Diagnostic şi tratament

Catalin Sfarti

Inflamaţie acută a pancreasului caracterizată :◦ clinic - tablou dureros abdominal acut asociat cu

manifestări digestive şi sistemice

◦ Biologic - creşterea enzimelor pancreatice în sg şi U

◦ Morfologic-spectru de leziuni edem interstiţial ->la necroză P şi periP

Cauze frecvente Alcool –12-14l/an - bărbaţi Litiaza biliară - femei Tehnici invazive – ERCP Medicamente

SUA ◦ 1998 – 183000 internări pentru PA◦ 2002 - 220000 internări pentru PA

PA interstiţială (uşoară, medie): arhitectură grosieră păstrată, arhitectură acinară

modificată edem, celule inflamatorii, absenţa hemoragiei,

PA hemoragică (severă) – 10–20%: arhitectură modificată, necroză pancreatică, necroza ţ adipos din jur, hemoragie, hematoame sp. retroperitoneal, inflamaţie, tromboze

Structurale

Toxice Infecţioase

Metabolice Vasculare

Altele

litiaza biliară

alcool Virusuri Hiperlipemie ATS bypass coronarian

spasm sau strictură Oddi

droguri Bacterii Hipercalce-mie

Vasculite ERCP

pancreas divisum

Medica-mente

Paraziţi fibroză chistică

traumă ereditar

IBD

neoplazii

UD

Litiaza biliara şi microlitiaza ◦ 0,17-0,2% se complică cu PA◦ Calculi mai mici de 5mm

100 alcoolici: 5% PA, 15% CH, 1% ambele, 80% nimic

Alcool creşterea secreţiei, modificări ale compoziţiei sucului pancreatic, formare de dopuri proteice, obstrucţie

canaliculară

Mai frecventa la barbati

Durere “în bară” modificări biochimice sugestive pt injuria

P Modificări tipice eco sau CT

◦ Durerea - poate lipsi◦ Modificările biochimice – nespecifice◦ Ecografia nu poate examina corect pancreasul

în multe situaţii◦ CT indisponibil în urgenţe

PA fatală nediagnosticată ◦ în 45% cazuri (7-86%) înainte de 1980 ◦ 22-42% după 1980

De ce?◦ Simptome tipice absente◦ Insuf. Resp, comă◦ Amilazemia nemăsurată sau rezultat tardiv◦ Insuficienţa multiorgan acoperă simptomele

Durere - 95%, bruscă, în context sugestiv Epigastru, bară, iradiere în spate. Debutul brusc, uneori progresiv Frecvent insuportabilă Persistă peste 24 de ore fără ameliorare

Greaţă, vărsături - nu ameliorează durerea

CĂUTAŢI SEMNE CLINICE DE GRAVITATE Vârsta>55ani, obezitate, pleurezie, dispnee (10%) Febră(76%), tahicardie (65%), sepsis hipoT (40%), oligoanurie, şoc (10%) Apărare musculară(68%), Icter (28%) Grey-Turner, Cullen Confuzie, comă Insuficienţă de organ

UŞOARĂ VS SEVERĂ

Amilaze, lipaze, tripsina, dozarea în ser şi urină a peptidelor de

activare a carboxipeptidazei B, α1-antitripsina, diverşi mediatori

TNF α, IL-6, IL-8, elastaza leucocitară, proteina C reactivă şi procalcitonina

Probele din scorurile de gravitate

Scor Ranson mortalitate • <3, 0–3% • ≥3, 11–15% • ≥6, 40%

Scor Ranson

Scor Imre

http://www.sfar.org/scores2/apache22.html#calcul

Amilazele si lipazele cresc in prima ora, ◦ A scad rapid, L mai lent

A: >N - sensib 90%, specif 70% A: >3xN - specif. 100%, sensib 60%

Lipaze: sensib. 100%, specif. 96%

Nu sunt markeri de severitate

Amilazuria

nivelul urinar al peptidelor de activare a tripsinogenului – test rapid stick

Diagnosticul PA aprecierea severităţii Sensibilitate 94%, specificitate-95%

Elastaza leucocitară- la 1-2h Il-6 CRP

Valori foarte mari – risc > de PA severă la cateva zile - valoare prognostica

TGP, TGO, FA, GGT

Lipaza/amilaza>1 in alcool decât in biliară

Bl>3mg/dl

Temperatură>>> Leucocitoză>>> CRP, Il6, elastaza

Exclude perforatia Pleurezie >stg, rar dreaptă sau bilat Ileus - anse dilatate, colon dilatat ce se

amputeaza la unghiul splenic Disparitia umbrei psoasului calcificari pancreatice sau calculi biliari

