PELVISUL

PAGE 11

PELVISUL

I. Alctuirea pelvisului

Pelvisul se formeaz prin articularea oaselor coxale ntre ele, anterior, la nivelul simfizei pubiene i cu coloana vertebral, posterior, la nivelul articulaiei sacroiliace.

n structura pelvisului este inclus i coccisul, sinostozat la sacrum.

Sacrumul are forma unei pene situat ntre cele dou coxale, ceea ce i limiteaz micrile spre inferior i anterior.

Articulaiile pelvisului sunt amfiartroze (articulaia sacroiliac este o diartroamfiartroz), ce tind s se sinostozeze la adult, n special la sexul masculin.

Poziia sacrului i tipul articulaiilor pelvisului, meninute de ligamente solide, asigur micri extrem de limitate n aceste articulaii, condiie necesar asigurrii mersului, fr greutate sau oboseal.

Astfel alctuit, pelvisul are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior, cu baza mare, mult scobit anterior, situat superior.

Pelvisului i se descriu:

baza mare

baza mic

perei.Baza mareEste reprezentat de linia de contur ce pornete de la promontoriu i trece:

pe baza sacrului

prin spina iliac postero-superioar

de-a lungul crestei iliace

prin spina iliac antero-superioar

pe marginea anterioar a coxalului prin tuberculul pubic

pe creasta pubelui, pn la simfiza pubian, continundu-se simetric de partea opus.

Baza mic

Pe schelet, este reprezentat de linia de contur ce pornete de la vrful coccisului i trece:

pe marginea lateral a sacrului, pn la articulaia sacroiliac

pe marea incizur ischiatic

pe spina ischiatic

pe mica incizur ischiatic

pe tuberozitatea ischiatic

pe ramura ischio-pubian, pn la partea inferioar a simfizei pubiene, de unde continu simetric de partea opus.

Din considerente anatomo-clinice, la descrierea bazei mici au fost luate n consi-derare ligamentele sacro-tuberoase. Astfel, practic, baza mic este reprezentat de linia de contur ce pornete de la vrful coccisului i se continu pe:

ligamentul sacro-tuberos

tuberozitatea ischiatic

ramura ischio-pubian, pn la partea inferioar a simfizei pubiene, de unde continu simetric de partea opus, formnd unghiul subpubian.

Pereii pelvisuluiSunt reprezentai de sacrum, coccis i cele dou coxale, cu reperele anatomice descrise la nivelul feelor lor.Peretele anterior masoar 4,5 - 5 cm i este reprezentat de:

simfiza pubian

pube

ramura ischionului.

Pe peretele anterior al pelvisului, ntre ramurile pubelui i ramura ischionului, se delimiteaz gaura obturat.

Pereii laterali sunt reprezantai de restul oaselor coxale.

Peretele posterior masoar 10 - 12 cm i este reprezentat de sacrum, articulaiile sacroiliace i coccis.

La limita dintre peretele posterior i lateral al pelvisului, ntre marginea lateral a sacrului i marginea posterioar a coxalului, pe care se gsesc marea incizur ischiatic, spina ischiatic i mica incizur ischiatic, ligamentele sacrospinos i sacrotuberos delimiteaz marea i mica gaur ischiatic.

Submprirea bazinului

Suprafaa intern a pelvisului este submprit de linia terminal n bazin mare, situat superior de linia terminal i bazin mic, situat inferior de linia terminal.

Linia terminal este o linie convenional ce pornete de la promontoriu i trece:

pe faa anterioar a aripii sacrului

de-a lungul liniei arcuate

de-a lungul crestei pectinee

prin tuberculul pubic

prin creasta pubelui, pn la simfiza pubian i continu simetric de partea opus.

Clinic, la bazinele de tip feminin, limita dintre bazinul mare i bazinul mic este reprezentat de strmtoarea superioar, ce difer de linia terminal prin faptul c nu trece prin tuberculul pubic i creasta pubelui, ci retropubian, prin punctul Crouzat, care este situat la 5 mm inferior de marginea superioar a simfizei pubiene.

Bazinul mare, reprezentat de fosele iliace, este nglobat topografic, pereilor cavitii abdominale, ale crei viscere le sprijin.

