roluri multiple: (1) de a evalua rspunsul hemoragic la presiune; (2) de a determina prezena factorilor etiologici cum ar f : tartru, restauraii incorecte i eroziune dentar; (3) de a localiza jonciunea smal-cement (CEJ); (4) de a determina dimensiunile pungilor parodontale. Dei rmne cea mai bun metod de msurare a adncimii pungilor paro-dontale i a nivelului de ataament n timpul examinrilor clinice, sondajul paro-dontal prezint unele dezavantaje atunci cnd este utilizat pentru a monitoriza longitudinal statusul parodontal.n ciuda lipsei de acuratee n determina-rea adncimii sulcusului sau al pungilor parodontale, sondajul furnizeaz clinicia-nului o estimare optim a localizrii inser-iei coronare a fbrelor de esut conjunctiv integre la nivelul rdcinii. Dei msurtorile anatomice exacte ale pungii parodontale pot f realizate numai prin examinare histologic, msurarea pungilor prin sondaj parodontal (PPD) rmne o metod clinic important de-oarece adncimea pungilor i gradul de pierdere al ataamentului pot infuena evoluia bolii. Pentru a determina gradul de afectare parodontal ct mai exact, vrful sondei trebuie inserat n cel mai co-ronar punct cu fbre de esut conjunctiv intacte. Cu alte cuvinte, trebuie msurat adevrata profunzime a pungilor.n multe cazuri, valorile msurtorilor nre-gistrate nu corespund cu adncimea real a pungilor. Aceast discrepan poate f cauzat de caracteristicile anatomice sau patologice ale esuturilor de la nivelul pungilor parodontale sau ale celor ncon-jurtoare, tipul de sond utilizat, precum i factori care in de operator, cum ar f presiunea de sondare, amplasarea sondei, angulaia acesteia, dexteritatea i acurate-ea observatorului.Factorii care pot infuena precizia son-dajului parodontal depind de designul i manevrabilitatea sondei, precum i de starea de sntate a esuturilor gingivale, dar i de experiena clinicianului.Starea de sntate a parodoniuluiScopul principal al sondajului paro-dontal este acela de a localiza nivelul de ataament cel mai coronar al esutului conjunctiv. Khan S, Cabanilla LL: Periodontal probing depth measurement: a review. Compendium 30(1): 12-22, Jan/Feb 2009Rezumatn ciuda tuturor progreselor tehnologice din stomatologie, sondajul parodontal rmne cea mai bun metod de diagnostic pentru colectarea informaiilor referitoare la starea de sntate i nivelul de ataament al esuturilor parodontale, dei exist totui unele dezavantaje mai ales n ceea ce privete monitorizarea longitudinal a statusului parodontal. Acest articol descrie o serie de factori care afecteaz acurateea i sigurana sondajului parodontal, cum ar f statusul parodontal, fora de aplicare a sondei, tipul de sond parodontal utilizat i alegerea situsului de sondaj.Obiectivele urmriteidentifcarea factorilor care afecteaz acurateea sondajului parodontal;recunoaterea limitelor utilizrii sondajului parodontal ca metod de diagnostic;descrierea tehnicii corecte de utilizare a sondei parodontale.18E D U C A I E C O N T I N U 20EDUCAIE CONTINU / Msurarea adncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitateAcest principiu nu poate f ntotdeauna respectat deoarece penetrarea vrfului sondei la nivelul pungii parodontale sau la limita esuturilor moi nu se coreleaz ntotdeauna cu starea de sntate a parodoniului.Este cunoscut faptul c penetrarea sondei este infuenat de gradul de infamaie a esuturilor. De cele mai multe ori, cnd sunt examinate esuturi sntoase, vrful sondei se oprete coronar de terminaia apical a epiteliului juncionar (fg. 1), iar n cazul situsurilor infamate vrful sondei depete frecvent n sens apical acest punct (fg. 2). Adncimea de inserie a sondei depinde ntr-o oarecare msur de suprafaa esutului conjunctiv gingival care a fost infltrat cu celule infamatorii. Cu alte cuvinte, esutul conjunctiv intact situat sub epiteliul crevicular reprezint un factor important care se opune pene-trrii sondei. Spray i colaboratorii au sugerat c starea de sntate a acestor fbre deesut con-junctiv poate infuena msurtorile reali-zate prin sondajul parodontal. Are loc un efect hammock, adic fbrele sntoase acioneaz ca o barier i previn aluneca-rea spre apical a instrumentului, n timp ce esuturile conjunctive infamate ofer o rezisten mai sczut la penetrare.Prin reducerea infamaiei, se poate obi-ne o estimare mai exact a adncimii situ-sului. Penetrarea sondei este semnifcativ mai accentuat n prezena fenomenelor de infamaie vizibile, dar nu i n situsu-rile n care apare sngerare dup sondaj. Aceste rezultate sugereaz c localizarea esuturilor conjunctive infamate poate reprezenta un factor esenial. Anderson i colaboratorii au determinat legtura dintre starea de infamaie clinic i histologic a esuturilor i gradul de penetrare al vrfului sondei pungilor pa-rodontale la cini. S-a observat o legtur semnifcativ ntre gradul de penetrare al sondei i starea de infamaie, precum sidiferene ale valorilor medii ale indicilor infamaiei ntre diferite situsuri n care sondele au fost localizate coronar sau apical de inseria epitelial. Acestea au fost semnifcative din punct de vedere statistic.Din punct de vedere anatomic, situsul gingival este defnit ca distana de la marginea gingival la extinderea coronar a epiteliului de jonciune. Totui, capa-citatea sondei parodontale de a msura aceast distan exact, este pus sub semnul ntrebrii. Rezultatele studiilor umane realizate de Silvertson i Burgett arat c sonda parodontal penetreaz n mod frecvent nivelul coronar al zonei de ataament a tesutului conjuntiv din pungile parodontale netratate. Armitage icolaboratorii au observat c n cazul unui parodoniu sntos, sonda nu ajunge pn n zona apical a epite-liului joncional. n cazurile cu gingivit indus experimental, cele mai multe son-de au ptruns n apropierea zonei apicale a epiteliului joncional, dar valorile medii au fost ns considerate prea sczute. La pacienii cu boala parodontal, sondele au depit n mod constant celulele cele mai apicale ale epiteliului joncional. A fost stabilit astfel, o relaie semnifcativ ntre gradul de infamaie i nivelul de penetrare al sondei parodontale. Saglie i colaboratorii au observat c adncimile pungilor parodontale m-surate prin sondare n laborator au fost ntotdeauna mai mici dect cele nregis-trate clinic. Autorii articolului au atribuit aceast discrepan prezenei unei zone cu fbre parodontale parial sau total distruse, care a permis sondei s ptrun-d apical de nivelul coronar al zonei de ataament al esutului conjunctiv.Rezultatele acestor studii arat c sonda-jul parodontal nu reprezint o metod de msurare precis a nivelului real de ata-ament al esutului conjunctiv, supraesti-Figura 1 - Profunzimea de sondare < 3mm, cu vrful sondei situat coronar de epiteliul joncional n gingie sntoas;Figura 2 - Profunzimea de sondare de 6mm, cu vrful sondei situat apical de punctul coronar de atasament al epiteliului joncional n esut gingival infamat;21mnd adesea valorile reale ale adncimii sulcusului din punct de vedere histologic, infamaia avnd o infuen semnifcativ asupra gradului de penetrare al sondei (vrful sondei se oprete rareori exact la nivelul celor mai apicale celule ale epite-liului joncional).Msurtorile PPD supraestimeaz pierde-rile de ataament ale esutului conjunctiv din situsurile infamate i subestimeaz pe cele nregistrate la nivelul situsurilor sn-toase. O cretere a adncimii de penetrare a sondei reprezint un semn de