Indicata in orice durere abdominală Edem - P hipoecogen Fuzee, necroze, calcificări !! Vizualizare dificila - gaz

◦ evolutie, monitorizare

◦ Evaluarea CBIH, VB - etiologie

◦ Punctie ghidata

Indicat pt dg. P necrotice◦ Largirea P◦ Stergerea desenului lobulat, ◦ Parenchim neomogen◦ Infiltrare, edem a grasimii peripancreatice◦ Contrast - hipoperfuzie sau absenta perfuziei-

necroza◦ Gaz – infecţie cu anaerobi

RMN Colangio-RM - litiază CRPE – doar dacă are scop terapeutic Ecoendoscopia – diagnostic şi terapie

Dg : clinic+bioch+ eco/CT

Dg dif - eco, CT, MRCP, CRPE, ecoendo

Prognostic - CT

Complicatii - CT, ecoendo, punctie

1) Dureri abdominale tipice de pancreatită acută

2) Amilaze serice şi/sau lipaze ≥3 normalul3) Modificări caracteristice de PA la CT sau

eco

Necesită 2 din 3

F larg: ◦ de reţinut pt. PA severă

Ischemie sau infarct mezenteric Ulcer perforat Colică biliară Anevrism disecant de aortă Ocluzie intestinală Infarct miocardic inferior

Scopuri: suportiv, simptomatic, evitarea complicatiilor

Orice bolnav cu PA spitalizat (daca este posibil in ATI)

Zilnic consultat de acelasi medic Parametri bioch + eco – la 4-6h în prima zi,

apoi zilnic (PA severă)

posibil şi indispensabil în pancreatita acută biliară.

în primele 72 de ore de evoluţie. a scăzut mortalitatea cu 20% comparativ cu

cazurile fără intervenţie. Opţiuni

◦ Sfincterotomia ◦ Colecistectomia cu drenaj al căii biliare principale.

PA alcoolică – stoparea ingestiei

"Doctor, Doctor, You've got to help me - I just can't stop my hands shaking!" "Do you drink a lot?""Not really - I spill most of it!"

Se urmăreşte în primul rând:◦ Prevenirea hipoxemiei◦ Prevenirea şocului ◦ Asigurarea unui suport hidro-electrolitic adecvat

Componentă critică în îngrijirea pacienţilor cu PA

Substitutie de 1-4l/zi iv solutii cristaloide + albumina, plasma

3-10l în prima zi

Administrarea agresivă iv de fluide are importanţă critică în combaterea hipovolemiei determinate de:

Pierderi în al 3-lea spaţiu, Vărsături, Diaforeză, Creşterea permeabilităţii vasculare

Pacienţii cu hemoconcentraţie la internare urmată de creşterea Ht în următ. 24h (datorită administrării insuf de fluide iv) dezvoltă necroză pancreatică

Corectitudinea repleţiei de fluide tb monitorizata prin:◦ Semne vitale, ◦ Diureză◦ Scăderea Ht la 12 şi 24 h de la internare

Ischemia intestinală ◦ consecinţă importantă a hipovolemiei

◦ Creşte permeabilitatea intestinală la bacterii şi endotoxine

◦ Risc de infecţie pancreatică

◦ Produşii bacterieni stimulează fenomenele inflamatorii aflate în curs şi agravează injuria pancreatică

glicemie, Prevenirea hipoxiei (administrare de O2) Funcţia renală Ionograma (hipo Ca, hipoMg)

hranire pe tub (de preferat) Beneficii clinice

Reducerea scorului Apache II, a CRP Reducerea sepsisului şi a insuf. multiorgan

nutriţie parenterală,

Aspiratie naso-gastrica

PA uşoară şi moderată nu are indicaţie

Rezervată pentru pacienţii care prezintă fenomene de ileus (1 din 8 PA)

