26. Artera tiroidian inferioar traiect, raporturi, importan clinicEste ramura medial (fig. 1 a) a trunchiului tiro-cervical i urc pn la procesul transvers al vertebrei C6 (tuberculul carotic Chassaignac), avnd urmtoarele raporturi:

anterior, cu:

lama pretraheal a fasciei cervicale i muchiul omohioidian

lama superficial a fasciei cervicale i muchiul SCM

posterior, cu domul pleural i muchiul scalen anterior

lateral, cu:

muchiul scalen anterior

nervul frenic

artera cervical ascendent

medial, cu:

artera carotid comun

vena jugular intern

nervul vag

Apoi se ndreapt medial i inferior i descrie o curb, cu concavitatea inferioar, avnd raporturi:

anterior, cu artera carotid comun

posterior, cu artera vertebral.

Poate trece printr-o butonier simpatic, la nivelul ganglionului cervical mijlociu (ansa Drobnik-Ionescu - fig. 1 b).

Dup un traiect descendent, descrie alt curb, cu concavitatea orientat superior i redevine ascendent pn la extremitatea inferioar a lobilor laterali ai glandei tiroide, unde se divide n ramurile terminale.

n aceast ultim poriune, artera tiroidian inferioar are raporturi cu:

nervul laringeu recurent, care poate trece anterior de arter, posterior de arter, sau printre ramurile ei terminale (fig. 2)

traheea i esofagul, situate medial. a. b.Fig. 1. A. tiroidian inferioar 1. m scalen mijlociu 2. m scalen anterior 3.n. dorsal al scapulei 4. a. transvers a gtului 5. n frenic 6. plexul brahial 7. a dorsal a scapulei 8. a suprascapular 9. trunchiul tirocervical 10. plmn 11 ggl simpatic cervical inferior 12. m longus colli 13. a vertebral 14. n vag 15. a tiroidian inferioar 16. ggl simpatic cervical mijlociu 17. n laringeu recurent

Ramurile colaterale ale arterei tiroidiene inferioare sunt:

ramuri musculare

ramuri viscerale, pentru trahee, laringe i esofag artera laringian inferioar, care mpreun cu nervul laringeu inferior (din nervul laringeu recurent), urc pe faa posterioar a laringelui i perforeaz membrana cricotiroidian. Vascularizeaz poriunea infraglotic a laringelui.

Ramurile terminale ale arterei tiroidiene inferioare sunt:

ramura anterioar, care se anastomozeaz cu cea de partea opus la nivelul marginii inferioare a istmului glandei tiroide

ramura posterioar, care se anastomozeaz cu ramura posterioar a arterei tiroidiene superioare pe faa posterioar a lobului lateral al glandei tiroide.

Fig. 2. Variante de raporturi ale nervului laringeu recurent cu a. tiroidian inferioar A, B, C - Variante frecvente (nervul trece anterior, posterior sau printre ramurile terminale ale arterei D i E Variante rare (D nerv laringeu nonrecurent, E nerv recurent cu ansa sub a. tiroidian inferioar Importan clinicn cursul interveniilor chirurgicale de extirpare parial sau total a glandei tirioide (tiroidectomie) este necesar ligaturarea i secionarea ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare, existnd riscul:

lezrii nervului laringeu recurent Datorit multiplelor variante de raporturi dintre nervul laringeu recurent i ramurile terminale ale arterei (fig. 2), n special dac exist o hemoragie n plag, nervul este dificil de identificat i poate fi secionat, comprimat sau chiar ars cu electrocauterul, determinnd paralizia definitiv sau temporar a mm intrinseci ai laringeluidevascularizrii glandelor paratiroide Vascularizaia arterial a paratiroidelor, att a celor inferioare ct i a celor superioare, provine aproape exclusiv din artera tiroidian inferioar de partea respectiv (identificarea glandelor paratiroide se face prin urmrirea ramurilor terminale ale acestei artere).

Vascularizaia fiecrei glande este de tip terminal, dei, n general, exist anastomoze bogate proximal de hilul vascular (n principal anastomoze ntre arterele tiroidiane inferioar i superioar, dar i ntre artera tiroidiana inferioar i ramuri ale vaselor esofagiene sau traheale).

Din aceste motive, ligatura ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare este timpul esenial al interveniei chirurgicale. Ligatura acestora se realizeaz tangent la parenchimul tiroidian; n acest fel atmosfera celuloas ce conine paratiroidele, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare i nervul laringeu recurent rmn posterior (fig. 3).

