COPILULUI IADOLESCENTULUI

3 EL EDITURA, M MEDICALA

f ijII ilili|l

ljiiiiii

|i(illl

ll|i

IDR. lULIANA DOBRESCUef de lucrri Catedra de Psihiatrie

a Copilului i Adolescentului Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Bucureti

PSIHIATRIACOPILULUI l ADOLESCENTULUI

GHID PRACTIC

358634 B.C.U. IAI

EDITURA MEDICAL Bucureti, 2003

94 PSIHIATRIA COPILULUI l ADOLESCENTULUI

F70 ntrziere Mintal Uoar - Ql 50-69:- la adult vrsta mintal de 9-12 ani;-a lte denumiri: Arieraie Mental Uoar;- Debilitate Mintal;- Deficien Mintal Uoar.F 71 ntrziere Mintal Medie - Ql 3549:- la adult - vrsta mintal de 6-9 ani;- alte denumiri: Deficien Intelectul Medie;- Imbecilitate.F72 ntrziere Mintal Sever - Ql 20-34:- la adult vrsta mintal de 3-6 ani;- alte denumiri - Deficien Intelectual Sever.F 73 ntrziere Mintal Profund - Ql sub 20:- vrsta mintal sub 3 ani;- alte denumiri - Deficien Intelectual Profund;- Idioie.F78 Alte forme de ntrziere MintalF 79 ntrzierea Mintal fr precizare

5.1.6. DESCRIERE CLINIC

Fiecare dintre aceste entiti are cteva caracteristici clinice specifice, care ajui la orientarea terapeutic. Examenul psihometric cu determinarea Ql-ului ajut ncadrarea ntr-una dintre categorii, urmnd apoi examinarea i observarea clinic i comportamentului copilului cu IM. Uneori, chiar dac Ql este sub 80, prezeni abilitilor sociale interzice formularea diagnosticului de I M (228). La noi n ar, d;l fiind legislaia n vigoare i nevoia de a decide uneori ncadrarea ntr-o grup ct handicap, nu putem utiliza criteriile DSM datorita limitelor imprecise i utilizm numii criterii ICD.

A ntrzierea Mintal Uoar- Ql ntre 50-69;- vrsta mintal la subiectul devenit adult este similar cu cea a copilului ntre T

10-12 ani;- dezvoltarea a fost bun n grupul familial i dac este susinut copilul dobndeti

limbajul scris, calculul matematic simplu, cunotinele generale echivalente celor clase elementare;

- ca adult, poate desfura o activitate profesional simpl, i poate asigur, necesarul existenei;

- i poate ntemeia o familie;- are grad minim de autonomie social i capacitate de autoconducere;- gndirea, incomplet dezvoltat, rmne dependena de concret; este lent

greoaie, iar operaiile gndirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferenierea, abstraci zarea) se desfoar la nivelul inferior, superficial, incomplet. Remarc mai ua

Psihopatologie clinic 95

;ebirile dect asemnrile. Nu poate sesiza cu uurin corelaiile ntre fenomene, rner eronat sau incomplet nsuirile unor obiecte sau fenomene. Sesizeaz cu uitate ideile principale, elementele de legtur ntre fenomene, elementele iiale. Efortul de sintez" se reduce la descrierea fenomenlui. Sesizeaz cu uitate sau chiar nu sesizeaz absurdul. Are dificulti n a distinge ceva ce este iun" de ceva ce >. ste particular". La proba de sortare i clasificare dup criterii iculare eueaz frecvent. Efortul de a defini este dificil, pentru c nu poate face drarea n genul proxim, chiar dac sesizeaz diferena specific". Limbajul i srac, insuficient, cu sintaxa deficitar, uneori dizartric sau dislexic;-copilul cu IM uoar poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformaii, urri senzoriale, dezechilibre endocrine care pot ngreuna efortul de a face achiziii lice;- copilul cu IM uoar, de cele mai multe ori, are i tulburri emoionale i/sau de iportament, precum instabilitate psihomotorie, agresivitate, ostilitate, opoziionism, ietate i poate dezvolta reacii depresive n condiii de tensiuni n microclimat.