reducere a rezistenei tisulare la sondaj, fapt ce poate f interpretat i ca un indicator al prezenei infltratului celular infamator la nivelul esutului gingival. Cele mai multe cercetri au artat c supraestima-rea tendinei de penetrare a sondei n esuturile de la baza pungilor parodontale este mai mare n situsurile infamate i la nefumatori. Sondele parodontaleO sond parodontal ideal ar trebui s aib caracteristici specifce cum ar f:(1) s nu traumatizeze esuturile paro-dontale n timpul utilizarii ei; (2) s poat f utilizat ca instrument de msurare; (3) s fe standardizat pentru a putea asigura reproductibilitatea datelor, mai ales n ceea ce privete presiunea aplicat; (4) s poat f utilizat att pentru msu-rtorile din practica clinic care necesit nregistrri ct mai exacte pentru fecare pacient, ct i pentru screening-ul realizat n scop epidemiologic. De-a lungul anilor, forma, design-ul i funciile sondelor parodontale s-au mo-difcat astfel nct s asigure acurateea i reproductibilitatea msurtorilor realizate. Philstrom le-a clasifcat n trei generaii: (1) prima generaie instrumentele manuale tradiionale; (2) a doua generaie aplicarea unei fore n timpul msurtorilor; (3) a treia generaie aplicarea unei fore utiliznd msurtori automate i nregis-trarea computerizat a datelor. Sondele manuale convenionale sunt preferate de multe ori datorit uurinei i simplitii de manevrare. Utilizarea son-delor din a doua i a treia generaie este frecvent, mai ales n domeniul cercetrii, atunci cnd sunt investigate variabile cum ar f presiunea sau fora de aplicare a sondei, reproductibilitatea i acurateea msurtorilor. n literatura de speciali-tate exist multe studii care descriu i utilizeaz aceste diferite tipuri de sonde. Samuel i colaboratorii au publicat un studiu in vitro care testeaz acurateea i reproductibilitatea sondelor tradiionale i a celor automate. Au observat c sondele automate au prezentat o acuratee supe-rioar celor conveionale, iar n ceea ce privete reproductibilitatea, cele dou au prezentat valori comparabile.Caracteristicile sondelorCaracteristicile sondelor cum ar f dia-metrul vrfului i calibrarea acesteia pot infuena msurtorile PPD. Diferite tipuri de sonde, cum ar f Michigan, Williams, Marquis, Goldman-Fox i Nabers, prezint diferite diametre ale vrfului. Diametrul vrfului variaz ntre 0,28mm pentru son-da Michigan O i 0,7mm pentru sonda Williams. Mai mult, limile marcajelor realizate prin benzi colorate pe sonde au variat cu pn la 0,7mm din cauza erorilor de fabricaie. Figura 3 ilustreaz diferite tipuri de sonde manuale. Van der Zee i colaboratorii au evaluat acurateea marcajelor unui numr variat de sonde i au artat c sondele din acelai lot i din aceiai linie de producie pot diferi cu pn la 0,5mm n calibrare, iar valoarea medie a diametrului vrfului sondelor a variat ntre 0,28-0,7mm. EDUCAIE CONTINU / Msurarea adncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitateFigura 3 - Sonde manuale (de la stnga la dreapta): sond Marquis cu cod de culori (calibrate in seciuni de 3mm); sonda Universitii din Michigan O, cu marcaje Williams (la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 i 10mm); sonda UNC cu marcaje milimetrice i cod de culori la 5 i 10mm; sonda Nabers (calibrat n seciuni de 3mm); sonda parodontal din plastic cu marcaje la 3, 6, 9, 11 i 12mm; sonda parodontal din plastic cu marcaje milimetrice i cod de culori la 5 i la 10mm;22Acetia au concluzionat c diametrul vr-fului sondei i calibrarea acestora trebuie luate n considerare pe lng alte variabile ale sondajului parodontal. Standardizarea caracteristicilor i evitarea utilizrii de sonde de diferite tipuri sau din diferite loturi n acelai studiu, ar trebui s creasc acurateea i reproductibilitatea msur-torilor realizate cu sondele parodontale. Atassi i colaboratorii au comparat o sond cu marginile paralele cu una de form conic (fg. 4). Rezultatele au artat c sonda cu marginile paralele a prezen-tat o tendin de a obine msurtori mai profunde atunci cnd au aparut valori diferite ntre cele dou tipuri de sonde studiate. Garnick i Silverstein au studiat efectul diametrului vrfului sondei asupra acurateei inserrii sondei, recomandnd un diametru al vrfului acesteia de 0,6mm i aplicarea unei fore de 20g pentru a msura clinic reducerea pungilor paro-dontale post-tratament. Quirynen i colaboratorii au descoperit c variaia ntre examinatori depinde i de ti-pul de sond utilizat. Studiul, efectuat att in vivo ct i in vitro, a artat c msurto-rile PPD nregistrate cu sonda manual au fost n mod constant mai profunde dect cele realizate cu sonda electronic. Wang i colaboratorii au evaluat repro-ductibilitatea ntre examinatori att pentru sondele convenionale ct i pentru cele electronice, observnd c reproductibilitatea nu este neaprat mai crescut atunci cnd este utilizat o sond electronic parodontal cu o for controlat n comparaie cu folosirea unei sonde manuale tradiionale. Sonda cu for controlabil cea mai raspndit este sonda Florida. Acest dispozitiv conectat la computer prezint in vitro o rezoluie de 0,1mm i este ca-pabil s nregistreze adncimea pungilor parodontale i nivelele de inserie ale epiteliului joncional. Msurtorile clinice obinute cu sondele manuale clasice sunt n mod constant mai crescute dect cele obinute prin utilizarea sondelor cu fore controlate. Una din cauze poate f considerat sensibilitatea tactil redus asociat utilizrii sondelor cu for con-trolabil. Acest lucru este valabil, mai ales pentru pacienii cu parodontit margi-nal netratat, la care prezena tartrului subgingival poate interfera cu inserarea sondei. Utilizarea sondelor convenionale este mai facil pentru operator deoarece vrful acestora este mai uor de manipu-lat n cazul depozitelor subgingivale de tartru. Un avantaj defnitoriu al sondelor conectate la computer, este acela c pot nregistra datele n mod automat. Unele sisteme permit chiar iintroducerea vo-cal a datelor. Utilitatea sondelor cu for controlat n practica clinic de zi cu zi nu a fost ns nc demonstrat. Un posibil motiv pentru lipsa de rspn-dire i de acceptare a sondelor cu fore controlabile de ctre medicii practici-eni poate f faptul c utilizarea acestui dispozitiv crete gradul de discomfort al pacientului, mai ales la nivelul dinilor frontali. n timpul sondajului cu sonde manuale convenionale, operatorul poate diminua rapid fora de inserie dac paci-entul prezint vreun semn de discomfort. Atunci cnd sunt utilizate sondele cu fore controlabile, acest feedback medic pacient nu este posibil deoarece sonda este inserat n punga parodontal prin-tr-o singur micare i cu o for unic sau determinat anterior.

