VÂRSTNICUL – VICTIMA PREFERATĂ A IATROGENIEI

CONF. DR. IOANA DANA ALEXAPROF. DR. GABRIEL UNGUREANU

U.M.F. “GR.T. POPA” IAŞI

MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂ

RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ SPITALIZAREA PRESCRIEREA UNEI REŢETE

MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂ

CARACTERISTICILE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

Modificarea compoziţiei organismului: Ţes.osos = osteoporoza Musculatura = sarcopenia = scăderea masei

musculare, de obicei asociată cu creşterea masei grăsoase, chiar fără modificarea greutăţii corpului

CARACTERISTICILE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

Scăderea capacităţilor funcţionale: Cardiace Respiratorii Renale Hepatice

Scăderea capacităţilor adaptative la modificările ambientale = scăderea capacităţii de menţinere a homeostaziei = homeostenoza

HOMEOSTENOZA reducerea parametrilor fiziologici de răspuns

sau bazali reducerea răspunsului la stimuli externi limitarea răspunsului maxim la stress întârzierea momentului atingerii nivelului

maxim de răspuns sau a revenirii ulterioare la statusul bazal

CARACTERISTICILE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

Creşte susceptibilitatea şi vulnerabilitatea la boală: prevalenţa bolilor creşte Cardio-vascular – de 92 de ori Cancerul – de 43 de ori AVC – de 100 de ori Patologia respiratorie cronică – de 100 de ori Pneumonia – de 89 de ori

MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA ŞI FARMACODINAMIE

reducerea absorbţiei (consecutiv scăderii acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin enteric)

tulburări de distribuţie consecutiv reducerii sectorului hidric şi a masei slabe a organismului şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de sinteză determină reducerea sintezei albuminelor şi proteinelor de transport

declinul funcţiilor hepatice consecutiv reducerii debitului cardiac şi a masei hepatocitare declanşează depresia capacităţilor de metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor (deci a inactivării şi a eliminării hepatice) impunând reducerea dozelor de medicamente

alterarea eliminărilor renale consecutiv atât reducerii progresive a numărului de nefroni funcţionali cât şi reducerii irigaţiei renale, ceea ce impune reducerea dozelor la medicamentele cu eliminare renală.

scăderea masei musculare impune corecţia în calculul raportului creatinemie/clearance de creatinină

alterat preferenţial de către bolile degenerative (nefropatia ischemică) şi diabet

suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial (embolii cu cristale de colesterol).

RELAŢIA MEDIC –PACIENT VÂRSTNIC

EVALUAREA GERIATRICĂ Proces diagnostic multidimensional şi

interdisciplinar care determină nevoile şi problemele medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament şi de urmărire pe termen lung

Implică: sensiblitate (la problemele caracteristice vârstnicului) cunoştinţe în diverse sectoare medicale abilitate şi dispoziţie de interacţiune răbdare

COMPONENTELE EVALUĂRII GERIATRICE

Medicală Funcţională:

activităţile de zi cu zi (scala ADL) activităţile instrumentale de zi cu zi (scala IADL)

Cognitivă – scorul MMSE Socială Ambientală

EVALUAREA MEDICALĂ Primul contact:

acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă stabilirea afecţiunii de bază

existenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă comunicarea

perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le consideră fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări ale bolii de bază, de exemplu: constipaţia, ca element revelator în neoplasmele de tub

digestiv durerile articulare, ca element de debut în gută, mielom

multiplu, etc scăderea capacităţii de memorie, ca element de debut în

demenţele vasculare sau Alzheimer

EVALUAREA MEDICALĂ

simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoasă poate lipsi datorită reducerii efortului fizic)

la primul contact cu medicul pacientul vârstnic trebuie să beneficieze de toate elementele necesare pentru facilitarea comunicării: să poarte dantura (dacă este cazul), aparatul auditiv, ochelarii

EVALUAREA MEDICALĂIstoricul bolii:Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:- se verifică dozele administrate, orarul, toleranţa şi complianţa

la tratament; ! medicamentele topice şi cele care se eliberează fără reţetă şi care ar putea să interfere cu restul medicaţiei