B. ntrzierea Mintal MedieC. ntrzierea Mintal SeverPreferm s le prezentm mpreun, dat fiind faptul c diferena dintre ele este te mic. De altfel, ntr-o clasificare anterioar, Oligofreniile erau mprite n trei gorii: Oligofrenie gradul I, II, III. Ulterior DSM i ICD au submprit Oligofrenia dul II n dou subgrupe:I. ntrziere Mintal Medie: Ql 3549;II. ntrziere Mintal Sever: Ql 20-34.Att IM moderat, ct i IM sever se caracterizeaz prin urmtoarele:- aceti subieci, devenii aduli, pot avea o vrst mintal asemntoare cu cea opilului ntre 3 -6 -7 ani;- dac a primit ngrijirile i suportul necesar, copilul poate ajunge s se auto- veasc la un nivel elementar cu modelele de conduit nvate;- pot efectua o munc necalificat automat, stereotip sub supraveghere (are statut semiindependent social);- nu sunt capabili s ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot oconduce;- au limbaj srac, vocabularul este restrns la cuvinte uzuale, sinteza simplificat, lalie sau dizartrie;- nu pot s-i nsueasc limbajul scris, pot recunoate litere sau cifre sau pot nge uneori s numere automat;- gndirea este concret, modest, pot rezolva doar probleme de sortare. In

Jaii noi sunt dezorientai, nu le pot rezolva dect cu scheme sau soluii deja stente. Procesele de generalizare, abstractizare nu exist sau sunt extrem de limentare;- atenia i memoria: au oarecare stabilitate i eficien n a se descurca n mediul

dnjurtor;- sfera emoional este srac dar se exprim uneori cu violen, sunt irascibili;

96 PSIHIATRIA COPILULUI l ADOLESCENTULUI

- nva s se fereasc de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimente nefavorabile dect dac le-au mai trit;

- nu au discernmnt, nu pot rspunde de faptele lor;-ace ti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformaii, tulburri neurologic

senzoriale, endocrine, uneori comportament auto i hetero agresiv, stri de agita marcat.

D ntrzierea Mintal Profund:- Ql sub 20;- rmn cu o vrst mintal n jur de 2 ani;- total dependeni social;- nu dispun de limbaj sau limbajul funcioneaz la nivelul sunetelor nearticulat- nu se autoservesc, nu au cptat control sfincterian;- au o existen mai mult vegetativ;- rspunsurile la stimuli au caracter reflex;- nu pot recunoate pericolul;- pot prezenta frecvent paralizii cerebrale, epilepsie, tulburri de vedere i ac

malformaii, stri de agitaie cu auto i hetero agresivitate.

Gradele de inteligen i problemele Intelectului de limit

Considerm necesar s prezentm aceste gradri i particularitile Intelectu de limita, considerat anterior ca o entitate clinic distinct n prezent, el nu rr apare ca diagnostic nici n DSM IV i nici n ICD 10. Este caracterizat de un Ql nt 70 i 8085 de cele mai multe ori aceti copii au o bun funcionare social, reuii chiar performane profesionale n domenii care nu necesit abiliti logic - operaional

A fost individualizat i considerat diagnostic doar n ultimele decenii, datori creterii competiiei colare; acest deficit este observabil abia n jurul vrstei de zei ani, cnd copilul trece n clasa a V-a. Menionm c nici ICD 10, nici DSM IV, i consider intelectul liminar ca fiind o categorie diagnostic distinct, ci ca nive inferior al gradelor de inteligen { Intelect normal inferior).

n primele ediii ale DSM, se vorbea despre Borderline Mental Retardation C 70-85. Dar eforturile actuale vizeaz evitarea stigmatului asociat termenului de II Se prefer ali termeni precum Learning Disabilities - Learning Difficulties; de altl aceste entiti, recent introduse in DSM, caracterizeaz tocmai aceti copii.

Dup nivelul Ql-lui, inteligena poate fi grupat astfel;- Intelect normal superior Ql: 100 i peste;- Intelect normal inferior Ql: 90-80;- Intelect liminar Ql: 80-70.Dificultile copiilor cu intelect de limit sunt n principal n sfera gndirii ipot

tico - deductive. Foarte lent este i trecerea de la stadiul operaiilor concrete perioada operaiilor formale.