Fora utilizat nsondajul parodontalFora utilizat n sondajul parodontal poate infuena msurtorile realizate prin aceast metod, motiv pentru care a fost studiat pe larg. Van der Velden i colabo-ratorii au utilizat n sondajul parodontal fore cu valori de 0,15; 0,25; 0,5 i 0,75N, observnd o diferen semnifcativ sta-tistic ntre msurtorile nregistrate pentru o for cu o valoare mic i, respectiv, mare. n concluzie, acetia recomand ca optim, folosirea unei fore de sondare de 0,75 N, iar diametrul vrfului sondei s fe de 0,63mm. Chamberlain i colaboratorii au artat c forele de sondare mai mari prezint un grad de reproductibilitate mai accentuat. n studiul lor, diametrul vrfului sondei a fost introdus pn n cel mai coronar punct al inseriei esutului conjunctiv, att n situsurile sntoase ct i n cele afectate de boala parodontal, utiliznd o for de 0,75N. Reproductibilitatea acestor rezultate este foarte important, deoarece creterea valorilor PPD sau modifcarea nivelelor de ataament pot indica gradul de evoluie al bolii parodontale. Repro-ductibilitatea msurtorilor repetate a fost considerat un indicator al exactitii msurtorilor. Hassel i colaboratorii au observat o variaie accentuat a forei de sondare exercitat de ase clinicieni diferii, pe cte patru suprafee a 30 dini de la cinci pacieni. Mai mult, acetia au identifcat o corelaie sczut ntre msurtorile PPD i presiunea exercitat de sond. Figura 4Sond conic (stnga) i sond cu marginile paralele (dreapta);EDUCAIE CONTINU / Msurarea adncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate24Au concluzionat c fora de sondare are numai o infuen moderat asupra adncimii care trebuie msurat i c teh-nica de sondare reprezint un factor mai important n msurarea PPD prin sondaj parodontal. Hassel i colaboratorii au observat c tehnica de sondare este important dac evaluarea clinic trebuie corelat cu situaia real, favoriznd astfel cutarea lent i deliberat a unui stil de sondare pentru fecare zon a pungilor parodonta-le. Tot ei au raportat c topografa pungii parodontale este mai important dect msurtorile PPD precise. Mai mult, au declarat c aplicarea unei fore crescute este contraindicat i nu determin o precizie mai mare.Situsurile de msuratPersson a comparat msurtorile realiza-te la unirea a dou suprafee dentare i n mijlocul feelor proximale n situsuri netratate i a observat c valorile medii ale PPD au fost cu 1mm mai mari n cazul msurtorilor realizate n mijlocul feelor proximale. Aceste rezultate conduc la ipoteza c studiile clinice i epidemiologi-ce care se bazeaz pe msurtori realizate la unirea a dou suprafee dentare pot subestima valorile PPD i stadiul real al bolii parodontale. De la o edin la alta, sunt difcil de reprodus exact fora de inserie, situsul examinat i angulaia sondei. PPD se pare c infueneaz reproductibilitatea msurtorilor PPD, iar consensul general a fost acela c msurarea pungilor superf-ciale este mai reproductibil dect cea a pungilor profunde. Kalkwarf i Kaldahl au artat c tehnica prin presiune controlat determin m-surtori clinice semnifcativ mai profunde prin sondaj parodontal pe feele vesti-bulare i orale ale dinilor, indiferent de stadiul terapiei parodontale care a fost instituit,iar utilizarea sondelor manu-ale a determinat valori mai crescute ale msurtorilor realizate n unghiul disto-lingual al dinilor din zona lateral care nu au benefciat de tratament parodontal chirurgical. Controlul forei verticale n timpul sonda-jului parodontal poate f considerat ca o metod mai obiectiv de monitorizare a statusului parodontal n studiile longitu-dinale. n pungile superfciale (1-3mm), diferenele nregistrate au fost cele mai mici, iar discrepanele s-au accentuat odat cu creterea valorilor PPD indiferent de situs, stadiu de tratament sau localiza-re la nivelul cavitii orale. Aa cum variaz n funcie de valorile PPD, reproductibilitatea examinatorului poate varia pentru oricare dintre metodele aplicate, pentru diferii dini i suprafee dentare. Cel mai nalt grad de reproducti-bilitate este pentru suprafeele vestibulare i poate f explicat printr-o vizibilitate mai bun a inserrii sondei n pungile super-fciale de pe aceste suprafee. Mai mult, n acest studiu, accesul, vizibilitatea i cooperarea pacienilor n timpul msur-torilor a variat. Figura 5 ilustreaz tehnica de inserie corect a sondei, subliniind si-tuaii posibile bazate pe diferite angulaii sub care poate f introdus sonda.ConcluziiTimp de peste un secol, sondajul paro-dontal a fost parte integrant a examenu-lui parodontal i o metod de diagnosti-care a bolii parodontale. Utilizarea acestei metode permite plani-fcarea corect a tratamentului, facilitnd de asemenea monitorizarea longitudinal astfel nct rspunsul la tratament s poat f evaluat, precum i identifcarea situsurilor cu stadii progresive ale bolii parodontale. Totui, sondajul parodontal rmne nc o tehnic destul de imprecis cu cteva surse poteniale de erori. Acest articol a descris efectul unor astfel de variabile asupra msurtorilor PPD. Din cauza diferiilor factori i a difcult-ilor tehnice care afecteaz msurtorile PPD, este de ateptat ca nregistrrile consecutive ale PPD ntr-un anumit situs s varieze cu pn la 1mm, valoare care reprezint limita sensibilitii acestui sistem de msurare. n ciuda acestor probleme i provocri, utilizarea corect a sondelor parodontale ofer informaii de o importan deosebi-t n ceea ce privete statusul parodontal al pacienilor. Msurtorile obinute cu ajutorul sonde-lor parodontale reprezint cea mai bun metod de a evalua gradul de distrucie cauzat de infeciile parodontale i sunt eseniale pentru monitorizarea longitudi-nal a rspunsului la tratament. nFigura 5Tehnica de inserare corect i incorect a sondei parodontale. Subangularea sondei poate determina msurtori inexacte ale profunzimii pungii parodontale (superior); angularea corect a sondei este cea paralel cu suprafaa dintelui, poziie care permite vrfului sondei s ajung n profunzimea pungii parodontale (centru); supraangularea sondei poate determina msurtori inexacte ale profunzimii pungii parodontale (inferior).EDUCAIE CONTINU / Msurarea adncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate25Chestionar 11.Principalul scop al sondajului parodontal este acelade a localiza: a. nivelul coronar al epiteliului joncional; b. cel mai coronar punct al nivelului de ataament al esutului conjunctiv;c. extinderea crestei alveolare spre coronar; d. extinderea apical a fbrelor infamate ale esutului conjunctiv.2.Pe baza rezultatelor studiilor, cum msoar sondele parodontale adncimea histologic real a sulcusului gingival ? a. o subestimeaz;b. o supraestimeaz; c. o estimeaz cu acuratee;d. o indic cu exactitate.3.Care dintre caracteristicile specifce urmtoare, trebuie s le aib o sond parodontal ideal?a. netraumatizant pentru esuturi; b. standardizat; c. simplu de utilizat i de citit; d. toate de mai sus.4.Diametrul vrfului sondei Michigan O este de: a. 0,28mm;b. 0,7mm; c. 1mm;d. 1,2mm.5.Rezultatele comparrii sondei cu margini paralele cu cea de form conic au artat c sonda cu magini paralele ale prii active a avut tendina de a oferi: a. msurtori mai exacte; b. msurtori mai superfciale;c. msurtori mai profunde; d. msurtori cu valori similare.6.ntr-un studiu care a comparat sondele parodontale convenionale cu cele automate, computerizate, cu for constant i electronice, msurtorile nregistrate cu sondele manuale au fost gsite a fn mod constant: a. mai exacte dect cele nregistrate cu sondele electronice; b. similare cu cele nregistrate cu sondele electronice; c. mai superfciale dect cele nregistrate cu sondeleelectronice; d. mai profunde dect cele nregistrate cu sondele electronice.7.Care este fora de sondare optim, recomandat n-tr-un studiu referitor la sondele parodontale cu fore controlate realizat de Van der Velden i colaboratorii? a. 0,25N;b. 0,5N;c. 0,75N;d. 1N. 8.Hassel i colaboratorii au concluzionat c tehnica de sondaj reprezint cel mai important factor n msurareaprofunzimii pungilor parodontale, prefernd care tehnic ? a. cea lent, prin cutarea deliberat a unui stil de sondare pentru fecare zon a pungilor parodontale; b. cea rapid, prin sondarea diferit a ase situsuri specifce pungii parodontale; c. cea lent,prin micri de plimbare a sondei de la olinie de unire a dou suprafee dentare la alta; d. cea dependent de tipul de sond parodontal utilizat.9.Consensul general a fost acela c msurarea pungilor parodontale superfciale este: a. mai reproductibil dect cea a pungilor parodontale profunde; b. mai puin reproductibil dect cea a pungilor parodontale profunde; c. nregistrat cu o mai mare acuratee prin utilizareasondelor cu presiune controlat; d. nu exist nici o diferen n comparaie cu pungile parodontale profunde n ceea ce privete acurateea, atta timp ct sunt utilizate fore egale n timpul sondajului parodontal. 