Sonda nazo-gastrică întârzie reluarea alimentaţiei şi prelungeşte spitalizarea

Alimente po când: Durerea a diminuat semnificativ (nu mai necesită

antalgice iv) Sensibilitatea abdominală a scăzut, cu dispariţia

eventualelor semne de abdomen chirurgical Dispariţia vărsăturilor, Zgomote intestinale prezente Ameliorare globală a pacientului

Calmarea durerii: prioritate în tratamentul PA

◦ Antispastice◦ AINS◦ Opiacee◦ Morfina ◦ Analgezie peridurală◦ ± antiH2

US:◦ Until further evidence is available,

prophylactic antibiotics are not recommended in necrotizing pancreatitis.

◦ There is no indication for routine antibiotics in patients with interstitial pancreatitis.

RO: ◦ antibiotice - punctie sau: cefuroxime,

ciprofloxacin, cefalosporina+metronidazol, imipenem

AGA Institute statement – acute pancreatitis, May 2007

Evidenţierea unei disfuncţii de organ este cel mai important motiv pentru transfer urgent în ATI◦ Hipoxemie necorectată sub O2, ◦ Hipotensiune refractară la repleţie fluidă corectă,◦ Insuficienţă renală care nu răspunde la hidratare

Necesitatea unei resuscitări hidroelectrolitice f agresive pentru a combate hemoconcentraţia (mai ales la vârstnici care pot avea afecţiuni c-v)

Semne de disfuncţie respiratorie (dispnee)

Obezitate (BMI >30), Oligurie cu debit urinar <50 mL/h, Tahicardie persistentă >120/min, Encefalopatie Necesar crescând de antalgice pentru a

combate durerea

Doctor: I have some bad news and some very bad news.Patient: Well, give me the bad news first.Doctor: The lab called with your test results. They said you have 24 hours to live.Patient: 24 HOURS! That’s terrible!! WHAT could be WORSE? What's the very bad news?

Doctor: I've been trying to reach you since yesterday.

Inhibitia secretiei P - atropina, glucagon, calcitonina,

somatostatina? proteazelor-aprotinin, gabexate-mesilate?

Antiinflamator : Lexipafantul - PAF, anticitokine

INSUCCES

26.1±13.321.4±14.1Duration of symptoms (hrs) (mean±SD) 9 (40.9%)11 (47.8%)Necrotizing pancreatitis

13:916:7Etiology (Alcohol: Other)

17 (77.3%)15 (65.2%)Severe pancreatitis

16:617:6Sex ratio (M:F)44.1±11.146.5±13.6Age (yrs) (mean±SD)

Lactobacillus (n=22)

Controls (n=23)

1/22 (4.5%)

1/22 (4.5%)

Lactobacillus

<0.057/23 (30.4%)

Septic complications requiring operation

<0.057/23 (30.4%)

Positive aspiration culture

P value

Controls

Olah A, et al. Br J Surg 2002; 89:1103-7. [40]

Lactobacillus plantarum 299 car putea preveni colonizarea intestinală de către patogeni şi ar reduce endotoxinemia asociată cu PA

Colectii Infectii Ascita Necroza pseudochist->4sapt; Fistule-protezare

Pulm- pleurezie, fistule, SDRA, embolii HDS Tromboza splenica, hematom, ruptura Necroza perete Infarcte, ischemie retiniana Encefalopatie amilazemica

Nu are utilitate în PA uşoară PA severă cu colecţii sterile

Ultima soluţie Necroze infectate

Intervenţie ◦ dificilă tehnic◦ Multiple complicaţii◦ Beneficii discutabile

Semnele de severitate ale PA tb evaluate la internare

Cei mai importanţi markeri de severitate sunt:

Insuficienţa de organ (mai ales multiplă) Necroza pancreatică

CT cu contrast cel mai bun test pt a diferenţia PA interstiţială de cea necrotică

Transfer în ATI dacă există insuficienţă multiplă de organ sau alte semne de severitate

Mortalitatea în PA necrotică cu insuficienţă multiplă de organ >36%.