Fig. 3

n acelai mod se procedeaz i cu ramurile arterei tiroidiene superioare, pentru protejarea nervului laringeu superior.Lezarea nervilor laringei, dei rar, este o complicaie redutabil care poate surveni n cursul tiroidectomiei.

Lezarea unui nerv laringeu inferior duce la fixarea corzii vocale corespunztoare n poziie paramedian; prin micarea corzii vocale peste linia median fonaia este relativ bun; n cursul deglutiiei exist riscul de aspiraie traheal.Cnd leziunea este bilateral fixarea ambelor corzi vocale n poziie median duce la obstrucie respiratorie, ceea ce necesit instituirea traheostomiei.

Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior e urmat de rgueal, scderea amplitudinii vocii i a gamei de frecvene; n majoritatea cazurilor deficitul nu este semnificativ, dar n cazul persoanelor care folosesc mult vocea deficitul poate fi grav.

Lezarea de aceeai parte a nervului recurent i a nervului laringeu superior extern duce la fixarea corzii vocale n poziie paramedian; vocea este rguit.

Lezarea bilateral a nervilor laringei (superior extern i inferior) duce la imobilizarea corzilor vocale n poziie paramedian; respiraia este adecvat, dar fonaia este compromis.48. Glanda tiroid definiie, situaie, raporturi, vascularizaie, inervaie. Implicaii clinice1. Configuraia extern a tiroidei

Tiroida este organ cervical parenchimatos, cu funcie endocrin.

Numele glandei provine din limba greac, n care thyreos semnific plato sau scut, deoarece tiroida cuprinde n concavitatea feei sale posterioare partea inferioar a laringelui, traheea i flancul stng al esofagului.

Este situat n partea anterioar a planului visceral al regiunii infrahioidiene, ntr-un spaiu delimitat:

anterior, de muchii infrahioidieni i lama pretraheal a fasciei cervicale profunde

posterior i lateral, de laringe, trahee i tecile carotice, ce conin mnunchiul vasculonervos al gtului.

Scheletotopic corespunde corpurilor vertebrelor C5-T1.

La omul viu, are un aspect lobulat i o culoare cenuiu-rocat. Tenta rocat se datoreaz vascularizaiei bogate i este mai intens n perioadele de activitate glandular.

Are consisten moale, elastic. Consistena glandei se poate modifica n funcie de intensitatea activitii glandei i de raportul dintre parenchim i strom. La cadavru, organele vecine determin impresiuni pe faa sa posterioar (artefacte de fixare).

Glanda tiroid are diametru transversal i diametru vertical de 5-7 cm. i o greutate medie de 25 de grame

Dimensiunile, greutatea i consistena glandei depind de:

vrst, glanda dezvoltndu-se rapid n perioada pubertar i atrofiindu-se la btrni

sex, fiind mai voluminoas la femeie, la care dimensiunile variaz n funcie de etapele ciclului ovarian i cresc n sarcin

clim, fiind mai mare la persoanele ce triesc n zone cu clim mai rece

alimentaie.

Tiroida are forma literei H, fiind alctuit din doi lobi laterali (stng i drept), unii de o poriune median, denumit istm.Lobii laterali ai tiroidei au form aproximativ piramidal, cu:

axul orientat spre superior i lateral

extremitatea superioar (vrful), ascuit, situat la nivelul extremitii laterale a liniei oblice de pe faa lateral a lamei cartilajului tiroid

trei fee: antero-lateral

medial

postero-lateral

extremitatea inferioar (baza), rotunjit, situat la nivelul inelului traheal 4 sau 5, la 1-2 cm superior de articulaia sterno-clavicular

dimensiuni medii:

lungime de 6 cm

lime de 3 cm

grosime de 3 cm (n partea lateral a lobului)

n general, lobul drept este mai dezvoltat dect lobul stng, pe care l depete att n sens longitudinal ct i transversal.Istmul glandei tiroide este dispus transversal i leag cei doi lobi laterali, spre extremitatea lor inferioar. n general, prezint: nlime de 1-1,5 cm

grosime de 0,3-0,4 cm

o prelungire cranial, numit lob piramidal, considerat a fi persistena poriunii inferioare a canalului tireoglos. Lobul piramidal (piramida Lalouette), de dimensiuni variabile, are baza la nivelul marginii superioare a istmului, de obicei la locul de unire a acestuia cu lobul stng sau, foarte rar, pe unul din cei doi lobi (mai frecvent pe cel stng).

ligament tirohioidian, band fibroas ce leag vrful lobului piramidal sau (n lipsa acestuia) marginea superioar a istmului tiroidei de corpul osului hioid. Destul de frecvent, ligamentul conine fibre musculare striate, ce alctuiesc muchiul ridictor al glandei tiroide.