10.n compararea sondelor parodontale manuale cu cele cu presiune controlat, tehnica presiunii controlate de sondaj parodontal a dus la msurtori clinice semnifcativ mai profunde, indiferent de stadiul tratamentului parodontal instituit, pe care suprafee ale dintelui? a. disto-lingual i mezio-lingual; b. mezio-vestibular i disto-vestibular; c. vestibular i oral; d. toate de mai sus. E D U C A I E C O N T I N U 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Msurarea adncimii pungilor parodontale prinsondare: recapitulare din literatura de specialitateIntroducere n educaie continua b c d a b c dRspunsurile corecte se vor publica n numrul urmtor al revistei.CHESTIONAR 1/ nr. 42 / Iunie 2009Augmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celormai frecvent utilizate tehniciPrognosticul i succesul restaurrii pe implante depinde de volumul i calitatea osului restant. Pierderea nlimii osului alveolar compromite serios capacitatea de retenie osoas.Prin urmare, inserarea unui implant dentar poate f difcil, fe din cauza rezorbi-ei severe alveolare, fe a pneumatizrii sinusurilor. n aceste cazuri, augmentarea sinusal pentru mrirea volumului osos este o condiie obligatorie pentru succesul implantelor inserate la nivelul maxilarului posterior. Anatomia sinusurilor maxilareCavitatea nazal este nconjurat de patru sinusuri paranazale localizate n oasele: maxilar, frontal, sfenoid i etmoid.Sinusurile maxilare sunt cele mai volu-minoase, localizate lateral de cavitatea nazal. Au form piramidal, cu baza spre peretele nazal lateral i vrful spre corpu-lui osului zigomatic.Comunicarea cu cavitatea nazal se reali-zeaz printr-un orifciu care se deschide n meatul nazal mijlociu.Osul maxilar este spongios, cu trabecule subiri; ocazional poate f identifcate septuri, complete sau incomplete, cecompartimenteaz sinusul n multiple caviti. Septurile osoase se identifc n principal n mijlocul sinusului maxilar (41%), dar i n prelungirile meziale (24%) sau distale (35%). Cnd sunt prezente, augmentarea sinusal devine solicitant pentru clinician, deoarece septurile sunt asociate cu o posibilitate mai mare de perforare a membranei. Mucoasa sinusal este un epiteliu cilindric pseudostratifcat, cu cili ce au rolul de a evacua mucusul i secreiile sinusale, prin ostium, n meatul nazal mijlociu.Dimensiunile medii sunt: 38mm nli-me, 33mm lime i 38mm lungime, iar sinusul se pneumatizeaz cu pierderea dinilor. Volumul sinusului maxilar crete odat cu vrsta, find cuprins ntre 4,5 - 35,2cm3. Mrimea i forma sufer multiple variaii individuale. Vascularizaia maxilar este asigurat de arterele: labial superioar, etmoidal anterioar i n principal, artera maxilar intern. Podeaua sinusal este vasculariza-t de vasele palatine mari i mici, precum i de artera incizal, ramur terminal a arterei sfenopalatine. Sistemul venos dreneaz sngele din regiunea medial n vena sfenopalatin i din restul regiunilor sinusale, n plexul pterigoid. Ramura maxilar a nervului trigeminal asigur inervaia senzorial. n comparaie cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au mai puine vase de snge, osteoblaste i fbre elastice. Cantitatea mai mic de osteoblaste poate explica pneumatizarea continu, iar numrul redus al fbrelor elastice faciliteaz elevaia sinusal. Continua modifcare a dimensiunilor sinu-surilor maxilare pe parcursul vieii poate limita cantitatea de os crestal rezidual necesar pentru inserarea implantelor. Farhat FF, Kinaia B, Gross HB: Sinus bone augmentation: a review of the common techniques. Compendium, 29(7): 388-398, Sept 2008RezumatAcest articol prezint tehnicile de augmentare osoas sinusal frecvent aplicate i principiile biologice aferente. Majoritatea cazurilor clinice descrise includ procedurile de augmentare sinusal utilizate n scopul restaurrii maxilei posterioare atrofate. Apoi vor f discutate dezavantajele i complicaiile asociate grefelor osoase ale sinusului maxilar n conformitate cu literatura pertinent ce susine validitatea i succesul lor pe termen lung.Obiectivele urmritedescrierea anatomiei i a fziologiei sinusului;alegerea adecvat a tehnicii de elevare sinusal, n funcie de cantitatea de os rezidual;enumerarea indicaiilor i a contraindicaiilor procedurii de lifting sinus;explicarea complicaiilor posibile perioperatorii. 26E D U C A I E C O N T I N U 28Istoricul augmentriisinusale maxilareLa nceputul anilor 60, Boyne a publicat prima tehnic de grefare a sinusului maxilar. A fost realizat n cazul pacienilor cu sinusuri pneumatizate i spaiu inte-rocluzal insufcient, n scopul restaurrii prin protezare total maxilar. Boyne a practicat lifting sinus, urmat de reducerea tuberozitii maxilare pentru a crea spaiul interocluzal necesar. Tehnica utilizat a fost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui lateral sinusal cu ridicarea membranei i augmentarea osului cu gref din frag-mente de os autogen.n 1980, Boyne i James au descris primii utilizarea osului autogen ca material pentru grefarea sinusului, n scopul mririi masei osoase maxilare posterioare, n vederea inserrii de implante, de aseme-nea prin tehnica Caldwell-Luc. La trei luni postoperator au inserat implantul lamelar. n 1994, Summers a introdus o procedur mai puin agresiv: tehnica de lifting sinus prin osteotomie. Aceast tehnic permite inserarea imedi-at a implantelor sau prepararea adecvat a lcaelor pentru plasarea ulterioar a acestora. Apoi, presiunea hidraulic de-terminat de materialul de gref exercit fore laterale i apicale, rezultnd ridicarea planeului sinusal.Indicaii i contraindicaiipentru lifting sinus/inserarea implantelorDinii menin nlimea sinusului maxilar; dup pierderea acestora, sinusul se extin-de sau se pneumatizeaz, cu reducerea cantitii de os disponibile. Molarii sunt cei mai frecveni dini care se pierd prin carii dentare, boal parodontal, fracturi radiculare sau complicaii endodontice. Tehnica de lifting sinus este relativ inva-ziv, cu indicaii i contraindicaii precise pentru garantarea succesului procedurii. n acest sens, indicaiile includ pacieni fr istoric medical sau patologie sinusal. n scopul inserrii de implante i evident a restaurrii protetice ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusal, decizie bazat pe cantitatea de os restan-t n urma pneumatizrii sinusului. Evaluarea radiologic prin utilizarea flme-lor simple (Caldwell, Waters, laterale, pa-noramice sau periapicale) sau prin tomo-grafe computerizatva determina (cu un nivel cert de precizie) nlimea osului alveolar la nivelul maxilarului posterior. Procedura de augmentare a sinusului va f indicat cnd invadarea antrului de ctre implant nu poate f evitat. n