Relaţia refluxului gastro-esofagian cu astmul bronşic şi tusea cronică

Prof. Dr. Nicolae Miu

Clinica Pediatrie II

UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Relaţia între astmul bronşic (AB) şi refluxul

gastro-esofagian (RGE) este sugerat de

numeroase lucrări, deşi persistă încă o serie de

semne de întrebare privind mecanismele

fiziopatologice care “unesc” în special

manifestările respiratorii nocturne şi episoadele

de reflux.

Studiile consacrate rolului RGE în astmul nocturn au dus la rezultate uneori divergente:

Unele lucrări, realizate la copii, au arătat că subiecţii care suferă de astm nocturn aveau scoruri pH-metrice mai ridicate decât cei care prezentau manifestări astmatice diurne;

Aceste rezultate nu au fost observate în alte studii realizate la adult.

F. Cibella şi G. Cuttitta avansează primii

ipoteza conform căreia divergenţele ar fi legate

de probleme metodologice.

Aceşti autori au selectat bolnavi cu

simptome moderate sau severe de RGE şi cu Astm

bronşic nocturn. Originalitatea lucrării lor se

bazează pe înregistrarea simultană în somn a

funcţiilor respiratorii şi a pH-ului esofagian.

Explorarea respiratorie permite strângerea

de date privind fluxurile aeriene oronazale,

presiunile intrapulmonare şi supraglotice şi dă

astfel posibilitatea determinării rezistenţelor

pulmonare şi supraglotice.

Rezistenţa pulmonară creştea odată cu

episoadele de reflux, apoi diminua. Acest fenomen

însă nu survenea în toate episoadele de reflux.

A existat o corelaţie semnificativă între durata refluxului şi intensitatea sa cu durata creşterii rezistenţei pulmonare.

În sfârşit, în minutul care preceda un episod de reflux lung sau scurt, nu exista modificare a rezistenţei pulmonare.

Acest studiu a fost realizat după o metodologie complexă, dar care are avantajul de a analiza simultan datele respiratorii şi pH-metrice.

Studiul demonstrează că, la bolnavii care au

un astm nocturn asociat cu RGE, o

bronhoconstricţie survine într-un interval foarte

scurt, în timpul unui episod de reflux acid.

Acest răspuns rapid este în favoarea unui

fenomen reflex vagal iniţiat prin stimularea

receptorilor esofagieni.

Corelaţia pozitivă între durata refluxului

şi cea a bronhospasmului sugerează că astmul

nocturn s-ar putea “alia” unei tulburări

primare a clearance-ului esofagian acid sau

unei influenţe a decubitus-ului faţă de acest

clearance.

Astfel, constatarea episoadelor nocturne

lungi de reflux, în cursul unei pH-metrii la un

bolnav astmatic, cu criză de dispnee expiratorie

nocturnă, ar fi un argument pentru incriminarea

RGE în geneza dispneei acute, ceea ce ar putea, în

aceste circumstanţe particulare, să constituie un

argument pentru a asocia la tratamentul astmului

şi tratamentul RGE.

Există, deci, o relaţie temporală între

bronhoconstricţie şi RGE la astmatici, ceea ce

ar îndepărta ipoteza conform căreia

simptomele respiratorii, în particular dispneea

şi/sau tusea, ar putea fi răspunzătoare de

reflux.

De fapt, bronhospasmul nu precede episodul

de reflux, dar îi succede imediat, iar durata sa

este direct corelată cu cea a refluxului.

Aceste date au un interes fiziopatologic

important întărind ipoteza conform căreia relaţia

Astm – RGE ar fi mediată printr-un mecanism

reflex.

RGE poate agrava astmul nu numai prin acest

mecanism reflex vagal esofago-traheo-bronşic care

provoacă bronhospasmul declanşat de prezenţa de

acid în esofag, ci şi prin:

creşterea reactivităţii bronşice

şi

microaspiraţiile bronhopulmonare ale

constituenţilor refluxului, în special acid.

Pediatrul-pneumolog sau pneumologul de

adulţi se confruntă cu RGE în două circumstanţe

principale:

astmul bronşic

şi

tusea cronică

În domeniul astmului bronşic, interesul

descifrării implicării RGE în mecanismele

astmului (cel puţin cele de “întreţinere”) a fost

legat de dificultăţile întâlnite în controlul

terapeutic al bolii.