Ocazional, istmul poate lipsi.

2. Mijloacele de susinere ale tiroidei

Sunt reprezentate de:

capsula peritiroidian, formaiune conjunctiv derivat din lama pretraheal a fasciei cervicale profunde, care nconjoar capsula proprie a tiroidei. Se continu cu structurile conjunctive nvecinate i permite decolarea glandei n cursul interveniilor chirurgicale.

Glandele paratiroide i ramurile vasculare se gsesc n atmosfera de esut conjunctiv lax dintre capsula peritiroidian i capsula proprie a glandei tiroide.

Nervii laringei recureni se gsesc nafara capsulei peritiroidiene.

travee conjunctive care leag capsula peritiroidian de formaiunile vecine, formnd aa numitele ligamente tiroidiene:

ligamentul tiroidian median, slab dezvoltat i care leag istmul tiroidian de carilajul cricoid

ligamentele tiroidiene laterale (ligamentelel suspensoare Berry), care leag marginea postero-medial a lobilor tiroidieni de:

faa lateral a cartilajului cricoid

feele laterale ale cartilajelor traheale 1-4

teaca carotic.

Sunt responsabile de ascensiunea glandei tiroide mpreun cu laringele n timpul deglutiiei.

ligamentul tirohioidian (eventual muchiul tirohioidian), care leag istmul glandei tiroide de marginea inferioar a corpului osului hioid.

pediculii vasculari.

3. Raporturile tiroidei, mediate de fascia peritiroidian.Raporturile lobilor laterali ai glandei tiroide

Faa antero-lateral este convex i are raporturi cu:

muchii infrahioidieni, situai n dedublarea fasciei pretraheale:

muchiul sternotiroidian

muchiul sternohioidian

pntecele superior al muchiului omohioidian

muchiul sternocleidomastoidian, situat n dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale profunde

muchiul platisma

fascia cervical superficial

piele.

Faa medial este concav i are raporturi cu:

faringele (muchiul constrictor inferior al faringelui)

esofagul cervical

laringele (feele laterale ale cartilajului tiroid i cricoid i muchiul cricotiroidian)

poriunea superioar a traheei cervicale

ramura extern a nervului laringeu superior i vasele cricotiroidiene

nervul laringeu recurent, care are un traiect ascendent n anul dintre trahee i esofag. Nervul laringeu inferior ptrunde n laringe (trecnd pe sub sau prin ligamentul tiroidian lateral), mpreun cu vasele laringiene inferioare.

Faa postero-lateral are raporturi cu:

glandele paratiroide, superioar i inferioar:

glanda paratiroidian superioar se afl superior i medial de locul n care nervul laringeul recurent ncrucieaz artera tiroidian inferioar

glanda paratiroidian inferioar se afl infero-lateral de ncruciare, la aproximativ 2 cm de polul inferior al lobului lateral al glandei tiroide.

arcada anastomotic posterioar, ntre vasele tiroidiene superioare i inferioare

mnunchiul vasculonervos al gtului, cuprins n teaca carotic, faa postero-lateral fiind situat:

anterior de artera carotid comun i nervul vag

medial de vena jugular intern.

Raporturile istmului glandei tiroideFaa anterioar a istmului are raporturi cu:

mm infrahioidieni, situai n dedublarea lamei pretraheale a fasciei cervicale profunde

lama superficial a fasciei cervicale profunde

fascia cervical superficial, cu venele jugulare anterioare i ramuri cutanate anterioare din plexul cervical

piele.

Faa posterioar a istmului are raporturi cu inelele traheale 2-3

Marginea superioar a istmului are raporturi cu: baza lobului piramidal

arcada anastomotic superioar, realizat ntre ramurile anterioare ale vaselor tiroidiene superioare.

Marginea inferioar a istmului are raporturi cu:

arcada anastomotic inferioar, realizat ntre ramurile anterioare ale arterelor tiroidiene inferioare

artera tiroidian ima (dac exist)

originea venelor tiroidiene inferioare.

4. Structura glandei tiroide

Tiroida este alctuit din: parenchim glandular

strom conjunctiv, ce delimiteaz unitile de parenchim glandular.

La periferie, stroma conjunctiv alctuiete capsula conjunctiv proprie, capsula tiroidian, care este subire i trimite spre interior septuri interlobulare fine, ce delimiteaz incomplet lobulii tiroidieni.