general, se recomand inserarea unui implant cu o lungime de cca 10mm pen-tru o rat de supravieuire previzibil i favorabil, n special n regiunea maxilar posterioar.Contraindicaiile pot include: condiii me-dicale neechilibrate (de ex. diabet zaharat, hipertensiune, afeciuni cardiovasculare, ale sistemului imun, etc.), marii fumtori (20 igri/zi), patologie sau congestie sever a sinusului unde se impune o intervenie otolaringologic, precum i malformaia sau iradierea terapeutic a sinusului. Toate acestea vor predispune pacienii la complicaii postoperatorii: infectarea materialului grefat, pierderea osului aug-mentat i fstula oroantral. Planifcarea etapelor de tratamentSituaiile clinice ce impun grefarea sinusa-l variaz de la edentaie unidentar pn la reconstituirea complet a segmentului edentat posterior.Pentru o analiz i o determinare efcient a necesitii interveniei chirurgicale sunt necesare: (1) determinarea statusului medical al pacientului (anumite condiii medicale vor contraindica procedurile operatorii);(2) stabilirea unui plan de tratament corespunztor cu rezultatul prefgurat preoperator;(3) evaluarea radiologic panoramic i/sau tomografa computerizat pentru a determina volumul osos necesar i detectarea patologiei sau a anomaliilor ce ar putea afecta n mod direct sau indirect sinusul maxilar; (4) determinarea topografei, direciei i a numrului necesar de implante pe mode-le de studiu montate corect, cu o mache-t de cear anatomic, care s permit n fnal realizarea unui stent chirurgical.n ceea ce privete volumul osos restant, se evalueaz preoperator relaia dintre osul alveolar crestal rezidual pn la po-deaua sinusal (nlimea osului restant) i limea crestei, pentru a determina tipul de augmentare necesar (Fugazzotto). Tehnici chirurgicaleExist o varietate de tehnici pentru eleva-rea planeului antral n vederea inserrii de implante dentare. Acest articol se va concentra pe cele dou tehnici frecvent utilizate: Caldwell-Luc (augmentarea sinusului prin fenestraie lateral) i ridicarea planeului sinusal prin osteotomie. Exist i mai multe variante, cum ar f tehnica condensrii hidraulice a sinusului, osteotomia prin trepanare i altele.Tenica fenestraiei laterale Dup practicarea anesteziei locale prin infltraie, sunt practicate dou incizii verticale unite de-a lungul crestei, iar ntreaga grosime a lamboului muco- periostal se decoleaz spre vestibul. Se contureaz apoi o fereastr la nivelul peretelui lateral al sinusului (tabla vestibu-lar maxilar) cu o frez diamantat la tu-raie redus sau cu un aparat piezoelectric pn cnd se observ prin transparen o coloraie albstruie. Fereastra osoas creat este rotit orizon-tal, cu membrana sinusal, i mpins n-untru, devenind parte a sinusului ridicat.EDUCAIE CONTINU / Augmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celor mai frecvent utilizate tehnici30EDUCAIE CONTINU / Augmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celor mai frecvent utilizate tehnici Se inser un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a feres-trei pentru a separa membrana de os i decolarea se continu anterior, posterior, superior i mezial pn cnd este realizat elevarea complet. Clinicianul trebuie s se asigure c terminaia ascuit a elevatorului rmne n contact cu osul, iar partea neted n contact cu membrana sinusal pe tot parcursul decolrii membranei sinusale. Dup decolarea membranei sinusale, n spaiul rezultat la nivelul treimii inferioare a sinusului se va practica augmentarea osoas, cu particule sau bloc.Apoi, se aplic o membran din colagen pentru a acoperi fereastra osoas creat, i lamboul se sutureaz pasiv pentru realizarea nchiderii primare. Se recomand ateptarea unei perioade de vindecare de cca 6 luni pentru matura-rea osoas iniial (fg. 1A-I).Tehnica piezoelectricTehnicile chirurgicale prin fenestraie late-ral i osteotomie au fost utilizate n mod frecvent pentru augmentarea sinusului n ultimele decenii.Perforaiile membranei sinusale au fost asociate ns cu aceste tehnici conveni-onale i, de aceea, au fost explorate alter-native, cum ar f metoda piezoelectric.Aceasta s-a demonstrat a avea rezultate favorabile cu minime complicaii, i n special cu evitarea perforaiilor accidenta-le ale membranei sinusale. Aparatele chirurgicale piezoelectrice utilizeaz vibraii ultrasonice cu frecven sczut care se disperseaz la contactul cu esutul moale i, de aceea, nu perfo-reaz membrana subire a sinusului(antrostomie, fg. 2A).Aceste sisteme sunt prevzute cu variate anse chirurgicale pentru manipularea osului dar i a esutului moale, alese n funcie de grosimea osului i utilizate pentru a contura fereastra lateral. Apoi, decolarea membranei sinusale este continuat cu o chiuret convenional curb pentru primii 2mm din jurul feres-trei osoase create.n fnal, sunt folosite ansele chirurgicale piezoelectrice de ridicare n vederea com-pletrii elevrii membranei sinusale. Grefa de os este introdus n spaiul creat dup decolarea i ridicarea membranei (fg. 2B-C), iar procedura respect ulterior timpii operatori identici cu cei ai tehnicii anterior descrise, a fenestraiei laterale.1A1D1G1B1E1H1C1F1IFigurile: 1A-C - Vedere intra-oral i radiologic a edentaiei posterioare cu o important pneumatizare a sinusului n zona molar;1D - Osteotomie a peretelui lateral; 1E - Grefarea cu particule osoase; 1F - Inserarea membranei barier rezorbabil; 1G - Confrmarea radiologic a regenerrii osoase la 8 luni postoperator; 1H - Confrmarea radiologic a osteointegrrii implantelor la 14 luni dup intervenia iniial; 1I - Restaurarea fnal pe implante.EDUCAIE CONTINU / Augmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celor mai frecvent utilizate tehniciAugmentarea sinusal combinatcu regenerarea osoas ghidatn general, augmentarea vestibular (la-teral) a crestei alveolare este realizat n combinaie cu elevarea planeului sinusal, n special cnd pacientul a fost edentat pentru o perioad ndelungat. Plasarea unei grefe osoase la nivelul peretelui vestibular al crestei va avea ca rezultat o creast mai lat, furniznd astfel spaiul necesar pentru inserarea implan-tului cu diametrul corespunztor. Pot f utilizate grefe autologe i/sau allogrefe pentru a obine augmentarea dorit. De asemenea, tehnica expansiunii crestale poate f o opiune previzibil pentru crestele 3mm lime.Folosind fe freze rotative, fe anse chiurur-gicale de tip piezoelectric adecvate,se practic o osteotomie de-a lungul cres-tei edentate, unit cu alte dou linii verti-cale marginale de osteotomie (fg. 3A). Cu ajutorul elevatoarelor specifce sau al dlilor adecvate, introduse prin linia de osteotomie crestal, se extinde blnd i se mobilizeaz lateral tabla osoas vestibu-lar. n spaiul rezultat se introduce grefa osoas, cu sau fr inserarea imediat a implantului (fg. 3B-D). Tehnica osteotomiei internen ncercarea de a practica un lifting sinus ntr-un mod mai puin agresiv, anterior inserrii implantelor dentare, Summers a propus tehnica osteotomiei. Aceast metod nltur necesitatea cre-rii unei ferestre osoase la nivelul peretelui osos lateral urmat de rotaia ei pentru decolarea membranei sinusale. Aceast tehnic presupune un lifting sinus obinut mai degrab prin ridicarea intern a membranei sinusale cu ajutorul unor osteotoame, utilizate n ordinea mrimii, pentru a mpinge osul alveolar rezidual spre planeul sinusal, cu sau fr grefare osoas simultan. Rezultatul permite fe inserarea