Bazinul mic, denumit i canal pelvin, adpostete:

rectul

vezica urinar

poriunea pelvin a ureterelor

partea pelvin a cilor spermatice i glandele anexe ale aparatului genital masculin, respectiv ovarele i cile genitale feminine

nervii, arterele i limfaticele ce deservesc aceste viscere.

n general, n clinic, termenul de pelvis se refer la micul bazin, iar viscerele pe care le adpostete se numesc viscere pelvine.

Bazinul mic prezint:

perete anterior, care coincide cu peretele anterior al bazinului. Are nlimea de 4,5 - 5 cm cm i este nclinat dinspre superior i anterior spre inferior i posterior.

perei laterali, de form patrulater, cu nalimea de 8 cm. Corespund fosei acetabulare, de pe suprafaa extern a pelvisului.

perete posterior, cu nalimea de 10- 12 cm. (13 cm la brbai) Este reprezentat de faa anterioar a sacrului i coccisului.

Pereii micului bazin sunt incomplei, prezentnd o serie de deschideri: gaura obturat, marea gaur ischiatic, mica gaur ischiatic, baza mic.

Aceste deschideri sunt completate de formaiuni fibroase (membrana obturatorie) i musculare (muchii centurii pelvine, ai diafragmei pelvine i ai diafragmei urogenitale).

II. Tipologia pelvisului

Tipul bazinului ine de vrst, sex, talie i de ras.

La noul nscut bazinul este cilindric, mic, astfel nct vezica urinar este viscer ab-dominal, nedobndindu-i poziia pelvin, definitiv, dect odat cu creterea pelvisului.

Bazinul creste lent pn la pubertate, cnd, sub influena hormonilor gonadali, apar modificri semnificative ntre cele dou sexe, modificri ce in de rolul absolut distinct al pelvisului femin n procesul de reproducere.

Dintre toate oasele, la nivelul pelvisului, diferenele ntre cele dou sexe sunt cele mai evidente, ceea ce permite o prim mprire a bazinelor n bazine de tip feminin i bazine de tip masculin (clasificarea Caldwell i Moloy).

Bazinul masculin are urmtoarele caracteristici:

oasele sunt mai groase, cu repere musculare mai evidente

aripile iliace sunt mai verticalizate

este mai nalt, peretele posterior (sacro-coccigian) avnd o nlime de 13 cm este turtit transversal, avnd diametrele transversale mai mici dect cele ale bazinului feminin

are strmtoarea superioar n form de inim are gaura obturat de form ovalar are unghiul subpubian mai mic de 90o.

Pelvis masculinBazinul feminin are urmtoarele caracteristici:

oasele sunt mai subiri, n special la nivelul aripilor iliace, unde pot exista chiar i orificii obturate de periost, cu reliefuri musculare terse

aripile iliace sunt mai scobite, orizontalizate, proeminnd lateral

este mai scund, peretele posterior (sacro-coccigian) avnd o nlime de 11 cm., ceea ce asigur progresia normal a ftului prin canalul pelvin. Dac sacrumul feminin este mai scurt dect cel masculin, lungimea coloanei lombare este mai mare la femeie dect la brbat, tot ca o consecin a funciei de reproducere, aceast lungime permind dezvoltarea uterului n cursul sarcinii

este turtit antero-posterior, avnd diametrele transversale mai mari dect cele antero-posterioare

are strmtoarea superioar reniform are gaura obturat de form triunghiular are unghiul subpubian obtuz, cu valori de 90-130o.

III. Clasificarea bazinelor de tip feminin

Bazinele feminine se clasific n:

bazine eutocice, care permit o natere normal (eutocic), admind acomodarea diametrelor fetale cu cele materne

bazine distocice sau viciate, care, datorit unor modificri de dimensiuni, nclinaie, simetrie sau configuraie, nu permit trecerea, la termen, a unui ft normal, cu prezentaie normal (natere distocic, prin distocie osoas).

A. Bazinele eutocice se clasific n:

bazin ginecoid

bazin android

bazin platipeloid bazin antropoid1. Bazinul ginecoid (50% din cazuri) este tipul reprezentativ al bazinelor feminine. Numele su provine din limba greac, n care, gineceum semnific camera femeilor.

Prezint trei strmtori: superioar, mijlocie i inferioar.

Axa care unete centrul strmtorii superioare cu centrul strmtorii inferioare se numete axa pelvisului i este reprezentat de o linie curb, cu concavitatea spre anterior (paralel cu faa anterioar a sacrului).