Printre etiologiile posibile ale acestor forme

de “astm dificil”, RGE şi-a găsit un loc important

din cel puţin două motive:

1) Prevalenţa RGE este mult mai frecventă la

astmatici decât într-o populaţie generală,

depăşind 80% după unele studii, ceea ce

îndepărtează simpla coincidenţă.

2) Numeroasele lucrări au dovedit mecanismele amintite care “leagă” cele două afecţiuni:

- RGE acid poate induce bronhoconstricţie prin reflexul vagal esofago-bronşic;

- RGE întreţine sau creşte fenomenul de hiperreactivitate bronşică;

- RGE este responsabil de fenomenele de microaspiraţie.

Încurajaţi de datele epidemiologice şi

fiziopatologice publicate, mulţi autori s-au

angajat într-o căutare sistematică a RGE, prin

anamneză şi pH-metrie pe durată de 24 ore, la

astmaticii cu răspuns insuficient la terapie.

Constatările au fost încurajante deoarece

mulţi astmatici prezintă efectiv un reflux acid,

reflux care poate fi şi asimptomatic până la 30-

40 %.

Discuţii au apărut în momentul aprecierii

răspunsului astmului bronşic la tratamentul

antireflux, în primul rând din cauza marei

heterogenităţi evolutive a bolii astmatice, dar şi

pentru că rezultatele medicale (în primul rând !)

şi chirurgicale (în special la adult) ale RGE au

suferit de anumite lacune metodologice.

Ulterior, seriile comparative de bolnavi (copii

şi adulţi) trataţi cu prokinetice, dar mai cu seamă

cu inhibitori ai pompei de protoni, eventual trataţi

chirurgical, au obiectivizat ameliorarea semnelor

de astm (în special nocturn !), posibilitatea

reducerii medicamentelor antiastmatice şi o

ameliorare netă a debitului de vârf de seară.

În schimb, s-a constatat că ameliorarea parametrilor de explorare funcţională respiratorie este prezentă doar la aproximativ 1/4 dintre bolnavii astmatici asociind RGE, indiferent tratamentul primit.

Această constatare a scăzut interesul iniţial

pentru aprofundarea relaţiei astm/reflux şi explică

în parte scepticismul pneumologilor în ultimii ani,

vis-à-vis de această relaţie patologică, care

trebuie admisă, dar nu exagerată.

Există însă mai puţine incertitudini în

domeniul relaţiilor tuse cronică (frecvent spasmodică, frecvent nocturnă !) şi RGE.

În general, atât la copil, cât şi la adult, tusea nocturnă poate să fie explicată de 3 cauze importante:

- rinoree posterioară; - astm bronşic (tusea = “echivalent astmatic”); - reflux gastro-esofagian. (excluşi fumătorii activi sau pasivi !)

Chiar dacă cauzele tusei cronice, la copil

pe categorii de vârstă, sunt extrem de

variate, studiile statistice afirmă datele

anterior amintite.

Cauzele tusei cronice la sugari, copii şi adolescenţi

Înainte de 1 an Între 1- 6 ani Peste 6 ani

- Infecţii neonatale

- Infecţii pulmonare cu Chlamydia trachomatis

- Bronşiolita, astmul sugarului

- Anomalii ale arcului aortei

- Fistule traheo-esofagiene izolate

- Chiste bronhogenice

- Tulburări de deglutiţie

- Mucoviscidoză

- RGE

- Tabagism pasiv

- Infecţii ORL şi/sau bronşice recidivante

- Astm bronşic (tusea = echivalent astm)

- RGE

- Corp străin în căile respiratorii

- Tabagism pasiv

- Sinuzite maxilare

- “Obstrucţii” sfera ORL

- Bronşiectazii

- Tumori ale mediastinului

- Alergii respiratorii

- RGE

- Tusea echivalent astm

- Tusea “nervoasă”

Factorii de risc în cadrul tusei cronice la copil

Tuse evocatoare de astm Tuse ne-evocatoare

de astm

Factori ai căror valoare predictivă nu este discriminantă

- Asociată la wheezing (!)