- medicul va testa capacitatea vârstnicului de a memora medicamentele prescrise, de a citi instrucţiunile de administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, de a recunoaşte fiecare medicament în parte şi scopul administrării acestuia

- dacă pacientul nu-şi poate administra singur medicaţia se va lua legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta: membru al familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi se va verifica dacă aceasta cunoaşte instrucţiunile terapeutice

EVALUAREA MEDICALĂIstoricul bolii:Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al

vârstnicului:- starea de nutriţie: dacă urmează un regim alimentar (hiposodat,

hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor (distanţa până la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul de utilare al bucătăriei, etc)

- consumul de alcool, dacă este fumător, consumul de cafea- gradul de efort fizic efectuat zilnic- condiţiile în care locuieşte vârstnicul: numărul de camere, distanţa

până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, căldură, iluminare, etc.

- statusul marital

RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC

Diagnostic corect şi complet: Identificarea tuturor comorbidităţilor Consult interdisciplinar pentru evaluarea cât

mai corectă a acestora Evaluarea posibilităţilor mentale, materiale şi

sociale de a urma prescripţiile medicale recomandate ţinând cont de polimedicaţie

COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ

PARTICULARITĂŢI LEGATE DE SPECIFICUL VÂRSTEI A TREIA

tulburările de complianţă sunt mult mai severe la vârstnici datorită polimedicaţiei cu scheme terapeutice adesea complicate, în condiţiile unor tulburări cognitive şi de memorie progresive, a deficienţelor senzoriale şi motorii şi a lipsei unui suport familial/social compensator handicapului.

SPITALIZAREA ŞI VÂRSTNICII

Spitalizarea este asociată de obicei cu soluţia problemelor de sănătate ale tuturor persoanelor

Pentru vârstnici aceasta poate fi cauza unor alterări funcţionale ce apar în pofida tratamentelor corecte şi a evoluţiei favorabile a afecţiunilor acute care au determinat internarea

Pierderea forţei musculare cu 5% per zi de spitalizare (poate fi una din cauzele traumatismelor prin cădere, ex: cădere din pat)

Repausul la pat accelerează de 50 de ori involuţia matricei osoase, factor de risc suplimentar pentru pacienţii care suferă traumatisme prin cădere şi fracturi

40% - 50% din vârstnici devin incontinenţi după primele 24 de ore de la internare (incontinenţă urinară funcţională)

Leziunile cutanate apar în primele ore de la imobilizarea în pat şi sunt agravate de incontinenţa urinară neîngrijită corect

Malnutriţie şi deshidratare Sindroame confuzionale, ce pot evolua

rapid spre delir

EFECTELE NEGATIVE ALE SPITALIZĂRII ÎNCEP RAPID DUPĂ INTERNARE ŞI SE AMELIOREAZĂ CU DIFICULTATE DUPĂ EXTERNARE

PRESCRIEREA REŢETEI

REŢETA MEDICALĂ

Cel mai frecvent gest medical O reţetă adaptată necesităţilor complexe ale

vârstnicului trebuie să fie: Completă Individualizată (adaptată profilului psiho-social)

– tailored treatment Să conţină medicamente cu cel mai bun raport

beneficiu/risc

Există 4 tipuri de greşeli în conceperea reţetei medicale: Recomandarea unei doze

necorespunzătoare statusului pacientului Suprapunere de medicamente Recomandare de medicamente ce

interacţionează negativ Durata inadecvată a tratamentului

TENTAŢIA CEA MAI MARE: UTILIZAREA POLIMEDICAŢIEI

Se asociază frecvent cu: Recomandări necorespunzătoare Efecte secundare nedorite ce pot fi evitate Risc crescut de inducere a sindroamelor geriatrice:

cădere (hTA ortostatică) şi fractură incontinenţă urinară (abuz de diuretice) afectare cognitivă (abuz de sedative, anti-depresive)

VÂRSTNICUL ŞI CONSUMUL DE MEDICAMENTE

Consumul de medicamnte (reţete, droguri ce se eliberează fără prescripţie medicală, vitamine, minerale, suplimente nutritive, preparate din plante) creşte dramatic odată cu înaintarea în vârstă