Lobulii tiroidieni au dimensiuni variabile, form neregulat i sunt alctuii din:

foliculi tiroidieni (parenchim glandular)

strom conjunctiv perifolicular, n care se gsesc:

numeroase capilare fenestrate

vase limfatice

terminaii nervoase.

Foliculii tiroidieni:

au form sferoidal

au dimensiuni ce variaz ntre 20-500 , n funcie de stadiul lor de activitate

sunt agregai n grupuri ce alctuiesc, mpreun cu stroma perifolicular care-i nconjoar, uniti glandulare ce reprezint unitatea morfo-funcional a tiroidei.

sunt alctuii din:

membran bazal

celule parafoliculare

celule foliculare

cavitatea foliculului, n care se gsete coloidul tiroidian, bogat n tiroglobulin.

Celulele foliculare:

sunt aezate pe un singur strat pe membrana bazal i delimiteaz cavitatea foliculului

prezint microvili la polul apical, ceea ce mrete suprafaa de contact cu coloidul folicular

sunt numite celule ntunecate, deoarece, microscopic au o structur mai dens dect cea a celulelor clare parafoliculare, ele prezentnd:

numeroase mitocondrii

vezicule

reticul endoplasmatic rugos foarte dezvoltat, situat la nivelul polului bazal

prezint receptori de membran specifici, pentru TSH i catecolamine prezint variaii ale aspectului i dimensiunii n funcie de starea de activitate:

n repaos, celulele foliculare au un aspect plat iar cantitatea de coloid folicular este mare.

La nivelul polului bazal are loc preluarea aminoacizilor i a iodului din capilarele sangvine i sinteza tiroglobulinei, iar la nivelul polului apical are loc exocitarea tiroglobulinei, ceea ce duce la creterea cantitii de coloid folicular.

Iodul molecular este oxidat la nivelul polului apical al celulelor foliculare, iar iodul elementar rezultat iodeaz rezidurile tirosil ale tiroglobulinei, ducnd la formarea precursorilor hormonali inactivi: monoiodotirozina (MIT) i diiodotirozina (DIT).

Prin intermediul enzimei de cuplare, secretat la nivelul polului apical, precursorii inactivi sufer o cuplare oxidativ, n urma creia se formeaz triiodotironina i tetraiodotironina (tiroxina), stocate n tiroglobulin.

n perioadele de activitate, sub influena TSH i/sau a catecolaminelor (circulante sau eliberate din terminaiile nervoase simpatice), celulele foliculare devin columnare, cu un numr mai mare de microvili.

La nivelul polului apical are loc endocitarea tiroglobulinei (ceea ce duce la creterea numrului de vezicule intracitoplasmatice i scderea cantitii de coloid folicular), scindarea hormonilor tiroidieni din macromolecula de tiroglobulin i eliberarea lor, prin polul bazal, n capilarele stromale.Persistena unui nivel crescut de TSH produce hipertrofia i hiperplazia foliculilor, creterea vascularizaiei stromale i hipertrofia glandei n ansamblu (gu tiroidian).

Celulele parafoliculare (celule C):

aparin sistemului APUD i provin din celulele crestei neurale, migrate n corpul ultimobranhial. Din corpul ultimobranhial, celulele C migreaz n tiroid, paratiroide i, eventual, n timus.

la nivelul tiroidei, sunt dispuse:

parafolicular, n stroma conjunctiv perifolicular, izolate sau n grupuri mici

intrafolicular, n strns relaie cu membrana bazal i separate de lumenul foliculului prin celule foliculare.

sunt celule mari, cu nucleul clar, veziculos- celule clare secret calcitonina (tirocalcitonina), hormon cu activitate biologic sczut, ce intervine n homeostazia calciului, scznd nivelul calcemiei

sunt celule chemoreceptoare, a cror secreie este determinat de creterea nivelului calciului ionizat.

5. Vascularizaia glandei tiroide

A. Vascularizaia arterial

Vascularizaia tiroidei este foarte bogat, asigurat de:

arterele tiroidiene superioare

arterele tiroidiene inferioare

artera tiroidian impar (artera thyroidea ima), ocazional.

a. Artera tiroidian superioar

Se desprinde de pe faa anterioar a arterei carotide externe, imediat deasupra bifurcaiei arterei carotide comune, n unghiul inferior al trigonului Farabeuf. Descrie o cros cu concavitatea inferior, situat sub cornul mare al osului hioid i are raporturi: medial, cu faa lateral a faringelui (muchii constrictori mijlociu i inferior)

lateral, cu trunchiul venos tiro-lingo-facial

anterior, cu: pielea, muchiul platysma, lama superficial a fasciei cervicale profunde, muchiul sternohioidian i pntecele superior al muchiului omohioidian.