Copiii pot fi leni, ineri sau, dimpotriv, hiperactivi cu deficit de atenie, ceea < face ca nsuirea cunotinelor colare s fie foarte dificil, dar cu rbdare i tact p depi situaiile acute. Ca aduli vor reui o buna adaptare socio-profesional (nu n sfera performanelor matematice).

Psihopatologie clinic 97

Am considerat necesar s luam n discuie aceast categorie diagnostic, dat d nu deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecvent ei s dezvolte tulburri emoionale i de conduit, asociate cu triri de inutilitate, devalorizare, triri de inadecvare dar i reacii de protest i de opoziie cnd i itientizeaz dificultile prin raportare la ceilali copii. Trebuie precizat c iveloparea intelectului liminar nu se face ntotdeauna, ci numai n anumite condiii erne, i anume cnd copilul este supus unor presiuni educaionale i unor situaii competiie colar. Tulburrile de comportament sau emoionale pe care le poate a concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea reprezint cele mai multe ori motivul pentru care prinii au nevoie de consult de specialitate.

5.1.7. DIAGNOSTIC POZITIV

n procesul evalurii unui copil cu ntrziere Mintal sunt necesare urmtoarele ipe: interviul cu prinii; evalurile obinute de la educatori, nvtori, profesori; servaia clinic direct; evaluarea psihologic; testele de laborator.Interviul cu prinii; evalurile educatorilor, nvtorilor, profesorilor i observaia

ic direct ofer informaii despre:-Antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale, caracteristicile

niliei, Dezvoltarea psiho-motorie i a limbajului, adaptarea familial, social, colar, ilitile de comunicare, autongrijire, petrecere a timpului liber.- Momentul debutului tulburrilor.- Tipul de educaie i ngrijirea primit de copil.Toate aceste informaii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de ntrziere

ntal prin prezena deficitului intelectual cu caracter permanent, global i nepro- dient, cu origine n etapele timpurii ale dezvoltrii:- Aceti copii au antecedente ncrcate, cu suferin intra i perinatal sau cu

li severe n primul an de via;- Dezvoltarea psihomotorie i de limbaj este ntrziat nc din primii ani de

i, cu semne de deficit motor i/sau manifestri paroxistice de tip epileptic;- Examenul somatic i neurologic relev de cele mai multe ori dismorfii faciale

icrocranie, tulburri senzoriale, sindroame piramidale i/sau extrapiramidale sau rebeloase;- Abilitile adaptive sunt inferioare vrstei n urmtoarele domenii: adaptarea

nilial, social, colar, comunicarea, autongrijirea, petrecerea timpului liber;- Ritmul de acumulare a cunotiinelor este inferior normalului pe tot parcursul

istenei;- Copiii mai mari prezint uneori instabilitate psihomotorie, crize de agitaie ,sau

ixietate extrem, fcnd dificil examinarea.Evaluarea psihologic este util pentru stabilirea nivelului deficienei mintale. Se

osesc scale i teste:scala Brunet-Lezine (pentru evaluarea dezvoltrii psihomotorii copiii de vrsta mic), testele Binet-Simon, WISC, Raven.

Psihiatria copilului

Psihopatologie clinic 141

absena unui joc elaoorat, spontan, credibil sau a jocului social - imitativ potrivit jlui de dezvoltare.i) Patternuri specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive ireotipe manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip

aetitiv;. inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional la ritualuri specifice sau la rutin;. manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, ri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp);. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect, i. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre itoarele arii, cu debut nainte de 3 ani:. interaciune social;. limbaj folosit n relaie cu comunicarea social;. jocul simbolic i imaginativ.:. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea itegrativ a copilriei.

Criteriile de diagnostic ICD 10 84.0 Autismul infantilnainte de vrsta de 3 ani se observ o afectare a dezvoltrii n urmtoarele arii:

este afectat funcia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv; este afectat dezvoltarea abilitilor sociale cu instalarea incapacitii de

a avea reciprocitate emoional sau ataament.- Sunt necesare cel puin 6 simptome din urmtoarele categorii;

anomalii calitative n interaciunea social i exprimarea reciprocitii emoionale;

copilul nu poate i nu tie s utilizeze adecvat mesajele faciale i corporale n exprimarea emoionalitii; privirea ochi n ochi", gesturile i postura corpului;

nu poate dobndi abilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i exprime interesul, bucuria, s mpart jucriile;

reciprocitatea socio-emoional este srac, copilul avnd rspunsuri bizare sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea n contextul social se face printr-o comunicare neadecvat i haotic.