- Neproductivă

- Accentuată de efort

- Frecvent repetată

- Nocturnă

- Antecedente de bronşiolită

- Ig E totale crescute

- Teste cutanate pozitive

- Eczemă

- Rinită alergică + eczemă+ locuinţă cu igrasie

- Probe funcţionale respiratorii arătând obstrucţie sau HRB dovedită

- Asociată unui tabagism pasiv

- Productivă şi matinală

- Productivă şi sex masculin

- Asociată otitelor recidivante

- Semne evocatoare ale altor etiologii.

- Sex masculin

- Antecedente de atopie maternă

- Astm parental

- Locuinţă umedă

- Vârsta de apariţie

- Severitatea tusei

- Răspunsul la terapia inhalatorie

Refluxul gastro-esofagian este aşa cum s-a

amintit, una din primele 3 cauze frecvente ale

tusei cronice la copil, RGE putând fi silenţios pe

plan digestiv în 50 – 75% dintre cazuri (!).

Algoritm propus de N. Miu pentru evaluarea tusei cronice

Tuse cronică

Istoric, examen obiectiv

Radiografie toracică

Normal Patologie

Ex.ORL

Pozitiv Negativ

Tratament

Rezultat pozitiv

Rezultat negativ

Alte posibilităţi de diagnostic şi de investigare:

- Citologia sputei sau a aspiratului bronşic + cultură, bronhoscopie, esofagografie cu bariu, excluderea unei suferinţe cardiace.

- IDR, clor în sudoare, 1antitripsina

- dozări imunologice

Tratament

Tratament Tusea persistă Rezultat pozitiv

Rezultat pozitiv

Rezultat negativ

(tusea persistă)

Reevaluare pentru situaţii deosebite:

Teste pentru spută;

Tomografie computerizată

Esofagografie cu bariu

Investigaţii pentru cord

Rezultat pozitiv

Tusea persistă

Evaluare pentru una sau ambele situaţii:

Astm

RGE

Tratament

Tratament

Tratament

Întrebări: - Tuse întreţinută de medicamente ?

- Tuse psihogenă ?

În diagnostic, un element esenţial este

pH-metria esofagiană.

Un tratament medical postural, dietetic şi

medicamentos (prokinetice şi inhibitori de pompă)

trebuie încercat ca primă intenţie, dar pe o durată

suficient de prelungită, de cel puţin 3 luni (3-6

luni) şi/sau până la vârsta instalării mersului.

Tratamentul chirurgical este necesar în

mod excepţional şi doar în caz de eşec al

tratamentului medical bine condus.

Chirurgia non-invazivă, laparoscopică, are,

se pare, rezultate mai bune decât tehnicile

tradiţionale.

La adult, s-a constatat acelaşi lucru: când

RGE este cauza tusei cronice, semnele clinice

evocatoare pentru RGE sunt puţin prezente (25-

50% din cazuri).

Este deci legitim de a evoca acest

diagnostic etiologic la pacienţii nefumători având

o radiografie pulmonară normală şi a căror tuse

nu este explicată de inhalarea produşilor iritanţi,

de un tratament cu inhibitor al enzimei de

conversie, de o rinoree posterioară, o

hiperreactivitate bronşică autentificată.

Dovada de elecţie pentru implicarea RGE o

aduce pH-metria esofagiană şi proba

terapeutică.

R.S. Irwin şi colab. (2002) arată că în caz

de RGE confirmat, rezistent la tratamentul

medical bine condus, tratamentul chirurgical este

de regulă eficace.

În sfârşit, la adult, unii autori

subliniază posibila relaţie între RGE şi

Pneumopatia interstiţială difuză fibrozantă

(Usual Interstitial Pneumonia a anglo-

saxonilor), fapt discutat la Congresul American

al Societăţii Toracelui în 2002.

CONCLUZII

prin reflexul vagal esofago-bronşic determinat

de RGE acid poate apărea bronhoconstricţia;

RGE întreţine sau amplifică fenomenul de

hiperreactivitate bronşică;

fenomenele de microaspiraţie pot fi induse de

RGE.

Între astmul bronşic şi refluxul

gastroesofagian există relaţii strânse de

interdependenţă şi intercondiţionare, cu

implicaţii terapeutice.