Ajuns la polul superior al lobului lateral al glandei tiroide, se mparte n cele dou ramuri terminale:

ramura anterioar, mai voluminoas, care coboar medial, pe faa antero-lateral a lobului lateral i se unete cu cea de partea opus deasupra istmului glandei tiroide, formnd arcada supraistmic ramura posterioar, care coboar pe faa postero-lateral a lobului lateral i se anastomozeaz cu ramul posterior din artera tiroidian inferioar.Uneori, din artera tiroidian superioar se desprinde i o ramur pentru lobul piramidal al glandei.b. Artera tiroidian inferioar

Este ramura medial a trunchiului tirocervical i urc pn la procesul transvers al vertebrei C6 (tuberculul carotic Chassaignac), avnd urmtoarele raporturi:

lateral, cu:

muchiul scalen anterior

nervul frenic

artera cervical ascendent

medial, cu:

artera carotid comun

vena jugular intern

nervul vag

Apoi se ndreapt medial i inferior i descrie o curb, cu concavitatea inferioar, avnd raporturi:

anterior, cu artera carotid comun

posterior, cu artera vertebral.

Poate trece printr-o butonier simpatic, la nivelul ganglionului cervical mijlociu (ansa Drobnik-Ionescu).

Dup un traiect descendent, descrie alt curb, cu concavitatea orientat superior i redevine ascendent pn la extremitatea inferioar a lobului lateral al glandei tiroide, unde are raporturi cu:

nervul laringeu recurent, care poate trece fie posterior de arter, fie printre ramurile ei terminale

traheea i esofagul, situate medialLa acest nivel se divide n ramurile terminale: ramura anterioar, care se anastomozeaz cu cea de partea opus la nivelul marginii inferioare a istmului glandei tiroide

ramura posterioar, care se anastomozeaz cu ramura posterioar a arterei tiroidiene superioare pe faa postero-lateral a lobului lateral al glandei tiroide.

c. Artera tiroidian imparArtera tiroidian impar (arteria thyroidea ima sau artera lui Neubauer) este cea mai frecvent arter tiroidian accesorie. Are originea n trunchiul brahiocefalic sau din crosa aortei i traiect pe faa anterioar a traheei.Intr n glanda tiroid la nivelul istmului sau la nivelul polului inferior al unuia dintre lobii laterali, anastomozndu-se cu arterele precedente.

n cazul lipsei uneia dintre arterele tiroidiene inferioare, artera tiroidian impar poate fi principala surs de vascularizaie a lobului lateral de acea parte, fiind n acest caz mai voluminoas.

Pot exista i alte numeroase artere tiroidiene accesorii, care se desprind din ramurile destinate traheei sau esofagului.

Din aceste artere pornesc ramuri interlobulare, ce ptrund n gland, de-a lungul septurilor interlobulare i prezint numeroase anastomoze.

Din ramurile interlobulare se desprind ramuri intralobulare, din care se formeaz o bogat reea de capilare fenestrate perifoliculare.

n perioadele de activitate glandular intens se deschid toate capilarele (hiperemie), ceea ce duce la modificarea culorii glandei.

B. Drenajul venos

Sngele venos de la nivelul foliculilor tiroidieni este colectat de vene intralobulare, ce se vars n vene interlobulare.

Venele interlobulare se anastomozeaz, formnd un plex venos superficial subcapsular, din care pleac venele tiroidiene mari superioare, mijlocii i inferioare.

Venele tiroidiene superioare se formeaz din plexul superficial dar i din vene profunde ce nsoesc arterele tiroidiene superioare n interiorul glandei. Se vars n vena jugular intern sau n vena facial.

Uneori vena tiroidian superioar se unete cu venele lingual i facial, formnd trunchiul venos tirolingofacial, care se deschide n vena jugular intern.

Acest trunchi venos delimiteaz, mpreun cu vena jugular intern i cu nervul hipoglos, trigonul Farabeuf, n care arterele carotid extern i intern pot fi descoperite i ligaturate.

Venele tiroidiene mijlocii dreneaz poriunea inferioar a glandei i primesc aflueni de la trahee i laringe.

ncrucieaz anterior artera carotid comun i se vars n vena jugular intern, napoia pntecelui superior al muchiului omohioidian.

Venele tiroidiene inferioare se formeaz la nivelul istmului sau al polilor inferiori ai lobilor laterali.