Unul din primele studii publicate despre polimedicaţia vârstnicilor apare în 1997 (Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med. 1997;157:2089-2096) şi raportează că 35% din vârstnicii consultaţi în ambulator prezentau efecte secundare nedorite pentru care era necesară asistenţă medicală; vârstnicii instituţionalizaţi au înregistrat valori de până la 66%

Fick D, Cooper JW, Wade WE, et al: Updating the BeersCriteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

Vârstnicii consumă aproximativ o treime din medicamentele recomandate

46% din aceştia iau 5 sau mai multe tipuri de medicamente zilnic

12% iau 10 sau mai multe tipuri de medicamente, de obicei prescrise de medici diferiţi

35% dintre vârstnici prezintă efecte secundare nedorite iar în jumătate din cazuri acestea puteau fi prevenite

Efecte secundare nedorite cum ar fi: căderile, scăderea apetitului, fatigabilitatea sau disfuncţia cognitivă drept modificări inerente înaintării în vârstă şi nu secundare iatrogeniei

CRITERIILE BEERS Un ghid ce cuprinde medicamente potenţial

periculoase pentru persoanele vârstnice (definite ca avânt vârsta ≥65 ani)

Nu se bazează pe dovezi, se bazează pe consensul dintre membrii echipei pe baza datelor acumulate

A fost creat în 1991 de geriatrul Mark H. Beers şi echipa sa formată din alţi 11 specialişti (geriatri, farmacişti, psihogeriatri); aceştia au formulat criteriile pe baza cărora se identificau drogurile potenţial periculoase pentru pacienţii vârstnici.

Acest ghid a fost reevaluat în 1997 şi 2003

Echipa dr. Beers stabileşte 2 noţiuni fundamentale: Medicamente sau clase de medicamente care ar trebui în general

evitate la persoanele vârstnice (lista actuală conţine 48 de astfel de droguri)

Medicamente ce trebuie evitate la vârstnicii cu anumite diagnostice (ex: AINS la cei cu diagnosticul de ulcer/gastrită) (lista actuală conţine 20 de afecţiuni îm care anumiţi agenţi medicamentoşi trebuie evitaţi)

Fiecărui medicament de pe listă i s-a atribuit un grad de severitate (high sau low)

Fiecare revizuire a listei aduce modificări în sensul adăugării, modificării sau eliminării anumitor medicamente

Ex: reevaluarea utilizării beta-blocantelor în tratamentul insuficienţei cardiace a făcut ca aceste medicamente să fie scoase de pe lista pacienţilor cu diabet zaharat, BPOC sau anomalii lipidice ca fiind nerecomandabile deoarece s-a ajuns la concluzia că raportul risc/beneficiu este în favoarea beneficiului.

Există un număr mare de medici şi farmacişti care nu cunosc aceste criterii şi nici variantele revizuite

23% din vârstnici utilizează cel puţin 1 medicament de pe acestă listă

Observaţii efectuate postmortem demonstrează că evitarea medicamentelor de pe această listă se asociază cu scăderea semnificativă a accidentelor iatrogene

ACOVE PROJECT(ASSESSING CARE OF VULNERABLE

PATIENTS

Stabileşte o serie de indicatori de care se ţine cont în prescrierea unei reţete: Adăugarea unei noi scheme de tratament/medicament se

face numai după ce a fost documentată medical Informarea corectă şi completă a pacienţilor asupra

posibilelor efecte secundare a noilor medicamente Toate medicamentele pe care le ia un pacient vor fi trecute

în fişa acestuia Răspunsul pacientului la tratament se va nota în fişa acestuia Medicaţia va fi revizuită periodic

CONCLUZII Pacienţii vârstnici necesită o monitorizare atentă şi

o schemă terapeutică adaptată şi individualizată Atenţie la comorbidităţi, polimedicaţie şi

iatrogenie Recomandările medicale se vor adapta nevoilor

pacientului şi a familiei sale şi numai cu acordul liber exprimat al pacientului, asigurând astfel complianţa acestuia

Pacientul vârstnic necesită de obicei o evaluare multidisciplinară, evitând spitalizările excesive şi/sau ne-necesare