Strmtoarea superioar:

are form reniform planul su face cu orizontala un unghi de 60o, deschis spre posterior

prezint urmtoarele diametre: diametre antero-posterioare, numite iconjugate:

promonto-suprapubian (conjugata anatomica), ntins de la promontoriu la marginea superioar a simfizei pubiene, cu lungimea de 11,5 cm promonto-retropubian (conjugata vera), ntins de la promontoriu la punctul Crouzat (situat pe faa posterioar a simfizei pubiene, la 5 mm inferior de marginea superioar a simfizei), cu lungimea de 10,5 cm promonto-subpubian (conjugata diagonalis), ntins de la promontoriu la unghiul subpubian, cu lungimea de 12 cm. Practic, acest diametru nu aparine planului strmtorii superioare (ca de altfel nici cel promonto-suprapubian), dar este diametrul ce poate fi msurat, prin tueu vaginal, iar din valoarea sa, sczndu-se 1,5 cm (grosimea simfizei), se deduce diametrul promonto-retropubian. diametre transverse maxim, de 13,5 cm. Se ntinde ntre punctele cele mai ndeprtate de pe strmtoarea superioar. Intersecteaz diametrele antero-posterioare la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar mediu, de 13 cm. Intersecteaz, la jumtatea lor, diametrele antero-posterioare i mparte strmtoarea superioar ntr-un arc anterior, cu raza de 6,5 cm i un arc posterior, cu raza mai mare. diametre oblice, care unesc eminena iliopectinee de o parte cu articulaia sacro-iliac opus. Datorit neconcordanei de denumire, unii numindu-le dup eminena de la care pleac, alii, dup articulaia la care ajung, ceea ce preteaz la confuzii, s-a decis notarea lor cu I, cel care pleac de la eminena ileopectinee dreapt, i II, cel care pleac de la eminena ileopectinee stng.

De regul, se consider c ambele au 12 cm. De fapt, datorit utilizrii preponderente a piciorului drept ca picior de sprijin i, consecutiv, dezvoltrii mai accentuate a eminenei iliopectinee drepte, diametrul II este mai mare, avnd 12,5 cm. Acest fapt are mare importan clinic. Astfel, 85 % din fei se prezint pe acest diametru (prezentaie occipito-iliac stg sau, mai rar, sacro-iliac stg)

Axul strmtorii superioare se suprapune axului care trece prin planul ombilic-coccis i care se numeste axul ombilico-coccigian. n directia acestui ax se face angajarea i coborrea ftului n timpul naterii

Strmtoarea superioarStrmtoarea mijlocie (Budin)Este delimitat de o linie ce trece prin: vrful sacrului

lig. sacrospinos

linia care unete spina ischiatic cu 1/3 inferioar a simfizei pubiene

Are diametrul antero-posterior = transvers = 11 cm.

Elementele definitorii ale acestei strmtori sunt spinele ischiatice, ale cror mrime i orientare au o importan practic deosebit. Astfel, spinele ischiatice ce proemin n pelvis mai mult de 2-3 mm (i micoreaz astfel diametrele strmtorii mijlocii) pot bloca progresia ftului prin bazinul mic i, n cazul unor manevre brutale de extragere a ftului, pot produce leziuni severe.

Aprecierea dimensiunilor strmtorii medii (practic, mrimea spinelor ischiadice) se realizeaz prin tueu vaginal.

Strmtoarea inferioar are form romboid planul su face un unghi de 10o, deschis spre anterior, cu planul orizontal este delimitat de o linie ce trece prin: coccis

lig sacrotuberos

tuberozitatea ischiatic ramura ischio-pubian

unghiul subpubian

prezint urmtoarele diametre: diametrul antero-posterior, cocci-subpubian, ntins de la vrful coccisului la unghiul subpubian, cu lungime de 9 cm. Practic, acest diametru nu ar permite trecerea capului fetal, al crui diametru minim (biparietal) este de 9,5 cm. n cursul naterii, acest diametru se modific prin micrile de basculare a sacrului n jurul unui ax transversal. Astfel: n nutaie, baza sacrului se nclin anterior iar vrful, mpreun cu coccisul, spre posterior, astfel nct diametrul antero-posterior se mrete la 11,5 cm n contranutaie, micarea invers, se revine la poziia de baz.Aceste micri sunt posibile datorit imbibiiei conjunctivului i relaxrii ligamentelor prin aciunea combinat a nivelului crescut de steroizi placentari, relaxinei, hormon secretat de celulele K din medulara ovarului i greutii uterului gravid.

n cursul naterii, partea fetal prezentat (craniu sau pelvis) se angajeaz n strmtoarea superioar, astfel nct s-i potriveasc diametrele n concordan cu cele ale pelvisului mamei i coboar prin canalul pelvin, descriind un urub (legea Pollison).