Spontaneitatea emoional este aproape absent, copilul nu tie s i arate bucuria n timpul jocului, nu tie s ofere, s cear, s participe la joc.

- Anomalii calitative n comunicare: limbajul verbal este insuficient dezvoltat i nu este acompaniat de limbajul

non-verbal; incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei; limbajul este stereotip i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte i fraze idiosin

cratice; jocul imitativ este srac.

142 PSIHIATRIA COPILULUI l ADOLESCENTULUI

- Patern de comportament stereotip, repetitv, srac, in activiti i interese: copii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor

intensitatea cu care se manifest; pot avea uneori o aderen exagerat pentru rutine i ritualuri propri comportament motor stereotip i repetitv, cu fluturarea minilor, rotire

i micri ale ntregului corp, preocupri pentru joc stereotip cu prj obiectelor, sau cu obiecte nefuncionale; miroase, atinge cu limba, ascult zgomotul obiectelor.

Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mir cu tulburri asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de lir cu probleme socio-emoionale asociate; i nici tulburrilor reactive de ataame

Criteriile de diagnostic fundamentale menionate de RUTTER (1977) i citati VOLKMAR (2000):

1) Debutul simptomatologiei nainte de 30 de luni;2) Copilul cu autism are un mod particular de insuficien profund i genera

capacitii de a dezvolta relaii sociale;3) Aceti copii prezint o forma de ntrziere a limbajului care implic a fee ti

nelegerii, vorbire ecolalic i inabilitatea utilizrii pronumelui personal la perso a l-a;

4) Comportamentul lor este marcat de prezena unor variate gesturi i compo mente rituale i compulsive.

3. Caracteristici cliniceDescrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil o vom face urmrA. Particulariti de comportament:

a. Modalitea de debut i specificul relaiilor sociale;b. Particularitile de limbaj;c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme;d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns al activitilor;e. Ataamentul particular pentru obiecte;f. Reaciile acute emoionale;g. Particularitile jocului la copilul autist.

B. Dezvoltarea intelectual:a. Dezvoltarea intelectual general;b. Deficite specifice de nelegere a limbajului.

C. Dezvoltarea somatic.

A. Particulariti de comportament:a. Modaliti de debut i specificul relaiilor sociale:- n jurul vrstei de 3 ani, prinii ncep s se alarmeze c fiul sau fiica lor pare

fi surd(), c nu rspunde cnd i se vorbete, c nu ntoarce capul, c nu p; interesat de ce se ntmpl n jur;

- ca sugar era foarte cuminte", se juca singur ore ntregi fr s plng, fr cear companie.

Psihopatologie clinic 143

ie evideniaz astfel, precoce, deficitul n exprimarea afeciunii n iniierea aciunii sociale: copilul se poart de parc n-ar vedea intrarea sau ieirea mamei din camer; au o atitudine indiferent, detaat; de fapt nu i exprim dorina unui contact

personal chiar cu persoanele cele mai apropiate;- nu sunt interesai de discuia cu ceilali, nu arat preocupare pentru a-i exprima imentele sau emoiile, nu-i exteriorizeaz dorinele;- nu simt nevoia s fie mngiai, ludai;- nu privesc interlocutorul n ochi, dnd impresia c se uita n gol;- nu plng dac se lovesc, par neateni la obiectele din jur;- nu li se poate capta atenia sau interesul, foarte rar privesc adultul n ochi; pot ) contact vizual doar pentru foarte puin timp i pot fi atrai numai de obiectull preocup n mod special;