Ele se vars, cel mai frecvent, n vena brahiocefalic stng, la nivelul mediastinului, dar se pot vrsa n oricare din venele mari de la acest nivel.

Venele tiroidiene inferioare sunt n raport intim cu ligamentele tireotimice.

Drenajul limfatic

Tiroida este un organ cu vascularizaie limfatic abundent.

Reeaua bogat perifolicular dreneaz ntr-un plex superficial, din care limfa dreneaz spre staiile limfatice primare:

inferior, n limfonodulii din spaiul suprasternal i limfonodulii mediastinali

lateral, n limfonodulii cervicali profunzi (juguloomohioidian i jugulodigastric)

superior, n limfonodulii prelaringieni (neomologai, situai pe linie median, ntre cartilajul tiroid i cel cricoid)

Din aceti noduli, limfa este drenat spre canalul toracic, respectiv ductul limfatic drept.

Studii cu injectare de colorani au artat c majoritatea limfei cu origine n glanda tiroid ajunge n ductul toracic fr s treac prin limfonodulii cervicali profunzi sau prin limfonodulii din regiunea cervical lateral.

Este posibil ca aceste ci de drenaj s se deschid secundar (n urma compromiterii cilor primare, prin embolizare neoplazic sau n alt mod).

6. Inervaie

Inervaia tiroidei este vegetativ simpatic i provine din cei trei ganglioni simpatici cervicali (n special din cel mijlociu).

Fibrele simpatice postganglionare, vasomotorii i secretorii ajung la gland:

prin ramuri directe

prin plexurile simpatice periarteriale

pe calea nervilor laringeu recurent i laringeu superior.

Stimularea simpatic i catecolaminele au efect secretor pe celulele foliculare.

Implicaii clinice

Tehnica palprii glandei tiroideExaminarea glandei tiroide include:

inspecia. Tiroida de volum normal nu poate fi observat la inspecia regiunii infrahioidiene (inclusiv n deglutiie).

palparea tiroidei; palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mini pe gtul acestuia; de obicei pacientul este rugat s nghit n timpul palprii. Se apreciaz dimensiunea i consistena glandei precum i prezena unor eventuali noduliOrice mrire de volum a glandei (hipertrofie global sau localizat), ce survine nafara modificrilor fiziologice, poart denumirea de gu.

Gua este un semn clinic ce poate apare n:

hipertiroidie

hipotiroidie

afeciuni autoimune

afeciuni tumorale, benigne sau maligne

Aceasta poate determina manifestri clinice prin compresia organelor nvecinate. Simptomele sunt cel mai frecvent legate de compresia traheei sau a nervului laringeu recurent.

n hipertrofiile tiroidiene inspecia i palparea pot da relaii privind dimensiunile, consistena, mobilitatea glandei, caracterul difuz sau localizat al hipertrofiei i starea nodulilor limfatici loco-regionali.

Examenul local trebuie completat cu examen general i teste paraclinice.

Cu excepia cazurilor de leziuni maligne, o tiroidectomie parial poate fi suficient.

n cazul tiroidectomiei totale este necesar un tratament de substituie hormonal.

Localizrile ectopice vezi curs

Aspectul fistulelor de canal tireoglos vezi curs

Glanda tiroid se dezvolt din partea anterioar a faringelui, printr-un mugure median i doi muguri laterali.

Mugurele median rmne n legatur cu punctul de origine de la baza limbii (foramen cecum) prin CANALUL TIREOGLOS, care coboar prin septul lingual, retrohioidian pn la vrful piramidei Lalouette a tiroidei.Normal, acest canal dispare. Uneori poate persista, permind dezvoltarea glandelor tiroide accesorii (linguale, supratiroidiene, chiar intratoracice) sau generarea chistelor de canal tireoglos.Cnd persist, canalul tireoglos este tapetat de o membran epitelial. In cazul chistului de canal tireoglos, clinic se constat o formaiune tumoral chistic (moale, elastic) sau dur pe linia median (spre deosebire de chistul branhial sau fistula branhial, situate laterocervical), de obicei n apropierea osului hioid. Tumora se deceleaz bine n pozitia de extensie a gtului. Formaiunea se ridic la protruzia limbii i nu ascensioneaz la deglutiie (!!! FI pt diagnosticul diferenial cu alte formaiuni tumorale cervicale).Formatiunea poate apare n copilarie, dar si dupa si sa persiste sau sa creasca lent. De obicei, dup o angin sau faringit, care determin infecia i inflamaia mucoasei canalului cu obliterarea ductului tireoglos i acumularea distal de lichid, bolnavul acuz jen la nivelul chistului, care crete la diametrul de 2-4 cm.Dupa infectare, chistul poate fistuliza spontan (se deschide la exterior), cu scurgerea unei cantiti mici de lichid.Tratamentul chistelor infectate consta in drenaj chirurgical i apoi, la 1-3 luni, extirparea chistului sau a canalului tireoglos, urmrind traiectul fistulei (cu extirparea de obicei a portiunii mediane a osului hioid) pn la baza limbii.Complicaii n tiroidectomii extirparea sau devascularizarea glandelor paratiroide