imediat a implantelor, fe tardiv, cu pregtirea corespunztoare a viitorului lca de inserare. Dei autorul tehnicii nu a menionat can-titatea dorit de os rezidual existent, mai toate studiile au menionat necesitatea existenei unui minim de 6mm de os ntre creast i planeul sinusal (fg. 4A).Setul de instrumente pentru osteoto-mie ale lui Summers, analoage formei rdcinilor, se compune din patru Figurile:2A - Antrostomie cu sistemul piezoelectric, cu meninerea intact a membranei sinusale;2B - Grefarea cu particule osoase pentru elevarea planeului sinusal;2C - Confrmarea radiologic a plasrii grefei la locul dorit nainte de aplicarea membranei i suturarea plgii;3A - Osteotomie la nivelul crestei alveolare i expansiunea peretelui lateral; 3B - Realizarea grefrii cu particule osoase i inserarea imediat a implantului;3C - Aplicarea membranei de protecie; 3D - Aspectul intraoral la 4 luni postoperator, confrmnd integrarea;2A 2B 2C3A3C3B3D3132instrumente calibrate, fecare osteotom crescnd succesiv n diametru. Vrfurile sunt concave i neascuite i se utilizeaz pentru a lrgi progresiv locul osteotomiei. Freza helicoidal este oprit la 1mm sub planeul sinusului i, cu ajutorul osteo-toamelor succesive se propulseaz grefa de os prin orifciul creat (fg. 4B-C). Apoi, presiunea hidraulic a materialului de gref ridic planeul sinusal, n medie cu 4mm (fg. 4D-E). Tipuri de grefe osoase ide membrane barierPentru augmentarea sinusal au fost utili-zate grefe osoase sub form de particule sau bloc, provenind din surse variate. S-a raportat c grefele din particule de os au anse mai mari de succes dect cele n bloc. n majoritate, materialele de grefare osoas posed proprieti osteogenice (autogrefe), osteoinductive (autogrefe/alogrefe) sau osteoconductive (xenogre-fe/grefe aloplastice).n privina tipului de particule osoase utili-zat, Cammack i colegii nu au identifcat diferene semnifcative ntre procentul de neoformare osoas generat de allogrefa de os mineral lioflizat (FDBA freeze-dri-ed bone allograft) sau de allogrefa de os demineralizat lioflizat (DFDBA deminera-lized freeze-dried bone allograft), indiferent de locul augmentat. n cazul augmentrii sinusale, neoformarea osoas a variat n jurul valorii de 42% n cazul ambelor tipuri de grefe osoase.De aceea, alegerea tipului de gref osoas este determinat mai ales de preferinamedicului, i nu neaprat de performana materialului utilizat.S-a dovedit c utilizarea unei membrane barier inserat peste fenestraia osoas lateral mbuntete rata de succes a implantului la nivelul sinusului grefat. n plus, nelegerea modului prin care bariera genereaz repopularea celular selectiv a mrit importana acordat conceptului de excludere epitelial pentru a restaura esuturile parodontale pierdute, precum i a regenerrii osoase ghidate. Acest fapt se datoreaz variabili-taii tipurilor de esuturi parodontale care repopuleaz zona n timpul vindecrii. Melcher, n 1976, a sugerat c exist patru tipuri diferite de celule care dicteaz tipul de vindecare parodontal ulterioar. Aceste celule provin de la nivelul esutu-rilor epiteliale gingivale, laminei proprii a esutului conjunctiv, osului i ligamen-tului parodontal. Astfel, cu ajutorul unei membrane, celulele derivate din os vor avea potenialul de a regenera volumul osos pierdut n interiorul sinusului maxilar. Membranele barier pot f: rezorbabile, utilizate cel mai frecvent (membrane de colagen) i nerezorbabile (politetrafuore-tilena expandat [e-PTFE]). Managementul septurilor sinusaleIncidena septului sinusal unic este cu-prins ntre 24-41%, cu mrime i localiza-re variat. Identifcarea septului nainte de procedura lifting-ului de sinus va reduce 4A4D 4E4B 4CFigurile: 4A - Radiografe preoperatorie ce obiectiveaz rezorbia crestei; 4B - Confrmarea radiologic a limitrii grefei i adiiei crescute;4C - Imagine radiologic a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul 1.6.;4D - Confrmarea radiologic a refacerii planeului sinusal; 4E - Reconstituirea fnal pe implante.EDUCAIE CONTINU / Augmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celor mai frecvent utilizate tehnicirata complicaiilor iar localizarea acestuia va dicta mrimea i forma osteotomiei peretelui lateral. Septul este izolat printr-o tehnic de osteotomie lateral, atent condus cu delimitarea net a dou com-partimente, mezial i, respective, distal de sept. Abordarea chirurgical corect a septului este ilustrat n fg. 5A-E.Medicaia asociataugmentrii sinusaleMetoda de lifting sinus este considerat o procedur invaziv i, prin urmare, se recomand medicaie pre- i postope-ratorie. Antibioticele se administreaz, de obicei preoperator, pentru a micora riscurile infecioase (10%).Principalele tipuri prescrise includ: Amo-xicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile), Azitromicina (250mg, la 12 ore la nceput, i apoi o dat pe zi, pentru 10 zile) i Clin-damicina (150mg la 6 ore, pentru10 zile). Pentru succesul procedurii, utili-zarea antibioticelor preoperator(cu 24 ore) este mult mai efcient dect administrarea doar postoperatorie. Medicaia antiinfamatorie preoperatorie (nesteroidiene sau corticosteroizi), sunt de asemenea recomandate. Antiinfama-toarele uzuale includ Ibuprofen (800mg la 8 ore, pentru 5 zile) i Metilprednisolon(n doze reduse treptat). De asemenea, se recomand deconges-tionante i antihistaminice pentru 14-21 zile, o dat pe zi, ncepnd cu cteva zile preoperator i continund postoperator pentru 10-14 zile. Soluiile antiseptice pentru irigaii orale cu clorhexidin 0,12% sunt indicate pentru a reduce acumularea de plac bacterian postoperator n zona operat.Recomandri postoperatorii aplicarea de pungi de ghea, pentru minimizarea edemului postoperator; evitarea exercitrii de presiune negativ, cum ar f sufatul nasului, fumatul de orice tip sau folosirea paiului, deoarece pot infuena procesul de coagulare sau nchiderea plgii; diet uoar i evitarea masticaiei pe partea operatorie pentru a minimiza iritaiile traumatice; irigaii cu soluii de gur pe baz de clorhexidin, pentru reducerea plcii dentare bacteriene; dispensarizarea la intervale de 1-,3-, i 4 sptmni postoperator, desigur n lipsa unor complicaii survenite n primele zile.Prognosticul i rata de succesn cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor augmentateIndiferent de tehnica utilizat pentru aug-mentarea sinusal i inserarea implantelor, pentru un rezultat cu succes predictibil se impun o tehnic chirurgical meticuloas i sufcient experien clinic.Wallace i Froum, n 2003, au condus un studiu sistematizat n legatur cu tehnica fenestraiei laterale, concluzionnd c este avantajoas utilizarea particulelor de gref asociat cu inserarea de implante cu suprafa rugoas i acoperirea ferestrei osoase cu o membran barier pentru a 3334spori ansele de succes ale procedurii. Utilizarea membranei a demonstrat o rat de succes de 93,6% comparativ cu 88,7% n situaia nefolosirii acesteia. Similar, grefa sub form de particule osoase a devansat reuita augmentrii cu gref din bloc osos (92,3% fa de 83,3%). i implantele cu suprafaa rugoas au demonstrat o rat de supravieuire superioar. n anul 2005, Emmerich i Stappert, n urma unui bilan statistic ce a evaluat rezultatele la 24 i 36 luni de la utilizarea tehnicii osteotomiei de augmentare sinu-sal, au concluzionat c, pe termen scurt ( 55 aniSexul Mai muli brbaiMai multe femei Statut socio-economic De