- nu se joac cu ali copii; (acest comportament este repede observat de prini re i ngrijoreaz obligndu-i s se adreseze medicului.) Copilul autist prefer rile solitare stereotipe, srace, neelaborate;- copiii autiti au aceast incapacitate profund de a relaiona empatic cu propria n sau cu alte persoane. Cnd mama pleac din camer, copilul nu se ngri- az, poate chiar s mimeze srutul n fug, convenional, i ia rmas bun, dar : tot nu o vede. Alii pot fi anxioi, agitai la separarea de mam, sunt dependeni :a, dar tot ca fa de un obiect, de fapt n ciuda eforturilor acesteia, nu comunic cu ea, dei unele mame ajung s descifreze nevoile copilului n acest amestec icular i bizar" de exprimare.n 1952, Mararet Mahler a descris Psihoza simbiotic hiperkinetic - dependena )logic a copilului autist fa de mama sa.Modul de interaciune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv ctiv dar bizar:- copilul autist distant este retras, indiferent, poate exprima un minim de ?ament; este deranjat de orice gest de apropiere i afeciune;- copilul autist pasiv accept apropierea, se poate juca cu ceilali copii dar -o manier proprie i doar dac jocul a fost structurat i adaptat pentru el;- copilul autist activ are o manier activ dar bizar de interaciune, nepotrivit inilateral,b. Tulburrile particulare de limbajCopilul cu autism prezint o afectare calitativ a comunicrii verbale i non-verbale i a jocului (maniera cea mai comun de interaciune la copii). Aceast tulburare poate manifesta n dou moduri: fie limbajul este absent, fie exist, dar are cteva ticulariti specifice autismului.Cnd limbajul nu a fost achiziionat (se pare c pn la 50% din copiii autiti in fr limbaj), copilul pare c nu nelege ce i se spune sau nelege dar nu punde sau rspunsul este relativ - rareori utilizeaz limbajul non verbal, aratnd cu jetul obiectul pe care-l dorete sau ia mna mamei pentru a arta obiectul dorit;

144 PSIHIATRIA COPILULUI l ADOLESCENTULUI

Cnd limbajul a fost achiziionat exist cteva caracteristici:- limbajul parc i-a pierdut funcia de comunicare;- copiii au dificulti semantice (de a nelege sensul cuvintelor sau frazeloi- au dificulti pragmatice (uzul limbajului n context adecvat);- au dificulti de a nelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvntului

nvat nu se poate face dect in contextul i cu asocierea n care el a fost nv;- nu poate nva cuvinte noi dect bazndu-se pe similariti perceptuale

mult dect pe atribute funcionale;- pot avea dificulti n a nelege cuvintele cu mai multe sensuri;- neleg greu verbele a da" i a lua ct i utilizarea pronumelui person

persoana l-a;- utilizeaz pronumele personal la persoana a ll-a i a IIl-a Cnd li se pui

ntrebare ei o repet, astfel c pronumele este inversat i ei nva aa pronumel care l vor utiliza numai n acest fel. Ei vorbesc despre ei nii la persoana a ll-a a lll-a (ex: la ntrebarea Vrei ap? copilul rspunde D-i biatului ap sau Mc vrea ap).

- copiii autiti repet uneori cuvintele imediat ce le aud sau dup un intervs timp; ecolalie imediat sau ecolalie ntrziat;

- exist, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particular, adic intonai care sunt pronunate cuvintele este deosebit, ei rspund la ntrebri menir caracteristicile interogaiei. Nu-i pot exprima emoiile prin tonul vocii. Vorbirea a not de pedanterie accentuat;

- pot folosi aprecieri sau un limbaj qvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: un uri de plu care nu-i plcea de fapt i cu care nu se juca era denumit animalul mpi

- copiii autiti au o mare dificultate de a purta o conversaie pentru c nu tiu i s schimbe un subiect sau cum s menin conversaia Ei nu-i privesc interlocul n ochi, nu pot anticipa sensul conversaiei - de fapt nu sunt interesai s o f; Rspund numai la ntrebri sau pot repeta la nesfrit ntrebrile n band magnetofon - ntr-un joc parc numai de ei tiut;

- comunicarea non verbal este de asemenea afectat, ei nu folosesc gesti pentru a comunica - doar dac au fost nvai pot mica mna sub form de revedere - altfel nu tiu s fac nici un gest.

c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme- cei mai muli copii autiti prezint frecvent micri stereotipe precum flf;

minilor, opit, mers pe vrfuri, legnat - cei mai muli dintre ei au un c crescut de hiperactivitate motorie;

-cop ilu l autist poate avea gesturi, atitudini, micri faciale sau posturi stereo pe care le poate menine un timp ndelungat;

- examineaz obiectele strine mirosindu-le sau atingndu-le cu limba, pip du-le structura, ascultnd zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea descoper;

- poate repeta n mod stereotip diferite sunete fr valoare de comunicare, sur pe care le poate nlocui cu altele dup ctva timp.