lezarea nervilor laringei

n cazul lezrii ramurii externe a nervului laringeu superior sau a muchiului cricotiroidian, inervat de acest nerv, pacientul nu mai este capabil s tensioneze coarda vocal de partea cu leziunea. Vocea devine uor tremurtoare i limitat ca amplitudine i ton.

n cazul lezrii nervului laringeu recurent, n leziunile tranzitorii apare afonie temporar, iar n leziunile ireversibile, vocea se reduce la optit. traheomalacia posttiroidectomie - este o anomalie structurala a cartilajului traheal care permite colapsul peretilor sai si obstructia fluxului de aer, datorat perturbrilor vasculare determinate de ligatura defectuoas a arterei tiroidiene inferioare

Localizrile ectopice

Exoftalmia din boala -Basedow Graves

49. Glandele paratiroide definiie, situaie, raporturi, vascularizaie, inervaie. Implicaii clinice1. Configuraia extern a paratiroidelor

Glandele paratiroide sunt structuri glandulare situate, de obicei, ntre faa postero-lateral a lobilor laterali tiroidieni i capsula peritiroidian:

glanda paratiroidian superioar se afl superior i medial de locul n care nervul laringeul recurent ncrucieaz artera tiroidian inferioar

glanda paratiroidian inferioar se afl infero-lateral de ncruciare, la aproximativ 2 cm de polul inferior al lobului lateral al glandei tiroide.

Au urmtoarele dimensiuni:

nlime de 4-8 mm

lime de 3 mm

grosime de 0,5-2 mm.

Greutatea total a paratiroidelor este de aproximativ 140 mg. Paratiroidele superioare sunt n general mai mici (30 mg) dect cele inferioare (40 mg).

Dup Gilmore, sunt n numr de patru glande paratiroide, la 87% din indivizi (dou, la 0,2% din indivizi, trei, la 6,1% din indivizi, cinci la 6% din indivizi, ase la 0,5% din indivizi). Este ns posibil ca, n cazurile n care au fost identificate mai puin de patru paratiroide, dou s fi fost fuzionate sau una sau mai multe glande s nu fi fost identificate, eventual datorit unei poziii ectopice.

Culoarea paratiroidelor este maroniu-glbuie i depinde de:

coninutul n grsime. Coninutul n grsime crete dup pubertate, iar la vrstnic poate reprezenta peste 80% din masa glandelor

bogia vascularizaiei, devenind mai rocat n perioadele de activitate intens.

Au o consisten moale i form ovalar, comparat cu a limbii.

Baza, situat superior, reprezint hilul glandei, locul pe unde vasele intr i ies din gland.

2. Structura glandelor paratiroideFiecare paratiroid este alctuit din:

parenchim glandular

strom conjunctiv, ce delimiteaz parial unitile de parenchim glandular.

La periferie, stroma conjunctiv alctuiete o capsul conjunctiv proprie, capsula paratiroidian, care este subire i trimite spre interior septuri fine, care nu delimiteaz ns lobuli.Parenchimul glandular este dispus sub form de cordoane celulare neregulate, anastomozate i, mai rar, de insule celulare (pseudofoliculi),dispuse pe o membran bazal.

ntre cordoanele celulare se afl stroma conjunctiv intraglandular, n care se gsesc: un bogat plex de capilare fenestrate, vase limfatice i terminaii nervoase simpatice.Celulele parenchimului glandular sunt de trei tipuri: celule principale, celule oxifile i celule clare C.

Celulele principale:

se dezvolt i secret nc din viaa intrauterin sunt celule mici, poligonale, cu diametrul de 8-9 , cu citoplasma omogen i slab acidofil. n funcie de nivelul activitii lor, celulele principale se submpart n:

celule ntunecate, active, cu reticulul sarcoplasmic i aparatul Golgi bine dezvoltate i cu un numr mare de vezicule cu centrul dens (ncrcate cu hormoni)

celule luminoase, inactive, cu reticulul sarcoplasmic i aparatul Golgi slab dezvoltate, fr vezicule cu centrul dens dar cu bogate incluzii de glicogen

celule intermediare.

