Date post: | 29-Jun-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | diana-surdeanu-andries |
View: | 2,934 times |
Download: | 85 times |
Caz clinic
•B.S., 22 de ani, mediu rural• internat la data de 02.12.2010•dureri abdominale in regiunea inghinala
dreapta,• la acest nivel formatiune tumorală cu
impulsiune si expansiune la tuse si efort.
Antecedentele pacientului
AHC – sunt fara importanta pentru patologia actuala
•Personale fiziologice: sunt fara importanta
•Personale patologice: Hepatita acuta cu virus A in copilarie
Istoricul afectiunii actuale
•debut brusc, in plina stare de sanatate aparenta, in urma cu aprox 3 luni, prin aparitia unei unei dureri in regiune inghinala dreapta, in urma unui efort fizic
• in perioada urmatoare simptomatologia s-a accentuat, durerile au crescut in intensitate, iar in regiunea inghinala dreapta a aparut o formatiune tumorala
•tratament simptomatic cu antialgice
Examenul local•La nivelul regiunii inghinale drepte
(pacient examinat in ortostatism) se constata o formatiune tumorala ovoida, cu diametrul 3/4 cm cu tegumentul supradiacent nemodificat de aspect. La palpare formatiunea are limite nete, precise, net detasabila de planurile adiacente, este moale, elastica, omogena, depresibila reductibila nepulsatila ce prezinta expansiune la efortul de tuse si in ortostatism, reductibila in clinostatism.
Examenul local (2)
•Dupa reducere palparea orificiului inghinal superficial prin intermediul scrotului il arata largit, permeabil pentru aproximativ un lat de deget cu impuls peritoneal la tuse si tonicitate musculara diminuata.
Examen general
•Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala actuala
Diagnostic clinic
Din elementele de anamneza, din examenul local si examenul obiectiv pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta a peretelui abdominal; catre urmatorul diagnostic de probabilitate: HERNIE INGHINALA DREAPTA.
Sustinut de examenul local si elementele de anamneza
Examene paracliniceAtat pentru precizarea diagnosticului cat mai ales pentru
conturarea starii de sanatate a pacientului am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de:
•Generale: ex. EKG – fara modificari patologice
•Biologice: • - generale:-HLG – normala; glicemie,
uree, creatinina, sumar urina- normale•- specifice: teste hepatice- normale;
Examene imagistice
•Specifice : Ecografia abdominala : in limite normale.
•Generale: Rgf cord-pulmon: fara leziuni active pleuro-pulmonare
Diagnostic pozitiv
HERNIE INGHINALA DREAPTA
In acelasi timp pot contura un diagnostic de forma clinica:
HERNIE INGHINALA DREAPTA OBLICA EXTERNA NYHUS II (INGHINO-
FUNICULARA)
Diagnostic diferential
• Pot intra in discutie (teoretic) ca diagnostic diferential : Ectopia testiculara – exclusa in urma
examenului clinic Chistul funicular - care este de consistenta
crescuta, relativ bine delimitat,fara reductibilitate, fara expansiune la efort si tuse.
Adenopatia inghinala - exclusa in urma examenului ecografic
Diagnostic definitiv
• Hernie inghinala dreapta oblica externa Nyhus II
Evolutia pacientuluiFara tratament
• Crestere progresiva
Strangulare; Incarcerare
In toate cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urgenta imediata sau intirziata).
Evolutia pacientuluiCu tratament
Cazul examinat are indicatie chirurgicala
Tratamentul chirurgical este singurul care sa aduca vindecarea pacientului
Indicatia chirurgicala are un caracter categoric in conditii de interventie programata
Riscul anestezic si operator fiind redus
Interventia chirurgicala
Obiectivele interventiei chirurgicale sunt:
•Izolarea si tratarea sacului herniar•Tratarea continutului acestuia•Refacerea si intarirea peretelui abdominal
Interventia chirurgicala (2)
•Dintre multitudinea de procedee chirurgicale existente propun in cazul de fata: CURA CHIRURGICALA A HERNIEI PROCEDEU SHOULDICE.
•Motivez alegerea facuta prin varsta pacientului (22 ani) si forma clinica a herniei.
• Interventia chirurgicala se va desfasura sub rahianestezie.
Dispozitiv operator
•pacientul este pozitionat pe masa de operatie in decubit dorsal
•operatorul si ajutorul principal sunt pozitionati fata in fata, de o parte si de alta a pacientului (operatorul principal pe partea dreapta)
•pentru realizarea interventiei este nevoie de o trusa chirurgicala medie
Tehnica operatorie
•Incizie oblica 6-8 cm lungime paralela cu proiectia canalului inghinal, deasupra liniei ce uneste spina pubelui cu spina iliaca antero-superioara;
•Dupa disectia planului subcutanat si identificarea aponevrozei oblicului extern se expune canalul inghinal prin incizia aponevrozei oblicului extern
Tehnica operatorie (2)
• Identificarea elementelor funicului spermatic si rezectia m. cremaster
• Izolarea sacului herniar, tratarea continutului.
• Incizia fasciei transversalis si izolarea de planul properitoneal
•Refacerea peretelui abdominal (consta in 3 surjet-uri dus-intors) cu fir monofilament neresorbabil
Tehnica operatorie (3)
•Primul surjet fixeaza foita inferioara a fasciei transversalis la fata posterioara a foitei superioare
•Al doilea fixeaza marginea libera a foitei superioare a fasciei transversalis la ligamentul inghinal
Tehnica operatorie (4)
•Al treilea surjet fixeaza lig. inghinal de tendonul conjunct.
•Al patrulea surjet fixeaza lig inghinal de m. oblic intern.
•Închiderea aponevrozei oblicului extern se poate face în surjet unic sau dus-întors (două straturi) ca cele anterioare, în fața cordonului spermatic.
Incidente intraoperatorii
•Leziuni ale organelor intraabdominale situate in sac, ca urmare a manipularii sacului herniar (deschiderea sacului în cazul unei hernii prin alunecare poate fi o situație particulară care expune la leziunea cecului)
•Leziuni vasculare: pachetul vascular femural, artera si vena epigastrica inferioara, precum si a anastomozei dintre vasele epigastrice si obturatorii
Complicatii postoperatorii•Generale:
globul vezical – efect al rahianesteziei
Complicatii postoperatorii (2)•Locale:
Hemoragia de la nivelul plagii postoperatorii
Infectia plagii (risc minim)
Recidiva•Sub 1% la nivel general•În peste 80% din situații apare în primul
an
Ingrijiri postoperatorii
•generale: monitorizarea reluarii diurezei
• locale: toaleta plagii
Externarea
•În principiu la 1-2 zile postoperator•extragerea firelor de sutura de la nivelul
tegumentului la 7 zile post operator•Reluarea activităților fizice curente la 2
săptămâni