Psihopatologie clinic 14E

d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns de intereseLegat de aceast permanetizare a comportamentului este i rezistena la schimbare:- orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de via poate declana c

are emoional accentuat, cu ipete i agitaie bizar;- insist s mnnce din aceeai farfurie sau s fie mbrcat cu aceleai hinue

1 mam povestea ce greu i-a fost s-i nlocuiasc osetele care se uzaser sau ichia care se rupsese deja). Refuz s se mbrace cu orice alt hain. Ateapt s2 splat i uscat rochia ei;

- uneori mncarea trebuie preparat n acelai mod i aezat pe mas ntot- auna la fel;

- copilul insist s fie respectat acelai drum spre magazin (ex: cnd mama a es alt drum pe care nu se afl o reclam pe care el o prefera i n fa creia se 3rea de fiecare dat, copilul a avut o stare de agitaie bizar i nu s-a putut liniti ct dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat);

- modificarea aranjamentului mobilei n camera copilului, schimbarea perdelelor ju a culorii aternutului poate declana, la fel, reacii catastrofice.

e. Ataamentul particular pentru obiecte- spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefer s se joace" cu obiecte,

j cu jucrii;- dezvolt uneori un ataament bizar fa de un ciob, o cheie, o sfoar, o cutiu,

bucat de material (ex: o pacient se ataase de un mosor de a pe care ntr-o zi a rtcit i tot personalul s-a grbit s-l caute pentru c fetia nu se mai putea lma);

- alteori prezint aceeai atitudine bizar, stereotip, fa de sunetul apei care jrge, fa de fonetul hrtiei , pot nvrti sau atinge la nesfrit un obiect numai ntru sunetul pe care-l produce (un bieel prefer s trag apa la baie i ascult jomotul, ore n ir);

- orice ncercare de a-i despri de obiectul preferat, de a-i ndeprt de sursa de jomot care le place, declaneaz reacii intense, de nepotolit.

f. Reaciile acute emoionaleAm prezentat deja condiiile n care ele se declaneaz. Orice modificare n

ereotip i ritual duce la anxietate i agitaie extrem. Se pot trage de pr, se pot lovi piept, i pot muca degetul, se pot lovi peste fa pn se nvineesc. Parc nu

mt durerea, nici a lor dar nici a altora.g. Particularitile jocului la copilul autist:- Jocul este stereotip i repetitiv, nu este elaborat, creativ;- n loc s creeze, s imagineze, copilul autist mimeaz repetitiv atitudini sau

osturi;- Copilul autist are un deficit n activitatea imaginativ la diferite niveluri ale

mbolismului;- Natura simbolic a jucriilor le este strin, nu o pot nelege;- Este afectat i abilitatea de a substitui un obiect cu altul n jocul simbolic,

icuri cu roluri . De alfel, nici nu particip i nici nu neleg astfel de jocuri;

> - Psihiatria copilului

46 PSIHIATRIA COPILULUI l ADOLESCEN TULUI

- Copilul autist se joac cu propriile lui stereotipii, el se distreaz rsucind obiectele ivrtindu-le sau privind obiecte care se mic repetitiv (ex: privesc ndelung main atative, evantaie).

B. Dezvoltarea intelectuala. Dezvoltarea intelectual generalContrar opiniei lui Leo Kanner, copiii autiti sunt ntr-un procent de 75-80% ci

leficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un Ql non verbal sub 70 iar 50% sub 50 Jumai 5% au un Ql peste 100 (180, 412).

b. Deficite specifice de nelegere a limbajului:- Copiii autiti au un pattern distinct la testele de inteligen, datorat dificultilo

le secveniere verbal i abstractizare. Gndirea simbolic nu este dezvoltat, di iceea nu pot nelege ce simt i cum gndesc ceilali (180);

- Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului n urma observrii comporta nentului lor la testele de inteligen;

1. se consider a fi absent motorul central al coerenei", ceea ce duce I; fragmentarea vorbirii i detaarea de ea;