Ajuns la strmtoarea inferioar, capul ftului mpinge vrful coccisului spre posterior (nutaie). Consecutiv, baza sacrului se deplaseaz anterior, micornd diametrul antero-posterior al strmtorii superioare, dar n acest moment, n strmtoarea superioar se afl o poriune fetal mai mic (dac lungimea sacrului matern este normal)

Dup degajarea capului fetal, complexul sacro-coccigian execut micarea de contranutaie, mrind diametrul antero-posterior al strmtorii superioare, permind trecerea unei alte pri fetale mari, umerii. Procesul se reia i pentru trecerea bazinului fetal prin canalul pelvin.

diametru transvers, bituberos, cu lungime de 11-12 cm diametre oblice, care unesc lig sacrotuberos de o parte cu ramurii ischiopubiene opuse. Au lungimea de 11 cm.Axul strmtorii inferioare este aproape perpendicular pe axul ombilico-coccigian.

Strmtoarea inferioar2. Bazinul android (andros=brbat) este asemntor celui masculin. Se ntlneste n 15% din cazuri i este turtit transversal, cu sacrul lung i ngust, etc. Este bazinul sportivelor i ncepe s fie bazinul predominent n perioada actual.

3. Bazinul platipeloid se ntlneste n 5% din cazuri, este mult turtit antero-posterior, astfel nct strmtoarea superioara este n forma de elips cu axul mare orientat transversal. Diametrele sale transversale mari, dar cele antero-posterioare mai mici dect cele ale bazinului ginecoid. Este mai frecvent ntlnit n Asia.

4. Bazinul antropoid este asemntor cu cel al maimuelor antropoide i se ntlneste n 30% din cazuri. Este un bazin cilindric, mult turtit transversal, astfel nct strmtoarea superioar, ovalar, are axul mare antero-posterior, iar strmtoarea inferioar este foarte mic.

B. Bazinele distocice (viciate) se clasific n:

1. Congenitale

a. simetrice:

bazin nanic

bazin bioblic ovalar Robert (agenezia bilateral a aripii sacrului)

bazin de asimilaie (sacralizarea vertebrei L 5)

bazin de dezasimilaie (lombalizarea vertebrei S 1)

bazin despicat anterior Litzmann (lipsa simfizei pubiene) b. asimetrice: ex. bazin unioblic ovalar Robert (agenezia unilateral a aripii sacrului)

2. Dobndite:

a. prin modificri ale esutului osos (ex. rahitic)

b. prin afeciuni ale coloanei vertebrale, n: cifoz

lordoz

scolioz

combinaii ale acestora c. prin afeciuni ale membrelor inferioare, bazinele de chioptare

Cele mai frecvente bazine distocice, responsabile de distocia osoas, sunt reprezentate de bazinele androide i platipeloide.

III. Simetria pelvisului

Se apreciaz cu ajutorul studiului rombului lui Michaelis (Gustav Adolf Michaelis).

Trebuie precizat c rombul lui Michaelis exist doar la sexul feminin, constituind un semn caracteristic, fapt observat de artiti nc din antichitate i reluat n operele Renaterii, dar ignorat complet de medici pn n 1865, cnd este pentru prima oar descris de Michaelis, n lucrarea sa Das Enge Becken.

A mai trebuit s treac nc jumtate de secol pn cnd rombul lui Michaelis a fost inclus de Charpy n Anatomia descriptiv (1907).

Rombul lui Michaelis se obine unind, cu un creion dermatograf, cele 4 fosete situate n regiunea lombar, evideniate prin luminat lateral (efect de umbrire a fosetelor):

foseta median superioar, corespunztoare procesului spinos L 5

fosetele lombare inferioare, corespunztoare celor dou SIPS foseta median inferioar, corespunztoare procesului spinos S 5, situat la originea pliului interfesier.