Aceste tipuri de celule reprezint stadii ale evoluiei secretorii ciclice a celulelor principale. n mod normal, celulele inactive i celulele active sunt n proporie de 5/1.

sintetizeaz i secret hormonul paratiroidian (parathormonul)

sunt celule cu capacitate chemoreceptoare, a cror secreie este stimulat de nivelul sczut al calciului ionizat.

Celulele oxifile (acidofile):

apar dup natere, de la vrsta de 5-7 ani i sunt net dezvoltate abia n perioada prepubertar

sunt dispuse izolat, sau n grupuri mici, printre celulele principale

sunt celule poligonale, mai mari dect celulele principale, cu diametrul de 12 , cu o citoplasm acidofil, cu aspect granular i nuclei mai mici i mai intens colorai dect cei ai celulelor principale. Microscopia electronic a demonstrat c aspectul granular al citoplasmei se datoreaz unui numr mare de mitocondrii, ceea ce denot un metobolism intens.

Pn de curnd, funcia acestor celule nu era cunoscut, clasic considerndu-se c nu intervin n secreia de parathormon.

Recent, o serie de studii efectuate pe pacieni cu adenoame paratiroidiene cu celule oxifile i sindrom de hiperparatiroidism au demonstrat, inclusiv prin metode ce utilizeaz markeri imunologici, c aceste celule au o activitate hormonal intens fiind implicate n patogeneza hiperparatiroidismului. Aceste studii sugereaz c celulele oxifile nu snt altceva dect un alt stadiu de evoluie al celulelor principale.Celulele clare C sau parafoliculare (celule C):

aparin sistemului APUD i provin din celulele crestei neurale, migrate n corpul ultimobranhial. Din corpul ultimobranhial, celulele C migreaz n paratiroide

la nivelul paratiroidelor sunt dispuse, izolat sau n grupuri mici, printre celulele principale

sunt celule mari, cu nucleul clar, veziculos- celule clare secret calcitonina, hormon cu activitate biologic sczut, ce intervine n homeostazia calciului, scznd nivelul calcemiei

sunt celule chemoreceptoare, a cror secreie este determinat de creterea nivelului calciului ionizat.

3. Vascularizaia i inervaia glandelor paratiroideVascularizaia arterial a paratiroidelor, att a celor inferioare ct i a celor superioare, provine aproape exclusiv din artera tiroidian inferioar de partea respectiv (identificarea glandelor paratiroide se face prin urmrirea ramurilor terminale ale acestei artere).

Vascularizaia fiecrei glande este de tip terminal, dar anastomoze bogate exist proximal de hilul vascular (n principal anastomoze ntre arterele tiroidiane inferioar i superioar, dar i ntre artera tiroidiana inferioar i ramuri ale vaselor esofagiene sau traheale).

Drenajul venos se face n venele tiroidiene (n cazul paratiroidelor ortotopice) sau n venele nvecinate (n cazul paratiroidelor ectopice sau aberante).

Drenajul limfatic Paratiroidele au o reea limftaic foarte bogat. Limfa format la nivelul lor dreneaz n staiile limfatice primare ale tiroidei sau timusului.Inervaia este vegetativ simpatic i provine fie direct din lanul simpatic cervical, fie dintr-un plex nervos retrotiroidian. Fibrele simpatice postganglionare sunt vasomotorii. Implicaii clinice

n cazul extirprii tuturor glandelor paratiroide se produce tetania, caracterizat de scderea marcat a calcemiei i creterea excitabilitii neuro-musculare, manifestat prin apariia spasmelor musculare.

Afectarea muchilor laringieni poate determina asfixia i impune administrarea de urgen a calciului i, eventual, traheostomie.

La nivele foarte sczute ale calcemiei pot apare spasme ale musculaturii netede a bronhiolelor, manifestare cu risc letal crescut.

Excesul de hormon paratiroidian (hiperparatiroidismul) este cel mai adesea datorat unui adenom paratiroidian.

Determin rezorbia osoas excesiv i nlocuirea localizat a matricei osoase cu esut fibros (osteitis fibrosa).

Ionii de calciu astfel mobilizai ajung n snge i se pot produce calcificri ectopice iar eliminarea crescut prin urin a acestor ioni poate determina calcificri la nivelul tubilor renali, cu compromiterea funciei renale.