2. o alt ipotez ar fi aceea c .copilul autist este incapabil de a atribu statusuri mentale celorlali (normalul poate anticipa comportamentu celuilalt, intefernd cu gndurile, credinele i sentimentele lui). Copilu autist nu are dezvoltat aceast abilitate;

3. copiii autiti au o lips de empatie i intuiie social care le explic corn porta mentul;

O alt particularitate a inteligenei copiilor autiti este existena, la unii dintre e i,; jnei memorii de fixare excelent (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduci nelodii auzite cndva, i pot aminti fapte i gesturi, amnunte pe care ceilali le-ai jitat deja). Au fost denumii idioi savani dar nu toi cei cu astfel de manifestri sun autiti (180).

Exist, de asemenea, probleme de organizare a informaiei i n a trece de la i dee la alta sau de la o aciune la alta (180).

C. Dezvoltarea somaticMajoritatea copiilor autiti sunt dezvoltai armonios, eutrofici, fr anomalii fizice

lotui, 15% dintre copiii autiti dezvolt Epilepsie n copilrie sau la adolescen :orma parial. Crizele nu sunt severe i rspund la anticonvulsivante (164).

Copiii autiti cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani sunt mai scunzi dect cei norma de aceeai vrst.

Pot prezenta, uneori, tulburri ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghePot prezenta aversiune fa de unele alimente i pot avea un pattern alimente

Foarte dificil de satisfcut.Unii copii autiti pot prezenta rspunsuri anormale la stimuli senzoriali:- hipersensibilitate la sunete, se pot speria la sunete obinuite precum soneri

telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei;

Psihopatologie clinic 147

hipersensibilitate la lumin (nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt inai de ea);-pot fi sensibili la atingere - nu suport anumite texturi (ln sau haine cu etichete;o ent nu suporta nici un fel de haine, sttea toata ziua dezbrcat i doar seara la are accepta s fie acoperit cu un cearceaf); totui, unii dintre ei, paradoxal, pot mi cooperani i chiar s doreasc s fie atini (o feti ncepea s zmbeasc chiar s rd cnd era gdilat, avnd, astfel, o schi de interaciune).

L Diagnostic diferenial>unt mai multe etape de diagnostic diferenial:\) prima etap vizeaz tulburri organice care pot avea o simptomatologie nantoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, incefalii , agenezii corticale ce pot fi att de severe nct s determine apariia portamentului autist.Diagnosticul diferenial cu tulburrile genetice i de metabolism respectiv: neuro- oze, adrenoleucodistrofii (B. Schilder), leucodistrofia metacromatic, sfingo- inoze, gangliozidoze, bolile de colagen cu deficit de elastin (B. Williams) necesit stigaii paraclinice suplimentare, dar care aduc repede argumentele necesare. 3) a doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului cu simptome Tintoare (autist-like):- Diagnosticul diferenial se poate face cu ntrzierile mintale, mai ales formele lerat, sever i profund unde, datorit deficitului cognitiv, pot aprea afectri interaciunii sociale;- Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic diferenial n primii cnd copilul prezint o mare afectare a nelegerii i exprimrii, dar absena

eotipiilor i a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul;- Tulburrile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot nsoi, uneori, de o scdere jpacitii de relaionare datorat anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii citului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate iediu, dar, cu timpul, educaia special poate compensa i reduce comporta- tul;-Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social une diagnostic diferenial cu Tulburare Autist, dar evoluia favorabil odat cu rdarea de ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul;- Diagnosticul diferenial cu Schizofrenia Infantil necesit, n primul rnd, lutarea acestei entiti nozologice, care nu exist ca atare n nici unul dintre rumentele taxinomice menionate. Comentarii despre acceptarea sau nu a acestui jnostic se vor face n capitolul 6.Experiena ne face s aderm la punctul de vedere al lui GRAHAM, 1999, care iioneaz acest diagnostic diferenial. Intr-adevr, Autismul Infantil nu se poate funda cu Schizofrenia Infantil - prezena halucinaiilor i iluziilor, ct i a urrilor formale de gndire la copilul de 6 sau 9 ani, o difereniaz uor de autism . 3 rar Schizofrenia cu debut la pubertate, dar exist.