Rombul astfel obinut are o diagonal vertical de 11 cm., submprit de diagonala orizontal, de 10 cm., n dou segmente inegale:

superior, de 4 cm

inferior, de 7 cm

Un romb Michaelis simetric i cu diametre ale cror valori sunt apropiate de valorile standard semnific un bazin eutocic ginecoid.

Modificarea diametrelor sau a simetriei orienteaz clinicianul spre stabilirea unei varieti de bazin eutocic sau diagnosticarea unui bazin distocic.Situaii:

Mrirea diametrului vertical poate semnifica:

bazin de tip android

sacralizarea L5

Micorarea diametrului vertical poate semnifica lombalizarea S1

Mrirea diametrului orizontal poate semnifica bazin platipeloid

Micorarea diametrului orizontal poate semnifica:

bazin antropoid

bazin bioblic ovalar

Micorarea ambelor diametre poate semnifica bazin nanic

Strmbarea rombului, semnific bazin asimetric prin:

viciu de bazin

patologie de coloan vertebral

patologie de membre inferioare (bazin de chioptare).

IV. Aprecierea clinic a tipologiei i simetriei pelvisului

Se realizeaz prin pelvimetrie i studiul rombului lui Michaelis.

Pelvimetria extern se realizeaz cu compasul Baudeloque (cu ramuri curbe boante) i const n msurarea urmtoarelor diametre:

bispinos posterior, ntre cele dou spine iliace postero-superioare, cu lungimea de 10 cm

antero-posterior (conjugata extern Baudeloque), ntre procesul spinos L5 i simfiza pubian, cu lungimea de 20 cm (19)bispinos anterior, ntre cele dou spine iliace antero-superioare, cu lungimea de 24 cm

bicrest, ntre punctele cele mai ndeprtate de pe cele dou creste iliace, cu lungimea de 28 cm

bitrohanterian, ntre cele dou trohantere mari reperate prin palpare, cu lungimea de 32 cm

Compas BaudeloquePelvimetria intern se refer la msurare, prin tueu vaginal, a diametrelor strmtorii inferioare, a diametrului promonto-subpubian i deducerea celui promonto-retropubian.

Restul diametrelor nu sun accesibile msurrii directe pe viu, dar prin tueu vaginal se obin date indirecte, extrem de importante pentru aprecierea lor.

Conturul strmtorii superioare poate fi aproape n totalitate identificat prin examenul vaginal. Prin acest examen se obin informaii asupra promontoriului, formei i nclinaiei lui, asupra aripioarelor sacrate, spinelor ischiatice, articulatiilor sacro-iliace, asupra liniei nenumite, asupra ramului orizontal al pubisului i asupra simfizei pubiene.

Este important de tiut care este deschiderea unghiului pubian deoarece ea difer dupa forma strmtorii superioare.

La bazinele ginecoide, unghiul subpubian are valori de 1200. La valori sub 900 este indicat operaia cezarian (semnific o strmtoare inferioar ngustat transversal, incompatibil cu o natere eutocic).

La tueul vaginal: promontoriul se atinge, n mod normal, cu dificultate. Dac:

se atinge uor, sacrumul este scurt, semnificnd bazin de dezasimilaie sau platipeloid

nu se atinge, sacrumul este lung, semnificnd bazin de asimilaie sau android

fr schimbarea poziiei minii, se palpeaz 2/3 anterioare ale strmtorii superioare. Dac:

se palpeaz mai mult, baziul este strmtorat

se palpeaz mai puin: bazinul este turtit transversal

spinele iliace proemin n pelvis cu maxim 2-3 mm. Dac proemin mai mult (micorarea strmtorii medii Budin), ele blocheaz naintarea ftului prin canalul pelvin sau pot produce leziuni fetale n cazul executrii unor manevre brutale de extragere a ftului (cu forcepsul sau vidextractorul)

Se consider c la diametre externe normale, bazin simetric i relaii normale la tueul vaginal, diametrele interne sunt normale, conforme valorilor standard.

Determinarea dimensiunilor si formei bazinului osos se poate realiza i prin ecografie, prin care se poate determina distana dintre anumite puncte de pe faa intern a bazinului osos i, prenatal, compatibilitatea dintre diametrele materne i cele fetale.

La ora actual, se pot realiza i examene RMN prenatale (deoarece nu mai exist riscul inducerii unor anomalii congenitale prin iradiere) pentru aprecierii compatibilitaii dintre diametrele materne i cele fetale.