obicei, sczut De obicei, crescutButura ca rspuns la stres Frecvent FrecventIstoric familial de alcoolism Prezint prevalen Nu prezint prevalenExtinderea i severitatea problemelorlegate de alcoolMai multe probleme psiho-socialei legale, de severitate crescutMai puine probleme psiho-sociale ilegale, de severitate sczutAfeciuni cronice determinate deconsumul de alcoolMai frecvente Mai puin frecventeFactori psihiatrici Pierderi severe ale cunotiinei, rar reversibilePierderi ale cunotiinei mai puin severe,frecvent reversibileProbleme medicale asociate vrstei i agravatede consumul de alcoolFrecvente FrecventeRezultatele i compliana tratamentului De obicei cu o complian sczut De obicei cu o complian crescutDENTAL UPDATE / Management-ul pacienilor geriatrici alcoolici: identifcare i conduit terapeutic stomatologic50Dac pacienii declar consumul a mai multor astfel de substane, cumprturi frecvente din farmacii i de la furnizorii de materiale stomatologice, ascunderea mirosului de alcool prin folosirea bom-boanelor mentolate i a parfumurilor i coordonarea defcitar, medicul dentist trebuie s ia n considerare i alte seturi de ntrebri mult mai specifce (exemple de astfel de teste screening sunt prezenta-te n tabelele 2, 3).Aceste teste pot indica persoanele care necesit tratament pentru vindecarea abuzului de alcool. Un studiu recent a sugerat c cei mai muli pacieni nu obiecteaz la realizarea investigaiilor suplimentare practicate de ctre medicii dentiti. Acelai studiu sugereaz, de asemenea, c medicii dentiti nu ar trebui s fe preocupai de atitudinea negativ a pacienilor vis vis de consilierea modif-crilor de comportament. Datorit difcultii diagnosticrii, alcoolis-mul este adesea subestimat la adulii mai n vrst. Alcoolismul neidentifcat poate face ca ultimii ani din via s fe nefericii, rata suicidului find mai crescut n cadrul populaiei alcoolice geriatrice. Conduita terapeuticstomatologicEste incorect presupunerea conform creia pacienii alcoolici vrstnici nu pot f tratai de ctre medicii dentiti. Aceti pa-cieni prezint adesea un nivel accentuat de anxietate, i de aceea pot consuma alcool nainte de edinta stomatologic programat pentru a-i diminua frica. Medicul dentist trebuie s aplice, nainte de nceperea tratamentului, tehnici de relaxare pentru un management mai bun al acestor pacieni. Monitorizarea atent a strii de sntate general a pacientului n timpul tratamentului dentar poate conduce la succesul terapeutic, fr a crea un stress suplimentar pacientului.Alcoolicii activi (iar recent i cei recu-perai) prezint o inciden crescut a urmtoarelor afeciuni orale n compara-ie cu persoanele non-alcoolice:(1) leziuni carioase, edentaii sau dini cu obturaii defcitare;(2) afeciuni parodontale;(3) hipertrofa glandelor parotide i xerostomie;(4) cancer oral.Educaia dentar proflactic i de meninere a sntii orale este foarte important pentru aceti pacieni, innd cont mai ales de rezultatele cercetrilor recente care sugereaz c microfora oral poate contribui la dezvoltarea tumorilor cu localizare oral. Produsele ce stimuleaz fuxul salivar sau saliva artifcial pot f prescrise pacienilor cu semne ale xerostomiei. Apele de gur ce conin etanol nu sunt recomandate pacienilor alcoolici, mai ales celor afai n perioada de recuperare, deoarece pot declana recidive ale abuzului de alcool. Examinarea clinic atent ca i terapia proflactic trebuiesc stabilite la un interval de 3 luni (aplicarea de geluri pe baz de fuor). Cu excepia manoperelor chirurgicale, terapia stomatologic nu di-fer ca i principii fa de cea a pacienilor non-alcoolici. Din punct de vedere chirurgical, compli-caiile sunt legate de anestezie, snge-rarea post-operatorie sau vindecarea plgilor. Datorit sensibilitii crescute la medicamente i anestezice, se reco-mand utilizarea unor doze mai mici ale acestor substane. Coagularea ntrziat, vindecarea post-operatorie defcitar sau osteomielita pot f observate dup procedurile dentare de rutin i chirurgicale parodontale.De aceea, se recomand preoperator ad-ministrarea de antibiotice dup o schem ordonat.n timpul manevrelor chirurgicale, medi-cul trebuie s protejeze cile respiratorii deoarece refexele de tuse i deglutiiepot f deprimate la pacienii alcoolici. Sedarea intravenoas sau cu protoxid de azot trebuie evitate datorit unor poteni-ale depresii respiratorii i cardio-vasculare, precum i din cauza posibilitii iniierii Tabelul 2:Testul scurt de screening al alcoolismuluiMichigan- versiunea geriatricntrebri DA NU1. Cnd vorbii cu alte persoane, se ntmpl s subestimai cantitatea de alcool consumat? 2. Dup ce ai consumat cateva pahare cu butur, vi s-a ntmplat s evitai mncatul deoarece nu v-a fost foame? 3. Consumarea ctorva pahare de butur v ajut s scpai de tremurturi? 4. V face consumul de alcool s uitai ce ai fcut n ziua sau noaptea respectiv? 5. Consumai de obicei alcool pentru a v relaxa sau pentru a v calma? 6. Consumati alcool pentru a putea uita de problemele cotidiene? 7. A crescut cantitatea de alcool consu-mat dup ce ai pierdut pe cineva drag? 8. Vi s-a atras vreodat atenia de ctre un medic sau o asistent asupra consumului dvs. de alcool? 9. A fost necesar vreodat s instituii reguli pentru a putea controla consumul dvs. de alcool? 10. Cnd v simii singur, v ajut consumul de alcool? TOTAL __ __ (dou sau mai multe rspunsuri cu DA indic o problema consumului de alcool)Tabelul 3: Chestionarul CAGEntrebri DA NU1. Ai simit vreodat c trebuie s diminuai cantitatea de alcool consumat? 2. V-au criticat persoanele din anturaj din cauza consumului de alcool? 3. V-ai simit vreodat vinovat din cauza consumului de alcool? 4.A fost vreodat consumul de alcool primul lucru pe care l-ai fcut diminea-a pentru a v potoli nervii sau pentru a scpa de "mahmureal"? TOTAL __ __ (dou sau mai multe rspunsuri cu DA indic o problema consumului de alcool)DENTAL UPDATE / Management-ul pacienilor geriatrici alcoolici: identifcare i conduit terapeutic stomatologicunei recderi a alcoolicilor afai n curs de reabilitare. n general, medicaia antialgic postoperatorie trebuie evitat, att pentru pacienii alcoolici ct i n cazul celor recuperai. Dac ns este absolut necesar, poate f prescris o cantitate minim de medicamente a cror administrare s se fac sub stricta supraveghere a unui membru de ncredere al familiei sau prieten apropiat, minimaliznd astfel riscul de abuz al pacientului.Administraia American a Alimentelor i a Medicamentelor a estimat c peste 50% dintre cele mai frecvent prescrise medicamente conin cel puin un ingredient care poate interaciona cu alcoolul. La prescrierea medicaiei pentru pacienii alcoolici activi, medicul dentist trebuie s considere c ingestia de etanol poate stimula sau inhiba efectele anumitor substane, accentund efectele toxice ale unor medicamente. Alcoolul inhib absorbia i stimuleaz descompunerea penicilinei din stomac timp de pn la 3 ore dup inges-tia de etanol. Aspirina i antiinfamatoarele nesteroidiene pot conduce la sngerri digestive n combinaie cu alcoolul, genernd hemoragii gastrice i esofagiene la pacienii alcoolici. Atunci cnd medicul prescrie o medicaie ce poate in-terfera cu etanolul, acesta trebuie s avertizeze pacientul despre efectele secundare ale acestei combinaii i s recomande cu strictee evitarea consumului de alcool. Pe de alt parte, medicul dentist trebuie s fe contient de faptul c pacienii consumatori