Metabolismul mineralAs. Univ. Dr. Carmen Barbu UMF Carol Davila

Obiective Elemente de anatomie si fiziologia paratiroidelor Hiperparatiroidismul primar Osteoporoza

HOMEOSTAZIA CALCIULUI 98 % n schelet ( 1- 2 kg. ). 1% tampon LEC . Ca t : 2,2 i 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,810,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mg-dl) ;legat de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

2% extrascheletal, indeosebi intracelular

Mentinerea calcemiei

Actiuni PTH

Alti factori ce intervin in mentinerea calcemiei

Hiperparatiroidismul primarDefiniie : secreie excesiv i autonom a PTH de ctre una sau mai multe glande paratiroide. ncidenta = 42 / 100,000 prevalenta = pn la 400 / 100,000 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei

Clinica HPP clasic Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali, >16mg% oboseal, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com. reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )

Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi (n cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie i ileus. ulcer gastroduodenal i pancreatit Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac, Manifestri renale: nefrolitiaza nefrocalcinoz; diabet insipid nefrogen (poliurie) Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i fosforemia este mare) Articulatii artargii / condrocalcinoz Cornee keratopatie n band

Clinica HPP Leziuni scheletice. osteoporoz (reducere predominant a osului cortical) osteit fibrochistic - arii de demineralizare osoas, cu formare de chisturi osoase sau "tumori brune" (alctuite dn osteoclaste, osteoblaste, esut fibros).

HPP modern

Laborator Calciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %. PTH intact crescut Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a normalului Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L. Fosfataza alcalin ca i ali markeri de osteoliz, crescui Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii.

EKG: scurtarea intervalului Q-T Radiologie : resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a claviculelor), falang distal "n piolet", pierderea laminei dura n jurul dinilor, aspect de "sare i piper" la nivelul calotei craniene.

Localizarea leziunii Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice: Echografia zonei cervicale Tomografie computerizata Rezonanta magnetica nucleara Scintigrama cu thaliu/tehnetiu angiografie digital selectiv cateterizarea selectiv a venelor paratiroide. Scintigrama cu 99m Tc Sestamibi Echografia intraoperatorie

Diagnostic pozitivPTH Calcem ie Calcem ie norm ala Calcem ie Hiper PTH prim ar Hiper PTH secundar Hiper PTH secundar

PTH norm alHiper PTH prim ar Hom eostazie norm ala Hipo PTH

PTH aport calciu alte hiperCa aport calciu Hipo PTH

Diagnostic diferentialHipercalcemia dependent de PTH 1. Hiperparatiroidism tertiar 2. Hipercalcemie hipocalciuric familial 3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte rar) 4. Tratamentul prelungit cu litiu

Hipercalcemia independent de PTHAsociat bolilor maligne prin metastaze osteolitice prin secretia ectopica de PTHrP rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gat (8%), cancere renale (8%). Prin exces de calcitriol intoxicaie cu vitamina D producie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP om) Indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcaline) Imobilizare prelungit Boala Paget insuficiena renal acut cu rabdomioliz, n faza poliurica

Etiopatogenie 10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicale Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaie oncogenica ntr - o celula de origine: deleii la nivelul cromozom 11 q12-13 pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular

Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i hiperparatiroidismul izolat familial, )

Anatomo patologieadenom paratiroidian 85% hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai ales) carcinom 185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie

Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil, insotit de hipercalcemie Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa administrare de vitamina D

Hipocalcemia Ca tot -1 DS DMO normala un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie scorul T < -2.5 DS osteoporoza

prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza severa.

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta varsta avansata menopauza precoce hipogonadism la ambele sexe corticoterapia prelungita boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, etc) antecedente materne de fractura de sold fracturi de fragilitate anterioare BMI scazut

Diagnostic diferential Osteomalacia Osteitis fibrosa chistica HPP Tirotoxicoza Hipercortizolism Mielom multiplu Metastaze osoase Boala Paget Alte osteopenii

Tratament Prevenirea fracturilor de fragilitate Terapia complicatiilor, antialgica

Masuri generale Aport adecvat de calciu si vitamina D Evitarea imobilizarii Nutritie adecvata

Antirezorbtive Bifosfonati Estrogeni SERM Calcitonina

Anabolizanti ososi PTH Steroizi anabolizanti Saruri de fluor

Derivati de vitamina D Alfacalcidol Calcitriol

Monitorizare DEXA monitorizeaza DMO Efectele secundare ale tratamentului Fracturile

Osteoporoza Este o boala majora de sanatate publica Necesita evaluare complexa Individualizarea terapiei

Clasificarea osteoporozei OP primara OP idiopatica OP masculina OP juvenila OP de sarcina OP secundara in boli endocrine in boli hematologice boli ale tesutului conjunctiv iatrogena boli renale nutritionale

Diagnostic diferential Osteomalacia Mielom multiplu Metastaze osoase Hiperparatiroidism primar Boala Paget Alte osteopenii

Riscul de fracturaTIP DE FRACTURA Femei barbati

Femurala Vertebrala (diagnosticata)

17.5 15.6

6 5

Radius distal Global

16 39.7

2.5 13.1

Patogenia pierderii de masa osoasa Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP) Formare scazuta (hipercortizolism) Turnover crescut (tirotoxicoza)

Evolutie Scaderea DMO creste riscul de fractura Deformari scheletale Mortalitate asociata fracturii de sold