activi de alcool vor ignora aceste indicaii. Medicaia pentru combaterea durerii i a infeciilor postoperatorii ce poate f cumprat fr reet are consecine deloc de neglijat. Alcoolul se af n compo-ziia multora dintre aceste medicamente, cum ar f apele de gur, preparate lichide cu analgezice, cu vitamine sau cu substane sedative. O cantitate mic de alcool ingerat prin administrarea acestor tipuri de substane poate declana o recidiv a pacienilor reabilitai. n cazul consumatorilor activi de alcool, aceste combinaii accentueaz efectele medicaiei. n consecin, avertiz-rile medicului sunt eseniale.ConcluziiMedicul dentist este una dintre cele mai potrivite persoane din sistemul sanitar care poate face o identi-fcare iniial a pacienilor geriatrici alcoolici. i aceasta pentru c, frecvent, acest tip de dependen se nsoete de efecte secundare la nivelul cavitii orale, necesitnd tratament stomatologic i monitorizare ulterioar de ctre medicul dentist. n52Rezistena la infltraii microbiene a sistemelor de obturaie de canal cu conuri i sigilani autodemineralizaniKurtzman GM: Leakage resistance of a self-etch sealer-cone obturation system. Compendium 29 (4): 244-248, May 2008Rezumatn ultimii ani, infltraia bacterian a restaurrilor endodontice este considerat o cauz important a eecului. Pierderea integritii marginale va conduce, n timp, la infltraii i, consecutiv, la eecul prin migrarea apical bacterian. Concluziile acestui studiu de cercetare sugereaz c noile tehnologii ce utilizeaz materiale de obturaie adezive autodemineralizante pot ncetini infltraia i reprezint un avantaj semnifcativ n terapia endodontic.Infltraia bacterian este, de cele mai multe ori, un factor de eec ascuns al tratamentelor endodontice. Teoretic, toate obturaiile de canal au un grad de infltraie, dei studii recente arat c infltraia detectabil variaz cantitativ n funcie de agentul penetrant. Din pcate, n timpul tratamentului endodontic, se pierde abilitatea de a detecta infltraia bacterian. De fapt, infltraia marginal poate aprea cu mult naintea iniierii tratamentului necesar, devenind o problem att pentru medicul dentist ct i pentru pacient. Utilizarea materialelor de obturaie adezive poate ncetini sau chiar opri migrarea bacterian n sens corono-apical, ns pot aprea colo-rarea i infltraia, semnifcative la 2 zile de la expunerea canalelor radiculare la saliv. Unele studii au artat c aceast infltraie iniial poate duce la infltraia total, pe cnd altele au confrmat faptul c infltraiile colorate pot aprea n mai puin de 3 zile. Gutaperca i ali sigilani au fost utilizai n mod tradiional pentru obturaiile de canal, n ciuda faptului c gutaperca nu ofer o barier efcient pentru infltraiile corono-apicale atunci cnd sunt expuse mediului bucal, datorit incapacitii ei de a adera de ali sigilani utilizai concomitent. Actualizri n cercetareRecent, rezistena la infltraii a fost mbu-ntit prin aplicarea tehnologiei dentare adezive la obturaia de canal. Acest studiu compar comportamentul adezivului auto-demineralizant Epiphany (E-SERS) fa de cel al sistemului de obturaie rinic Epiphany cu primer i sigilant (R-RPS), gutaperca (GP) i sigilant AH26 i, n ultimul rnd, guta-perca cu sigilant ZOE (zinc-oxid-eugenol), utiliznd o metod electrochimic. Grupurile de control nu au fost utilizate pentru acest studiu; n schimb, concluziile curente au fost comparate cu cele ale unui studiu anterior ce folosea controale pozitive i negative. Aceast abordare a fost adopta-t datorit acurateei sale, convenienei i a corelrii strnse cu studiile clasice referitoare la infltraiile colorate.Materiale i metodeAu fost analizai 10 dini umani monoradicu-lari cu lungimea de lucru radicular medie de 20mm. A fost realizat accesul coronar al fecrui dinte i permeabilizarea canalului cu ace File manuale. Canalele au fost preparate pn la dimensiunea 40 ISO la nivel apical i conicitate de 0.06 (irigarea cu soluie de hipoclorit 5%). Canalele au fost uscate cu conuri de hrtie, tratate cu acid EDTA 17% i apoi reuscate cu conuri de hrtie.La grupul 1 (GP-AH26) a fost introdus un con de gutaperc master ISO 40 i conici-tate 0.06, controlul apical find realizat prin Rx. Conul a fost trecut prin sigilantul AH26, introdus pe toat lungimea de lucru i lsat pe loc. A fost realizat o Rx de control a obturaiei (fg. 1). La grupul 2 (R-RPS) a fost aplicat un primer Epiphany pe canal cu ajutorul unui con de hrtie mbibat. Sigilantul Epiphany a fost introdus cu ajutorul unui con master Resilon nr. 40 iar apoi canalele obturate cu conuri rinice Resilon de granulaie medie i sigilant Epiphany prin condensare lateral.n cazul grupului 3 (GP-ZOE), pe canalul preparat a fost introdus un con de gutaper-c master ISO 40, conicitate 0.06, iar apoi Rx de control. Cimentul de sigilare a fost introdus pe canal cu ajutorul conului, ur-mnd realizarea unei noi radiografi pentru controlul obturaiei de canal (fg. 2).R E S E A R C H U P D A T E54La grupul 4, un con master Resilon a fost adaptat n fecare canal, verifcnd ulterior radiografc adaptarea lui pe canal. E-SERS a fost aplicat pe conul ales, acesta plasat pe canal pe toat lungimea de lucru i din nou a fost realizat o Rx de control (fg. 3). Excesul coronar al conului de gutaperc a fost ndeprtat la nivelul orifciilor canalare. Specimenele au fost lsate pentru priz 30 minute, iar apoi, plasate ntr-un recipient cu umiditate de 100%.Dup obturaia de canal, afost realizat o cavitate clasa I pe suprafaa ocluzali a fost introdus un fr de cupru acoperit cu clo-rur polivinil i fxat cu cear. Toate suprafe-ele externe au fost acoperite cu trei straturi de lac pentru izolare i prevenirea infltrai-ilor. Apexurile tuturor dinilor au fost lsate neacoperite. Dinii au fost apoi imersai ntr-o soluie de hipoclorit de sodiu 0.9% pn la nivelul jonciunii smal-cement, iar n soluie a fost introdus un electrod din oel inoxidabil. Un curent de 20V a fost cuplat la electrod i la fecare dinte n parte, iar fuxul de curent a fost determinat conform legii lui Ohm prin diferena voltajului de-a lungul unei rezistene standard (100) din circuit. Comportamentul la infltraie a specimene-lor (E-SERS) a fost comparat cu cel al dinilor obturai cu GP-ZOE, GP-AH26, ct i cu cel al sistemului R-RPS din studiul anterior. Aceste trei grupuri au fost folosite pentru control.Fluxul de curent prin circuit a fost monito-rizat pentru 30 zile. La 30 zile, o analiz uni-direcional a variaiei (ANOVA) i testarea Schefe au fost utilizate pentru compararea i identifcarea diferenelor semnifcative n comportamentul la infltraii la un a priori v=0.05.RezultateStudiul a relevat faptul c dinii obturai cu E-SERS prezentau infltraie slab dar progre-siv n timp, pe cnd cei obturai cu R-RPS aveau infltraie minim pn n ziua 20.La polul opus, dinii obturai cu GP-AH26 i GP-ZOE prezentau o cretere rapid i continu a infltraiei pn la 20-25 zile dup obturare, momentdin care curentul trecea ntr-o faz de platou pn la sfritul studiului. Toate cele 4 grupe studiate arat dispersa-rea obinuit ntlnit n studiile referitoare la infltraiile endodontice, fapt demonstrat de coefcienii de variaie i de valorile curenilor.Totui, variabilitatea att n cazul dinilor obturai cu E-SERS ct i R-RPS a fost vizibil mai mic dect n cazul dinilor obturai cu GP-AH26 i GP-ZOE.Analiza statistic indic o infltraie semnif-cativ crescut a specimenelor obturate cu GP-AH26 (P